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ENTEROSCANNER OU ENTERO IRMPOUR QUI ? POURQUOI ET COMMENT ?
M BOUDIAF, P SOYER, Y FARGEAUDOU Y, L HAMZI , D TIAH , F DUCHAT, P MALZY, S GRIVAUD, R
RYMERService de Radiologie Viscérale et Vasculaire,
Hôpital Lariboisière.
INTRODUCTION
Les nouvelles techniques d’exploration de l’intestin grêle (Entéro-IRM et Entéroscanner) ont aujourd'hui pris la place du Transit du grêle, longtemps considéré comme l’examen radiologique de référence.
Le but de ce travail est de décrire les différentes étapes de réalisation d’un Entéroscanner et d’une Entéro-IRM, et de définir leurs indications respectives dans l’exploration de la pathologie de l’intestin grêle afin d’éviter des redondances ou des indications inutiles d’examens d’imagerie.
Martin DR. Top Magn Reson Imaging 2005Patak MA. Radiol Clin North Am 2005
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Lymphome du grêle +Tumeurs de l’intestin grêle +++
Boudiaf et al. Radiology 2004Pilleul F et al. Radiology 2006Lohan DG et al. AJR 2008
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Anémie chronique (Pas d’indication)
Anémie chronique (Indiqué)
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Maladie de Crohn +++Maladie de Crohn +++
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Occlusion du grêle +Occlusion du grêle +++
Lienemann. Radiology 2000
Walsh DW. Emerg Radiol 1998
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Maladie cœliaque Maladie cœliaque réfractaire
- Soyer et al. AJR 2008, In press- Tomei et al. J.Magn.Imaging 2006- Paolantonio et al. Abdom Imaging 2006
POUR QUI ?
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Angiomatose du grêleAnomalies vasculaires du grêlesauf angiodysplasie
Mechri M. Abdom Imaging 2008
Combinaison: Entéroclyse + Scanner spiralé
ENTEROSCANNER COMMENT ?
- Patient à jeun depuis 12 h- Aucune préparation digestive- Sonde naso-jéjunale (calibre 8Fr) sous contrôle
fluoroscopique- Administration à la pompe de 1,5-2 L d’eau - (débit 100/ 150 ml/mn)
ENTEROSCANNER COMMENT ?
Au niveau du TreitzAu delà du Treitz
Au choix
ENTEROSCANNER COMMENT ?
- Remplissage: 1L (eau tiède-température ambiante)
- Spirale sur le pelvis SS IV: évaluation de la qualitédu remplissage intestinal
- +/- injection IV de Glucagon 1mg
- Remplissage supplémentaire d ’eau: < 2L au total
ENTEROSCANNER COMMENT ?
ENTEROCLYSEUR
-Débit: 100 - 150 ml/ mn
-Pression: < à 1600 mm de Hg
ENTEROSCANNER COMMENT ?
- Acquisition volumique abdomino-pelvienne- Temps veineux porto-sus hépatique (60-70s)- débit 3ml/s, 90 ml PC- 120kV, 140 mAS- paramètres: 64xO,6, 1mm- Reformation MPR: 2mm/1mm-Lecture des images : Mode Ciné-loop
ENTEROSCANNER COMMENT ?
ENTEROSCANNERLECTURE EN MODE CINE
Tumeur stromale de l’iléon
• Ingestion per os Mannitol® 5% (1-1,3L)• Primpéran® sirop (vidange gastrique) ou
érythromycine®• Glucagon®, 1mg IV• Séquences:
– Axial, coronal True fisp + axial, coronal Haste– Axial, coronal Vibe + gadolinium (60-80s)– Ciné IRM True fisp dynamique
ENTERO-IRM COMMENT ?
• NEGATIF
• POSITIF
• BI-PHASIQUE• Le + souvent
T 1 T 2
ENTERO-IRM COMMENT ?
L’AGENT DE CONTRASTE ORAL?
AGENT DE CONTRASTEORAL
BI-PHASIQUE
EAULimite: absorption
intestinale
MANNITOLLimite: gaz
MéthylcellulosePEG
Limite: Diarrhée
ENTERO-IRM COMMENT ?
SEQUENCESENTERO IRM
T2Single-Shot
HASTE (siemens)FFSSE (GE)
SSTE (Phillips)
SEQ EQUILIBRETrue FISP (siemens)
Fiesta (GE)Balanced FFE
(Phillips)
EG T1 3D+GADODélai IV: 60-80 S
VIBE (Siemens)FAME (GE)THRIVE(Phillips)
ENTERO-IRM COMMENT ?
Technique de Ciné-IRM
Maladie de CrohnIléite terminale sténosante
But: étude fonctionnelle
LIMITES
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
RESOLUTIONIRRADIATION
IRRADIATION
ENTEROSCANNER ENTERO IRM
0,5-1 mSv (enteroclyse)+
6 mSv (scanner) 0
Schmidt et al. Eur Radiol2005
Max=13mSv
LIMITES
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Tumeurs de l’intestin grêleAngiodysplasie
Lésions superficielles du grêle(Crohn)
ENTEROIRM
NON IRRADIANT
PAS DE TOXICITE LIEE A L’IODE
POSSIBLE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Avan
tage
s
ENTEROSCANNER AVANTAGE
RESOLUTION +++
Maladie de CrohnIléale étendue en phaseinflammatoire
ENTEROSCANNERTOLERANCE
LIEE A LA POSE DE LASONDE D’ENTEROCLYSE
LIEE AU REMPLISSAGEINTESTINAL
BONNE > 80%BONNE > 80%
Orjollet Lecoanet et al. J Radiol 2000
Boudiaf et al. Radiology 2004
QUALITE DU REMPLISSAGE INTESTINALE
ILEON
ENTERO-IRM = T. ENTEROCLYSE, IRM ENTEROCLYSE ET ENTEROSCANJEJUNUM
ENTERO-IRM< T. ENTEROCLYSEIRM ENTEROCLYSE ET ENTEROSCAN Negaard A et al. Eur Radiol 2007
Masselli G et al. Eur Radiol 2008
TUMEURS DEL’INTESTIN GRELE
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
?Sp : 89 % - 96,9 %Se : 84,7% - 100%
Boudiaf M et al. Radiology 2004Pilleul F et al. Radiology 2006
RESULTATS
SEUIL DE DETECTIONTUMORAL
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
15 mm5-8 mm
Caspari et al. Endoscopy 2004
Orjollet-Lecoanet et al. J Radiol 2000Bender et al . Am J Gastroenterol 2001Boudiaf et al. Radiology 2004Caspari et al. Endoscopy 2004
TUMEUR STROMALE DU JEJEUNUN
ENTEROSCANNERENTERO-IRM
TUMEUR STROMALE DU JEJUNUM PROXIMAL
ENTERO-IRM
ENTEROSCANNER
Tumeur stromale jéjunale
ENTEROSCANNER
ENTERO-IRM
POLYPOSE INTESTINALE
SEQUENCES TRUE FISP
ENTERO-IRM
Sd de Peutz Jeghers
Polypes hamartomateux( )
Tumeur carcinoïde du grêle
Taille=6mm
ENTEROSCANNER
Tumeur carcinoïde de l’iléon
Taille= 9mm
ENTEROSCANNER
Vidéo-capsule
Métastases du Grêle d’un Sarcome
ENTEROSCANNER
?
Métastase du grêle ( ) d’un carcinome ovarien ( )
Noyau de carcinose péritonéale ( )
ENTEROSCANNER
Syndrome de Peutz Jeghers
polypes hamartomateux multiples
ENTEROSCANNER
OCCLUSION INTESTINALE
ENTEROSCANNER ENTERO-IRM
Sensibilité: 90%Spécificité: 92.5%
Sensibilité: 89%Spécificité: 100%
Lienemann. Radiology 2000Walsh DW. Emerg Radiol 1998
RESULTATS
ENTEROSCANNEROCCLUSION DU GRELESUR ENTERITE DE CROHN
Sténose illéale ( )Fistule iléale ( )
ENTERO-IRM
OCCLUSION DU GRELESUR ENTERITE DE CROHN
Occlusion de bas grade sur entérite radique
ENTEROSCANNER
Occlusion de bas grade sur endométriose du grêle
ENTEROSCANNER
Occlusion du grêle de bas grade sur carcinose
ENTEROSCANNER
ENTEROSCANNERVS
ENTERO IRM
EP. Pariétal89% VS 60%
RehaussementPariétal
79% VS 56%
Adénopathies64% vs 14%
Schmidt et al. Eur Radiol 2003
ENTEROSCANNER > ENTERO IRM
MALADIE DE CROHNRESULTATS
SE 88%Ulcères superficiels
SE 75%fistules
Longueur des segments atteints
Épaississement pariétalSténose
Ulcerations
ENTEROIRM
SE100%
Prassopoulos et al. Radiographics 2001
ENTERO-IRM
MALADIE DE CROHNRESULTATS
RESULTATS MALADIE DE CROHN
ENTERO-IRM
Abcès
Sténose iléaleSe100%, Sp92,3%
Pseudo-polype Se 87%, Sp 100%
Gourstsoyiannis et al. Eur Radiol 2006Masselli et al. Radiol Med 2005
Score morphologique en Entéro-IRM
• Score IRM = Score endoscopique
• Score IRM < CDAI « Crohn disease activity index »
Florie et al.AJR 2006Gourtsoyiannis et al. Eur Radiol 2004
MALADIE DE CROHN
ENTERO-IRM/ SEQ EG 3D
Maladie de Crohn iléaleétendue en phase inflammatoire
Prise de contraste de la muqueuseet œdème de la sous muqueuse
EpaississementPariétal fibreux
ENTERO-IRM
MALADIE DE CROHNEN PHASE CICATRICIELLE
ENTERO-IRM
CROHN JEJUNO-ILEAL ENTENDU
ENTERO-IRM
MALADIE DE CROHNEN PHASE INFLAMMATOIRE
Iléite inflammatoire ( )
ENTERO-IRM MALADIE DE CROHN
ANOMALIES MESENTERIQUES
Signe du peigne
Adénopathies
Inflammation péri-digestive
ENTERO-IRMMALADIE DE CROHN
EVALUATION POST CHIRURGIE
Intérêt potentiel
Récidive sur réservoir iléal
IRM DE PERFUSION
• Rôle dans l’évaluation de la réponse thérapeutique
• Principe= analyse quantitative de la perfusion locale intestinale
• Perfusion IRM = CDAI « Crohn disease activity index »
Aufort S, Gallix B et al. Eur Radiol 2005
ENTERO-IRM
– Évaluation de l’activité de la maladie et longueur des segments atteints
– Occlusion incomplète ou de bas grade– Détection des fistules entérales– Avant vidéo capsule endoscopique
Rollandi et al. Abdom Imaging 1999Boudiaf et al. Radiology 2004
ENTEROSCANNER MALADIE DE CROHN
ENTEROSCANNER
VERSUS
ANAPATH
75%
CHIRURGIE
86%
ILEOSCOPIE
87%
ENTEROSCANNER ET MALADIE DE CROHN
Chiorean et al.
Am J Gastroenterol 2007Vogel J et al. Dis ColonRectum 2007
Hassan et al. Int ColorectalDis 2003
1- Rollandi et al. Abdom. Imaging 1999
2- Turetschek et al. JCAT 2002
3- Low. JMRI 2000
ENTEROSCANNER
Fistules entéraleset maladie de Crohn
ENTEROSCANNER>
Transit du grêle
ENTEROSCANNER>
Endoscopie
ENTEROSCANNER=
ENTERO-IRM1 2 3
ENTEROSCANNER
MALADIE DE CROHN
Fistule entéro-entérale ( )
Sténose iléale
Iléite de Crohn an phase inflammatoire
ENTEROSCANNER
Maladie de Crohn iléaleau stade actif inflammatoire
ENTEROSCANNER
ENTEROSCANNER Maladie de Crohn iléale Au stade chronique cicatriciel
Pseudo-polypes ( )
ENTERO-IRM
MALADIE COELIAQUE
Jéjunisation de l’iléon
Se: 79%
Sp: 100%
Tomei et al. JMRI 2006
RESULTATS
ENTEROSCANNER
Aspect de grêle inversé Invagination fonctionnelle
MALADIE COELIAQUE
Jéjunisation de l’iléon
Jéjuno-iléïte ulcéreuse
ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE
ENTEROSCANNER
Angiodysplasie du grêle= pas d’indicationAngiomatose du grêle= cartographie
Angiomatose du grêleDans le cadre du Sd de BEAN
Lymphangiome du grêle
ENTERO-IRM
ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE
Utiliser un agent de contrasteOral négatif ou rien
Angiomatose du grêle
But: Cartographie lésionnelle
Mechri M et al. Abdom Imaging 2008
CONCLUSION
Les nouvelles techniques d’exploration du grêle (Entéroscanner et Entéro-IRM ) ont prouvé leur performance diagnostique et ont détrôné le transit du grêle.L’entéroscanner sera privilégié pour la détection tumorale.L’entéro-IRM sera indiquée pour le bilan initial et le suivi de la maladie de Crohn intestinale.