ERİŞKİNLERDE AKUT ÜST GİS KANAMASINA YAKLAŞIM

Dr.Servan KARA

GİRİŞ

• Akut üst gastrointestinal (GI) kanaması olan hastalar hematemez (kan veya kahve telvesi gibi kusma) ve / veya melena ile (siyah, katran gibi dışkı) başvururlar. Akut üst GİS kanaması olan hastaların ilk değerlendirilmesi hemodinamik stabiliteyi ve gerekirse resüsitasyonu içermektedir.

GİRİŞ

• Bu makale 2010 yılında güncellenmiş olan uluslararası multidisipliner konsensüs bildirisi (tablo1), Amerikan GİS endoskopisi derneği tarafından yayınlanan 2012 yılı kılavuzu ve Amerikan gastroenteroloji koleji tarafından yayımlanan kılavuzlardan esas alınmıştır.(tablo2)

İLK DEĞERLENDİRME

• Klinik olarak anlamlı akut üst gastrointestinal kanama şüphesi olan bir hastanın ilk değerlendirilmesini öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve bazı durumlarda nazogastrik lavaj içermektedir. İlk değerlendirmede amaç, kanama şiddetini, kanamanın potansiyel nedenlerini belirlemek ve tedaviyi etkileyebilecek mevcut koşullar olup olmadığını tespit etmektir.

• Üst GİS kanamalı hastaların metaanalizinde prediktif faktörler olarak hastanın tariflediği yada muayene ile tespit edilen melena, ng’den kan yada kahve telvesi içerik gelmesi ve kan üre azotu kreatin oranının 30 dan büyük gelmesi belirlenmiştir.

• Diğer taraftan, dışkıda kan pıhtılarının varlığında bir üst GİS kanaması daha az olasıdır. Şiddetli kanama ile ilişkili faktörler nazogastrik lavajdan kırmızı kan gelmesi, taşikardi ve hb düzeyinin 8’in altında olmasıdır.

• Kanama belirtileri - Hematemez (kırmızı kan ya da kahve-toprak rengi kusma) Treitz ligamentinin proksimal kısmındaki kanamayı göstermektedir. Kanlı kusma kanamanın şiddetleneceğini gösterirken, kahve telvesi kusma kanamanın sınırlandığına işaret etmektedir.

• İnce bağırsak yada sağ kolon kaynaklı olabilse de melena daha çok (%90) kanamanın treitz ligamanının proksimal kısmında olduğunu gösterir. Melena en az 50 ml’lik kan kayıplarında izlenmektedir.Hematoçezya (dışkıda kırmızı veya bordo kan) genellikle alt GİS kanamalarından kaynaklanmaktadır. Ancak ortostatik hipotansiyon ile ilişkili, masif üst gastrointestinal kanamalarda da görülebilir.

• Özgeçmiş- Hastaların daha önce üst GİS kanama öyküsü sorgulanmalı, öyküsü pozitif hastaların %60’ı aynı lezyon yerinden kanamaktadır.Buna ek olarak hastanın medikal özgeçmişi üst GİS kanamasına neden olabilecek komorbid durumlar olabileceğinden ve sonraki yönetimi değiştireceğinden dolayı gözden kaçırılmamalıdır.

Hastanın tıbbi öyküsünden elde edilebilecek potansiyel kanama nedenleri:

•Varisler veya karaciğer hastalığı ya da alkol bağımlılığı öyküsü olan bir hastada portal hipertansif gastropati

•Abdominal aort anevrizması öyküsü veya aort greft bir hastada Aorto-enterik fistül

•Böbrek rahatsızlığı olan anjiodisplazili hasta, aort stenozu yada herediter hemorajik teleenjektazi

•Helicobacter pylori veya sigara öyküsü olan bir hastada Peptik ülser hastalığı

•Bir sigara öyküsü, alkol ya da H. pylori enfeksiyonu olan bir hastada malignite

•Bir gastrointestinal sistem anastomoz olan bir hastada Marjinal ülser (anastomoz yerinde ülser)

Hasta yönetimini etkileyen komorbid hastalıklar:

•Hipoksemiye daha duyarlı olan hastalarda(kah,pulmoner hastalık) olmayanlara göre hb seviyelerinin daha üst seviyede tutulması gerekir

•Yüklenmeye yatkın hastalarda (kalp yetmezliği,böbrek yetmezliği) resüsitasyon esnasında daha invazif takip gerekebilir.

•Kanama kontrolü zor olan hastalarda (örn:koagülopatiler, trombositopeniler, ciddi hepatik disfonksiyon) tdp veya trombosit transfüzyonu gerekebilir.

•Aspirasyona meyilli hastalarda (örn:demans, hepatik ensefalopati) endotrakeal entübasyon gerekebilir.

İlaç geçmişi -Kapsamlı olarak bu hastalarda ilaç öyküsü sorgulanmalıdır:

•Peptik ülser oluşumuna yol açan aspirin ve diğer NSAİD kullanımı

•İlaç özefajiti bağlantısı

•Antiplatelet(ör:klopidogrel) ve antikoagülan kullanımı

•Bizmut ve demir gibi dışkıyı siyaha boyayabilen ilaç kullanımı

• Belirtilerin değerlendirilmesi - Potansiyel kanama nedenleri ve şiddetini değerlendirmek amacı ile belirtiler göz önüne alınmalıdır.Şiddetli kanama belirtileri olarak ortostatik başdönmesi,konfüzyon,angina,ciddi çarpıntı,soğuk/nemli ekstremiteler olarak gösterilebilir.

Üst GİS kanamasının spesifik nedenleri hastanın semptomları ile desteklenir:

•Peptik ülser: Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı

•Özofagus ülseri: odinofaji, gastroözofageal reflü, yutma güçlüğü

•Varis kanaması veya portal hipertansif gastropati: Sarılık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, Karın şişliği

•Malignite: Disfaji, erken doyma, istemsiz kilo kaybı, kaşeksi

Fizik muayene - Fizik muayene hemodinamik stabilite değerlendirmesinin önemli bir bileşenidir.Hipovolemi belirtileri şunlardır:

•Hafif ve orta hipovolemi:Dinlenme sırasındaki taşikardi

•Kan hacminde en az %15 kayıp: Ortostatik hipotansiyon(yatar pozisyondan ayakta pozisyona geçişte sistolik basınçta 20mmHG'dan fazla azalma veya kalp tepe atımında 20/dk artış)

•Kan hacminde en az %40 kayıp: süpin hipotansiyon

• Dışkı renginin incelenmesi kanamanın yerinin belirlenmesi için faydalı olabilir, ancak güvenilir bir belirteç değildir. Ciddi hematoçezyası(dışkıda kırmızı veya bordo kan) olan 80 hastalık bir seride, %74 kolon lezyonu, %11 üst gis lezyonu, %9 muhtemel ince barsak lezyonu görülmüş, %6 hastada kaynak bulunamamıştır. NG lavaj kanama kökeninde şüphe varsa yapılmalıdır.

Abdominal ağrı varsa, özellikle istemsiz defans ve rebound alınıyorsa, perforasyon şüphesi artar. Akut batın bulgusu görülürse endoskopiden önce perforasyon açısından hastanın ileri incelemesi yapılmalıdır. Ayrıca hastanın anamnezine göre mevcut komorbid hastalıklar da dikkat alınmalıdır.

Labaratuar Bulguları - Akut üst GİS kanaması olan hastalarda tam kan sayımı, serum biyokimyası, karaciğer testleri ve koagülasyon testleri yapılmalıdır. Bunlara ek olarak yaşlı, koroner arter hastalığı olan veya göğüs ağrısı veya dispnesi olan MI riski mevcut hastalarda kardiak enzim takibi ve seri EKG çekimi yapılmalıdır.

Kanın ekstravasküler alana geçişi nedeniyle ve resüsitasyon esnasında verilen sıvı nedeniyle hem kayıp hem de dilüsyona bağlı olarak hb değerinde azalma olacaktır.Bundan dolayı aşırı hidrasyonun düşük hb değerine neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Başlangıç hemoglobin düzeyi kanamanın şiddetine bağlı olarak, her iki ila sekiz saat arasında izlenmelidir.

Akut kanamalı hastalarda normositer kırmızı kan hücreleri görülmelidir. Mikrositer kırmızı kan hücreleri veya demir eksikliği anemisi, kronik kanamayı gösterir.Kan ince barsaklardan geçerken emilime bağlı olarak renal perfüzyon azalır, akut üst gis kanaması olan hastalarda tipik olarak yükselmiş olan kan üre azotu(BUN)/kreatin yada üre/kreatin oranı (sırasıyla 20/1,100/1) beklenir.Yüksek oran kanamanın üst gis kaynaklı olduğunu gösterir.

Nazogastrik lavaj - Şüpheli akut üst GİS kanaması olan tüm hastalara nazogastrik tüp (NGT) gerektirip gerektirmediği çalışmalarda klinik sonuçlar açısından yararının gösterilememesi nedeniyle yeri tartışmalıdır.Örnek olarak GİS kanama ile başvuran 632 hastada yapılan bir retrospektif çalışmada nazogastrik sondanın klinik yararına bakılmış. NGT lavaj uygulanan hastalar NGT lavaj uygulanmayan hastalar ile karşılaştırılmış. Ancak, NGT lavaj yapılmamış olanlar ile mortalite, hastanede kalış süresi, cerrahi veya transfüzyon gereksinimi açısından hiçbir fark tespit edilmemiş.

Sık olarak devam eden kanamalarda ve endoskopiye hemen alınamayan hastalarda yararlı olabilir. Buna ek olarak, nazogastrik tüp lavajı endoskopiyi kolaylaştırmak için mide partiküllerini, taze kan pıhtılarını çıkarmak için de kullanılabilir.

Kırmızı kan yada kahve telvesi gibi materyalin aspire edilmesi kanamanın üst GİS kaynaklı olduğunu ve kanamanın devam ettiğini yada kanamanın yüksek oranda tekrarlayabileceğini tahmin etmemizi sağlar.

Kanamanın durması yada kapalı pylorun ötesinde bir yerde olması durumunda lavaj pozitif olmayabilir.Kan içermeyen safralı sıvının varlığı pylorun açık olduğunu ve pylorun distalinde aktif üst GİS kanamasının olmadığını gösterir.

We suggest that patients only undergo NGT lavage if particulate matter, fresh blood, or clots need to be removed from the stomach to facilitate endoscopy.

GENEL YÖNETİM

Triyaj - Hemodinamik instabilite (şok, ortostatik hipotansiyon) veya aktif kanaması (hematemez, parlak kırmızı kan veya hematokezya ile kendini gösteren) olan tüm hastalar otomatik kan basıncı izleme, elektrokardiyogram izleme ile resüsitasyon ve yakın gözlem için bir yoğun bakım ünitesine kabul edilmelidir .

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

• Düşük riskli olanlar dışında tüm hastalarda elektrokardiyografik izlem önerilir.Ayakta tedavi yönetimi bazı düşük riskli hastalar için uygun olabilir.

• Genel Destek -Hastalar nazal kanül ile oksijen almalı ve oral alımları kesilmelidir. İki büyük kalibreli (16 gauge veya daha büyük)periferikintravenözkateter veya santral venözkateter takılı olmalıdır ve bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi hemodinamikinstabilitesi olan hastalarda yada resüsitasyon sırasında yakından izlenmesi ihtiyacı olanlara düşünülmelidir.

Devam eden hematemez veya değişen solunum ya da zihinsel durumu olan hastalarda endotrakealentübasyon endoskopiyi kolaylaştırmak ve aspirasyon riskini azaltmak için akılda tutulmalıdır.

Sıvı replasmanı

Endoskopi öncesinde tedaviye bağlı komplikasyonları en aza indirmek için yeterli resüsitasyon ve stabilizasyon esastır.Aktif kanaması olan hastalara kan transfüzyonuna kadar İV sıvı replasmanı yapılmalıdır. (ör:normalsalin 500 cc 30 dk içinde) Aşırı sıvı yüklenmesi riski olan hastalarda pulmoner arter kateteri ile yoğun gözetim gerekebilir.Kan basıncı sıvı resüsütasyonuna yanıt vermezse sıvının uygulama hızının artırılması gerekir.

Kan transfüzyonu Kan transfüzyonunu başlatmak için karar bireyselleştirilmelidir. Yüksek riskli hastalarda (örneğin, yaşlılar ya da koroner arter hastalığı veya siroz gibi ciddi komorbid hastalıklara sahip olanların) en az 10 g / dL hemoglobin düzeyini korumak için paketlenmiş kırmızı kan hücresi transfüzyonu verilmelidir. Düşük riskli hastalarda (komorbid hastalıklar olmadan örneğin, genç yetişkinler) düşük hemoglobin düzeyleri tolere edilebilir ve hemoglobin 7 g / dL 'nin altına düşene kadar transfüzyon gerektirmeyebilir. Diğer taraftan, aktif kanama ve hipovolemisi olan hastalarda görünüşe göre, normal hemoglobin düzeyine rağmen, kan transfüzyonu gerekebilir.

Aktif kanama ve pıhtılaşma bozuklukları olan hastalar (> 1.5 INR uzamış protrombin zamanı) veya düşük trombosit sayısı (<50,000 / microL) sırasıyla, taze donmuş plazma (TDP) ya da trombositler ile transfüzeedilmelidir.Hasta transfüzyon sırasında hemodinamik olarak stabil ise aynı anda endoskopik çalışma yürütülebilir ancak koagülopati düzeltilene kadar endoskopi ertelenmelidir.

İNR>3 olan hastalarda İNR değeri 3ün altında olana kadar endoskopi ertelenmeli,halen>1.5 ve üzeri ise endoskopi esnasında TDP ye devam edilmelidir.Çalışmalar hafif ve orta derecede antikoagülasyon uygulanan hastalarda endoskopinin güvenli olduğunu belirtmektedir.Ek olarak ES pıhtılaşma faktörleri içermediğinden her 4 ünite ES sonrası 1 ünite TDP verilmelidir.

Trombosit transfüzyonu ayrıca aspirin veya klopidogrel gibi antitrombosit ajanlar almış hayatı tehdit eden kanaması olan hastalarda düşünülmelidir.Eğer hasta yeni vazküler stentli (1<) yada akut koroner sendromu geçirmiş ve ilaç alıyorsa ilacın stoplanması veya trombosit transfüzyonu açısından kardiyolojiye konsulte edilmelidir.

Şüpheli varis kanaması olan hastalarda aşırı transfüzyon kanamayı kötüleştireceğinden dolayı dikkatli olunmalıdır.Bu tür hastalarda önerilen hb düzeyi 10 gr/dl yi geçmemelidir.

İlaçlar

Asit supresyonu-Akut üst gastrointestinal kanama ile hastaneye başvuran hastalar genellikle proton pompa inhibitörü (PPI) ile tedavi edilir. Biz akut üst GİS kanamalı hastalarda intravenözPPI’ınampirik olarak başlanmış olması gerektiğine inanıyoruz.Başvuruda ve kanama nedeni teyit edilinceye kadar PPI infüzyonuna devam edilir.

• Çeşitli çalışmalardan endoskopi öncesi ve sonrası verilen asit supresyonunun rolü incelenmiş.H2 reseptör antagonistleri ile yapılan asit supresyonunda ülserin yeniden kanama olasılığını azalttığı anlamlı olarak gösterilememiş.Bunun aksine, PPI bir intravenöz infüzyonu ile yüksek doz antisekretuvar tedavisi belirgin kanama ülser olan hastalarda standart tedavi ile karşılaştırıldığında tekrar kanama oranını azaltır.Oral ve IV PPI tedavisinin aynı zamanda hastanede kalış süresini, yeniden kanama oranını ve kan transfüzyonuna olan ihtiyacı azalttığı gösterilmiş.

• PPİ Ayrıca ülser dışındaki lezyonları olan hastalarda hemostazı artırır.

Akut üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda endoskopik tedaviden önce verilen bir intravenöz PPI kanama ve endoskopik tedavi ihtiyacınıazaltabilir.Bu yaklaşımın değerlendirildiği çalışmalardan birinde üst GİS kanaması olan 638 hastaya endoskopi öncesinde İV omeprazol ve plasebo verilmiş ve omeprazol verilen grupta daha kısa hastanede kalış süresi, daha az kanamalı ülser(6ya karşı yüde 15) ve daha fazla temiz tabanlı ülser olduğu tespit edilmiş.Cerrahi ihtiyacı veya tekrarlayan kanama açısından anlamlı fark bulunamamış.Birkosteffektif çalışmada endoskopi öncesi verilen IV PPI’ın endoskopi sonrası verilen PPI’dan daha pahalı ve etkili olduğu gösterilmiş.

En çok üzerinde çalışılan IV form omeprazol olmasına rağmen diğer alternatiflerde bulunmaktadır.Esomeprazol ve pantoprazolün IV formu mevcut olmakla beraber lansoprazolün IV formu dünya pazarından kaldırılmıştır.Intravenözpantoprazolün önerilen dozu 80 mg bolusu takiben 8 mg/h ten infüzyondur.Omeprazol ve esomeprazol da 80 mg bolusu takiben 8 mg/h ten idame infüzyon olarak kullanılmaktadır.İnfüzyon genellikle 72 saat boyunca devam edebilir.Tekrarlayan kanama söz konusu değilse oral 40 mg pantaprazol yada 20 mg omeprazolegeçeilebilinir.Intravenözformülasyonlar kullanılabilir değilse bir oral proton pompa inhibitörü iki kez günlük doz şeklinde makul bir alternatif olabilir.

Prokinetikler

Hem eritromisin ve hem de metoklopramid akut üst GİS kanaması olan hastalarda çalışılmıştır.Prokinetiklerin kullanılmasının amacı endoskopi esnasında midedeki kan pıhtılarını, yiyecek artıklarını uzaklaştırarak daha iyi görüntü elde etmektir.Midede büyük miktarda kan olan hastalara eritromisin verilmesi önerilmiştir.Makul doz endoskopiden 30 ila 90 dk öncesinde İV olarak 3 mg/kg dozda 20 ila 30 dk da gidecek şekilde verilmelidir.

Eritromisin, motilin reseptör agonisti etkisi ile gastrik boşalmayı sağlamaktadır.Eritromisinin gastrik görselleştirmeyi sağladığına dair en az dört çalışma bulunmaktadır.Çalışmalarda endoskopiden 20 ila 120 dakika öncesinde verilen eritromisinin tek bir dozunun endoskopi süresini kısalttığı, ikinci endoskopi ihtiyacını azalttığı ve tedavinin güvenli olduğunu göstermiştir.

Beş çalışmanın incelendiği bir metaanalizde 316 hasta eritromisin, metoklopromid ve plasebo olarak ayrılmış.Analiz sonucunda prokinetik ajan kullanımının ikinci olarak endoskopi bakı ihtiyacını azalttığı ancak hastanede kalış süresini, kan transfüzyonu ihtiyacını veya cerrahi müdahale oranını etkilemediği gösterilmiş.Subgrup analizinde eritromisinin ikinci endoskopi ihtiyacını azalttığı gösterilmişken metoklopromidde bu etkinin olmadığı belirlenmiş.

Dört çalışmanın içerdiği ikinci bir metaanalizde eritromisin ile kontrol grubu ayrılmış ve eritromisin alan hastalarda endoskopi sırasında daha boş ve iyi vizüalize edilebilen mide ile karşılaşılmıştır.(yüzde 69 a 37) Eritromisin ile tedavi edilen hastalarda ikinci endoskopi ihtiyacı, transfüze edilecek kan hacmi ve hastanede kalış süresi için önemli azalmalar vardı.Son olarak eritromisin ile tedavi edilen hastalarda endoskopi süresinin ve mortalitenin azaldığı belirlenmiştir.

Eritromisin nazogastrik lavaj ile de karşılaştırılmıştır.253 hasta ile yapılan çalışmada eritromisini ng lavaj ve ng lavaj+eritromisin alan grup karşılaştırılmış ve mide görselliği açısından anlamlı fark bulunamamıştır.Ayrıca gruplar arasında yeniden kanama oranı,transfüzyon ihtiyacı, ikinci endoskopi ihtiyacı ve mortalite açısından fark bulunamamıştır.

Somatostatin ve analogları

Somatostatin yada analoğu olan oktreotit varise bağlı kanamaların tedavisinde kullanılmakla beraber varis dışı nedenlerle olan kanamalarınriskini azaltmak için kullanılabilir. Şüphelenilen varis kanamalı hastalarda, oktreotid 20 ila 50 mikrogram İV bolusu takiben 25 ila 50 mikrogram/h ten infüzyon devam edilir.

Oktreotid akut varis dışı üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda rutin olarak kullanılması tavsiye edilmez, ancak bazı durumlarda yardımcı tedavi olarak kullanılabilir.Endoskopiye gidemeyen yada stabilize edilmek istenen hastalarda rolü bulunmaktadır.

Sirozlu hastalar için Antibiyotikler

Üst GİS kanaması ile gelen hastaların %20 sinden fazlasında bakteriyel enfeksiyon bulunmaktadır.%50 sinden fazlasında hastanede kalış sırasında enfeksiyon gelişmektedir ve buda mortaliteyi artırmaktadır. Kanama nedeniyle hastaneye yatırılan sirotik hastalarda profilaktik antibiyotiklerin etkinliğini değerlendiren birçok çalışmada enfeksiyöz komplikasyonlarda ve mortalitede azalma gösterilmiştir.Antibiyotikler özofagus varis kanayan yatan hastalarda tekrarlayan kanama riskini azaltabilir.

Bu verilerden makul bir sonuca ulaşıldığında akut üst gastrointestinal kanama (varisler veya diğer nedenlerden kaynaklanan) ile başvuran sirozlu hastalarda tercihen endoskopi öncesi profilaktik antibiyotikler, (endoskopi sonrası verildiğinde etkinliği de kanıtlanmıştır ) verilmelidir.

• Traneksamik asit -Traneksamik asit üst GİS kanamalı hastalarda çalışılmış bir antifibrinolitik ajandır. Üst GİS kanamalı hastalarda traneksamik asit yedi randomize çalışmaların yer aldığı bir meta-analizde mortalite açısından faydası olduğu ancak kanama, cerrahi veya transfüzyon gereksinimleri ile ilgili olmadığı gösterilmiştir. Sadece çalışmalarda kullanılan antiülser ilaçlar ve / veya endoskopik tedavi dahil edildiğinde, hiçbir yararlı etkisi gösterilememiş.PPI ve endoskopik tedavinin yapıldığı üst GİS kanamada traneksamik asitin rolü bulunmamaktadır.

Antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar

Üst GİS kanamalı hastalarda antiplatellet ve antikoagülanlar yeniden düzenlenmelidir.Ancak antikoagülasyonun kesilmesi ile trombotik sürecin başlaması veya yeniden kanama riski tartılarak bu konudaki izlenecek yol bireyselleştirilmelidir. Bazı durumlarda (örneğin, hafif eklem ağrısı için onu alıyor bir hastada non-steroid anti-inflamatuar ilaç durdurma), bu aracıları durdurma kararı basit olabilir. Bununla birlikte, daha karmaşık durumlarda, antiplatelet / antikoagülan ilaç tedavisinin devamı için bu tedaviyi başlayan hekime danışılmalıdır.

Konsultasyonlar

Klinik olarak şüpheli akut üst GİS kanaması olan tüm hastalara gastroenteroloji konsultasyonu istenmelidir.Endoskopi öncesinde cerrahi yada girişimsel radyoloji konsultasyonları persistan yada tekrarlayan kanama yada endoskopik riskler varlığında (perforasyon,masif kanama varlığı) düşünülmelidir.Genel kural olarak endoskopinin başarısız olabileceği durumlarda,hastaların endoskopide yeniden kanama riskinde yada aortaenterik fistül şüphesinde cerrahi konsultasyon istenir.Buna ek olarak bir cerrah tüm şiddetli üst GİS kanamalarda haberdar edilmelidir.

TEŞHİS ÇALIŞMALARI

Üst endoskopi –Üst endoskopi akut üst GİS kanaması için tercih edilen tanı yöntemidir. Endoskopi Üst gastrointestinal kanama lezyonlarını bulmak ve tanımlamak için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Bir kanamalı lezyon tespit edildikten sonra ek olarak, terapötik endoskopi ile akut hemostaz elde edebilir ve çoğu hastada tekrarlayan kanama riski önlenebilir.Her ne kadar erken endoskopinin etki ve yararı konusunda çekinceler varsada tüm üst GİS kanamalı hastalara erken endoskopi(24 saat içinde) önerilmektedir.

Peptik ülser hastalarında endoskopik bulgular forrest sınıflaması ile tarif edilir. Bulgular fışkırarak kanama (sınıf Ia) (resim 1), sızma şeklinde kanama (sınıf Ib), bir nonbleeding görünür damar (sınıf IIa) (resim 2), yapışık, pıhtı (sınıf IIb) (resim 3), düz pigmente spot (dahil sınıf IIc) ve temiz bir ülser tabanı (sınıf III) olarak sınıflanır.

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

Çoğunlukla midenin irrigasyonu endoskopi öncesinde mide içeriğinin ve kan artıklarının temizlenmesi açısından yararlıdır.Ancak irrigasyona rağmen midede gizlenmiş kan teşhis ve/veya tedaviyi zorlaştırabilir.Kanaması spontan duran hastalarda ikinci bakı endoskopi tanı için gerekli olabilir ancak rutin olarak önerilmez.

Endoskopi Riskleri Üst endoskopinin riskleri; aspirasyon, bilinçli sedasyon yan etkileri, perforasyon ve terapotik girişim esnasında artan kanamalardır.Hastalar endoskopi öncesinde hemodinamik olarak stabil olmalıdır.Verilerin çoğunda güvenli endoskopi için normal htc değeri gerektiği önerilmemiştir. Buna ek olarak, endoskopi hafif ile orta antikoagüle hastalar için güvenli görünmektedir.Üst GİS kanamalı ve endoskopisi yapılan 920 hastada yapılan retrospektif bir çalışmada düşük htcli hastalarla(<30) yüksek htcli(>30) hastalar arasında kardiyovasküler komplikasyonlar ve mortalite açısından benzer sonuçlar elde edilmiştir.

233 hastanın dahil edildiği diğer bir retrospektif çalışmada endoskopi uygulanan üst GİS kanamalı hastalarda yüksek İNR değerinin tekrar kanama riski, transfüzyon gereksinimi, cerrahi, hastanede kalış süresi ve mortalite ile ilişkili olmadığı gösterilmiş.Hastaların %95inde İNR 1.3 ila 2.7 arasında belirlenmiş ve bu sonuçlara göre otorler hafif ve orta derece antikoagülan hastalarda uygulanabileceğini önermişlerdir.

Üst endoskopinin yarar ve riskleri yakın zamanda MI geçirmiş yüksek riskli hastalarda değerlendirilmelidir. Bir çalışmada, örneğin, miyokard infarktüsü (Mİ) sonrası 30 gün içinde endoskopi uygulanan 200 hasta yaş, cinsiyet, ve endoskopik endikasyon için eşleştirilmiş 200 kontrol grubu ile karşılaştırılmış. Komplikasyonlar (solunum arresti benzeri tablo,ölümcül ventriküler taşikardi, hafif hipotansiyon dahil) yeni MI geçiren hastalarda (8 karşı yüzde 2) daha sık görülmüş.Komplikasyonlar çok hasta olan grupta daha sık(%21 e karşı 2) görülmüş.

Diğer tanı testleri

• Akut üst GİS kanamanın diğer tanısal testleri anjiografi ve işaretlenmiş kırmızı kan hücre görüntülenmesidir ve aktif kanama tespit edilebilir.Akut üst GİS kanamanın başlangıcında baryumlu üst Gİ çalışmalar kontrendikedir çünkü endoskopi,cerrahi müdahale ve anjiografi gibi çalışmaları olumsuz etkilemektedir.

Hemoteçezya ve negatif üst endoskopisi olan hastalarda kolonoskopi kanamanın tespiti için alternatif bir kaynaktır. Buna ek olarak, melenası olan ve negatif üst endoskopi hastalarında sıklıkla lezyonlar melena yakınmaları ile ortaya çıktığı için, kanamanın sağ kolonik kaynaklı olduğunu ekarte etmek için kolonoskopi gereklidir.1743 kolonoskopik çalışma yapılan bir hasta grubunda üst endoskopileri negatif bulunmasına rağmen %5 hastada kanamanın kaynağı bulunmuş bu sonuç 194,979 yüksek risk tarama kontrollerinden elde edilen orandan daha yüksek bulunmuştur.(yüzde 1)Melena olan hastalarda göreli olarak düşük verimde olmasına rağmen, rutin olarak aynı zamanda hematokezya olan hastalarda olduğu gibi, melena ve bir negatif üst endoskopi olan hastalarda Kolonoskopi yapılmalı.

RİSK SINIFLAMASI

Endoskopik klinik ve laboratuvar özellikleri akut üst gastrointestinal kanama ile başvuran hastalarda risk sınıflandırması için yararlı olabilir ve risk araçlarının kullanımı Uluslararası Konsensus Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması Konferans Grubu tarafından tavsiye edilmiştir.

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın– İkinci düzey– Üçüncü düzey

• Dördüncü düzey– Beşinci düzey

Bir metaanalizde yeniden kanama ile ilişkili faktörler:

• Hemodinamikinstabilite (sistolik kan basıncı en az 100 mmHg, dakikada 100 atım daha fazla kalp hızı)

• Hemoglobin 10 g/dl den az olması

• Endoskopi sırasında aktif kanama

• Geniş ülser tabanı(çeşitli çalışmalara göre 1-3 cm den büyük olması)

• Ülser lokalizasyonu (posterior duodenal veya gastrik kurvaturun biraz aşağısı)

Çeşitli araştırmacılar tekrarlayan veya hayatı tehdit eden kanama riski düşük olan hastaların tanımlanmasına izin veren kurallar ve prediktif modeller geliştirmiştir. Bu tür hastalar erken taburculuk ve hatta ayaktan takip için uygun olabilir.Böylelikleakut üst GİS kanama ile gelen hastalarda internasyonu ile karşılaştırıldığında daha az kaynak kullanımına neden olmaktadır.

Risk skorları İki tür sık kullanılan puanlama sistemleri olanRockall skoru ve Blatchford skoru şunlardır:

• Rockall skorlaması yaş,komorbidite,şok varlığı ve son kanamanın endoskopik stigmatasına dayanır(calculator 1) Bu skorun doğrulama çalışmasında 744 hastanın 32 sinde (yüzde 4) 2 puan ve daha az almalarına rağmen yeniden kanamış ve sadece 1’i kaybedilmiş. Daha sonra yapılan bir çalışmada kanayan peptik ülser nedeniyle endoskopik terapiye giden 247 hastada yeniden kanama riski açısından kötü performans gösterdiği ve yeniden doğrulama açısından daha çok çalışmaya ihtiyacı olduğu belirtilmiş

 

• Blatchford skoru (ayrıca Glasgow Blatchford skoru olarak da bilinir), Rockall skoru aksine endoskopik veri dikkate almazken hastanın başvuru anını dikkate alır. (hesap makinesi 2) Skorlama kan üre nitrojen, hemoglobin, sistolik kan basıncı, nabız vemelena, senkop, karaciğer hastalığı ve /veya kalp yetmezliği varlığına dayanır.Puan sıfır ile 23 arasında değişmektedir ve endoskopik girişim gerektirme riski artan skoru ile belirlenir. Bir meta-analiz sıfır Blatchford skorunun acil endoskopik müdahale ihtiyacının düşük bir olasılığı ile ilişkili bulunmuş. (olasılık oranı 0.02, [CI] 0-0,05% 95 güven aralığı)

Modifiye Glasgow Blatchford skoru olarak bilinen skoru daha basit bir versiyonu, sadece kan üre nitrojen, hemoglobin, sistolik kan basıncı ve nabız kullanılarak hesaplanır. Skoru 0 ile 16 arasında değişmektedir.İkiskorlamanın değerlendirildiği prospektif çalışmada klinik müdahale, yeniden kanama ve mortalite tahmini açısından Blatchford skorunun daha uygun olduğu gösterilmiştir.

AIMS65 endoskopi öncesinde mevcut veri kullanan başka bir puanlama sistemidir.Çalışmalar üst GİS kanaması nedeniyle yatan hastalarda mortalitenin belirlenmesinde yüksek doğruluk oranına sahip olduğunu göstermiştir.Skorlama ABD deki 187 hastaneden elde edilen veritabanından esas alınmıştır.29,222 hastane başvurusu kullanılmıştır.Skor daha sonra 32.504 başvuru bilgileri içeren ayrı bir veri seti kullanılarak doğrulanmıştır.Çalışma sonunda yatarak mortalite ile ilişkili 5 faktör bulunmuştur:

 

• Albüminin 3.0g/dl den az olması

• INR nin1.5 den yüksek olması

• Değişmiş Mental durum(GKS 14 ten küçük, dezoryantasyon, stuporyada koma)

• Sistolik kan basıncının 90 mmHgyada küçük olması

• 65 yaştan büyük olma

 Risk faktörlerinin sayısı arttıkça mevcut olarak doğrulama kohortunda, ölüm oranı önemli ölçüde artmıştır:

 

• Sıfır risk faktörleri: yüzde 0.3

• Bir risk faktörü: yüzde 1

• İki risk faktörleri: yüzde 3

• Üç risk faktörleri: yüzde 9

• Dört risk faktörleri: yüzde 15

• Beş risk faktörleri: yüzde 25

Mortaliteyi öngörmesinin yanında artan skor hastane yatış süresinin uzama riskini artırmakta ve maliyetin de artmasına yol açmaktadır.(Sıfır risk faktörü 5647 ABD doları,5 risk faktörü 15776 dolar)

• ÖZET VE ÖNERİLER

• Tablo 2 ile akut üst GİS kanama acil durum yönetimi özetlenmiştir.Varis dışı üst GİS kanaması olan hastaların tedavisi için uluslararası konsensüs bildirisi hazırlanmıştır(tablo1)

• Dikkatli ve ayrıntılı öykü

• FM

• Karın ağrısı, ciddi hassasiyet ve rebound varlığı perforasyon açısından endoskopi öncesi ileri tetkik gerektirir.

• Lab

• Kanamanın şiddetine göre hospitalizasyonyada yoğun bakım

• Destekleyici unsurlar:

• Nazal oksijen

• Oral stop

• İki büyük kalibreli (16 gauge veya daha büyük) periferikkateterler veya santral venözkateter

• Bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi hemodinamikinstabilitesi olan hastalarda düşünülebilir veya resüsitasyon sırasında yakından izlenmesi ihtiyacı olan hastalara edinilmelidir.

• İV PPI

• Endoskopi öncesinde midede kan içeriğinin fazla olduğu düşünülen hastalara eritromisin uygulanması önerilir.

• Tercihen endoskopi (Grade 1A) önce, akut üst GİS kanaması ile başvuran siroz olduğu bilinen hastalarda antibiyotik alması tavsiye edilir.

• Üst GİS kanama değerlendirme ve yönetimi için endoskopi.