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EESSTTUUDDIIOO SSOOBBRREE RREEHHAABBIILLIITTAACCIIOONN
DDEELL PPAACCIIEENNTTEE CCOONN PPRROOTTEESSIISS DDEE
RROODDIILLLLAA,, PPRROOTTEESSIISS DDEE CCAADDEERRAA YY
FFRRAACCTTUURRAA DDEE CCAADDEERRAA
CCoommppoonneenntteess ddeell ggrruuppoo ddee ttrraabbaajjoo::
BBeettoollaazzaa CCeennaarrrroo,, JJoossee AAnnttoonniioo.. FFiissiiootteerraappeeuuttaa..
JJoorrqquueerraa OOllaabbeerraa,, AAuurroorraa.. DD..UU..EE..
LLaaggoo SSiieerrrraa,, MMaarrííaa AAnnttoonniieettaa.. TTeerraappeeuuttaa OOccuuppaacciioonnaall..
QQuuiirróóss MMuuññiizz,, MMaarrttaa.. MMééddiiccoo RReehhaabbiilliittaaddoorr..
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IINNDDIICCEE 11..-- IInnttrroodduucccciióónn
22..-- OObbjjeettiivvoo
33..-- MMeettooddoollooggííaa
44..-- RReessuullttaaddooss
55..-- AAnnáálliissiiss ddee ffaaccttoorreess
66..-- PPrroocceeddiimmiieennttoo yy oorrggaanniizzaacciióónn eenn llaa UUnniiddaadd ddee
RReehhaabbiilliittaacciióónn ttrraauummaattoollóóggiiccaa ddeell HHoossppiittaall ddee GGóórrlliizz
77..-- CCoonncclluussiioonneess
88..-- PPrrooppuueessttaass ddee aaccttuuaacciióónn
99..-- AAssppeeccttooss oorrggaanniizzaattiivvooss nneecceessaarriiooss
1100..--AAnneexxooss
1111..--BBiibblliiooggrraaffííaa
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11–– IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN
Durante los últimos años asistimos a una creciente realización de
artroplastias de cadera y rodilla consideradas como la mejor alternativa actual
en el tratamiento de la discapacidad que presentan determinados pacientes
con patología degenerativa en estas articulaciones.
Variables como la edad avanzada y otras circunstancias sociales junto con
los beneficios del inicio precoz del tratamiento rehabilitador hacen cada vez
más necesario integrar la rehabilitación tanto hospitalaria como ambulatoria en
el tratamiento de estos procesos.
En nuestro medio se está produciendo un progresivo aumento de la
expectativa de vida con el consiguiente incremento en las patologías asociadas
a la edad avanzada.
La incidencia de la fractura de cadera en el estado es de 130.200 casos/
100.000 habitantes / año. Ocasionan una mortalidad directa en el 15- 20% de
los casos y una elevada morbilidad. Se estima que las personas mayores
ingresadas en un hospital por fractura de cadera generan unas estancias
medias del doble de duración que por cualquier otra causa de ingreso y lo que
es más relevante, en el 30-45% de los casos quedarán con una dependencia
funcional importante para su desenvolvimiento cotidiano.
Todos estos hechos hacen aún más necesario el tratamiento rehabilitador en
estos pacientes quizá con una mayor implicación de la faceta hospitalaria con
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el objetivo de la vuelta al domicilio que es considerado por muchos autores un
buen resultado funcional final.
Como limitaciones del estudio para la prótesis de rodilla (P.T.R) y prótesis de
cadera (P.T.C) no se han encontrado datos de incidencia prevalencia que
orienten a establecer el volumen estimado en el población de Bizkaia.
Lo que si sabemos son las intervenciones que se realizan en Bizkaia de
estos procesos. Por lo tanto el universo de nuestra población en P.T.R., P.T.C.
y F.C. por 100.000 habitantes será: P.T.R. 4,5/100.000; P.T.C. 4,3/100.000;
F.C. 9/100.000.
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22.. -- OOBBJJEETTIIVVOOSS
EEll pprreesseennttee eessttuuddiioo ttiieennee ccoommoo oobbjjeettiivvooss::
11.. -- AAnnaalliizzaarr llaa ppaarrttiicciippaacciióónn ddeell HHoossppiittaall ddee GGoorrlliizz eenn llooss pprroocceessooss ddee
aarrttrrooppllaassttiiaa ddee ccaaddeerraa yy rrooddiillllaa yy ffrraaccttuurraa ddee ccaaddeerraa iinntteerrvveenniiddaa..
22.. -- AAppoorrttaarr pprrooppuueessttaass tteerraappééuuttiiccaass ppaarraa mmeejjoorraarr uunnaa aatteenncciióónn rreehhaabbiilliittaaddoorraa
ddee mmaayyoorr ccaalliiddaadd..
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33..-- MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA Para este estudio nos hemos basado en los siguientes datos:
1.- Datos relativos al número de intervenciones, edad media y estancia media
en artroplastias de cadera y rodilla y fracturas de cadera realizadas durante el
periodo del 1/10/2.004 al 30/09/2.005 aportados por la Dirección Territorial de
Bizkaia.
2.- Datos aportados por la Dirección del Hospital de Gorliz en referencia al
número de ingresos, edad media y estancia media y datos demográficos.
3.- Revisión de todas las historias clínicas con diagnóstico de fractura de
cadera y de la mitad de las historias de artroplastia de rodilla ingresadas en el
Hospital de Gorliz durante el periodo referido.
4.- Revisión de las pautas de tratamiento rehabilitador que se realizan en el
Hospital de Gorliz.
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44.. –– RREESSUULLTTAADDOOSS
44..11.. -- Intervenciones de artroplastias de cadera y rodilla y fracturas de cadera en los hospitales de agudos de Bizkaia (OCTUBRE-04/SEPTIEMBRE-05)
De los datos aportados por la Dirección Territorial sobre el número de
intervenciones realizadas en el area de Bizkaia se observa que: Se han realizado 517 artroplastias de rodilla en los distintos hospitales
de la red con la siguiente distribución: 35,39% en el hospital de Cruces, 19,53% en el hospital de San Eloy, 23,79% en el hospital de Basurto y 21,27% en el hospital de Galdakao.
Con respecto a las artroplastias de cadera se han realizado un total de 497 intervenciones de las cuales el 31,58% se han intervenido en el hospital de Cruces, 14,08% en el hospital de San Eloy, 33,60% en el hospital de Basurto y 20,72% en el hospital de Galdakao.
De un total de 1.042 fracturas de cadera intervenidas se han realizado un 30,03% en el hospital de Cruces, 8,73% en el hospital de San Eloy, 35,70% en el hospital de Basurto y 25,52% en el hospital de Galdakao.
No conocemos los datos referentes a los hospitales concertados.
P. T. R.
P. T. C.
F. C.
Nº Altas
Estancia Media (días)
Edad Media
Nº Altas
Estancia Media (días)
Edad Media
Nº Altas
Estancia Media (días)
Edad Media
H. CRUCES
183
9,34
69,96
157
9,14
64,70
313
15,85
79,60
H. SAN ELOY
101
8,86
70,25
70
7,71
66,90
91
14,13
81,88
H. BASURTO
123
13,29
72,29
167
10,59
66,89
372
15,30
81,30
H. GALDAKAO
110
11,90
71,58
103
10,99
66,13
266
16,85
82,09
TOTAL
517
10,73
70,92
497
9,81
66,04
1.042
15,76
81,04
L
P.T.R.
P.T.C.
F.C. H.CRUCES 35,39% 31,58% 30,03%
H.SAN ELOY 19,53% 14,08% 8,73% H. BASURTO 23,79% 33,60% 35,70% H.GALDAKAO 21,27 20,72% 25,52%
TOTAL 517 497 1.042
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44..22..-- PPoorrcceennttaajjee ddee ddeerriivvaacciióónn// PPrroocceessoo// HHoossppiittaall
Un porcentaje de los pacientes intervenidos de estos procesos en los
hospitales terciarios del área de Bizkaia son derivados al hospital de Górliz. El
porcentaje de derivación se distribuye de la siguiente manera tal como se
observa en el siguiente cuadro:
El hospistal de Cruces deriva: el 45.9% de la PTR, el 28.6%de la PTCy el
20.4% d la FC. El hospital de san Eloy deriva: 80.1% de PTR, 87,1%de PTC y
47.2%de FC. El hospital de Basurto deriva el 30.08% de PTR, el 2.9% de PTC
y el 3.7% de FC. El hospital de Galdakao apenas deriva.
P.T.R.
P.T.R (%)
P.T.C.
P.T.C (%)
F.C
F.C (%)
H.CRUCES
84
45,90%
61
28.60%
64
20.40%
H.SAN ELOY
81
80,1%
61
87,1%
43
47,2%
H.BASURTO
37
30,08%
5
2,9%
14
3,7%
H.GALDAKAO
1
0,9%
0
0
1
0,3%
TOTAL
203
127
122
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En todo el área de Bizkaia, del total de PTR, PTC y FC intervenidas, se derivan a Rehabilitación hospitalaria los siguientes porcentajes:
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De las artroplastias de cadera deriva un total de 127 (25,55%). De las
fracturas de cadera intervenidas deriva un total de 122(11,70%).
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El porcentaje de derivación por hospitales sería el siguiente:
El hospital de Cruces deriva: el 45,9% de la P.T.R, el 28,6% de la P.T.C. y el
20,4% de la F.C. El hospital de San Eloy deriva: el 80,1% de P.T.R., 87,1% de
P.T.C. y 47,2% de F.C. El hospital de Basurto deriva: el 30,08% de P.T.R., el
2,9% de P.T.C. y el 3,7% de F.C. El hospital de Galdakao deriva: 0,9% de
P.T.R., 0% de P.T.C. y 0,3% de F.C.
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44..33.. -- Ingresos del Hospital de Gorliz De un total de 646 pacientes ingresados en el hospital de Gorliz durante este
periodo el 67,49% proceden de hospitales de la red y el 32,50% proceden de hospitales concertados.
La distribución por procesos sería:
P.T.R: Hospitales de la red:59,01% Hospitales concertados:40,98%.
P.T.C.: Hospitales de la red: 64,16%. Hospitales concertados: 35,84%. F.C.: Hospitales de la red: 94,57%. Hospitales concertados: 5,42%.
Nº ALTAS
HOSPITAL DE OSAKIDETZA
PORCENTAJES HOSPITAL DE OSAKIDETZA
CONCERTADOS
PORCENTAJE
CONCERTADOS
ARTROPLASTIAS
DE RODILLA
344
203
59,01%
141
40,98%
ARTROPLASTIAS
DE CADERA
173
111
64,16%
62
35,84%
FRACTURAS DE
CADERA
129
122
94,57%
7
5,42%
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44..44..-- EEddaadd MMeeddiiaa// PPrroocceessoo
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4.5- Estancia Media/ Proceso
ESTANCIA MEDIA
ESTANCIA MEDIA
ESTANCIA TOTAL
HOSPITAL DE
AGUDOS
HOSPITAL DE
GORLIZ
ARTROPLASTIA RODILLA
10,73
16,7
27,43
ARTROPLASTIA CADERA
9,81
18,3
28,1
FRACTURA CADERA
15,76
27,7
43,4
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4.6.- Resultados de la revisión de PTR y F.C
O
P. T.R.
FRACTURA CADERA
COMORBILIDAD
NO INFLUYE
45,36%
COMPLICACIONES
2,6%
18,52%
EXITUS
0%
1,94%
BARRERAS
24%
10,24%
VIVE SOLO/A
8%
13,17%
OBJETIVOS
AUTONOMIA/BA/BM
98,1%
AUTONOMOS:65,36%
SUPERVISADOS:24,87%
NO MARCHA:8,78%
DESTINO ALTA DOMICILIO
99%
90,95%
TRATAMIENTO AMBULATORIO
14%
1,7%
• Los factores de comorbilidad asociados han sido: HTA, Diabetes Mellitus, Cardiopatía,
Insuficiencia Respiratoria, Demencia y Acv.
• Como complicaciones que influyen en estos procesos hemos considerado Infecciones,
UPP, caidas y descompensaciones de su patología crónica. La infección de orina ha
sido la complicación más frecuente, el 3,4% han desarrollado escaras principalmente
de talón y el 1,46% ha sufrido caidas durante el ingreso.
• Solo el 9% de los pacientes van a Residencia. De las Altas a domicilio un 3,5%
necesitan algún tipo de ayuda domiciliaria en mayor o menor medida.
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4.7 Criterios de admisión en el H. de Gorliz
.- Todo paciente intervenido de estas patologías transcurrido el
postoperatorio inmediato y en ausencia de complicaciones de alto riesgo.
.- Criterios de exclusión: reposo y deterioro psíquico severo que
condiciones una falta de colaboración total.
4.8.- Procedimientos de actuación en el Hospital de
Gorliz en referencia a estas patologías
.- Equipo multidisciplinar formado por:
Médico Rehabilitador:
.- Realización de Hª. clínicas al ingreso, exploración y
solicitud de pruebas complementarias que considere oportunas.
.- Marcar pautas de tratamiento rehabilitador.
.- Determinar objetivos funcionales.
Enfermería:
Actuación De Enfermería:
Ingreso:
.- Recepción del paciente.
.- Historia de enfermería y toma de constantes.
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.- Exploración y cura de quirúrgica y otras lesiones si las
hubiera (escaras, flictenas, etc.)
.- Información al paciente y/o familia, oral y escrita, del
funcionamiento de la planta, horarios de comidas, ropa necesaria,
información médica, etc.
.- Petición de dieta adecuada.
.- Curso de volantes de la rutina de ingreso.
Durante el Ingreso:
.- Extracción de sangre y recogida de orina y otras
muestras para analíticas de control.
.- Toma de constantes.
.- Cura de herida quirúrgica y otras lesiones si precisa.
Retirada de grapas. Vendajes.
.- Preparación y administración de medicación pautada.
.- Kinesiterapia. Gel frío dos veces al día en rodillas
intervenidas.
.- Implementación en Zaineri de la evolución de cada
paciente.
.- Educación sanitaria (movilidad, dieta, hábitos higiénicos,
etc.)
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Alta:
.- Entrega de informe médico y de enfermería (continuidad
de cuidados) y recetas.
.- Recomendaciones orales y escritas para conducta en
domicilio.
.- Tramitación de tratamiento ambulatorio si precisa.
.- Curso de impreso de alta y cierre de episodio.
Fisioterapeuta: aplicación del tratamiento rehabilitador
marcado utilizando los distintos medios que posee el servicio.
Terapeuta Ocupacional: servicio de ergonomía y AVDs.
Trabajador social: proporcionar ayuda a pacientes y
familiares que precisen su servicio.
4.8. - Pautas de tratamiento rehabilitador Cirugía
Cadera
1. - Se distribuyen en 3 grupos terapéuticos:
GRUPO I:
Criterios Inclusión:
.- Autónoma previa en marcha y AVDs.
.- Estado cognitivo dentro de la normalidad o con deterioro leve.
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Objetivos:
.- Volver a la situación previa.
Tratamiento:
.- Cinesiterapia en grupo.
.- Terapia Ocupacional.
.- Reeducación de acceso a escaleras.
GRUPO II:
Criterios de inclusión:
.- Capacidad de marcha previa disminuida.
.- Déficit cognitivo que limita la colaboración.
.- Pluripatología que merma las capacidades funcionales
(cardiopatía, déficit visual, trastorno neurológico…).
Objetivos:
.- Marcha supervisada y/o ayudada en domicilio con pronóstico
funcional incierto.
Tratamiento:
.- Reeducación funcional (transferencias, marcha).
GRUPO III:
Criterios inclusión:
.- Paciente en situación funcional previa limitada susceptible
mejora tras la cirugía.
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.- Existencia de complicaciones previas o asociadas a la cirugía
que precisen tratamiento específico (rigidez articular ).
Objetivo:
.- Autonomía en marcha y AVDs.
.- Recuperar valores adecuados de movilidad y potencia
muscular.
Tratamiento:
.- Tratamiento individualizado con fisioterapeuta.
.- Terapia Ocupacional.
.- Reeducación acceso a escaleras.
2. - Actuaciones de terapia ocupacional:
.- Servicio de ergonomía en la vida diaria.
.- El médico antes de darles el alta a estos pacientes los remite a este
servicio.
.- Se forman grupos de 1 a 6 personas con el siguiente contenido:
.- Charlas-pautas demostrativas sobre los movimientos generales de la
vida cotidiana para evitar que sean bruscos, haciendo hincapié en los gestos
de abducción–adducción, rotaciones y flexión excesivas, durante los 3 primeros
meses.
.- Sedestación:
Vigilar altura de la cama, WC y diferentes asientos.
Aconsejar adaptaciones caseros y ortopédicos para:
Evitar excesiva flexión de los asientos.
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-Elevadores del WC.
-Tablas de bañeras, enseñando transferencias.
-Adaptaciones de las sillas (altura, apoya-brazo…).
.- Cama:
-Mayor incidencia sobre la subida-bajada de cama.
-Recomendaciones posturales para dormir.
.- Diferentes adaptaciones:
a) Para calzarse: calzamedias (incluso para medias de
compresión) y calzadores alargados.
b) Vestirse prendas inferiores (información de diferentes sistemas
caseros y de ortopedia).
c) Enseñar transferencias correctas a la bañera, cama, coche
etc.
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4.9 PAUTAS DE TRATAMIENTO REHABILITADOR EN
PROTESIS DE RODILLA
OBJETIVO: Conseguir B.A. y B.M. adecuado, deambulación y acceso a
escaleras y autónoma a AVDs.
GRUPOS TERAPEUTICOS:
GRUPO I:
Criterios inclusión:
.- Buena funcionalidad previa.
.- Exploración al ingreso adecuado para el tiempo de evolución y
susceptible de mejora sin complicaciones.
Tratamiento:
.- Circuito protocolo de tratamiento en grupo (duración 1 hora):
.- Crioterapia
.- Cinesiterapia: .- Movilizaciones de rótula.
.- Activos asistidos de flexo-extensión
de rodilla.
.- Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps.
.- Flexo-Extensión de rodilla en espalderas para coger
soltura.
.- Marcha en paralelas con tacos y muletas.
.- Kinetec.
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GRUPO II:
Criterios Inclusión:
.- Exploración al ingreso presenta signos de mayor
afectación (B.A., edema, adherencias, …) que conllevan atención más
individualizada.
Tratamiento:
.- Fisioterapia individualizada.
GRUPO I + GRUPOII:
Uso sistemático de MPC en planta hasta conseguir 90º de
flexión.
Reeducación de acceso a escaleras.
Hidroterapia si precisa.
Electroestimulación si precisa.
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9.. -- CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS
DERIVACION PRECOZ
La derivación de los pacientes es el día 11 del postoperatorio en prótesis
cadera, el día 12 en la prótesis rodilla y el día 17 en las fractura de cadera.
Consideramos que el inicio de tratamiento rehabilitador debe ser precoz
aconsejando el traslado al 5º día del postoperatorio siempre que no haya
complicaciones añadidas.
DERIVACION FRACTURA CADERA
El porcentaje de derivación de fracturas de cadera es del 11,70%.
Consideramos que dado el tipo de pacientes que afecta y la limitación funcional
previa podría ser susceptible de una mayor derivación.
Los pacientes con diagnóstico de fractura de cadera tienen una estancia
media más elevada dada la edad, patologías asociadas, complicaciones
durante el ingreso y factores sociofamiliares.
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CIRCUNSTANCIAS SOCIALES
El % de pacientes con barreras arquitectónicas en Prótesis de Rodilla es del
24% y en Fracturas de Cadera del 11%. Pensamos que la existencia de
barreras arquitectónicas justifican el inicio del tratamiento rehabilitador en
régimen hospitalario.
INTEGRACION TRATAMIENTO REHABILITACION HOSPITALARIA-
AMBULATORIA
El % pacientes que realiza tratamiento ambulatorio tras el alta hospitalaria es
un 14%. Será valorable la posibilidad de aumentar esta alternativa terapéutica
para disminución de la estancia media de estos pacientes.
PERFIL DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE INGRESO EN H. DE GORLIZ:
a) Fractura Cadera:
.- Estado funcional previo con limitación de la capacidad de marcha.
.- Existencia pluripatología y/o complicaciones médico-quirúrgicas en el
postoperatorio.
.- Trastorno cognitivo leve-moderado.
.- Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o existencia barreras
arquitectónicas.
.- Todo paciente auatónomo susceptible de vler a situación previa.
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Criterios excluidos:
Reposo.
Trastorno cognitivo severo.
b) Artroplastias Cadera:
.- Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o existencia barreras
arquitectónicas.
.- Cuando se prevee una recuperación más lenta porque la situación
funcional previa era muy limitada o por complicaciones asociadas a la
cirugía.
.- Existencia de rigidez y/o atrofia severa que podría beneficiarse de un
inicio de tratamiento precoz.
c) Artoplastia Rodilla:
. - Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o barreras
arquitectónicas.
. – Cuando se prevee una recuperación más lenta.
.- Posibilidad de iniciar el tratamiento de forma precoz con un programa
intenso incluyendo movilización pasiva continua (MPC).
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PROPUESTAS DE MEJORAS
Mejorar la coordinación interna para iniciar lo antes posible el tratamiento
rehabilitador.
Aumentar el tiempo de tratamiento con MPC, planteando posibilidad de
realizarlo en paciente encamados que no toleran sedestación al ingreso.
Existe evidencia de que la asociación de MPC más fisioterapia mejora la
flexión activa y disminuye la necesidad de movilización bajo anestesia.
Aumentar el tiempo diario de actividad en pacientes con autonomía de
marcha mediante un tratamiento activo supervisado que facilite la
cumplimentación de los ejercicios activos en artroplastia
Aumentar el tiempo diario de actividad en pacientes con objetivo funcional
limitado mediante una figura que se encargue de reeducación y/o supervisar
la marcha y transferencias.
Aumentar las sesiones de Terapia Ocupacional mediante vídeos
divulgativos, trípticos informativos…
Incluir programas de prevención de nuevas caidas en estos pacientes.
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
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Plantear la posibilidad de Rehabilitación domiciliaria en artroplastias de
rodilla y cadera.
Dejamos abierta la posibilidad de realizar un nuevo estudio en el primer
semestre del 2.007 con objetivos de:
.- Valorar la incidencia que supone el hecho de suprimir los traslados de
los centros concertados.
.- Cambios en los tiempos de derivación.
.- Posibles mejoras con las propuestas aportadas en este trabajo y la
incorporación de medidas de escalas funcionales y de calidad de vida.
