Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas . Patología Del Tiroides

Medicine. 2012;11(14):805-12 805

Patologa tiroideaC. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero, I. Mateo Gavira y M. Aguilar DiosdadoServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa historia clnica del paciente con patologa tiroidea debe orientarse a sntomas de disfuncin ti-roidea y/o de malignidad; la exploracin incluye, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin tiroidea. La funcin tiroidea se determinar con el anlisis de tirotropina serica (TSH), tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) libres que eviten interferencias de situaciones que modifican su unin a pro-tenas. Aunque como prueba inicial se recomienda medir la TSH y, en funcin de los resultados, T4l y T3l, la determinacin de estas debera realizarse si se sospecha una enfermedad hipofisaria, hiper o hipotiroidismo. La presencia de autoanticuerpos refleja la existencia de enfermedad auto-inmune. La tiroglobulina serica es el mejor marcador del carcinoma diferenciado de tiroides y la calcitonina del medular. La ecografa tiroidea es una tecnica muy til para la valoracin morfolgi-ca de la glndula, y la gammagrafa permite una valoracin morfo-funcional. La puncin-aspiracin con aguja fina es imprescindible para el diagnstico y la orientacin terapeutica del ndulo tiroideo.

AbstractThyroid pathology

The patients history with thyroid disease should be directed to symptoms of thyroid dysfunction and / or malignancy, the exam include mainly thyroid.inspection and palpation Thyroid function is determined by analysis of serum thyrotropin (TSH), free thyroxine (T4) and triiodotiroinine (T3) to avoid interference of situations that alter their binding to proteins. Although initially, is recommended to measure TSH and, depending of results, FT4 and FT3, the measure of these, should be performed if pituitary disease, hyper-or hypothyroidism is suspected. The presence of autoantibodies reflects the presence of autoimmune disease, serum thyroglobulin is the best marker of differentiated thyroid carcinoma and calcitonin of medullary carcinoma. Thyroid ultrasonography is a useful technique for the morphological assessment of the gland, and scintigraphy allows morpho-functional assessment. The fine-needle aspiration biopsies are essential for diagnosis and therapeutic orientation of the thyroid nodule.

Palabras Clave:

- Funcin tiroidea

- Tiroglobulina

- Ecografa tiroidea

- Gammagrafa

- Puncin-aspiracin con aguja fina

Keywords:

- Thyroid function

- Thyroglobulin

- Thyroid ultrasonography

- Scintigraphy

- Fine-needle aspiration biopsies

Introduccin

Los pacientes con enfermedad tiroidea presentan, por lo ge-neral, una o ms de las siguientes manifestaciones: a) creci-miento tiroideo que puede ser difuso o nodular; b) sntomas de deficiencia hormonal o hipotiroidismo; c) sntomas de ex-ceso de hormonas tiroideas o hipertiroidismo o d) complica-ciones especficas (enfermedad de Graves). Tanto los pacien-

tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna, como funcional leve, hipotiroidismo o hipertiroidismo, no presentan sntomas o son de carcter leve.

ClasificacinLa clasificacin de la patologa tiroidea se expone en la tabla 1.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Exploracin clnica y funcional del tiroides

Como en toda patologa mdica, se ha de realizar una com-pleta historia clnica, indagando en los sntomas con que se manifiestan las enfermedades tiroideas, e incluyendo una mi-nuciosa exploracin general y de la glndula tiroides.

Inspeccin del cuello

El tiroides se halla situado en la parte central anterior e infe-rior del cuello por delante de la trquea, justo debajo de la laringe y encima del yugulum esternal. La inspeccin se har de frente y lateral, con el paciente sentado y el cuello ligera-mente extendido. En la poblacin general, el tiroides no es visible ni palpable (salvo en mujeres jvenes y embarazadas). Se observar si hay cicatrices, eritema, ingurgitacin venosa o bultoma que se desplaza con la deglucin. Tambin se debe

inspeccionar el dorso de la lengua que es el origen del con-ducto tirogloso y en raras ocasiones en l se localiza tejido tiroideo ectpico.

Palpacin

Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo preferentemente) de ambas manos, primero desde delante y luego desde detrs, con el paciente de pie o sentado, con el cuello recto (vertical). Debe comprobarse el desplazamiento del tiroides tras la deglucin y tratar de delimitar la superfi-cie tiroidea con su forma, localizacin, tamao, consistencia, sensibilidad y posible murmullo (thrill).

Por la forma y localizacin, el aumento del tiroides pue-de ser difuso (simtrico o asimtrico) o nodular (uninodular o multinodular). Tambin se puede apreciar si existen adeno-patas cervicales, su consistencia, ubicacin y nmero.

El tamao tiroideo puede mostrar importantes variacio-nes. En el bocio retroesternal, con frecuencia de gran tama-o, se puede observar el signo de Pemberton (al levantar los brazos y disminuir la cavidad torcica aparece una conges-tin venosa cervical y, a veces, disnea).

La consistencia del tiroides puede ser blanda (bocio sim-ple, enfermedad de Graves), semidura-dura (ndulos, tiroidi-tis de Hashimoto), muy dura (tumores, calcificaciones) o in-cluso ptrea (tumores, tiroiditis de Riedel). Habitualmente la palpacin no es dolorosa, salvo en la tiroiditis subaguda de Quervein y en las tiroiditis agudas. La apreciacin de un murmullo (frmito, vibracin o thrill) es frecuente en la en-fermedad de Graves y se ausculta adems de palparse.

Pruebas de laboratorio

La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de los siguientes anlisis:

1. Concentracin srica de tirotropina (TSH).2. Concentracin srica de tiroxina (T4) total o libre

(preferida).3. Concentracin srica de triyodotironina (T3) total.

Tirotropina sricaEn presencia de una funcin hipotlamo-hipofisaria normal, existe una correlacin inversa entre los niveles de T4 libre (T4L) y TSH. Los cambios en los niveles de T4 no afectan a los de TSH. La hipfisis es extraordinariamente sensible a mnimas modificaciones en las concentraciones de hormo-nas tiroideas, respondiendo con cambios en los niveles de TSH, en escala logartmica. Los niveles de TSH estn au-mentados en el hipotiroidismo y son bajos o indetectables en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de enfermedad hipo-talamo-hipofisaria, la TSH es un marcador muy fiable de la funcion tiroidea, asi como de la adecuacion del tratamiento susti-tutivo con hormonas tiroideas. El valor normal se considera de 0,5 a 4,4 mU/l.

La primera generacin de radioinmunoensayos (RIA) para medir TSH tena un lmite de deteccin de alrededor de 1 mU/l; la segunda generacin, de ensayos inmunomtricos

TABLA 1Clasificacin de la patologa tiroidea

Agenesia, ectopia

Atrofia tiroidea

Receptor de tirotropina: ausencia, activacin (genetica, autoinmune), inhibicin

Deficiencia de yodo

Bocio endemico

Dishormonogenesis

Hiperfunciones

Enfermedad de Graves

Adenoma tiroideo txico (ATT)

Bocio multinodular txico (BMNT)

Inducidas por yodo (Jod-Basedow)

Raras: adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4, tumor trofoblstico

Hipofunciones

Hashimoto

Postablativo (iatrogenico): tratamiento con 131I, postiroidectoma, radioterapia externa

Frmacos: tionamidas, litio, amiodarona, Interfern alfa, sunitinib

Enfermedades infiltrativas: estruma de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis

Deficit de TSH (hipopituitarismo o aislado) o TRH

Resistencia generalizada a hormonas tiroideas

Segn la edad: recin nacido, infantil, adulto

Tiroiditis

Agudas

Subagudas

Crnicas

Tumores benignos

Ndulo nico

Bocio multinodular

Tumores malignos

Papilar

Folicular

Anaplsico

Medular

Otros: linfomas, metstasis, etc.

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PATOLOGA TIROIDEA

de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin con importantes limitaciones1; la tercera, de ensayos quimio-luminomtricos, actualmente muy usados, tiene lmites de deteccin de alrededor de 0,01 mU/l y proporciona valores de TSH detectables, incluso en hipertiroidismo leve2.

En la actualidad existe tambin controversia en cuanto al lmite superior apropiado para la TSH srica. La mayora de los laboratorios han utilizado valores de aproximadamente 4,5 a 5,0 mU/l. Existen firmes propuestas para situar el lmite superior de referencia eutiroideo en 2,5 mU/l, ya que el 95% de los sujetos sanos muestran valores sricos de entre 0,4 y 2,5 mU/l3. Sin embargo, otros estudios encuentran valores superiores de normalidad4. El uso de 2,5 mU/l como lmite superior de la normalidad incrementara sustancialmente el nmero de pacientes con diagnstico de hipotiroidismo sub-clnico, sin que ello se correspondiera con un mayor signifi-cado biolgico. Los rangos normales de TSH basados en la edad son tambin importantes, como lo demostr el anlisis de 16.533 personas en el NHANES III5. El percentil 97,5 para TSH en sujetos de 20 a 29 aos o mayores de 80 aos de edad fue de 3,56 y 7,49 mU/l, respectivamente. Recientes es-tudios han demostrado que se deben utilizar lmites de refe-rencia especficos segn la edad y la raza6,7.

La TSH posee un gran valor prctico y se mide habitual-mente en todos los procesos tiroideos, junto con la T4 libre. Es muy sensible e inversamente proporcional a pequeas va-riaciones de la T4 libre y al aporte de yodo. Se eleva en el hipotiroidismo primario por encima de 10 mU/l hasta valo-res de 100 mU/l o superiores. En el hipotiroidismo primario subclnico sus valores se hallan por encima del lmite supe-rior, aunque con T4 libre normal.

En todos los hipertiroidismos, salvo en el adenoma pro-ductor de TSH (tirotrofinoma), la TSH est inhibida (< 0,1 mU/l); tambin lo est en el primer trimestre del embarazo por un aumento de la T4 libre inducida por la gonadotrofina corinica. La disminucin de TSH y T4 libre se produce en el hipotiroidismo secundario y terciario y en el sndrome del enfermo eutiroideo.

Tiroxina srica totalLa T4 total en suero se mide por RIA, ensayo quimiolumi-nomtrico o inmunomtrico. Prcticamente toda la T4 (el 99,97%) est unida a la TBG (globulina trasportadora de ti-roxina), transtiretina (tambin llamada TBPA [tiroxina unida a prealbmina]) o a la albmina. Los rangos normales varan de 4,6 a 11,2 mcg/dl (60 a 145 nmol/l).

La T4 aumenta en las tirotoxicosis de cualquier origen. Tambin con la administracin de estrgenos y en el embara-zo por la elevacin de la TBG sin que ello signifique hiperfun-cin, ya que la T4 libre se mantiene normal. La metadona, la herona, la hepatitis y la cirrosis tambin elevan la TBG y la T4 total, as como el aumento congnito de TBG, transti-retina y la disalbuminemia familiar. Disminuye en el hipotiroi-dismo, en la falta congnita de TBG, por administracin de glucocorticoides o andrgenos, y en la insuficiencia heptica.

Triyodotironina srica totalLa T3 srica se mide tambin por RIA, ensayo quimiolumi-nomtrico o inmunomtrico. La T3 est menos unida a la

TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la T4. El rango de normalidad oscila de 75 a 195 ng/dl (1,1 a 3 nmol/l).

La T3 aumenta en el hipertiroidismo, a la vez que la T4, aunque no siempre de forma concomitante; tambin lo hace cuando aumenta la TGB, como en el embarazo. Disminuye en el hipotiroidismo y en pacientes con enfermedad sistmi-ca (sndrome eutiroideo enfermo) por aumento proporcional de la T3 reversa (rT3).

Tiroxina y triyodotironina srica libreLos niveles de hormona libre son los que mejor expresan la potencialidad biolgica, pues reflejan su disponibilidad para incorporarse a las clulas e interaccionar con los receptores especficos. Puesto que hay frmacos y enfermedades que pueden alterar las concentraciones de las protenas ligado-ras o la unin de stas a la T4 o T3 (tabla 2), las concentra-ciones de hormonas libres y totales pueden no ser concor-dantes.

La determinacin directa de los niveles de T4L y T3L es tcnicamente compleja. Por ello, la mayor parte de los labo-ratorios clnicos utilizan kits comerciales que permiten una estimacin indirecta. Los ms utilizados son los inmunoen-sayos competitivos automatizados que utilizan la tcnica del anticuerpo marcado.

La T4 libre normal vara de 0,7-1,8 ng/dl (9-23 pmol/l). Es la medicin preferida para la valoracin de la funcin ti-roidea, sin interferencia de la TBG, cuando la TSH se halla alterada o existe sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario. La T3 libre normal vara de 0,2 a 0,7 ng/dl (3-10,5 pmol/l) y su medicin es necesaria, solamente, en los casos de tirotoxicosis.

TABLA 2Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin

Frmacos que causan hipotiroidismo

Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: tionamidas, litio, perclorato, aminoglutemida, talidomida, yodo, amiodarona, agentes radiogrficos yodados, expectorantes, soluciones de potasio, antisepticos yodados

Disminucin de la absorcin de T4: colestiramina, colestipol, hidrxido de aluminio, carbonato clcico, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno, omeprazol, lansoprazol

Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2

Supresin de TSH: dopamina

Posible tiroiditis destructiva: sunitinib

Frmacos que causan hipertiroidismo

Estimulacin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: yodo, amiodarona

Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2

Frmacos que causan alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin tiroidea

Disminuyen niveles sericos de TBG: andrgenos, danazol, glucocorticoides, cido nicotnico, l- asparraginasa

Elevan niveles sericos de TBG: estrgenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona, 5-fluoracilo, clofibrato, herona, mitotano

Disminuyen la unin de T4 a TBG: salicilatos, furosemida, heparina

Incrementan el aclaramiento de T4: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital

Suprimen la secrecin de TSH: dobutamina, glucocorticoides, octetride

Disminuyen la conversin de T4-T3: amiodarona, glucocorticoides, cido yopanoico, propiltiouracilo

TBG: globulina transportadora de tiroxina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina libre; TSH: tirotropina.

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Uso clnico de las determinaciones de funcin tiroidea

Una de las razones ms comunes para evaluar la funcin ti-roidea es monitorizar el tratamiento con levotiroxina. Los pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento susti-tutivo con levotiroxina se pueden controlar mediante la de-terminacin de TSH srica. Si la TSH est alta, se debe au-mentar la dosis, y si est baja, reducirla. El exceso de supresin de TSH, an con T4 y T3 srica normales, puede aumentar el riesgo tanto de fibrilacin auricular como de enfermedad sea por hipertiroidismo subclnico.

En la tabla 3 se muestra la clasificacin de la patologa tiroidea segn los resultados del estudio hormonal8. Aunque existe cierta controversia con respecto a la realizacin del cribado de disfuncin tiroidea, en pacientes aparentemente asintomticos, se ha demostrado que es una medida coste-efectiva9.

Aunque los ensayos de segunda y tercera generacin de TSH srica son a la vez ms sensibles y especficos que las mediciones sricas de T4 libre para el cribado de disfuncin tiroidea, algunos autores recomiendan medir ambas -TSH y T4 libre-, ya que, slo con TSH, no se detectara hipotiroi-dismo secundario o hipertiroidismo mediado por TSH. Sin embargo, este enfoque aade un costo considerable, y es pro-bable que detecte pocos casos de enfermedad hipofisaria no sospechada. Como resultado, muchos laboratorios proponen la siguiente estrategia10:

1. TSH srica normal: no realizar ms pruebas.2. TSH srica elevada: aadir la T4 libre para determinar

el grado de hipotiroidismo.3. TSH srica baja: aadir T4 y T3 libre para determinar

el grado de hipertiroidismo.No obstante, sera recomendable medir tanto la TSH

como la T4 libre si se sospecha enfermedad hipofisaria y en pacientes con sospecha clnica de hiper o hipotiroi-dismo.

No se recomienda realizar el cribado en pacientes con enfermedades graves, a menos que haya una alta sospecha de

enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes hallazgos11: concentraciones bajas de las protenas de unin; concentraciones altas de cidos grasos libres que desplazan a las hormonas tiroideas de las protenas de unin; adquisicin de hipotiroidismo central; realizacin de tratamientos que afectan la funcin tiroidea (tabla 2). En estos casos, tanto la determinacin de TSH como de T4 libre son necesarias para evaluar la funcin tiroidea12,13.

Anticuerpos antitiroideos

En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios anticuerpos contra antgenos del tiroides. Los ms destaca-dos son:

1. La tiroglobulina (Tg), anteriormente conocida como antgeno coloide.

2. Peroxidasa tiroidea (TPO), anteriormente conocida como antgeno microsomal.

3. Receptor de TSH.La Tg es sintetizada por las clulas foliculares y secreta-

da en el lumen del folculo tiroideo, donde se almacena como coloide. Su valor de normalidad oscila de 5 a 32 ng/ml (9,0-57 pmol/l) y vara en funcin de la masa y la funcin tiroidea. Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cnceres de tiroides. Su disminucin en sujetos sanos puede sugerir tirotoxicosis facticia. Su determinacin en el cncer de tiroi-des, despus de la ablacin con ciruga y 131I es muy til, pues desciende a concentraciones < 0,1 ng/ml. Su elevacin suele indicar recidiva o metstasis del tumor.

La TPO cataliza la yodacin de los residuos de tirosina de Tg para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Los anticuerpos anti-TPO (Ac-TPO) actan, probablemente, como agente citotxico en el proceso destructivo glandular, tpico de la tiroiditis autoinmune. Ms del 10% de la pobla-cin general puede presentar positividad de anticuerpos anti-TPO. En el estudio NHANES realizado en cerca de 17.000 sujetos sin antecedentes de enfermedad tiroidea, se detect en el 12,6% de los sujetos14. La presencia de autoanticuerpos detectables en individuos sanos puede reflejar la presencia de

enfermedad tiroidea autoinmune subclnica, pero tambin depende del lmite de deteccin, que vara de unos mtodos a otros. Los Ac-TPO se detectan en el 70-80% de los pacientes con enfermedad de Graves, y en el 95% de los pacien-tes con tiroiditis de Hashimoto, ti-roiditis atrfica o tiroiditis postparto. Los ttulos ms altos suelen encon-trarse en la tiroiditis de Hashimo-to, y pueden variar dependiendo del grado de actividad de la enfer-medad. La prevalencia de Ac-TPO detectables est aumentada en pa-cientes con enfermedades autoin-munes extratiroideas, como la dia-betes mellitus tipo 1 o la anemia perniciosa. No se aconseja su medi-

TABLA 3Clasificacin de la funcin tiroidea segn los resultados de las determinaciones hormonales

TSH srica T4 Libre T3 Evaluacin

Funcin hipotlamo hipofisaria normal

Normal Normal Normal Eutiroidismo

Normal Normal o alta Normal o alta Hipertiroxinemia eutiroidea

Normal Normal o baja Normal o baja Hipotiroxinemia eutiroidea

Normal Baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con triyodotironina

Normal Baja normal o baja Normal o alta Eutiroidismo: tratamiento con extracto tiroideo

Alta Baja Normal o baja Hipotiroidismo primario

Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclnico

Baja Alta o normal Alta Hipertiroidismo

Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclnico

Funcin hipotlamo hipofisaria alterada

Normal o alta Alta Alta Hipertiroidismo mediado por TSH

Normal o baja* Baja o baja normal Baja o normal Hipotiroidismo central

T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.*En el hipotiroidismo central, la TSH puede estar baja, normal o ligeramente alta.

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PATOLOGA TIROIDEA

cin seriada una vez establecido el diagnstico, pues carece de valor pronstico. Su presencia en individuos sanos euti-roideos se considera un factor de riesgo para desarrollar hi-potiroidismo primario en los siguientes aos o dcadas. En las mujeres en edad reproductora, tambin se han asociado a un riesgo mayor de infertilidad, aborto15, muerte fetal, pree-clampsia, parto pretrmino, tiroiditis postparto y depresin.

Los anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) son positivos en cerca del 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en el 30% de los pacientes con enfermedad de Graves. No se con-sidera necesaria su determinacin rutinaria aadida a la de Ac-TPO para evaluar la presencia de enfermedad autoinmu-ne tiroidea. Su principal aplicacin clnica est en el segui-miento del carcinoma diferenciado de tiroides. La presencia de Ac-Tg interfiere la determinacin de Tg. Por ello, las guas clnicas actuales recomiendan la utilizacin de una prueba sensible para detectar Ac-Tg antes de medir los nive-les de Tg srica. El 20% de los pacientes con carcinoma di-ferenciado de tiroides tiene Ac-Tg positivos. Adems, las determinaciones seriadas de Ac-Tg pueden servir como parmetro independiente para valorar recidivas16. Los pa-cientes tiroidectomizados por carcinoma tiroideo con Ac-Tg positivos suelen negativizar los niveles pocos aos despus de la ciruga. En estos pacientes, la reaparicin de los anticuer-pos puede indicar la existencia de una recidiva, independien-temente de que aumente o no la Tg srica17.

Los anticuerpos del receptor de TSH ejercen diferentes acciones; unos estimulan la funcin (inmunoglobulinas esti-mulantes del tiroides [TSI] o anticuerpos estimulantes del receptor de TSH [Ac-TSHR]), otros la bloquean (anticuer-pos bloquedadores del receptor de TSH) o inhiben, y otros actan, preferentemente, sobre el crecimiento glandular. Los ms importantes en clnica son los Ac-TSHR. Su concentra-cin en plasma es < 7 Ul/l (rango variable segn mtodo) y su positividad puede resulta muy til en el diagnstico y la prediccin de recidivas de la enfermedad de Graves18,19. Su relacin con el curso de la oftalmopata tiroidea no es bien conocida20,21.

Calcitonina

Aunque resulta un marcador muy til para el carcinoma me-dular de tiroides, no est clara su utilizacin rutinaria en los protocolos del ndulo tiroideo22. Sus valores normales no exceden los 20-30 pg/ml.

El estmulo con pentagastrina o calcio ms pentagastrina para el diagnstico precoz debe acompaarse siempre, en los casos familiares, del anlisis gentico.

Tcnicas de imagen tiroidea

Ecografa tiroidea

Es una prctica habitual, indispensable en muchas de las pa-tologas tiroideas, por su rapidez, inocuidad y los datos que aporta. Informa con exactitud del tamao, la forma y la si-

tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica, presencia de ndulos, etc.23. Se realiza con cortes transver-sales y longitudinales del tiroides y de reas vecinas, espe-cialmente zonas carotdeas y yugulares (fig. 1). Aunque se trata de una tcnica muy sensible, su especificidad es baja para el diagnstico de malignidad de los ndulos tiroideos24; tampoco permite explorar la regin retro e infraclavicular, por lo que no resulta til para el estudio del bocio intratorcico.

La ecografa tiroidea permite la descripcin del tamao exacto de los ndulos, con una sensibilidad de 2-3 mm, su localizacin y su naturaleza slida, qustica o mixta, as como su delimitacin con el resto del parnquima. Tambin informa de los tejidos vecinos, as como de posibles adeno-patas cervicales o ndulos yuxtatiroideos o extratiroideos, por ejemplo de las paratiroides. Es muy til para el segui-miento despus de la tiroidectoma, ya que informa de res-tos tiroideos, recurrencias y metstasis cervicales. Tambin resulta muy til para la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) guiada en ndulos pequeos, posteriores o no pal-pables.

Aunque no hay ningn dato ecogrfico especfico del cncer tiroideo, se han sealado algunas caracteristicas eco-graficas que hacen al nodulo sospechoso de malignidad, a saber: a) ndulo hipoecoico respecto al parnquima normal; b) pre-sencia de microcalcificaciones (aproximadamente 1 mm); c) mrgenes irregulares; d) halo incompleto; e) vascularizacin central; f) altura mayor que anchura y g) crecimiento docu-mentado25.

Radiografa de cuello y trax

Las radiografas de cuello y trax (anteroposterior y lateral) permiten observar una posible desviacin o compresin tra-queal y/o la presencia de bocio endotorcico (fig. 2). Tam-bin, la presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma tiroideo o alteraciones de la silueta cardiaca (derrame peri-crdico) en el hipotiroidismo.

Fig. 1. Ecografa tiroidea. Proyeccin transversal de tiroides de tamao, localiza-cin y ecogenicidad normal. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

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Tomografa computadorizada y resonancia magntica

La tomografa computadorizada (TC) es menos sensible que la ecografa para el estudio del tiroides. Permite delimitar las relaciones anatmicas en caso de bocio endotorcico (fig. 3)

y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas y metstasis pulmonares. Hay que considerar que, en caso de utilizar contraste yodado, es preciso esperar ms de 6-8 se-manas para poder administrar 131I por bloqueo del tejido captador.

La resonancia magntica (RM) es similar a la TC y su indicacin ms precisa est en el estudio de la oftalmopata hipertiroidea.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (PET) con fluoro-deoxiglucosa (FDG) est indicada en pacientes con cncer diferenciado de tiroides con Tg srica elevada y rastreo cor-poral con 131I negativo, es decir, con alta sospecha de enfer-medad residual o metastsica. Por tanto, adems de localizar la recidiva o metstasis, puede proporcionar informacin pronstica, existiendo correlacin inversa entre la supervi-vencia y el ndice glucoltico de las lesiones ms activas26. La TC-PET fusiona las imgenes de la PET con las de la TC, permitiendo una localizacin ms precisa.

Gammagrafa tiroidea

La gammagrafa tiroidea representa el estudio morfo-funcio-nal por excelencia. Los istopos ms utilizados son 123I (com-plicado de obtener), 131I y tecnecio (99mTcO4-) que, con me-nor radiacin y menor tiempo de exploracin, proporciona resultados similares. La captacin es difusa y uniforme, y re-vela la morfologa normal del tiroides (fig. 4).

La captacin ausente indica contaminacin con yodo, tiroiditis subaguda, destruccin o ausencia de tiroides. La captacin irregular difusa puede deberse a tiroiditis o bocio multinodular (zonas con mayor captacin alternando con otras de menor captacin). La captacin aumentada con dis- tribucin uniforme por todo el tiroides se observa en la enfermedad de Graves (Ac-TSHR), resistencia a hormonas tiroideas y TSHoma (elevacin de TSH con tiroides nor-mal). En el bocio nodular txico aparece un ndulo hiper-captante (caliente) con inhibicin del resto de la glndula; pero la mayora de los ndulos tiroideos son fros (no cap-tadores) (fig. 5).

La gammagrafa tiroidea es til para el estudio de la tirotoxicosis, bocio intratorcico y multinodular, ectopias tiroideas y seguimiento del cncer diferenciado de tiroi-des27.

Puncin aspiracin de tiroides

Es una tcnica muy habitual en la actualidad, que interpreta-da por un patlogo experto nos proporciona informacin muy valiosa28. Es considerada por muchos como la tcnica ms sensible y especfica para las lesiones tiroideas, ya que se le atribuye una precisin del 95%, un valor predictivo po sitivo del 89-98% y un valor predictivo negativo del 94-99%29,30.

Fig. 2. Radiografa simple de trax que muestra desplazamiento y comprensin de la trquea por bocio calcificado. Tomada del fondo de imagen en Endocrino-loga y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de bocio multinodular normofuncio-nante que pone de manifiesto un ndulo voluminoso en el lbulo izquierdo que contacta con el cuerpo vertebral y desva y comprime la trquea. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de En-docrinologa y Nutricin.

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PATOLOGA TIROIDEA

En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico citolgico de benigno, dudoso o maligno, con escasas proba-bilidades de error. En los carcinomas papilares su fiabilidad se acerca al 100% e igualmente en los anaplsicos y medula-res. No as en los tumores foliculares que requieren el anli-sis completo de la pieza quirrgica.

Protocolos de derivacin entre Atencin Primaria y atencin especializada

Dada la alta prevalencia de las enfermedades tiroideas, es en el mbito de la Atencin Primaria (AP) donde se plantea,

inicialmente, la valoracin de la sintomatologa, las prue-bas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin del paciente a atencin especializada (AE). En las ta- blas 4-7 se exponen esquemticamente los criterios de de-rivacin entre AP y AE de las patologas tiroideas ms prevalentes31.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Fig. 4. Gammagrafa de tiroides de situacin, morfologa y tamao normales. To-mada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espa-ola de Endocrinologa y Nutricin.

Fig. 5. Gammagrafa de ndulo fro de lbulo tiroideo izquierdo. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrino-loga y Nutricin.

TABLA 4Criterios de derivacin del hipotiroidismo

Preferente Normal No derivar

Diagnstico inicial* x

Hipotiroidismo subclnico** x

Seguimiento del paciente x

Dificultad en el ajuste de dosis x

Hipotiroidismo secundario (comprobado en 2 determinaciones)

x

Embarazo x

*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.**Seguimiento por Atencin Primaria, salvo TSH > 10, bocio o planificacin de la gestacin, en cuyo caso deber ser derivado va normal.

TABLA 5Criterios de derivacin del hipertiroidismo


Diagnstico inicial o reactivacin de la enfermedad*

x

Seguimiento del paciente x

Hipertiroidismo subclnico** x

Seguimiento del paciente tras su remisin/curacin

x

Embarazo y antecedentes de enfermedad de Graves

x

*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.**Derivar de manera preferente si existe enfermedad subyacente, cardiopata y ancianos.

TABLA 6Criterios de derivacin del bocio normofuncionante


Bocio simple, difuso, nodular x

Ndulo tiroideo x

Crecimiento rpido; bocio doloroso, adenopatas, compresin local

x

Embarazo x x

TABLA 7Criterios de derivacin del bocio normofuncionante


Aguda, subaguda x

Anticuerpos antitiroideos positivos x

Disfuncin postparto x

Valor confirmado de tiroxina libre tirotropina discordante

x

Carcinoma tiroideo x

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Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Ross DS, Ardisson LJ, Meskell MJ. Measurement of thyrotropin in clini-cal and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescent assay. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:684-8.

2. Nicolff JT, Spencer CA. Clinical review 12: The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J CLin Endocrinolol Metab. 1990;71:553-6.

3. BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,DemersLM,Feldt-Ras-mussenU,HenryJF,etal;GuidelinesCommittee,NationalAcade-myofClinicalBiochemistry.Laboratorymedicinepracticeguideli-nes.Laboratorysupportforthediagnosisandmonitoringofthyroiddisease.Thyroid.2003;13:3-126.

4. Kratzsch J, Fiedler GM, Leichtle A, Brgel M, Buchbinder S, Otto L, et al. New reference intervals for thyrotropin and thyroid hormones based on National Academy of Clinical Biochemistry criteria and regular ultra-sonography of the thyroid. Clin Chem. 2005;51:1480-6.

5. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82

6. Surks MI, Boucai L. Age- and race-based serum thyrotropin reference limits. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:496-502.

7. BoucaiL,HollowellJG,SurksMI.Anapproachfordevelopmentofage-gender-,andethnicity-specificthyrotropinreferencelimits.Thyroid.2011;21:5-11.

8. Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet. 2001;357:619-24.

9. Danese MD, Powe NR, Sawin CT, Ladenson PW. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA. 1996;276:285-92.

10. RossDS.Laboratoryassessmentofthyroidfunction.Uptodate2012.

11. DeGroot LJ, Mayor G. Admission screening by thyroid function tests in an acute general care teaching hospital. Am J Med. 1992;93:558-64.

12. RossDS.Screeningthyroidfunctiontestsinanacute-carehos-pital.AmJMed.1994;96:393-4.

13. Guirguis-Blake J, Hales CM. Screening for thyroid disease. Am Fam Phy-sician. 2005;71:1369-70.

14. Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, Flanders WD, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-99

15. Bussen S, Steck T, Dietl J. Increased prevalence of thyroid antibodies in euthyroid women with a history of recurrent in-vitro fertilization failure. Hum Reprod. 2000;15:545-8

16. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ, et al. Clinical signi-ficance of elevated level of serum antithyroglobulin antibody in patients with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation. Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57:215-21.

17. Kumar A, Shah DH, Shrihari U, Dandekar SR, Vijayan U, Sharma SM. Significance of antithyroglobulin autoantibodies in differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 1994;4:199-202.

18. Orgiazzi J, Madec AM. Reduction of the risk of relapse after withdrawal of medical therapy for Graves disease. Thyroid. 2002;12:849-53.

19. Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, Pizzocaro C, Agosti B, Delbarba A, et al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves disease: a 120 months prospective study. Endocr J. 2007;54: 713-20.

20. Gerding MN, Van der Meer JWC, Broenink M, Bakker O, Wiersin-gaWM, Prummel MF. Association of thyrotropin receptor antibodies with the clinical features of Graves opthalmopathy. Clin Endocrinol. 2000;52:267-71

21. Ponto KA, Kanitz M, Olivo PD, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly GJ. Clinical relevance of thyroid-stimulating immunoglobulins in graves ophthalmo-pathy. Ophthalmology. 2011;118:2279-85.

22. Daniels GH. Screening for medullary thyroid carcinoma with serum cal-citonin measurements in patients with thyroid nodules in the United States and Canada. Thyroid. 2011;21:1199-207.

23. Hegeds L. Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physio-logical factors and non-thyroidal disease. Dan Med Bull. 1990;37: 249-63.

24. Brauer VF, Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid. 2005;15:1169-75.

25. CappelliC,CastellanoM,PirolaI,CumettiD,AgostiB,GandossiE,etal.Thepredictivevalueofultrasoundfindingsinthemanagementofthyroidnodules.QJM.2007;100:29-35.

26. Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, Reibke R, Gonen M, Strauss HW, et al. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scanning. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:498-505.

27. Haugen BR, Cooper DS, Emerson CH, Luster M, Maciel RM, Biscolla RP, et al. Expanding indications for recombinant human TSH in thyroid cancer. Thyroid. 2008;18:687-94.

28. Aguilar M, Contreras A, Gavilan I, Escobar J, Girn JA, Escribano JC, et al. Fine-needle aspiration and intraoperative frozen section examination in the managament of thyroid nodules. Acta Cytologica. 1997;41: 677-82.

29. Clark DP, Faquin WC. Thyroid cytopathology. China: Springer; 2005. p. 1-29.

30. Wang CC, Friedman L, Kennedy GC, Wang H, Kebebew E,StewardDL,etal.Alargemulticentercorrelationstudyofthyroidnodule cytopathology and histopathology. Thyroid. 2011;21(3):243-51.

31. Forga L, Astorga R, Albero R, Barcel B, Gaztambide S, Jociles J, et al. Documentos de la Comisin de Asistencia de la SEEN. Criterios de derivacin desde atencin primaria a atencin especializada de pa-cientes adultos con enfermedad tiroidea. Endocrinol Nutr. 2005;52(1):32.

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HipertiroidismoI. Gaviln Villarejo, L. Larrn Escandn, F.J. Vlchez Lpez y M. Aguilar DiosdadoServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl hipertiroidismo est provocado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes. Su prevalencia es de aproximadamente 1,3% (0,5% clnico y 0,7% subclnico). El exceso de hormona tiroidea puede deberse a una produccin sostenida o sobreproduccin por el tiroides, liberacin de hormona pre-formada a la circulacin o por produccin extratiroidea. Las causas ms frecuentes son enferme-dad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma txico. Entre las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo destacan las metablicas y circulatorias. La determinacin de los niveles de T3 y/o T4 libre y TSH permite el diagnstico bioqumico de tirotoxicosis. Las pruebas complementarias pa-ra el diagnstico etiolgico incluyen la gammagrafa y ecografa tiroideas y la determinacin srica de inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides, anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina. Existen tres alternativas de tratamiento: 131I, ciruga y frmacos antitiroideos. La eleccin de la mo-dalidad teraputica viene condicionada por la causa de la hiperfuncin y las caractersticas del paciente.

AbstractHyperthyroidism

Hyperthyroidism is caused by an excess of circulating thyroid hormones. Its prevalence is approximately 1.3% (0.5% clinical and 0.7% subclinical). Excess thyroid hormone may be due to sustained production or overproduction of the thyroid hormone release into the circulation or preformed by extrathyroidal production. The most common causes are Graves disease, toxic multinodular goitre and toxic adenoma. The clinical findings of hyperthyroidism include metabolic and cardiovascular manifestations. The determination of T3 and/or free T4 and TSH serum levels allows diagnosis of thyrotoxicosis. Additional evidence for the etiologic diagnosis include ultrasound scan and the serum thyroid-stimulating immunoglobulin, thyroid peroxidase antibodies and thyroglobulin. There are three treatment options: iodine-131, surgery, and antithyroid drugs. The choice of treatment modality is dictated by the cause of thyrotoxicosis and patient profile.

Palabras Clave:

- Hipertiroidismo

- Tirotoxicosis

- Enfermedad de Graves

- Bocio multinodular txico

- Adenoma txico

- Antitiroideos

- 131I

Tiroidectoma

Keywords:

- Hyperthyroidism

- Thyrotoxicosis

- Graves disease

- Toxic multinodular goiter

- Toxic adenoma

- Thyroid

- 131I

- Thyroidectomy

Concepto

El trmino hipertiroidismo hace referencia a las alteraciones resultantes del aumento de la sntesis y secrecin de hormo-nas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Si bien, hay que diferenciarlo de la tirotoxicosis, trmino empleado para definir el estado clnico resultante de la accin inapro-piadamente elevada de hormonas tiroideas, sin que estas proven-gan necesariamente de la glndula tiroides1,2.

La prevalencia de hipertiroidismo en Estados Unidos es de aproximadamente un 1,3% (0,5% clnico y 0,7% subcl-nico)3. La enfermedad de Graves, el bocio multinodular txi-co (BMNT) y el adenoma txico son las causas subyacentes ms frecuentes de hipertiroidismo4.

Las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo y de otros estados de tirotoxicosis son similares, aunque el meca-nismo por el que se producen puede dar lugar a signos o sntomas caractersticos. El exceso de hormona tiroidea da

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lugar a una hiperestimulacin del metabolismo, lo cual pue-de verse reflejado a nivel del sistema cardiovascular como taquicardia y palpitaciones. En estos pacientes, existe un ma-yor riesgo de fibrilacin auricular, pudiendo ocasionar insu-ficiencia cardiaca en los que presentan enfermedad cardiaca subyacente, en especial los ancianos. A consecuencia del au-mento del metabolismo basal, es caracterstico un aumento del apetito e intolerancia al calor. Cuando existe una mayor gravedad de la enfermedad, el aumento de la ingesta resulta inadecuado al aumento de los requerimientos calricos, pro-ducindose una prdida de peso de grado variable. Suele existir un aumento de la velocidad de trnsito intestinal, aun-que no es frecuente la diarrea. A nivel del sistema esqueltico puede existir una desmineralizacin del hueso, debido al au-mento de la excrecin de calcio y fsforo en orina y heces. En la tirotoxicosis las alteraciones del sistema nervioso se manifiestan como nerviosismo, labilidad emocional e hiper-cinesia. La retraccin de los prpados superiores y/o inferio-res es un hallazgo frecuente, con independencia de cul sea la causa subyacente. Otros sntomas caractersticos son debi-lidad y fatiga (ms acusadas en la musculatura proximal), piel hmeda y caliente, cabello fino y fragilidad ungueal, siendo caracterstica la presencia de onicolisis, conocida como uas de Plummer2.

Clasificacin

El diagnstico etiolgico de la tirotoxicosis es esencial, ya que el tratamiento ir dirigido al mecanismo desencadenante. El exceso de hormona tiroidea puede ocasionarse por pro-duccin sostenida o sobreproduccin de hormona por la glndula tiroides (que se manifiesta como captacin normal o aumentada de yodo radiactivo); o bien por liberacin de hormona preformada a la circulacin general o existencia de una fuente de hormona tiroidea extraglandular (que se expresa como captacin nula o casi nula de yodo radiactivo).

El primer grupo incluye enfermedad de Graves, BMNT, adenoma txico, hipertiroidismo inducido por gonadotropi-na corinica, hipertiroidismo mediado por TSH y resistencia a hormonas tiroideas y el segundo tiroiditis, produccin ex-gena de hormona tiroidea y produccin ectpica (tabla 2).

Descripcin de los principales tipos: patogenia, clnica y diagnstico


La enfermedad de Graves es la causa del 50-80% de los casos de hipertiroidismo. Es ms comn en mujeres que en hom-bres (de 5 a 10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres). El pico de incidencia se sita entre los 40 y los 60 aos, si bien puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordan-cia entre gemelos homocigotos es del 35%. La historia fami-liar de enfermedad tiroidea se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Graves y a edades ms tempra-nas5. Esta enfermedad se caracteriza por tirotoxicosis y bocio

difuso, pudiendo asociarse a oftalmopata y orbitopata infil-trativa y, en ocasiones, a dermopata infiltrativa.

PatogeniaComo enfermedad tiroidea autoinmune, se caracteriza por presentar un infiltrado linfocitario intratiroideo (dispuestos de forma heterognea en la enfermedad de Graves)6,7. Las propias clulas B de dicho infiltrado son las principales res-ponsables de la secrecin de anticuerpos antitiroideos. En la enfermedad de Graves se produce un tipo de anticuerpo cir-culante caracterstico y especfico (TSHRAc) que se une y activa el receptor de TSH acoplado a protena G. Dicha ac-tivacin induce la hipertrofia y la hiperplasia folicular, dando lugar al crecimiento glandular y al aumento de la produccin de hormonas tiroideas. Adems de estos anticuerpos espec-ficos de la enfermedad de Graves, podemos encontrar eleva-dos anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y anticuerpos antiti-roglobulina5.

La predisposicin gentica, determinadas infecciones, el estrs, el sexo femenino, el embarazo, el yodo o la irra-diacin son factores de riesgo potenciales de la enfermedad de Graves2.

ClnicaLa evolucin de la tirotoxicosis en la enfermedad de Graves es variable e irregular. En algunos pacientes persiste la pro-duccin de hormona tiroidea en exceso. En otros, la evolu-cin puede ser cclica y cursar con remisiones de frecuencia, intensidad y duracin variables, lo cual tiene una gran im-portancia en el tratamiento.

Las manifestaciones clnicas propias de la enfermedad de Graves son bocio difuso, tirotoxicosis, orbitopata y, ocasio-nalmente, dermopata infiltrativa. El hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves da lugar a numerosos sntomas y signos debidos al exceso de hormona tiroidea (tabla 1).

La oftalmopata de Graves (OG) es la manifestacin ex-tratiroidea ms frecuente (fig. 1). El hipertiroidismo y los sntomas oculares suelen ocurrir de forma simultnea o en un periodo menor de 18 meses, entre ambas. La OG es una enfermedad inflamatoria ocular, en la que el volumen del contenido orbitario aumenta secundariamente al incremento de tejido conjuntivo retroocular y de la masa muscular ex-trnseca. El proceso est mediado por los TSHRAc que esti-mulan los receptores de TSH en fibroblastos y adipocitos del tejido retroorbitario. Los ttulos de estos anticuerpos se hallan

TABLA1Sntomas y signos comunes en la tirotoxicosis

Sntomas Signos

Hiperactividad, irritabilidad, insomnio, disforia

Taquicardia, fibrilacin auricular en ancianos

Intolerancia al calor, sudoracin Temblor

Palpitaciones Piel caliente y hmeda

Fatiga y debilidad Hiperreflexia, debilidad muscular, miopata proximal

Prdida de peso y aumento del apetito

Aumento del nmero de deposiciones diarias

Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta

Oligomenorrea, disminucin de la libido Ginecomastia

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HIPERTIROIDISMO

ms elevados en pacientes con OG, correlacionndose, habi-tualmente, con el grado de gravedad de la oftalmopata. La OG se caracteriza, en funcin de su gravedad, por dolor con los movimientos oculares, quemosis, inflamacin palpebral, erite-ma palpebral, hiperemia conjuntival, disminucin de la agude-za visual, incremento de la diplopa y proptosis (tabla 3)1,2.

La dermopata infiltrativa se observa en menos del 5% de los pacientes, y suele acompaar a la oftalmopata, y se debe

tambin a la expresin y estimulacin del receptor de TSH en fibroblastos y adipocitos de la dermis pretibial. Las lesiones pro-vocan hiperpigmentacin e induracin en la piel de la regin pretibial, fomando ndulos y placas caractersticas (fig. 2)2.

DiagnsticoEl hipertiroidismo primario se caracteriza por elevacin de hor-monas tiroideas (T3 y/o T4) y supresin de los niveles de TSH (< 0,01 mU/l). En el hipertiroidismo por enfermedad de Graves suele existir una mayor elevacin de T3 que de T4.

En pacientes con bocio difuso simtrico, reciente apari-cin de oftalmopata e hipertiroidismo moderado-grave, el diagnstico de enfermedad de Graves es lo suficientemente probable como para no recomendar otras pruebas diagnsti-cas. La gammagrafa con yodo radiactivo o con tecnecio est indicada cuando el diagnstico es dudoso (excepto en el em-barazo) y muestra captacin gammagrfica aumentada de forma difusa. Una prueba complementaria valiosa para el diagnstico es la determinacin de TSHRAc, que habitual-mente se hallan elevados en la enfermedad de Graves1.

TratamientoExisten tres alternativas de tratamiento, debiendo elegirse una u otra en funcin de las caractersticas del paciente1:

Iodo-131. Est especialmente indicado en mujeres que de-seen gestacin en un futuro (ms all de 4-6 meses tras el tratamiento), individuos con comorbilidad que desaconseje la intervencin quirrgica, los previamente operados o irra-diados en regin anterior del cuello o contraindicaciones para el empleo de frmacos antitiroideos. Habitualmente se administran bloqueadores beta (propanolol 30-60 mg/da por va oral, atenolol 25-100 mg al da), siempre que no estn contraindicados, en el momento del diagnstico. Adems, en personas de riesgo se administran frmacos antitiroideos hasta dos o tres das antes. La dosis habitual requerida suele ser de 5-15mCi. Tras el tratamiento, pueden pasar entre 6 y 18 semanas hasta que se alcance el eutiroidismo. El 80-90% de los pacientes desarrollan hipotiroidismo y el 14% requie-ren nueva dosis. El embarazo y la lactancia son contraindica-ciones absolutas8.

Ciruga. Est especialmente indicada si existen sntomas compresivos o bocio de gran tamao, captacin baja de yodo radiactivo, sospecha de malignidad, hiperparatiroidismo pri-mario que requiera ciruga, mujeres que planifiquen el em-barazo en un futuro prximo y pacientes con oftalmopata activa moderada-grave. El procedimiento de eleccin es la tiroidectoma total o subtotal, estando indicado previo a la misma, tratamiento con bloqueadores beta para el control sintomtico y con frmacos antitiroideos para alcanzar la normofuncin antes de ser intervenido. Est indicada la ad-ministracin de yoduro potsico para la prevencin de la tormenta tiroidea durante la ciruga (0,25-0,35 ml de solu-cin de lugol o 0,05-0,1 ml SSKI -solucin saturada de yo-duro potsico-, tres veces al da) durante los 10 das previos a la ciruga. Dado que el efecto secundario inherente a este tratamiento es el hipotiroidismo, tras la intervencin se debe comenzar un tratamiento con levotiroxina (1,7 mcg/kg/da).

Fig. 1. Paciente con oftalmopata de Graves. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nu-tricin.

Fig. 2. Lesiones cutneas caractersticas de la dermopata infiltrativa en un pa-ciente con enfermedad de Graves. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinolo-ga y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

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Otros efectos secundarios son la hipocalcemia o la lesin del nervio larngeo recurrente, pudiendo ser ambas transitorias o permanentes.

Frmacos antitiroideos. De eleccin en pacientes con alta probabilidad de remisin (mujeres, enfermedad leve, bocio de pequeo tamao y ttulos bajos de inmunoglobulina estimu-lante del tiroides [TSI]), pacientes de edad avanzada con co-morbilidades que supongan alto riesgo quirrgico o con espe-ranza de vida limitada, si no es posible seguir las medidas de seguridad, y aquellos con oftalmopata activa moderada-grave. La dosis inicial debe ser 10-20 mg/da de metimazol/carbima-zol o 50-150 mg cada 8 horas de propiltiouracilo. Una vez al-canzado el eutiroidismo, la dosis de mantenimiento sera 5-10 mg al da de metimazol/carbimazol o 50 mg/8 horas de propil-tiouracilo. El tratamiento debe mantenerse, al menos, durante 12-18 meses. Una vez suspendido se debe hacer un seguimien-to estrecho de la funcin tiroidea. Los efectos secundarios ms frecuentes son reacciones cutneas menores; excepcionalmente, agranulocitosis y hepatotoxicidad grave, debiendo ser advertidos los pacientes de que ante fiebre o faringitis deben suspender el tratamiento y solicitar una valoracin mdica inmediata. Se considera que la enfermedad est en remisin cuando se man-tienen concentraciones de TSH, T3 y LT4 dentro de valores normales un ao despus de finalizar el tratamiento.

Crisis tirotxicaLa causa subyacente suele ser la enfermedad de Graves, si bien puede ocurrir en cualquier causa de tirotoxicosis. Los factores precipitantes pueden ser la ciruga, trauma, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, cetoaci-dosis diabtica, parto o infeccin grave, siendo sta ltima la

ms frecuente. Tambin existen casos secundarios a la inte-rrupcin del tratamiento antitiroideo o al exceso de yodo ingerido o administrado por va intravenosa. Clnicamente se caracteriza por taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensin, hipertermia, agitacin, delirium, psicosis, estupor y coma, as como nuseas, vmitos, diarreas y fallo heptico.

Aunque existen escalas de puntuacin, como la de Burch y Wartofsky, para el diagnstico objetivo de crisis tirotxica, es ms prudente tratar de forma agresiva el hipertiroidismo ante la sospecha de la misma, aunque an no alcance todos los criterios diagnsticos.

El tratamiento incluye bloqueadores beta (propanolol 60-80 mg cada 4 horas por va oral o por sonda nasogstrica), antitiroideos (metimazol 60-80 mg al da por va oral, una dosis inicial de 500-1.000 mg, y posteriormente 250 mg cada 4 horas por va oral o sonda nasogtrica), yoduro inorgnico (0,25 ml de solucin saturada de yoduro potsico cada 6 ho-ras por va oral), corticoides (hidrocortisona, primera dosis de 300 mg, posteriormente 100 mg cada 8 horas por va in-travenosa), as como enfriamiento con medidas fsicas y pa-racetamol (325-650 mg cada 4-6 horas por va oral), suerote-rapia, soporte respiratorio y monitorizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)1,9.

Bocio multinodular txico

Concepto. PatogeniaEl BMNT se caracteriza por la presencia de hipertiroidismo en un paciente con bocio multinodular, habitualmente de larga evolucin, que ha ido incrementando su autonoma a lo lar- go del tiempo. Suele ser ms frecuente en mujeres, y su preva-lencia aumenta con la edad y en reas con dficit de yodo.

En el 60% de los casos se ha demostrado asociacin con mutaciones del gen TSHR, y slo unos pocos muestran mu-taciones de la protena G, no conocindose an la causa por la que se adquiere autonoma en el resto de los casos.

Clnica y diagnsticoPor lo general, la produccin de hormona tiroidea en el BMNT es menor que en la enfermedad de Graves, por lo que habitualmente las manifestaciones fsicas del hipertiroi-dismo son poco evidentes. No existe asociacin con oftalmo-pata. Las manifestaciones cardiacas tienden a ser las predo-minantes, debido sobre todo a la edad de la poblacin afecta (fibrilacin auricular y taquicardia). Tambin son frecuentes la debilidad y el adelgazamiento muscular. Debido al aumen-to de tamao de la glndula, es comn la presencia de snto-mas compresivos como disfona, tos o disfagia2.

Una vez confirmado el hipertiroidismo (descenso de TSH y elevacin de T3 y/o LT4) se debe realizar un estudio morfofuncional gammagrfico en el que se constatar la pre-sencia de reas focales de hipercaptacin (fig. 3). La ecografa tiroidea completa el estudio de imagen con su caracteriza-cin morfolgica. La prevalencia de cncer de tiroides en un BMNT es del 3 al 10%10.

En ocasiones, el tejido autnomo funcionante en el BMNT es algo difuso, lo que dificulta el diagnstico diferencial con la

TABLA 2Causa de tirotoxicosis

Produccin sostenida o sobreproduccin de hormona tiroidea de la glndula tiroidea

Captacin de yodo radiactivo normal o aumentada


Bocio multinodular txico

Adenoma txico

Hipertiroidismo inducido por gonadotropina corinica

Hipertiroidismo gestacional

Hipertiroidismo fisiolgico del embarazo

Hipertiroidismo familiar gestacional por mutaciones del receptor de TSH

Tumores trofoblsticos

Tumor hipofisario productor de TSH

Hipertiroidismo no inmunitario hereditario asociado con mutaciones del receptor de TSH o protena G

Captacin baja de yodo radiactivo

Tiroiditis silente

Tiroiditis inducida por amiodarona

Hipertiroidismo inducido por yodo

Tiroiditis subaguda de Quervain

Tirotoxicosis yatrgena

Tirotoxicosis facticia

Struma ovrico

Tiroiditis aguda

Metstasis extensa de carcinoma folicular

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HIPERTIROIDISMO

enfermedad de Graves mediante gammagrafa. En estos casos, niveles elevados de TSI apoyan el diagnstico de enfermedad de Graves, aunque su negatividad no excluye el diagnstico.

TratamientoEl tratamiento con frmacos antitiroideos no consigue la re-misin de la enfermedad, aunque puede ser una opcin ade-cuada en pacientes con grave comorbilidad y esperanza de vida limitada. Otra opcin es el tratamiento con 131I, previa-mente se habrn administrado bloqueadores beta y antitiroi-deos en pacientes de riesgo. La dosis indicada debe ser de unos 20-30 mCi, que se puede repetir en casos refractarios. En los pacientes que presentan sntomas o signos compresi-vos o presencia de ndulos sospechosos de malignidad esta-ra indicada la realizacin de tiroidectoma subtotal o total. En caso de hipotiroidismo postquirrgico, se establecer un tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina 1,7 mcg/kg).

Adenoma txico

Concepto y patogeniaEl adenoma txico es el resultado de una hiperplasia focal de clulas foliculares, cuya capacidad funcional es independien-te de la regulacin por TSH. En la mayora de los casos, se produce por mutaciones puntuales en el gen de TSHR, pro-vocando una activacin constitutiva del receptor de TSH. Un pequeo nmero presenta mutaciones en los genes de la protena G.

Clnica y diagnsticoSe presenta habitualmente a los 30-40 aos de edad. Los pa-cientes suelen referir tumoracin de crecimiento lento en el cuello antes de los sntomas de tirotoxicosis, siendo estos ms leves que en la enfermedad de Graves, con ausencia de or-bitopata infiltrativa. El ndulo generalmente es liso, bien definido y firme.

El diagnstico etiolgico se basa fundamentalmente en la gammagrafa, donde se aprecia un rea focal de hipercapta-cin con supresin del resto de la glndula de forma habitual.

TratamientoEl tratamiento es similar al del bocio multinodular. En el caso de elegir el tratamiento con 131I la dosis administrada oscila entre 10-20 mCi. En el caso de la ciruga, la tcnica de eleccin es la lobectoma ipsilateral o istmectoma, determi-nando hormonas tiroideas a las 4-6 semanas, por si se desa-rrollase hipotiroidismo tras la intervencin.

Hipertiroidismo inducido por yodo

El hipertiroidismo inducido por yodo ocurre, sobre todo, en pacientes con autonoma tiroidea subyacente, especialmente en aquellos que viven en reas con dficit de yodo, cuando se administran grandes cantidades de yodo, por ejemplo, tras la instauracin de tratamiento con amiodarona, povidona yo-dada, expectorantes o medios de contraste radiolgicos.

El hipertiroidismo inducido por amiodarona (HIA) se produce hasta en un 6% de los pacientes que reciben el fr-maco y se comenta extensamente en el apartado dedicado a la tiroiditis11.

Enfermedad trofoblstica

La gonadotropina corinica humana (HCG) es una gluco-protena compuesta por una subunidad alfa idntica a la TSH y una unidad especfica beta similar a la subunidad beta de la TSH, por lo que mantiene la capacidad para unirse al receptor de la TSH, aunque su potencia es unas 4.000 veces menor12. En la enfermedad trofoblstica, como la mola hida-tiforme o el coriocarcinoma, se producen niveles suficiente-mente elevados de HCG para producir una hiperfuncin ti-roidea. Algunas pacientes presentan tirotoxicosis franca, aunque en la mayora de los casos las manifestaciones no son muy evidentes. El tratamiento debe ser quirrgico, en ocasiones asociado a quimioterapia, previa normalizacin de la funcin tiroidea con tionamidas.

Hipertiroidismo mediado por tirotropina

Los tumores hipofisarios productores de TSH son muy in-frecuentes, siendo la mayora mayores a 1 cm y asocindose, hasta en un 40% de los casos, con alteraciones visuales por comprensin quiasmtica. La mayora de los pacientes mues-

Fig. 3. Gammagrafa correspondiente a bocio multinodular txico. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de En-docrinologa y Nutricin.

TABLA 3Clasificacin de las alteraciones oculares en la enfermedad de Graves

Clase Definicin

0 No sntomas ni signos

1 Slo signos con ausencia de sntomas (mirada fija, retraccin palpebral y proptosis < 22 mm)

2 Afectacin de partes blandas (presencia de sntomas y signos)

3 Proptosis > 22 mm

4 Afectacin de msculos extrnsecos

5 Afectacin de la crnea

6 Prdida de visin (afectacin de nervio ptico)

Tomada de: Davies TF, et al2.

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tran bocio difuso y sntomas significativos de tirotoxicosis. El diagnstico se basa en la clnica de tirotoxicosis, junto a una elevacin de T3 y/o LT4 y TSH inapropiadamente normal o elevada y estudio de imagen (mediante resonancia magntica [RM]) revelando un adenoma hipofisario. El estudio familiar y gentico resulta negativo para el sndrome de resistencia perifrica a hormonas tiroideas, importante a considerar en el diagnstico diferencial entre estas dos entidades que muestran alteraciones analticas similares. El tratamiento de-finitivo es la ciruga, una vez alcanzado el estado eutiroideo con tionamidas.

Tiroiditis

La tiroiditis es un proceso en el que se produce la rotura de clulas tiroideas, con liberacin al torrente circulatorio de hormona tiroidea preformada, siendo los sntomas de hiper-tiroidismo de comienzo brusco y de corta duracin. Tras ello se produce la normalizacin de la funcin tiroidea o el desa-rrollo de una insuficiencia tiroidea transitoria o permanente.

1. Las formas autoinmunitarias (Hashimoto) no suelen presentar sntomas locales ni inflamatorios.

2. La forma postviral (subaguda de Quervain) suele ma-nifestarse como inflamacin tiroidea.

3. La forma aguda suele ser debida a infecciones bacte-rianas o fngicas, predominan los sntomas locales y no sue-le acompaarse de hiperfuncin tiroidea.

Su estudio se realiza, ampliamente, en otra actualizacin de esta Unidad Temtica.

Estruma ovarii

En el 5-10% de los teratomas ovricos se puede encontrar tejido tiroideo y, en ocasiones, estos focos son funcionantes. Las pacientes no presentan bocio, aunque s pueden manifes-tar sntomas de tirotoxicosis, en ocasiones asociados a snto-mas abdominales. El tratamiento es quirrgico una vez nor-malizada la funcin tiroidea.

Tirotoxicosis facticia

Se debe a la administracin exgena de hormona tiroidea, ya sea de forma intencional, subrepticia o accidental. Estos ca-sos no presentan bocio, existen niveles de tirotrofina supri-midos y disminucin o ausencia de captacin gammagrfica.

Hipertiroidismo subclnico

El hipertiroidismo subclnico se define como una anomala bioqumica que consiste en concentraciones normales de hormonas tiroideas, asociadas a nivel de TSH por debajo de los lmites de normalidad establecidos. La prevalencia to-

tal oscila entre 0,7 y 2,1%13. Una vez confirmado el diagns-tico de hipertiroidismo subclnico se debe establecer el diag-nstico etiolgico, teniendo en cuenta que las causas suelen ser las mismas que las del hipertiroidismo clnico. Las prin-cipales consecuencias son las alteraciones de la funcin car-diaca, del metabolismo seo y la posible progresin al hiper-tiroidismo. Por ello, el tratamiento est indicado en los pacientes mayores de 65 aos, y los que presentan enferme-dad cardiaca o sntomas de hipertiroidismo. Adems, las mu-jeres postmenopusicas, los pacientes con factores de riesgo cardiovascular u osteoporosis tambin deben recibir trata-miento si la TSH est por debajo de 0,1 mU/l, eligiendo el tipo de tratamiento en base a la etiologa del hipertiroidismo y a las condiciones especficas del paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC,KleinI,etal.Hyperthyroidismandothercausesofthyrotoxicosis:management guidelines of the American thyroid association andAmerican association of clinical endocrinologist. Endocr Pract.2011;17(3):456-520.

2. Davies TF, Reed Larsen P. Tirotoxicosis. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P, editores. Williams Tratado de endocrino-loga. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 341-84.

3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Exami-nation Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-99.

4. IglesiasP,DvoraO,GarcaJ,TajadaP,Garca-ArvaloC,DezJJ.Severehyperthyroidism:aetiology,clinicalfeaturesandtreatmentoutcome.ClinicalEndocrinology.2010;72:551-7.

5. BrentGA.Gravesdisease.NEnglJMed.2008;358:2594-605.6. Segundo C, Rodrguez C, Garca-Poley A, Aguilar M, Gaviln I, Bellas

C, et al. Thyroid infiltrating B lymphocytes in Gravesdisease are related to marginal zone and memory B cell compartments. Thyroid. 2001;11: 525-30.

7. Segundo C, Rodrguez C, Aguilar M, Garca-Poley A, Gavilan I, Bellas C, et al. Differences in thyroid-infiltrating B lymphocytes in patients with Graves disease: relationship to autoantibody detection. Thyroid. 2004;14(5):337-44.

8. RossDS.Radioiodinetherapyforhyperthyroidism.NEnglJMed.2011;364:542-50.

9. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Me-tab Clin N Am. 2006;35:663-86.

10. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, et al. Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter. JPostgrad Med 2007; 53: 157.

11. BogazziF,BartalenaL,MartinoE.Approachtothepatientwithamiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab.2010;95:2529-35.

12. Walkington L, Webster J, Hancock BW, Everad J, Coleman RE. Hyper-thyroidism and human chorionic gonadotropin production in gestational trophoblastic disease. British Journal of Cancer. 2011;104:1665-9.

13. CorralesHernndezJJ,AlonsoPedrolN,CantonBlancoA,etal.Guaclnicadeldiagnsticoytratamientodeladisfuncintiroideasubclnica.EndocrinolNutr.2007;54(1):44-52.

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HipotiroidismoI. Torres Bareaa, M. Cayn Blancoa, C. Coserria Snchezb y M. Aguilar-DiosdadobaServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa. bHospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl hipotiroidismo es la situacin clnica producida por un dficit de hormonas tiroideas, en la mayo-ra de los casos debido a una alteracin de la glndula tiroidea (hipotiroidismo primario). La causa ms frecuente en todo el mundo es el dficit de yodo, y la tiroiditis crnica autoinmune en zonas con suficiente aporte de yodo. Las manifestaciones clnicas son poco especficas, por lo que el diagnstico se basa en pruebas de laboratorio, siendo la determinacin de TSH la mejor prueba de cribado. El tratamiento de eleccin es levotiroxina, individualizando la dosis de inicio segn la mag-nitud del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de cardiopata isqumica. El tratamiento del hipotiroidismo subclnico resulta controvertido; se debe considerar cuando la TSH sea superior a 10 mUI/ml, exista clnica de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos o se trate de una poblacin infantil o de mujeres, gestantes o con planificacin gestacional. A pesar de que el hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obsttricas y neonatales, no existe suficiente evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.

AbstractHypothyroidisms

Hypothyroidism is a clinical condition caused by a deficiency of thyroid hormones, usually due to a thyroid gland disorder (primary hypothyroidism). The most common cause worldwide is iodine deficiency and chronic autoimmune thyroiditis in iodine- sufficient areas. Clinical manifestations are not specific, so diagnosis is based on laboratory tests and serum TSH concentration is the best screening test. The treatment of choice is levothyroxine individualizing initial dose according to the severity of hypothyroidism, age and history of ischemic heart disease. The treatment of subclinical hypothyroidism is controversial; it should be considered when TSH is greater than 10 mIU/ml, there are hypothyroidism clinical manifestations, goiter or positive thyroid antibodies, as well as in children population and pregnant and planning pregnancy women. Although overt hypothyroidism is associated with obstetric and neonatal complications, there is not sufficient evidence to recommend universal screening in pregnant women.

Palabras Clave:

- Hipotiroidismo primario

- Hipotiroidismo subclnico

- Mixedema

- Tiroxina (T4)

- Tirotropina (TSH)

Keywords:

- Primary hypothyroidism

- Subclinical hypothyroidism

- Mixedema

- Thyroxine (T4)

- Thyrotropin (TSH)

Concepto

Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica producida por un dficit de la actividad de las hormonas tiroideas en los tejidos diana, necesaria para mantener el correcto fun-cionamiento del organismo. Esta situacin puede estar pro-

ducida por una alteracin de la glndula tiroidea, constitu-yendo el denominado hipotiroidismo primario, o por una insuficiente estimulacin glandular por la tirotropina (TSH) debido a una afectacin hipofisaria o hipotalmica, que da lugar al hipotiroidismo secundario y terciario, respectiva-mente. En raros casos, el hipotiroidismo es producido por

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EnfErmEdadEs EndOCrInOLGICas Y mETaBLICas

una resistencia de los tejidos a la accin de las hormonas tiroideas.

La mayora de los pacientes con insuficiencia tiroidea presentan hipotiroidismo primario, enfermedad frecuente, sobre todo en regiones con dficit de yodo, predominante en el sexo femenino, y cuya incidencia aumenta con la edad. El hipotiroidismo primario afecta al 2-3,5% de las mujeres y al 0,2-0,6% de los varones y, si se incluye el hipotiroidismo subclnico, la prevalencia se eleva al 11,6% en mujeres y al-rededor del 3% en varones.

Inicialmente, la afectacin de la glndula tiroidea produ-ce una ligera disminucin de la secrecin de tiroxina (T4) que induce un aumento de la TSH. Esta situacin conlleva una mnima disminucin de la tiroxina libre (T4L), dentro de los lmites de la normalidad, pero que provoca un aumen-to progresivo de la TSH, situacin que se conoce como hi-potiroidismo subclnico. Este aumento de TSH produce, preferentemente, un aumento de la secrecin de triyodotiro-nina (T3) y de la deyodinacin de la T4 a T3. En definitiva, ocurre una relativa hiperproduccin de T3 respecto a T4, que disminuye el efecto del dficit de hormonas tiroideas en los tejidos perifricos, lo que explicara por qu en ocasiones encontramos T3 libre (T3L) en los lmites altos de la norma-lidad. En estadios posteriores se produce una disminucin de la T4 y tambin de la T3 con persistente aumento de la TSH. Estos cambios suelen producirse de forma gradual y progresiva desde el estadio inicial de hipotiroidismo subcl-nico hasta el hipotiroidismo manifiesto, que podra culminar en el coma mixedematoso, situacin grave y poco frecuente hoy en da1,2.

Clasificacin

Existen varias clasificaciones del hipotiroidismo atendiendo a la presencia o ausencia de bocio, si es congnito o adquirido o transitorio o permanente, pero la clasificacin ms prctica es la etiolgica, que se basa en el nivel en el que se produce la alteracin: glndula tiroidea (hipotiroidismo primario); cen-tral cuando se produce en la hipfisis (secundario) o en el hipotlamo (terciario); y perifrico cuando acontece en los tejidos diana (resistencia perifrica a las hormonas tiroideas) (tabla 1)1.

Etiologa

Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario puede producirse por una prdi-da del tejido tiroideo o por alteracin de su funcin (tabla 1).

Tiroiditis crnica autoinmuneLa tiroiditis crnica autoinmune (TCA) o tiroiditis de Has-himoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas sin dficit de yodo, producida por la destruccin del tejido tiroideo mediada por clulas inmunes y anticuerpos. Existen dos variantes, una con bocio (difuso o multinodular) caracte-

rizada por la infiltracin linfocitaria masiva del tiroides y cierto grado de fibrosis, y otra atrfica ms frecuente y con predominio de fibrosis3. La TCA suele presentarse con hipo-tiroidismo, pero tambin con normofuncin tiroidea, e in-cluso con una fase transitoria de hipertiroidismo que se de-nomina hashitoxicosis4.

Tiene una alta incidencia familiar y es mucho ms fre-cuente en mujeres. Est influenciada por factores genticos y ambientales, de manera que parece existir una base poligni-ca y es ms frecuente en reas geogrficas de mayor ingesta de yodo, que se cree que aumenta la antigenicidad de la tiro-globulina. La presencia de anticuerpos antitiroideos confir-ma el diagnstico, siendo ms frecuentes los anti-peroxidasa (TPO) presentes en el 95% de los casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran en el 60%5.

La TCA puede asociarse a otras deficiencias hormonales en el sndrome poliglandular autoinmune: hipoparatiroidis-mo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutnea, en el tipo 1; e insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1 e insufi-ciencia ovrica primaria, en el tipo 2. Adems, la TCA puede asociarse con otros trastornos autoinmunes no endocrinos como vitligo, gastritis atrfica y anemia perniciosa.

La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto son variantes de la TCA y se caracterizan por un episodio autoinmune in-

TABLA 1Etiologa del hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario

Prdida de tejido tiroideo funcionante

Enfermedades autoinmunes: tiroiditis crnica autoinmune, tiroiditis silente, tiroiditis posparto

Ablacin del tejido tiroideo: ciruga, tratamiento con 131I o radioterapia externa

Enfermedades infecciosas o infiltrativas: tiroiditis subaguda, amiloidosis, sarcoidosis, tiroiditis de Riedel

Tumores primarios (linfoma) o metstasis de otros tumores

Disgenesia tiroidea y tiroides ectpico

Alteracin de la funcionalidad de las clulas tiroideas

Dficit o exceso de yodo

Alteracin en el transporte o utilizacin de yodo (mutacin del transportador NIS o de la pendrina), dficit de yodotirosina deshalogenasa

Alteracin de la organificacin (dficit o disfuncin de TPO)

Dficit en la sntesis de tiroglobulina

Hipotiroidismo secundario a frmacos (antitiroideos, litio, interfern, amiodarona)

Hipotiroidismo central (hipotlamo-hipofisario)

Congnito: hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele

Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de TSH

Mutacin aislada del gen productor de TRH

Mutacin de genes de los receptores de TRH, -TSH, Pit-1

Frmacos: dopamina, glucocorticoides, supresin de levotiroxina

Tumores: adenomas hipofisarios, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metstasis

Ablacin: ciruga, radioterapia

Traumatismos craneoenceflicos

Vascular: necrosis isqumica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de cartida interna

Infecciones: abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis

Infiltrativos: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis

Hipofisitis linfoctica crnica

Sndrome de resistencia generalizada a la accin de las hormonas tiroideas

TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina.

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HIPOTIROIDISMO

tenso pero transitorio, que suele provocar una fase inicial de hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo; suelen cursar con ttulos elevados de anticuerpos anti-TPO. Las mujeres con tiroiditis postparto pueden tener episodios recurrentes en futuros embarazos y en un 25% de los casos desarrollan hipotiroidismo permanente.

Ablacin tiroidea El hipotiroidismo primario que se produce por ablacin del tejido tiroideo aparece de forma diferente segn sea la causa. En el caso de la tiroidectoma total, el hipotiroidismo franco aparece a las 4 semanas de la intervencin, mientras que en los casos de tiroidectoma subtotal o hemitiroidectoma el hipotiroidismo suele ser leve, a veces transitorio, o incluso se mantiene la normofuncin tiroidea de forma permanente.

El tratamiento con 131I en la enfermedad de Graves pro-duce hipotiroidismo en un porcentaje superior al 50%, mien-tras que en el tratamiento del ndulo hiperfuncionante, el porcentaje desciende alrededor de un 10%. El tiempo de aparicin tras el tratamiento es variable, aunque la mayora de ellos lo hace en el primer ao3.

Otras causas de prdida de tejido tiroideoEl hipotiroidismo puede aparecer, tambin, en la fase tarda de una tiroiditis subaguda, generalmente transitorio (ver la actualizacin dedicada a la tiroiditis en esta Unidad Temti-ca), y puede tambin ser consecuencia de la destruccin de la glndula tiroidea por procesos infiltrativos como la ami-loidosis y sarcoidosis, por tumores primarios, fundamental-mente linfomas o metstasis.

Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideasEl otro grupo de enfermedades primarias del tiroides lo constituyen los defectos en la sntesis de las hormonas tiroi-deas. Los trastornos congnitos del transporte de yodo, alte-racin en la organificacin del mismo por defecto de las pe-roxidasas, dficit en la sntesis de tiroglobulina o dficit de la deyodinasa alteran el proceso de formacin de las hormonas tiroideas.

Diversos frmacos pueden alterar la produccin de hor-monas tiroideas. Los antitiroideos, el litio y la amiodarona son los ms frecuentes. El litio interfiere con la liberacin de la T4 con aumento transitorio de la TSH y con posibilidad de producir hipotiroidismo permanente si existe una TCA previa. El interfern-alfa puede activar la autoinmunidad ti-roidea produciendo hipo o hipertiroidismo que suele remitir al suspender el tratamiento y la amiodarona, que contiene elevadas cantidades de yodo, tambin puede inducir hipo o hipertiroidismo1,3.

YodoTanto el dficit como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo. El dficit de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.

El exceso de yodo puede causar hipotiroidismo mediante la inhibicin de la organificacin del yodo y sntesis de T4 y T3 (efecto Wolff-Chaikoff). Generalmente, la glndula tiroi-dea sana puede compensar este efecto inhibiendo el trans-porte de yodo, lo que se denomina fenmeno de escape.

Sin embargo, en aquellos pacientes que presenten alguna al-teracin tiroidea subyacente que altere el fenmeno de esca-pe, puede desarrollarse hipotiroidismo ante un exceso de yodo. Este excesivo aporte de yodo puede provenir de la die-ta y de tratamientos como polivitamnicos, antispticos tpi-cos, colutorios, jarabes, amiodarona y contrastes yodados4.

Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo secundario o hipofisario se produce por un dficit de TSH, mientras que el hipotiroidismo terciario o hipotalmico por un dficit de la hormona liberadora de TSH (TRH). Ambos suponen menos del 1% de los casos de hipotiroidismo y se engloban bajo el trmino de hipoti-roidismo central, frecuentemente utilizado, ya que a veces las alteraciones se dan en ambas localizaciones o es difcil dife-renciar el nivel al que se producen. En muchos casos, el hi-potiroidismo central se acompaa de la reduccin en la se-crecin de otras hormonas hipofisarias en el contexto de un hipopituitarismo, mientras que el dficit aislado, tanto con-gnito como adquirido, es infrecuente1.

El hipotiroidismo central puede ser congnito en el caso de hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefa-locele o quiste de la bolsa de Rathke. Son raros los defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de la TSH y las mu-taciones en genes de los receptores de TRH, -TSH o del Pit-1 (factor de transcripcin hipofisario especfico de las c-lulas somatotropas, lactotropas y tirotropas). Frmacos como la dopamina y los glucocorticoides inhiben directamente la sntesis y/o secrecin de TSH hipofisaria. Tumores que afec-tan a la regin hipotlamo-hipofisaria, fundamentalmente el adenoma hipofisario, pero tambin craneofaringioma, me-ningioma, disgerminoma, glioma o metstasis pueden causar hipotiroidismo. Otra causa frecuente es la ciruga o radiote-rapia de tumores hipofisarios o cerebrales. En traumatismos craneoenceflicos a veces se encuentra dficit de TSH en el contexto de un hipopituitarismo. Otras causas son las vascu-lares, como la necrosis isqumica hipofisaria postparto (sn-drome de Sheehan), hemorragia, aneurisma de la cartida interna, procesos infecciosos (abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis) y procesos infiltrativos (sarcoidosis, histioci-tosis y hemocromatosis). La hipofisitis linfoctica crnica es una enfermedad autoinmune que puede darse en el contexto de un sndrome poliglandular autoinmune y ocurrir en mu-jeres durante el embarazo o postparto, originando hipopitui-tarismo y una imagen similar a un adenoma hipofisario4.

Sndrome de resistencia generalizada a la accin de las hormonas tiroideas

Se trata de un trastorno infrecuente que afecta por igual a ambos sexos, con herencia habitualmente autosmica domi-nante, causado por mutaciones en el receptor nuclear beta de la T3. Se caracteriza por niveles elevados de T3 y T4 y TSH no suprimida. En la mayora de los casos, el exceso de produccin hormonal compensa adecuadamente la resisten-cia, por lo cual la situacin es de eutiroidismo y no precisa

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EnfErmEdadEs EndOCrInOLGICas Y mETaBLICas

tratamiento. En los casos en que es evidente la clnica de hipotiroidismo deben tratarse con dosis altas de T4, que a veces alcanzan diez veces las habituales. En ocasiones, es preciso acudir a la tiroidectoma para evitar el crecimiento del bocio6.

Manifestaciones clnicas

Debido a que las hormonas tiroideas actan sobre mltiples rganos, las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo son muy diversas y dependen, principal mente, de la magnitud y del tiempo de evolucin del dficit hormonal. Por eso, el espectro clnico es muy variado y ha cambiado en los ltimos aos debido a su diagnstico precoz. La mayora de las ma-nifestaciones clnicas son el reflejo de dos importantes cam-bios inducidos por el dficit de las hormonas tiroideas: el enlentecimiento del metabolismo basal y la acumulacin de cido hialurnico y otros glucosaminoglucanos en el tejido intersticial de mltiples tejidos (tabla 2).

A nivel de la dermis, esta acumulacin de glucosamino-glucanos da lugar a sequedad y engrosamiento de la piel. Tambin puede verse una coloracin amarillenta en relacin con el depsito de carotenos; a nivel facial da lugar a la tpica facies hipotiroidea (fig. 1), con edema periorbitario, ma-croglosia y engrosamiento de las mucosas larngeas y farn-geas que cursa con disfona (ronquera). El pelo se torna que-bradizo y seco y es frecuente su cada. Las uas suelen ser frgiles y quebradizas. Por disminucin del flujo sanguneo perifrico y de la termognesis aparece intolerancia al fro, palidez, frialdad cutnea e hipofuncin de las glndulas sudo-rparas y sebceas. La disminucin del metabolismo basal conlleva un aumento de la grasa corporal, que junto con la retencin de agua y sal produce un incremento de peso. La sntesis y degradacin de las protenas estn disminuidas y se produce un aumento del colesterol plasmtico, a expensas fundamentalmente del colesterol LDL.

En cuanto al sistema hematopoytico, la situacin de hi-pometabolismo disminuye la demanda de oxgeno y la pro-duccin de eritropoyetina, por lo que es frecuente la anemia caractersticamente normoctica normocrmica, pero que puede ser macroctica si se asocia anemia perniciosa en el caso de origen autoinmune. La adhesin plaquetaria y la coagulacin pueden estar alteradas, con prolongacin del tiempo de hemorragia, disminucin plasmtica del factor VIII y del factor von Willebrand.

A nivel cardiovascular se produce una disminucin de la contractilidad miocrdica y de la fre cuencia cardiaca, con disminucin del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular perifrica. Es rara la insuficiencia cardiaca, salvo que exista previamente cardiopata. La disminucin del volumen sanguneo y el aumento de la permeabilidad capilar pueden producir derrame pericrdico, pleural o peritoneal. Los pa-cientes pueden desarrollar disnea, disminucin de la toleran-cia al ejercicio, bradicardia, hipertensin diastlica y cardio-megalia, frecuentemente en relacin con pericarditis o miocardiopata reversible.

En el aparato respiratorio, la afectacin mixedematosa de la musculatura y la depresin de los estmulos ventilatorios

contribuyen a la hipoventilacin. Puede coexistir apnea obs-tructiv

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Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas . Patología Del Tiroides