DATOS DE INGRESOREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICADE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANACOMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCINHUGO RAFAEL CHVEZ FRASNCLEO TCHIRAEXTENSIN LA FRA

Caso clnicoABSCESO PERIODONTAL

San Juan de Coln, 27 de Abril 2015REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICADE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANACOMANDANTE SUPREMO DE LA REVOLUCINHUGO RAFAEL CHVEZ FRASNCLEO TCHIRAEXTENSIN LA FRA

Caso clnicoABSCESO PERIODONTAL

Alumno: Cristopher Carlos Duarte VarelaC.I. 24.758.322Materia: T.S.U. Enfermera

INDICE

Introduccin Pg. 4Objetivo general y especficos Pg. 5Nombre de la patologa Pg. 6DefinicinFisiopatologaSignos y sntomasComplicacionesEstudios diagnsticos TratamientoHistoria clnica (sustentada en el P. A. E) Pg. 15Valoracin de enfermera (resumen de ingreso)Datos de ingresoAntecedentesSituacin econmica Motivo de ingreso Diagnostico medicoResumen de examen fsico (cfalo caudal)Valoracin por sistemas Diagnsticos enfermeros (jerarquizado) Pg. 23Diagnostico reales (3)Diagnstico de riegos (3) Diagnstico de salud (3)Evoluciones de enfermera (problema -intervencin resultado) 3 planes de atencin con diagnostico real, riego y salud1 cuadro analtico.Conclusiones Pg. 25Bibliografa Pg. 26

INTRODUCCIN

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALAplicar un Plan de Atencin de Enfermera (P.A.E.) eficaz y realizar una evaluacin para obtener un diagnstico de enfermera adecuado a la patologa que presenta a continuacin un usuario masculino de nombre Y. C. 6 aos de edad quien acude con su madre al hospital de Coloncito tipo II.

MARCO TERICOAbsceso periodontalElabsceso periodontales un acumulo localizado de pus. Este pus resulta de la actuacin de los polimorfo-nucleares contra las bacterias o sus productos, y est compuesto principalmente por clulas muertas, detritus, poliformonucleares y macrfagos. Se caracteriza por una bolsa periodontal profunda con exudado inflamatorio en su interior y cuyo orificio de drenaje se cierra. Como los productos txicos generados por las bacterias en el interior de la bolsa no tienen por donde salir, se acumulan en el fondo de la bolsa periodontal y con ellos todo el contenido inflamatorio lo que origina el absceso periodontal.Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo y pueden ser causados por organismos infecciosos, parsitos y materiales extraos. Los abscesos en la piel son fcilmente visibles, de color rojo, elevado y doloroso; mientras que los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos vitales.En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente etiologa, por ello es muy importante que el odontlogo las identifique y conozca las consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo. Se funda como premisa que el cuidado periodontal es, en esencia, labor del odontlogo general y que ste no puede pasar por alto la responsabilidad de proveer atencin a todos los pacientes. La incidencia excesivamente alta de los problemas periodontales entre la poblacin, dificulta que un nmero reducido de especialistas los pueda enfrentar.La prevalencia de los abscesos periodontales fue estudiada en clnicas de atencin odontolgica de emergencia, en clnicas de odontologa general, en pacientes con periodontitis antes de ser tratados y en pacientes con periodontitis durante la terapia periodontal de mantenimiento. Entre todas las afecciones dentales que requieren tratamiento de emergencia, los abscesos periodontales representan 8-14% del total. Gray y col., (1994) controlaron a pacientes periodontales en una clnica del ejrcito y hallaron que los abscesos periodontales tenan una prevalencia del 27,5%. En esta poblacin, el 13,5% de los pacientes que recibieron tratamiento periodontal activo haban experimentado la formacin de abscesos, mientras que los pacientes no tratados tuvieron una cifra ms elevada: 59,7%. En un estudio longitudinal prospectivo se analiz la aparicin de abscesos periodontales durante 7 aos de mantenimiento periodontal. En los 51 pacientes incluidos se detectaron 27 abscesos; 23 de ellos ocurrieron en dientes de cuadrantes tratados solo con raspado coronario, 3 en reas tratada con alisado radicular y solo 1 en reas que recibieron tratamiento quirrgico; 16 de los 27 sitios con absceso tenan una profundidad de sondeo inicial >6mm., mientras que en 8 sitios la profundidad de sondeo fue de 5-6mm.McLeod y col., (1997) controlaron a 114 pacientes durante la terapia periodontal de mantenimiento e identificaron a 42 pacientes que haban experimentado episodios de absceso periodontal agudo. Los abscesos se producen a menudo en las reas de molares y estos dientes representan >50% de los casos de formacin de abscesos. Las razones ms probables para esta prevalencia seran las lesiones que afectan la furcacin y la morfologa radicular compleja de estos dientes. FisiopatologaEntre lostipos de abscesos dentalesms frecuentes, junto con el pericoronario, estn los periodontales y los endodncicos.Es importante diferenciarlos adecuadamente, para as poder aplicar una teraputica rpida y adecuada. La localizacin del absceso periodontal es junto a la regin lateral de la raz del diente. Clnicamente se presenta como una inflamacin aguda que aumenta de tamao. La enca tiene un color enrojecido y provoca un dolor intenso.De acuerdo con la localizacin del dolor en el diente afectado, continuo, que no se modifica con la temperatura, el diente no es doloroso a la percusin y responde normalmente a las pruebas de vitalidad. En la fase crnica, el absceso periodontal origina una fstula a nivel de la enca por donde se drena el exudado purulento y con sangre.El absceso periodontal es una infeccin localizada purulenta de los tejidos periodontales que normalmente asiente en una bolsa periodontal preexistente, y que cursa con dolor e inflamacin localizada por el sbito paso de bacterias a la pared blanda de la bolsa periodontal.Los tejidos involucrados en elabsceso periodontalson: la raz del diente, con depsitos de clculo y placa bacteriana. la pared interna de la bolsa periodontal. Cuando ms profunda sea labolsa periodontal, ms posibilidades hay que se produzca el desequilibrio entre la microflora bacteriana de la bolsa y las defensas del husped dando origen al absceso.En este desequilibrio pueden influir factores locales como la eliminacin incompleta del clculo yplaca bacterianade la superficie radicular durante el tratamiento periodontal, lo que conduce al cierre en falso del tejido cervical y no deja salir el material purulento de la parte profunda de la bolsa. Tambin anomalas anatmicas como perlas de esmalte, surcos de desarrollo, furcas de molares muy invaginadas, maloclusiones o la impactacin de alimentos u objetos. Adems pueden influir factores sistmicos como la diabetes, defectos genticos y del sistema inmune, estrs, embarazo.Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo es capaz de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos, que son la defensa del organismo contra algunos tipos de infeccin, migran a travs de las paredes de los vasos sanguneos al rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado. Medie ese proceso, se forma el pus, que es una acumulacin de lquidos, glbulos blancos vivos y muertos (principalmente polimorfonucleados Neutrfilos, PMNN), tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor extrao.Signos y sntomasLos sntomas ms frecuentes corresponden a unainfeccin agudacomo dolor e inflamacin localizada y signos de destruccin periodontal activa: bolsa periodontal profunda, sangrado al sondaje y movilidad dentaria. Eldolor es periodontal, es decir: constante, soportable en meseta. La tumefaccin roja o roja-azulada est localizada lateralmente al diente afectado, pero puede afectar tambin al diente vecino. Con frecuencia se puede observar la salida del exudado por el surco gingival de la bolsa, por lo que no es frecuente la presencia defstula. a) El escenario es periodontal: mala higiene, clculo, placa bacteriana, bolsas periodontales generalizadas, dientes con movilidad, pero sin caries o restauraciones coronales. Un absceso periodontal complica el pronstico del diente afectado, pues significa una prdida adicional de soporte periodontal aadida a la preexistente por la periodontitis. Si la movilidad es invalidante, puede ser necesaria la extraccin del diente. Como cualquier absceso, pueden producir bacteriemias que pueden causar infecciones a distancia en otras partes del cuerpo.b) Si el paciente tiene periodontitis se observan los signos tpicos de destruccin sea angular en el diente afectado: imagen radio-lcida cervical. Pero sta puede verse enmascarada por la raz si la destruccin sea se produce en las caras vestibular o palatina/lingual. Sin embargo los ms destacados de los absceso periodontales es la presencia de una elevacin ovoide de la enca a los largo de la cara lateral de la porcin radicular. Los abscesos ubicados en la profundidad del periodonto pueden ser identificados con menos facilidad, por la tumefaccin de los tejidos blandos y pueden presentarse como tumefaccin difusa o simplemente con un rea enrojecida. Otra observacin habitual es la supuracin, ya sea de una fstula o lo que es ms comn, del saco. Esta supuracin puede ser espontnea u ocurrir despus de presionar sobre la superficie externa de la enca. Los sntomas clsicos suelen incluir dolor (desde una molestia leve hasta dolor intenso), sensibilidad de la enca, tumefaccin y sensibilidad a la percusin y aumento de movilidad del diente afectado. El sntoma principal es un dolor de muelas intenso. El dolor escontinuo yse puede describir como terrible, agudo, pulstil o punzante. Otros sntomas pueden abarcar: Sabor amargo en la boca. Mal aliento. Malestar, inquietud, sensacin general de enfermedad. Fiebre. Dolor al masticar. Sensibilidad de los dientes al calor o al fro. Hinchazn de la enca sobre el diente infectado, que puede lucir como un grano. Ganglios inflamadosen el cuello. rea mandibular superior o inferior inflamada (un sntoma muy serio).Posibles complicacionesAlgunas de las posibles complicaciones de esta patologa pueden ser: Prdida del diente. Infeccin de la sangre (sepsis). Propagacin de la infeccin al tejido blando (celulitisfacial,angina de Ludwig). Propagacin de la infeccin a la mandbula (osteomielitisde la mandbula). Propagacin de la infeccin a otras reas del cuerpo que ocasionaabsceso cerebral,endocarditis, neumonau otras complicaciones.Diagnostico ClnicaEl Diagnstico se centra en los signos y sntomas sealados por el paciente, segn la exploracin clnica e interpretacin global de la queja principal del paciente as como estudios radiolgicos. El dolor, la sensibilidad de la enca, el edema de la regin, movilidad y elevacin del diente afectado, palpacin dolorosa, son suficientes para hacer el diagnstico. Estos son usualmente asociados con periodontitis preexistente. A veces, la simple presin hace fluir la supuracin a travs de una fstula o del saco periodontal. Ocurre algunas veces en el momento de la examinacin periodontal o sin ninguna provocacin. El examen radiogrfico puede revelar un aspecto normal del hueso interdental o sealar un cierto grado de prdida sea que oscila desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal hasta una importante reabsorcin del hueso alveolar, como el estado pulpar, dando una informacin adicional relativa en la etiologa del proceso infeccioso. Lo cual es til para confirmar el diagnstico. La imagen con frecuencia revela una forma radiolcida a lo largo de la superficie lateral del diente afectado; es posible, sin embargo, que si el absceso est localizado en las superficies vestibulares o linguales, la radiografa no revele su presencia. Al proceso local se aaden las manifestaciones sistmicas, como la fiebre, adenopatas, leucocitosis, desviacin a la izquierda, entindase como predominio de las formas inmaduras de los leucocitos (neutrofilos no segmentados) en los anlisis de sangre. Es frecuente en los procesos infecciosos y en los casos graves de hemolisis. La historia clnica dental puede sealar datos en relacin con tratamientos periodontales previos, tratamientos endodncicos, cuerpos extraos o abscesos previos. Van Winkelhoff, seal como criterios diagnsticos para definir un absceso periodontal los siguientes: Asociacin con sacos de 6 mm o ms. Presencia de hemorragia al sondaje. Evidencia radiogrfica de prdida sea alveolar. Ausencia de lesin periapical.En algunos pacientes, la aparicin de un absceso periodontal puede asociarse con temperatura corporal elevada, malestar y linfoadenopata regional. Estos ltimos autores analizaron que el 30% tena elevada la cantidad de leucocitos circulantes. La cantidad absoluta de neutrfilos y monolitos de la sangre tambin estaba aumentada en el 20-40% de los pacientes. Tambin existe otros Diagnstico que son diferencial; donde los sntomas de los abscesos periodontales son dolor, tumefaccin, cambios de color, movilidad, extrusin, purulencia, conductos sinuosos, linfadenopata, fiebre y radiolcidez, pero no siempre estn presentes ni son nicos de esta lesin. Ya que otras infecciones dentales y condiciones comparten algunos o todos estos sntomas, es obligatorio hacer un diagnstico diferencial para que se utilicen procedimientos correctos en el tratamiento.1. Absceso gingival: Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto. Con frecuencia se presenta en un sitio donde no exista enfermedad y se limita a la enca marginal.

2. Absceso periapical: Este es el ms confuso, ya que comparte la mayora o todos los sntomas de un absceso periodontal agudo. Radiogrficamente, aparece como una zona radiolcida en el pice del diente afectado. Sin embargo, en un absceso periapical recin formado podrn no existir cambios radiogrficos evidentes. La falta de vitalidad pulpar y la presencia de lesiones cariosas profundas, obturaciones profundas y coronas son tiles cuando se sospecha de un absceso periapical, pero no son especficas para este trastorno. El dolor a la palpacin del tejido blando en el pice del diente puede ser una evidencia de infeccin periapical. El absceso periodontal casi siempre se presenta en un saco preexistente. El sondeo identificar una comunicacin entre el margen gingival y el rea del absceso. El dolor en s, podr ser el sntoma ms til para diferenciar entre un absceso periapical y un periodontal. En un absceso periapical el dolor es agudo, intermitente, grave y difuso. El paciente ser incapaz de localizar el diente afectado. Por otra parte, en un absceso periodontal el dolor es sordo, constante y menos grave pero localizado.El paciente puede identificar con facilidad el diente afectado. El dolor a la percusin es muy fuerte en el absceso periapical; mientras que en el absceso periodontal el dolor a la percusin es menos enrgica. Esta reaccin grave a la percusin se considera por muchos clnicos expertos como patognomnico, de infeccin pulpar. 3. Pulpitis aguda: La pulpitis aguda carece de casi todos los sntomas de un absceso periodontal excepto del dolor. El dolor es difuso, como en el absceso periapical, y puede afectar todo un lado de la cara. Es usual que el paciente sienta dolor en la arcada opuesta. El dolor puede afectarse con los cambios trmicos, exacerbndo o hacindolo desaparecer.

4. Fractura dental incompleta. Un diente roto siempre pone al odontlogo en un dilema diagnstico. El paciente tiene sntomas muy reales, pero la fractura es difcil de detectar de manera clnica. Los sntomas ms frecuentes son el dolor o la sensibilidad al morder o al fro. El calor rara vez causa molestia. La presin en cspides individuales puede desatar el dolor. Esto se puede realizar haciendo que el paciente muerda sobre una rueda de caucho o tapones anestsicos de caucho. El ajuste oclusal aliviar de manera temporal el dolor y mientras se pueda tratar el diente con una restauracin que proporcione proteccin cuspdea. Si la fractura se extiende hasta la raz, casi siempre existe una colonizacin de microorganismos a travs de la lnea de fractura hacia el ligamento periodontal, lo que da como resultado un absceso periodontal persistente o un saco periodontal profundo, estrecha y que drena a lo largo de la lnea de fractura.5. Absceso Pericoronario, Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto. Esta es una infeccin aguda que aparece alrededor de la corona de un diente parcialmente erupcionado. Los terceros molares inferiores son los ms afectados.

6. Quiste periodontal: La apariencia radiogrfica de un quiste periodontal es una zona radiolcida oval bien definida en las superficies laterales de la raz. Tiene predileccin por la regin canina-premolar inferior pero puede presentarse en cualquier otra regin. Si la periodontitis se extiende de manera apical al quiste periodontal preexistente, el quiste se infectar y no se podr distinguir de manera clnica de un absceso periodontal lateral.

7. Osteomielitis: Esta grave infeccin del hueso y de la mdula sea tiende a diseminarse. Tiene un principio rpido, siendo el dolor el nico sntoma, y no presenta evidencia radiogrfica. Puede ocurrir una destruccin de hueso rpida y difusa en pocos das, extendindose a una distancia significante del sitio original de infeccin. En este momento la imagen radiogrfica muestra un trabeculado distinto y desaparece la lmina dura. Con la evolucin de esta enfermedad aparecen otros sntomas como son la linfadenopata, fiebre y malestar general.8. Manifestacin de enfermedad sistmica: En cualquier momento los mecanismos de defensa del hospedero disminuyen de manera considerable, y una periodontitis concomitante puede desarrollar uno o varios abscesos periodontales. Se debe sospechar de una enfermedad sistmica en cualquier paciente que presente abscesos mltiples o que padece recurrencias repetidas de abscesos periodontales. La diabetes sacarina es la enfermedad sistmica ms comn en la que se presentan abscesos periodontales, que a veces son mltiples.

9. Otros:como abscesos endodntico-periodontales pueden tener aspecto y sintomatologa similar al absceso periodontal, pero una etiologa diferente.

10. Tumores:como carcinoma gingival de clulas escamosas, un carcinoma metasttico de origen pancretico y un granuloma eosinfilo diagnosticado por la rpida destruccin sea despus de una terapia periodontal. Si el absceso no se resuelve con una terapia convencional es necesario efectuar un diagnstico anatomopatolgico. Tratamiento del absceso periodontalEl tratamiento del absceso periodontal consiste en controlar el dolor y evacuar el pus para liberar la presin en los tejidos periodontales adyacentes.Inicialmente se emplea un tratamiento con medicamentos que se complementa con un tratamiento periodontal quirrgico. El tratamiento puede ser de urgencia o diferido:1. Urgente: Drenaje y desbridamiento2. Diferido: Raspado y alisado radicular para eliminar el clculo y la placa bacteriana. Si la movilidad del diente es invalidante se deber a proceder con la extraccin del diente.No es necesario administrar antibiticos sistmicos; sino hay afectacin del estado general del paciente y/o fiebre. Si la hubiera, la opcin ms adecuada es el Metronidazol 250 mg. Cada 8 horas durante la fase aguda del absceso. De cierta manera los tratamientos de los abscesos periodontales debe ser inmediato para aliviar el dolor y tratar la infeccin, la infeccin podra diseminarse y aumentar en severidad llevando a una prdida de insercin irreversible. Los abscesos periodontales se presentan frecuentemente como emergencias en la clnica dental Propdental ya que cursan con dolor.Para el periodoncista de clnicas Propdental es esencial realizar diagnstico diferencial mediante test de vitalidad pulpar, y radiografas. Es importante considerar que el 15% de los dolores dentales estn causados por un absceso periodontal. El tratamiento de los abscesos periodontales debera incluir drenaje a travs de una incisin, a travs del surco gingival o mediante un orificio en la bolsa, as como el uso de agentes antimicrobianos cuando sea necesario.Aunque los abscesos periodontales normalmente conllevan una considerable prdida sea durante su fase ms aguda, el potencial reparativo de la misma tras el tratamiento adecuado es excelente. Es importante considerar el tratamiento del diente afectado ya que de esta forma podemos esperar cierta regeneracin y ganancia de insercin. La localizacin y la forma de la destruccin sea as como el grado de actividad afectan al pronstico del absceso periodontal.Nabers and coworkers concluyen los abscesos periodontales agudos se reparan ms rapidamente que los crnicos y que los defectos infraseos estrechos tienen un mejor potencial de reparacin que los defectos anchos y sin paredes remanentes. Como tratamiento temprano se recomendara incisin y drenaje del absceso periodontal para evitar la fase aguda seguido de colgajo periodontal y legrado seo. Aunque en base al poder reparativo que presentan en fases agudas, sera ms lgico tratarlos en fases agudas. Abordaje sin Colgajo de Acceso: Tras haber anestesiado, abrimos la bolsa con una cureta afilada hasta la parte ms profunda del absceso. Inmediatamente comenzar a drenar y es normal que se produzca cierta hemorragia. El periodoncista remueve la placa dental y clculo de la superficie radicular del diente y esperaremos hasta que deje de drenar. Irrigaremos con una solucin salina esteril, povidona yodada al 0.1% y perxido de hidrgeno al 3% tras el debridamiento y eliminacin bacteriana. Administraremos antibiticos en caso de linfoadenopatas, fiebre o malestar. Abordaje con Colgajo de Acceso: Deberemos tratar el absceso durante la fase aguda. El periodoncista realiza un colgajo a espesor total tanto por vestibular como por lingual para mejorar la visualizacin de la raiz infectada. Podemos realizar incisiones intrasulculares o submarginales en base a la cantidad de enca queratinizada que queramos preservar y podremos extendernos lateralmente o realizar descargas liberadoras en las lneas ngulo de dientes sanos.Desbridaremos mediante curetas afiladas todos los depsitos bacterianos visibles tanto de la superficie radicular como del hueso, eliminando tejido blando que pueda quedar adherido a hueso. Irrigaremos y recomendaremos al paciente el uso de un agente anti-placa durante al menos 1 semana con una frecuencia de 2 veces al da. Uso de Antibiticos en el tratamiento de los abscesos periodontales: En presencia de signos o sntomas o en casos especiales administraremos antibiticos. En base a estudios microbiolgicos de microorganismos aerobios la penicilina es el tratamiento sistmico de eleccin. Sin embargo se ha determinado un 26% de microorganismos anaerobios resistentes a este tratamiento.El mejor modo de determinar el adecuado tratamiento para los abscesos periodontales sera recogiendo una muestra de pus de la bolsa. La mayora de abscesos periodontales responden bien al desbridamiento mecnico tanto abierto como cerrado sin el uso de antibiticos, por lo que el papel de los antibiticos sistmicos en el tratamiento de los abscesos periodontales presenta cierta controversia.

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICADE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANANCLEO TCHIRAEXTENSION LA FRIA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIADATOS DEL ESTUDIANTEAPELLIDOS: ___________________________________________________________________NOMBRE: ___________________________________________________________________N# DE C.I___________________________________________________________REA DE UBICACIN DEL PACIENTE: ____________________________________FECHA: ___________________________________________________________________PROFESOR: _______________________________MONITOR:___________________________

A.1 APELLIDOS Y NOMBRES ( SOLO INICIALES)A.2-EDAD:A.3- GENERO:

A.4 N# EXP. CLNICO:A.5- FECHA DE NAC:A.6- LUGAR DE NACIMIENTO:

A.6- PROCEDENCIA:A.7- FECHA DE INGRESOA.8- REA DE HOP:A.9- N# DE CAMA:

A.10- DIRECCIN DE HABITACIN:

A.11- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

ANTECEDENTES:

A.12- FAMILIARES ( HISTORIA PATOLOGA Y GENTICA DE REFERENCIA MATERNA Y PATERNA): A.13- PERSONALES (PATOLGICOS QUIRRGICO, OBSTTRICOS, ALERGIA Y OTROSA.14 HBITOS PSICOSOCIALES ( CONSUMO CAF TABACOS ALCOHOL U OTROS: INDICAR CANTIDAD, FRECUENCIA TIEMPO DE CONSUMO)

A.12.1- MADRE:A.12.2- PADRE:

A.15 INMUNIDAD (VACUNAS APLICADAS):

SITUACIN SOCIOECONMICA:

A.16 ( ESTADOS CIVIL ( CASADO , VIUDO SOLTERO UNIN LIBRE, DIVORCIADO):A.17 RELIGIN QUE PRACTICAS:A.18- EMPLEO ( TRABAJO QUE DESEMPEO S O DESEMPLEADO A.19- GRADO DE INSTRUCCIN ALCANZADO (PRIMARIA, BACHILLER, UNIVERSITARIA OTRA)

A.20- PERSONAS QUE VIVEN CON EL USUARIO PAREJA, HIJO, AMIGOS OTROS; ESPECIFICAR CANTIDAD)A.21 TIPO DE VIVIENDA (CASA, APARTAMENTO, RANCHO. PROPIA, ALQUILADA ,CEDIDA O PAGANDO):A.22- SERVICIOS BSICOS (ELECTRICIDAD, AGUAS BLANCA Y NEGRAS ASEO URBANO. TELECOMUNICACIONES)A.23- FUENTES DE INGRESO (ESPECIFICAR CANTIDAD EN BOLVARES):

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

A.24- MOTIVO ( INICIO DE PROBLEMA O SITUACIN, EVOLUCIN TRATAMIENTO TERAPUTICA RECIBIDA):

VALORACINB.1- TEMP (*C)B.2- RESP (RPM)B.3- PULSO ( PPM)B.4- P.A (MMHG)

B.5 PLANOS DE ORIENTACIN:

TIEMPO:ESPACIO:PERSONA:

B.6- PIEL

B.7- CABEZA -CARA

B.8 CEJAS OJOS

B.9 NARIZ:

B.10- BOCA

B.11 OIDOS:

B.12 CUELLO

B.13- TORAX

B.14- ABDOMEN:

B.15 - GENITALES

B.16- MIEMBRO INFERIORES SUPERIORES

B.17-MIEMBRO INFERIORES

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD I- RESPIRATORIO

I-1 FRECUENCIA RESPIRATORIA ( NMERO DE RESPIRACIONES POR MINUTO- RPM):I-2- TOS(PRESENTE O AUSENTE):

I-3- SONIDOS RESPIRATORIOS (DLN DENTRO DE LOS LMITES NORMALESLIMPIO AUDIBLES); (ANORMAL, TIRAJE, DRENAJE, ASIMETRA ,DOLOR):I-4. SECRECIONES (AUSENTES O PRESENTES, ESPECIFICAR LAS CARACTERSTICAS):

I-5TORAX (DLN SIMTRICO, NOMO EXPANSIBLE SIN PUNTOS DOLOROSOS);ANORMAL, TIRAJE, DRENAJE, ASIMETRA ,DOLOR):I-6- PC02( RESULTADO EN NMERO Y UNIDAD):EXMENES PARA CLNICA

I-7- PC02( RESULTADO EN NMERO Y UNIDAD):

I-8- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERE DE MAYOR EXPLICACIN EN MOMENTO DE LA VALORACIN ):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD II CARDIOVASCULAR

II 1 FRECUENCIA CARDIACA ( NMEROS DE LATIDOS POR MINUTO ):II-2- PRESIN ARTERIAL ( SISTLICA, DIASTLICA Y MEDIA PAM-):

II-3PULSO( NORMAL PAPABLE Y REGULAR) ; (ANORMAL SALTO DBIL , IRREGULAR, AUSENTE; ESPECIFICAR SITIO):II-4 RITMO DEL PULSO (DLN RTMICO); (ANORMALES, ARRTMICOS)

II-5- EDEMA( AUSENTE O PRESENTE, ESPECIFICAR SI ES NECESARIO):II-6-LLENADO CAPILAR (LLENADO CAPILAR EN SEGUNDO);

II-7- DOLOR TORCICO( AUSENTE , PRESENTE ESPECIFICAR)II-8- SONIDOS CARDIACOS ( NORMAL, AUDIBLES, SIN AGREGADO);(ANORMALES, SOPLO; ESPECIFICAR EL SITIO);

II-9- PVC ( PRESIN VENOSA CENTRAL, VALOR EN NMEROS DE UNIDAD):II-10- DESCRIPCIN DE PARMETROS (REGISTRO DE PARMETROS N EXPLICACIN NORMALES, Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA/ PATRN DE FUNCIONALIDAD III- DIGESTIVO/ NUTRICIN

IIII-1 TIPO DE DIETA INDICADA (DIETA PRESCRITA)III-2 ALIMENTACIN HABITUAL (BALANCEADA= CANTIDAD CALIDAD; NO BALANCEADA, ESPECIFICAR):

III-3- SUPLEMENTOS DIETTICOS (NO INDICADOS. INDICADOS, ESPECIFICAR):III-4- DEGLUCIN (NORMAL. ANORMAL, ESPECIFICAR)

III-5- DENTADURA (COMPLETA O ACORDE A SU EDAD INCOMPLETA. DETERIORADA, ESPECIFICAR):III-6- SONIDOS INTESTINALES (DLN, AUMENTADO DISMINUIDO, ABOLIDOS):

III-7- APETITO (NORMAL O ACORDE A SU EDAD AUMENTADO, DISMINUIDO, ABOLIDO):III-8-PESO (NMERO Y APRECIACIN. ACORDE A SU EDAD/ TALLA, SOBREPESO, BAJO PESO):

III-9- EVACUACIONES (FRECUENCIA. NUMERO DE EVACUACIONES POR DA. CANTIDAD, COLOR, OLOR, ESPECIFICAR):IIII-10- DESCRIPCIN DE PARAMENTOS (REGISTROS DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD IV- GENITO / URINARIO

IV-1- ASPECTO ANATMICO (DLN ANORMALIDAD, ESPECIFICAR):IV-2- DIURESIS (FRECUENCIA= NMERO DE MICCIONES POR DIA. CANTIDAD EN ML. COLOR, ESPECIFICAR. DENSIDAD= VALOR DE LA MEDICIN): 0,30

IV-3 BALANCE HDRICO (VALOR EN NMEROS; CADA 4,6 O 12HORAS):IV-4- DOLOR ( AUSENTE, PRESENTE; ESPECIFICAR

IV-5 INCONTINENCIA ( AUSENTE, PRESENTE= ESFUERZO, URGENCIA, FUNCIONAL Y TOTAL):IV-6- SONDA, OTROS (AUSENTE. PRESENTE; ESPECIFICAR):

IV- 7- SECRECIONES (AUSENTES. PRESENTE; ESPECIFICAR CARACTERSTICAS):IV- 8- EDEMA (AUSENTE. PRESENTE ):

IV-9- RETENCIN ( AUSENTE, PRESENTE; ESPECIFICAR):IV-10- DESCRIPCIN DE PARMETROS (REGISTRO DE PARMETROS Y ANORMALES QUE REQUIERA MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN FUNCIONALIDAD V- COGNOSCITIVO/ PERCEPTIVO

V-1- ESTADO EMOCIONAL ( TRANQUILO , ANSIOSO, ENFADADO ,INTROVERTIDO , TEMEROSOS IRRITABLE, INQUIETO , EUFRICO OTROS ESPECIFICAR):V-2 NIVELES DE ANSIEDAD ( NINGUNA LEVE, MODERADA, INTENSA PNICO ):

V-3- VISTA (DLN ANORMALIDAD- OJO IZQUIERDO , OJO DERECHO; TIPO DE DETERIORO O DAO ):V-4- ODO ( DLN ANORMALIDAD ODO IZQUIERDO, ODO DERECHO; TIPO DE DETERIORO O DAO):

V-5- USO DE PRTESIS (AUSENTES. PRESENTE VISUAL AUDITIVA):V-6- BARRERA LINGSTICAS / LENGUAJE ( AUSENTE, PRESENTE; - LINGSTICA- OTRO IDIOMA. ;LENGUAJE SIN BARRERAS, TITUBEANTE, CONFUSO AFASIA EXPRESIVA, OTROS):

V-7- MOLESTIA/ DOLOR ( NINGUNO, AGUDO , CRNICO MAGNITUD):V-8- SENSIBILIDAD ( NORMAL , ANORMAL DISMINUIDA, AUMENTADA, AUSENTE ,ESPECIFICAR LUGAR ANATMICO):

V-9- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VI- MOTORA

VI- 1- CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO ( INDEPENDIENTE, DEPENDIENTE; ESPECIFICAR TIPO DE AYUDA VI- 2 PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO ( ACTIVO LIGERAMENTE LIMITADO , MUY LIMITADO, INMVIL):

VI- 3 HBITOS DE DESCANSO ( NORMAL , ANORMAL; ESPECIFICAR):VI-4- DEAMBULACIN ( INDEPENDIENTES , DEAMBULA CON AYUDA, POSTRADO TEMPORAL O PARCIAL):

VI-5- MARCHA ( ESTABLE, INESTABLE):VI-6- FUERZA DE MIEMBRO SUPERIORES ( NORMAL, DBIL, AUSENTE):

VI-7- FUERZA DE MIEMBRO INFERIORES( NORMAL, DBIL, AUSENTE):VI-8- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VII INTEGRIDAD CUTNEA/ LINFTICO

VII-1 MUCOSA ORAL- CONJUNTIVA (DLN. ANORMAL ESPECIFICAR):VII-2- CARACTERSTICAS DE LA PIEL ( COLOR, TEMPERATURA, HUMEDAD, EROSIONES, LESIONES, TURGENCIA; ESPECIFICAR):

VII-3- ANEXOS CABELLO, UNAS (DLN. ANORMALIDAD; ESPECIFICAR):VII-4 PRESENCIA DE CATTERES, DRENES, U OTROS (AUSENTE, PRESENTE, ESPECIFICAR CARACTERSTICAS):

VIII-5- ADENOMEGALIAS ( AUSENTES, PRESENTE; ESPECIFICAR LUGAR ANATMICO ):VII- 6- DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD VIII- NEUROSENSORIAL

VIII- 1 ESTADO MENTAL ( ALERTA, CONFUSO, SOMNOLIENTO , ESTUPOROSO E INCONSCIENTE COMATOSOVIII-2 RESPONDE ORDENES ( SI O NO )

VIII- 3 PUPILAS ( TAMAOS , NORMAL , MIOTICA MIDRITICA DILATADA ); FORMA, ESPECIFICAR, REACTIVA O NO REACTIVA, ESPECIFICARVIII- 4 FUERZA DE PRESIN ( NORMAL DBIL, AUSENTE):

VIII- 5- VALORACIN PARES CRANEALES ( D L N ANORMAL; ESPECIFICAR):VIII-6 REFLEJOS ( NORMAL, ANORMAL, ESPECIFICAR GRADO Y LOCALIZACIN

VIII-7 DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD IX- AFRONTAMIENTO/ RELACIONES

IX- PERCEPCIN DE LA SALUD ( ACEPTACIN DE SU SISTEMA ENFERMEDAD, CONCIENCIA DE RIEGO, EXPECTATIVAS HACIA SU SALUD PERSONAL Y FAMILIAR):IX- 2- MANTENIMIENTO DE LA SALUD ( HBITOS SALUDABLES ACEPTACIN O NO DEL RGIMEN TERAPUTICO):

IX-3- PREOCUPACIONES ( TRABAJO, FAMILIA, ESPIRITUAL, ECONMICA U OTRA; BREVE A DESCRIPCIN MANIFESTADA ): IX-4- EXPERIENCIA S RELACIONADA CON EL PROBLEMA ACTUAL ( HECHOS POSITIVOS O NEGATIVOS RELACIONADO CON EL PROBLEMA ACTUAL):

IX-5- SISTEMA DE APOYO ( GRUPO, FAMILIA U OTROS QUE EL USUARIO MANIFIESTE RECIBIR APOYO NINGUNO):IX- 6 DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

SISTEMA / PATRN DE FUNCIONALIDAD X- SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

X-1 MENARQUIA / SEXARQUIA (EDAD DE LA PRIMERA MENSTRUACIN. EDAD DE LA PRIMERA RELACIN SEXUAL):X-2- PROBLEMAS MENSTRUALES / HORMONALES ( AUSENTE, PRESENTES; ESPECIFICAR):

X-3- AUTOEXPLORACIN MAMARIA? TESTICULAR ( NO LA REALIZA DLN SI ES ANORMAL ESPECIFICAR): X-4- GESTACIONES ( NMEROS DE PARTOS Y ABORTOS; ESPECIFICAR):

X-5- NMEROS DE HIJOS ( ESPECIFICAR VIVOS MUERTOS):X-6- PAREJA ( CARACTERSTICAS DE LA RELACIN):

X-7- PREOCUPACIN SEXUAL (DESCRIBIR BREVEMENTE LO UE MANIFIESTE EL USUARIO. NINGUNA REHSA A HABLAR):X-8- USO DE ANTICONCEPTIVOS (NINGUNO. SI USA ESPECIFICAR TIPO, TIEMPO Y SI PRESENTA COMPLICACIONES):

X-9 - DESCRIPCIN DE PARMETROS ( REGISTRO DE PARMETROS NORMALES Y ANORMALES QUE REQUIERAN MAYOR EXPLICACIN EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN):

DESCRIPCION ( BREVE) DE LA PATOLOGIA:

FISIOPATOLOGIA:

SIGNOS Y SISTOMA:

MEDIOS DIAGNOSTICOS:

COMPLICACIONES MAS FRECUENTE:

CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA:

EXAMENES REALIZADOS

ORINA

HECES

SANGRE

ESPUTO:

CULTIVOS:

OTROS:

INTERCONSULTA

ESTUDIOS ESPECIALES:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ( NOMBRE DEL FARMACO, CLASIFICACION, EFETO EN EL ORGANISMO, FRECUENCIA, DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION, PRECUACIONES EN SU USO):

1

2

3

4

5

6

7

DIETA:

TIPO DE DIETA ( SEGN REQUEREMIENTOS: COMPLETA, HIPOSODICA, HIPOGLUSIDA, HIPOCALORICA, HIPERCALORICA, HIPOGRASA U OTRA):

TIPO DE DIETA ( SEGN CONSISTENCIA: LIQUIDA, BLANDA U OTRA):

EXPLIQUE LA RELACION DE LA DIETA CON LA PATOLOGIA:

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ( JERARQUIZADOS):

DIAGNOSTICOS REALE

DIAGNOSTICOS DE RIEGOS:

DIAGNOSTICOS DE SALUD:

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

NOMBRE DEL USUARIO:N# HISTORIA CLINICAUBICACIN:

FECHA/ HORAEVOLUCION: ( PROBLEMAS / INTERVENCION / RESULTADO)

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFA

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/3/abscesos_periodonto.asphttp://www.propdental.es/periodontitis/absceso-periodontal/