ESS = Efficacy/Side-effect Score

Et skåringssystem for oppfølging og behandling av pasienter

Erlend SkraastadVladimir Kuklin

Smertetyper

Nociceptive (= påvisbar vevsskade)

Inflamma-toriske

Nevropatiske (sentrale og perifere)

Idiopatiske

3

30-40% av opererte pasienter ikke smertebehandlet godt 15-20% av alle kirurgiske pasienter utvikler kronisk

smerte Bivirkninger av smertebehandling

o 30% uttalt kvalmeo 20% oppkasto 24% uønsket sløvhet

30% behov for anestesilege tilsyn etter 1 time, 7-10% etter 8 timero 16-17% av tilsynsbehov pga. bivirkninger etter 1 time,

50% etter 8 timero Bivirkningsproblematikk øker etter 6 timer, men pasienter

overføres typisk til sengepost uten monitorering

Postoperativ smertebehandling, statistikk

Multimodal smertebehandling

Multimodal tilnærming er en forutsetning for å oppnå god smertelindring

Samtidig bruk av flere typer medikamenter og teknikker gir bedre effekt og færre bivirkninger

Smertebehandling med opioider

Respirasjonsdepresjon

Tretthet

Hallusinasjon

Søvnforstyrrelse

Kvalme og oppkast Smertebehandling med opioider

6

Manglende ansvar for smertebehandlingo Kirurg/anestesilege opptatt på operasjonsstue

• Ordinerer postoperativ smertebehandling, men får sjelden tilbakemeldinger

• Mangler monitoreringssystem og tid

Manglende rutiner og verktøyo Systematisk, kontinuerlig overvåking av pasientene på

sykehus (pasientsikkerhet)• Individuell behandling og kvalitetssikring• Data for forskning og optimalisering

o Objektive kriterier mangler

Postoperativ smertebehandling, mangler

7

Benjamin (22) døde etter å ha brukket benet

Fikk for sterke medisiner – Davoud Rasti (23) døde

Jonas (24) var døden nær på akuttmottaket etter for mye smertestillende

Manglende sikkerhetsnett:en samfunnsutfordring

8

Efficacy/Side-effect Score ESS "vektstang" for å finne

balanse mellom o god smertebehandling (effektivitet)o minimale bivirkninger av medisin (pasientsikkerhet)

Helsepersonell vurderer systematisk utviklingen av pasientens tilstand de første timene etter operasjon

Måler i hvilken grad pasienter mottar effektiv smertebehandling

ESS adresserer mangler og sikkerhetsnett

9

5 faktorer summeres for å vurdere pasientens tilstando Mental statuso Kvalme og oppkasto Smerte i roo Smerte i bevegelseo Generell tilstand

Skala fra 0 (til 60)o 0 er best o Høyere tall indikerer

dårligere pasienttilstand

ESS viser pasientens tilstand og grad av ubehag

Mental status Poeng

Våken og klar 0Våken, men påvirket. Vanskelig å kommunisere med pasienten. 5Akutt forvirret, motorisk urolig, hallusinert, euforisk 10Ikke kontaktbar 15

Kvalme og oppkast Ingen kvalme eller oppkast 0Kvalme 5Kvalme og oppkast 10

Smerte i roIngen smerter 0Litt smerter (NRS 1-3) 1-3Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10

Smerte ved bevegelseIngen smerter 0Litt smerter (NRS 1-3) 1-3Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10

Generell tilstandIngen anmerkninger 0Noe ubehag (litt svimmelhet, litt kløe, uklart syn, treg vannlating) 5Sterkt ubehag (uttalt svimmelhet, uttalt kløe, uro, urinretensjon, varme-/kuldefølelse, kaldsvette) 10

Akutt sirkulasjonsforstyrrelse (systolisk blodtrykk ≤80mmHg, hjertefrekvens ≤40/min eller 129/min) 15

Akutt respirasjonsforstyrrelse (pustebesvær/dyspnø, respirasjonsfrekvens ≤8/min eller >29/min, lange pustepauser, overfladisk respirasjon) 15

Poengsum/ESS

10

Avdeling Kirurgisk inngrep NPR-nr. Kjønn Alder Vekt Høyde ASA Ankomst

Gynekologisk Laparoskopi/-tomi med salpingo-ooforektomi

150835 Kvinne 79 år 59 kg 154 cm 2 15:15

                     Anestesi 1 5.TCI/TIVA Aneste

si notatTCI+LM. Anestesi varighet 00:45

Anestesi 2 1.Plexus/ledningsanestesi Anestesilege calling 5375

                     Pasient evalueringskriterier Evaluering av pasient per time inntil

Faktor Status beskrivelse Poeng 16:15 17:15 18:15 19:15 20:15 21:15 22:15 23:15Mental status Våken og klar 0

               

Våken, men påvirket. Vanskelig å kommunisere med pasienten.

5

Akutt forvirret, motorisk urolig, hallusinert, euforisk

10

Ikke kontaktbar 15Kvalme og oppkast Ingen kvalme eller oppkast 0

          10 10 10Kvalme 5Kvalme og oppkast 10

Smerte i ro Ingen smerter 0

10 10 5 2 0 0 0 0Litt smerter (NRS 1-3) 1-3Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10

Smerte ved bevegelse Ingen smerter 0

10 10 5 2 3 2 0 0Litt smerter (NRS 1-3) 1-3Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10

Generell tilstand Ingen anmerkninger 0

  5            

Noe ubehag (litt svimmelhet, litt kløe, uklart syn, treg vannlating)

5

Sterkt ubehag (uttalt svimmelhet, uttalt kløe, uro, urinretensjon, varme-/kuldefølelse, kaldsvette)

10

Akutt sirkulasjonsforstyrrelse (systolisk blodtrykk ≤80mmHg, hjertefrekvens ≤40/min eller >129/min)

15

Akutt respirasjonsforstyrrelse (pustebesvær/dyspnø, respirasjonsfrekvens ≤8/min eller >29/min, lange pustepauser, overfladisk respirasjon)

15

ESS poengsum (Efficacy/Side-effect Score)Kontakt vakthavende anestesilege ved ESS≥10

20 25 10 4 3 12 10 10

≥20 Ikke akseptabel status                

15 - 19 Svært lite tilfredsstillende                

10 - 14 Ikke tilfredsstillende                

5 - 9 Ganske tilfredsstillende status                

0 - 4 Helt tilfredsstillende status                

Mobiliseringsgrad Full mobilisering 3

0 0 0 0 0 0 0 0Sittende / til stol 2I seng 1Ingen mobilisering 0

Medisiner mot smerte og kvalme, evt. kommentar       PCA-pumpe 1mg/t m/morfininfusjon+bolus, etter 2t

PCA-pumpe 1mg/t

PCA-pumpe 1mg/t

PCA-pumpe 1mg/t

PCA-pumpe 1mg/t

PCA-pumpe 1mg/t

≥20 er ikke akseptabel status

≥10 er grensen for anestesilegetilsyn

<10 er tilfredsstillende status

ESS tolkning

20

25

10

4 3

1210 10

Eksempel NRS smerte vs ESS score

Kvinne (79)o laparoskopi/-tomi med salpingo-

ooforektomio store smerter postoperativt

Smertestillende medikamentero Pasientkontrollert analgesi (PCA)

pumpe med morfininfusjon+bolus, 1mg/time

o Startet etter to timer God ESS etter 4 timer Helt smertefri etter 6 timer Men: ESS gikk opp igjen fordi

pasienten ble svært kvalm og kastet opp kontinuerlig

ESS fanget opp tilstandsforverring, ikke NSR

1 2 3 4 5 6 7 80

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

5

10

15

20

25

30

20

24

10

43

12

10 10

NRS i ro

NRS bevegelse

KPS

Postoperative timer

Num

eric

Rate

Sca

le (N

RS)

ESS

scor

e

12

Systematisk tilbakemelding om pasientens status/ubehag

Konsistent monitorering Riktig responsnivå fra helsepersonell Pasient tilfredshet og sikkerhet Pasientstatus statistikk Forenklede rutiner

Utviklingen av ESS er gjort med bidrag fra Den norske Legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

ESScore adresserer sikkerhetsnett og behov

ESS brukere og verdiskapning

Brukergrupper

• Pasientene som mottar behandling får størst utbytte

• Sykepleiere som behandler og evaluerer pasientens tilstand

• Anestesileger som foreskriver smertelindrende medisinering og balanserer virkning vs. bivirkninger

• Ansvarlige for rutiner og prosedyrer ved helseinstitusjonene

Verdiskapning

• Alle brukerne har nytte av sikkerhetsnett som motvirker uønskede hendelser – samfunnsutfordringen økt pasientsikkerhet

• Pasientene mottar smertebehandling på riktig nivå, hverken for mye eller for lite

• Sykepleierne får et verktøy for systematisk pasientovervåking og beslutningsgrunnlag for å påkalle vakthavende anestesilege

• Anestesilegene får måleverktøy for virkning (effekt) og bivirkninger av smertebehandling (pasientsikkerhet) for optimalisering av individuell pasientbehandling og database for analyse og forskning

• Helseinstitusjonene får optimalisert ressursbruk ved systematisk overvåking og rettidig anestesilege mobiliseringog kvalitetssikring

13