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EstesioneuroblastomaRevisión de Literatuta y descripción de caso clínico

Frank Harry Suárez SánchezFrank Harry Suárez SánchezFrank Harry Suárez SánchezFrank Harry Suárez SánchezFrank Harry Suárez Sánchez - DMV- DMV- DMV- DMV- DMV, Esp, PhD, Esp, PhD, Esp, PhD, Esp, PhD, Esp, PhDFrancy Carolina Moncayo Gordillo - DMVFrancy Carolina Moncayo Gordillo - DMVFrancy Carolina Moncayo Gordillo - DMVFrancy Carolina Moncayo Gordillo - DMVFrancy Carolina Moncayo Gordillo - DMV

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Resumen

En el presente artículo se hace una revisión bibliográficageneral y se presenta un caso clínico del estesioneuro-blastoma o neuroblastoma olfatorio. Es una patologíapoco común en la clínica diaria, por lo que es relevantedar a conocer aspectos generales de la enfermedad.De esta manera se hace un manejo clave que abarcadesde un examen clínico seguido de exámenes com-plementarios como tomografía axial computarizada(TAC), radiografía y un examen diagnóstico definitivoque se realiza a través de biopsia incisional, por locual se determina el tipo de tumor y así se genera unprotocolo de tratamiento que nos dé una resoluciónpositiva de la enfermedad, en este caso, quimiotera-pia. Finalmente se analiza su evolución a través deimágenes que nos muestran el cambio como resulta-do del manejo.

Introducción

El estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio es de etiología desconocida, de alta malignidad ycomportamiento agresivo. Anatómicamente las regiones afectadas van desde la extensión de la cavi-dad nasal hacia los senos paranasales y a la fosa craneal anterior, a través de la placa cribiforme en ungran número de pacientes (ver figuras 1 y 2).Otros autores reportan anatómicamente que el crecimiento se produce por invasión local, destrucciónprogresiva de la lámina cribosa, invasión de fosas nasales y senos paranasales, base del cráneo, fosacraneal anterior, meninges y lóbulos frontales (Muñoz, Tresserras, Montserrat, 2011).Para el manejo de esta patología se han empleado varias estrategias, desde exámenes diagnósticos yun grupo de opciones terapéuticas mencionadas detalladamente más adelante, entre las que se en-cuentra la asociación de las tres armas terapéuticas manejadas como cirugía, radioterapia y quimioterapia.La resección craneofacial clásica consigue la exéresis de algunos tipos de tumores nasosinusales,incluso cuando involucran la cavidad intracraneal, a la vez de permitir la reconstrucción de la basecraneal, independizando el espacio subaracnoideo. El avance de las nuevas técnicas endoscópicas hapermitido conseguir resultados oncológicos comparables y capacidad reconstructiva suficiente, conlle-vando menor morbilidad y mejor tolerancia por parte del paciente (Mogedas, et al. 2014).

Figura 1. Anatomía externa región nasal. Figura 2. Anatomía interna regional nasal.

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Clasificación

Tumores de cavidad nasal1. Derivados del epitelio superficial2. Derivados del epitelio glandular que tapiza las fo-

sas y senos nasalesGRADO EXTENSIÓN

A Tumor limitado a la cavidad nasalB Tumor en cavidad nasal y senos paranasalesC Tumor localizado más allá de la cavidad na-

sal y senos paranasales (órbita, base del crá-neo, etc.)

D Metástasis a distancia(Mogedas, 2014)

Cuadro 1. Clasificación de Kadish

SISTEMA ESTADIAJE ESTADIO DESCRIPCIONOrganización Mundial 1 Tumor ipsilateral, míni-de la Salud ma o no destrucción del

hueso

2 Tumor bilateral, modera-da destrucción del hueso

3 Tumor amplio con exten-sión extranasal

Sistema modificado 1 Neoplasia unilateral ode estadiaje bilateral, limitado aldesarrollado por pasaje nasal sin exten-Theon sión a los senos fron-

tales2 Neoplasias bilatera se

extienden hasta lossenos frontales conerosión de los huesosde las fosas nasales

Fuente: McEntee, Mm DVM, DACVIM (oncology), DACVR(radiation oncology) Cornell University

Cuadro 2. Sistema de estadiaje de los tumores de cavidad nasal

Signos clínicos

Las manifestaciones clínicas del neuroblastoma olfa-torio pueden ser variables, con síntomas poco especí-ficos que dificultan un diagnóstico precoz y correcto.Cuando hablamos de manifestaciones variables esque puede desarrollar la enfermedad en otros siste-mas especialmente en: sistema respiratorio (descarganasal crónica, disnea, estornudos, epistaxis), sistemaneurológico (compresión medular), puede afectar laregión ocular (exoftalmia, prolapso del tercer párpa-do, etc.), incluso ocasionar metástasis en alguna par-te ajena de donde se presenta la patología (Villalobos,2014).

Manifestaciones y/o signos clínicos secundarios peroque no se pueden pasar por desapercibidos, se pre-sentan en un pequeño número de pacientes (< 2%):síndromes paraneoplásicos, diarrea acuosa, opsomio-clonías, síndrome atáxico, ictericia, fiebre, etc.) (Villa-lobos, 2014).

Exámenes diagnósticos

Los exámenes diagnósticos son una guía esencial quede una u otra forma nos ayudan a confirmar o descar-tar una situación y/o enfermedad, según lo que anali-cemos en el paciente. Para el estesioneuroblastomala literatura reporta una serie de métodos diagnósti-cos comunes como:Exámenes analíticos: Siempre es importante teneren cuenta el estado de salud de los órganos, princi-palmente cuando hay manejo de medicamentos por-que cumplen una serie de funciones dentro del orga-nismo; se realiza cuadro hemático y una química san-guínea.Radiografías: Es la técnica de imagen más empleada,al no ser invasiva y no requerir ninguna preparacióndel paciente. La gran desventaja de la radiografía con-vencional es la sobreposición de estructuras adyacen-tes en el mismo plano.Tomografía axial computarizada (TAC): Para el diag-nóstico y tratamiento de neoplasias en perros y gatos,la TAC juega un papel fundamental, facilitando la lo-calización del tumor, detección de metástasis, plan pre-quirúrgico y seguimiento de la enfermedad.A nivel general y como reporte en humanos se eviden-cia una masa de partes blandas homogénea en lacúpula nasal con realce uniforme de contraste, de-biendo así sospechar su diagnóstico. Esta técnicadebe completarse con una Resonancia MagnéticaNuclear (RNM), que permite una mayor resolución paraevaluar la extensión infraorbitaria o intracerebral deltumor.A diferencia de la radiografía convencional que mues-tra estructuras adyacentes a las que se necesita, esteexamen es más preciso y ha sido el remplazo o diag-nóstico más directo para la confirmación de la situa-ción existente (Rodríguez et al., 2014).Reportes de caso han descrito una lesión hipercap-tante situada en la parte superior de la cavidad nasalque produce una erosión sobre las estructuras óseasadyacentes.Resonancia magnética: La resonancia magnética per-mite imágenes en tercera dimensión en tiempo real ytiene una mejor diferenciación del tejido en compara-ción a la tomografía y su uso primario en medicinaveterinaria es para la evaluación del sistema nervioso

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central, ya que provee un mejor detalle anatómico deltejido, en comparación a la tomografía; sin embargoes de menos utilidad en la evaluación de tejido óseo(Rodríguez et al., 2014).Algunas de las características que se pueden apre-ciar para confirmar un estesioneuroblastoma es altaseñal y realce intenso con la aplicación del medio decontraste, puede variar en señales T1 o T2 y posiblesformaciones quísticas de alta señal (Rodríguez et al.,2014).Para el caso del estesioneuroblastoma, evaluará es-tructuras como son la órbita y la extensión intrace-rebral, como también afectación de partes blandas.

Manejo terapeútico

Los avances significativos en los tratamientos comotécnicas quirúrgicas, quimioterapia, inmunoterapia yradioterapia, han dado paso a modalidades mixtas,aplicadas de forma sucesiva o simultánea. La elec-ción de la estrategia terapéutica se basa en: la evolu-ción del estado general del paciente, la naturalezahistológica de la lesión, la extensión hacia otros órga-nos, la clasificación, etc.La mayoría de los fármacos antineoplásicos tradicio-nales poseen unos mecanismos de acción no selecti-vos que van dirigidos al ADN, al ARN o a las víasmetabólicas tanto en las células malignas como enlas normales. En estas últimas, pueden producirseefectos tóxicos graves y no deseados Los protocolosde tratamiento usados para esta patología en gene-ral, se mencionan a continuación:Resección craneofacial: La resección quirúrgica enestadíos tempranos ha sido recomendada como lamodalidad terapéutica para pacientes con esta enfer-medad, y es la más común.La resección craneofacial (que permite la resecciónen bloque del tumor), es decir un abordaje transfacialcombinado con una craneotomía bifrontal, con mejorvisualización de cualquier extensión intracraneal, ade-más de la posibilidad de proteger cerebro y nerviosópticos. Esta resección debería incluir el abordaje dela placa cribiforme ipsilateral completa y la cresta galli),radioterapia, incluso quimioterapia sola o en combi-nación (Moya, Kolb & Janut, 2018).Otros autores opinan que la técnica craneofacial apartede permitir la resección en bloque del tumor, permiteobservarla con facilidad y favorece la protección deestructuras como cerebro y nervios ópticos. Esta téc-nica debe incluir la placa cribiforme ipsilateral com-pleta y la cresta galli. Debería resecarse también elbulbo olfatorio y la capa dural que lo cubre (Gutiérrez,Bayard & Roman, 2005).Radioterapia: Consiste en aplicar radiaciones ionizan-tes para destruir las células cancerosas. Con fines

curativos, puede usarse de forma exclusiva o asocia-da a la cirugía (en período pre o postoperatorio). Sueficacia puede mejorarse con una quimioterapia con-comitante. Con fines paliativos, puede ejercer unaacción analgésica, descompresiva o hemostática. Losefectos secundarios de la radioterapia se deben a lairradiación de los tejidos sanos adyacentes al tumor(Rodríguez et al., 2014).En cuanto al manejo, en Medicina Veterinaria el proto-colo de tratamiento más extendido ha sido 3 fraccionespor semana, pero los avances permiten en algunasocasiones administrar 2 sesiones por día dejando 6horas entre tratamiento, que es el tiempo mínimo es-timado para la replicación del ADN en los tejidossanos (Roa, Raya & López, 2015).La radioterapia también funciona como tratamientopaliativo, para disminuir el dolor (casos de metásta-sis), el sangrado o mejorar la función orgánica.Quimioterapia: Es el uso de sustancias químicas (mu-chas de origen natural) para tratar el cáncer y puedeadministrarse en la dosis máxima tolerada (DMT) oen dosis bajas de forma continua (metronómica) usan-do vías oral, intravenosa, intracavitaria o intratumoral(Vicario, 2015).La sensibilidad de las células a la quimioterapia de-pende de factores que incluyen la entrada de la qui-mioterapia en la célula, la interacción con la diana te-rapéutica (órgano), el daño producido al ADN, y lacapacidad de reparar ese daño por parte de la célula(Vicario, 2015).Para el manejo de este tratamiento las medidas debioseguridad se basan en preparase en una cabinade flujo laminar vertical y con un sistema cerrado (porejemplo, Pha-Seal®); si esto no es posible, la recons-titución de fármacos citotóxicos puede hacer en la clí-nica usando guantes de quimioterapia (o dos paresde guantes), tapabocas, sobre una superficie absor-bente y usando gasas con alcohol para evitar la dis-persión de aerosoles.La dosificación de los fármacos citotóxicos se realizasobre una estimación del área de superficie corporal,que se supone que es proporcional al metabolismodel animal. Para algunos fármacos, como la doxorru-bicina, la dosis en animales pequeños (de menos de15 Kg) se realiza en base al peso y no a la superficiecorporal (Vicario, 2015).Cirugía endoscópica endonasal: Se realiza un abor-daje endonasal expandido transcribiforme-transfoveaetmoidalis consiguiendo una resección completa conmárgenes libres de enfermedad. El tratamiento secomplementa con radioterapia; se recomienda reali-zar este método en estadios tempranos de la enfer-medad siempre y cuando no haya invasión delparénquima cerebral (Machado, Guerra & Becker,2011).

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Esta técnica "mínimamente invasiva", que inicialmen-te era una cirugía funcional, permite en la actualidadel tratamiento de patologías tumorales benignas(papiloma invertido en particular) y el de tumores ma-lignos nasosinusales (estesineuroblastoma, adenocar-cinoma de etmoides, etc.) (Machado, Guerra & Becker,2011).Para el tratamiento en estesioneuroblastoma se hanotado disminución significativa de la morbilidad qui-rúrgica y una mejora de la calidad de vida de estospacientes respecto a las vías transfaciales.

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Julio, canino criollo 6 años de edad rescatado en unazona del sur de la ciudad de Bogotá por un grupo depersonas encargadas de la rehabilitación de animalesde la calle, que inicialmente pensaban que las lesio-nes eran resultado de un traumatismo, pero despuésde realizar unos métodos diagnósticos, se determinaque es una neoplasia nasal llamada estesioneuro-blastoma.

Examen clínico

- Frecuencia cardiaca: 80 l/m- Frecuencia respiratoria: Jadeo- Tllc: 2sg- Membranas mucosas: Rojas- Ganglios linfaticos: Normal- Pulso: FllcSistema tegumentario: Tumor deformante en cara concompromiso del seno maxilar izquierdo y seno frontal.Sistema respiratorio: Disnea mixta tipo obstructivo.Diagnósticos diferencialesObstrucción nasal, masas polipoides nasales, carci-noma.

Imagen 1. Masa voluminosa a iniciosdel tratamiento.

Imagen 2. Masa de lado izquierdo.

Métodos diagnósticos

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Figura 3. Tomografía axial computarizada de cabeza en vistadorsal y sagital donde se observa masa voluminosa que ocupazona de senos paranasales en la región frontal.

Radiografía

Diagnóstico definitivo

Biopsia incisional: Una vez tomados exá-menes anteriores (TAC, radiografías), sedecide hacer una biopsia incisional paraenviarla a histopatología. La inmuno-histoquímica es una herramienta valiosapara acertar con el tipo de tumor y poderclasificarlo y confirmarlo.

Tratamiento

HospitalizaciónCefalexina: 10-20 mg/Kg/12 horas

Figura 5 A-B.Radiografía envista latero-la-teral, con au-mento de tama-ño anormal enzona maxilarcon una acen-tuación leveradiolúcida.

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Metronidazol: 5 mg/Kg/24 horasTramadol: 3 mg/Kg cada 12 horasEngystol: 10 gotas cada 8-12 horas

Protocolo de quimioterapiaEl manejo de los medicamentos antineoplásicos ini-cia con el conocimiento de las medidas de bioseguri-dad, por ser sustancias tóxicas.Analizando los criterios terapéuticos y después de te-ner un diagnóstico definitivo, se estableció un trata-miento avanzado y con el cual se quería lograr unaremoción máxima del tumor y disminuir el riesgo deuna extensión hacia otros órganos. La elección deltratamiento se establece por la agresividad del tumorpor la edad del paciente, ya que una resección no daríaresultados eficientes; establecer protocolos de quimio-terapia ayudará a controlar esta patología, pero no sepuede descartar la posibilidad de que a futuro no exis-tan recidivas.El protocolo de quimioterapia se maneja por ciclos;cada ciclo se compone de 3 sesiones, las cuales sevan a administrar cada 8 días vía intravenosa, tenien-do en cuenta la dosificación. A continuación se expli-ca la elección de medicamentos antineoplásicos y surespectivo protocolo de realización:Medicamentos antineoplásicosVincristina (polvo liofilizado para solución inyectable):Su mecanismo de acción funciona inhibiendo lapolimerización normal de la beta-tubulina, alterandoel transporte axoplásmico.Alcaloide que se une a los microtúbulos de la proteínatubulina y bloquean las células durante la metafasedebido a que evitan la polimerización de la formaciónde los microtúbulos de tubulina y van induciendo ladespolimerización de los microtúbulos formados.Dosificación: 0.5-0.7 mg/m2 vía intravenosa (dosisbaja en perros < 15 Kg, dosis alta en perros >15 Kg).10 ml solución salina - 0.1 ml de vincristina

Doxorrubicina: Se une bien a proteínas plasmáticasy adquiere rápidamente buenas concentraciones enórganos parenquimatosos (bazo, hígado, pulmón, testí-culo, riñón, miocardio), pero no atraviesa la BHE (barre-ra hematoencefálica), por lo que no es alternativa a tu-mores neurales (gliomas primarios ni metastásicos).Dosis: 30 mg/m2 vía intravenosa (25 mg/m2 en pe-rros <15 Kg) Nota: Máximo de 6 dosis.Medicamento muy vesicante, administración intrave-nosa en goteo de 40-60 minutos.Fluorouracilo: Impide que las células elaboren ADNy puede destruir células cancerosas. El fluorouraciloes un tipo de antimetabolito. También se llama 5-fluorouracilo y 5-FU.Dosis: 150 mg/m2 vía Intravenosa cada 7-8 díasEste medicamento tuvo que ser suspendido en la se-sión 1 del ciclo 2 (1 ciclo= 3 sesiones) (ver tabla 2), yaque tuvo unas reacciones adversas como vómito ydiarrea. Así mismo, esto pudo asociarse al uso ante-riormente de metronidazol y al uso combinado conotros medicamentos antineoplásicos como vincristina;esto hace que aumente su toxicidad.Al suspender este medicamento es importante hacer-le un manejo clínico de soporte o adyuvante al pa-ciente que incluya: antieméticos en el momento quehaya náuseas o vómitos (o de forma preventiva, cuan-do los esperamos), protectores gástricos cuando po-siblemente se use corticoides o antibióticos, en aque-llos protocolos que sabemos son mielosupresores, yaque el uso profiláctico de antibióticos disminuye elnúmero y la gravedad de las infecciones secundariasa neutropenia por quimioterapia.El protocolo de quimioterapia seguido del correcto usode las medidas de bioseguridad y conocimiento deaspectos generales de los medicamentos, se proce-de a realizar unos protocolos de la siguiente manera:Administrar vía intravenosa 50 ml de cloruro de sodioantes de suministrar el producto y 50 ml de cloruro desodio después del procedimiento quimioterapéutico.

DÍA:1 DÍA: 2 DÍA: 3CICLO: 1 CICLO: 1 CICLO: 1

FECHAA Sep-17 Sep-17 Sep-17

PESOO 22 Kg 22 Kg 22.5 Kg

INICACIONES(miembro uti l izado)

Doxorrubicina Vincristina VincristinaFluorouracilo Fluorouracilo Fluorouracilo

10,5 ml 5,8 ml 5.8 ml2,1 ml 2,1 ml 2,1 ml

Miembro anteriorderecho

Miembro anteriorizquierdo

Miembro anteriorderecho

FÁRMACO

DOSIS

Tabla 1. Protocolo de quimioterapia administrado en el ciclo 1.

Figura 6A y 7B. Patrón crecimiento infiltrativo y expansivo for-mando lobulillos de diferentes tamaños rodeado de trabéculasde tejido conectivo con patrón sólido y difuso. Anisocitosis ypolimorfismo nuclear, cromatina fina grumosa hipercromáticacon nucléolo en su interior. Hemorragias multifocales y modera-da infiltración de células inflamatorias (Dr. R. Piñeros).

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patología, como son los signos clínicos, que en varioscasos son los mismos e incluso pueden tener una di-ferencia en pacientes asintomáticos; lo relevante dela información obtenida fue la metástasis ganglionar,ya que este tipo de patologías se expresan por mediode este órgano. Referente a los métodos diagnósti-cos, se demostró resultados tomando radiografías,resonancias magnéticas, tomografía axial computa-rizada (TAC), donde se vio en la mayoría de casosafección en senos paranasales, lámina cribosa y enotros casos más crónicos, invasión en la fosa cranealanterior; es interesante hacer una inspección de lacavidad nasal como lo mencionan Fernández et al.,2008, una rinoscopia para ver con precisión estructu-ras internas dependiendo del estado en el que se pre-sente dicho tumor o el estado de salud del paciente,ya que se ha llegado a mencionar pero aún no hayresultados de dicho procedimiento, punción de agujafina (PAAF) donde se confirma metástasis ganglionar(Mogedas et al., 2014), y que en el caso presentado

se hizo un manejo más directo para tratar la afecciónque tenía el paciente por medio de radiografía, unatomografía axial computarizada y un diagnóstico defi-nitivo determinado por biopsia; así mismo, el manejoterapéutico varía según la clasificación dada en dife-rentes ámbitos investigados, pero que en conjugaciónmanejan resección craneofacial, cirugía endoscópicanasal, radioterapia y quimioterapia; estas 2 últimasconsideradas según Mogedas et al., 2014, de elec-ción para casos avanzados, como también lo pode-mos confirmar con los resultados en el caso clínicopresentado. Cabe mencionar lo importante que eshacer seguimiento a través de cuadros hemáticosantes de cada terapia instaurada. Este manejo tera-péutico establece un protocolo manejado a criterio delMédico Veterinario. Finalmente se relacionan pará-metros evaluados en el paciente, en la calidad de vida,en el bienestar y la extensión de vida que pueda llegara tener con un buen manejo terapéutico y que a futurodisminuya los efectos de recidivas.

Conclusiones

Centrando la atención en los objetivos planteados para la solución del caso clínico, la ayuda de exáme-nes diagnósticos nos encaminó a elegir un tratamiento asertivo por el cual el paciente tuvo una evolucióny recuperación positiva. Por otro lado, el uso de quimioterapia fue correcto, pero se pudo haber hechosupresión de un antineoplásico por los efectos adversos ocasionados, ya que se usaron 3 medicamen-tos: vincristina, doxorrubicina y fluorouracilo, aunque a futuro se logre disminuir la posibilidad de recidivasy extender el rango de vida del paciente, todo esto con el fin de proteger y tratar de recuperar lasestructuras afectadas y así poder disminuir la sintomatología que pueda presentar el paciente, pero quela expresa de forma asintomática.

Recomendaciones

Es importante para estudios o casos a futuro seguir dando avances actuales y/o recientes, ya que lainformación o casos clínicos encontrados son de tiempo atrás y por lo general de otros lugares del país,por lo tanto, podría ser ideal realizar otro tipo de métodos diagnósticos, hacer aprovechamiento histo-patológico, citopatológico, inmunohistoquímico y por qué no, necropsias cuando se presenten, para asítener conocimiento sobre una posible etiología y aportar más información. En varios casos se mencionala inmunohistoquímica, pero sería relevante conocer el proceso y la utilización de diferentes coloracioneso formas. En cuanto a un manejo de quimioterapia, es importante seguir algún tipo de parámetros parahacer utilización mínima de medicamentos antineoplásicos por el bienestar del paciente y reducir losefectos adversos que ellos generan.

Bibliografía

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