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El Ojo del paciente Diabético
Manejo en Atención Primaria.
HARE El Toyo. Almería.
Retinopatia Diabetica. (R.D.)
Retinopatía diabética (RD)
Es la causa principal de ceguera en adultos (20-74 años)(1)
Es la complicación microvascular más común de la diabetes(2)
Un estudio español mostró que >50% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollaron retinopatía durante los primeros 5 años tras el diagnóstico de la enfermedad(3)
Durante los primeros 20 años tras el diagnóstico de la diabetes, >60% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollan retinopatía(4)
La población diabética tiene 25 veces más riesgo de ceguera que la población no diabética
1. NIH. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/ 2. Fong et al. Diabetes Care 2004;27(10):2540-2553.3. Soto-Pedre et al. Ophthalmic Epidemiol 2007;14(2) :76-79.4. Fong et al. Diabetes Care 2003;26(S1):S99-S102.
¿Cuáles son los factores de riesgo para la retinopatía amenazadora de la vista?
R.D
.
La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de edema macular diabético.
R.D. Problema de saludR.D. Problema de salud
Justificación para una detección precoz
Métodos para el cribado
Métodos para el cribado
Ventajas realización en A.P.
¿A quién y cuándo realizarla?
Limitaciones.
Estructura anatómica retina
Arcada nasalsuperior
Arcada nasalinferior
Arcada temporalsuperior
Papila
Arcada temporalinferior
Mácula
Fovea
Localización campos
Cuadrante temporalsuperior
Cuadrante temporalinferior
Cuadrante nasalsuperior
Cuadrante nasalinferior
Campos exploración
Retinografia nasal Retinografia macular (central) Retinografia temporal
Taller retinografía digitalCalidad imagen
Buena Calidad Límite No valorable
Taller retinografía digitalCalidad imagen
No valorable
Taller retinografía digitalManipulación retinografia
No valorable
Taller retinografía digitalManipulación retinografia
Límite valoración
Taller retinografía digitalArtefactos retinografia
Brillos
Taller retinografía digitalManipulación retinografia
Intensidad de flash
Sistemática exploración
1. Identificar paciente
2. Identificar ojo (OD / OI)
3. Valorar los campos de forma ordenada:
Papila Mácula Temporal Superior Temporal Inferior Nasal Superior Nasal Inferior
Taller retinografía digitalSistemática exploración
LECTOR:LECTOR:Papila a Papila a derechaderecha de la de la máculamácula
ODOD OIOI
LECTOR:LECTOR:Papila a Papila a izquierdaizquierda de la mácula de la mácula
Taller retinografía digitalSistemática exploración
Mácula Mácula
Papila Papila
Ojo derecho Ojo Izquierdo
Papila
Papila
Es la cabeza del nervio óptico y mide 1’5 mm.
Está formado por las fibras nerviosas de la retina que se unen para abandonar el globo.
El número de fibras es constante en todas las personas, pero el tamaño del canal escleral por el que sale el nervio es distinto, por lo que puede quedar parte de este sin “llenar” de fibras. Esto se conoce como excavación
Papila
Partes de la papila
Grandes vasos retinianos
Anillo neuroretiniano
Excavación central
ValorarBórdes
Coloración
Tamaño excavación
Excavación papilar.
NormalExcavación centradaRelación excavación / papila: NORMAL < o = 0.3 Simetría entre ambos ojos
Papila normal Papila glaucomatosa
Retinopatía diabética
Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.)Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365
Avance de la enfermedad
Retinopatía diabética: Clasificación
No proliferativa Proliferativa
Leve Moderada Grave Muy grave Precoz Alto riesgo
Lesiones elementales R.D.
Microaneurismas
Hemorragias intrarretinianas
Exudados duros y blandos
Arrosariamiento venoso
IRMA (anomalías microvasculares intraretinianas)
Neovasos
Hemorragias vítreas o subhialoidea
Proliferación fibrosa desprendimiento →retina
Escala internacional de valoración de la gravedad de la retinopatía diabética
Wilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682. Definiciones del Merriam-Webster Medline Plus Medical Dictionary (http://medlineplus.gov/)
Nivel de gravedad de la enfermedad propuesto Observaciones bajo oftalmoscopia
Sin retinopatía aparente
Sin anomalías
RDNP leve Sólo microaneurismas (agrandamientos saculares del extremo venoso de un capilar retiniano). – de 20
RDNP moderada Más que simplemente microaneurismas, pero menos que RDNP grave. + de 20
RDNP grave Cualquiera de las siguientes opciones:> 20 hemorragias intrarretinales en cada uno de los 4 cuadrantes (nasal, superior, inferior, temporal)Hemorragia venosa definida. Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantesAnomalías microvasculares intrarretinales visibles en 1 cuadranteAusencia de signos de retinopatía proliferativa
RDP Una o más de las siguientes opciones:Neovascularización (formación anómala o excesiva de vasos sanguíneos)Hemorragia vítrea/prerretinal. Desprendim. Retina
RDNP = retinopatía diabética no proliferativaRDP = retinopatía diabética proliferativa
F. De O. Normal. No RD.
F. De O. Normal. No RD.
Lesiones elementales R.D.
MICROANEURISMAS
Dilataciones saculares de la pared de los vasos
- Alteran la permeabilidad vascular
- Indistinguibles en la exploración de microhemorragias
- Tienen igual significación clínica a la hora de clasificación de RD.
HEMORRAGIAS
Variables en forma y tamaño
- Hemorragias en llama y redondeadas
Su tamaño y el número de cuadrantes retina afectados condicionan la clasificación de la RD
- aumentan con la progresión de la retinopatía
Lesiones elementales R.D.
EXUDADOS DUROS:
Acúmulo de lipoproteínas plasmáticas en el parénquima retiniano (aumento permeabilidad vascular)
- Disminución visual progresiva si afectan mácula
- Edema macular clínicamente significativo cuando está cerca fovea
EXUDADOS ALGODONOSOSCausados por infarto de la capa de fibras nerviosas
Son signos de isquemia localizados
Exudados duros
Exudados algodonosos
Exudados algodonosos
Exudados algodonosos
Lesiones elementales R.D.ARROSARIAMIENTO VENOSO:
Son alteraciones calibre venoso
- indicadores de hipoxia retiniana: alertan de rápida evolución a formas proliferantes
- Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD.
IRMA/AMIR (Anomalías microvasculares intraretinianas)
Son alteraciones patológicas de la red capilar intrarretiniana:
- Indican isquemia retiniana. No provocan nunca hemorragia.
- Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD.
Arrosariamiento venoso
IRMA
Lesiones elementales R.D.
NEOVASOS:
Su presencia da el diagnóstico de RD Proliferativa
Son vasos anómalos que aparecen en la isquemia severa
Se trata de tejido fibrovascular que crece desde la superficie retiniana y/o la papila hacia el interior del gel vítreo
Responsables de hemorragias preretinianas, vítreas y posterior desprendimiento traccional de retina por fibrosis
Neovasos
retinianos
Neovasospapilares
Proliferación fibrosa
Edema macular: Definición y manifestación
Acumulación anormal de líquido intrarretiniano en la mácula(1)
Representa el engrosamiento retiniano, o la presencia de microaneurismas y exudados duros en la zona central de la macula. Dependiendo del Nº y localización varia el grado de gravedad.
Se produce en cualquier etapa de la retinopatía diabética(1)
Provoca una disminución de la agudeza visual focal o difusa(2)
La visión puede ser borrosa, con algunas deformaciones (las líneas rectas pueden parecer onduladas) y mostrar una coloración rosa con sensibilidad a la luz(3)
El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes(4)
1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.
El edema macular diabético representa una causa importante de disminución de la agudeza visual
Incidencia entre el 13,9% y el 25,4% durante un período de 10 años(1)
El edema macular focal puede tratarse, con resultados limitados, mediante fotocoagulación con láser focal(2,3)
El edema macular diabético difuso es una enfermedad más compleja, que provoca un empeoramiento de la agudeza visual en más de 1 de cada 4 pacientes durante los primeros 3 años de tratamiento(4)
1. Klein R et al. Ophthalmology 1995;102:7–16.2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1144–1155.3. Ciulla TA et al. Diabetes Care 2003,26 :2653-644. Lee CM. Ophthalmology 1991; 98:1594–1602.
GRADOS EMD HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOS
EM Leve Engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior pero lejos del centro de la mácula.
EM Moderado Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero sin afectarla.
EM Severo Engrosamiento retiniano o exudados duros que afectan centro de la mácula.
Retinopatía diabética: Tratamiento actual
Existen distintos tratamientos Fotocoagulación dispersa con láser
Debe realizarse lo antes posible en los casos de
RDP de alto riesgo
Reduce el riesgo de pérdida de visión grave un ≥ 50%
Fotocoagulación con láser focal
Reduce el riesgo de pérdida de visión moderada tras 5 años del 30% a < 15% en el edema macular clínicamente significativo
Vitrectomía
Puede resultar útil en algunos pacientes con pérdida de visión grave
La fotocoagulación con láser es invasiva y puede destruir los tejidos sanos
Aiello LP et al. Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365.
Tratamiento efectivo
Fotocoagulación por láser:Reducción ceguera en un 60%
Otros tratamientos.
Acetato de Triamcinolona (4 miligramos intravitreos) puede representar riesgosde una Endoftalmitis y/o Glaucoma
Tratamientos más recientes y prometedores consisten en bloquear el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El fundamento de este tratamiento reside en que el VEGF desempeña un papel muy importante en la patogenia del edema macular y en otras patologías vasculares retinianas.Se han encontrado niveles elevados de VEGF en el vítreo de pacientes conretinopatía diabética. De los tratamientos anti-VEGF disponibles de uso intraocular el ranibizumab (LUCENTIS) es un bloqueante no selectivo del VEGF que se administra intravítreo. Los resultados funcionales son superiores al resto de tratamientos. La pauta de tratamiento más usada es de 3 dosis de carga cada 4 semanas y luego retratamientos en caso de actividad de la lesión.
Los nuevos fármacos antiangiogénicos mejoran algo el panorama de resultados visuales aunque son fármacos costosos que requieren inyecciones intravítreas y controles frecuentes durante largos periodos de tiempo.
¿ Como afecta la HTA?
VASCULOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
y
RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
Vasculopatia esclerohipertensiva
En las fases crónicas se afecta el árbol vascular, sin observarse lesiones retinianas.
Disminución del calibre arteriolar (alterándose la relación entre grosor arteria-vena).
Modificaciones del brillo y color de las arteriolas.
Aparición de cruces patológicos arteria vena
Figura 3
Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de instauración brusca, se producen fenómenos de necrosis isquémica retiniana por déficit de perfusión. Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos.
Hemorragias retinianas en llama.
Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperémico y con bordes poco definidos.)
Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos
Hemorragias retinianas en llama
Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)
Retinopatia hipertensiva
En elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:
Exudados algodonosos
Hemorragias retinianas en llama
Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)
OTROS HALLAZGOS FRECUENTES
Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)
Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)
DMAE.
Dr.Ángel Modrego
Nevus Coroideos.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO
Melanoma.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO
Melanoma.
Dr.Ángel Modrego
C.S. Buenavista. TOLEDO
Retinopatía diabética: Con la atención en el ojo
Fóvea
Mácula
Cámara posterior
Pupila
Córnea
Iris
Cristalino
Nervio óptico
Retina
Venas y arterias retinianas
Papila óptica
MUCHAS GRACIAS.MUCHAS GRACIAS.
Dr.Ángel Modrego. C.S. Buenavista. TOLEDO