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DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA EPOC BASADO EN LA GOLD 2019

La EPOC. Es una enfermedad prevenible, y con agudizaciones (Exacerbaciones) tratable caracterizada por síntomas respiratorios persistentes (disnea, tos y/o esputo) y limitación del flujo aéreo usualmente debido a alteraciones de la vía aérea causados por una exposición a partículas o gases nocivos, siendo el principal factor de riesgo el tabaco. Hay ciertos factores, genéticos o no, que predisponen su desarrollo y que elevan la morbilidad y mortalidad.

Sospecha: > 35 años + Tabaquismo (≥10 paquetes/año) o exposición a factores de riesgo ocupacional o ambiental + síntomas (Disnea, tos, expectoración) ESPIROMETRÍA (FEV1/FVC postBD < 70%). A partir de esta se evalúa la LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO GOLD 1 FEV1 ≥ 80%

GOLD 2 FEV1 < 80 % y ≥ 50% GOLD 3 FEV1 ≥ 30 % y ≤ 49 % GOLD 4 FEV1 < 30%

EVALUACIÓN DE PACIENTE CON GRUPOS ABCD

Confirmación diagnóstica espirométrica

Evaluación de la limitación del flujo aéreo

Evaluación de los síntomas/ Riesgo de exacerbaciones.

Post broncodilatación FEV1/FVC

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL EN LA EPOC ESTABLE.

GRUPO DE PACIENTES TRATAMIENTO

PACIENTE A Exacerbaciones por año 0-1 (Que no lleva admisión hospitalaria) CAT ≤10 mMRC 0-1

UN BRONCODILATACIÓN (DE CORTA O LARGA DURACIÓN)

PACIENTE B Exacerbaciones por año 0-1 (Que no lleva admisión hospitalaria) CAT ≥10 mMRC ≥2

UN BRONCODILATACIÓN DE LARGA DURACIÓN (LABA o LAMA)

PACIENTE C Exacerbaciones por año ≥2 o ≥1 (Que lleva a admisión hospitalaria) CAT ≤10 mMRC 0-1

LAMA

PACIENTE D Exacerbaciones por año ≥2 o ≥1 (Que lleva a admisión hospitalaria) CAT ≥10 mMRC ≥2

LAMA o LAMA + LABA* o

LABA O CI**

*Considerar si es altamente sintomático (CAT >20) ** Considerar si eosinófilos ≥ 300

CI: CORTICOIDES INHALADOS; LABA: ß2 AGONISTA DE LARGA DURACIÓN; LAMA: ANTICOLINERGICO DE LARAGA DURACIÓN; SABA: ß2 AGONISTA DE CORTA DURACIÓN; SAMA: ANTICOLINERGICO E CORTA DURACIÓN.

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ESCALA DE CALIDAD DE VIDA CAT (COPD ASSESSMENT TEST, Test de evaluación de la EPOC)

SUMA DE PUNTUACIONES (0-40) < 10: Impacto bajo de la EPOC (La mayoría de días son buenos; la enfermedad impide al paciente hacer una o dos cosas que quería; tos de varios días a la semana) ≥ 10: Impacto medio a alto de la EPOC

NUNCA TOSO 0 1 2 3 4 5 SIEMPRE ESTOY TOSIENDO

NO TENGO FLEMA (MUCOSIDAD) EN EL PECHO 0 1 2 3 4 5 TENGO EL PECHO COMPLETAMENTE LLENO DE FLEMA

(MUCOSIDAD) NO SIENTO NINGUNA OPRESIÓN EN EL PECHO 0 1 2 3 4 5 SIENTO MUCHA OPRESIÓN EN EL PECHO

CUANDO SUBO UNA PENDIENTE O UN TRAMO DE ESCALERA, NO ME FALTA EL AIRE

0 1 2 3 4 5 CUANDO SUBO UNA PENDIENTE O UN TRAMO DE

ESCALERA, ME FALTA MUCHO EL AIRE NO ME SIENTO LIMITADO PARA REALIZAR ACTIVIDADES

DOMÉSTICAS 0 1 2 3 4 5

ME SIENTO MUY LIMITADO PARA REALIZAR ACTIVIDADES DOMÉSTICAS

ME SIENTO SEGURO AL SALIR DE CASA A PESAR DE LA AFECCIÓN PULMONAR QUE PADEZCO

0 1 2 3 4 5 NO ME SIENTO NADA SEGURO AL SALIR DE CASA DEBIDO

A LA AFECCIÓN PULMONAR QUE PADEZCO

DUERMO SIN PROBLEMAS 0 1 2 3 4 5 TENGO PROBLEMAS PARA DORMIR DEBIDO A LA

AFECCIÓN PULMONAR QUE PADEZCO TENGO MUCHA ENERGIA 0 1 2 3 4 5 NO TENGO NINGUNA ENERGÍA

TOTAL: COPD Assessment Test (CAT). GSK 2009. www.catestonline.org/english/index_Spain.htm

VALORACIÓN DE LOS SINTOMAS ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DEL MRC (mMRC), British Medical Research Council >2 Disnea significativa

0 AUSENCIA DE DISNEA EXCEPTO AL REALIZAR EJERCICIO INTENSO 1 DISNEA AL ANDAR DEPRISA O AL SUBIR UNA CUESTA POCO PRONUNCIADA 2 INCAPACIDAD DE MANTENER EL PASO DE OTRAS PERSONAS DE LA MISMA EDAD CAMINANDO EN LLANO, DEBIDO A LA DIFICULTAD RESPIRATORIA, O TENER QUE

PARAR A DESCANSAR AL ANDAR EN LLANO AL PROPIO PASO 3 TENER QUE PARAR A DESCANSAR AL ANDAR UNOS 100M O A LOS POCOS MINUTOS DE ANDAR EN LLANO 4 LA DISNEA IMPIDE AL PACIENTE SALIR DE CASA O APARECE CON ACTIVIDADES COMO VESTIRSE O DESVESTIRSE.

ADAPTADO DE:

Guías GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019 Report

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en

Salud CINETS, 2014 (Artículo)

COPD Assessment Test (CAT). GSK, 2009. www.catestonline.org/english/index_Spain.htm

NIVELES DE GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC SEGÚN GOLD

(Con base al FEV1 post broncodilatador) FEV1/FVC < 0,7

I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE

FEV1 >80% < 80 % y ≥ 50% < 50 % y ≥ 30%

< 30%

o < 50% + INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

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SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA EPOC ESTABLE. 1.- SI RESPONDE AL TRATAMIENTO INICIAL ES ADECUADO, MANTENERLO 2.- SI NO

Considerar el síntoma tratable predominante como objetivo (Disnea o exacerbaciones). El uso del protocolo de exacerbación debe de ser el objetivo tanto en las exacerbaciones como en la disnea.

Coloque al paciente según corresponde en relación al tratamiento actual y siga las indicaciones. Siga con la evaluación de la respuesta, ajustar la medicación y revisar Estas recomendaciones no dependen de la en la evaluación de grupos ABCD en el momento del diagnóstico

DISNEA

EXACERBACIONES

LABA O LAMA

LABA + LAMA

Considera cambio de inhalador o de fármacos

Investigar (y tratar) otras causas de disnea

LABA + CI

LABA + LAMA + CI

**

**

LABA o LAMA

LABA + LAMA LABA + CI

LABA + LAMA + CI

Roflumilast FEV1

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC GRUPO DE PACIENTES ESENCIAL RECOMENDADO DEPENDIENTE DE GUÍAS LOCALES

A Abstinencia de fumar (Puede incluir

el tratamiento farmacológico) Evitar contaminación y gases nocivos

Actividad física Vacunación de la gripe

Vacunación del neumococo

B, C, D

Abstinencia de fumar (Puede incluir el tratamiento farmacológico)

Evitar contaminación y gases nocivos Rehabilitación pulmonar

Actividad física Vacunación de la gripe

Vacunación del neumococo

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que necesita una terapia adicional. Las exacerbaciones de la EPOC pueden aparecer por varios factores, El más común son las infecciones respiratorias. El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir eventos posteriores. Los agonistas ß2 de acción corta, combinados con o sin anticolinérgicos de acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales en las exacerbaciones agudas. Los broncodilatadores de acción prolongada, de mantenimiento, se iniciarán lo antes posible antes de salir del hospital. Los corticoides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación y reducir el tiempo de recuperación y hospitalización. La duración no debería ser superior a 5-7 días Los antibióticos, pueden reducir el tiempo de recuperación, el riesgo de recaídas precoces, el fracaso al tratamiento y la duración de la hospitalización. La duración debería ser de 5-7 días No se recomiendan las metilxantinas debido a un aumento en el perfil de efectos adversos. La ventilación mecánica no invasiva debería ser la primera opción de ventilación en paciente con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda que no tienen una contraindicación absoluta porque mejora los intercambios de gases, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia. A continuación de una exacerbación, se deben iniciar medidas apropiadas para la prevención de exacerbaciones.

VACUNACIÓN EN EL EPOC ESTABLE La vacunación de la gripe reduce la gravedad de la enfermedad y la muerte en pacientes con EPOC (Evidencia B) La vacunación neumocócica polisacárida 23 valente (PPSV23) ha demostrado reducir la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC de menos de 65 años con FEV1 65 años la vacunación neumocócica conjugada 13 valente (PCV13) ha demostrado eficacia importante en reducir la bacteriemia y enfermedad neumocócica invasiva seria (Evidencia B)

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OTROS TRATAMIENTO DE LA EPOC

Terapia a largo plazo con oxígeno en pacientes con hipoxemia crónica en reposo grave.

Ventilación no invasiva a largo plazo en pacientes con hipercapnia crónica y hospitalizaciones

Tratamientos quirúrgicos o broncóscopicos en pacientes con enfisema avanzado refractario a tratamiento médico

Y estrategias paliativas.

TERAPIAS FARMACOLOGICAS (Los medicamentos se mencionan en orden alfabético y, por lo tanto, no necesariamente en el orden de preferencia)

GRUPO TERAPÉUTICO

PRINCIPIO ACTIVO MARCAS DISPOSITIVOS

(INHALADORES POSOLOGÍA

SABA

SALBUTAMOL SALBUTAMOL®, VENTOLIN®

CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

DIFERENTES PAUTAS

TERBUTALINA TERBASMIN®

TURBUHALER®

DIFERENTES PAUTAS

SAMA IPRATROPIO ATROVENT®, ARTROALDO®

CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

DIFERENTES PAUTAS

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GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS

DISPOSITIVOS (INHALADORES POSOLOGÍA

LABA

SALMETEROL

BEGLAN®, INASPIR®, SEREVENT®

ACCUHALER®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS

FORMOTEROL

FORMOTEROL, ® FORADIL®,

NEBLIK®

AEROLIZER®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS

OXIS®

TURBUHALER®

1 o 2 INHALACIÓN CADA 12 o 24 HORAS (Según dosis)

INDACATEROL HIROBRIZ®, ONBREZ®, OSLIF®

BREEZHALER®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

OLODATEROL STRIVERDI®

RESPIMAT®

2 INHALACIONES CADA 24 HORAS

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GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS

DISPOSITIVOS (INHALADORES POSOLOGÍA

LAMA

TIOTROPIO

SPIRIVA®

RESPIMAT®

2 INHALACIONES CADA 24 HORAS

BRALTUS®

ZONDA®

1 CAPSULA CADA 24 HORAS

UMECLIDINIO INCRUSE®

ELLIPTA®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

ACLIDINIO BRETARIS®, EKLIRA®

GENUAIR®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS

GLICOPIRRONIO SEEBRI®, ENUREV®, TOVANOR®

BREEZHALER®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

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GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS

DISPOSITIVOS (INHALADORES POSOLOGÍA

LABA + CI

VILANTEROL + FUORATO DE

FLUTICASONA RELVAR®

ELLIPTA®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

FORMOTEROL + BUDESONIDA

SYMBICORT®, RILAST®

TURBUHALER®, INHALER®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS

DUORESP®, BIRESP®,

SPIROMAX®

1 o 2 INHALACIONES CADA 24 HORAS (Según dosis)

BUFOMIX®

EASYHALER®

1 o 2 INHALACIONES CADA 24 HORAS (Según dosis)

FORMOTEROL + BECLOMETASONA

FOSTER®, FORMODUAL®

NEXTHALER®

CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

2 INHALACIONES CADA 12 HORAS

SALMETEROL + FLUTICASONA PROPIONATO

ANASMA®, SERETIDE®, PLUSVENT®, INHALADUO®

ACCUHALER®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS (Para dosis altas)

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GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS

DISPOSITIVOS (INHALADORES POSOLOGÍA

LABA + LAMA

VILANTEROL + UMECLIDINIO

ANORO®

ELLIPTA®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

OLODATEROL + TIOTROPIO

YANIMO®, SPIOLTO®,

RESPIMAT®

2 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

FORMOTEROL + ACLIDINIO

DUAKLIR®, BRIMICA®

GENUAIR®

1 INHALACIÓN CADA 12 HORAS

INDACATEROL + GLICOPIRRONIO

ULTIBRO®, XOTERNA®, ULUNAR®

BREEZHALER®

1 INHALACIÓN CADA 24 HORAS

GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO MARCAS

DISPOSITIVOS (INHALADORES POSOLOGÍA

LAMA + LABA + CI FORMOTEROL +

BECLOMETASONA + GLICOPIRRONIO

TRIMBOW®

CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

IPE-4

ROFLIMULAST

DAXAS® 500 µgr 1 COMPRIMIDO AL DÍA

METILXANTINAS

TEOFILINA

THEOLAIR®

Adaptado de: Guías GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019 Report. Autores: Dr. David Bouza Álvarez*, Dr. Francisco Javier Maestro Saavedra*, Dra. Cristina Iglesias Díaz, Dra, María José Veleiro Tenreiro*; Bernardo De Miguel Bartolomé*, *Médico de Familia. Servicios de Atención Primaria de la EOXI de A Coruña. Asociación 1aria.