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Rev Esp Ortod. 2013;43:13-21 Artículo original
Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta anteriorMiguel Ángel garcía FernÁndez
M.A. García
Doctor en Odontología. Universidad de Oviedo. Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Oviedo. Oviedo
Correspondencia: Miguel Ángel García Fernández. Becerro de Bengoa, 2, 1.o C. 34001 Palencia. E-mail: [email protected]
REsumEnLa estabilidad de la oclusión después del tratamiento ortodóncico es el objetivo que tiene que conseguir todo ortodoncista para evitar la aparición de
la recidiva, que es la reaparición de la maloclusión después de ser corregida. En el caso de la mordida abierta anterior, la recidiva es muy frecuente. Por consiguiente, es muy importante conocer el origen de la mordida abierta anterior para lograr una estabilidad a largo plazo de los resultados obtenidos con un correcto tratamiento ortodóncico. La finalidad de este trabajo de investigación fue analizar la capacidad para tratar la mordida abierta anterior de pacientes y mantener estable su corrección a largo plazo después de tratamientos de ortodoncia o de ortodoncia más cirugía.
Palabras clave: Tratamiento de mordida abierta anterior. Estabilidad. Tratamiento no quirúrgico. Tratamiento quirúrgico.
stability of treatment for anterior open bite malocclusionM.A. García Fernández
ABstRACtAfter orthodontic treatments, the stability of the occlusion is the objective that the orthodontist has to achieve in order to avoid the anterior open
bite relapse, which is the recurrence of the malocclusion after the orthodontic treatment has been completed. The anterior open bit relapse is very frequent. Therefore, it is very important to know the etiology of the anterior open bite to achieve long-term stability in the effectiveness of the orthodontic treatment. The purpose of this research has been to analyze the capacity to treat patients’ anterior open bite and to maintain long-term stability after orthodontic or surgical-orthodontic treatments. (Rev Esp Ortod. 2013;43:13-21).Corresponding author: Miguel Ángel García Fernández, [email protected]
Key words: Anterior open bite treatment. Stability. Non-surgical treatment. Surgical treatment.
IntRoduCCIón
La maloclusión de mordida abierta anterior es difícil de tratar y de mantener estable a lo largo del tiempo después de finalizado el tratamiento solo de ortodoncia o quirúrgico/ortodóncico. En esta revisión se valorará la capacidad para tratar y mantener cerrada o estable la mordida abierta anterior a largo plazo. Para ello, se examinarán los posibles factores asociados con la estabilidad y la recidiva de la mordida abierta anterior de pacientes después de trata-mientos de ortodoncia o de ortodoncia y cirugía.
La mordida abierta anterior se describe como una falta de acoplamiento entre los incisivos superiores e inferiores
en la dimensión vertical. Puede desarrollarse con un patrón esquelético subyacente de Clase I, II o III. Esta maloclusión presenta una etiología variada:
– Comportamiento: hábitos de succión del dedo/pulgar, postura de la lengua hacia delante.
– Obstrucción nasofaríngea: causante de respiración oral, como el bloqueo anatómico, la enfermedad alér-gica o la hiperplasia adenoidea.
– Patrón de crecimiento no favorable: crecimiento esquelético vertical con rotación mandibular hacia atrás.
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– Trastorno dentoalveolar: diente anquilosado, trauma, etc.
– Macroglosia: tamaño de la lengua mayor de lo normal que debe diferenciarse de la seudomacroglosia o desplazamiento de la lengua hacia delante debido a otros factores anatómicos.
La mordida abierta anterior puede afectar a la deglución, la masticación, el habla y la estética. Se suele clasificar como mordida abierta dental o esquelética, siendo esta diferenciación de suma importancia para evitar la recidiva de la maloclusión. Por ello, se debe elegir el tratamiento adecuado en función del tipo de mordida abierta, dental o esquelética, teniendo en cuenta si el paciente está en cre-cimiento o no, y eliminar las posibles causas para que aparezca esta maloclusión1,2.
Los pacientes en crecimiento con mordida abierta an-terior pueden ser tratados con distintos aparatos fijos y removibles ortodóncicos para prevenir el hábito de chupar-se el dedo o la colocación de la lengua entre los incisivos (deglución infantil o atípica), permitiendo la erupción den-tal y el crecimiento para la corrección. Además, se debe realizar terapia miofuncional para readaptar los músculos orofaciales. La terapia miofuncional, junto con la ortodon-cia, puede ayudar a cerrar la mordida abierta anterior y mantener la corrección2-4.
La corrección de la mordida abierta anterior en los pacientes sin crecimiento puede realizarse mediante el in-tento de tracción vertical de los dientes con aparatos de ortodoncia fija o moviendo los maxilares con cirugía. Como la posición de la lengua y el tono muscular pueden ser todavía críticos, se requiere el tratamiento con terapia mio-funcional.
En los pacientes con macroglosia, el tratamiento orto-dóncico/quirúrgico, incluyendo la glosectomía de reduc-ción, ayuda a la corrección de la mordida abierta anterior y a evitar su posterior recidiva.
Existen diferentes protocolos de tratamiento para la co-rrección de la mordida abierta anterior: la modificación del crecimiento; el cese de los hábitos digital y el empuje/postura lingual; la compensación dentoalveolar, incluyendo dispositivos de anclaje temporal (TAD) o minitornillos, y la modificación esquelética mediante cirugía maxilar y/o man-dibular.
mAtERIAl y método
Esta revisión se ha llevado a cabo mediante estrategias de búsqueda electrónica en la base de datos Medline gra-cias al motor de búsqueda PubMed y en la biblioteca Co-chrane. Además, se obtuvieron otros artículos y textos de
interés mediante la búsqueda manual en revistas y libros de ortodoncia procedentes de la Universidad de Oviedo.
Se consultó bibliografía de máxima actualidad relacio-nada con la estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta anterior realizando una estrategia de búsqueda en PubMed y Cochrane. Los términos clave em-pleados para los campos de búsqueda fueron: “anterior open bite malocclusion treatment” (“tratamiento de malo-clusión de mordida abierta anterior”) y “stability” (“estabi-lidad”). Los artículos más actuales obtenidos se agruparon en función del tema que trataban, lográndose unos con-ceptos que formarán los subapartados del apartado “Re-sultados” que influyen en la estabilidad de la mordida abierta anterior.
Después, con motivo de conseguir mayor bibliografía refe-rente al tema a tratar, se realizó una segunda búsqueda con los términos: “anterior open bite malocclusion treatment” (“tra-tamiento de maloclusión de mordida abierta anterior”), “stabi-lity” (“estabilidad”), “digit habit” (“chuparse el dedo”), “tongue posture/thrust” (“deglución atípica), “myofunctional therapy” (“terapia miofuncional”), “surgical treatment” (“tratamiento quirúrgico”), “non-surgical treatment” (“tratamiento no qui-rúrgico”), “relapse” (“recidiva”) y “retention” (“retención”) .
La búsqueda manual se realizó mediante la consulta de las siguientes revistas:
– American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (1996-2011).
– The Angle Orthodontist (2005-2011).
– European Journal of Orthodontics.
– Journal Orofacial Orthopedics.
– Journal Craniofacial Surgery.
– Journal of the World Federation of Orthodontics.
– Orthodontics and Craniofacial Research.
– Journal of the American Academy of Child Adoles-cent Psychiatry.
– Archives of American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery.
También se revisaron manualmente los siguientes libros:
– Angle EH. Treatment of maloclussion of the teeth and fractures of the maxillae. Philadelphia; SS White Den-tal Mfg Co; 1900.
– Freud S. Tres ensayos sobre una teoría sexual. 3.a ed. Madrid: Biblioteca Nueva; 1973.
– Quirós Álvarez OJ. Bases biomecánicas y aplicaciones clínicas en ortodoncia interceptiva. Amolca; 2006.
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– Borrás Sanchís S, Rosell Clari V. Guía para la reedu-cación de la deglución atípica y trastornos asociados. Nau Llibres; 2008.
– Proffit WR. Ortodoncia contemporánea. 4.a ed. Elsevier España; 2009.
– Canut JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. Masson; 2001.
Se obtuvieron 280 referencias de artículos y textos y, una vez consultados los resúmenes (abstracts), se descar-taron aquellos que no valoraban la capacidad para tratar y mantener cerrada o estable la mordida abierta anterior. De esta manera, se seleccionaron 61 artículos y textos.
Los artículos y textos elegidos se identificaban con uno o varios de los diferentes protocolos de tratamiento: cese del hábito de chuparse el dedo, dejar el hábito del empuje o postura lingual, terapia miofuncional, tratamiento orto-dóncico sin cirugía y tratamiento quirúrgico/ortodóncico para la corrección de la mordida abierta anterior dental o esquelética y para la valoración de la estabilidad del resul-tado obtenido a largo plazo.
Finalmente, se procedió a la lectura y análisis del ma-terial bibliográfico obtenido, en algunos casos en inglés, y posteriormente a la elaboración del presente artículo.
REsultAdos y dIsCusIón
tratamientos sin cirugía
Hábito de succión digital. Cese del hábito
Los niños que duermen en compañía de los padres tienen menor probabilidad de chuparse los dedos o algún objeto4.
El hábito de chuparse el dedo pulgar puede conllevar una serie de efectos adversos.
El cambio dentoalveolar es la consecuencia mayor, con los dientes superiores anteriores proinclinados, los dientes inferiores anteriores retroinclinados y mordida abierta anterior.
Otros efectos orales con pequeña evidencia son: mor-dida cruzada posterior, paladar estrecho, maloclusión de Clase II de Angle, síntomas de disfunción temporomandi-bular y resorción radicular atípica.
Los cambios dentoalveolares pueden ocurrir en la den-tición primaria debido al hábito de chuparse el dedo pulgar5. Sin embargo, si los hábitos cesan antes de la erupción de los incisivos permanentes, los efectos dentoalveolares ob-servados en la dentición primaria no serán vistos en la dentición mixta. Esta afirmación ya la describía Angle en su libro Treatment of malocclusion of the teeth: «Los hábitos
de chuparse el pulgar, el labio y la lengua raramente causan desplazamiento de los dientes de leche, pero si estos hábi-tos persisten después de la erupción de los dientes perma-nentes pueden causar una maloclusión marcada…»6.
También puede haber consecuencias psicológicas deri-vadas del hábito de chuparse el dedo debido a que los padres pueden criticar y ridiculizar al niño, ocasionando una aceptación disminuida de nobleza y un humor variable.
Como curiosidad, Freud encontró que el hábito de chu-parse el pulgar estaba asociado a ciertos hábitos de com-portamiento sexual7.
¿Cuándo se debe tratar el hábito de Chuparse el dedo y por qué?
Raramente se debe tratar antes de los 5 años. Se debe corregir el hábito con frecuencia. Se debe posponer el tratamiento si el niño presenta estrés. Es importante llevar a cabo el tratamiento para evitar la maloclusión en denti-ción mixta y permanente, la alopecia y la deformidad del dedo/pulgar. También se debe tratar cuando el caso requiere repetir el tratamiento.
tratamiento Contemporáneo. reComendaCiones según ramsay8
Inicialmente, ignorar el comportamiento de chupar. Luego, tratar con un acercamiento menos invasivo a su comporta-miento. Por último, si el acercamiento a su comportamiento es inefectivo, considerar la terapia intraoral: terapia palatina con estímulos y consejos.
Los aparatos intraorales para evitar chuparse el pulgar pueden ser aparatos removibles o fijos. Los aparatos fijos se deben mantener durante 10 meses para que sean efi-caces.
Existen líquidos con sabor desagradable para que el niño no se chupe el pulgar/dedo (Mordex, etc.) (Fig. 1). También podemos encontrar manoplas, que son muy efectivas para evitar chuparse el pulgar, o todos los dedos (TGuard®, etc.) (Fig. 2). Y camisetas, que cubren los brazos y las manos (My Special Shirt™, etc.) (Fig. 3).
Deglución atípica. Terapia lingual
La postura de reposo de la lengua hacia delante es un importante factor de riesgo para que se desarrolle la mor-dida abierta anterior. La postura de la lengua que no se adapta correctamente después del tratamiento ortodóncico y/o quirúrgico puede ser la causa primaria de recidiva de la mordida abierta anterior.
La postura de reposo de la lengua hacia delante es significativa clínicamente debido a su larga duración. Un
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paciente que tiene una postura de reposo de la lengua hacia delante interpone la lengua entre los incisivos algunas horas al día. Esta postura impide la erupción de los incisi-vos y mantiene una mordida abierta anterior. Sin embargo, el empuje de la lengua hacia delante no es tan significativo clínicamente porque la duración del empuje lingual es corta (entre 1-3 s como máximo durante la deglución), no afec-tando la posición dental. Morrees y Lear demostraron que una persona deglute entre 1.200-1.500 veces cada 24 h9.
La respiración oral debida a una obstrucción nasofaríngea puede provocar una maloclusión de mordida abierta. Esta obstrucción puede originarse por un bloqueo anatómico, una enfermedad alérgica o una hiperplasia adenoidea, siendo habitual que el paciente necesite una posición de la lengua baja para poder respirar9-11. Después de corregir o aliviar estas causas, el hábito de respiración oral permanecerá si no se enseña al niño el patrón de respiración correcto12.
Un tratamiento efectivo para modificar la postura de reposo de la lengua hacia delante evitando la recidiva de la mordida abierta anterior puede ser la terapia lingual.
La terapia lingual mediante una placa removible con rejilla lingual (Fig. 4) obliga a un cambio en la posición de la lengua hacia delante, que permite a los incisivos erupcio-nar, cerrándose la mordida abierta anterior9,11,13. De esta forma, la placa removible con rejilla mejora la estabilidad postratamiento, tanto de pacientes en crecimiento como en no crecimiento, al modificarse permanentemente la postu-ra de descanso de la lengua.
Terapia miofuncional
La maloclusión de mordida abierta anterior está asociada a una serie de trastornos causantes de un desequilibrio funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los maxilares, como son: la respiración oral (debida a la presen-cia de pólipos, adenoides, amígdalas hipertróficas, desvia-ciones del tabique nasal, etc., que deben ser atendidas por un otorrinolaringólogo); la alteración del sellado labial como consecuencia de problemas respiratorios o por hábitos; la deglución atípica en mordidas abiertas asociadas a respira-dores orales con paladares altos u ojivales, donde la lengua se interpone entre los dientes; la masticación deficiente pre-sente en pacientes en crecimiento que toman alimentación pastosa, retrasando el desarrollo del sistema masticatorio, y los trastornos en la fonación como los que aparecen en pacientes con inserciones profundas del frenillo lingual, incompetencia nasofaríngea y hábitos imitativos11,14-16.
El tratamiento para restaurar el tono muscular orofacial y la reeducación postural y funcional del sistema estoma-tognático se denomina terapia miofuncional. Los objetivos de la terapia miofuncional son: restablecer el tono muscular orofacial; recuperar la sinergia de los músculos antagonistas; restablecer una postura adecuada; reeducar funcionalmente, tomando conciencia de los nuevos patrones adquiridos, y eliminar hábitos nocivos11,12.
El éxito para corregir la mordida abierta anterior radica en el tratamiento combinado de ortodoncia más terapia miofuncional. Cuando el paciente presenta un problema
Figura 1. Esmalte amargo transparente Mordex.
Figura 2. A: Manopla para evitar chuparse el pulgar TGuard®. B: Manopla para evitar chuparse todos los dedos TGuard®.
Figura 3. Camiseta que cubre brazos y manos.
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que requiere terapia miofuncional, lo ideal es que el trata-miento sea realizado por un profesional experto como un foniatra, un terapeuta miofuncional, etc.
Los ejercicios de reeducación funcional consisten en la práctica consciente de una serie de ejercicios repetitivos que condicionan al paciente a la automatización voluntaria de los movimientos y posiciones adecuadas. Estos ejercicios se pueden realizar combinados en función del grado de estimulación necesaria, y su incremento será progresivo dependiendo de la evolución del paciente11,14,16.
Los ejercicios de la función respiratoria se deben reali-zar después de examinar la zona de los pilares y de las amígdalas. Siempre que exista una deficiencia respiratoria se debe derivar al paciente a un otorrinolaringólogo para determinar el problema y su posible solución11.
La terapia miofuncional es útil para los individuos con problemas del habla porque con ejercicios pueden modificar-lo; esta es la base de la terapia del habla. Mediante la escu-cha, que es importantísima para modificar esta actividad, el habla es constantemente controlada. Sin embargo, la postura de la lengua no está constantemente monitorizada; es incons-ciente y no se modifica voluntariamente con facilidad9.
Ciertos autores sugieren modificar la postura de la len-gua con aparatos en lugar de ejercicios. Sin embargo, de-bemos tener en cuenta que los dientes están juntos solo entre 60-90 min/24 h, siendo las posturas de reposo de la lengua y de la mandíbula claves para mantener cerrada la mordida abierta anterior1,9,16.
Tratamiento ortodóncico
Los pacientes en crecimiento con mordida abierta anterior pueden presentar hábitos de succión digital o
posición de la lengua en reposo hacia delante. Se debe permitir la erupción dental y el crecimiento correcto, ade-más de cesar estos hábitos de succión digital y deglución lingual, responsables de la recidiva de la mordida abierta. Para ello, junto con el tratamiento ortodóncico, se debe realizar la terapia miofuncional mediante el entrenamiento con sellado labial para ayudar a restaurar el tono muscular y la colocación correcta de la lengua en reposo y al deglutir con el fin de corregir la deglución atípica y no abrir espacios entre los incisivos superiores e inferiores11-14. Se puede conseguir cerrar la mordida abierta mediante aparatos re-movibles, como por ejemplo placas con rejillas o con apa-ratos fijos con rejillas9,13,15-22; también empleando aparatos de tracción extraoral, como el arco extraoral o la mentone-ra1,23,24, ambos de tracción occipital; el empleo simultáneo de aparato con rejilla y mentonera25,26; o aparatos funcio-nales, como el activador de Teuscher, el regulador funcional de Frankel tipo 4, etc., o la combinación de los aparatos extraoral y funcional1,17.
Cuando el paciente no está en crecimiento y tiene una mordida abierta anterior dentoalveolar, por tanto, no esque-lética, se puede tratar con aparatología fija multibrackets, utilizando elásticos intermaxilares de tracción vertical para cerrar la mordida abierta (Fig. 5)27-36. En estos tratamientos, además, se pueden realizar extracciones para ayudar a corregir este tipo de maloclusión37-41. También se puede conseguir una compensación dentoalveolar de la mordida abierta anterior utilizando brackets y TAD o minitornillos42-46.
A veces, se realizan retratamientos mediante ajuste oclusal de recidivas de mordida abierta anterior. Se desgastan se-lectivamente los dientes posteriores con la finalidad de cerrar la mordida abierta anterior. Se establece una sobre-mordida vertical positiva y se mejora la función oclusal con una sensibilidad dentinal transitoria. La recidiva después
Figura 4. Evolución de un paciente tratado con placa superior con rejilla lingual desde la dentición mixta a la dentición permanente.
Figura 5. Paciente tratado solo con aparatología fija multibrackets. Obsérvese el uso de elásticos intermaxilares para el cierre de la mordida abierta anterior.
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de 3 años de la modificación oclusal fue del 30%, siendo más significativa en pacientes con más de 21 años de edad. Como el tono muscular y la posición de la lengua pueden ser críticos, suele ser necesaria la terapia miofuncional.
En resumen, la mordida abierta se puede tratar de distintas formas en los casos de ortodoncia sin cirugía:
– Elásticos intermaxilares para cerrar la mordida abierta.
– Aparatología fija multibrackets donde se pueden rea-lizar extracciones y emplear los TAD o minitornillos. Estos permiten un anclaje idóneo para lograr la in-trusión de los molares y el cierre de la mordida abierta anterior con autorrotación mandibular.
– Aparatos de tracción extraoral o aparatos funcionales o la combinación de ambos.
– Ajuste oclusal mediante desgaste selectivo de dientes.
– Terapia lingual mediante aparatos removibles (placas) o fijos con rejillas.
– Se recomienda controlar el habla y la terapia miofun-cional para readaptar músculos.
tratamientos ortodóncicos/quirúrgicos
En los tratamientos quirúrgico/ortodóncicos se realiza cirugía maxilar con o sin cirugía mandibular. La cirugía puede ser mediante impactación maxilar más osteotomía sagital bilateral de rama mandibular o solo con impactación maxilar47,48.
Los cirujanos están de acuerdo en que la estabilidad del cierre rotacional de la mandíbula en la mordida abierta se desconoce47,48.
Se establecieron una serie de factores causantes de las recidivas1:
– Preoperativos. Existe discrepancia en la influencia o no de la extrusión dentaria preoperatoria en la reci-diva posquirúrgica de las mordidas abiertas1.
– Distintas técnicas quirúrgicas pueden afectar a la estabilidad posquirúrgica. En el caso de la cirugía maxilar, la osteotomía de Lefort I se considera el procedimiento clínico más estable durante el primer año posquirúrgico para la corrección de la mordida abierta anterior, porque esta técnica solamente está influida por la actividad muscular1,28,48-51.
La cirugía bimaxilar permitió resultados clínicos bue-nos y estables a largo plazo, a los 15 años después del tratamiento49,51.
El tratamiento de la mordida abierta anterior median-te una cirugía segmentaria anterior no involucra a los
músculos de la masticación en la biomecánica del cambio quirúrgico, pero este tratamiento es limitado para los pacientes con mordida abierta1.
La cirugía con expansión maxilar conlleva el riesgo de recidiva después del tratamiento debido a la ex-trusión de molares y premolares, lo que provoca una rotación posterior de la mandíbula.
– Tipo de fijación quirúrgica. La fijación rígida es la fi-jación quirúrgica ideal mediante alambre de fijación rígida para la mandíbula48, y miniplacas para el maxi-lar superior49.
El tiempo de duración de la fijación maxilomandibular postoperatoria para una buena estabilidad parece ser de 3 semanas49.
– Posición condilar durante la cirugía. Según Varela, en 2006, se debe tener en cuenta que, siempre que se lleve a cabo una cirugía ortognática, los cóndilos no deben adoptar una posición forzada para que no provoquen con el tiempo síntomas de dolor o disfun-ción temporomandibular, ni tampoco recidivas1.
– Crecimiento facial. La cirugía ortognática no debe realizarse hasta el fin del crecimiento esquelético de la cara. Sin embargo, el crecimiento facial sigue durante toda la vida, presentándose cambios anató-micos más probables como una continuación del crecimiento que como una recidiva después del tra-tamiento1.
Se han observado cambios esqueléticos después de mucho tiempo de tratamiento quirúrgico/ortodóncico. Ciertos autores demostraron que a lo largo de la vida adulta se producen cambios faciales, ya que la cara continúa su patrón de crecimiento original originando la recidiva de la maloclusión. Ding, et al. llegaron a la conclusión de que los cambios esqueléticos verticales postoperatorios de sus pacientes eran mayores que los inducidos por el crecimiento, por lo que, además del crecimiento esquelético normal de la cara, parecen coexistir otros factores después del tratamiento1.
– Fuerzas de los tejidos blandos y de la posición lingual incorrecta. La deglución tiene una mínima o ninguna repercusión sobre la erupción dentaria. Sin embargo, la posición de la lengua en reposo mantenida duran-te un cuarto o la mitad del tiempo puede impedir la erupción dentaria. Así, si el paciente presenta el há-bito de interposición lingual entre los incisivos supe-riores e inferiores desarrollará una mordida abierta. Cuando se trata quirúrgicamente al paciente, se corri-gen las discrepancias sagital y vertical, obteniéndose
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una oclusión estable y lográndose interrumpir el há-bito de interposición lingual. Después se pueden observar cambios esqueléticos moderados posquirúr-gicos, pero los incisivos superiores e inferiores siguen erupcionando compensando estos cambios, mante-niéndose relativamente estable la sobremordida aun pasado mucho tiempo después del tratamiento1.
La postura de la lengua incorrecta y la musculatura oral hipotónica pueden desencadenar una mordida abierta, que si no son corregidas también causarán recidiva después del tratamiento. Por ello, se debe realizar una terapia miofuncional junto con el trata-miento ortodóncico/quirúrgico1,49,50,52-54.
– La influencia de la ortodoncia posquirúrgica sobre la estabilidad de la mordida abierta. Durante la orto-doncia posquirúrgica se deben utilizar elásticos lige-ros, menores de 225 g, para mover huesos. Seis meses después de la cirugía tiene lugar el proceso de osificación del callo de fractura, por lo que cual-quier fuerza excesiva con los elásticos no solo mo-verá dientes sino también huesos, remodelando di-cho callo1.
La recidiva después de la cirugía se manifiesta en forma de retrusión y rotación posterior de la mandíbula. Para evitarlo, en la fase de ortodoncia posquirúrgica se deben usar elásticos cortos en la zona premolar y molar para disminuir la posible extrusión, elásticos triangulares en la zona canina, y elásticos verticales en la zona incisi-va para que no tenga lugar la rotación posterior de la mandíbula. Se debe citar al paciente cada poco tiempo para prevenir posibles recidivas. Cuando se emplean alambres redondos de poco calibre y elásticos intermaxi-lares en las zonas posteriores, junto con las fuerzas de los músculos que se encuentran en una nueva posición dife-rente a la original, se producirá la recidiva de la mordida abierta. Por consiguiente, siempre se deben utilizar elás-ticos intermaxilares con alambres rectangulares rígidos de considerable calibre para evitar la recidiva de la mordida abierta anterior1 (Fig. 6).
Recidiva
La problemática de la recidiva en la terapia de la mor-dida abierta anterior es notoria. La incapacidad para el control de la lengua, así como los movimientos esqueléticos posquirúrgicos, pueden ser causantes de una potencial recidiva. Además, no debemos olvidar que existe una ten-dencia natural de la dentición que hemos modificado al restablecer su posición original para conseguir un equilibrio fisiológico.
En la literatura se han encontrado algunos artículos sobre la mordida abierta anterior. En la mayoría se exami-nan solo los efectos del tratamiento. Pocos artículos tienen seguimiento a largo plazo y grupos control28,33,47,55. También se han obtenido varias definiciones de mordida abierta anterior1,17,56,57.
Distintos artículos históricos sugieren una variación a largo plazo (> 1 año) de la recidiva del tratamiento de la mordida abierta anterior: López Gavito (1985): 36%, Huang (1990): 12%, Katsaros (1993): 22%, Denison (1989): 43%, Hoppenreijs (1997): 19% y Lo (1998): 25%47. Proffit (2000) señala que existe una variación de aproximadamente un 10% de recidiva de mordida abierta anterior a largo plazo cuando el maxilar superior es movido con o sin osteotomía mandibular58. Por el contrario, Remmers sugiere muy poca estabilidad a largo plazo del tratamiento de la mordida abierta anterior59.
La estabilidad de la mordida abierta anterior en los pacientes en crecimiento tratados solo con ortodoncia17-19 es menos significativa que en los adultos tratados con ci-rugía y ortodoncia49,50,52,53,60.
Los tratamientos de mordida abierta con extracciones son más estables que los tratamientos sin extracciones, aunque los porcentajes de pacientes con recidiva no son estadísticamente significativos entre los grupos47,60.
La inestabilidad de los tratamientos solo ortodóncicos o quirúrgico/ortodóncicos puede ser debida a la macroglo-sia. En estos casos se debe tener en cuenta realizar la
Figura 6. Paciente con mordida abierta anterior y cruzada posterior esquelética tratado con ortodoncia más cirugía de Lefort I, donde se realizó impactación y expansión posterior del maxilar superior.
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glosectomía de reducción como ayuda al tratamiento orto-dóncico61-65.
Los tratamientos con el sistema Invisalign también son capaces de cerrar mordidas abiertas anteriores. Invisalign requiere un aumento de la estabilidad cuando se cierra la mordida abierta. La mejor evidencia de esta estabilidad parece ser la experiencia de Boyd. Quizás el mecanismo es similar a los minitornillos66.
Retención
Muchos autores recomiendan controlar la retención du-rante mucho tiempo en las mordidas abiertas anteriores porque su recidiva es mayor que en otro tipo de maloclu-siones1,17,28,33,47,49-54.
El tipo de retención empleado con ortodoncia más cirugía puede ser retención fija y/o removible, ya que debemos tener en cuenta que los pacientes tratados son adultos.
Siempre se debe observar, tanto en niños como en adultos, que no permanezca la causa de la mordida abier-ta para lograr una estabilidad a largo plazo. Cuando la postura de la lengua en reposo no se ha logrado corregir totalmente, se debe utilizar una placa con rejilla como te-rapia lingual para asegurar la estabilidad. No se debe em-plear aparatología interoclusal que favorezca la extrusión de los dientes posteriores.
ConClusIonEs
– La mayoría de los artículos sobre mordida abierta revisados son series de casos de bajo nivel de evi-dencia.
– La definición de mordida abierta y su recidiva varían.
– Ningún estudio con seguimiento a largo plazo tuvo un grupo control, de modo que el efecto del trata-miento puede ser sobrestimado.
– Algunos tratamientos de ortodoncia mediante la técni-ca de Invisalign logran un aumento de la estabilidad cuando se cierra la mordida abierta. La mejor eviden-cia de esta estabilidad parece ser la experiencia de Boyd.
– Los tratamientos de ortodoncia con extracciones para la corrección de la mordida abierta anterior presen-tan mayor estabilidad que los tratamientos de orto-doncia sin extracciones.
– La estabilidad en los pacientes en crecimiento trata-dos solo con ortodoncia es menos significativa que en los adultos tratados con ortodoncia y cirugía. A pesar de todo, el tratamiento no quirúrgico tiene
importancia para pacientes jóvenes. La cirugía para adultos es una opción razonable si se busca estabi-lidad.
– Como resumen, los pacientes en crecimiento con mordida abierta leve y moderada requieren terapia ortodóncica; mientras que los pacientes que no están en crecimiento con mordida abierta moderada y gra-ve precisan terapia quirúrgica. Además, los pacientes que están en crecimiento con mordida abierta grave y los que finalizaron su crecimiento con mordida abierta leve pueden tratarse mediante terapia ortodón-cica o quirúrgica. Se debe considerar que cuando la mordida abierta de un paciente adulto es menor de 3 mm es correcto realizar un tratamiento de orto-doncia no quirúrgico, consiguiéndose una razonable estabilidad.
– La terapia miofuncional, junto con la ortodoncia o la ortodoncia más cirugía, permiten la corrección de la mordida abierta anterior y ayudan a la estabilidad postratamiento.
– Las probabilidades de estabilidad a largo plazo del tratamiento de la mordida abierta aumentan cuan-do los pacientes colaboran durante el periodo de retención.
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