Errata (Pahina ng Pagtutuwid) para sa 2016 Handbook ... · PDF fileMaaari kayong tumawag sa. Customer Care Center kapag kayo ay: Nangangailangan ng bagong ID card Gustong baguhin ang

A public entity serving Los Angeles County . 1055 West 7th Street, 10th floor. Los Angeles, California 90017 Telephone 888.839.9909 • www.lacare.org

Accreditation of Medi-Cal and LA Care Covered.

For a Healthy Life

LA1754 11/16_TL

Errata (Pahina ng Pagtutuwid) para sa

2016 Handbook/Ebidensiya ng Kasaklawan ng Miyembro sa Anthem Blue Cross Medi-Cal

MAGSISIMULA ANG MGA PAGBABAGO: Enero 1, 2017

May mga pagbabago sa Handbook/Ebidensiya ng Kasaklawan ng Miyembro sa Anthem Blue

Cross Medi-Cal. Ang mga pagbabago sa ibaba ay ginawa sa inyong 2016 Handbook/Ebidensiya

ng Kasaklawan ng Miyembro sa Anthem Blue Cross Medi-Cal. Ang pahina na ito ng Errata

(Pagtutuwid) ay naglalarawan sa mga pagbabago kamakailan sa L.A. Care Health Plan na

maaaring makaaapekto sa paraan ng pagtanggap ninyo ng pangangalaga at saan kayo

makakatawag para sa tulong. Ang mga binura ay naka-note sa pamamagitan ng strike-out

na teksto at naka-note ang mga karagdagan sa pula. Pakibasa ang mga pagbabagong ito at itabi

ang dokumentong ito kasama ng Handbook/Ebidensiya ng Kasaklawan na natanggap ninyo.

Kung may mga tanong kayo tungkol sa Medi-Cal Member Handbook, pakitawag sa Customer

Care Center sa 1-888-285-7801, Lunes hanggang Biyernes, 7 a.m. hanggang 7 p.m.

(Mga) Pahina: Pahina 5

Seksiyon: Salamat sa pagiging miyembro ng Anthem Blue Cross!

Paglipat mula sa California papunta sa Medi-Cal

Kung kayo at/o mga miyembro ng inyong pamilya ay nagkaroon ng Covered California ngunit

ngayon ay may Medi-Cal, ang inyong kasalukuyang (mga) provider ay hindi na maaaring

maging bahagi ng Anthem Blue Cross network. Upang malaman ang higit pa tungkol sa

transisyong ito, pakitawag sa aming Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711).

Maaari nilang sabihin sa inyo ang pangalan ng inyong doktor o makakatulong sa inyo na

maghanap ng bagong doktor. Masasagot din nila ang inyong mga tanong tungkol sa Anthem

Blue Cross o Medi-Cal.

Kung nasabihan kayong kailangan ninyong magbayad ng buwanang hulog, pumunta sa

tanggapan ng inyong county o tumawag sa

1-800-880-5305 o pumunta sa www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-

CalPremiumPayments.aspx upang malaman ang higit pa.


Seksiyon: Ang handbook na ito: Bakit mahalaga ito sa akin?

Customer Care Center

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalPremiumPayments.aspx

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalPremiumPayments.aspx

http://www.lacare.org

Maaari kayong tumawag sa Customer Care Center kapag kayo ay:

Nangangailangan ng bagong ID card

Gustong baguhin ang inyong PCP

May mga tanong tungkol sa mga serbisyo at kung paano makuha ang mga ito

Gustong malaman kung ano ang sinasaklaw at kung ano ang hindi sinasaklaw

Nangangailangan ng tulong sa pagkuha ng pangangalaga

Kailangang sumakay papunta sa isang medikal na appointment

Nangangailangan ng isang interpreter para sa inyong medikal na appointment

Nangangailangan ng isang dokumento mula sa Anthem Blue Cross na mababasa sa

inyong wika

May isang problema na hindi ninyo malulutas

Tumanggap ng bill mula sa isang doktor

Gustong magpalit mula sa Anthem Blue Cross papunta sa naiibang planong

pangkalusugan o magpalit mula sa L.A. Care papunta sa naiibang HMO

Hindi sigurado kung sino ang tatawagan

Ang toll-free na numero ng Customer Care Center ay 1-888-285-7801.


Seksiyon: Ang inyong mga karapatan at responsiblidad

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross, may karapatan kayo sa:

Marespeto at magalang na pagtrato. May karapatan kayo na tratuhin nang may respeto,

dignidad, at paggalang ng mga provider at kawani ng inyong planong pangkalusugan.

Pagpili at pakikilahok sa inyong pangangalaga. May karapatan kayong tumanggap ng

impormasyon mula sa inyong planong pangkalusugan, sa mga serbisyo nito, sa mga doktor at

sa ibang mga provider. May karapatan kayo na tumanggap ng mga appointment sa loob ng

makatwirang haba ng panahon. May karapatan kayo na makipag-usap nang tapat sa inyong

doktor tungkol sa naaangkop o medikal na kailangan na lahat ng mga opsiyon sa

panggagamot para sa inyong kondisyon, kahit ano pa ang gastos o kung ano ang inyong mga

benepisyo. May karapatan kayo na magsabi ng “hindi” sa panggagamot at karapatan sa isang

pangalawang opinyon. May karapatan kayo na magpasya kung paano aalagaan kung kayo ay

magkakaroon ng sakit o pinsalang nakapagbabanta ng buhay.

Hindi sisingilin sa balanse. Ang paniningil sa balanse ay gawain ng mga benepisyaryo ng

billing para sa anumang mga singil na hindi binabayaran ng Medicare o Medi-Cal. Ang

paniningil sa balanse ay ipinagbabawal ng batas ng estado at pederal. Ang isang provider ay

hindi maaaring sisingil sa inyo para sa anumang bayarin na hindi binayaran ng Medicare o

Medi-Cal, kung ang mga serbisyo ay sinasaklaw ng Medicare o Medi-Cal. Ang tanging

eksepsiyon ay ang mga provider ay maaaring sisingil sa mga miyembro ng Medi-Cal na may

buwanang parte ng gastusin, ngunit kapag ang parte lang ng bayarin ay hindi natugunan para

sa buwang iyon.

Alamin ang inyong mga karapatan. May karapatan kayo sa impormasyon tungkol sa

inyong mga karapatan at responsibilidad. May karapatan kayong gumawa ng mga

rekumendasyon tungkol sa mga karapatan at responsibilidad na ito.

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross, may responsibilidad kayo na:

Magbigay ng up-to-date, wasto at kumpletong impormasyon. Responsable kayo sa

pagbibigay ng tamang impormasyon at sindami ng impormasyong magagawa ninyo sa lahat

ng inyong mga provider at sa Anthem Blue Cross. Responsable kayo sa regular na

pagpapatingin at sabihin sa inyong doktor ang tungkol sa mga problema sa kalusugan bago

maging seryoso ang mga ito.

Sundin ang payo ng inyong doktor at makibahagi sa pangangalaga sa inyo. Responsable

kayo sa pagsasabi tungkol sa inyong mga pangangailangan sa medikal na pangangalaga sa

inyong doktor, at pagpapahusay, at pagsunod at pagpayag sa mga layunin at paggawa ng

inyong makakaya upang maunawaan ang mga problema sa inyong kalusugan, mga plano sa

panggagamot at mga tagulin na napagkasunduan ninyo ng inyong doktor.


Seksiyon: Paano gamitin ang inyong ID card ng miyembro ng Anthem Blue Cross

Kayo at ang bawat miyembro ng pamilya na sinasaklaw ng Anthem Blue Cross ay tatanggap ng

Isang ID card ng miyembro ng Anthem Blue Cross Kailangan ninyong ipakita ang inyong ID

card ng miyembro ng Anthem Blue Cross upang makapag-akses sa mga serbisyo ng Medi-Cal.

Ang ID card ng miyembro ng Anthem Blue Cross ay nagbibigay ng inyong petsa ng pagsisimula,

ng Participating Medical Group (PMG), pangalan, PCP o pangalan ng klinika, numero ng

telepono, pati na rin ng impormasyon sa pag-claim sa botika. At, kailangang kayo ay may

Benefits Identification Card (BIC) ng Medi-Cal. Kung hindi kayo makatanggap ng inyong BIC,

dapat kayong makipag-ugnayan sa tanggapan ng inyong welfare. Kung hindi kayo makatanggap

ng ID card ng miyembro para sa isang miyembro na sinasaklaw, tawagan kaagad ang Customer

Care Center.


Seksiyon: Mga serbisyong sinasaklaw namin

Ang lahat ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay rerebyuhin, babaguhin,

aaprubahan o tatanggihan ayon sa medikal na pangangailangan. Kung gusto ninyo Tumawag sa

Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711) para sa isang kopya ng mga patakaran at

mga pamamaraan na ginagamit namin para magpasya kung ang serbisyo ay medikal na

kailangan, tumawag sa Customer Care Center. Walang doktor ang magbibigay sa inyo ng mga

serbisyo na hindi niya pinaniniwalaang kailangan ninyo. Ang mga serbisyo ay sakop ng lahat ng

mga tuntunin, kondisyon, limtasyon at eksklusyon.

Acupuncture

Sumasaklaw kami sa hanggang dalawang serbisyo sa acupuncture sa outpatient sa anumang

buwan ng kalendaryo o mas madalas kung medikal na kailangan.



Panggagamot sa pang-ugaling kalusugan para sa Karamdaman ng Autism Spectrum

Hindi kayo kwalipikado para sa mga serbisyo ng BHT kung kayo ay:

Hindi medikal na stable; o at

Nangangailangan ng 24 oras na serbisyo o pangangalagang medikal; o

May intelektwal na kapansanan o intellectual disability (ICF/ID) at nangangailangan ng

mga prosedyur na gagawin sa isang ospital o intermediate care facility.

Kung kayo ay kasalukuyang tumatanggap ng mga serbisyo ng BHT sa pamamagitan ng isang

rehiyonal na sentro, ang rehiyonal na sentro ay patuloy na magbibigay ng ma serbisyong ito

hanggang mabuo ang plano ng paglipat. Makukuha ang karagdagang impormasyon sa panahong

iyon.



Mga serbisyo sa edukasyon sa kalusugan

Kung hindi kayo makadadalo sa isang class workshop o appointment na pangkatan, tatawag sa

inyo ang isang tagapagturo sa kalusugan ng Anthem Blue Cross at makikipag-usap sa inyo sa

telepono. Kabilang sa mga paksang pangkalusugan ang hika, diabetes, kalusugan ng puso,

suporta sa pabalik-balik na kondisyon, nutrisyon at ehersisyo.

Ang My Health In Motion™ ay ang aming online na bersiyon ng Health In Motion™. Maaari

kayong mag-access sa mga tool ng kalusugan at kabutihan anumang oras mula sa ginhawa ng

inyong tahanan. Kumpletuhin ang Pagtatasa ng inyong Kalusugan upang makita ang inyong

isinapersonal na ulat sa kabutihan. Maaari rin kayong kumonekta sa birtwal na tagaturo ng

kalusugan, tingnan ang mga resipeng pangkalusugan, manood ng mga video, at mag-sign up para

sa mga workshop sa kabutihan. Upang bumisita sa My Health In Motion™, mag-sign in sa

inyong account ng miyembro ng L.A. Care Connect sa https://members.lacare.org at mag-click

sa tab ng “My Health In Motion™”.

(Mga) Pahina: Pahina 29-30


Transportasyon

Upang malaman ang higit pa tungkol sa benepisyong ito, tumawag sa Customer Care Center sa

1-888-285-7801 (TTY 711).

Transportasyon sa Emerhensiya

Ang transportasyon sa emerhensiya ay sinasaklaw para sa isang miyembro na naniniwalang

https://members.lacare.org

kailangan ito upang ihinto o paginhawain ang biglaang mga seryosong sakit, sintoma, pinsala o

kondisyon na nangangailangan ng agarang diagnosis at panggagamot. Ang transportasyon sa

emerhensiya o mga serbisyo sa transportasyon ng ambulansiya na ibibigay sa pamamagitan ng

"911" emergency response system ay sasaklawin sa isang medikal na emerhensiya kapag

naniniwala ang miyembro na ito ay isang medikal na emerhensiya.

Hindi emerhensiya na medikal na transportasyon

Ang hindi emerhensiya na medikal na transportasyon o nonemergency medical transportation

(NEMT) sa mga medikal na pasilidad ay sinasaklaw kapag ang inyong medikal at pisikal na

kondisyon ay hindi nagpapahintulut sa inyo na makagamit ng regular na paraan ng pampubliko o

pribadong transportasyon (kotse, bus, atbp.) at kayo ay may nakasulat na pahintulot mula sa

inyong doktor kapag hindi kayo makapupunta sa inyong medikal na appointment sa

pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi, at ang plano ang nagbabayad para sa inyong medikal o

pisikal na kondisyon. Kabilang, ngunit hindi limitado sa, hindi emerhensiya na medikal na

transportasyon ang litter/gurney vans, wheelchair vans, at ambulansiya. Ang NEMT ay isang

ambulansiya, litter van o wheelchair van. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus, o taxi. Ang

Anthem Blue Cross ay nagpapahintulot ng pinaka-mababang halaga ng NEMT para sa inyong

mga medikal na pangangailangan kapag kayo ay sumakay papunta sa inyong appointment. Ito ay

nangangahulugan, halimbawa, kung ang isang wheelchair van ay magagamit para sakyan ninyo,

hindi magbabayad ang Anthem Blue Cross para sa isang ambulansiya. Ang NEMT ay

kinabibilangan din ng hindi emerhensiyang transportasyon para sa paglipat ng isang miyembro

mula sa isang ospital papunta sa ibang ospital o pasilidad, o pasilidad papunta sa bahay.

Ang hindi emerhensiya na medikal na transportasyon o nonemergency medical transportation

NEMT ay ibinibigay kapag ang transportasyon ay maaaring magamit kapag:

o Medikal na kailangan; at

o Hiniling ng PCP; at Hindi kayo makagagamit ng isang bus, taxi, kotse o van upang

magpunta sa inyong appointment;

o Nauna nang pinahintulutan aprubado ng Anthem Blue Cross

Upang humiling para sa NEMT, pakitawag sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa limang araw

na may pasok (Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment. O tumawag kaagad kapag kayo

ay may pangmadaliang appointment. Pakihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag kayo ay

tumawag.

Mga Limitasyon ng NEMT

Walang mga limitasyon kapag natutugunan ninyo ang mga tuntunin sa itaas.

Ano ang hindi mailalapat?

Pagpunta sa inyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taxi, o eroplano.

Hindi ibibigay ang transportasyon kung ang serbisyo ay hindi saklaw ng Anthem Blue Cross.

Ang isang talaan ng sinasaklaw na mga serbisyo sa handbook ng miyembro na ito (o tinatawag

ding EOC).

Gastos sa miyembro

Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinapahintulutan ng Anthem Blue Cross.

Hindi pang-medikal na transportasyon

Bukod pa, ang Anthem Blue Cross ay maaaring magbigay sa mga miyembro ng hindi pang-

medikal na transportasyon o nonmedical transportation (NMT). Ang NMT Nonmedical

transportation ay ang pagbibiyahe ng mga miyembro sa mga serbisyo at appointment sa

pamamagitan ng kotse o mga taxi cab.

Maaari ninyong gamitin ang NMT kapag kayo ay:

1) Tumatanggap ng mga medikal na appointment na sinasaklaw ng mga serbisyo, ngunit

ang inyong medikal na kondisyon ay hindi nagpapahintulot sa inyo na gumamit ng

medikal na transportasyon tulad ng ambulansiya, litter van o wheelchair van upang

makapunta sa inyong appointment. Kailangang matugunan ng mga miyembro ang isa sa

sumusunod na krayterya tulad ng papasyahan ng Anthem Blue Cross:

a. Kulang ang miyembro ng mapagkukunan ng pera at/o suporta ng lipunan na

kailangan upang mapuntahan ang mga medikal na appointment, o

b. Ang mga appointment ay kailangang nasa labas ng 10-milyang radius mula sa

kinaroroonan ng miyembro o higit sa 2 oras na pagbibiyahe papunta sa appointment

sa pampublikong transportasyon, o

c. Sa isang lugar na wala masyadong naglilingkod na pampublikong transportasyon

tulad ng taxi o bus.

Ang Anthem Blue Cross ay nagpapahintulot sa inyo na gumamit ng isang kotse, taxi, bus, o

ibang pampubliko/pribadong paraan ng pagpunta sa inyong medikal na appointment para sa mga

serbisyong sinasaklaw ng plano para sa mga hindi provider ng Medi-Cal. Ang Anthem Blue

Cross ay nagpapahintulot ng pinaka-mababang halaga ng uri ng NMT para sa inyong mga

medikal na pangangailangan sa panahon ng inyong appointment.

Kung nangangailangan kayo ng hindi emerhensiyang medikal na transportasyon,hindi medikal

na transportasyon, pakitawag ang inyong doktor, o ang Anthem Blue Cross. Upang humiling

para sa NMT, pakitawag sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa limang (5) araw na may pasok

(Lunes-Biyernes) bago ang inyong appointment. O tumawag kaagad kapag kayo ay may

pangmadaliang appointment. Pakihanda ang inyong ID card ng miyembro kapag kayo ay

tumawag. Kailangang may pahintulot kayo na kumuha ng mga serbisyong ito bago ibibigay ang

mga serbisyo. Ang walang gastos na serbisyo sa pag-i-interpret, kabilang ang American Sign

Language, ay makatutulong sa inyo sa inyong benepisyo sa transportasyon.

Mga Limitasyon ng NMT:

Walang mga limitasyon sa pagtanggap ng ride o pagpapasakay papunta at mula sa mga medikal

na appointment.

Ano ang hindi mailalapat?

Hindi angkop ang NMT kung:

1) Anng isang ambulansiya, litter van, wheelchair van o ibang uri ng NEMT ay medikal na

kailangan upang makapunta sa isang sinasaklaw na serbisyo.

2) Ang serbisyo ay hindi saklaw ng Anthem Blue Cross. Ang isang talaan ng sinasaklaw na

mga serbisyo sa handbook ng miyembro na ito (o tinatawag ding EOC).

Gastos sa miyembro

Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinapahintulutan ng Anthem Blue Cross.

Eksklusyon: Ang kasaklawan para sa hindi emerhersiya na pampublikong transportasyon,

kabilang ang transportasyon sa pamamagitan ng eroplano, pampasaherong sasakyan, taxi, atbp.,

ay hindi kasali. Hindi saklaw ang transportasyon kapag ang pangangalaga o serbisyong kukunin

ay hindi benepisyo ng Medi-Cal.


Seksiyon: Ano ang ibang mga serbisyong makukuha ko?

Mga karagdagang benepisyo mula sa Anthem Blue Cross

Ang Anthem Blue Cross ay nagbibigay ng karagdagang limang benepisyo sa aming mga

miyembro, kabilang ang mga 21 at higit pa:

Mga serbisyo sa terapiya sa pananalita – dalawang sesyon bawat buwan na may

ebalwasyon at rekumendasyon mula sa isang kwalipikadong lisensiyadong therapist sa

pananalita

Ang mga serbisyong podiatry (paa) kung kayo ay nasa outpatient department ng ospital,

sa isang organisadong outpatient na klinika, sa isang kwalipikadong health center ng

pederal o rural health clinic

Mga serbisyong audiology (pagdinig)

Mga krema at panghugas sa pagiging hindi makapigil sa pag-ihi at/o pagdumi

Taunang eksaminasyon sa mata para sa mga miyembrong diabetic


Seksiyon: Ano ang ibang mga serbisyong makukuha ko?

Mga serbisyong hindi ninyo makukuha sa pamamagitan ng Medi-Cal o Anthem Blue Cross

Ang ilang mga serbisyo ay hindi sakop ng Anthem Blue Cross o Medi-Cal:

Mga serbisyong hindi pinapahintulutan ng batas ng estado at/o pederal

Nakaugaliang pagtuli, maliban kung medikal na kailangan

Cosmetic surgery (operasyon na isinasagawa upang gamitin o baguhin ang hugis ng

normal na istruktura ng katawan upang mapaganda ang hitsura)

Pangangalaga ng may-kustodiya. Ang ilang may-kustodiyang pangangalaga ay maaaring

saklawin sa ilalim ng regular (bayad para sa serbisyo) na Medi-Cal. Para sa karagdagang

impormasyon tungkol sa may kustodiyang pangangalaga sa ilalim ng regular na Medi-

Cal, tumawag sa DPSS sa 1-866-613-3777 (TTY 1-800-660-4026). Maaari ninyong

hanapin ang numero ng telepono ng DPSS sa ilalim ng seksiyon ng Mahalagang Mga

Numero ng Telepono ng handbook na ito.

Mga serbisyong eksperimental at Pang-imbestigasyon na mga serbisyo, maliban sa ilalim

ng ilang sitwasyon. Malalaman ninyo ang higit pa tungkol dito sa “IMRs for

Experimental and Investigational Therapies

(IMR-EIT)” sa ilalim ng Mga Reklamo: Ang seksiyon ng Ano ang gagawin ko kung

hindi ako masaya? ng handbook na ito.

Pagkabaog (diagnosis at panggagamot)

Mga pagbabakuna (shots) para sa isport, trabaho o pagbibiyahe

Hindi medikal na kasangkapan

Mga item na personal na pampaginhawa tulad ng mga telepono, telebisyon at guest tray

kapag nasa ospital

Panggagamot para sa mga karamdaman ng pag-inom ng alak. Kung makikitang

nakatutugon sa karamdaman ng paggamit ng alak, ang miyembro ay irerekumenda sa

programa sa alak at droga sa county kung saan siya nakatira para sa karagdagang

ebalwasyon at panggagamot.

Ang mga serbisyo sa kalusugan ng isip para sa mga problema sa relasyon ay hindi

sinasaklaw. Kabilang dito ang pagpapayo para sa mga mag-asawa o mga pamilya para sa

mga kondisyon na nakatala bilang mga problema sa relasyon tulad ng binigyang

kahulugan ng Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text

revision (DSM IV)


Seksiyon: Mga benepisyo ng botika: Paano ako makakukuha ng mga gamot na may

reseta?

Ang Anthem Blue Cross ay nakikipagtulungan sa mga botka sa maraming kalapitbahayan.

Kailangan makuha ninyo ang inyong mga resetang medikasyon (mga) gamot mula sa isang

botika ng network ng plano ng Anthem Blue Cross. Upang makuha ang pinaka-bagong

impormasyon tungkol sa network ng botika ng Anthem Blue Cross sa inyong lugar, pakibisita sa

aming pahina ng Sentro ng Botika sa aming website sa www.anthem.com/ca/medi-cal o

tumawag sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). Ang isang talaan ng botika ay

nasa directory ng provider rin na ibinigay sa inyo kasama ng handbook na ito o maari kayong

tumawag sa Customer Care Center para sa mga botika sa inyong kalapitbahayan. Maaari kayong

tumawag sa 24/7 NurseLine para sa mga sagot sa mga tanong tungkol sa gamot.



reseta?

Ano ang isang formulary?

Ang Anthem Blue Cross formulary ay gumagamit ng aprubadong mga gamot na tinatawag na

“formulary.” Ang ay isang talaan ng sinasaklaw na mga gamot, na aprubado ng Komite sa

Pagrebyu ng Formulary ng Anthem Blue Cross. Nirerebyu ng isang komite ng mga doktor at

pharmacist ang mga gamot upang magdagdag o magtanggal mula sa formulary bawat tatlong

buwan.

Ang formulary na ito ay mailalapat lamang sa mga gamot ng outpatient at mga gamot na

inilalapat sa sarili. Hindi ito mailalapat sa mga gamot na ginamit sa lugar ng inpatient o mga

medikal na tanggapan.

http://www.anthem.com/ca/medi-cal

Ang formulary ay patuloy na nirerepaso at binabago na talaan ng mas pinipiling mga gamot ayon

sa kaligtasan, klinikal na bisa at pagiging matipid. Buwan-buwang ina-update ang formulary.

Makikita online ang mga updated na dokumento sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Ang mga gamot ay maaaring idagdag sa formulary kapag ang mga ito ay ang lahat ng

sumusunod:

Aprubado ng Food and Drug Administration (FDA)

Tinatanggap na ligtas at mabisa

Mga gamot na Branded/ Generic

Ang isang generic na gamot ay may kaparehong aktibong sangkap tulad ng bersiyon ng branded

na gamot. Ang mga generic na gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration (FDA) at

karaniwang nakapagtitipid ng gastos kaysa mga gamot na branded.

Ibinibigay ang mga generic na gamot, maliban kung ang isang medikal na rason ay nagbabawal sa paggamit ng generic na bersiyon o ang generic na gamot para sa isang branded na gamot ay hindi umiiral. Kailangang makipag-ugnayan ang inyong doktor sa Anthem Blue Cross upang makakuha ng OK para ibigay ang gamot na branded kung walang makukuhang generic. Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross ang mga gamot na generic at branded. Gayon pa man, kapag

makukuha, ang mga gamot na generic na aprubado ng FDA ang gagamitin sa lahat ng sitwasyon.

Ang mga gamot na generic ay karaniwang mas mura kaysa mga gamot na branded. Ang lahat ng

gamot na o magiging available ay karaniwang sakop ng pagrebyu ng Komite ng Pagrebyu sa

Formulary ng Anthem Blue Cross. Ang isang prescriber ay maaaring humiling ng produktong

branded kapalit ng isang aprubadong generic, kapag pinasyahan ng prescriber na may isang

dokumentadong pangangailangan para sa katumbas na brand. Ang ganitong uri ng hiling para sa

kasaklawan ay maaaring gagawin gamit ang paunang proseso ng awtorisasyon.



reseta?

Mga gamot na wala sa formulary

Minsan, ang inyong doktor ay maaaring mangailangan na magreseta ng gamot na wala sa

formulary. Kailangang makipag-ugnayan ang inyong doktor sa Anthem Blue Cross at humingi

ng paunang awtorisasyon upang makakuha ng OK.

Ang anumang gamot na hindi makikita sa talaan ng formulary na inilathala ng Anthem Blue

Cross ay ikukunsiderang gamot na hindi kasali sa formulary. Ang isang prescriber ay maaaring

humiling ng eksepsiyon sa isang kasaklawan para sa isang gamot na hindi kasali sa formulary

kung papasyahan ng prescriber na may dokumentadong medikal na pangangailangan. Ang uri na

ito ng hiling para sa kasaklawan ay maaaring gagawin gamit ang proseso ng paunang

awtorisasyon sa ibaba.



reseta?


Ano-ano ang mga gamot na hindi saklaw?

Ang gamot na partikular na nakatala na hindi sinasaklaw

Mga substansiya laban sa pagiging baog

Mga gamot mula sa isang botika na hindi kabilang ng network, maliban sa mga gamot na

kailangan dahil sa isang emerhensiya

Mga gamot na hindi kasali sa formulary, maliban kung may OK ng Anthem Blue Cross

sa pamamagitan ng paunang awtorisasyon

Mga gamot na eksperimental o pang-imbestigasyon ang uri, maliban sa ilang mga kaso

ng terminal na mga sakit. Kung hindi kayo ay tinanggihan ng eksperimental o pang-

imbestigasyong gamot, may karapatan kayong humiling ng Independiyenteng Medikal na

Pagrepaso o Independent Medical Review (IMR). Malalaman ninyo ang higit pa tungkol

dito sa Mga Reklamo: Ang seksiyon ng Ano ang gagawin ko kung hindi ako masaya?

ng handbook na ito

Mga gamot na cosmetic, maliban kung inireseata para sa mga kondisyong medikal na

kailangan

Hind kasali sa formulary na pang-diyeta o pangnutrisyong mga produkto, maliban kung

medikal na kailangan o para sa panggagamot ng Phenylketonuria

Ang alinmang itinuturok na gamot na hindi medikal na kailangan at hindi inirereseta ng

isang doktor

Mga pamigil ng gana sa pagkain, maliban kung medikal na kailangan para sa

nakamamatay na sobrang katabaan

Mga reseta na isinulat ng isang taga-reseta na sinuspinde o hindi isinali mula sa paglahok

sa alinmang programa sa pangangalagang pangkalusugan ng pederal o estado tulad ng

Medicare o Medicaid

Mga carve-out na mga gamot na kailangang singilin sa Medi-Cal Fee-For-Service

Paghahalili ng mga ninakaw na gamot hanggang sa 30 araw na suplay na hindi hihigit sa

isang (1) beses bawat taon ng kalendaryo (mula Enero hanggang Disyembre).

Kakailanganin ang ulat sa pulisya at, depende sa uri ng kaso, maaaring kakailanganin ang

naunang awtorisasyon.

Suplay sa pagbabakasyon (sa labas ng bansa) hanggang 90 araw na hindi hihigit sa isang

(1) beses bawat taon ng kalendaryo (mula Enero hanggang Disyembre). Kung ang

pagbabakasyo ay sa loob ng bansa, kailangang gamitin ng miyembro ang isang botika sa

loob ng network ng botika ng Anthem Blue Cross.

Paghahalili ng mga nawala o nasirang gamot hanggang sa 30 araw na suplay na hindi

hihigit sa dalawang isang beses awat taon ng kalendaryo (mula Enero hanggang

Disyembre).

Mga gamot laban sa pagiging baog

(Mga) Pahina: Pahina 46-47

Seksiyon: Mga Reklamo: Ano ang gagawin ko kapag hindi ako masaya?

Ang apela ay kakaiba mula sa isang pagrereklamo

Ang pangunahing mga kaibahan sa pagitan ng apela at pagrereklamo ay:

Sa isang apela:

Tinanggihan kayong bigyan ng medikal na serbisyo at hindi kayo masaya sa pasya.

Nakatanggap kayo ng isang sulat na tinatawag na Abiso sa Aksiyon (Notice of Action) na

nagsasabi sa inyo na tinanggihan ang inyong mga serbisyo.

Nakatanggap kayo ng isang sulat na Abiso sa Aksiyon mula sa Anthem Blue Cross o sa

isang pangkat medikal. Kayo ay may 90 araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat na

maghain ng isang apela sa Anthem Blue Cross.

Sa isang pagrereklamo:

Hindi kayo masaya o kaya ay diskuntento sa serbisyo o pangangalaga na ibinigay sa inyo

ng inyong doktor, espesyalista, pangkat medikal, ospital, botika o ng Anthem Blue Cross.

Hindi kayo tumanggap ng sulat na Abiso sa Aksiyon dahil walang pagtanggi ng mga

serbisyong medikal.

Kayo ay may hanggang 180 araw ng kalendaryo mula sa araw na kayo ay hindi nagiging

magsaya na maghain ng isang reklamo sa Anthem Blue Cross.

Sa isang Apela: Sa isang Pagrereklamo:

Tinanggihan kayong bigyan ng medikal

na serbisyo at hindi kayo masaya sa

pasya.

Hindi kayo pinagkaitan ng isang

serbisyong medikal ngunit hindi kayo

masaya o kaya ay diskuntento sa

pangangalagang ibinigay ng inyong

doktor, espesyalista, pangkat medikal,

ospital, botika, o L.A Care.

Nakatanggap kayo ng isang sulat na

tinatawag na Abiso sa Aksiyon (Notice of

Action) na nagsasabi sa inyo na

tinanggihan ang inyong mga serbisyo.

Hindi kayo tumanggap ng sulat na

Abiso sa Aksiyon dahil walang

pagtanggi ng mga serbisyong medikal.

Nakatanggap kayo ng isang sulat na

Abiso sa Aksiyon mula sa L.A. Care o sa

isang pangkat medikal. Kayo ay may 90

araw ng kalendaryo mula sa petsa sa

sulat na maghain ng isang apela sa L.A.

Care.

Kayo ay may 180 araw ng kalendaryo

mula sa petsa sa sulat na maghain ng

isang pagrereklamo sa L.A. Care.


Seksiyon: Mga Reklamo: Ano ang gagawin ko kapag hindi ako masaya?

Ang Department of Managed Health Care (DMHC) ng California ay responsable sa pamamahala

ng mga plano sa serbisyo sa pangangalagang kalusugan. Kung may reklamo kayo sa inyong

planong pangkalusugan, dapat tawagan niyo muna ang Customer Care Center at gamitin ang

proseso sa pagrereklamo sa planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa DMHC. Ang

paggamit ng pamamaraan ng pagrereklamo ay hindi pumipigil sa alinman sa inyong potensiyal

na mga legal na karapatan at posibleng o mga remedyo na maaaring mapapakinabangan ninyo.


Seksiyon: Medi-Cal: Paano ko matitiyak na hindi mawawala ang aking kasaklawan?

Hindi kusang pag-alis mula sa pagkaka-enrol

Mawawala sa inyo ang isang kasaklawan sa pinangasiwaang pangangalaga sa Anthem Blue

Cross, ngunit hindi nangangailangang ang inyong

Mga benepisyo ng Medi-Cal, kung ang alinman sa sumusunod ay magaganap:

Umalis kayo sa Los Angeles County nang permanente.

Nangangailangan kayo ng mga serbisyo sa medikal na pangangalaga sa kalusugan

(halimbawa, ilang malalaking transplant ng organ, at dialysis sa pabalik-balik na kidney).

Nabigyan kayo ng pag-apruba para sa isang transplant ng malaking organ at tinatanggap

bilang isang kandidato sa isang aprubadong transplant center ng DHCS (ang mga

eksepsiyon ay mga transplant ng kidney at cornea).

Naapruba kayo at tinanggap bilang isang kandidato para sa isang transplant center.

Kayo ay may ibang kasaklawan sa kalusugan na iniisponsor ng hindi pamahalaan o ng

pamahalaan.

Kayo ay nasa kulungan.


Seksiyon: Pakikilahok: Paano ako lalahok?

Pampublikong Komite na Pang-advisory ng L.A. Care Patakarang L.A. Ang Care ay may pampublikong komite na pang-advisory na maaari ninyong salihan.

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross, maaari kayong sumali sa L.A. patakaran ng pampublikong komite ng Care. Ang komite ay tumatalakay sa mga isyu ng miyembro at

planong pangkalusugan. Upang malaman ang higit pa, pakitawag sa Customer Care Center sa 1-888-285-7801 (TTY 711). ang Customer Care Center.


Seksiyon: Mas mahalagang impormasyon: Ano pa ang kailangan kung malaman?

Ang Bayad sa mga Manggagawa

Ang Anthem Blue Cross ay hindi magbabayad para sa mga pinsala na nauugnay sa trabaho na

saklaw ng Bayad sa Manggagawa. Magbibigay ang Anthem Blue Cross ng mga serbisyong

kailangan ninyo habang ang pinsala ay nirerebyu ng kumpanya ng insurance sa Bayad sa

Manggagawa at hanggang ang pangangalaga ay tinatanggap ng kumpanya ng insurance. may

mga tanong tungkol sa pinsala na kaugnay ng trabaho. Bago

ito gagawin ng Anthem Blue Cross, kailangang pumayag kayo na ibigay sa Anthem Blue Cross

ang lahat ng impormasyon at dokumento na kailangan upang mabawi ang mga gastos para sa

alinmang serbisyong ibinigay.

www.anthem.com/ca/medi-cal


Ang Anthem Blue Cross ay isang trade name para sa Blue Cross of California. Ang Anthem

Blue Cross at ang Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay independiyenteng mga

licensee ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong trademark ng Anthem

Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at sagisag ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng

Blue Cross Association. Ang Blue Cross of California ay kinontrata kasama ng L.A. Care Health Plan upang magbigay ng mga serbisyo ng Medi-Cal Managed Care sa Los Angeles County.

Documents

Errata (Pahina ng Pagtutuwid) para sa 2016 Handbook ... · PDF fileMaaari kayong tumawag sa. Customer Care Center kapag kayo ay: Nangangailangan ng bagong ID card Gustong baguhin ang