計畫編號：

行政院衛生署九十四年度

醫政業務補助計畫

「修訂臺灣地區診所安全作業參考指引」計畫

成 果 報 告

執行機構：中華民國醫療品質協會

計劃主持人：陳 宏 一 理事長

協同主持人：邢 世 俊 理 事

參與研究單位：中華民國護理師（士）公會全國聯合會、中華民國藥

師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯

合會、中華民國醫事放射師公會全國聯合會、中華民

國醫師公會全國聯合會、中華民國牙醫師公會全國聯

合會、中華民國醫事檢驗學會、中華民國基層醫療協

會、中華民國放射線醫學會、台灣護理學會、台灣婦

產科醫學會、台灣臨床藥學會、台灣病歷管理協會及

三軍總醫院

研究助理：鄭欣禹

執行期間：94年 5 月 1 日至 94年 12 月 31 日

I

「修訂臺灣地區診所安全作業參考指引」計畫成果報告 目 錄

摘要 1

前言 3

計畫目的及主要目標 7

方法及步驟 8

成果 19

壹、修訂後台灣地區診所安全作業參考指引 19

一、通則 19

二、護理安全作業指引 21

三、藥事服務安全作業指引 28

四、病理管理作業指引 30

五、感染管制措施 32

六、檢驗安全作業指引 34

七、放射診斷安全作業指引 37

貳、台灣地區診所安全作業參考指引查核表 40

參、台灣地區診所安全作業參考指引修訂前後對照表 40

計畫執行限制 39

建議 40

附 件

附件一 14

附件二 15

附件三 16

附件四 41

附件五 49

附件六 56

附件七 67

摘 要

91 年 11月 29日上午，臺北縣所發生某婦幼醫院護理人員誤將肌肉鬆弛

劑 Atracurium 當作 B型肝炎疫苗，而施打於七名嬰兒，結果造成 7名嬰兒出

現發紺送醫院急救，其中 1名嬰兒急救無效死亡。91 年 12月 5日至九日屏東

縣所發生某診所員工將降血糖藥物誤認為感冒藥，而交付病患使用，結果造

成 156名病患獲得錯誤藥物，11名嬰兒身體不適送醫，其中 1名嬰兒死亡。

上述兩件案例均主要肇因於未依標準作業程序進行三讀（自藥櫃取藥、自藥

瓶取藥、藥瓶歸位）、五對（給藥病人對、藥物對、劑量對、途徑對及時間對）。

要預防是類問題再度發生，就醫療機構內部行政管理角度而言，須就（一）

藥品及疫苗管理流程標準化或再進行檢討、（二）建構疫苗管理辦法、（三）

加強工作人員識藥及用藥知識之教育訓練。

本計畫目的係以現行法規為依規，針對臺灣地區診所安全作業之重要項

目制（訂）定指引及查核表，以利診所工作人員熟悉各相關規定並保障病患

安全的就醫環境，以避免人為疏失造成的錯誤。主要欲達成目標為：（一）修

訂下列臺灣地區診所各類安全作業參考指引：1.通則、2.護理服務安全作業指

引、3.藥事服務安全作業指引、4.檢驗服務安全作業指引、5.病歷管理作業指

引、6.放射診斷安全作業指引、7.手術室護理安全作業指引、8.麻醉安全作業

指引、9.恢復室安全作業指引、10.産房暨嬰兒房護理安全作業指引、11.感染

控制措施。（二）制定安全作業指引查核表。

1

行政院衛生署於 92 年元月委託本會，邀請專家學者研商制定「台灣

地區診所安全作業參考指引」，因時間關係於兩個月內即倉促完成，並經衛生

署邀集疾病管制局、健保局、各縣市衛生局、醫師公會、相關專家學者及基

層醫療機構代表審查與修正部分內容後，於 92 年 10月 23日公告。回顧當時

因執行計畫時間緊迫，未盡週延，致重新修訂「台灣地區診所安全作業參考

指引」，以使「台灣地區診所安全作業參考指引」更具可行性，有其必要性。

此次完成修訂「台灣地區診所安全作業參考指引」共計有「通則」、「護

理安全作業指引」、「藥事服務安全作業指引」、「病歷管理作業指引」、「管染

管制措施」、「檢驗安全作業指引」及「放射診斷安全作業指引」等七章及制

定安全作業指引查核表九種。

關鍵字：診所、安全作業、指引

2

前 言

現代醫療機構經營以加強管理、提升效率及服務品質，為強化競爭力之

首要工作，經營績效之持續成長，端賴經營決策之訂定與全體員工戮力參與

（熊惠英，1988）。在醫療機構整體運作中，行政效率之良窳，遂成為經營成

敗關鍵之一，而品質管理之實行乃為提升行政效率最有效方法之一（李政修，

1996）。全面品質管理（Total Quality Management）之核心在於員工全面參與，

共同且成功地管理作業流程（Business Process Management），並進而提供符合

顧客所要求的產品或服務（岳林，1998），而標準作業程序（Standard Operation

Procedure）之推動，其目的在於將服務與作業程序標準化、透明化，以達提

升服務品質、確保品質之目的（廖德福，1997）。推行標準作業程序之優點為

（廖德福，1997）：

一、作業程序標準化後，一旦發生問題時，管理者能迅速且準確地找出問題

之癥結而加以改善。

二、在正確且有效地實施標準作業程序，能讓管理者有效地進行品質、人力、

時間與資源之管制。

三、實施標準作業程序能提供一個評估內部作業狀況之標準，使管理者得以

定期檢討，進而逐步持續地提升品質及效率（Baseline Measures for

Continuing Quality Improvement）。

3

四、可作為員工績效（Performance）評估之依據。

五、作業標準化使工作效率提升，因而降低成本。

91 年 11月 29日上午 8時 45分，臺北縣所發生某婦幼醫院護理人員誤將

肌肉鬆弛劑 Atracurium 當作 B型肝炎疫苗，而施打於 7名嬰兒，結果造成 7

名嬰兒出現發紺送醫院急救，其中 1名嬰兒急救無效死亡。91 年 12月 5日至

九日屏東縣所發生某診所員工將降血糖藥物誤認為感冒藥，而交付病患使

用，結果造成 156名病患獲得錯誤藥物，11名嬰兒身體不適送醫，其中 1名

嬰兒死亡（中國時報，2002）。上述兩件案例均主要肇因於未依標準作業程序

進行三讀（自藥櫃取藥、自藥瓶取藥、藥瓶歸位）、五對（給藥病人對、藥物

對、劑量對、途徑對及時間對）。James W. Cortada 與 John A. Woods 1995 年

於“The Quality Yearbook“一書中曾敘述一個標準化的作業程序具有以下內

容：（一）一個標準作業程序的負責團隊、（二）清楚定義的起點與終點、（三）

作業流程（四）測量的標準（五）程序變異之管理。要預防是類問題再度發

生，就醫療機構內部行政管理角度而言，須就（一）藥品及疫苗管理流程標

準化或再進行檢討、（二）建構疫苗管理辦法、（三）加強工作人員識藥及用

藥知識之教育訓練（李龍騰，2002）。

行政院衛生署於 92 年元月委託本會，邀請專家學者研商制定「台灣地區

診所安全作業參考指引」，因時間關係於兩個月內即倉促完成，並經衛生署邀

4

集疾病管制局、健保局、各縣市衛生局、醫師公會、相關專家學者及基層醫

療機構代表審查與修正部分內容後後，於 92 年 10月 23日公告施行。回顧當

時因執行計畫時間緊迫，未盡週延，致使本協會欲申請補助計畫，重新修訂

「台灣地區診所安全作業參考指引」並研定審核表，以使「台灣地區診所安

全作業參考指引」更具可行性。

5

計畫目的及主要目標

一、計畫目的

以現行法規為依規，針對臺灣地區診所安全作業重要之項目制（訂）定

指引及查核表，以利診所工作人員熟悉各相關規定並保障病患安全的就醫環

境，以避免人為疏失造成的錯誤。

二、主要目標

（一）修訂下列臺灣地區診所各類安全作業指引

1、通則

2、護理服務安全作業指引

3、藥事服務安全作業指引

4、檢驗服務安全作業指引

5、病歷管理作業指引

6、放射診斷安全作業指引

7、手術室護理安全作業指引

8、麻醉安全作業指引

9、恢復室安全作業指引

6

10、産房暨嬰兒房護理安全作業指引

11、感染控制措施

12、主管機關所要求項目

（二）制定安全作業指引查核表

7

方法及步驟

一、研究架構

收集、整理資料並召

開諮詢小組會議

諮詢小組

審核

撰寫安全作業指引 及查核表

諮詢小組

審核

通過

通

過

通

過

函送行政院

衛生署

組成工作小組及諮詢小組

不通

過

不

通

過

8

二、實施方法及進行步驟

（一）邀請中華民國護理師（士）公會全國聯合會、中華民國藥師

公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中

華民國醫事放射師公會全國聯合會、中華民國醫師公會全國

聯合會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國醫事檢

驗學會、中華民國基層醫療協會、中華民國放射線醫學會、

台灣護理學會、台灣婦產科醫學會、台灣臨床藥學會及台灣

病歷管理協會及三軍總醫院等學界與實務界學者、專家組成

諮詢小組（名冊如附件一）與工作小組（名冊如附件二），其

任務如下：

1、諮詢小組：

(1)召開諮詢小組會議。

(2)確定推行之診所安全作業指引項目。

(3)審定安全作業指引格式與內容。

(4)審定工作小組所訂定安全作業指引及查核表。

2、工作小組：

(1)定期召開工作小組會議。

(2)依諮詢小組審定之項目與安全作業指引格式與內容，撰

9

寫各類安全作業指引及研訂查核表。

(3)收集臺灣地區診所有關藥事服務、護理服務、檢驗服務

及放射診斷服務、手術室護理、麻醉與恢復室、產房暨

嬰兒房護理及感染控制項目。

（二）為使「台灣地區診所安全作業參考指引」修訂後條文及查核

表更臻完善，彙整各學界與實務界學者、專家意見後，於 94

年 11月 23日(94)醫品協一字第 00043號文，函請中華民國護

理師(士)公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中

華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國醫事放射師公

會全國聯合會、中華民國醫師公會全國聯合會、中華民國牙

醫師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗學會、中華民國基

層醫療協會、中華民國放射線醫學會、台灣護理學會、台灣

婦產科醫學會、台灣臨床藥學會、台灣病歷管理協會提供審

查意見，上述學、協會意見如附件三。

（三）有關血液透析、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、復健科及牙科診

所之相關作業，是否另立專章訂定安全作業參考指引，經諮

詢及工作小組聯席會議討論、徵詢「中華民國醫師公會全國

聯合會」及「中華民國牙醫師公會全國聯合會」意見及「臺

灣腎臟科醫學會」於 91 年度臺灣地區透析院所評鑑作業時，

10

已訂有「血液透析評量表」「腹膜透析評量表」「血液透析臨

床診療指引」及「人工腎臟重複使用作業指引」（如附件四至

五），故血液透析、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、復健科及牙科

診所之相關作業，不另立專章訂定安全作業參考指引。

（四）依計畫原以隨機抽樣方式，2至 3個行政區推薦轄區診所試行

「診所安全作業參考指引」，惟因診所排斥及協商過程不順利

故未能執行。

11

附件一 諮詢小組名冊

諮詢小組

推 薦 機 構

職 稱 姓 名

中華民國醫療品質協會 理事長 陳宏一

中華民國護理師(士)公會全國聯合會 護理部副主任

(台北榮總) 陳玉枝

中華民國藥師公會全國聯合會 常務理事 林振順

中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 理事長 吳進興

中華民國醫事放射師公會全國聯合會 理事長 陳富都

中華民國醫師公會全國聯合會 常務理事 徐茂銘

中華民國牙醫師公會全國聯合會 常務理事 廖敏熒

中華民國基層醫療協會 理事長

(台大醫院醫技系副教授) 高全良

中華民國醫事檢驗學會 理事長 吳守寶

中華民國放射線醫學會 常務理事

(蘇澳榮民醫院院長) 李三剛

台灣護理學會 副理事長

(國防醫學院護理系主任) 王桂芸

台灣臨床藥學會 理事長 劉文雄

台大醫院秘書室 主 任 范碧玉

三軍總醫院護理部 主 任 李從業

三軍總醫院實驗診斷科 主 任 戚偉明

三軍總醫院放射部 主 任 黃國書

12

附件二 工作小組名冊

諮詢小組

推 薦 機 構

職 稱 姓 名

中華民國護理師(士)公會全國聯合會 護理部副主任

(淡水馬偕) 杜金錠

中華民國藥師公會全國聯合會 常務理事 黃漢洲

中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 常務理事

(淡水馬偕病理檢驗科主任) 范紀鎮

中華民國醫事放射師公會全國聯合會 秘書長 魏聰文

中華民國醫療品質協會 理 事 邢世俊

常務理事(耳鼻喉科) 徐茂銘

理 事(眼科) 鄭增加

腎臟科醫師 高士振 中華民國醫師公會全國聯合會

理 事(皮膚科) 王正坤

中華民國牙醫師公會全國聯合會 幹 事 徐浩然

中華民國基層醫療協會 常務理事 王三郎

台北醫學大學醫管系 助理教授 溫信財

三軍總醫院護理部 副主任 徐姍姍

三軍總醫院藥學部 總藥師 李權芳

三軍總醫院臨床病理科 組 長 盧秀琴

三軍總醫院放射部 技術長 林文斾

13

諮詢小組

推 薦 機 構

職 稱 姓 名

三軍總醫院管理組 組 長 賴朝英

附件三 各學會、協會意見彙整表

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

中華民國護理師(士)公會全國聯合會

12/13

14:45 林小姐 無意見

中華民國藥師公會 全國聯合會

12/07

15:04 羅小姐 無意見

中華民國醫事檢驗師 公會全國聯合會

11/30發函

12/06收到

12/08 聯絡

無意見

中華民國醫事放射

師 公會全國聯合會

12/13

15:05 劉小姐 無意見

中華民國醫師公會 全國聯合會

12/07

10:35 鄭舜介 先生

無意見

中華民國牙醫師公會 全國聯合會

徐浩然

幹事

1.因牙醫診所不需配置相關護理人力，護理安全作業指引建議應

排除牙醫診所或另製定牙醫診

所相關安全作業指引。 2.因草案內容與牙科作業並無太多差異之處，不建議單獨另立牙

科安全作業指引之章節。

中華民國基層醫療

協會

12/07

10:35 李小姐 無意見

中華民國醫事檢驗

學會

李婕綺

小姐 無意見

中華民國放射線醫

學會

11/25

14:35 歐先生 無意見

14

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

台灣護理學會 莊組長 無意見

台灣臨床藥學會 12/13

14:50 無意見

台灣病歷管理協會 12/13

14:55 謝小姐

四、病歷管理作業指引：（一）

病歷完整性的第 2.小點建議改

為：病歷若有增刪處，應於增

刪處請診治醫師簽章及加註

年、月、日，刪改部份應以劃

線去除，不得塗燬（如以立可

白）。

臺灣婦產科醫學會 12/12

09:10 林小姐

1一、通則：（六）其他安全事

項新增加 6~9 項廢水處理等條

文，因舊有建築物皆無廢水處

理，不宜改造，建請刪除。

2麻醉護理安全作業指引：1.

人員：建請修正為：麻醉之執

行須由專科醫師，或專科醫師

監督下由麻醉護理人員執行及

督導麻醉工作，以提供及維持

病人安全且高品質麻醉，並提

供術後止痛服務，另診所麻醉

及恢復室護理安全作業查核表

中，亦同步修正為：專科醫師

親自執行及督導麻醉工作。

3恢復室護理安全作業指引，因

診所空間狹小，無設立恢復室

之設備，建請刪除，另第 2 項

設備的第(5)小點：1~2台附保暖 15

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

毛毯及枕頭的推車或恢復床中

的保暖毛毯為非必要性。

4產房暨嬰兒房護理安全作業

指引第 2 項設備中，有關母乳

儲存冰箱，建請刪除，因現推

廣母嬰同室，無須再設置母乳

儲存冰箱。查核表亦同步刪除。

四、病歷管理作業指引：（一）

病歷完整性修正條文的第 2.及

4.小點建議維持現行條文。

藥事服務安全作業查核表第

三大項領(給)藥作業的第 2.小

點：藥局發藥前是否有雙重查

核機制以確保藥品無誤？診所

大都由藥師親自負責，並不適

用，建請刪除。

16

結 果

壹、修訂後台灣地區診所安全作業參考指引

一、通則

（一）為提升診所醫療品質及確保病人就醫安全，以醫病雙向之原則訂

定本指引，作為診所安全作業之參考。

（二）各類醫療作業應由各該醫事法規所規範之醫事人員執行。

（三）工作人員應有職前訓練。

（四）各項醫療作業應確認病人身分，並核對下列事項：

1.作業項目：掛號。

核對事項：姓名、性別、身分證字號、出生年月日。

2.作業項目：診療病人時。

核對事項：

(1)確認個案。

(2)性別對。

(3)年齡對。

(4)病史對。

3.作業項目：處置。

核對事項：

17

(1)確認個案。

(2)處置項目正確。

(3)時間對（例如是否需要空腹進行處置）。

(4)途徑對（例如 IV或 IM、抽血或驗尿）。

（五）確保急救衛材充足及急救設備功能正常。

1.急救藥品：

(1)急救藥品和用物分別置放於固定之存放區域內（如急救盒、箱、車），並作清楚之名稱及數量之標示。

(2)應定期查檢藥品及相關物品之數量及效期並有紀錄。

2.急救設備：

(1)應有急救設備管理辦法，定期查檢及測試急救設施，並有紀錄。

(2)訂有急救操作手冊，以確認工作人員皆熟練急救設備的操作。

（六）其他安全事項。

1.觀察病床如收治留觀病人，應隨時照護，二十四小時均應有護理人員值班，並依本參考指引執行醫療作業。

2.相關醫療儀器及設備有適當的儲存空間，並能定期查檢及記錄，以維護功能完整。

3.應有消毒物品之安全管理及作業規範，凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫療器械，每次使用前應進行消毒並留有紀錄。

4.應有適當之消防設備及安全措施，並懸掛逃生路線圖於明顯處。

5.一般及醫療廢棄物之處理，應依行政院環保署事業廢棄物之設施標準及「有害事業廢棄物」貯存清除處理方法等相關規定辦理。

18

6.廢水處理應依環保署事業水污染防治措施、排放廢（污）水管理辦法及環保署相關法規辦理。

7.診療或治療空間，男女病人應有適當隔間或隔廉區隔。

8.應有病人異常事件的通報及處理流程（如：跌倒、藥物疏失…等）。

9.診所安全作業悉依本指引，若本指引未明定者，從相關法令規定。

二、護理安全作業指引

依診所性質分：一般診所護理安全作業指引、手術室護理安全作業

指引、麻醉護理安全作業指引、恢復室護理安全作業指引、及產房

暨嬰兒房護理安全作業指引。

（一）一般診所護理安全作業指引。

1.人員：應依診所特性配置適當護理人力。

2.依醫囑執行相關護理處置，並有詳細記錄。

3.安全品管作業：

(1)應制訂診所護理作業常規。

(2)執行護理業務時，應注意藥品、衛材之有效期限與保存方式及作業規範（管制藥品須依「管制藥品使用管理手冊」相關作業

規範執行）。

(3)各項護理處置，應依據護理標準技術制訂標準作業手冊，以正確執行。

(4)執行給藥技術應三讀（取藥、發藥及歸藥）及五對（病人對、藥物對、劑量對、途徑對、時間對）。

(5)維護病人就診之安全，應有病人異常事件的通報及處理之紀錄

19

（如：跌倒、藥物疏失⋯等）。

（二）手術室護理安全作業指引。

1.人員：應依診所特性配置適當護理人力，且接受過手術室護理相關之訓練。

2.環境與空間：與外界隔離並配置防塵墊，以維護手術室環境之無菌與清潔。

3.安全品管作業。

(1)依據手術室護理技術標準，制定手術室標準作業手冊，包括：工作服之規範、進手術室之規定、流動及刷手護理人員之職

責、刷手程序及步驟、手術室房間清潔之規定、異常事件處理

流程及辦法與各類人員之安全規範⋯等。

(2)有手術室工作日誌或手術登記手冊，以登錄病人相關之手術資料。

(3)提供安全之手術室全期護理。

手術前：

a.確實核對手術病人姓名、手術部位、特殊病史及過敏史。

b.確認完成手術同意書及麻醉同意書之簽署。

c.充分與病人及家屬溝通，並提供與手術相關之護理指導。

d.查核病人禁食時間。

e.完成手術相關之術前準備。

手術中：

a.執行刷手及流動相關之護理作業。

20

b.確實維持手術進行期間，各項醫療儀器正常運轉及醫材之供應。

c具備且能提供手術病人突發狀況之處理及急救能力。

d.確實監測病人各項生命徵象。

e.正確執行輸血技術：需核對病人血型、血液種類之正確性，若病人意識清楚應詢問病人本身血型；輸血中或後應注意有

無輸血反應。

f.傷口縫合前，與醫師共同確實清點紗布、器械及縫針無誤。

手術後：

a.檢視皮膚之完整性及拭淨消毒溶液，傷口完善覆蓋。

b.協助病人安全自手術台移至病床，並密切觀察病人狀況。

c.注意病人的保暖與維護隱私。

d.完成手術護理記錄。

e.由病人身上取下之標本，須依法規處理，要送病理檢查時，需再次確認標本與病人之正確。

f.正確執行給藥技術(含三讀五對)。給予管制之麻醉性止痛藥時，應依「管制藥品使用管理手冊」之作業程序給藥。

g.與恢復室護理人員完整的交班，內容應包括：雙方共同核對手圈確認病人正確、手術部位及手術情況、病人意識及生命

徵象等。

h.提供護理指導及諮詢：依病人手術類別給予相關之護理指導，如傷口之照護、飲食之注意事項、返診時間、藥物服用…等。

(4)正確執行傳染性疾病之隔離及清潔消毒措施。

21

（三）麻醉護理安全作業指引。

1.人員：麻醉之執行須由麻醉醫師執行，且每台麻醉機須配置一位麻醉醫師或麻醉護理人員。

2.設備：

(1)至少一台氣體麻醉機，可提供純氧、空氣及吸入性麻醉劑。

(2)生理監視器，包含 EKG monitor，NIBP及 SaO2（若具備ＥtCO2更佳）。

(3)相關急救設備及抽痰設備。

(4)給藥設備。

(5)溫毯器及自動溫血器（非必要裝備）。

3.安全品管作業。

(1)麻醉前：

充分與病人及家屬溝通，說明麻醉內容與風險，以確認麻醉同

意書的簽署。

確認病人及手術無誤後，進行理學檢查及檢視相關檢驗報告，

以評估並記錄病人身體情況。

確認及記錄病人藥物過敏史。

查核病人禁食時間。

5給予「麻醉」相關護理指導。

(2)麻醉中：

必須由麻醉醫師親自執行及督導麻醉工作，以提供及維持病人

安全且高品質之麻醉，並提供術後止痛服務。

22

務必確實檢查麻醉機與監視器之操作正常。

具備且能提供手術病人突發狀況之處理及急救能力。

正確執行輸血技術（雙人確認病人、血型及血袋代碼）。

5正確執行給藥（三讀五對）；並維持靜脈點滴於良好狀況。

6麻醉期間，務必確實監視與維持病人之生命徵象。

7正確執行傳染性疾病之隔離及清潔消毒措施。

(3)麻醉後：

與恢復室護理人員及醫師完整的交班。

病人麻醉恢復時，醫師要至恢復室探視病人，以確保無併發症

之發生。

(4)麻醉藥品需專人專櫃管理，使用及餘量銷毀須經兩人認證後為之（依「管制藥品使用管理手冊」規定辦理）。

（四）恢復室護理安全作業指引。

1.人員：依診所特性配置適當護理人力，且接受過相關加護護理之訓練。

2.設備：

(1)一台 EKG monitor包括 NIBP ＋ SaO2。

(2)氧氣及抽痰設備。

(3)急救及換藥設備（包含去顫器 defibrillator）。

(4)基本給藥的相關配備。

(5)1~2台附保暖毛毯及枕頭的推車或恢復床。

23

3.環境與空間：須符合醫療機構設置標準規定。

4.安全品管作業：訂有恢復室操作標準手冊，規範下列事項：

(1)與手術室流動護理及麻醉人員完整交班，內容應包括：核對手圈確認病人正確、手術部位及手術情況、病人意識及生命徵象

等。

(2)提供即時且安全的術後即刻護理，包括病人麻醉未清醒前，給予保暖、圍上床欄，必要時應予保護性的約束，並注意呼吸道

及身上引流管的通暢，並使用完善之生理監測設施，密切監測

病人之生命徵象。

(3)病人麻醉清醒且生命徵象正常穩定，經醫師診視後，才能安全護送病人離開恢復室。

(4)提供恢復室傳染性疾病的隔離及清潔消毒措施。

(5)正確執行輸血技術，須雙人確認病人、血型及血袋代碼之正確；輸血中或後應注意病人有無輸血反應。

(6)依醫囑執行給藥技術時，應確實三讀五對；給予管制麻醉性止痛藥時，應依「管制藥品使用管理手冊」之作業程序給藥。

(7)執行並記錄術後醫囑及相關護理作業。

5.提供相關護理指導及諮詢：配合護理指導單張，完成下列之護理指導。

(1)麻醉清醒後，進食之注意事項。

(2)按醫師指示服藥。

(3)手術後傷口之照護。

(4)返家後可做之活動。

(5)須即刻返診之注意事項。

24

（五）產房暨嬰兒房護理安全作業指引。

1.人員：依診所特性配置適當護理人力，且接受母嬰護理相關之訓練。

2.設備：除依法規規定之設備外，應另備有疫苗專用冰箱及母乳儲存冰箱。

3.環境與空間：須符合醫療機構設置標準規定。

4.安全品管作業：

(1)訂有產房暨嬰兒房護理常規及工作手冊，以執行日常業務。

(2)確實執行醫囑，並有紀錄。

(3)確實執行產婦及新生兒照護，並有紀錄。

(4)設有產房工作日誌，以登錄相關之資料。

(5)正確執行新生兒即刻護理（如臍帶護理、藥物注射）及出院護理（提供健兒手冊等）。

(6)要確實核對產婦及新生兒身份的正確，包括下列事項：

出生時：應即刻為新生兒帶上辨識身份的手圈，並讓產婦及家

屬確認新生兒長相及手圈資料，正確無誤後，於新生兒出生紀

錄單蓋上新生兒腳印及母親的姆指印，以做為出院時之核對依

據。

餵奶時：護理人員要確實核對產婦與嬰兒之姓名及床號，正確

後才能將新生兒抱給產婦。

嬰兒室每班交接班時，必需核對嬰兒手圈及床頭牌。

出院時：產婦必須親自來抱嬰兒，護理人員須向產婦確認嬰兒

的出生日期、時間及嬰兒手圈資料，正確無誤後並在相關表單

上簽名，始可將嬰兒交給產婦。

25

5.提供護理指導及諮詢：視產婦需求，給予下列相關護理指導：

(1)產後自我照顧指導—子宮按摩的方法、會陰或剖腹產傷口的照護等。

(2)哺餵母奶的指導—彈性餵母奶、哺乳期的營養等。

(3)新生兒護理及育嬰指導—臍帶的護理、黃疸的觀察、沐浴的方法等。

(4)新生兒先天性代謝疾病篩檢的項目及注意事項。

(5)新生兒健康檢查及預防接種。

(6)家庭計畫、產後運動及避孕指導等。

(7)滿月返診。

三、藥事服務安全作業指引

（一）藥品保存。

1.疫苗應闢標示清楚之專區存放。

2.應備有冷藏用冰箱（其內應置溫度計），並保持清潔，定期檢查確定有效運作。除藥品外，冰箱不得存放食品及其他物品。

3.藥品之包裝或容器，必須置於避免污染之環境。

4.第一級至第三級管制藥品，應專設櫥櫃加鎖儲藏。

（二）藥品調劑作業。

1.調劑處所內不得放置食物、進食、吸煙或嚼檳榔。

2.進行調劑作業時，對於療程較長的處方，要確保所有藥品在治療期間內，均未超過藥廠標示之有效期限。

26

3.藥事人員調劑時應確認處方，並確認調劑正確的藥品、劑量、給藥途徑及給藥時間。

4.交付藥品時，應確認交付對象是否正確，第一級至第三級管制藥品應由領受人憑身分證明簽名領受。

5.藥品調劑及保存應避免交互污染。

（三）藥袋標示。

依據藥品優良調劑作業準則第 20條規定：

1.藥事人員應於藥品容器包裝上載明下列事項：

(1)病人之姓名及性別。

(2)藥品名稱。

(3)藥品單位含量及數量。

(4)藥品用法及用量。

(5)醫療機構或藥局之名稱及地址。

(6)調劑者姓名。

(7)調劑或交付日期。

2.下列事項得標示於藥品外包裝容器或列為醫師、藥事人員諮詢事項。

(1)警語。

(2)主要適應症。

(3)主要副作用。

(4)醫療機構或藥局之電話號碼。

27

(5)藥品外觀標記其他用藥指示。

（四）病人用藥指導與諮詢。

1.藥事人員負有教育病人安全用藥及藥品諮詢之責任。

2.藥事人員交付藥品時，應執行用藥指導。

3.給病人之用藥單張，應使用淺顯易懂之文字。

（五）品管作業。

1.藥品採購應註明批號，列帳管理，以利後續追蹤。

2.藥事人員應確認藥品在有效期限之內使用，對於已變質或過有效日期的藥品，應立即下架處理，管制藥品並應依管制藥品管理條

例規定程序辦理。

3.調劑藥品時，應避免藥品互相污染，並不得以手與藥品直接接觸。

4.藥事人員發現病人有藥品與醫療器材治療問題時，應主動告知醫師，並配合處理。

5.發現藥物不良反應時應依規定通報。

（六）其他相關規範。

藥事服務安全作業指引之其他相關規範，應依藥師法、藥事法、

管制藥品管理條例、藥品優良調劑作業準則及藥局設置作業注意

事項等相關規定辦理。

四、病歷管理作業指引

（一）病歷完整性。

1.除應於首頁載明病人姓名、其出生年月日、性別、住址及藥物過敏史等基本資料外，並應載明下列事項：

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(1)就診日期。

(2)主訴。

(3)檢查項目及結果。

(4)診斷或病名。

(5)治療、處置或用藥等情形。

(6)其他應記載事項。

2.所有紀錄應有相關醫事人員親自簽章及加註日期，若有增刪處，應於增刪處請診治醫師簽章及加註年、月、日，刪改部份應以劃

線去除，不得塗燬（如以立可白）。

3.應清晰易懂且可以閱讀。

4.應包含醫師依醫師法製作之記錄、醫事人員依法執行之各項檢查、檢驗報告單及轉診單第三聯。

（二）病歷安全性。

1.檔案與設施應置於適當場所（動線流暢、良好空調、照明、消防設施），並裝訂牢靠、有系統歸檔及排列整齊。

2.依法定年限（至少七年，如法令修訂時從其規定）妥善保存病人病歷相關資料，並嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用。

3.以電腦製作病歷時，應符合醫療機構電子病歷制作及管理辦法之規定；如未符上述規定者，仍依規定製作實體病歷，並應將紀錄

內容逐日、逐筆列印。

4.電腦系統應定期備份，並有防毒裝置。

（三）病歷機密性。

1.因業務而知悉或持有病人資料，不得無故洩漏。

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2.病人資料（如病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告）的釋出，應依醫療法等相關法令規定辦理。

五、感染管制措施

（一）洗手：

1.設備。

(1)水：使用自來水，不用盆裝水。

(2)洗手劑：

肥皂塊：宜用磁鐵懸掛壁上或肥皂盒上，避免泡於水內。

肥皂液：容器避免污染，最好用拋棄式，如需重覆使用，則等

肥皂溶液完全用完後，澈底清洗乾淨，烘乾後再重新裝入新肥

皂，勿於中途加入新肥皂。

消毒溶液：使用殺菌力強、使用方便之消毒液，如 Hibscrub。

(3)水龍頭：最好以使用感應式，或以腳、膝、手肘等方式來開關。

(4)擦手紙：應置於水槽附近，且不易被弄濕之處，其高度應不致於使洗完手後，手上的水從手肘處回流至手。

2.方法：

(1)除去手上的飾物。

(2)以清水及肥皂抹在雙手及前臂，保持手部低於手肘。

(3)雙手用力摩擦搓洗，注意指甲內（請勿留指甲）指尖，指縫等處。

(4)沖水，用紙巾擦乾。

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(5)水龍頭如以手部控制者，應在洗手後以擦手紙包住水龍頭關掉水。

(6)全部時間為 15-30秒。

3.需要洗手之情況：

(1)執行需要無菌操作技術之醫療行為前後。

(2)接觸分泌物或排泄及其用品之後。

(3)接觸病人傷口前後。

(4)原則上接觸不同病人之間。

(5)分發食物，藥物或注射前。

(6)進出隔離病房。

(7)曾以手挖鼻或擤鼻之後。

(8)飯前，便後。

(9)上下班前。

4.工作時若戴手套，兩個案之間應洗手，脫除手套時亦應洗手。

（二）手套：

1.適用情形：

(1)當接觸已感染的排泄物、分泌物、血液和體液時。

(2)在照顧保護隔離病患時，需使用消毒手套。

（三）口罩：

1.適用情形：

31

(1)當疾病藉口沫傳染，在密切接觸病人時（距離少於二公尺），使用口罩。

(2)當疾病藉空氣或細小飛沫傳播，形成較遠距離傳播時，（距離大於二公尺以上），進入病室工作人員應戴口罩。

(3)工作人員戴口罩，應避免自己的手接觸口罩，以避免經由黏膜接觸的傳播。

2.使用口罩時應充分蓋住口、鼻，且使用以一次為原則，若潮濕、污染時應立即更換。

（四）隔離衣：

1.適用情形：

(1)當照顧病人時，會使衣物遭到感染性分泌物和排泄物污染時。

(2)當隔離病室住有嚴格隔離，保護隔離之病人時。

(3)更換大範圍的傷口或燒傷傷口時，應該穿著無菌隔離衣。

2.穿著注意事項：

(1)以穿一次即更換為原則。

(2)隔離衣應完全覆蓋工作服或長及膝處。力

(3)隔離衣之正面及背面、腰部和肘部以下視為污染區。脫下時應將污染區包於內面。

六、檢驗作業安全指引

（一）自行檢驗。

1.設備管理：設備必須定期檢查、維修、校正，並有紀錄可查。

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2.試劑管理。

(1)試藥入出庫應有管理紀錄。

(2)試劑種類、濃度、效期應有紀錄。

(3)試劑開瓶日期、開瓶人應有紀錄。

(4)危險試劑貯存應符合行政院環境保護署、行政院原子能委員會及勞工安全等有關毒化物貯存規定。

3.檢驗操作流程。

(1)檢體處理流程。

1採檢：作業時應依檢驗標準作業程序進行，且有採檢說明。應

有病人衛教單。

2標示：應有姓名及編號等標示且有檢體登記紀錄。

3保存：檢驗應留存檢體，並予適當保存。

4應有計收檢體之紀錄。

(2)檢驗操作流程。

1檢體必須隨同申請單，申請單應包括病人病歷號及姓名、申請

醫師姓名、檢驗項目、檢體收集時間及日期、檢體來源、臨床

資訊。

2標準作業手冊需包括檢驗原理、使用試藥、使用儀器、病人準

備、操作步驟、參考值及品管措施等，並應由醫事檢驗人員定

期審閱並簽署。

3原始檢驗數據資料及申請單應保存三年備查。

(3)檢驗結果報告。

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1報告及結果登記需包括申請醫師、申請時間、採驗時間、病人

資料、檢體類別、檢驗項目、檢驗結果、報告時間、參考值、

異常註記、醫事檢驗人員簽署…等完整紀錄。

2檢驗結果報告保存時間至少三年。

4.品管作業：

(1)每一檢驗項目應有內部品管，含正常與異常濃度。

(2)外部品管作業一年至少執行一次。

(3)品管結果應有紀錄，不合格者應有檢討改善紀錄。

5.檢驗諮詢：具有提供檢驗項目專業諮詢服務能力之醫事檢驗人員。

6.相關醫事檢驗作業應依醫事檢驗師(生)法相關法規辦理。

（二）外送代檢。

1.檢體及申請資料、採檢須知及運送流程。

(1)有專人定時接收、運送檢體。

(2)檢體運送：

運送過程應使用安全檢體運送容器，並有生物危害標示。

運送溫度條件應適當。

運送溫度條件、時間應符合檢驗需求。

(3)檢體需事先前處理者，應依標準作業手冊規定方式完成處理後再行運送。

(4)申請單應註明病人姓名及病歷號、申請醫師姓名、臨床資訊、採檢日期、時間、檢體種類及檢驗項目。

34

(5)有詳細申請單與檢體一倂運送至合格代檢機構，並有簽收紀錄。

2.檢驗記錄及結果報告。

(1)診所應詳細登錄外送單位、外送日期、檢驗項目、報告日期及檢驗結果。

(2)代檢機構回覆之檢驗報告結果應註明檢驗機構名稱、參考值及報告日期，診所並應將檢驗結果黏貼於病歷上，以供查閱。

(3)診所對外送檢驗之結果應有醫事檢驗人員提供專業諮詢服務之能力。

七、放射診斷安全作業指引

（一）輻射安全。

1.X光機申請使用、安裝、改裝、轉讓、輸出、登記證遺失或申請停止使用報廢等相關事宜應依「放射性物質與可發生游離輻射設

備及其輻射作業管理辦法」第三章、第四章之規定辦理。

（1）每年定期檢測 X光機之滲漏輻射及攝影室四周之環境輻射安全。

（2）本作業規範未詳盡事宜仍應依游離輻射防護法之相關法規辦理。

2.機械性安全及電氣性安全。

X光機之管球（tube）、準直儀（collimator）及 X光檢查檯之平衡系統應定期檢修以免造成意外事件﹔X 光機之高電壓應定期維修檢查其接地線及電源開關等是否正常，以免觸電造成危險。

（二）檢查作業流程。

1.攝影檢查前應再三核對、確認受檢者之身分及是否懷孕、基本資料及檢查部位等。

35

2.應備有平穩腳踏板供受檢者上下檢查檯，對體弱、婦孺或行動不便者應協助其上下檢查檯，並注意在檯面之安全措施。

3.對於意識不清或無法配合檢查者，得請其親屬或朋友協助固定扶持。

4.對於協助檢查者有遭受輻射曝露之虞時，應事前告知並施以適當之輻射防護措施。

5.對於生育年齡婦女及小孩應視檢查部位，對生殖器官施以必要之輻射防護措施，並應張貼提醒文字，請懷孕婦女主動告知。

6.如需注射對比劑進行 X 光檢查者，應再確認病人有無過敏反應病史及是否符合對比劑檢查之禁忌症，同時備妥抗過敏反應及急

救所需之藥物及器械。

7.檢查後應親自核對檢視ｘ光片上受檢者之基本資料、攝影部位與影像品質。

8.檢查時應製作紀錄，記錄受檢日期、受檢者基本資料、檢查部位及影像資料處理情形。

9.檢查後應於會檢單上及檢查登記簿上簽章，並填註執行時間以示負責。

10.各項檢查紀錄應至少保存七年。

11.檢査區注意環境清潔(尤其是地板不能有水漬)，以防病人跌倒。

（三）品管作業。

1.X光機每年應定期檢測其射線品質、劑量輸出值及電流量、計時器、聚光器與照野對稱性及中心射線之吻合度等。

2.X 光機的醫療曝露品質及輻射安全依游離輻射防護法之相關法規辦理。

3.影像處理設備應至少每週定期檢測其穩定度、軟片之黑白對比度

36

及速度等。

4.顯影及定影液藥水有老化或氧化現象時應予更換補充，顯影液之有效期一般為二週。

5.攝影用軟片匣與增感屏應定期檢視，並予必要之清理。

6.防護用鉛衣物應平坦放置或以衣架掛放於 X 光室內，不得摺疊或採尖勾吊掛，且至少每年定期檢測其安全性。

7.攝影後檢視 X光影像之黑白對比度、清晰度及假影等。

8.各項檢測紀錄應至少保存三年。

9.定期統計廢片數量及分析原因(有 PACS系統者免)。

（四）廢棄物處理規範。

1.廢 X 光片、廢顯影、定影液不得以一般廢水或廢塑膠處理，應收集委由經環保主管機關認可合格之代處理機構處理。

2.廢 X 光片、廢顯定影液處理過程與標準應依「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」規定辦理。

（五）病人衛教與諮詢。

1.攝影檢查前應告知受檢者或家屬，該檢查項目的目的、過程及注意或準備事項。

2.應製作攝影檢查衛教資料，以便民眾取閱，了解檢查目的、過程與注意事項，確保就醫權益及 X光檢查之安全性。

3.提供有關放射線檢查及輻射安全等相關問題的諮詢。

4.醫事放射師（士）不得將檢查結果告知受檢者或其家屬，以免滋生困擾。

37

貳、台灣地區診所安全作業參考指引查核表(如附件六)

參、台灣地區診所安全作業參考指引修訂前後對照表

(如附件七)

38

計畫執行限制

一、基層診所因健保制度因素，導致對修訂完成之「診所安全作業

參考指引」接受度低，而拒絕進行試行：本計畫原預定選訂 2

至 3個行政區試行診所安全作業指引，惟經本計畫專家會議決

議協調「中華民國醫師公會全國聯合會」及「中華民國牙醫師

公會全國聯合會」推薦診所試行安全作業參考指引及查核表，

以確定可行性，然上述團體因其他考量，未便推薦所屬會員進

行試辦，其中「中華民國醫師公會全國聯合會」建議協調「臺

北縣醫師公會」推薦會員試辦，經與「臺北縣醫師公會」李日

煌理事長協調，李理事長建議由「臺北縣健保診所協會」推薦

會員試辦，其中又幾經協調，「臺北縣健保診所協會」推薦 12

位會員進行試辦，然在與前述「臺北縣健保診所協會」所推薦

12位會員討論試行細節時，渠等均拒絕試行「診所安全作業參

考指引」。

二、基層醫師將「診所安全作業參考指引」視為行政作業而非醫療

專業，認為基層醫師已配合政策執行過多非醫療專事務，醫療

品質已逐步下降，而不願意再試行「診所安全作業參考指引」。

三、本計畫所訂之「診所安全作業參考指引」屬 Guideline性質，且

因囿於相關法律、主管機關行政命令、實施計畫或辦法等內容

39

完備而眾多，故未將之納入，而依診所實際作業所需注意之安

全作業事項，以綱要條列方式列出，提醒基層醫師需依上述相

關規範執行，而不將所稱相關法律、行政命令等詳細條文或內

容於本計畫中詳列。

四、有關醫療及相關專業技術如：輸血技術、給藥技術、無菌技術、

麻醉技術、檢體採集技術-----等，因多不勝數，故未予診所安全

作業參考指引中一一詳列，僅提醒基層醫療人員應依各相關專

業技術手冊、clinical guideline等執行醫療服務。

建議

一、比照全民健康保險醫院總額「加強感染控制」實施方案，訂定

類似方案，獎勵執行「診所安全作業參考指引」績優基層診所。

二、辦理「診所安全作業參考指引」講習課程，並列為專科醫師資

格展延條件，以增強基層醫師執行「診所安全作業參考指引」

之意願。

40

附件一

「修訂台灣地區診所安全作業參考指引」計畫諮詢小組名冊

諮詢小組 推 薦 機 構

職 稱 姓 名

中華民國醫療品質協會 理事長 陳宏一

中華民國護理師(士)公會全國聯合會 護理部副主任

(台北榮總) 陳玉枝

中華民國藥師公會全國聯合會 常務理事 林振順

中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 理事長 吳進興

中華民國醫事放射師公會全國聯合會 理事長 陳富都

中華民國醫師公會全國聯合會 常務理事 徐茂銘

中華民國牙醫師公會全國聯合會 常務理事 廖敏熒

中華民國基層醫療協會 理事長

(台大醫院醫技系副教授) 高全良

中華民國醫事檢驗學會 理事長 吳守寶

中華民國放射線醫學會 常務理事

(蘇澳榮民醫院院長) 李三剛

台灣護理學會 副理事長

(國防醫學院護理系主任) 王桂芸

台灣臨床藥學會 理事長 劉文雄

台大醫院秘書室 主 任 范碧玉

三軍總醫院護理部 主 任 李從業

三軍總醫院實驗診斷科 主 任 戚偉明

三軍總醫院放射部 主 任 黃國書

30

附件二

31

「修訂台灣地區診所安全作業參考指引」計畫工作小組名冊

諮詢小組

推 薦 機 構

職 稱 姓 名

中華民國護理師(士)公會全國聯合會 護理部副主任

(淡水馬偕) 杜金錠

中華民國藥師公會全國聯合會 常務理事 黃漢洲

中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 常務理事

(淡水馬偕病理檢驗科主任) 范紀鎮

中華民國醫事放射師公會全國聯合會 秘書長 魏聰文

常務理事 (耳鼻喉科)

徐茂銘

理 事 (眼科)

鄭增加

腎臟科醫師 高士振 中華民國醫師公會全國聯合會

理 事 (皮膚科)

王正坤

中華民國牙醫師公會全國聯合會 幹 事 徐浩然

中華民國基層醫療協會 常務理事 王三郎

台北醫學大學醫管系 助理教授 溫信財

三軍總醫院護理部 副主任 徐姍姍

三軍總醫院藥學部 總藥師 李權芳

三軍總醫院臨床病理科 組 長 盧秀琴

三軍總醫院放射部 技術長 林文斾

三軍總醫院管理組 組 長 賴朝英

附件三

32

各學會、協會意見彙整表

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

中華民國護理師(士)公會全國聯合會

12/13

14:45 林小姐 無意見

中華民國藥師公會 全國聯合會

12/07

15:04 羅小姐 無意見

中華民國醫事檢驗師 公會全國聯合會

11/30發函

12/06收到

12/08 聯絡

無意見

中華民國醫事放射師 公會全國聯合會

12/13

15:05 劉小姐 無意見

中華民國醫師公會 全國聯合會

12/07

10:35 鄭舜介先生 無意見

中華民國牙醫師公會 全國聯合會

徐浩然幹事

1.因牙醫診所不需配置相關護理人力，護理安全作業指引建議應排除牙醫診

所或另製定牙醫診所相關安全作業指

引。 2.因草案內容與牙科作業並無太多差異之處，不建議單獨另立牙科安全作業

指引之章節。

中華民國基層醫療協會 12/07

10:35 李小姐 無意見

中華民國醫事檢驗學會 李婕綺小姐 無意見

中華民國放射線醫學會 11/25

14:35 歐先生 無意見

台灣護理學會 莊組長 無意見

台灣臨床藥學會 12/13

14:50 無意見

台灣病歷管理協會 12/13

14:55 謝小姐

四、病歷管理作業指引：（一）病歷完

整性的第 2.小點建議改為：病歷若有

增刪處，應於增刪處請診治醫師簽章

附件三

33

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

及加註年、月、日，刪改部份應以劃

線去除，不得塗燬（如以立可白）。

臺灣婦產科醫學會 12/12

09:10 林小姐

1一、通則：（六）其他安全事項新增

加 6~9項廢水處理等條文，因舊有建

築物皆無廢水處理，不宜改造，建請

刪除。

2麻醉護理安全作業指引：1.人員：

建請修正為：麻醉之執行須由專科醫

師，或專科醫師監督下由麻醉護理人

員執行及督導麻醉工作，以提供及維

持病人安全且高品質麻醉，並提供術

後止痛服務，另診所麻醉及恢復室護

理安全作業查核表中，亦同步修正

為：專科醫師親自執行及督導麻醉工

作。

3恢復室護理安全作業指引，因診所

空間狹小，無設立恢復室之設備，建

請刪除，另第 2項設備的第(5)小點：

1~2 台附保暖毛毯及枕頭的推車或恢

復床中的保暖毛毯為非必要性。

4產房暨嬰兒房護理安全作業指引第

2 項設備中，有關母乳儲存冰箱，建

請刪除，因現推廣母嬰同室，無須再

設置母乳儲存冰箱。查核表亦同步刪

除。

四、病歷管理作業指引：（一）病歷

完整性修正條文的第 2.及 4.小點建議

維持現行條文。

藥事服務安全作業查核表第三大項

附件三

34

推薦機構 回覆時間 聯絡人 意 見

領(給)藥作業的第 2.小點：藥局發藥

前是否有雙重查核機制以確保藥品無

誤？診所大都由藥師親自負責，並不

適用，建請刪除。

臺灣腎臟醫學會

院所 以下

本評

位填

一 委員

附件四

透析院所評鑑血液透析評量表

名稱: 評鑑日期: 梯次:

資料請各委員參考院所送交的『HOPE 3.1版透析電腦軟體』資料，再依現況給予評分。 量表中所列項目等第均以 【P：代表合格、I：代表待改進、F：代表不合格】，請各委員於評分表項目前欄入評分結果代碼。

、硬體設施、人力資源(設施)：

評分 項 目 請說明評分理由

(一)硬體設備 (A) 急救設備 合格(P)：急救設備完善；設備中包括氣管插管、氧氣供應設備、急救(車)

箱及必備急救藥品(項目、有效期間、記錄)；運作功能正常良好(有定期點班記錄)

待改進(I)：少部分設備藥品缺乏，或運作功能有缺點 不合格(F)：無急救設備，大部分設備藥品缺乏或無法正常運作

(B) RO水處理系統 合格(P)：設有RO水處理系統，且設備、管路及功能良好 待改進(I)：設有RO水處理系統，但設備、管路或功能有缺點 不合格(F)：未有RO水處理設備或故障未修復

(C) 透析室周邊設備

1透析液泡製場所空間是否適當：□是、□稍亂、□太髒亂 2透析器再使用處理場所通風設備是否良好：□是、□否

(二)設備維修 (A) 機器維修

合格(P)：定期維修並作記錄 待改進(I)：定期維修、有維修記錄但記錄不完整 不合格(F)：無維修或記錄作假

(B) RO水處理與管路消毒 合格(P)：定期維修與管路消毒，並作記錄 待改進(I)：定期維修與管路消毒、有維修記錄但記錄不完整 不合格(F)：無維修；或未做管路消毒；或記錄作假

(C) 細菌培養 合格(P)：定期細菌培養並作完整記錄；

結果合乎標準；或有缺失但已做改善措施 待改進(I)：未定期細菌培養，記錄不完整；

結果合乎標準；或有缺失但已做改善措施 不合格(F)：未定期細菌培養，或資料造假；

結果不符標準亦未做改善措施

41

委員評分 項 目 請說明評分理由

(D) 水質檢驗

合格(P)：定期作水質檢驗並作完整記錄； 結果合乎標準；或有缺失但已做改善措施

待改進(I)：定期作水質檢驗，但記錄不完整； 結果合乎標準；或有缺失但已做改善措施

不合格(F)：未定期作水質檢驗，或資料造假； 結果不符標準亦未做改善措施

(E) 透析機消毒

合格(P)：每日消毒且每班消毒或至少有沖水 待改進(I)：每日消毒但每班未消毒亦未沖水 不合格(F)：未每日消毒亦未每班消毒或沖水

(F) 透析器再使用消毒法(未有再使用的單位不必填寫) 合格(P)：定期消毒且過程合乎作業標準 待改進(I)：定期消毒但過程待改進 不合格(F)：未作消毒或消毒過程有嚴重缺失

(三)人力資源 (A) 專科醫師人力 合格(P)：符合衛生署規定(每15床應有醫師一人以上，且其中應有二分

之一以上具有衛生署認定之專任腎臟專科醫師資格)；30床時另有一位專任腎臟專科醫師

待改進(I)：缺乏專任腎臟專科醫師 不合格(F)：未符合衛生署規定

(B) 護理人員人力與訓練 合格(P)：60%以上護理人員接受完整透析訓練(自訓為六個月；外訓為

三個月)，其中至少有一位具有血液透析護理指導人員資格 待改進(I)：只有60%~30%(的)護理人員接受完整透析訓練(自訓為六個

月；外訓為三個月)，且無一位具有血液透析護理指導人員資格

不合格(F)：只有不到30%護理人員接受完整透析訓練(自訓為六個月；外訓為三個月) ，且無一位具有血液透析護理指導人員資格；資歷造假

(C) 護理人力配置與負荷

平均每班每名護理人員照顧急診 床；常規 床 平均每月每名護理人員照顧透析 人次

42

二、醫療品質： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)醫師照顧品質

(A) 透析病歷記載完整性與簽名 合格(P)：完整並簽名 待改進(I)：完整但未簽名；或有簽名但未完整 不合格(F)：大多不完整或未簽名

(B) 對病患病情的瞭解度 合格(P)：對病患病情均非常清楚 待改進(I)：對小部分病患病情不夠清楚 不合格(F)：對大部分病患病情都不清楚

(C) 對透析室整體病患醫療品質的瞭解度

合格(P)：對透析室整體醫療品質非常瞭解 待改進(I)：對透析室整體醫療品質有部分並不瞭解 不合格(F)：無法掌握透析室整體醫療品質

(D) 病患檢驗的完整性與正確性

合格(P)：檢驗完整並相當正確 待改進(I)：缺少部份檢驗或某些檢驗並不正確 不合格(F)：檢驗大多不完整或不正確；數據造假

(E) 病患用藥的適當性 合格(P)：隨病情變化而適當調整用藥 待改進(I)：部份用藥未能適當調整；或不必要注射太多 不合格(F)：大部份用藥未能隨病情變化調整

(二)病患醫療品質：(院所請利用透析軟體內『批次報告』，準備下

列醫療品質項目資料；各委員請依據資料結果

評分；數據造假該項為零分) （I）適當透析指標 【評估重點】 1. 90年12月全體病患URR、Kt/V、albumin平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年全年全體病患URR、Kt/V、albumin平均值變化 評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分 1.URR： 受檢率是否大於90 % 平均值是否大於0.65 檢查值分佈大於0.65者是否佔70%以上 檢查值分佈小於0.50者是否佔10%以下 對於未達標準者是否有改善方案

2. Kt/V：（Gotch公式計算結果） 受檢率是否大於90% 平均值是否大於1.1 檢查值分佈大於1.1者是否佔60%以上 檢查值分佈小於0.9者是否佔10%以下 對於未達標準者是否有改善方案

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

43

委員評分 項 目 請說明評分理由

3.Albumin (檢驗方法：BCG □ ; BCP □，請詢問院所後給予勾選) 受檢率是否大於90% 平均值是否大於3.5(BCG)或大於3.2(BCP) 檢查值分佈大於3.5或3.2者是否佔80%以上 檢查值分佈小於3.0者是否佔10%以下 對於未達標準者是否有改善方案

（II）心臟血管併發症的防治情況

【評估重點】 1. 90年12月全體病患CTR、膽固醇平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年12月全體病患使用抗高血壓藥百分比 評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分 1. CTR： 受檢率是否大於90% 平均值是否小於0.50 （20分） 平均值是否小於0.55 （10分） 檢查值分佈小於0.5者是否佔40%以上 檢查值分佈大於0.60者是否佔10%以下 高CTR者是否有適當處理方案

2.膽固醇： 受檢率是否大於90% 平均值是否小於250mg/dl 檢查值分佈小於250者是否佔70%以上 檢查值分佈大於350者是否佔10%以下 高膽固醇者是否有適當處理方案 使用降膽固醇藥百分率 %

3.高血壓藥使用情況 使用抗高血壓藥情況是否適當（50分） □ 是、□否 理想乾體重是否有適當調整（50分） □ 是、□否 透析前血壓 >140 或

委員評分 項 目 請說明評分理由

2.Ferritin： 受檢率是否大於90% Hct < 30者且Ferritin < 200ng/ml 是否佔10%以下 檢查值大於800ng/ml者是否佔20%以下 鐵劑使用是否恰當 是否有不當的輸血

3.EPO使用情況 EPO使用之劑量與方法是否適當 (100分) . □是、 □否 病患使用EPO百分比 % 平均每透析人次EPO使用量 單位

(IV)腎性骨病變防治與處理 【評估重點】 1. 90年12月全體病患Ca、P、intact-PTH、Al平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年12月全體病患使用活性Vit. D百分比 3. 90年12月全體病患曾接受副甲狀腺切除及酒精注射百分比

評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分

1. Ca、P：(使用Ionized Ca 請乘以2)

Ca、P受檢率是否均大於95% Ca平均值是否在 9-10.5 mg/dl 之間 P 平均值是否小於 6 mg/dl Ca檢查值分佈大於11mg/dl者是否佔20%以下 Ca、P未達標準是否有改善方案

2.intact-PTH、Aluminum： intact-PTH受檢率是否大於90% intact-PTH檢查值小於100pg/ml者是否佔50%以下 intact-PTH檢查值大於800pg/ml者是否佔20%以下 活性Vit. D使用是否適當 是否適當處置副甲狀腺切除或酒精注射 是否有檢查Aluminum (不評分只當參考) Deferoxamine (DFO)使用是否適當(不評分只

當參考)

(V)肝炎及傳染性疾病管制情形

【評估重點】 1. 90年全體病患B型肝炎檢查結果、疫苗施打情形、隔離情形 2. 90年全體病患C型肝炎檢查結果、隔離情形

評分：每項100分每一小項25分，是：得25分，否：得0分 1. B型肝炎： 是否95%的病患曾受檢HBsAg HBsAg及Anti-HBc陰性病患是否施打疫苗 對HBsAg陽性病患是否有採機器隔離措施 對HBsAg陽性病患是否適當追蹤 有 病人HBsAg 轉陽性

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

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委員評分 項 目 請說明評分理由

2. C型肝炎：

Anti-HCV受檢率是否大於95% 全年中是否檢查Anti-HCV一次或以上 對Anti-HCV陽性病患是否有採隔離措施 對Anti-HCV陽性病患是否適當追蹤 一年內有 病人Anti-HCV轉陽性

(VI)病患復健情況 【評估重點】 1. 90年12月全體病患Karnofsky score個數、受檢率、2. 90年12月全體病患 生活情況評估個數、受檢率、

評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得

1.生活活動評估分數與生活情況評估： Karnofsky score受檢率是否大於80% Karnofsky score大於60分者是否佔80%以上 生活情況評估受檢率是否大於80% 生活情況評估臥床常需人照顧者是否佔20%以下 生活情況評估可工作但失業者是否佔20%以下

□

□

□

□

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是、□否

是、□否

是、□否

是、□否

評估值分佈 評估值分佈

0分

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

三、護理品質： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)護理品質 (A) 護理行政

1明確之人員職掌與管理規範： □是、□否 2參與人員考核、晉升： □是、□否 3確實執行年度工作計劃： □是、□否 4有製訂護理常規與技術手冊： □是、□否 5有完整的各種記錄表單： □是、□否 6病歷管理品質： □是、□否 7用品及藥品管理健全： □是、□否 8訂有危機處理流程： □是、□否 9確實執行廢棄物之分類與處理： □是、□否 採取適當防護措施 □是、□否 合格(P)：有二項（含）以下未具備，但確實執行 待改進(I)：有三項（含）以下未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有四項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(B)護理照護

○1 每位病人有負責之護士： □是、□否 ○2 能瞭解病人相關問題及處置： □是、□否 ○3 能確實依照常規及標準執行照護： □是、□否 ○4 護理病歷記載完整： □是、□否 ○5 醫囑執行完整： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有二項（含）未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有三項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(C)護理衛教

○1 有衛教資料提供病人： □是、□否 ○2 確實執行並記錄： □是、□否 ○3 針對成果做評值： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有兩項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(D) 護理品管 ○1 有品管組織： □是、□否 ○2 訂有指標並定期監測(至少三項): □是、□否 ○3 異常及意外事件之分析檢討與改進： ○a 定期實施監測： □是、□否 ○b 分析及檢討並做改進： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有兩項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(E) 護理人員成長

○1 有教育訓練及計劃： □是、□否 ○2 參加國內外專業團體學術活動： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳

47

四、政策配合度： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)透析軟體的配合度

(A) 評鑑院所基本資料繳交情況 合格(P)：資料詳細完整 待改進(I)：資料部分不完整 不合格(F)：未繳回、或應付了事資料殘缺不全

(B) 年度病患資料繳交情況 合格(P)：資料詳細完整 待改進(I)：資料部分不完整 不合格(F)：未繳回、或應付了事資料殘缺不全

(C) 『HOPE 3.1版透析電腦軟體』使用情況 合格(P)：已安裝軟體，且已開始使用 待改進(I)：已安裝軟體，但未正式使用 不合格(F)：沒有電腦、或未使用

(D) 透析電腦軟體資料輸入情況

合格(P)：完整輸入；包括醫院基本資料、病患資料、檢驗與醫療品質、病患轉歸等

待改進(I)：輸入大部分資料，但仍有部分未輸入 不合格(F)：全部空白或大部分資料均未輸入

(

院所對本年度評鑑制度、方法、內容、結果等方面之意見：

評估委員具體綜合意見： （硬體設施、人力資源方面；醫療品質方面；護理品質方面；政策配合度方面；及其他方面） 院所名稱:

評鑑日期:

梯 次:

評估委員: (以姓氏筆劃排序) 48

臺灣腎臟醫學會

院 以

本

欄

一 委

附件五

透析院所評鑑腹膜透析評量表

所名稱: 評鑑日期: 梯次:

下資料請各委員參考院所送交的『HOPE 3.1版透析電腦軟體』資料，再依現況給予評分。 評量表中所列項目等第均以 【P：代表合格、I：代表待改進、F：代表不合格】，請各委員於評分表項目前位填入評分結果代碼。

、 硬體人力設施：

員評分 項 目 請說明評分理由

(一)硬體設備 腹膜透析室 合格(P)：設備完善；包括有獨立換液換管場所、相關必要消毒洗手

設備、及儲藏所；運作功能良好 待改進(I)：運作功能有缺點 不合格(F)：髒亂或無法正常運作

(二)人力資源 (A) 專科醫師人力 合格(P)：有專任腎臟專科醫師資格 待改進(I)：只有兼任腎臟專科醫師 不合格(F)：未有腎臟專科醫師

(B) 護理人員人力與訓練 合格(P)：護理人員為專任並接受完整腹膜透析訓練(外訓兩個月) 待改進(I)：護理人員為兼任但有接受完整腹膜透析訓練；或

護理人員為專任但尚未接受完整腹膜透析訓練 (C) 護理人員專職 (請惠予勾選) □ 專職於腹膜透析室 □ 兼任血液透析及腹膜透析

(D) 護理人力配置與負荷 平均每名護理人員照顧腹膜透析病人 人

項 目

49

二、醫療品質： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)醫師照顧品質 (A) 透析病歷記載完整性與簽名

合格(P)：完整並簽名 待改進(I)：完整但未簽名；或有簽名但未完整 不合格(F)：大多不完整或未簽名

(B) 對病患病情的瞭解度 合格(P)：對病患病情均非常清楚 待改進(I)：對小部分病患病情不夠清楚 不合格(F)：對大部分病患病情都不清楚

(C) 對整體病患醫療品質的瞭解度

合格(P)：對整體醫療品質非常瞭解 待改進(I)：對整體醫療品質有部分並不瞭解 不合格(F)：無法掌握整體醫療品質

(D) 病患檢驗的完整性與正確性

合格(P)：檢驗完整並相當正確 待改進(I)：缺少部份檢驗或某些檢驗並不正確 不合格(F)：檢驗大多不完整或不正確；數據造假

(E) 病患用藥的適當性 合格(P)：隨病情變化而適當調整用藥 待改進(I)：部份用藥未能適當調整； 不合格(F)：大部份用藥未能隨病情變化調整

(二)病患醫療品質：(院所請利用透析軟體內『批次報告』，準備下列醫

療品質項目資料；各委員請依據資料結果評分；數

據造假該項為零分) （I）適當透析指標 【評估重點】

1. 90年12月全體病患Weekly Ccr、Kt/V、albumin平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年全年全體病患Weekly Ccr、Kt/V、albumin平均值變化 評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分 1. Weekly Ccr（WCC）： 受檢率是否大於90 % 平均值是否大於60 L/week/1.73m2 檢查值分佈大於60者是否佔50%以上 檢查值分佈小於50者是否佔20%以下 對於未達標準者是否有改善方案

2. Kt/V：（Gotch公式計算結果） 受檢率是否大於70% 平均值是否大於2.0 檢查值分佈大於2.0者是否佔60%以上 檢查值分佈小於1.7者是否佔20%以下 對於未達標準者是否有改善方案

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

□ 是、□否

50

委員評分 項 目 請說明評分理由

3.Albumin (檢驗方法：BCG □ ; BCP □，請詢問院所後給予勾選) 受檢率是否大於95% 平均值是否大於3.5 檢查值分佈大於3.5者是否佔80%以上 檢查值分佈小於3.0者是否佔10%以下 對於未達標準者是否有改善方案

（II）心臟血管併發症的防治情況 【評估重點】

1. 90年12月全體病患CTR、膽固醇平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年12月全體病患使用抗高血壓藥百分比 評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分 1. CTR： 受檢率是否大於90% 平均值是否小於0.50 （20分） 平均值是否小於0.55 （10分） 檢查值分佈小於0.5者是否佔40%以上 檢查值分佈大於0.60者是否佔10%以下 高CTR者是否有適當處理方案

2.膽固醇： 受檢率是否大於90% 平均值是否小於250mg/dl 檢查值分佈小於250者是否佔70%以上 檢查值分佈大於350者是否佔10%以下 高膽固醇者是否有適當處理方案 使用降膽固醇藥百分率 %

3.高血壓藥使用情況 使用抗高血壓藥情況是否適當（50分） □ 是、□否 理想乾體重是否有適當調整（50分） □ 是、□否 透析前血壓 >140 或

委員評分 項 目 請說明評分理由

2.Ferritin： 受檢率是否大於90% Hct < 30者且Ferritin < 200ng/ml 是否佔10%以下 檢查值大於800ng/ml者是否佔20%以下 鐵劑使用是否恰當 是否有不當的輸血

3.EPO使用情況 EPO使用之劑量與方法是否適當 (100分) . □是、 □否 病患使用EPO百分比 % 平均每透析人次EPO使用量 單位

(IV)腎性骨病變防治與處理 【評估重點】 1. 90年12月全體病患Ca、P、intact-PTH、Al平均值、標準差、個數、受檢率、檢查值分佈

2. 90年12月全體病患使用活性Vit. D百分比 3. 90年12月全體病患曾接受副甲狀腺切除及酒精注射百分比

評分：每項100分每一小項20分，是：得20分，否：得0分

1. Ca、P：(使用Ionized Ca 請乘以2)

Ca、P受檢率是否均大於95% Ca平均值是否在 9-10.5 mg/dl 之間 P 平均值是否小於 6 mg/dl Ca檢查值分佈大於11mg/dl者是否佔20%以下 Ca、P未達標準是否有改善方案

2.intact-PTH、Aluminum： intact-PTH受檢率是否大於90% intact-PTH檢查值小於100pg/ml者是否佔50%以下 intact-PTH檢查值大於800pg/ml者是否佔20%以下 活性Vit. D使用是否適當 是否適當處置副甲狀腺切除或酒精注射 是否有檢查Aluminum (不評分只當參考) Deferoxamine (DFO)使用是否適當(不評分只

當參考)

(V)肝炎及傳染性疾病管制情形

【評估重點】 1. 90年全體病患B型肝炎檢查結果、疫苗施打情形、隔離情形 2. 90年全體病患C型肝炎檢查結果、隔離情形

評分：每項100分每一小項25分，是：得25分，否：得0分 1. B型肝炎： 是否95%的病患曾受檢HBsAg HBsAg及Anti-HBc陰性病患是否施打疫苗 對HBsAg陽性病患是否有採機器隔離措施 對HBsAg陽性病患是否適當追蹤 有 病人HBsAg 轉陽性

□ 是、□否

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委員評分 項 目 請說明評分理由 委員評分 項 目 請說明評分理由

2. C型肝炎：

Anti-HCV受檢率是否大於95% 全年中是否檢查Anti-HCV一次或以上 對Anti-HCV陽性病患是否有採隔離措施 對Anti-HCV陽性病患是否適當追蹤 一年內有 病人Anti-HCV轉陽性

(VI)病患復健情況 【評估重點】 1. 90年12月全體病患Karnofsky score個數、受檢率、評估2. 90年12月全體病患 生活情況評估個數、受檢率、評估

評分：每項100分每一小項25分，是：得25分，否：得0分

1.生活活動評估分數與生活情況評估： Karnofsky score受檢率是否大於80% Karnofsky score大於60分者是否佔80%以上 生活情況評估受檢率是否大於80% 生活情況評估臥床常需人照顧者是否佔20%以下 生活情況評估可工作但失業者是否佔20%以下

□

□

□

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□

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53

是、□否

是、□否

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值分佈 值分佈

是、□否

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是、□否

是、□否

三、護理品質： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)護理品質 (A) 護理行政

1明確之人員職掌與管理規範： □是、□否 2參與人員考核、晉升： □是、□否 3確實執行年度工作計劃： □是、□否 4有製訂護理常規與技術手冊： □是、□否 5有完整的各種記錄表單： □是、□否 6病歷管理品質： □是、□否 7衛材及藥品管理健全： □是、□否 8訂有危機處理流程： □是、□否 9確實執行廢棄物之分類與處理： □是、□否 採取適當防護措施 □是、□否 合格(P)：有二項（含）以下未具備，但確實執行 待改進(I)：有三項（含）以下未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有四項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(B)護理照護

○1 每位病人有負責之護士： □是、□否 ○2 能瞭解病人相關問題及處置： □是、□否 ○3 能確實依照常規及標準執行照護： □是、□否 ○4 護理病歷記載完整： □是、□否 ○5 醫囑執行完整： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有二項（含）未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有三項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(C)護理衛教

○1 有衛教資料提供病人： □是、□否 ○2 確實執行並記錄： □是、□否 ○3 針對成果做評值： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有兩項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(D) 護理品管 ○1 有品管組織： □是、□否 ○2 訂有指標並定期監測(至少三項): □是、□否 ○3 缺失之檢討及改進 □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳 不合格(F)：有兩項（含）以上未具備，或執行成果極不良

(E) 護理人員成長

○1 有教育訓練及計劃： □是、□否 ○2 參加國內外專業團體學術活動： □是、□否 合格(P)：以上項目均具備，且確實執行 待改進(I)：有一項未具備，或執行成果不佳

54

四、政策配合度： 委員評分 項 目 請說明評分理由

(一)透析軟體的配合度

(A) 評鑑院所基本資料繳交情況 合格(P)：如期以磁片或書面繳回，資料詳細完整 待改進(I)：逾期繳回，資料部分不完整 不合格(F)：未繳回、或應付了事資料殘缺不全

(B) 年度病患資料繳交情況 合格(P)：如期以磁片繳回，資料詳細完整 待改進(I)：以書面繳回、逾期繳回，資料部分不完整 不合格(F)：未繳回、或應付了事資料殘缺不全

(C) 『2000版透析電腦軟體』使用情況 合格(P)：已安裝軟體，且已開始使用 待改進(I)：已安裝軟體，但未正式使用 不合格(F)：沒有電腦、或未使用

(D) 透析電腦軟體資料輸入情況

合格(P)：完整輸入；包括醫院基本資料、病患資料、檢驗與 醫療品質、病患轉歸等

待改進(I)：輸入大部分資料，但仍有部分未輸入 不合格(F)：全部空白或大部分資料均未輸入

院所對本年度評鑑制度、方法、內容、結果等方面之意見：

評估委員具體綜合意見： （硬體人力設施方面；醫療品質方面；護理品質方面；政策配合度方面及其他方面）

院所名稱:

評鑑日期:

梯 次:

評估委員: (以姓氏筆劃排序)

55

56

附件六 診所護理安全作業查核表 診所名稱： 查核人： 檢查日期： 年 月 日

審查結果(是否通過)

審查項目 是 否 不適用 備 註

1.有各項護理作業常規或工作手冊

2.依規定配置合格護理人力

3.藥品、衛材皆標示有效期限，並依規定適當保存

4.執行任何處置前，皆能確實核對病人姓名及相關資料

5.能依醫囑執行相關護理處置，並有紀錄

6.能依標準作業手冊，進行各項護理措施

7.能依循「三讀五對」標準，正確執行給藥

8.有病人異常事件的通報及處理紀錄

優 點

1、 2、 3、 4、 5、

綜合建議

建議事項

1、 2、 3、 4、 5、

診所負責人(或醫師)簽章：

57

診所手術室護理安全作業查核表 診所名稱： 查核人： 檢查日期： 年 月 日

審查結果(是否通過)

審查項目 是 否 不適用 備 註

1.應依診所特性配置適當護理人力

2.護理人員接受過手術室護理相關之訓練

3.手術室動線明確，具有防塵墊及定期環境監 測紀錄

4.依手術室標準作業手冊或護理常規，執行各 項手術室護理

5應有手術異常事件之通報及處理記錄

6.具有手術室工作日誌及手術登記手冊

7.術前確實核對手術病人姓名、手術部位、病 史及過敏史，並有記錄

8.確實執行手術室全期護理，並完成記錄

9.傷口縫合前能確實清點紗布及相關手術用物 ，並有紀錄

10.正確執行備血及輸血技術並記錄

11.病人之檢體能依法規正確處�