1

ESC DŽEPNE SMJERNICESMJERNICE ZA LIJEČENJE

BOLESTI SRČANIH ZALISTAKAThe task Force on the Managementof Valvular Heart Disease of theEuropean Society of CardiologyChairperson:Alec VahanianCardiology DepartmentHôpital BichatParis, France

Task Force Members:1. Helmut Baumgartner, Vienna2. Jaroen Bax, Leiden3. Eric Butchart, Cardiff4. Robert Dion, Leiden5. Gerasimos Filippatos, Athens6. Frang Flachskampf, Erlangen,7. Roger Hall, Norwich8. Bernard Iung, Paris9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz10. Patrick Nataf, Paris11. Pilar Tornos, Barcelona12. Lucia Torracca, Milan13. Arnold Wenink, Leiden

ESC Staff:1. Keith McGregor, Sophia Antipolis2. Veronica Dean, Sophia Antipolis3. Catherine Després, Sophia Antipolis

Predsjednik:Jure MiratZavod za kardiovaskularne bolestiOB Sveti DuhZagreb

Predsjednik:Vedran ĆorićKlinika za kardijalnu kirurgijuKBC RebroZagreb

Preveli: Jure MiratVedran ĆorićDragutin TomičićLuka Vrbanić

Radna skupinaza bolesti srčanih zalistakaHrvatskog kardiološkog društva

Hrvatsko društvo zakardiotorakalnu kirurgiju i anesteziogiju

2

Kazalo1. Uvod ....................................................................................................................................2. Procjena pacijenta .......................................................................................................3. Indikacije za liječenje bolesti prirodnih zalistaka ....................................

3.1 Aortna regurgitacija ..........................................................................3.2 Aortna stenoza ....................................................................................3.3 Mitralna regurgitacija ......................................................................3.4 Mitralna stenoza .................................................................................3.5 Trikuspidna bolest .............................................................................

4. Umjetni zalisci ................................................................................................................4.1 Izbor umjetnog zaliska ...................................................................4.2 Postupak nakon zamjene zaliska ............................................

5. Postupak kod ekstrakardijalnih operacija ...................................................

6. Postupak za vrijeme trudnoće .............................................................................

3

101012152025262627

3336

5

3

1. UvodBolest srčanih zalistaka (VHD) je česta i nerijetko zahtijeva intervenciju.Budući da su dominantni uzrok bolesti zalistaka degenerativne promjene,dvije najčešće bolesti zalistaka danas su kalcificirana aortna stenoza (AS)i mitralna regurgitacija (MR), dok su aortna regurgitacija (AR) i mitralnastenoza (MS) postale rjeđe. Starija dob pacijenata s bolesti zalistaka srcapovezana je s većom učestalošću komorbiditeta, što povećava opera-tivni rizik i otežava donošenje odluke za intervencijske zahvate. Drugi važanaspekt suvremene bolesti srčanih zalistaka je i rastući broj prethodno operi-ranih pacijenata koji se javljaju sa novim poteškoćama. Ove smjernice se odnose na VHD odraslih i adolescenata, na njihovoliječenje i ne bave se endokarditisom i prirođenim bolestima zalistakau odraslih i adolescenata.Povjerenstvo naglašava činjenicu da mnogi čimbenici utječu na primjerenoliječenje pojedinih pacijenata unutar neke zajednice. Nadalje, obzirom nanedostatak činjeničnih podataka (evidence-based) u području VHD,preporuke su uglavnom rezultat konsenzusa stručnjaka. Stoga odstupanjaod ovih smjernica mogu biti primjerena u određenim kliničkim okolnostima.

Razred I

Razred II

Razred IIa

Razred IIb

Razina dokaza A

Razina dokaza B

Razina dokaza C

Dokaz i/ili opći dogovor da je primijenjena terapija ilipostupak blagotvoran, koristan i učinkovitProturječni dokazi i/ili razilaženje u mišljenju okorisnosti/učinkovitosti primijenjene terapije ili postupkaVećina dokaza/mišljenja je na stranikorisnosti/učinkovitostiKorisnost/učinkovitost je slabije utemeljena na dokazima/mišljenjima

Podaci proizlaze iz više randomiziranih kliničkihstudija ili meta-analizaPodaci proizlaze iz jedne randomizirane kliničke studijeili više nerandomiziranih studijaKonsenzus mišljenja stručnjaka i/ili malih studija,retrospektivnih studija ili registara

Tablica 1: Preporuke za razred i razinu dokaza

5

2. Procjena pacijentaKlinička procjena je prvi korak u dijagnostici VHD i u određivanju njenetežine.Ultrazvuk srca je ključna tehnika koja potvrđuje dijagnozu, procjenjujetežinu i prognozu VHD.Pri procjeni težine VHD potrebno je provjeriti poklapanje više različitihnalaza ultrazvuka srca te ih usporediti s anatomijom i mehanizmima VHD.Treba provjeriti jesu li nalazi u skladu s kliničkom procjenom.Procjena težine stenoze srčanog zaliska trebala bi kombinirati nalazpovršine zaliska i mjere (indekse) ovisne o protoku. AS s površinomzaliska <1,0 cm2 ili <0,6 cm2/m2 površine tijela (BSA – body surfacearea) smatra se teškom. Ako je minutni volumen (cardiac output)normalan, a srednji gradijent tlaka <50 mmHg, teška AS malo je vjerojatna.Kod MS, planimetrija je, ukoliko je izvediva, metoda izbora u procjenipovršine zaliska. MS obično nema kliničkih posljedica u mirovanju kada jepovršina zaliska >1,5 cm2, osim kod pacijenata znatno jače tjelesne građe.Za stenozu trikuspidnog zaliska ne postoji opće prihvaćena ljestvica težinebolesti. Srednji gradijent >5 mmHg se smatra indikativnim za kliničkiznačajnu trikuspidnu stenozu.Kvantifikacija teške regurgitacije ne bi trebala počivati isključivo na jednojbrojci već zahtijeva integralni pristup (Tablica 2).

6

Tablica 2: Kriteri j i za definiranje teške regurgitacije zal istaka

Specifični znakovi teške regurgitacije

Podupirući znakovi

Kvantitativni parametriR vol (mL/otkucaj)RF (%)ERO (cm2)

■ Središnji mlaz je širine≥ 65% LVOT*

■ Vena contracta> 0,6 cm*

■ Poluvrijeme tlaka< 200 ms

■ Holodijastolički obrattoka u silaznojaorti

■ Umjereno ili znatnopovećanje LV**

≥ 60≥ 50

≥ 0,30AR = aortna regurgitacija, CW = kontinuirani val, ERO = efektivna površina regurgitacijskog otvora, LA = lijeva pretklijetka, LV = lijevaklijetka, LVOT = izlazni trakt lijeve klijetke, MR = mitralna regurgitacija, MV = mitralni zalistak, R Vol = volumen regurgitacije, RA = desnapretklijetka, RF = regurgitacijska frakcija, RV = desna klijetka, TR = trikuspidna regurgitacija* Pri Nyquistovom limitu od 50-60 cm/s.** Kad nema drugih uzroka dilatacije LV.*** Velika konvergencija toka definirana kao pomjer konvergencije toka ≥ 0,9 cm za središnji mlaz, s pomakom osnovne(baseline) linije pri Nyquistu od 40 cm/s; „cut-off“ vrijednosti za ekscentrične mlazove su više i trebale bi bitisnimane iz precizno određenog kuta.

AR

7

Integrativni pristup

≥ 60≥ 50

≥ 0,40

■ Širina vene contracte ≥ 0,7 cm s velikimsredišnjim MR mlazom (površine >40% LA)ili sa mlazom bilo koje veličine koji udara u stijenku i spiralno se ulijeva u LA*

■ Velika konvergencija toka***■ Sistolički obrat u plućnim venama■ Značajan prolaps mitralne valvule ili

rupturiran papilarni mišić■ Gusti, trokutasti CW

Doppler MR mlaz■ Dominantni W-val u

mitralnom utoku (E > 1,2 m/s)****■ Uvećani LV i LA*****

(naročito kod normalne funkcije LV)

■ Širina vene contracte> 0,7 cm na ultrazvuku

■ Velika konvergencijatoka***

■ Sistolički obrat u jetrenim venama

■ Gusti trokutasti CW TR signal s ranom maksimalnomvrijednosti

■ Proširenje donje šuplje vene i varijacijarespiratornog promjera << 50%

■ Prominentni transtrikuspidni E val posebno ako > 1 m/s

■ RA, RV dilatacija

**** Obično kod starosti iznad 50 godina u stanju oštećene relaksacije, kod nepostojanja mitralne stenoze ili drugih ra-zloga povećanog tlaka u LA***** Kod nepostojanja drugih uzroka dilatacije LV i LA i akutne MRPrilagođeno iz Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E i sur. Recommendations for evaluation of the severity of nativevalvular regurgitation for two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiography 2003;16:777-802.

MR TR

8

Kod MR i MS transtorakalni ultrazvuk srca (TTE) omogućava preciznu proc-jenu morfologije zaliska, što je važno pri odabiru kandidata za kirurškoliječenje zaliska i perkutanu mitralnu komisurotomiju (PMC). Ultrazvuk srcabi trebao uključivati sveobuhvatnu procjenu svih zalistaka, uzlazne aorte ipokazatelje povećanja i funkcije lijeve klijetke (LV), prilagođene površinitijela pacijenta. Transezofagijski ultrazvuk srca (TEE) treba učiniti kada jeTTE suboptimalne kvalitete ili ukoliko želimo isključiti tromb u lijevojpretklijetki prije PMC te u slučaju sumnje na disfunkciju umjetnogzalistka ili endokarditis. TEE treba učiniti intraoperativno kako bi se pratiliučinci zahvata na zalisku ili kod kompliciranih zahvata. TTE je važan i upraćenju učinka PMC za vrijeme zahvata.Ergometrija je korisna u razotkrivanju simptoma kod pacijenata koji ihniječu. Preporuča se kod pacijenata bez simptoma s AS pod uvjetom dase provodi pod strogim nadzorom.Stres ultrazvuk srca s niskom dozom dobutamina koristan je kod AS sasmanjenom funkcijom LV, kako bi se razlučili rijetki slučajevi pseudoteškeAS od doista teške AS. Nadalje, ovaj test može otkriti postojanje kon-traktilne rezerve (povećanje udarnog volumena >20%). Korištenje strestesta u otkrivanju koronarne bolesti povezane s teškom VHD ne preporučase zbog male dijagnostičke vrijednosti.U centrima izvrsnosti multi-slice CT može biti koristan kod isključivanjakoronarne bolesti u pacijenata s niskim rizikom ateroskleroze.Magnetska rezonancija u ovom trenutku nije indicirana u rutinskoj kliničkojpraksi pri procjeni VHD; međutim, može se koristiti kao alternativna tehnikakada ultrazvuk srca nije moguć.Koronarna angiografija je široko indicirana u otkrivanju pridruženekoronarne bolesti u slučaju planiranog operativnog zahvata (Tablica 3).Ne mora se učiniti kod pacijenata s akutnom aortnom disekcijom, velikomaortnom vegetacijom ili okluzivnom trombozom umjetnog zalistka kojadovodi do nestabilnog hemodinamskog stanja.

9

Prije operativnog zahvata na zaliscima u pacijenata s teškom VHD i jednim odnavedenih čimbenika:

■ koronarna bolest srca u anamnezi■ sumnja na ishemiju miokarda*■ sistolička disfunkcija lijeve klijetke■ kod muškaraca starijih od 40 godina i postmenopauzalnih žena■ ≥ 1 kardiovaskularnog rizičnog čimbenika

Tablica 3: Indikacije za koronarnu angiografiju u pacijenata s bolestisrčanih zalistaka

RazredIC

IC

* Bol u prsima, patološki nalaz neinvanzivnog testiranja

Ukoliko se sumnja da je koronarna bolest uzrok teške mitralne regurgitacije(ishemijska mitralna regurgitacija)

Kateterizaciju srca treba ograničiti na slučajeve kod kojih je nein-vazivna procjena nedovoljna ili se ne poklapa s kliničkim nalazima.Procjena komorbiditeta je određena kliničkim nalazima.Profilaksu endokarditisa treba razmotriti kod svakog pacijenta s VHD iprilagoditi njegovom individualnom riziku.Odluka za intervenciju kod pacijenta s VHD bazira se na individualnoj anal-izi rizika i koristi. Multivarijatno bodovanje, kao na primjer Euroscore(http://www.euroscore.org/calc.html), korisno je pri takvom odlučivanju. Pridonošenju odluke treba uzeti u obzir očekivano trajanje života, kvalitetuživota kao i lokalne mogućnosti intervencije te, što je vrlo bitno, odlukuinformiranog pacijenta. Kod starijih osoba, dob, ne treba smatratikontraindikacijom za operaciju.

10

Razred

IC

IBIB

IIaC

IIaC

Teška ARSimptomatski pacijenti (zaduha NYHA stupanj II, III, IV ili anginozne smetnje)Pacijenti bez simptoma s LVEF ≤ 50% u mirovanjuPacijenti koji idu na CABG ili operaciju uzlazne aorte ili nekog drugog zaliskaPacijenti bez simptoma s LVEF ≥ 50% u mirovanju s teškom dilatacijom LV:> 70 mm na kraju dijastole

ili> 50 mm na kraju sistole (ili > 25 mm/m2 BSA)*AR bilo kojeg stupnjaPacijenti koji imaju bolest korijena aorte s maksimalnim promjerom aorte **:≥ 45 mm za pacijente s Marfanovim sindronom≥ 50 mm za pacijente s bikuspidnom valvulom≥ 55 mm za ostale pacijente

IC

IIaCIIaC

Težina bolesti je definirana na osnovi kliničkog nalaza i ultrazvuka srca.Kod pacijenata bez simptoma prije operacije potrebna su ponovljena i visokokvalitetna mjerenja.* Treba uzeti u obzir i tjelesnu građu pacijenta. Korisno je i mjerenje indeksa. Također treba uzeti u obzir i promjeneu uzastopnim mjerenjima.** Pri donošenju odluke treba voditi računa o obliku i debljini stijenke uzlazne aorte kao i obliku drugih dijelova aorte.Za pacijente koji imaju indikaciju za operaciju aortnog zaliska, mogu se koristiti niže granične vrijednosti za kom-biniranje sa zahvatom na uzlaznoj aorti.AR = aortna regurgitacija, BSA = površina tijela (body surface indeks), CABG = aortokoronarno premoštenje(coronary artery bypass grafting), LV = lijeva klijetka, EF = istisna frakcija

Tablica 4: Indikacije za kirurški zahvat kod aortne regurgitacije

3. Indikacije za liječenje bolesti prirodnih zalistaka3.1 Aortna regurgitacijaIndikacije za operacijuKod kronične AR ciljevi operacije su izbjegavanje sistoličke disfunkcijelijeve klijetke i/ili aortnih komplikacija (Tablica 4).

Medikamentna terapijaKorisnost vazodilatatora kod pacijenata bez simptoma, bez hipertenzije ilikongestivnog zatajenja srca nije dokazana. Kod pacijenata s Marfanovimsindromom treba primijeniti beta-blokatore i prije i poslije operacije.

11

Slika 1: Postupak kod aortne regurgitacije

NE

NE

NE

NE

DA

DA

DA

DA

Značajno povećanjeuzlazne aorte

LVEF ≤ 50% ili EDD > 70 mm iliESD > 50 mm (ili > 25 mm/m2 BSA)

Teška AR

Simptomi

Kontrole KirurgijaAR = aortna regurgitacija, LV = lijeva klijetka, EF = istisna frakcija, EDD = veličina na kraju dijastole, ESD = veličina na kraju sistole, BSA = površina tijela* Vidi tablicu 4 za definicilje** Mogućnost kirurškog zahvata treba biti razmotrena u slučaju značajnih promjena pri kontrolnom pregledu

12

Razred

IC

IB

IIaC

IC

IC

IIaC

IIaC

IIaC

IIbC

IIbC

IIbC

Tablica 5: Indikacije za zamjenu aortnog zaliska u aortnoj stenozi

Pacijenti s teškom AS i bilo kojim simptomimaPacijenti s teškom AS koji se podvrgavaju CABG, zahvatu na uzlaznoj aorti ili nekomdrugom zaliskuPacijenti bez simptoma s teškom AS i sistoličkom disfunkcijom LV (LVEF < 50%)ukoliko nije posljedica drugih uzrokaPacijenti bez simptoma s teškom AS i patološkim nalazom u testu opterećenja sasimptomima u naporuPacijenti bez simptoma s teškom AS i patološkim nalazom u testu opterećenja spadom krvnog tlaka ispod početne vrijednostiPacijenti s umjerenom AS* koji se podvrgavaju CABG, zahvatu na uzlaznoj aorti ilinekom drugom zaliskuPacijenti bez simptoma s teškom AS i umjerenom do teškom kalcifikacijom zaliska,te s progresijom maksimalne brzine protoka ≥ 0,3 m/s godišnjeAS s niskim gradijentom (< 40 mmHg) i disfunkcijom LV s kontraktilnom rezervomPacijenti bez simptoma s teškom AS i patološkim nalazom u testu opterećenja kojiimaju kompleksne aritmije klijetkiPacijenti bez simptoma s teškom AS i izrazitom hipertrofijom LV (≥ 15 mm) ukolikonije izazvana visokim arterijskim tlakomAS s niskim gradijentom (< 40 mmHg) i disfunkcijom LV bez kontraktilne rezerve* Umjerena AS definira se površinom zaliska od 1,0 do 1,5 cm2 (0,6 cm2/m2 do 0,9 cm2/m2 BSA) ili sa srednjim aortnimgradijentom 30 do 50 mmHg kod normalnog protoka. Potrebna je, međutim, klinička prosudba.AS = aortna stenoza, CABG = aorto-koronarno premoštenje, LV = lijeva klijetka, EF = istisna frakcija,BSA = površina tijela

3.2 Aortna stenoza Rana zamjena zaliska preporuča se kod svih simptomatskih pacijenata s teškom ASkoji su i prema ostalim kriterijima kandidati za operaciju. Ukoliko je srednji gradijent>40 mmHg, praktično ne postoji donja granica EF za operaciju. Postupak s pacijen-tima koji imaju niski protok i niski gradijent AS (značajno smanjenu EF i srednjigradijent <40 mmHg) je problematičniji. Kirurški zahvat preporuča se kod pacijenatas kontraktilnom rezervom. Suprotno tome, kod pacijenata bez kontraktilne rezerveoperaciji se ipak može pristupiti, ali pri donošenju odluke treba uzeti u obzir kliničkostanje te izvedivost revaskularizacije.

Indikacije za operaciju

13

DA

DA

DA

DA

NE

NE

NE

NE

Simptomi

LVEF < 50%

I zrazi to kalci f ic irani zal istaki povećanje u vršnoj brzini mlaza ≥0,3 m/s unutar godine dana

Ponovna procjena za6 do 12 mjeseci ili kadase pojave simptomi

ErgometrijaPatološkaNormalna

Kirurgija

Fizički aktivanpacijent

Teška AS (< 1 cm2 ili < 0,6 cm2/m2 BSA)

AS = aortna stenoza, LV = lijeva klijetka, EF = istisna frakcija, BSA = površina tijela* Vidi tablicu 5 za definicijeBilješka: Postupak kod pacijenata s niskim gradijentom i niskom istisnom frakcijom je detaljno opisan u tekstu

Slika 2: Postupak kod teške aortne stenoze

14

Balonska valvuloplastikaBalonska valvuloplastika može doći u obzir kao most prema kirurškom zahvatukod hemodinamski nestabilnih pacijenata s visokim rizikom za operaciju(Preporuka razreda IIb razina dokaza C), ili kod pacijenata sa simptomatskomteškom AS koji zahtijevaju hitnu veliku ekstrakardijalnu operaciju (Preporukarazreda IIb razina dokaza C).Medikamentna terapijaStrogo se preporuča modifikacija aterosklerotskih čimbenika rizika,pridržavajući se smjernica za sekundarnu prevenciju ateroskleroze.Dugotrajno praćenjePacijente treba pažljivo educirati o važnosti kontrole i prijavljivanja simptomačim se pojave.U slučajevima umjerene do teške kalcifikacije zaliska i maksimalne brzinemlaza >4 m/s kod prve procjene, pacijente treba kontrolirati svakih 6mjeseci da bi se uočili simptomi, promjene pri testu opterećenja ili uultrazvučnim parametrima srca. Ako se maksimalna brzina mlaza povećalaod zadnje kontrole (>0,3 m/s godišnje), treba razmišljati o operativnomzahvatu. Ukoliko nije došlo do promjene, a pacijent je i dalje bezsimptoma, preporučuju se daljnje kliničke kontrole svakih 6 mjeseci,a kliničke i ultrazvučne kontrole svakih 6-12 mjeseci.Kod pacijenata koji ne udovoljavaju tim kriterijima potrebna je kliničkakontrola jednom godišnje, a kod pacijenata s graničnim vrijednostimai češće.

15

Tablica 6: Indikacije za kirurški zahvat kod teške kronične organskemitralne regurgitacije

IC

IB

IIaC

Razred

IIaC

IIbB

IIbC

Simptomatski pacijenti sa LVEF > 30% i ESD < 55 mm*Pacijenti bez simptoma s disfunkcijom LV (ESD > 45 mm* i/ili LVEF ≤ 60%)Pacijenti bez simptoma s očuvanom funkcijom LV i fibrilacijom atrija ili plućnomhipertenzijom (sistolički tlak u plućnoj arteriji > 50 mmHg u mirovanju)Pacijenti s teškom disfunkcijom LV (LVEF < 30% i/ili ESD > 55 mm*) koji ne reagirajuna medikamentnu terapiju i kod kojih postoji velika vjerojatnost za duže trajanjerekonstruktivnog zahvata i niski komorbiditetPacijenti bez simptoma s očuvanom funkcijom LV, s velikom vjerojatnošćudugog trajanja rekonstruktivnog zahvata i niskim operativnim rizikomPacijenti s teškom disfunkcijom LV (LVEF < 30% i/ili ESD > 55 mm*) koji ne reagirajuna medikamentnu terapiju i malom vjerojatnošću dugoodrživog rekonstrukcijskog zah-vata zaliska i niskim komorbiditetom

3.3 Mitralna regurgitacijaOrganska mitralna regurgitacijaOrganska MR obuhvaća sve etiologije u kojima je patologija zaliska pri-marni uzrok bolesti, za razliku od ishemične ili funkcionalne MR koje suposljedica bolesti LV.Indikacije za operacijuKod pacijenata s teškom MR operacija zaliska je najbolji način liječenja,ukoliko je izvediva i daje trajne rezultate.

Težina bolesti je definirana na osnovi kliničkog nalaza i ultrazvuka srca.*Za pacijente manje tjelesne građe mogu se uzeti niže vrijednosti.ESD = veličina na kraju sistole, EF = istisna frakcija, LV = lijeva klijetka

Postupak kod pacijenata bez simptoma kontroverzno je u slučajevima kadaindikacije za operaciju ovise o procjeni rizika, mogućnosti rekonstrukcijskogzahvata zaliska i o želji informiranog pacijenta.

16

Slika 3: Postupak kod teške kronične organske mitralne

Simp

Teška

NE

NE

DA

DA

LVEF > 60% iLVESD < 45 mm

Fibrilacija atrija ilisPAP > 50 mmHg u mirovanju

Kirurgija(rekonstrukcija kad je moguće)Kontrola

LV = lijeva klijetka, EF = istisna frakcija, sPAP = sistolički tlak u plućnoj arteriji

NE

17

regurgitacije

tomi

organska MR

NE

NE

NE

DA

DA

DA

DA

LVEF > 30%

Ne odgovara namedikamentnu terapiju

Rekonstrukcija zaliska jeizgledna uz mali komorbiditet

Medikamentna terapija**TransplantacijaMedikamentnaterapija

* Rekonstrukcija zaliska dolazi u obzir kod velike vjerojatnosti za trajniji učinak uz niski rizik** Zamjena zaliska može doći u obzir kod odabranih pacijenata s malim komorbiditetom

18

Medikamentna terapijaAntikoagulacijska terapija, s ciljnim vrijednostima INR u rasponu između 2i 3, treba se primijeniti kod pacijenata s MR i permanentnom ili parok-sizmalnom fibrilacijom atrija ili uvijek u slučajevima gdje postoji anamnezasistemske embolije ili tromba u lijevoj pretklijetki te prva 3 mjeseca nakonrekonstrukcijske operacije mitralnog zaliska.Vazodilatatori, uključujući ACE-inhibitore, ne preporučju se kod pacijenatas kroničnom MR bez zatajenja srca ili hipertenzije.Dugotrajno praćenjePacijenti bez simptoma s umjerenom MR i očuvanom funkcijom LV trebajuse klinički kontrolirati jednom godišnje, a ultrazvuk srca im treba učinitisvake dvije godine.Pacijente bez simptoma s teškom MR i očuvanom funkcijom LV trebakontrolirati svakih 6 mjeseci, a ultrazvuk srca treba im učiniti jednomgodišnje. Kontrole mogu biti i u kraćim vremenskim razdobljima ukolikonije dostupna ranija dokumentacija i kod pacijenata s graničnim vrijednos-tima i značajnim promjenama od zadnje kontrole.

19

Ishemijska mitralna regurgitacijaIshemijska MR je učestala, međutim, često se previdi u prisustvu akutne ilikronične koronarne bolesti.Indikacije za operacijuOgraničeni podaci na području ishemijske MR rezultiraju postupcima kojinisu zasnovani na dokazima. Tablica 7: Indikacije za kirurški zahvat kod kronične ishemijskemitralne regurgitacije

IC

IIaC

Razred

IIaC

IIbC

Pacijenti s teškom MR, LVEF > 30%, koji idu na CABGPacijenti s umjerenom MR koji idu na CABG kad je moguća rekonstrukcija zaliskaSimptomatski pacijenti s teškom MR, LVEF < 30% i mogućnošćurevaskularizacijePacijenti s teškom MR, LVEF > 30%, bez mogućnosti revaskularizacije, kojine reagiraju na medikamentnu terapiju te imaju nizak komorbiditet

CABG = aortokoronarno premoštenje, MR = mitralna regurgitacija, EF = istisna frakcija, LV = lijeva klijetka

Funkcionalna mitralna regurgitacijaFunkcionalna MR nalazi se kod kardiomiopatija te kod ishemijske bolesti steškom disfunkcijom LV.Izolirana operacija mitralnog zaliska u kombinaciji s rekonstrukcijskimtehnikama LV dolazi u obzir kod odabranih pacijenata s teškom funkcional-nom MR i teškim oštećenjem funkcije LV, uključujući one s koronarnombolesti bez indikacije za aortokoronarno premoštenje, a koji imaju simp-tome uz medikamentnu terapiju i niski komorbiditet s ciljem da se izbjegneili odgodi transplantacija.Medikamentna terapija je terapija prvog izbora koju treba primijeniti prijerazmatranja kirurške korekcije funkcionalne MR. ACE-inhibitori i beta-bloka-tori su indicirani. Nitrati i diuretici također mogu biti korisni. Resinhronizacijsku terapiju i implantabilne kardioverter-defibrilatore trebakoristiti u skladu s odgovarajućim preporukama.

20

3.4 Mitralna stenozaIndikacije za intervencijuTablica 8: Indikacije za perkutanu mitralnu komisurotomiju kodmitralne stenoze s površinom zaliska < 1,5 cm2

IB

IIaC

Razred

IC

IIaCIIaCIIaCIIaCIIaCIIaC

Simptomatski pacijenti pogodni* za PMCSimptomatski pacijenti s kontraindikacijama ili visokorizični za kirurški zahvatPočetno stanje simptomatskih pacijenata s nepovoljnom anatomijom, aliinače povoljnim kliničkim karakteristikama*Pogodni pacijenti bez simptoma i s visokim rizikom za tromboemboliju ili hemodinamsku dekompenzaciju:

■ prethodna embolija■ gusti spontani kontrast u lijevoj pretklijetki■ recentna ili paroksizmalna fibril acija atrija■ sistolički plućni tlak > 50 mmHg u mirovanju■ potreba za nekom drugom velikom ekstrakardijalnom operacijom■ želja za trudnoćom

PMC = perkutana mitralna komisurotomija* Povoljne karakteristike pacijenta za PMC mogu se definirati nepostojanjem slijedećih nepogodnih karakteristika:

- kliničke karakteristike: starija dob, prethodna komisurotomija, NYHA stupanj 4, fibrilacija atrija, teška plućna hipertenzija- anatomske karakteristike: ultrazvučni score > 8, Cormier score 3 (kalcifikacija mitralnog zaliska bilo kojegstupnja u nalazu fluoroskopije), vrlo mala površina mitralnog zaliska, teška trikuspidna regurgitacija

Tablica 9: Kontraindikacije za perkutanu mitralnukomisurotomiju

■ Mitralni zalistak površine > 1,5 cm2

■ Tromb u lijevoj pretklijetki■ Više nego blaga mitralna regurgitacija■ Teška bikomisuralna kalcifikacija■ Izostanak sraslih komisura■ Teška pridružena bolest aortnog zaliska ili teška kombinirana trikuspidna

stenoza i regurgitacija■ Pridružena koronarna bolest koja zahtijeva aortokoronarno premoštenje

21

Kod pacijenata sa simptomima treba pristupiti intervenciji. Većina simpto-matskih pacijenata s pogodnom anatomijom valvula podvrgava se PMC.Indikacije su stvar debate kod pacijenata s nepogodnom anatomijomzaliska, gdje donošenje odluke mora uključiti multifaktorijalnu prirodupredviđanja rezultata PMC te relativno iskustvo određenog centra u PMC ikirurškim postupcima.Budući da je mali, ali jasan, rizik prisutan kod PMC, pravi pacijenti bezsimptoma obično nisu kandidati za PMC, osim u slučajevima gdje postojipovećani rizik tromboembolije ili hemodinamske dekompenzacije kao štoje teška plućna hipertenzija ili kad postoji želja za trudnoćom. Takvim paci-jentima PMC treba učiniti samo iskusni operater ukoliko imaju povoljnekarakteristike.Kod pacijenata bez simptoma s MS rijetko se pristupa kirurškom zahvatu iograničen je na rijetke pacijente s visokim rizikom komplikacija te skontraindiciranom PMC.

22

Slika 4: Postupak kod mitralne stenoze

Simp

MS <

NE

DA

Kontraindikacijeili visoki rizikza operaciju

DA

DA NE

Kontraindikacijeza PMC

Pogodneanatomskekarakteristike*Nepogodneanatomskekarakteristike*

Pogodnekliničkekarakteristike*Nepogodnekliničkekarakteristike*

KirurgijaPMC

MS = mitralna stenoza, PMC = perkutana mitralna komisurotomija

23

tomi

1,5 cm2

NE

NE

NE

DA

DA

PMC Kontrola

Ergometrija

Simptomi Bez simptoma

Kontraindikacijeili nepogodnekarakteristike za PMC*

Visok rizik za embolijuili hemodinamskudekompenzaciju*

* Vidi tablicu 8 za definicije

24

Medikamentna terapijaKorisni su diuretici, beta-blokatori ili blokatori kalcijevih kanala koji regulirajusrčani ritam.Kod pacijenata s permanentnom ili paroksizmalnom fibrilacijom atrija indi-cirana je antikoagulacijska terapija s ciljnim INR u gornjoj polovici rasponaizmeđu 2 i 3. Kod pacijenata u sinusnom ritmu antikoagulacijska terapijaje obvezatna u slučaju prethodne embolije ili prisutnosti tromba u lijevojpretklijetki (Preporuka razreda I razina dokaza C), a preporuča se kada TEEpokazuje gusti spontani ultrazvučni kontrast ili kod pacijenata koji imajupovećanje lijeve pretklijetke (promjer >50 mm)(Preporuka razreda IIa razinadokaza C).Kardioverzija nije indicirana prije intervencije kod pacijenata s teškom MSbudući da najčešće ne uspostavlja sinusni ritam u srednjem niti udugoročnom vremenskom razdoblju. Ako je pojava fibrilacije atrija nastalanedavno, a lijeva pretklijetka je samo umjereno povećana, kardioverzijutreba učiniti neposredno nakon uspješne intervencije.Dugotrajno praćenjePacijente bez simptoma s klinički značajnom MS koji nisu bili podvrgnutiintervenciji treba kontrolirati jednom godišnje kliničkim i ultrazvučnimpregledom, a u dužim intervalima u slučajevima stenoze manjeg stupnja.Posebne grupe pacijenataU slučaju neuspješne PMC kad simptomi i dalje postoje, operativni zahvattreba učiniti što prije ukoliko ne postoje jasne kontraindikacije. Kad senakon kirurške komisurotomije pojavi restenoza sa simptomima, trebarazmišljati o PMC ukoliko je pacijent s pogodnim karakteristikama i bezkontraindikacija te ako je srastanje komisura predominantni mehanizamrestenoze. Slično, ponavljanje PMC može se razmotriti kod odabranihpacijenata s istim karakteristikama koje su ranije navedene ako serestenoza pojavi nekoliko godina nakon prve uspješne PMC. Kod pacije-nata s MS kombiniranom s umjerenom bolesti aortnog zaliska PMC možese učiniti kao način odgađanja kirurškog zahvata na oba zaliska.

25

3.5 Trikuspidna bolestOtkrivanje trikuspidne bolesti zahtijeva pažljivu procjenu, budući da je go-tovo uvijek povezana s oštećenjima zalistaka lijevog srca koja dominirajukliničkom slikom.Indikacije za operacijuUkoliko je tehnički moguće, rekonstrukcijska plastika zaliska je poželjnija odumjetnog zaliska, gdje su bioproteze poželjnije. Operaciju treba učiniti do-voljno rano kako bi se izbjegla ireverzibilna disfunkcija desne klijetke.

Tablica 10: Indikacije za intervenciju kod bolesti trikuspidnogzaliska

IC

IIaC

Razred

IC

ICIC

IIaC

IIaC

IIbC

Teška TR kod pacijenata koji se podvrgavaju operaciji zaliska lijevog srcaTeška primarna TR s prisutnim simptomima unatoč medikamentnoj terapiji bezteške disfunkcije desne klijetkeTeška TS (± TR) sa simptomima prisutnim unatoč medikamentnoj terapiji*Teška TS (± TR) kod pacijenta koji se podvrgavaju operaciji zaliska lijevog srca*Umjerena organska TR kod pacijenata koji se podvrgavaju operaciji zaliska lijevog srcaUmjerena sekundarna TR s dilatiranim prstenom (> 40 mm) kod pacijenata koji sepodvrgavaju operaciji zaliska lijevog srcaTeška TR sa simptomima, nakon lijevostrane operacije zaliska, bez disfunkcijemiokarda i zaliska ili disfunkcije desne klijetke te bez teške plućne hipertenzije(sistolički tlak u plućnoj arteriji > 60 mmHg)Teška izolirana TR s blagim simptomima ili bez njih i progresivnom dilatacijom ilipropadanjem funkcije desne klijetke*Ako se radi o izoliranoj TS perkutani pristup može biti metoda prvog izbora TR = trikuspidna regurgitacija, TS = trikuspidna stenoza

26

4. Umjetni zalisci4.1 Izbor umjetnog zaliskaNe postoji savršena zamjena za zalistak. Sve zamjene uključuju nekikompromis i uvode nove patološke probleme bilo mehaničke ili biološke.Odluka bi se trebala temeljiti na objedinjavanju nekoliko čimbenika.Tablica 11: Izbor umjetnih zalistaka: u korist mehaničkihproteza

IC

Razred

ICICIIaC

IIaC

IIaC

Želja informiranog pacijenta i nepostojanje kontraindikacije za dugoročnuantikoagulacijsku terapiju

Pacijenti kod kojih bi buduća ponovna operacija zaliska bila visokorizična (zbog disfunkcije lijeve klijetke, prethodnog CABG, višestrukih proteza zaliska)

Pacijenti s rizikom ubrzanog strukturalnog propadanja zaliska*

Pacijenti koji su već na antikoagulacijskoj terapiji zbog visokog rizika odtromboembolije**

Pacijenti koji su već na antikoagulacijskoj terapiji zbog drugih mehaničkih proteza

Starost < 65-70 godina i duga očekivana životna dob***

* mlada dob, hiperparatireoidizam** čimbenici rizika za tromboemboliju: teška disfunkcija lijeve klijetke, fibrilacija atrija, prethodnatromboembolija, hiperkoagulacijsko stanje*** prema dobi, spolu, prisutnosti komorbiditeta i regionalnoj očekivanoj životnoj dobi

Tablica 12: Izbor umjetnih zalistaka: u korist bioproteza

Želja informiranog pacijentaNedostupnost kvalitetne antikoagulacijske terapije (kontraindikacija ili visokirizik, nesklonost, problemi s nesuradnjom, stil života, profesija)Reoperacija zbog tromboze mehaničkog zaliska kod pacijenta s dokazano lošimpraćenjem antikoagulacijske terapijePacijent kod kojeg bi buduća operacija zaliska bila niskog rizikaOgraničena očekivana životna dob*, teške pridružene bolesti ili starost > 65-70Mlada žena koja želi zatrudniti

ICRazred

IC

IC

IIaCIIaCIIbC

* U skladu s dobi, spolom, pridruženim bolestima i regionalnoj očekivanoj životnoj dobi

27

4.2 Postupak nakon zamjene zaliskaPočetna procjena i načini praćenjaIdealno vrijeme za potpunu početnu procjenu je 6 do 12 tjedana nakonoperacije ili, ukoliko to nije moguće, pri kraju postoperativnog boravka ubolnici. Trebala bi uključivati kliničku procjenu, rtg pluća i srca, EKG,ultrazvuk srca i laboratorijske nalaze.Kliničku procjenu treba učiniti jednom godišnje ili što je prije moguće uko-liko se pojave novi srčani simptomi. Ultrazvuk srca bi se trebao učiniti akose pojave novi simptomi nakon zamjene zaliska ili ako postoji sumnja nakomplikaciju. Preporuča se godišnji ultrazvučni pregled srca nakon petegodine kod pacijenata sa bioprotezom. Transprotetički gradijenti prikontrolama se najbolje interpretiraju usporedbom s počentim vrijednostima,a ne s teoretskim vrijednostima za određenu protezu.TEE treba razmotriti u slučaju loše kvalitete TTE te kod svih slučajeva ukojima se sumnja na disfunkciju umjetnog zaliska ili endokarditis. Cineflu-oroskopija može pružiti korisne dodatne informacije u slučaju sumnje natromb na zalisku ili panus (prerastanje vezivnog tkiva preko prstenaumjetnog zaliska).Antitrombotska terapijaPreporuča se oralna antikoagulacijska terapija u slijedećim situacijama:

■ doživotno kod svih pacijenata s mehaničkim zaliscima i kodpacijenata s bioprotezama koji imaju drugu indikaciju zaantikoagulacijsku terapiju,■ prva tri mjeseca kod svih pacijenata s ugrađenom bioprotezom sciljnom vrijednosti INR 2,5

28

Ciljni INRKod izbora optimalnih vrijednosti INR treba uzeti u obzir rizične čimbenikeza svakog pojedinog pacijenta i trombogenost proteze. Tablica 13: Ciljni INR (International Normalized Ratio) zamehaničke protezeTrombogeničnost

proteze* Rizični čimbenici vezani uz pacijenta**

MalaSrednjaVelika

Bez rizičnih čimbenika ≥ 1 rizičnog čimbenika2,53,03,5

3,03,54,0

* Trombogeničnost proteze:Mala = Carbomedics (aortna pozicija), Medtronic Hall, St.Jude Medical (bez Silzone);Srednja = Bjork-Shiley, druge dvokrilne mehaničke proteze;Velika = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards** Rizični čimbenici vezani uz pacijenta:

■ zamjena mitralnog, trikuspidnog ili pulmonalnog zaliska;■ prethodna tromboembolija;■ fibrilacija atrija■ promjer lijeve pretklijetke >50 mm;■ spontani gusti kontrast u lijevoj pretklijetki;■ mitralna stenoza bilo kojeg stupnja;■ istisna frakcija lijeve klijetke < 35%;■ hiperkoagulabilno stanje

29

Antitrombocitni lijekoviIndikacije za dodavanje nekog antitrombocitnog lijeka antikoagulacijskojterapiji uključuju pridruženu arterijsku bolest, naročito koronarnu bolest idruge značajne ateroskerotske bolesti. Antitrombotici se mogu dodavatinakon ponovljene ili jedne jasne emboličke epizode s odgovarajućomvrijednosti INR.Dodavanje antitrombotika mora biti popraćeno kompletnim pretragama iliječenjem prepoznatih rizičnih čimbenika te optimizacijom antikoagu-lacijske terapije (Preporuka klase IIa razina dokaza C).Upotrebu „drug-eluting“ stentova treba ograničiti na pacijente smehaničkim protezama kako bi se što više skratilo razdoblje korištenjatrostruke antitrombotske terapije. Kroz to vrijeme preporučuju se tjednekontrole INR.Prekid antikoagulacijske terapijeAntikoagulacijska terapija za vrijeme budućih ekstrakardijalnihoperacija zahtijeva vrlo pažljiv pristup temeljen na procjeni rizika premaprotrombotskim čimbenicima kako proteze, tako i samog pacijenta(Tablica 13). Za pacijente s vrlo visokim rizikom, prekid antikoagulacijskaterapije treba, ako je ikako moguće, izbjegavati. Mnogi mali kirurški zahvati(uključujući vađenje zuba) te oni kod kojih se krvarenje lako kontrolira nezahtijevaju prekidanje antikoagulacijske terapije. INR treba smanjiti dovrijednosti 2 (Preporuka klase I razina dokaza B).Za velike kirurške zahvate, u kojima je prekid antikoagulacijske terapijebitan (INR <1,5), pacijente treba hospitalizirati prije zahvata i prebacitina intravenski nefrakcionirani heparin (Preporuka klase IIa razina dokaza C).Heparin se zaustavlja 6 sati prije i nastavlja se 6-12 sati nakon operacije.Niskomolekularni heparin (LMWH) može se davati subkutano kao alternativapreoperativnoj pripremi (Preporuka klase IIb razina dokaza C). Kada se koristi niskomolekularni heparin, treba ga primijeniti dva putadnevno koristeći terapijske, a ne profilaktičke doze, prilagođene težinitijela te, ovisno o anti-Xa aktivnosti.Efektivnu antikoagulacijsku terapiju treba nastaviti što je prije mogućenakon kirurškog zahvata i održavati je dok vrijednost INR opet ne bude uterapijskom rasponu.

30

Postupak kod tromboze zaliskaNa opstruktivnu trombozu zaliska treba odmah posumnjati kod pacijentas bilo kojim tipom umjetnog zaliska koji ima progresivne simptome zaduheili s emboličkim događajem. Analizu rizika i koristi fibrinolize treba prilagoditikarakteristikama pacijenta te lokalnim mogućnostima.

31

Slika 5: Postupak kod lijevostrane opstruktivne tromboze umjetnog zaliska

* Rizik i korist oba postupka treba individualizirati. Prisutnost umjetnih zalistaka prve generacije je poticaj za kirurški zahvat

TTE = transtorakalni ultrazvuk srca

TEE = transezofagusni ultrazvuk srca

NE

Kirurgija*

NE

NE

NE

DA

DA DA

DAKirurgija* Fibrinoliza* Fibrinoliza*Kontrola

Uspjeh Neuspjeh

Heparin ± Aspirin

Visok rizik za operaciju

Nedavna neuspješna antikoagulacijska terapijaMogućnost neposredne kirurške obrade

Ultrazvuk (TTE + TEE) / fluoroskopija

Sumnja na trombozu

Opstruktivni tromb

Kritično stanje

32

Urgentna ili hitna zamjena umjetnog zaliska najbolje je rješenje kod op-struktivne tromboze u kritično bolesnih pacijenata bez težih komorbiditeta.(Preporuka klase I razina dokaza C).Treba razmišljati o fibrinolizi u slučajevima:

■ kod kritičnih pacijenata koji vjerojatno ne bi preživjeli operativni zahvat■ u situacijama bez mogućnosti neposredne kirurške obrade■ kod tromboze umjetnog trikuspidnog ili pulmonalnog zaliska

Postupak kod pacijenata s neopstruktivnom trombozom proteze ovisiuglavnom o prisutnosti tromboemboličkog događaja i o veličinitromba. Stalno praćenje ultrazvukom srca i/ili cinefluoroskopski jeobvezatno. Prognoza je povoljna uz medikamentnu terapiju u većini sluča-jeva malih tromba (dužine <10 mm). Dobar odgovor s postupnim otapa-njem tromba uklanja potrebu za kirurškim zahvatom ili za fibrinolizom.Nasuprot tome, kirurški zahvat preporuča se kod velikih (>10 mm) neop-struktivnih tromba umjetnog zalistka koje su komplicirane embolijom (Pre-poruka razreda IIa razina dokaza C) ili koje perzistiraju unatoč optimalnojantikoagulacijskoj terapiji. Fibrinolizu treba uzeti u obzir kao alternativuukoliko postoji visok operativni rizik. Međutim, fibrinoliza za neopstruk-tivne tromboze umjetnog zaliska povećava zabrinutost zbog opasnosti odkrvarenja i tromboembolije te bi stoga upotreba trebala biti vrlo ograničena. Temeljito ispitivanje svake epizode tromboembolije ključan je čimbenik kojinam omogućava budući primjeren postupak. Prevencija budućihtromboembolijskih događaja uključuje: liječenje ili uklanjanje promjenjivihčimbenika rizika i optimizaciju antikoagulacijske kontrole, po mogućnostisamokontrolom samog pacijenta. Treba dodati Aspirin u niskoj dnevnojdozi (≥ 100 mg), ukoliko nije ranije propisan.Postupak kod hemolize i paravalvularnog propuštanja (PVL)Preporuča se reoperacija ako je PVL povezano s endokarditisom ili akoPVL uzrokuje hemolizu koja zahtijeva ponavljane transfuzije krvi ili vodi doteških simptoma (Preporuka razreda I razina dokaza C). Kod pacijenata kodkojih je operacija kontraindicirana, medikamentna terapija uključuje nadok-nadu željeza, beta-blokator i eritropoetin, u slučaju teške hemolize.

33

Postupak kod zatajenja bioprotezeReoperacija se preporuča kod simptomatskih pacijenata sa značajnomdisfunkcijom umjetnog zaliska (značajno povećanje transprotetičkog gradijentaili teška regurgitacija) (Preporuka razreda I razina dokaza C) te kod pacije-nata bez simptoma s bilo kojom značajnom disfunkcijom umjetnog zaliska,ukoliko su niskorizični za reoperaciju (Preporuka razreda IIa razina dokaza C). Profilaktička zamjena bioproteze implantirane prije >10 godina, bezstrukturnog propadanja, može se razmotriti za vrijeme intervencije nadrugom zalisku ili koronarnoj arteriji.Zatajenje srcaU slučaju zatajenja srca nakon operacije zaliska treba tražiti komplikacijekoje su vezane uz umjetni zalistak, propadanje umjetnog zaliska, dis-funkcije LV (naročito nakon korekcije regurgitacije) ili progresije neke drugebolesti zaliska. Treba također sumnjati na uzroke koji nisu povezani sazaliscima kao što su koronarna bolest, hipertenzija ili postojane aritmije.5. Postupak kod ekstrakardijalnih operacijaPrije ekstrakardijalne operacije, teška VHD treba se identificirati i kliničkistatus pacijenta temeljito procijeniti i usuglasiti se s kardiolozima i anestezi-olozima s kardiološkim usmjerenjem te s kirurzima. Postupak s pacijentimas AS opisan je na slici 6. Kod pacijenata bez simptoma sa značajnom MS i sistoličkim tlakom uplućnoj arteriji <50 mmHg ekstrakardijalni kirurški zahvat može se izvršitiuz niski rizik. Kod simptomatskih pacijenata ili kod pacijenata sa sistoličkimplućnim tlakom >50 mmHg potrebno je pokušati korigirati MS pomoćuPMC kad god je to moguće prije ekstrakardijalnog kirurškog zahvata. Kodpacijenata bez simptoma s teškom MR ili AR, te s očuvanom funkcijom LV,ekstrakardijalna operacija može se izvršiti uz nizak rizik. Kod simptomatskihpacijenata te onih sa smanjenom funkcijom LV (EF < 30%) ekstrakardijal-nom kirurškom zahvatu treba pristupiti jedino ukoliko je neophodan.

34

Slika 6: Teška aortna stenoza i elektivna ekstrakardijalna

Simp

NE

Visok

Visok Nizak

Nizak do umjeren

Ekstrakardijalne operacijepod intenzivnimpraćenjem

Teška AS i potreba za elektivnom

Rizik za ekstrakardijalnu operaciju*

Rizik pacijenta za AVR

Ekstrakardijalnaoperacija

AS =aortna stenoza, AVR = zamjena aortnog zaliska, PAV = perkutana aortna valvuloplastika* Procjena rizika srčanih komplikacija za ekstrakardijalne operacije (od Eagle KA i sur. Guideline Update for PerioperativeCardiovascular Evaluation for Non- cardioac Surgery-Executive Summary: a report of the ACC/AHA J Am Coll Cardiol2002;39:542-553).**Neophodna ekstrakardijalna operacija

35

tomi

opereacija

DA

VisokNizak

ekstrakardijalnom operacijom

Rizik pacijenta za AVR

Ekstrakardijalne operacije podintenzivnim praćenjem**Razmotriti PAVAVR prijeekstrakardijalneoperacije

Visok rizik (>5%)- hitne velike operacije, osobitou starijih- aortne i druge velike operacijena žilama- operacije perifernih žila- pretpostavljen produžen kirurškipostupak povezan s velikim po-makom tekućina i/ili gubitkom krvi

Nizak rizik (<1%)- endoskopski zahvati- zahvati na površini tijela- operacija katarakte- operacija dojki

Umjeren rizik (1 - 5%)- karotidna endarterektomija- kirurgija glave i vrata- intraperitonealna i intratorakalnaoperacija- ortopedska operacija- zahvat na prostati

36

6. Postupak za vrijeme trudnoćeU idealnom bi slučaju bolesti zalistaka trebalo prije trudnoće procijeniti te,ukoliko je potrebno, i liječiti.Ultrazvuk srca treba učiniti kod svake trudnice koja ima šum na srcu,zaduhu ili umjetni zalistak.U slučaju prve kontrole za vrijeme trudnoće, treba razmotriti mogućnostranog prekida trudnoće u slijedećim situacijama: teška disfunkcija LV(EF <40%); Marfanov sindrom s aneurizmom uzlazne aorte >40 mm, iliteška simptomatska stenotična bolest zaliska koja se ne može liječiti perku-tanim metodama. Za vrijeme trudnoće kliničko i ultrazvučno praćenje trebaučiniti u 3. i 5. mjesecu i svaki mjesec nakon toga kod trudnica steškom stenozom zalistaka. Simptomatsku MS treba liječiti mirovanjemi beta-blokatorima te, po mogućnosti, diureticima. Beta-agonisti su kon-traindicirani. Treba razmišljati o PMC kod pacijentica s teškim simp-tomima ili kod sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji >50 mmHg unatočprimijenjenoj medikamentnoj terapiji. Kod pacijentica s teškom AS kojeostaju simptomatske unatoč diureticima, balonska aortna valvuloplastikamože se razmotriti za vrijeme trudnoće. Pacijentice s AR ili MR koje postajusimptomatske treba liječiti medikamentima koristeći diuretike i vazodilata-tore, izbjegavajući ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina. Uvećini slučajeva kirurški zahvat može se odgoditi do poslije poroda.Beta-blokatore treba koristiti tijekom cijele trudnoće kod pacijentica sMarfanovim sindromom kako bi se izbjegla disekcija aorte.Kod pacijentica s mehaničkim protezama, antagonisti vitamina K supoželjni za vrijeme drugog i trećeg trimestra do 36. tjedna kada ih sezamjenjuje nefrakcioniranim heparinom. Za vrijeme prvog trimestra u obzirtreba uzeti želju pacijentice nakon informiranja, pridržavanje terapije temogućnosti uzimanja niske doze warfarina koji je najsigurniji za majku.Upotreba warfarina kroz cijelu trudnoću do 36. tjedna preporuča se ukolikoje doza warfarina u prvom trimestru trudnoće <5 mg/dan. Upotreba nisko-molekularnog heparina ne preporuča se na osnovi informacija koje sutrenutno dostupne.

37

Operaciju pod ekstrakorporalnom cirkulacijom za vrijeme trudnoće trebaučiniti samo u situacijama koje ugrožavaju život majke i koje nisu pogodneza perkutano liječenje. Ukoliko je za vrijeme trudnoće potrebna zamjenazaliska, bioproteza je najbolji izbor.Način poroda trebaju planirati kardiolozi, obstetričari, anesteziolozi i paci-jentica prije samog poroda, a naročito kod pacijentica koje trebaju prekinutioralnu antikoagulacijsku terapiju. Carski rez treba razmotriti kod pacijenticas Marfanovim sindrom s promjerom aorte > 40 mm, kod onih s nestabilnimhemodinamskim stanjem, naročito u prisutnosti AS ili u slučajupreuranjenog poroda za vrijeme uzimanja antikoagulacijske terapije. Vaginalni porod preporuča se kada god je to moguće u svim ostalim sluča-jevima. Hemodinamsko praćenje preporuča se kod žena s teškom MS, ASili disfunkcijom LV.Kada je potrebna valvularna operacija za vrijeme trudnoće carski rez trebaučiniti ukoliko postoji zadovoljavajuća zrelost ploda.

38

bilješke

39

bilješke

40