Guia evaluacion cardiovascular previa a la practica deportiva en pediatría

Gua Clnica de Evaluacin Cardiovascular previa a la prctica deportiva en pediatra

ConsejoSuperior deDeportes

MINISTERIODE EDUCACIN, CULTURAY DEPORTE

GOBIERNODE ESPAA

EDITA: CONSEJO SUPERIOR DE DEPORTESSubdireccin General de Deporte y SaludC/Martn Fierro, 5. 28040 Madridwww.csd.gob.es

Febrero 2015

Catlogo general de publicaciones oficialeshttp://publicacionesoficiales.boe.es

Derechos reservados conformes a la leyImpreso y hecho en Espaa / Printed and made in Spain

Diseo e impresin: Agencia Estatal Boletn Oficial del Estado.Avda. de Manoteras, 54. 28050 - MADRID

Edicin impresa:NIPO: 033-14-012-5Depsito Legal: M-31368-2014

Edicin digital:NIPO: 033-14-013-0

El contenido de esta Gua Clnica ha sido elaborado por:

Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas (SECPCC) ySubdireccin General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes (CSD)

y ha sido avalada por las siguientes Sociedades Cientficas:

Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) Fundacin Espaola del Corazn (FEC) Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap) Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP) Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)

Autores participantes en la elaboracin de contenidos:

David Crespo Marcos1(*), Francisco Javier Prez-Lescure Picarzo1(*), Araceli Boraita Prez2(***), Patricia Aparicio Garca3(*), Miguel Angel Granados Ruiz4(**), Georgia Sarquella-Brugada5(**), Aleida Ibez Fernndez6(*), Adela Cristina Cis Spoturno7(*), Sonia Marcos Alonso8(*), Bernardo Lpez Abel9(*), Josep Brugada Terradellas10(****), Jos Antonio Ferrero Cabedo11(****), Esther Zorio Grima12(****); Grupo de Trabajo Cardiologa Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas (SECPCC); Subdireccin General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes (CSD).

1 Cardiologa Peditrica. rea de Pediatra y Neonatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid.2 Servicio de Cardiologa del Centro de Medicina del Deporte. Subdireccin General de Deporte y Salud. CSD. Madrid.3 Cardiologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca.4 Instituto Peditrico del Corazn. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.5 Unidad de Arritmias Peditricas. Servicio de Cardiologa. Hospital Sant Joan de Du. Universitat de Barcelona.6 Cardiologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.7 reas de Pediatra, Cardiologa Peditrica y Medicina del Deporte. Centro Mdico Mediterrneo. Almera.8 Unidad de Cardiologa Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario A Corua.9 Cardiologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.10 Servicio de Cardiologa. Instituto Clnico del Trax. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona.11 Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario. Valencia.12 Unidad de Valoracin del Riesgo de Muerte Sbita Familiar de la Comunidad Valenciana. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia. Red de Investigacin Cardiovascular HISPANICS (RD12/0042/0029).(*) Grupo de Trabajo Cardiologa Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas (SECPCC). Ver ANEXO 1.(**) Grupo de Trabajo Arritmias y Electrofisiologa de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas (SECPCC).(***) Subdireccin General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes (CSD).(****) Expertos externos.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Ignacio Ara Royo su entusiasta apoyo y colaboracin en la elabo-racin y edicin de esta gua durante el perodo en el que ocup el cargo de Subdirector General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes, as como sus valiosos comentarios y sugerencias.


5Prlogo

Prlogo

Esta gua clnica de evaluacin cardiovascular previa a la prctica deportiva en edades peditricas est dirigida a todos los profesionales sanitarios que desarrollan su labor asistencial tanto en centros de atencin primaria como en centros especializados donde se ofertan servicios mdicos deportivos, y en esencia nace con el objetivo principal de servir como herramienta para la proteccin de la salud de los jvenes deportistas mediante la deteccin precoz de la patologa cardaca en las primeras etapas de la vida de los nios/as que comienzan a practicar actividades fsico-deportivas.

En la elaboracin de esta gua ha participado un equipo pluridisciplinar de profesionales de la salud con experiencia en los diferentes aspectos y patologas, aunando la experiencia adquirida por los mdicos especialistas (cardilogos, pediatras, mdicos del deporte) y recogiendo la gran mayora de las reco-mendaciones oficiales de los organismos de referencia y las obras especializadas en la materia.

Esta gua proporciona una herramienta actualizada, sucinta y directa para su aplicacin en el recono-cimiento predeportivo en nios y adolescentes y pretende ser un documento de uso frecuente, que proporcione esquemas, tablas, figuras, informes y cuestionarios orientados a facilitar la tarea de los diferentes profesionales sanitarios ante situaciones habituales de la clnica diaria con un abordaje emi-nentemente prctico de los problemas que acontecen durante la evaluacin cardiovascular previa a la prctica deportiva en la edad peditrica.

Desde el Consejo Superior de Deportes deseamos expresar a todos los autores nuestro agradeci-miento por su trabajo y esfuerzo en la realizacin de esta gua y estamos convencidos de que este trabajo supone un avance en el objeto de estudio y una ayuda para todos los profesionales en la pro-teccin de la salud del deportista joven.

Victoria Ley Vega de SeoaneSubdirectora General de Deporte y Salud

Consejo Superior de DeportesMinisterio de Educacin, Cultura y Deportes


Sumario 7

Sumario

1. INTRODUCCIN ..................................................................................... 11

2. ANTECEDENTES ...................................................................................... 13

3. MARCO LEGAL ....................................................................................... 15

4. OBJETIVOS ............................................................................................. 17

5. CRITERIOS DE INCLUSIN, PERIODICIDAD Y EQUIPO EXAMINADOR .............. 19

5.1. Criterios de inclusin ....................................................................... 195.2. Periodicidad del reconocimiento ........................................................ 205.3. Equipo examinador ......................................................................... 20

6. EVALUACIN CARDIOVASCULAR PREVIA A LA PRCTICA DEPORTIVA EN PEDIATRA ............................................................................................. 23

6.1. Filiacin e informacin general .......................................................... 236.2. Antecedentes personales .................................................................. 23

6.2.1. Soplo cardaco ................................................................... 236.2.2. Hipertensin arterial ............................................................. 246.2.3. Medicacin ....................................................................... 246.2.4. Crisis convulsivas no aclaradas .............................................. 246.2.5. Otras enfermedades ............................................................ 24

6.3. Antecedentes familiares .................................................................... 24

6.3.1. Cardiopatas congnitas ....................................................... 246.3.2. Muerte sbita precoz ........................................................... 256.3.3. Enfermedad cardiovascular precoz ......................................... 256.3.4. Miocardiopatas ................................................................. 256.3.5. Arritmias y/o trastornos arritmognicos .................................... 256.3.6. Sndrome de Marfan ............................................................ 26

6.4. Anamnesis ..................................................................................... 26

6.4.1. Dolor precordial .................................................................. 266.4.2. Sncope o presncope .......................................................... 276.4.3. Palpitaciones ...................................................................... 276.4.4. Disnea de esfuerzo .............................................................. 27

Sumario8

6.5. Exploracin fsica ............................................................................ 28

6.5.1. Antropometra ..................................................................... 286.5.2. Tensin arterial .................................................................... 296.5.3. Deformidades torcicas ........................................................ 306.5.4. Auscultacin cardiopulmonar ................................................. 306.5.5. Pulsos arteriales ................................................................... 316.5.6. Estigmas de sndrome de Marfan ........................................... 31

6.6. Electrocardiograma de reposo ........................................................... 33

6.6.1. Normas de realizacin ......................................................... 336.6.2. Normas de lectura sistemtica ............................................... 34

6.6.2.1. Frecuencia cardaca .............................................. 346.6.2.2. Onda P ............................................................... 346.6.2.3. Intervalo PR .......................................................... 356.6.2.4. Complejo QRS ..................................................... 366.6.2.5. Segmento ST y onda T ........................................... 386.6.2.6. Intervalo QT ......................................................... 396.6.2.7. Tira de ritmo ......................................................... 41

6.7. Informe final ................................................................................... 41

7. RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DEPORTIVA EN NIOS Y ADOLES-CENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .......................................... 43

7.1. Clasificacin de los deportes ............................................................ 447.2. Cardiopatas congnitas .................................................................. 447.3. Valvulopatas .................................................................................. 477.4. Miocardiopatas, miocarditis y pericarditis ........................................... 507.5. Sndrome de Marfan ....................................................................... 527.6. Hipertensin arterial ........................................................................ 527.7. Cardiopata isqumica .................................................................... 547.8. Arritmias y/o trastornos arritmognicos ............................................... 56

8. ANEXOS ................................................................................................ 61

9. BIBLIOGRAFA ........................................................................................ 67


Abreviaturas 9

Abreviaturas

AF: antecedentes familiares.AP: antecedentes personales.AHA: American Heart Association (Asociacin Americana de Cardiologa).AV: aurculo-ventricular.CC: cardiopata congnita.COI: Comit Olmpico Internacional.D/MAVD: displasia/ miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho.ECG: electrocardiograma.ECV: enfermedad cardiovascular.ESC: European Society of Cardiology (Sociedad Europea de Cardiologa).HTA: hipertensin arterial.IMC: ndice de masa corporal.lpm: latidos por minuto.mm: milmetros.MCD: miocardiopata dilatada.MCH: miocardiopata hipertrfica.MS: muerte sbita.MSC: muerte sbita cardaca.mV: milivoltio.p: percentil.SEC: Sociedad Espaola de Cardiologa.SECPCC: Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas.seg: segundos.SQTL: sndrome de QT largo.SQTC: sndrome de QT corto.TA: tensin arterial.TAD: tensin arterial diastlica.TAS: tensin arterial sistlica.TVPC: taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica.WPW: Wolff-Parkinson-White.VD: ventrculo derecho.VI: ventrculo izquierdo.


Introduccin 11

1. Introduccin

El reconocimiento cardiovascular predeportivo en nios y adolescentes en nuestro pas se realiza actualmente en diversos centros (atencin primaria, atencin especializada, servicios mdicos deportivos, centros deportivos pblicos y privados) y con la implicacin de diversos profesionales (pediatras generales, mdicos de familia, mdicos especialistas en medicina de-portiva, cardilogos, cardilogos peditricos), lo que unido a la inexistencia de una normativa comn, motiva inevitablemente una gran variabilidad en la prctica clnica.

El objetivo principal de esta Gua Clnica es proporcionar informacin relevante y uniforme a fin de disminuir la variabilidad del reconocimiento cardiovascular predeportivo y mejorar la deteccin de patologa cardaca de riesgo para la prctica deportiva. Asimismo, se facilita infor-macin para las familias y recomendaciones de prctica deportiva para los nios y adolescen-tes portadores de cardiopatas.

Para la elaboracin de esta Gua Clnica se ha seleccionado un grupo de expertos de los Gru-pos de Trabajo Cardiologa Clnica(*) y Arritmias y Electrofisiologa(**) de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas (SECPCC), una experta de la Subdireccin General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes (***) y tres revisores expertos externos (****). Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en diferentes bases de datos: PubMed, EMBASE, Cochrane y Web of Science sobre el reconocimiento pre-deportivo en nios y adolescentes con la estrategia physical examination AND sports AND screening sin establecer criterios de cobertura temporal. Posteriormente se ha resumido la informacin obtenida y se han redactado unas recomendaciones fruto del consenso del Gru-po de Trabajo Cardiologa Clnica, con la revisin final a cargo de los expertos externos.


Antecedentes 13

2. Antecedentes

Se define muerte sbita cardaca (MSC) como la muerte natural que ocurre de manera inesperada por una causa cardaca (conocida o no) durante la hora siguiente al inicio de los sntomas1,2.

Si bien no existe consenso, la definicin ms aceptada de evento cardiovascular relacionado con ejercicio fsico se refiere a aquel cuyos sntomas haban comenzado durante o hasta una hora despus de haber realizado ejercicio fsico3. En los jvenes, a diferencia de los adultos, es relativamente frecuente que no existan prdromos4,5.

La incidencia de MSC en menores de 35 aos oscila entre 0,3-3,6/100.000 personas/ao6-13 con un claro predominio en varones (relacin 5-10:1)11,12,14-17, aumentando la incidencia con-forme aumenta la edad12,18. El 90% de las MS son de origen cardiovascular19-21. No obstante, es probable que la incidencia de la MSC est subestimada, dada la ausencia de adecuados siste-mas de registro nacionales e internacionales22. La incidencia de MSC relacionada con el ejerci-cio fsico en deportistas jvenes oscila entre 5-10 casos/milln/ao13,18,23, habindose descrito recientemente en Estados Unidos en estudiantes con edades comprendidas entre los 17 y los 23 aos, una incidencia de 1:43.000/ao24. El mismo trabajo muestra un riesgo 3 veces superior en individuos de raza negra en comparacin con la raza blanca. Adems, un amplio estudio prospectivo realizado en Francia en el perodo 2005-2010 describi que el 90% de los casos de MS relacionada con la prctica deportiva se produjo en el mbito del deporte recreativo18. Diversos trabajos han mostrado una prevalencia de anomalas cardiovasculares que predispo-nen a jvenes deportistas a MSC en torno al 0,3%13,25-29.

Un amplio estudio realizado en Italia por Corrado et al. 16 concluy que el deporte de compe-ticin aumenta 2,5 veces el riesgo de MS en adolescentes y adultos jvenes, al actuar como desencadenante de parada cardaca sobre anomalas cardiovasculares subyacentes. Otros tra-bajos han corroborado tal apreciacin30-32.

Adems, cabe resaltar que la mayora de los trabajos se refieren a nios y jvenes de entre 12 y 35 aos, con escasas referencias a escolares de menos de 12 aos de edad18,33,34.

Las principales causas de MSC en deportistas jvenes (menores de 35 aos) son miocardio-patas (hipertrfica -MCH-, displasia/miocardiopata arritmognica del VD -D/MAVD-, dilatada -MCD-) y anomalas congnitas de las arterias coronarias4,12,14,16,35. Otras menos frecuentes son canalopatas (sndrome de Brugada, sndrome QT largo -SQTL-, sndrome QT corto -SQTC-, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica -TVPC-), sndromes de preexcitacin

Antecedentes14

tipo Wolff-Parkinson-White (WPW) u otros, valvulopatas (estenosis artica, prolapso mitral), diseccin/ruptura artica en el contexto de sndrome de Marfan, miocarditis y commotio cor-dis12,14,16,36,37. Tambin se han descrito casos de fibrosis miocrdica (como posible secuela de miocarditis)38 y aterosclerosis coronaria precoz22.

Existe consenso general en la necesidad de realizar un cribado predeportivo, aunque con enormes divergencias en cuanto a los protocolos y a las bases legales en distintos pases39-44. Las principales guas han sido elaboradas por la American Heart Association (AHA)45,46, la Euro-pean Society of Cardiology (ESC)47 y el Comit Olmpico Internacional (COI)48. Todas incluyen cuestionarios ms o menos exhaustivos en cuanto a anamnesis, antecedentes personales (AP) y familiares (AF), adems de una minuciosa exploracin fsica. Las controversias se dan en la realizacin o no de un electrocardiograma (ECG) de forma sistemtica, y en el personal encar-gado de realizar el reconocimiento. En Estados Unidos se permite que ste sea llevado a cabo por personal no mdico e incluso no sanitario, y no se aconseja la realizacin rutinaria de ECG. En Europa se aboga por que el responsable sea personal mdico con formacin especfica en medicina deportiva, y se recomienda la realizacin rutinaria de ECG. La inmensa mayora de autores47-54 recomiendan incluir el ECG en la sistemtica de la evaluacin predeportiva, mien-tras que la AHA argumenta para no incluirlo su baja especificidad, alto coste econmico y la dificultad de implicar a los mdicos en la realizacin de reconocimientos mdicos de despista-je cardiovascular. En Espaa disponemos de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espa-ola de Cardiologa (SEC) sobre la actividad fsica en el cardipata49, y del sistema de recono-cimientos mdicos para la prctica del deporte elaborado por el Consejo Superior de Deportes55. Aunque pueden ser aplicados a nios, no fueron diseados especficamente para este grupo de edad, y habitualmente no se realizan en el mbito de las revisiones predeporti-vas peditricas en nuestro pas.


Marco legal 15

3. Marco legal

Tanto en Estados Unidos como en la mayora de pases europeos, existe la recomendacin a travs de las Sociedades Cientficas implicadas46,47 de realizar reconocimientos previos a la prctica de deporte de competicin, aunque sin soporte legislativo. En Italia existe un Decreto desde el ao 1982 que obliga a realizar dichos reconocimientos por parte de mdicos con formacin especfica, incluyendo de forma sistemtica un ECG56.

En Espaa, en 2006 se produce la entrada en vigor de la Ley Orgnica de proteccin de la salud y de lucha contra el dopaje en el deporte57, que determina, respecto a los reconocimien-tos mdicos, que se deben proponer los que deben realizarse en cada modalidad deportiva, indicando los estndares que, respectivamente, deben cumplir. El Real Decreto 641/200958 otorgaba a la Comisin de Control y Seguimiento de la Salud y el Dopaje (CCSSD) la prerro-gativa para realizar reconocimientos mdicos, con carcter previo a la expedicin de la corres-pondiente licencia federativa, en aquellos deportes que se considere necesario para una mejor prevencin de los riesgos para la salud de sus practicantes. As, la Subdireccin General de Deporte y Salud del Consejo Superior de Deportes, constituy en octubre de 2009 el Grupo de Trabajo sobre Reconocimientos Mdico-Deportivos. Este Grupo de Trabajo elabor un protocolo de reconocimiento bsico cuyo objetivo fundamental inicial fue la deteccin de las patologas causantes de MS55.

En junio de 2013, entr en vigor la Ley Orgnica 3/201359, de proteccin de la salud del de-portista y lucha contra el dopaje en la actividad deportiva. Se reproduce a continuacin el artculo 46 de esta Ley (De los reconocimientos mdicos):

1. La Agencia Espaola de Proteccin de la Salud en el Deporte determinar, progresivamente, la obligacin de efectuar reconocimientos mdicos con carcter previo a la expedicin de la correspondiente licencia federativa, en aquellos deportes en que se considere necesario para una mejor prevencin de los riesgos para la salud de sus practicantes.

2. Mediante la realizacin de estos reconocimientos mdicos se pretende proteger la salud del deportista en relacin a la actividad deportiva. En el diseo de los reconocimientos y en la aplicacin a cada modalidad deportiva se tendrn en cuenta:

a) Las caractersticas de la modalidad deportiva que vaya a practicar.b) El esfuerzo y dems condiciones fsicas que exija la prctica de la modalidad deportiva

correspondiente.c) Las condiciones ambientales en las que se practique.

Marco legal16

d) Las necesidades especficas de mujeres y hombres, de los menores de edad y de personas con discapacidad.

3. La obligacin prevista en este artculo y las modalidades y alcance de los reconocimientos se determinarn reglamentariamente.

Esta Ley regular los reconocimientos previos a la actividad deportiva en el deporte federado. No obstante, no existe en la actualidad legislacin ni previsin reguladora alguna que aborde los reconocimientos previos a la actividad deportiva no federada, como puede ser el deporte local, municipal o escolar. En ninguna Comunidad Autnoma de nuestro pas existe obligatorie-dad de obtener el certificado de aptitud mdica para la prctica deportiva, siendo las federa-ciones deportivas quienes tienen la potestad de poder exigirlo60.


Objetivos 17

4. Objetivos

Objetivo principal: detectar anomalas cardiovasculares que puedan constituir un riesgo vital o de enfermedad para el nio y el adolescente durante la prctica deportiva.

Objetivos secundarios:

1. Determinar la aptitud del nio y el adolescente para practicar deporte desde el pun-to de vista cardiovascular.

2. Promover un reconocimiento cardiovascular predeportivo estandarizado en todo el territorio nacional.

3. Determinar la eficacia del reconocimiento cardiovascular predeportivo en Espaa.4. A largo plazo, promover un cambio en la legislacin a nivel tanto de las Comunidades

Autnomas como estatal, con el fin de implantar la obligatoriedad de realizar un re-conocimiento predeportivo en nios y adolescentes en Espaa.


Criterios de inclusin, periodicidad yequipo examinador 19

5. Criterios de inclusin, periodicidad yequipo examinador

5.1. Criterios de inclusin

Todos aquellos individuos en edad peditrica que practiquen o vayan a practicar deporte de competicin en cualquier disciplina deben ser sometidos al reconocimiento cardiovascular bsico que se detalla en este documento.

Nuestra recomendacin es incluir nios y adolescentes desde los 6 hasta los 16 aos de edad, si bien el trmino edad peditrica presenta variaciones entre los distintos centros de asisten-cia sanitaria, con un lmite superior que en general oscila entre los 14-18 aos. Cada profesional asumir los nios y adolescentes segn el rango de edad que asista de forma habitual.

El reconocimiento est indicado en cualquier disciplina deportiva. No obstante, al tratarse de un programa de implantacin nuevo y ser muy amplia la poblacin diana, se priorizar el grupo de mayor edad (al haberse descrito incidencia superior de MSC en deportistas de mayor edad12), y tambin en funcin del deporte practicado (basado en la clasificacin de MitchelJH61). Se considera que deben evaluarse antes aquellos nios y adolescentes que practiquen depor-tes con componente dinmico alto, y tambin aquellos en que exista riesgo incrementado en caso de sncope (TABLA 1).

Criterios de inclusin, periodicidad yequipo examinador20

TABLA 1. Priorizacin para realizar el reconocimiento cardiovascular bsico previo a la actividad deportiva en nios y adolescentes. Se considera como nivel de priorizacin 1., la prctica de deportes con componente

dinmico alto (a) y/o con riesgo vital en caso de sncope (b). (modificado de Mitchel JH el al.61)

Nivel de priorizacin Deportes

1.

Artes marciales (a)Atletismo fondo (a)Atletismo marcha (a)Atletismo medio fondo (a)Atletismo velocidad (a)Atletismo pruebas combinadas (a)Automovilismo (b)Bdminton (a)Balonmano (a)Baloncesto (a)Boxeo (a) (b)Buceo (b)Ciclismo (a) (b)Escalada (b)Esqu acutico (b)Esqu alpino (b)Esqu de fondo clsico (a) (b)Esqu de fondo skating (a)Esqu de travesa (a) (b)Ftbol (a)

Ftbol americano (a)Gimnasia artstica (b)Hpica (b)Hockey hielo (a)Hockey hierba (a)Motociclismo (b)Natacin (a) (b)Orientacin (a) (b)Patinaje velocidad (a) (b)Pelota (a)Piragismo (a)Remo (a)Rugby (a)Saltos de esqu (b)Snowboard (b)Squash (a)Surf (b)Tenis (a)Vleibol (a)Waterpolo (a)Windsurf (b)

2.

Atletismo lanzamientosAtletismo saltosBisbolBillarBolosEsgrimaGimnasia rtmicaGolfHalterofilia

LuchaPatinaje artsticoPetancaSftbolTenis de mesaTiro con arcoTiro olmpicoVela

5.2. Periodicidad del reconocimiento

Debe realizarse un reconocimiento inicial, repitiendo el mismo cada 2 aos. Nuestra recomen-dacin se encuentra en consonancia con los protocolos vigentes de la ESC47, del COI48 y de la Subcomisin de proteccin de la salud de la Comisin de Control y Seguimiento de la Salud y el Dopaje del Consejo Superior de Deportes58.

5.3. Equipo examinador

El mdico responsable debe tener demostrada aptitud en la valoracin cardiovascular de nios y adolescentes, siendo fundamental un profundo conocimiento de la interpretacin del ECG


Criterios de inclusin, periodicidad yequipo examinador 21

en este grupo de edad. Ello est en consonancia con el protocolo de la ESC47, que recomienda un alto nivel de especializacin. Consideramos que los profesionales ms adecuados para rea-lizar estas evaluaciones son los siguientes: cardilogos peditricos, cardilogos, mdicos del deporte, pediatras y mdicos de familia. Cada especialista valorar la necesidad de realizar formacin especfica adicional. A tal efecto, se realizarn cursos de formacin desde las Socie-dades Cientficas y organismos oficiales implicados, con el objetivo de ampliar el personal mdico cualificado para realizar estas revisiones.


Evaluacin cardiovascular previa alaprctica deportiva en pediatra 23

6. Evaluacin cardiovascular previa alaprctica deportiva en pediatra

La Gua Clnica incluye: datos de filiacin e informacin general, AP, AF, anamnesis, exploracin fsica y ECG de reposo. Finalmente se genera un informe que se entrega por duplicado (para la familia y el club deportivo). Se ha elaborado un documento informativo (ANEXO 2) para entregar a las familias previo al reconocimiento.

6.1. Filiacin e informacin general

Se registran diversos datos de filiacin, incluyendo un nmero de telfono de contacto con la finalidad de facilitar el seguimiento de los nios. La edad se refiere a aos cumplidos en el momento del reconocimiento. Tambin se registra informacin relativa a la prctica deportiva. En el apartado Horas de prctica deportiva semanal se incluirn tanto las horas de entrena-miento como el tiempo de competicin, considerando todos los deportes de competicin que practique. Por ltimo, se registran el mdico responsable, especialidad y el Centro Mdico donde se realice el examen.

6.2. Antecedentes personales

Se deben investigar los siguientes AP por la posibilidad de que indiquen la presencia de enfer-medad cardiovascular (ECV):

6.2.1. Soplo cardaco46,48,49

Si refiere la deteccin previa de un soplo cardaco, es importante establecer si ha sido estudia-do, siendo ideal que la familia aporte el correspondiente informe. Si se constata que se trata de un soplo funcional o inocente, no se considera un hallazgo patolgico. Si el soplo traduce la presencia de una cardiopata, se seguirn las recomendaciones que constan en el apartado 7 de esta Gua segn el diagnstico establecido.

Evaluacin cardiovascular previa alaprctica deportiva en pediatra24

6.2.2. Hipertensin arterial46,48,49

Se debe recoger si se han realizado pruebas complementarias y si ha precisado o precisa tra-tamiento farmacolgico. La decisin en cuanto a la necesidad de ampliar el estudio cardiovas-cular y acerca de las recomendaciones sobre la prctica deportiva se tomar de acuerdo con lo indicado en el apartado 6.5.2. de esta Gua, siguiendo las recomendaciones que constan en el apartado 7 de la misma.

6.2.3. Medicacin

Se debe indagar acerca de la toma de medicacin habitual actualmente o en los 2 ltimos aos48, considerando nicamente tratamientos farmacolgicos prolongados, con el objetivo de identificar medicaciones con potenciales efectos adversos cardiovasculares. La decisin en cuanto a la necesidad de ampliar el estudio cardiovascular y acerca de las recomendaciones sobre la prctica deportiva deber individualizarse en cada caso.

6.2.4. Crisis convulsivas no aclaradas48

La importancia de este punto radica en que en ocasiones, estos episodios se deben a eventos arrtmicos potencialmente letales62. Las crisis epilpticas confirmadas no se incluyen en este apartado. En caso de referir crisis convulsivas no aclaradas, no se deben emitir las recomenda-ciones sobre la prctica deportiva hasta completar el estudio dirigido principalmente a descar-tar la presencia de arritmias (incluir ECG, ecocardiografa y Holter ECG; valorando la realiza-cin de ergometra, RM cardaca u otras pruebas ms especficas si los estudios anteriores no mostrasen hallazgos patolgicos).

6.2.5. Otras enfermedades

En ltimo lugar se debe indagar sobre la presencia de cualquier enfermedad que el nio/ado-lescente o su familia perciban como limitante para la prctica deportiva. La decisin en cuanto a la necesidad de ampliar el estudio cardiovascular y acerca de la concesin de la aptitud de-portiva deber individualizarse en cada caso.

6.3. Antecedentes familiares

Hasta en el 40% de los casos de MSC existen AF62. Por ello se deben investigar los siguientes AF, pues pueden permitir detectar la presencia o el riesgo de desarrollo de ECV. A efectos de esta Gua, tendremos en consideracin a los familiares de primer grado (padres y/o hermanos), individualizando en cada caso la necesidad de considerar tambin a familiares menos directos. Se sintetizan en la TABLA 2 las recomendaciones de estudio cardiovascular segn los AF, no siendo permitido al nio practicar deporte de competicin hasta completar el estudio.

6.3.1. Cardiopatas congnitas

Aunque slo el 6% de las cardiopatas congnitas (CC) se debe a anomalas genticas identifi-cables, se sabe que el riesgo de tener CC aumenta cuando al menos uno de los padres o



hermanos son portadores de una CC63,64. Existen causas genticas probadas con herencia co-nocida (sndromes, enfermedades monognicas)64 y formas familiares de CC en las que los factores genticos tienen una gran penetrancia y para identificarlos es necesario llegar hasta los parientes de segundo o tercer grado y tomar en cuenta las anomalas extracardacas63-65.

6.3.2. Muerte sbita precoz

El 27% de los casos de MSC refera AF de MSC en


6.3.6. Sndrome de Marfan

En la evaluacin cardiovascular predeportiva se debe interrogar sobre la presencia de AF del sndrome de Marfan, ya que estos pueden estar presentes en el 75% de los casos. El hallazgo positivo obliga a buscar minuciosamente estigmas de esta entidad en el nio, como se detalla en el apartado 6.5.6.

TABLA 2. Estudio cardiovascular recomendado segn los antecedentes familiares70,72-74

Antecedente familiar Estudio cardiovascular

CC 1, 2.

MS precoz 1, 2, analtica sangunea con perfil lipdico. Valorar 3, 4.

ECV precoz 1, 2, analtica sangunea con perfil lipdico. Valorar 3, 4.

Miocardiopatas:MCHMCDD/MAVDMCRMCNC

(*)1, 2.1, 2. Si trastornos de conduccin en probando: 3.1, 2, 3.1, 2. Si trastornos de conduccin en probando: 3.1, 2.

Arritmias y/o trastornos arritmognicos 1, 2. Valorar 3, 4.

Sndrome de Marfan Bsqueda minuciosa de estigmas en el nio.

1. ECG; 2. Ecocardiografa; 3. Holter ECG; 4. Ergometra.

(*) Para confirmar el diagnstico, o si existe firme sospecha de miocardiopata an con ausencia de hallazgos patolgicos en las pruebas realizadas como parte del cribado inicial, est indicada la realizacin de RM cardaca.

CC: cardiopata congnita. D/MAVD: displasia/ miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho. ECV: enfermedad cardiovascular. MCD: miocardiopata dilatada. MCH: miocardiopata hipertrfica. MCNC: miocardiopata no compactada. MCR: miocardiopata restrictiva. MS: muerte sbita.

6.4. Anamnesis

La anamnesis debe estar dirigida a identificar los sntomas que pueden hacer sospechar la pre-sencia de una ECV potencialmente letal46. Se debe interrogar acerca de los siguientes sntomas:

6.4.1. Dolor precordial75-77

El dolor precordial rara vez se debe a una causa cardaca en la edad peditrica. La anamnesis va dirigida fundamentalmente a identificar a aquellos pacientes con sintomatologa secundaria a isquemia coronaria (dolor opresivo, acompaado de sintomatologa vegetativa y que interfie-re inequvocamente con la actividad que se est realizando). Un dolor precordial de estas ca-ractersticas que aparece preferentemente durante o despus de la realizacin de ejercicio f-sico intenso, sobre todo en varones (dado el mayor nivel de esfuerzo que suelen llegar a alcanzar), obliga a descartar isquemia coronaria (origen anmalo de una arteria coronaria, enfermedad de Kawasaki con afectacin coronaria) y requiere valoracin cardiovascular espe-cializada (ecocardiografa y ECG; valorar ergometra y Holter ECG).



6.4.2. Sncope o presncope77-79

El sncope o presncope vasovagal tiene unas caractersticas clnicas tpicas habitualmente fciles de identificar : desencadenado por ortostatismo, angustia emocional, miedo, dolor o fobia a la sangre, entre otros; precedido de sntomas de disminucin de flujo cerebral (visin borrosa, debilidad) y de activacin autonmica (sudoracin, palidez, nuseas); prdida de conciencia breve (menos de 15-30 segundos); ausencia de dao corporal a consecuencia de la cada; recuperacin inmediata en posicin de decbito.

Es necesario prestar especial atencin a los sncopes que se alejan de ese perfil: inducidos por ejercicio o situaciones de estrs intenso; ausencia de prdromos; prdida de conciencia pro-longada; clnica neurolgica asociada que sugiera isquemia cerebral prolongada (rigidez y/o movimientos clnicos de extremidades durante ms de 15-30 segundos). Adems, las circuns-tancias en que se produjo el episodio sincopal atpico pueden sugerir una patologa cardaca especfica:

Durante el ejercicio fsico o despus del mismo: MCH, lesiones obstructivas, SQTL, TVPC, D/MAVD, origen anmalo de las arterias coronarias.

Durante situaciones de estrs o emociones intensas: SQTL, TVPC. Nadando (casi-ahogamiento): SQTL, TVPC. Desencadenado por estmulos auditivos: SQTL. Desencadenantes con predominio vagal: sndrome de Brugada.

Todo sncope atpico que sugiera cardiopata de base requiere valoracin cardiovascular previa a la emisin de las recomendaciones sobre la prctica deportiva (ECG y ecocardiografa; valo-rar ergometra, Holter ECG y RM cardaca). Ante la firme sospecha de sncope cardiognico y la ausencia de hallazgos patolgicos en los estudios realizados, estaran indicadas otras pruebas ms especficas en unidades especializadas en arritmias y/o miocardiopatas.

6.4.3. Palpitaciones77,80,81

Las palpitaciones en la edad peditrica son generalmente benignas y, de hecho, no estn inclui-das en el cribado preparticipacin deportiva de la AHA46. Sin embargo, en raras ocasiones pueden ser sntoma de presentacin de arritmias ventriculares potencialmente letales. En estos casos, se trata habitualmente de palpitaciones inducidas por ejercicio fsico intenso y/o situacio-nes de estrs (SQTL, TVPC, D/MAVD, MCH) y suelen ir acompaadas de otros sntomas que reflejan la repercusin hemodinmica del episodio (especialmente sncope; tambin: taquicar-dia intensa, dolor precordial, sudoracin, nuseas, disnea). Ante la sospecha de arritmias, debe realizarse estudio cardiovascular completo (ECG, ecocardiografa y Holter ECG; valorar ergo-metra).

6.4.4. Disnea de esfuerzo77,82,83

En la mayor parte de los casos, la disnea de esfuerzo o fatigabilidad aumentada es debida a falta de entrenamiento o a patologa respiratoria (asma de esfuerzo). Sin embargo, tambin puede obedecer a patologa cardaca de base: es el sntoma de presentacin ms frecuente en


pacientes con MCH sintomticos (hasta en el 90%) y en nios mayores con MCD. Todo pa-ciente en el que se constate que es incapaz de desarrollar la actividad fsica que realizan sus compaeros requiere valoracin cardiovascular previa a la emisin de las recomendaciones sobre la prctica deportiva (ECG, ecocardiografa y ergometra; valorar Holter ECG).

6.5. Exploracin fsica

La exploracin fsica debe ser completa y sistemtica, incidiendo de forma especfica en los siguientes puntos:

6.5.1. Antropometra

Se deben registrar el peso, la talla y el ndice de masa corporal (IMC), anotando el percentil (p) y la puntacin z o z-score correspondiente (tablas de Hernndez et al. 198884). El IMC se puede utilizar para identificar nios y adolescentes con sobrepeso, obesidad o subnutricin85,86. Dicho ndice se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros elevada al cuadrado. Como vara con la edad, debe interpretarse mediante percentiles o calculando la puntuacinz (TABLA 3).

Se pueden estimar diversos ndices nutricionales en la aplicacin de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Enlace online en ANEXO 3).

TABLA 3. Clasificacin en funcin del IMC86

Normal p15 - p85 (z 1 y +1)

Sobrepeso >p85 y p98 (z >+1 y z +2)

Obesidad >p98 (z >+2)

Subnutricin +2) o subnutricin (Peso



lizada, pero en general no se permitir la prctica deportiva sin restricciones hasta que el peso se encuentre entre el p98 y el p3. Debe valorarse, ante pesos extremos, la necesidad de que el nio sea evaluado por otros especialistas, incluyendo psiquiatra.

6.5.2. Tensin arterial

Es fundamental realizar una adecuada tcnica de medicin92. Debe utilizarse un esfigmoman-metro adecuado (FIGURA 1).

Figura 1. Esquema del esfigmomanmetro: el manguito (porcin hinchable, representado mediante color oscuro) debe tener una anchura (A) del 40-50% del permetro del brazo y una longitud (B) suficiente para rodear el

80-100% del permetro del brazo

El nio debe estar tranquilo, sentado con la espalda apoyada y los pies en el suelo, y se debe colocar el manguito a la altura del corazn, realizando la medicin preferentemente en el bra-zo derecho.

Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensin92, se utilizarn como va-lores de referencia los de la Task Force for Blood Pressure in Children93 (Enlace online en ANEXO 3). Estos valores se han obtenido aplicando el mtodo auscultatorio. Dado que los valores obtenidos en equipos oscilomtricos son considerablemente mayores, los valores sugestivos de hipertensin arterial (HTA) por mtodo oscilomtrico, deben confirmarse mediante mtodo auscultatorio94,95.

En los nios, la tensin arterial (TA) normal se define como una tensin arterial sistlica (TAS) y una tensin arterial diastlica (TAD) inferiores al p90, por grupo de edad, sexo y talla. Se considera que los nios que presentan valores promedio de TAS o de TAD iguales o superiores al p90, pero inferiores al p95, tienen una TA normal-alta. Asimismo, se considera que los ado-


lescentes con un valor de TA >120/80 mmHg, incluso aunque este est por debajo del p90, tambin presentan una TA normal-alta. Por otra parte, la HTA se define como una TAS y/o una TAD que de forma reiterada se mantiene en el p95 o por encima de este, debindose realizar al menos 3 mediciones, mediante el mtodo auscultatorio.

A efectos de esta Gua, en caso de detectar TAS y/o TAD >p90, se repetir tras 10 minutos de reposo y, en caso de persistir >p90, no se conceder la aptitud deportiva hasta completar el estudio. Este consistir en confirmar o descartar la presencia de HTA mediante realizacin de varias tomas en distintos das o mediante la colocacin de un Holter de TA. En caso de confir-marse la HTA, debe completarse el pertinente estudio etiolgico. La emisin de las recomen-daciones sobre la prctica deportiva se tomar de acuerdo con lo indicado en el apartado 7 de esta Gua.

Se pueden estimar los percentiles y z-score de la TA segn los valores de la Task Force for Blood Pressure in Children93 mediante el enlace online del ANEXO 3.

6.5.3. Deformidades torcicas

En los pacientes afectos de pectus excavatum moderado-severo96,97 puede existir tres tipos de afectacin cardiovascular : disminucin del gasto cardaco, prolapso mitral o arritmias. Se puede producir disminucin del gasto cardaco debido a la compresin cardaca por parte del ester-nn sobre las cavidades derechas, pudiendo originar una menor tolerancia al ejercicio fsico as como taquicardia compensadora. Se ha demostrado mejora de la funcin cardaca tras la correccin quirrgica de las deformidades severas. En el 20-60% de los pacientes (la prevalencia va aumentando con la edad) se ha descrito prolapso mitral, relacionado generalmente con la compresin cardaca. Hasta el 50% de prolapsos mitrales desaparecen tras la correccin qui-rrgica de las deformidades severas. Es frecuente observar alteraciones electrocardiogrficas en relacin con la compresin y el desplazamiento cardaco. Se ha descrito bloqueo aurculo-ventricular (AV) de 1.er grado, bloqueo de rama derecha y preexcitacin tipo WPW98 con mayor prevalencia que en la poblacin general; si bien la mayora de series no mencionan tal asociacin. A efectos de esta Gua, se recomienda realizar a todos los nios y adolescentes con pectus excavatum moderado y severo, estudio cardiovascular que incluya ECG y ecocardiogra-fa como parte de la evaluacin predeportiva.

La bibliografa en relacin a la afectacin cardiovascular asociada al pectus carinatum es muy escasa y variable96,99,100. Se ha descrito en algunos trabajos una mayor prevalencia de anomalas valvulares mitrales (prolapso, insuficiencia o estenosis) y coartacin de aorta, sin precisar por-centaje ni edad de aparicin. A efectos de esta Gua, se recomienda realizar ECG y ecocardio-grafa en todos los nios y adolescentes con pectus carinatum moderado y severo como parte de la evaluacin predeportiva.

6.5.4. Auscultacin cardiopulmonar101,102

Se debe explorar al nio en decbito supino, sentado y de pie. Hay que prestar atencin de forma sistemtica a todos los componentes del ciclo cardaco, en todos los focos cardacos, con la membrana y la campana del fonendoscopio. Cualquier exploracin cardiovascular debe in-cluir tambin una auscultacin pulmonar. La prevalencia de los soplos inocentes o funcionales



en la infancia es muy elevada (50-70%). El soplo inocente o funcional caracterstico es sistlico, de baja intensidad (grado 50% de los pacientes y arritmias el 20-30%, siendo una causa poco frecuente de morbi-mortalidad.

Otras: comunicacin interauricular (4%), aneurisma de arterias coronarias (


En la actualidad, los criterios diagnsticos se han definido para un paciente ndice espordico

o para un paciente con una historia familiar positiva (TABLA 4).

TABLA 4. Criterios de Ghent revisados para el diagnstico del sndrome de Marfan106

En ausencia de historia familiar de sndrome de Marfan1. Ao (z 2) y EL = SMF(*).2. Ao (z 2) y mutacin FBN1 = SMF.3. Ao (z 2) y puntuacin sistmica (7 puntos) = SMF(*).4. EL y FBN1 identificada en individuos con aneurisma artico = SMF. EL con o sin puntuacin sistmica, sin mutacin en FBN1, o con mutacin FBN1 no relacionada con aneurisma/diseccin artica = SEL. Ao (z 2) y puntuacin sistmica (5) sin EL = MASS. PVM y Ao (z



Figura 2. Signo de la mueca: la punta del pulgar cubre enteramente las uas de los cuatro dedos cuando envuelve la mueca contralateral

Figura 3. Signo del pulgar: la falange distal del pulgar se extiende al borde cubital de la palma, con o sin ayuda del paciente o examinador para lograr la mxima abduccin

A efectos de esta Gua, en caso de sospecha de sndrome de Marfan se remitir al nio o ado-lescente a los especialistas correspondientes (fundamentalmente al cardilogo de adultos o peditrico, traumatlogo y oftalmlogo) para confirmar o descartar la presencia del sndrome, posponiendo la emisin de las recomendaciones sobre la prctica deportiva hasta haber com-pletado el estudio.

6.6. Electrocardiograma de reposo107-117

6.6.1. Normas de realizacin

El registro se realiza en un papel milimetrado, con lneas ms gruesas cada 5 milmetros (mm). Cada mm de trazado horizontal es equivalente a 0,04 segundos (seg) del ciclo cardaco, mien-tras que el espacio entre dos lneas gruesas representa 0,2 seg (a la velocidad habitual del papel


de 25 mm/seg). La amplitud estndar es de 10 mm/milivoltio (mV). Es esencial que el ECG conste de 12 derivaciones simultneas registradas con el paciente en posicin supina. Se debe registrar una tira de ritmo de al menos 10 seg.

6.6.2. Normas de lectura sistemtica

Es importante la sistematizacin en la lectura del ECG; as como conocer la edad, la existencia de malformaciones torcicas, patologa previa, ciruga anterior y existencia de obesidad o del-gadez extremas. El ECG en la edad peditrica es diferente al del adulto. Es hacia los 3-4 aos de edad cuando el ECG peditrico recuerda al del adulto, pero siempre debemos tenerlo en cuenta a la hora de analizarlo correctamente.A continuacin se detalla la sistemtica de lectu-ra del ECG que recomendamos. Los valores que se indican son vlidos para la calibracin es-tndar explicada anteriormente.

6.6.2.1. Frecuencia cardaca

La frecuencia cardaca en los nios cambia con la edad, momento del registro del ECG (lloran-do, durmiendo), estado febril, anemia, etc. Por ello, el nio debe estar tranquilo, tras al menos 5 minutos de reposo y con la mxima relajacin fsica y emocional. Los valores normales112 se recogen en la TABLA 6.

TABLA 6. Valores de referencia del ECG peditrico en funcin de la edad (modificado de Sharieff GQ et al.112)

EdadFrcuencia cardaca

(lpm)

Eje QRS(grados)

Intervalo PR

(seg)

Intervalo QRS(seg)

R en V1(p5-p98,

mm)

S en V1(p5-p98,

mm)

R en V6(p5-p98,

mm)

S en V6(p5-p98,

mm)

5-7 aos 65-140 0/110 0,09-0,17 0,08 0,5-14 0,5-24 4-26 0-4

8-11 aos 60-130 -15/110 0,09-0,17 0,09 0-14 0,5-25 4-25 0-4

12-15 aos 65-130 -15/110 0,09-0,18 0,09 0-14 0,5-21 4-25 0-4

>16 aos 50-120 -15/110 0,12-0,20 0,10 0-14 0,5-23 4-21 0-4

6.6.2.2. Onda P

El eje normal de la onda P se sita entre 0 y 90 (origen del impulso auricular en el nodo si-nusal, en la porcin superior de la aurcula derecha). Un eje de P entre 90 y 180 sita el origen del impulso auricular en la porcin superior de la aurcula izquierda y sugiere situs inver-sus o lo que es ms frecuente, una colocacin incorrecta de los electrodos. Un eje de la onda P izquierdo y superior (entre 0 y 90) sugiere un ritmo auricular bajo, con un origen del impulso auricular en la porcin inferior de la aurcula derecha, que no se considera anormal. Un eje de P entre 180 y 270 indica un ritmo auricular ectpico anormal, con el impulso au-ricular procedente de la parte baja de la aurcula izquierda.



La amplitud (altura) de la onda P es normal hasta 3 mm. La presencia de ondas P mayores de3 mm (0,3 mV) en cualquier derivacin sugiere crecimiento auricular derecho. La presencia de ondas P anchas o bifsicas, de duracin superior a 0,10 seg, sugiere crecimiento auricular izquierdo.

6.6.2.3. Intervalo PR

Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, generalmente en la derivacin II. Vara con la edad y con la frecuencia cardaca. Un intervalo PR corto est presen-te en la preexcitacin tipo WPW (PR corto con onda delta) o en el nodo AV hiperconductor (PR corto sin onda delta). Un intervalo PR variable puede aparecer en casos de marcapasos migratorio o en el bloqueo AV de 2. grado tipo Mobitz I (fenmeno de Wenckebach).A conti-nuacin se comentan los 3 grados de bloqueo AV:

Bloqueo AV de 1.er grado:

Se define como aumento del intervalo PR por encima del lmite superior para la edad (TABLA6). Puede verse en nios normales como resultado de la hipertona vagal en reposo, en deportis-tas o con menor frecuencia en casos de miocarditis, alteraciones electrolticas o intoxicaciones medicamentosas. Este tipo de bloqueo es frecuente en nios sanos, no obstante, en raras ocasiones puede progresar a un bloqueo cardaco de mayor grado, incluso completo. No pre-cisa tratamiento aunque s seguimiento.

Bloqueo AV de 2. grado:

En el bloqueo AV de 2. grado algunas ondas P no van seguidas de complejo QRS. Existen dos tipos:

Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach):

El intervalo PR se alarga progresivamente hasta que una onda P no se sigue de un complejo QRS. El bloqueo es causado por un aumento del perodo refractario a nivel del nodo AV. Es frecuente observarlo en individuos sanos con predominio vagal, pero tambin puede verse en caso de miocarditis, miocardiopatas, toxicidad de digoxina y en el postoperatorio de ciruga cardaca, entre otros. Generalmente no progresan a bloqueo completo y no precisa tratamien-to, salvo el de la causa desencadenante.

Mobitz tipo II:

La conduccin AV es, en ocasiones, normal, con un intervalo PR normal, y en ocasiones com-pletamente bloqueada. El fracaso de la conduccin se produce en el haz de His, con un aumen-to del perodo refractario a dicho nivel. Las causas son similares a las del bloqueo Mobitz I, pero puede progresar a bloqueo completo. No suele precisar tratamiento salvo que produzca bra-dicardia severa y si existe una causa desencadenante se tratar dicha causa.


Bloqueo AV de 3.er grado o completo:

Ninguno de los impulsos auriculares se conduce a los ventrculos, siendo la actividad auricular y ventricular independiente. En el ECG, las ondas P estn disociadas de los complejos QRS. A pesar de que los ritmos auricular y ventricular estn disociados, ambos son regulares, mante-niendo intervalos PP y RR regulares. La duracin del complejo QRS es normal si el bloqueo es proximal al haz de His, mientras que la existencia de un complejo QRS ancho indica que el bloqueo es ms distal. Las ondas P son regulares a una frecuencia normal, pero la frecuencia ventricular suele ser ms lenta de lo normal. El bloqueo AV completo es una causa relativamen-te comn de bradicardia significativa en pacientes peditricos. Las causas que lo provocan pueden ser congnitas o adquiridas. El tratamiento del bloqueo AV completo en pacientes sintomticos consiste en la colocacin de un marcapasos.

6.6.2.4. Complejo QRS

Duracin y morfologa del complejo QRS: la duracin del complejo QRS suele medirse en la derivacin II y vara con la edad. Cuando la activacin ventricular est retra-sada o bloqueada en el sistema de conduccin, la duracin del complejo QRS se prolon-ga. Un complejo QRS ancho es caracterstico de alteraciones de la conduccin ventricular (bloqueos de rama, sndrome de WPW, defecto de la conduccin intraventricular, etc). La duracin del complejo QRS segn la edad se muestra en la TABLA 6. En la TABLA 7 se exponen los criterios diagnsticos de los distintos tipos de bloqueo intraventricular. Son caractersticos de D/MAVD los siguientes hallazgos118: Onda Epsilon (seales de baja amplitud entre el final del complejo QRS y el inicio de

la onda T) en V1-V3. Activacin terminal del complejo QRS de duracin >55 milisegundos en V1, V2 V3

en ausencia de bloqueo completo de rama derecha (medida desde el nadir de la onda S hasta el final del complejo QRS).

Eje del complejo QRS: los valores de referencia del eje del complejo QRS se recogen en la TABLA 6.

Amplitud del complejo QRS: en la TABLA 6 se muestran los valores de referencia de las ondas R y S en las derivaciones V1 y V6. La amplitud puede verse alterada por hi-pertrofia ventricular derecha o izquierda. En la TABLA 8 se exponen los criterios diagns-ticos de ambas. Ante bajos voltajes generalizados, debe sospecharse la presencia de una D/MAVD con afectacin predominante del VI.



TABLA 7. Criterios electrocardiogrficos de bloqueo intraventricular

Bloqueo incompleto de rama derecha:

Patrn RSR en V1, con duracin normal del complejo QRS.(El bloqueo incompleto de rama derecha es frecuente en nios sanos y es normal siempre que la dura-cin del complejo QRS no est prolongada y la onda R tenga una amplitud inferior a 10 mm).

Bloqueo completo de rama derecha:

Desviacin derecha del eje del complejo QRS.Patrn RSR en V1, con complejo QRS de duracin prolongada.S ancha y empastada en I, V5 y V6.R empastada terminal en aVR y V2.

Hemibloqueo anterior izquierdo:

Desviacin izquierda del eje del complejo QRS con duracin normal.Complejo rS en II, III y aVF.Complejo qR en I y aVL.

Hemibloqueo posterior izquierdo:

Desviacin derecha del eje del complejo QRS con duracin normal.Complejo rS en I y aVL.Complejo qR en II, III y aVF.

Bloqueo completo de rama izquierda:

Desviacin izquierda del eje del complejo QRS.Duracin del complejo QRS prolongada.Ondas R empastadas y anchas en ausencia de Q en I, aVL, V5 y V6.Ondas S anchas en V1 y V2.


TABLA 8. Criterios electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular

Hipertrofia ventricular derecha: se debe sospechar ante uno o ms de los siguientes hallazgos:

Onda R en V1 >p98.Onda S en I V6 >p98.Patrn RSR en V1, con R >10 mm.Onda Q en V1.Desviacin derecha del eje del complejo QRS.

Hipertrofia ventricular izquierda: se debe sospechar ante uno o ms de los siguientes hallazgos:

Onda R en V5 V6 >p98.Onda R en V1 p98.Onda Q >4 mm en V5 V6.Onda T invertida en V6.Desviacin izquierda del eje del complejo QRS.

Ondas Q: es normal la presencia de ondas Q en las derivaciones I,II,III,aVL,aVF,V5yV6. La amplitud vara con la edad y la derivacin. Normalmente son estrechas (



zontal >0,08 seg. Cuando existe una elevacin cncava del segmento ST en derivaciones precordiales derechas hay que valorar la posible existencia de un sndrome de Brugada125.

Morfologa de la onda T: en los pacientes peditricos los cambios de la onda T en el ECG suelen ser inespecficos y a menudo fuente de controversia. El eje normal de la onda T se sita entre 0 y 90. Las ondas T en las derivaciones V1 a V3 generalmente se invierten despus de la primera semana de vida y permanecen negativas hasta los 10 aos aproximadamente, aunque este patrn puede persistir hasta la adolescencia tem-prana. La presencia de ondas T positivas en las derivaciones precordiales derechas des-pus de los tres primeros das de vida puede ser un signo de hipertrofia ventricular de-recha. Las ondas T son siempre positivas en V5 y V6 despus de las primeras 48 horas de vida. La nica manifestacin electrocardiogrfica de una MCH puede ser la negatividad de las ondas T en las derivaciones de cara inferior (II, III y aVF) y precordiales izquierdas (V4-V6). A partir de los 14 aos de edad se debe sospechar D/MAVD ante la presencia de ondas T negativas118:

En V1-V3 en ausencia de bloqueo completo de rama derecha. En V1-V2 (en ausencia de bloqueo completo de rama derecha) o en V4-V6. En V1-V4 en presencia de bloqueo completo de rama derecha.

6.6.2.6. Intervalo QT

El intervalo QT se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T (FIGURA 4). Se debe medir en una derivacin donde haya onda Q, habitualmente en II, V5 y V6. Como el intervalo QT vara con la frecuencia cardaca, debe corregirse en funcin de la frecuencia ins-tantnea, utilizando la frmula de Bazett: Intervalo QTc= Intervalo QTm / Intervalo RR (donde QTc = QT corregido. QTm = QT medido). Esta es la frmula idnea para frecuencias cardacas entre 50 y 100 lpm.Ante frecuencias cardacas fuera de este rango, sera ms adecua-do emplear otras como las de Fridericia, Framingham y Hodges26. No obstante, a efectos de esta Gua se recomienda emplear siempre la de Bazett. Los valores del intervalo QT medido y del intervalo RR previo hay que convertirlos a seg antes de introducirlos en la frmula. Para ello, se mide en mm y se multiplica por 0,04 (enlace online para calcular el intervalo QTc me-diante la frmula de Bazett en ANEXO 3).

En caso de arritmia sinusal, se debe calcular el QTc medio haciendo varias mediciones en una tira de ritmo y calculando la media127,128. Si solo se estimase el intervalo QTc siguiente al inter-valo RR ms corto, condicionara una sobreestimacin del intervalo QTc; por otro lado, si se midiera solo el QTc utilizando el intervalo RR previo ms largo se podra infraestimar su valor.

La onda U, consistente en una onda pequea y positiva despus de la onda T, es un hallazgo frecuente, especialmente en los adolescentes. Actualmente se recomienda que una onda U visiblemente separada y de claro menor tamao que la onda T debe excluirse de la medicin del intervalo QT129.

Si no se ve bien el final de la onda T se puede utilizar el mtodo de la tangente, donde se con-sidera que la onda T acaba en la interseccin de la tangente de la porcin ms inclinada de la porcin descendente de la onda T y la lnea de base130.


Ante casos dudosos de SQTL se puede realizar el sencillo test de Viskin131, que es especialmen-te til ante intervalos QTc limtrofes (entre 0,44 y 0,48 seg). La prueba consiste en registrar el ECG del paciente inicialmente en decbito y seguidamente en bipedestacin mediante un cambio postural brusco. Al adoptar el ortostatismo se produce una taquicardia sinusal refleja que en personas sanas acorta significativamente el intervalo QT, produciendo una escasa va-riacin del intervalo QTc. En pacientes con SQTL, el acortamiento del intervalo QT apenas se produce, de modo que el intervalo QTc se prolonga notablemente, desenmascarando un SQTL. En estos pacientes tambin se puede observar con la citada maniobra, la aparicin de onda T mellada, ondas T alternantes o extrasstoles ventriculares.

Figura 4. Medicin del intervalo QT. (Modificado de Postema PG et al128)

Aunque los lmites varan segn autores, la edad y el sexo, en general se admite como rango de normalidad del intervalo QTc el incluido entre 0,33 y 0,45 seg. Consideraremos por tanto un intervalo QTc prolongado cuando supere los 0,45 seg.Ante un intervalo QTc prolongado, se deben descartar causas reversibles como algunos frmacos (enlace online de frmacos que pueden prolongar el intervalo QT en ANEXO 3) y alteraciones inicas (hipocalcemia -la ms frecuente- e hipomagnesemia). Se diagnostica de SQTL cuando no se encuentra causa alguna que justifique su prolongacin y dentro del contexto clnico. Suele tener un patrn familiar, por lo que es muy importante el estudio de progenitores y hermanos cuando se diagnostica un paciente.

Existe adems el SQTC, cuyo diagnstico se realiza una vez se han descartado las causas conocidas que pueden acortar el intervalo (hipertermia, hiperpotasemia, hipercalcemia, aci-dosis, postcardioversin elctrica, o secundario a frmacos: digoxina, acetilcolina, esteroides, catecolaminas, testosterona). Descrito por primera vez en el ao 2000132, es una entidad maligna caracterizada por un intervalo QTc corto (


41Evaluacin cardiovascular previa alaprctica deportiva en pediatra

mtico implantable (DAI). No obstante, se ha observado que la quinidina y la propafenona pueden mejorar el pronstico de estos pacientes, retrasando la implantacin del DAI en nios pequeos133. Consideraremos por tanto un intervalo QTc corto cuando sea inferior a0,33 seg.

6.6.2.7. Tira de ritmo

En la tira de ritmo del ECG en nios y adolescentes es habitual encontrar dos hallazgos fisio-lgicos:

Arritmia sinusal respiratoria: es una variante fisiolgica por predominio del tono vagal en que la frecuencia de descarga de impulsos por parte del nodo sinusal se ve in-fluenciada por la respiracin. La frecuencia cardaca se enlentece con la espiracin (por aumento del tono vagal) y se acelera con la inspiracin (por inhibicin refleja del tono vagal). Para su diagnstico, deben cumplirse los siguientes requisitos en el ECG:

Variaciones en la duracin de los intervalos RR. Aumento de la frecuencia cardaca con la inspiracin y disminucin con la espiracin. La duracin del intervalo RR no debe ser superior al doble de la basal. Cada complejo QRS debe ir precedido por una onda P.

Constituye una variante de la normalidad y no precisa por tanto ningn estudio adicional. No obstante, ante intervalos RR que se prolonguen el doble o ms con respecto al precedente, se debe sospechar bloqueo sino-atrial (interrupcin de la transmisin del estmulo generado en el nodo sinusal hacia el tejido especfico de conduccin auricular) y pausa sinusal (ausen-cia de gnesis del impulso en el nodo sinusal). En tales casos se debe completar el estudio cardiovascular mediante Holter ECG, valorando la necesidad de realizar ecocardiografa y/o ergometra.

Marcapasos migratorio: consiste en cambios graduales en la morfologa de las ondas P (al menos han de apreciarse tres morfologas distintas), con intervalos PR y RR variables. Se debe a la sustitucin progresiva del ritmo sinusal por un ritmo de otro origen (tambin auricular) por hipertona vagal.

6.7. Informe final

El ANEXO 4 muestra el modelo de informe propuesto.


Recomendaciones para la prctica deportiva en nios y adolescentes... 43

7. Recomendaciones para la prctica deportiva en nios y adolescentes con enfermedad cardiovascular

Nuestras recomendaciones se basan fundamentalmente en el consenso del grupo de exper-tos de la SECPCC en base a dos documentos: el elaborado por los Grupos de Trabajo de re-habilitacin cardaca y fisiologa del ejercicio y el de enfermedades miocrdicas y pericrdicas de la ESC134, y el elaborado por el Grupo de Trabajo de prevencin cardiovascular y rehabilita-cin de la ESC y la Asociacin Europea de Cardiologa Peditrica (AEPC)135.

Los nios poseen la necesidad innata de moverse, jugar y llevar a cabo actividades fsicas. La actividad fsica es necesaria para el adecuado desarrollo fsico, emocional y psicosocial de los nios tanto sanos como afectos de cardiopatas congnitas. Pueden definirse los distintos tipos de actividad fsica y ejercicio.

Actividad fsica: cualquier actividad corporal que resulte de la contraccin muscular y conlleva al aumento de las necesidades metablicas por encima de la situacin de reposo. En general, la actividad fsica moderada comporta un aumento de las necesidades meta-blicas superior a 3-6 veces la del reposo.

Deporte recreativo: actividad fsica voluntaria en la que el participante tiene la libertad de parar en cualquier momento.

Deporte de competicin: actividad fsica organizada en la que el participante no esta-blece la duracin de la actividad y suele requerir ms intensidad que la deseada.

Entrenamiento fsico: actividad desarrollada bajo un programa especializado con el objetivo de aumentar la capacidad fsica.

Hbito de vida sedentario: ausencia o muy escasa actividad fsica. Se caracteriza por el aumento de horas dedicadas a actividades sedentarias como ver la televisin, jugar al videojuego o utilizar el ordenador.

A partir del apartado 7.2. se detallan las recomendaciones segn cada tipo de cardiopata para deportes de competicin. Se trata de unas recomendaciones generales, si bien cada caso debe ser individualizado. En todas las evaluaciones se debe incluir la anamnesis y la explora-cin fsica. Los autores de esta Gua Clnica se adhieren, salvo contraindicacin mdica espe-cfica, a las recomendaciones elaboradas136 por el Grupo de Trabajo Actividad Fsica de la Asociacin Espaola de Pediatra, aconsejando la realizacin de actividad fsica moderada o vigorosa durante un mnimo de 60 minutos diarios 3 veces por semana y evitando conductas sedentarias.

Recomendaciones para la prctica deportiva en nios y adolescentes...44

7.1. Clasificacin de los deportes

Se toma como base para las recomendaciones la clasificacin de Mitchel JH et al61 (TABLA 10).

TABLA 10. Clasificacin de los deportes (modificado de Mitchel JH et al.61)

A. Dinmico bajo B. Dinmico moderado C. Dinmico alto

I. Esttico bajo BillarBolosGolfPetancaTiro olmpico

BisbolSftbolPelotaTenis doblesTenis de mesaVleibol

Atletismo fondoAtletismo marchaBdmintonEsqu de fondo clsico (a) (b)Ftbol (a)Hockey hierba (a)Orientacin (b)Squash (a)Tenis

II. Esttico moderado

Automovilismo (a) (b)Buceo (b)Hpica (a) (b)Motociclismo (a) (b)Tiro con arco

Atletismo saltosAtletismo velocidadEsgrimaFtbol americano (a)Gimnasia rtmicaNatacin sincronizada (b)Patinaje artstico (a)Rugby (a)Snowboard (a) (b)Surf (a) (b)

Atletismo medio fondoBaloncestoBalonmanoEsqu de fondo skatingHockey hieloNatacin (b)

III. Esttico alto

Atletismo lanzamientosArtes marciales (a)Escalada (a) (b)Esqu acutico (a) (b)HalterofiliaGimnasia artstica (a) (b)Saltos de esqu (a) (b)VelaWindsurf (a) (b)

CulturismoEsqu alpino (a) (b)Lucha (a)

Atletismo pruebas combinadasBoxeo (a) (b)Ciclismo (a) (b)Esqu de travesa (a) (b)Patinaje velocidad (a) (b)PiragismoRemoWaterpolo (a)

(a): Deporte de contacto o con peligro de colisin corporal.

(b): Deporte de riesgo vital en caso de sncope.

7.2. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con cardiopatas congnitas

La sobreproteccin en forma de restriccin de actividad fsica en estos pacientes, por parte de padres, cuidadores y mdicos conlleva sedentarismo, con mayor probabilidad de factores de riesgo cardiovascular como diabetes tipo 2, obesidad y dislipemia. Adems algunos trabajos muestran peor desarrollo de habilidades motoras en estos nios. La promocin de actividad fsica, en detrimento de actividades sedentarias, y la prescripcin deportiva adecuada debera ser un objetivo prioritario en cada revisin de estos pacientes.



La evaluacin habitual en cada revisin cardiovascular, incluyendo la anamnesis, antecedentes mdicos y quirrgicos, exploracin fsica, un ECG y una ecocardiografa, nos dar las claves sobre la necesidad y tipo de una eventual restriccin deportiva. En determinadas circunstancias pueden ser necesarias otras pruebas de imagen (Rx trax, angioTC, RM), Holter ECG o ergo-metra con o sin consumo de O2. El seguimiento cardiolgico habitual indicado en cada pacien-te con una CC debera ser suficiente para reevaluar su elegibilidad deportiva.

Existen varias Guas ms orientadas al paciente adulto con CC con recomendaciones sobre deporte de competicin134,137. Recientemente han sido publicadas unas Guas europeas orien-tadas a la edad peditrica, con referencia no solo al deporte de competicin, sino al ejercicio fsico ordinario y recreativo, y a programas de entrenamiento135. Es importante en la mayora de estos pacientes, an cuando est contraindicado el deporte de competicin, prescribir un modo de vida activo y programas de entrenamiento fsico adecuados a su situacin.


TABLA 11. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con cardiopatas congnitas (modificado de Takken T et al.135)

Lesin Evaluacin Criterios de elegibilidad Recomendaciones Seguimiento

Cortocircuitossimplesno intervenidos(CIA, CIV, DAP)

1, 2. No HTP, no arritmias, no disfuncin ventricular.

Permitidos todos los deportes.Cerrar cualquier CIA o FOP previo a submari-nismo.

Anual.

Cortocircuitos simples cerrados con xito (ciruga o cateterismo)

1, 2. Tras curacin de herida quirrgica o acceso vascular.

Permitidos todos los deportes.Dispositivos percutneos: evitar deportes de contac-to 6 primeros meses.

Anual.

Canal AVintervenido

1, 2. Insuficiencia AV residual mnima, no obstruccin al tracto de salida de VI, no arritmias ni incompetencia cronotrpica.

Permitidos todos los deportes.

Anual, con reevalua-cin completa cada segundo ao.

DVPAT o DVPAP 1, 2, 3, 4. No obstrucciones retorno venoso, no HTP, no arrit-mias por ejercicio.


Anual.

Vlvula artica bicspide138,139

1, 2(si sospecha de aneurisma: 4).

Vlvula normofuncionante, no coartacin artica, dilatacin de aorta ascen-dente leve.

Disfuncin valvular.

Aneurisma de aorta ascendente moderado(*) y estable.

Permitidos todos los de-portes (no recomendados los de alta carga esttica por aumentar dilatacin y rigidez de aorta).

Consultar apartado Valvulopatas.

Permitidos deportes IA y IB sin contacto.

Anual.

Cada 6-12 meses.

Coartacin artica(nativa o residual)

1, 2, 3, 4. No HTA, gradiente tensio-nal




Anomala de Ebstein 1, 2, 3, 4, 5. Leve, con VD de dimen-siones normales, sin arritmia ni cianosis.

Insuficiencia tricuspdea moderada, sin arritmia en Holter ECG (salvo extrasstoles aisladas).


Permitidos solo deportes IA.

Anual.

Cada 6-12 meses.

D-TGA (corregido me-diante switch arterial)

1, 2, 3. No defectos residuales o: CIV pequea, valvulopata sigmoidea leve o estenosis pulmonar supravalvular leve, extrasstoles aisladas. Ergometra sin arritmia ni isquemia.

Defectos residuales signi-ficativos.

Permitidos todos los deportes salvo aquellos con componente esttico y dinmico alto (IIIC).

No permitidos deportes de competicin (excep-ciones individualizadas para IA, IB, IIA, IIB si ergometra normal).

Anual.

L-TGA 1, 2, 3, 4, 5. L-TGA aislada, asinto-mtico, sin dilatacin ni disfuncin ventricular, no arritmias, con ergometra normal.

Permitidos deportescon componentes esttico y dinmico bajo y mo-derado(IA, IB, IIA, IIB).

Individualizado.

Intervencin de Fontan 1, 2, 3, 4, 5. Asintomticos durante el ejercicio, sin disfuncin ventricular, con Sat O2 normal.

Si anticoagulacin o dispositivos implantados.

Permitidos solo deportes IA, IB.

No permitidos deportes de contacto.

Individualizado.

HTP y cortocircuitos intervenidos

1, 2. Valorar Cateterismo.

Presin arterial pulmonar pico


previa a la prctica deportiva, teniendo en cuenta que la rehabilitacin cardaca podra mejorar la capacidad funcional tras la reparacin valvular.

La TABLA 12 recoge, segn el tipo de vlvula afecta y el grado de severidad de la enfermedad, las recomendaciones existentes en cuanto a la prctica de actividad fsica en el paciente peditrico.

TABLA 12. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con valvulopatas (modificado de Pelliccia A et al.134 y Takken T et al.135)


Estenosis mitral

1, 2. Leve con ritmo sinusal. Permitidos todos los deportes, excepto dinmico y esttico alto (IIIC).

Anual.

Leve o moderada con FA y anticoagulacin, sin datos de HTP (gradiente pico sistlico pul-monar




Insuficiencia artica

1, 2. Valorar 3.

Ligera o moderada, tamao normal o ligera dilatacin de VI y funcin sistlica de VI normal.

Ligera o moderada, dilatacin moderada de VI y funcin sistli-ca de VI normal.

Severa y dilatacin de VI o, leve o moderada con sntomas.

Cualquier grado de insuficiencia artica, con dilatacin de aorta ascendente.


Permitidos deportes con componente dinmico de cualquier grado y esttico bajo o moderado (IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC) si en la ergometra no presenta sntomas ni arritmias ventricu lares.

No permitidos deportes de competicin.

Solo permitidos deportes de baja intensidad (IA).

Cada 6-12 meses.

Cada 3-6 meses.

Estenosis tricuspdea

1, 2, 3. Asintomticos.

Sintomticos.

Permitidos todos los depor-tes, pero resulta necesaria la realizacin de una ergometra previamente.


Leve: cada 18-24 meses.

Moderada: cada 6-12 meses.

Grave: cada 3-6 meses.

Insuficiencia tricuspdea

1, 2. Cualquier grado con funcin sis-tlica de VD normal y presin en aurcula derecha 20 mmHg.


Permitidos deportes con compo-nente dinmico y esttico bajo y moderado (IA, IB, IIA, IIB).

Cada 12-24 meses.

Cada 3-6 meses.

Estenosis pulmonar

1, 2, 3. Leve y con tolerancia normal al ejercicio fsico.

Moderada (nativa o residual tras tratamiento) con insuficiencia pulmonar moderada o mayor y con ECG normal.

Moderada-severa (nativa o residual tras tratamiento), hiper-trofia de VD y cierto grado de disfuncin de VD.

Moderada-severa (nativa o residual tras tratamiento), funcin VD normal, ECG normal y/o hipertrofia leve de VD.



Precisan tratamiento y se recomienda ejercicio fisico de intensidad baja slo en los pacientes que se encuentren asintomticos.

Permitidos deportes con compo-nente dinmico bajo y modera-do y esttico bajo (IA, IB).

Anual.

Cada 6-12 meses.

Cada 3-6 meses.

Cada 6 meses.

Insuficiencia pulmonar

1, 2. Moderada-severa, con dilata-cin y disfuncin de VD.

Severa residual con parche transanular.

Ejercicio fsico de baja intensi-dad.

Mismas recomendaciones que en tetraloga de Fallot.

Cada 6-12 meses.

Cada 6-12 meses.



Afectacin de varias vlvulas

1, 2. Segn la afectacin ms relevante.

Prtesis biol-gica artica o mitral

1, 2. Funcin valvular y de VI normal, ritmo sinusal.

Permitidos deportes con compo-nente dinmico y esttico bajo y moderado (IA, IB, IIA, IIB).

Anual.

Prtesis mec-nica artica o mitral

1, 2, 3. Funcin de VI y valvular normal, anticoagulacin.

Permitidos deportes con compo-nente dinmico y esttico bajo y moderado (IA, IB, IIA, IIB).Evitar deportes de contacto.

Anual.

Prolapso de vlvula mitral

1, 2. Si sncope, AF de MS, arritmias, QTc largo, insuficiencia mitral severa (ver texto).

Si nada de lo previo.


Permitidos todos los deportes. Anual.

1. ECG; 2. Ecocardiografa; 3. Ergometra; 4. RM; 5. Holter ECG.

AF: antecedentes familiares. FA: fibrilacin auricular. HTP: hipertensin pulmonar. mmHg: milmetros de mercurio. MS: muerte sbita. TA: tensin arterial. VD: ventrculo derecho. VI: ventrculo izquierdo.

El prolapso severo de la vlvula mitral se asocia con arritmias y fibrilacin auricular, que pueden evolucionar hasta producir paro cardaco y MS. No est claramente definida la relacin causa-efecto entre el prolapso mitral y las arritmias, por lo que tambin se postula que la MS sea se-cundaria a la insuficiencia mitral grave o a la insuficiencia cardaca congestiva que estos pacientes pueden terminar desarrollando. La restriccin a la prctica deportiva se indica en aquellos de-portistas que hayan sufrido algn evento tromboemblico o sncope de causa no explicable (no neurocardiognico), presenten QTc largo, taquicardia ventricular sostenida o taquiarritmias ven-triculares frecuentes o complejas en registro Holter ECG, tengan AF de MS en familiares con prolapso de vlvula mitral o se objetive insuficiencia mitral severa o disfuncin de VI142.

7.4. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con miocardiopatas, miocarditis y pericarditis

En la TABLA 13 se sintetizan las recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con miocardiopatas, miocarditis y pericarditis. En el caso de las miocardiopatas se hace referen-cia a las principales. Otras menos frecuentes, como la miocardiopata restrictiva, no se inclu-yen pues no existe evidencia cientfica suficiente al respecto. En espera de disponer de nuevos estudios, parece prudente en tales casos no aconsejar la prctica de deportes de competicin (con la posible excepcin de aquellos con componentes dinmico y esttico bajo, IA)142.

En esta Gua empleamos la nomenclatura D/MAVD para minimizar errores de interpreta-cin, si bien en el documento de consenso143 de la Heart Rhythm Society (HRS) y la European Heart Rhythm Association (EHRA) se propone denominarla miocardiopata arritmognica ventricular (arrhythmogenic ventricular cardiomyopathy: AVC), pues aunque la afectacin suele ser predominante en el ventrculo derecho, puede tambin ser ventricular izquierda o biventricular.



TABLA 13. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con miocardiopatas, miocarditis y pericarditis (modificado de Pelliccia A et al.134)


MCHdiagnstico definitivo

1, 2, 3, 5. Sin perfil de bajo riesgo(*)144.

Con perfil de bajo riesgo(*)144.

No permitidos depor-tes de competicin.

Permitidos deportes con componente dinmico y esttico bajo (IA).

Anual.

MCHportadores de mutaciones sin cambios fenotpicos

1, 2. Asintomticos, no hipertrofia VI, no arrit-mias ventriculares.

No permitidos depor-tes de competicin, permitido deporte recreacional.

Anual.

MCDdiagnstico definitivo

1, 2, 3, 5. Sin perfil de bajo riesgo(*2).

Con perfil de bajo riesgo(*2).


Permitidos deportes con componente din-mico bajo-moderado y esttico bajo (IA, IB).

Anual.

D/MAVD 1, 2. Diagnstico definitivo.

Portadores de muta-ciones sin cambios fenotpicos145


No permitidos depor-tes de competicin, permitiendo deporte recreacional.

Anual.

MCNC146 1, 2, 3, 5. Requiere valoracin individual en Unidad Especializada (*3)

Individualiza-do.

Miocarditis o peri-carditis activa142

1, 2. No permitido ningn tipo de deporte.

Miocarditis o peri-carditis resuelta142 (*4)

1, 2, 3. Asintomticos, no disfuncin de VI, no arritmias.


Primer control a los 6 meses.

1. ECG; 2. Ecocardiografa; 3. Ergometra; 4. RM; 5. Holter ECG.

AF: antecedentes familiares. D/MAVD: displasia/miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho. MCD: miocardiopata dilatada. MCH: miocardiopata hipertrfica. MCNC: miocardiopata no compactada. MS: muerte sbita. MSC: muerte sbita cardaca. TA: tensin arterial. TAS: tensin arterial sistlica. VI: ventrculo izquierdo.

(*) Los factores de riesgo de MSC establecidos en la MCH son:

- AF de MSC.

- Episodios de MSC, fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida.

- Sncope inexplicado.

- Episodios documentados de taquicardia ventricular no sostenida (definida como 3 latidos ventriculares consecutivos a frecuencia cardaca 120 lpm).

- Espesor de pared de VI 30 mm.


- Respuesta anormal de la TA durante el ejercicio (definido como un aumento de la TAS 1 mutacin gentica.

- Obstruccin al tracto ventricular izquierdo marcada (gradiente 30 mmHg en reposo).

- Presencia de aneurisma apical en VI.

(*2) El perfil de bajo riesgo en la MCD se define por lo siguiente: no AF de MS, ausencia de sntomas, no disfuncin de VI, TA normal con el ejercicio, no arritmias ventriculares.

(*3) No existe consenso en la literatura, aunque en general se tiende a ser restrictivo en cuanto a recomendar la prctica deportiva. No se recomienda si el paciente presenta sntomas, disfuncin cardaca, arritmias ventriculares, o si se objetivan hipotensin o arritmias durante la ergometra.

(*4) En la miocarditis se recomienda no realizar deportes de competicin hasta 6 meses despus del comienzo de la clnica, comprobando antes de reanudar la actividad deportiva: funcin VI, movimiento de pared y dimensiones cardacas normales (basado en ecocardiografa y/o estudios isotpicos), ausencia de extrasstoles ventriculares o supraventriculares frecuentes o complejas (mediante Holter ECG y ergometra), normalizacin de marcadores sricos inflamatorios y de fallo cardaco, normalizacin del ECG (la persistencia de pequeas alteraciones en el segmento ST y en la onda T no son per se motivo de restriccin deportiva).

En la pericarditis, se deben evitar los deportes de competicin hasta que no haya evidencia de enfermedad activa (incluyendo derrame peri-crdico y normalizacin de los marcadores inflamatorios sricos).

7.5. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con sndrome de Marfan

En Estados Unidos las limitaciones a la prctica deportiva se realizan en funcin de la dilatacin de la raz artica, con controles ecocardiogrficos cada 6 meses142. En Europa las recomendacio-nes se basan sobre todo en el genotipo y, si no est disponible, en el fenotipo de los deportistas.

TABLA 14. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con sndrome de Marfan134

Fenotipo Genotipo Criterios de elegibilidad Recomendaciones Seguimiento

Adolescente con fenotipo incompleto, nio sin fenotipo

Positivo. No permitidos depor-tes de competicin.

Nio/Adolescente con fenotipo com-pleto

No disponible. No permitidos depor-tes de competicin.

Adolescente con fenotipo incompleto

No disponible. AF positivos. No permitidos depor-tes de competicin.

Adolescente con fenotipo incompleto

No disponible. AF negativos. Permitidos todos los deportes.

Anual.

Nio/Adolescente sin fenotipo

No disponible. AF positivos. Permitidos todos los deportes.

Anual.

AF: antecedentes familiares (en este caso se refiere a si hay o no familiares afectos del sndrome de Marfan).

7.6. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con hipertensin arterial

La HTA es la patologa cardiovascular ms frecuentemente detectada en deportistas de competi-cin, existiendo recomendaciones especficas para poblacin adulta segn el grado de riesgo car-



diovascular aadido134. Tomando como referencia este documento se han elaborado unas reco-mendaciones para la edad peditrica, que combinan los grados definidos de HTA93 y las actuales recomendaciones para la prctica deportiva de la Academia Americana de Pediatra (AAP)147,148.

TABLA 15. Recomendaciones para nios y adolescentes deportistas con hipertensin arterial134,147,148

TAS y TAD Controles y frecuenciaEstilo de vida y dieta

Tratamiento farmacolgico

Prctica deportiva

Normal(p99 + 5 mmHg)

Sin dao orgni-co, HVI ni ECV asociada, sin sntomas.

Control en 1 semana(*)(*2).

Control de peso si exce-dido. Modificaciones del estilo de vida, con actividad fsica diaria (40-50% del consumo mximo de oxgeno de intensidad) y dieta apropiada.

Iniciar tratamiento farmacolgico (puede requerirse ms de un frmaco).

Restringir depor-tes con alto com-ponente esttico (IIIA, IIIB, IIIC), hasta normalizar TA con o sin tratamiento.

Con dao org-nico, HVI o ECV. Con sntomas.

Control inmedia-to(*)(*2).

Control de peso si exce-dido. Modificaciones del estilo de vida, con actividad fsica diaria (40-50% del consumo mximo de oxgeno de intensidad) y dieta apropiada.

Iniciar tratamiento farmacolgico (puede requerirse ms de un frmaco).

Nivel de activi-dad depender de gravedad de la enfermedad asociada.

(*) Analtica de sangre y orina con perfil lipdico, ECG.

(*2) Aadir a lo anterior estudios para descartar HTA secundaria, ecocardiograma, Holter de TA, ergometra.

(*3) Dao en rganos diana (cerebro, rin, vasos sanguneos

Documents

Guia evaluacion cardiovascular previa a la practica deportiva en pediatría