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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
DRA EDITH SAAVEDRA AGUILAR
MEDICO NEUROLOGO
HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA
ICTUS, ENFERMEDAD CATASTRÓFICA PARA
LATINOAMÉRICA
¿Qué es el Ictus?
Es una enfermedad vascular aguda que afecta a los vasos que irrigan al cerebro.
Puede ser por:Obstrucción (isquémico) Ruptura (hemorrágico)
ICTUS:
• Es la tercera causa de muerte.
• Primera causa de invalidez
• De los que sobreviven:
50% secuelas
30% desarrollan demencia
Causa de familias Causa de familias disfuncionalesdisfuncionales
Altos costos Altos costos de de
hospitalizaciónhospitalización
3ra. causa 3ra. causa de muertede muerte
1ra. causa 1ra. causa de invalidez no de invalidez no
traumáticatraumática
1ra. causa 1ra. causa de muerte de origen de muerte de origen
neurológiconeurológico
Altos costos de atenciónAltos costos de atenciónAmbulatoria y RehabilitaciónAmbulatoria y Rehabilitación
Causa Causa importanteimportante
de demenciade demencia
¿ Que Significan las¿ Que Significan las Enfermedades Enfermedades Cerebrovasculares ?Cerebrovasculares ?
ICTUS:
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
• Edad
• Sexo
• Raza
• Historia familiar
Factores de riesgo vasculares: El Ictus va en aumento a nivel mundial y sus principales
factores de riesgo son:
ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO:
.........Datos......DECISIÓN
CLASIFICACIÓN DEL ICTUS SEGÚN SU NATURALEZA
Ictus
AterotrombóticoCardioembólicoLacunarDe causa inhabitualDe causa indeterminada
Infarto cerebralTIA
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia cerebral
globalfocal
Hemorrágicoisquémico
parenquimatosa
LobularProfundaTroncoencefálicacerebelosa
ventricular
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) (2) y el Laussane Stroke Registry (LSR)
ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA. ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA.
ICTUS: VISIÓN TRADICIONAL VS. EMERGENCIA
Visión Tradicional
Visión como Emergencia
Paciente Esperar & ver si los síntomas desaparecen
Stroke es un “Ataque Cerebral” - llamar al servicio de emergencia
Pre-hospital Stroke es una baja prioridad para el transporte
Alta prioridad - reducir el tiempo de llegada al hospital
Cuidados Agudos
Darle tiempo para resolver
Tratarlo como una emergencia medica
minutoshorasdías
minutos
horasdías
La isquemia cerebral es un proceso, no un evento.
PENUMBRA ISQUEMICA
Areaisquémica
CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
SISTEMA DE RESPUESTA PREHOSPITALARIA
• Rápido acceso al servicio de emergencia médica
• Llamadas dirigidas a una central, con entrenamiento a operadoras que reconozcan síntomas de probable ECV.
SISTEMA DE ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIASISTEMA DE ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA
MODULO P- HMODULO P- H
Procolos de manejoProcolos de manejo
Transporte rápidoTransporte rápido
Aviso a Hospital RxAviso a Hospital Rx
RESPUESTA HOSPITALARIA
SISTEMA DE ASISTENCIA SISTEMA DE ASISTENCIA HOSPITALARIAHOSPITALARIA
SERVICIOSERVICIOEMERGENCIAEMERGENCIA
Plan diagnósticoPlan diagnóstico
Medidas terapéuticasMedidas terapéuticasinicialesiniciales
Dx de subtipoDx de subtipo
UNIDAD DEUNIDAD DEICTUSICTUS
Medidas terapéuticasMedidas terapéuticasespecíficasespecíficas
TRATAMIENTTRATAMIENTOO
FASE AGUDAFASE AGUDA
MEDIDASMEDIDASGENERALESGENERALES
Manejo de lasManejo de lascomplicacionescomplicaciones
ReperfusiónReperfusión
TRATAMIENTOTRATAMIENTOESPECIFICOESPECIFICO
NeuroprotecciónNeuroprotección• Evitar la muerteEvitar la muerte• secuelassecuelas
• Evitar la muerteEvitar la muerte• secuelassecuelas
Tratamiento General del Tratamiento General del IctusIctus
1. Control de la función respiratoria
2. Control de la función cardiaca
3. Manejo de la presión arterial
4. Control de la glicemia
5. Control de la temperatura corporal
6. Manejo de fluidos y electrolitos
7. Neuroprotección
Tratamiento General del Tratamiento General del IctusIctus
Estrategias de tratamiento
Estabilizar al paciente crítico
Base fisiológica
Penumbra isquémicaPenumbra isquémica
Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055
Efectos de la reducción Efectos de la reducción progresiva del FSC en el progresiva del FSC en el metabolismo neuronalmetabolismo neuronal
Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055
1.1. Control de la función Control de la función respiratoriarespiratoria
Función respiratoria
normal
Oxigenación sanguínea adecuada
Preservación de penumbra
isquémica
DETECTAR Y DETECTAR Y TRATAR HIPOXIATRATAR HIPOXIA
1.1. Control de la función Control de la función respiratoriarespiratoria
• Valoración del estado de conciencia
• Oxímetría de pulso
• Gasometría arterial
2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca
Gasto cardiaco óptimo
Presión arterial normal alta
Frecuencia cardiaca normal
BASE ESENCIAL DEL MANEJO DEL ICTUS
2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca
Particularmente en pacientes con:
• Cardiopatía previa conocida
• Historia de arritmias
• Presión arterial inestable
• Insuficiencia cardiaca
• Eectrocardiograma de base anormal
• Infartos que afecten al córtex insular
2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca
• Mantener PVC de 8 – 10 cm H2O• Uso de inotrópicos
– Dobutamina– Dopamina
• Restauración de ritmo cardiaco normal:– Medicamentos– Cardioversión– Marcapaso
2.2. Control de la función cardiacaControl de la función cardiaca
• Evaluación constante de enfermería
• Monitores multiparamétricos
• Cooperación:– Internistas– Cardiólogos
3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial
Areaisquémica
3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial
Hipertensos:• PAS: 180 mmHg• PAD: 100 – 105 mmHg
No hipertensos:• PAS: 160 – 180 mmHg• PAD: 90 – 100 mmHg
Valores recomendados de presión arterial
3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial
Isquemias:• PAS: 220 mmHg• PAD: 120 mmHg
Hemorragias y otras indicaciones:• PAS: 180 mmHg• PAD: 105 mmHg
¡¡¡NO BAJAR BRUSCAMENTE LA PRESIÓN ARTERIAL!!!
3.3. Manejo de la presión Manejo de la presión arterialarterial
Recomendaciones para el tratamiento y prevención del ictus, 2004. Rev Neurol 2004; 39 (5): 465-486
3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial
• Monitoreo de niveles de presión arterial
• Si hay HIPOTENSIÓN sospechar:– Infartos extensos– Insuficiencia cardiaca– Infarto agudo de miocardio– Sepsis – Hemorragia digestiva
3.3. Manejo de la presión arterialManejo de la presión arterial
PRESIÓNARTERIAL
4.4. Control de la glicemiaControl de la glicemia
Metabolismo anaerobio
Acidosis láctica
Producción de radicales
libres
DAÑO TISULAR
4.4. Control de la glicemiaControl de la glicemia
• Glicemia ≥ 180 mg/dl:INSULINOTERAPIA
• Glicemia < 50 mg/dlSOLUCIONES GLUCOSADAS
• Control de glicemia a intervalos regulares
5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal
HipertermiaAumento de
tamaño del infarto
Fiebre48 horas
Empeora pronóstico
5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal
Rev Neurol 2004; 38 (11): 1050-1055
5.5. Control de la temperatura Control de la temperatura corporalcorporal
• Tº axilar ≥ 37,5ºC: considerar tratamiento
• Buscar focos infecciosos
• Uso de paracetamol o metamizol
• Inducción de hipotermia
6.6. Manejo de fluidos y electrolitosManejo de fluidos y electrolitos
VOLEMIA
•Perfusión cerebral
•Función renal
•Insuficiencia cardiaca
•Edema pulmonar
6.6. Manejo de fluidos y electrolitosManejo de fluidos y electrolitos
• Discreto balance negativo si hubiera edema cerebral
• NO USAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:– NaCl 0,45%– Glucosa 5%
• Monitoreo diario de electrolitos
7. NEUROPROTECCION
“…ahora existe buena evidencia de que el daño
irreversible en la region de la penumbra
después de un infarto cerebral se puede
prevenir… posiblemente mediante agentes
neuroprotectores...
Grupo Europeo Ad Hoc de Consenso.Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24
7. Neuroprotección: La ventana terapéutica
Progreso en las Medidas de Emergencia para el Diagnóstico Diferencial• Escaneo por CD• Ultrasonografía Doppler• Electrocardiografía• Exámenes de Sangre• Deteccion de complicaciones
Inicio de la apoplejía6
HORAS: M
UERTE
CELULAR
VENTANA TERAPEUTICA
Reconocimiento de
signos/síntomas
referidos al cuidado agudo
Inicio de la terapia neuroprotectora
• El conocimiento de sustancias : - Actúan en diferentes puntos de las cascadas que
conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis , - Interfieren con estos procesos prolongando la
vida de la neurona.
• Estos fármacos son el sustrato para estudios en animales de experimentación y estudios clínicos en el humano.
Arango-Davila C, et al. Revista de Neurología 2004
NEUROPROTECCIÓN :
BENEFICIOS CLÍNICOS
OBJETIVOOBJETIVOMejorar el resultado
funcional y reducción de la mortalidad
La Neuroprotección salva a la célula
Previene/limita el daño inducido por la
isquemia
Reduce el tamaño del
infarto
Neuroprotección:
Podrian ser usados en todos los pacientes
con sospecha de apoplejía
Podrian ser usados en todos los pacientes
con sospecha de apoplejía
Se requiere un filtro de diagóstico mínimo para
iniciar la terapia neuroprotectora
Se requiere un filtro de diagóstico mínimo para
iniciar la terapia neuroprotectora
Mejora el resultado funcional y reduce
las muertes
Mejora el resultado funcional y reduce
las muertes
Los neuroprotectores son improbables de afectar el sangrado
Los neuroprotectores son improbables de afectar el sangrado
Beneficios
NEUROPROTECTORES QUE SE USAN EN LA ACTUALIDAD
• Citicolina
• Cerebrolysin
• Estatinas (Atorvastatina)
• Minociclina
• La Citicolina es un intermediario de la síntesis de fosfatidilcolina (fosfolípido esencial de la membrana neuronal) que mejora la síntesis de acetilcolina en el cerebro.
• La Citicolina se emplea desde hace dos décadas en el tratamiento de procesos cerebrales que cursan con deterioro neuronal.
• Puede estabilizar las membranas celulares y reducir la producción de radicales libres.
TRATAMIENTO CON CITICOLINA
• Tras su administración, la Citicolina es absorbida completamente, atraviesa la barrera hematoencefálica y llega al cerebro, donde aumenta rápidamente la producción de acetilcolina y la neurotransmisión colinérgica.
• Diversos estudios han mostrado las bondades de la Citicolina, primero demostrando su seguridad y eficacia, sin tener toxicidad alguna, y segundo en estudios realizados en pacientes con neuropatías se ha observado que la Citicolina mejora la memoria, además de otras funciones cognitivas.
• Cuando se analiza el volumen de un infarto cerebral medido mediante resonancia magnética de difusión / perfusión, se demuestra que hay una reducción significativa cuando se usa Citicolina vs. placebo.
1. Preservando la cardiolipina (un exclusivo componente de la membrana mitocondrial interna) y la esfingomielina;
2. Preservando el contenido de ácido araquidónico del PtdCho y fosfatidiletanolamina;
3. Restaurando parcialmente los niveles de PtdCho;
4. Estimulando la síntesis de glutation y la actividad de la glutation reductasa;
5. Atenuando la peroxidación lipídica; y
6. Restaurando la actividad de la bomba Na(+)/K(+)-ATPase.
Estos efectos observados de la citicolina pueden explicarse por la atenuación de la activación de la fosfolipasa A2. La citicolina (CDP-colina) también proporciona colina para la síntesis del neurotransmisor acetilcolina, la estimulación de la actividad de la tirosina hidroxilasa y la liberación de dopamina.
Citicolina: Mecanismos neuroprotectores en la isquemia cerebral
Adibhatla RM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Dept of Neurological Surgery and Cardiovascular Research Center. University of Wisconsin, Madison,
Wisconsin
J Neurochem 2002 Jan;80(1):12-23
Cerebrolysin® es de origen natural:
Proceso Biotécnico Estandarizado
Proteínas Cerebrales Purificadas
Proteínas Cerebrales Purificadas
Descomposición Enzimática
Estandarizada
Descomposición Enzimática
Estandarizada
Neuropéptidos & AminoácidosNeuropéptidos & Aminoácidos
Fotografía de la
Investigacion
Original
mostrando un
Cultivo de
Células
Nerviosas
Cultivo de Células Nerviosas
de Levi-Montalcini
Rita Levi-
Montalcini y
Stanley Cohen
descubrieron el
FCN en 1952
(factor de
crecimiento
neuronal)Premio Nobel 1986
Descubrimiento del Factor de Crecimiento
Neuronal de FCN
Neurotrófico y
Neuroprotector
Péptidos Biológicamente Activos Simulan la acción de fáctores de
crecimiento
Peso Molecular 10 kD permite
La penetración de la BHE
Cerebrolysin®: Modo de acción dual
Son biológicamente activos
Son capaces de penetrar la barrera de hematoencefálica
Ejercen una actividad integradora, multipropósito en el sistema nervioso central por medio de:
1.- factores neurotróficos / neuroprotectores
2.- reguladores neuro-inmunotróficos
3.- reguladores de la Barrera hematoencefálica
4.- Son bien tolerados y seguros
Péptidos de Cerebrolysin®
Permite la supervivencia a largo plazo de las diferentes neuronas in vitro e induce el crecimiento de nuevo tejido nervioso
Proteje contra lesiones crónicas y agudas in vitrohipoxia citotóxica
sobrecarga de Ca2+
radicales libressupresión del factor de crecimientoß-amiloide
Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora:
FACILITA LA ACCIÓN DE DIVERSOSNEUROTRANSMISORES:FACILITA LA ACCIÓN DE DIVERSOSNEUROTRANSMISORES:
1.- INCREMENTA CAPTACIÓN DE COLINA Y LA ACTIVIDAD DE NEURONAS 1.- INCREMENTA CAPTACIÓN DE COLINA Y LA ACTIVIDAD DE NEURONAS COLINÉRGICASCOLINÉRGICAS.. Importante para la Importante para la MEMORIA.MEMORIA.
2.-MEJORA EFECTOS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO2.-MEJORA EFECTOS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO , excitadores cerebrales. , excitadores cerebrales. Importante en Importante en APRENDIZAJE Y MEMORIA. APRENDIZAJE Y MEMORIA.
Incrementa la densidad sináptica
Actividad Neurotrófica / Neuroprotectora
MINOCICLINA
• Se enrolaron 151 pacientes con infarto cerebral, con ventana terapéutica de 6 a 24 horas.
• 74 fueron tratados con minociclina 200 mg VO por 5 días y 77 con placebo.
• Se hizo seguimiento por 3 meses, con las escalas de NIHSS, Barthel y Rankin.
• Los pacientes tratados con minociclina tuvieron mejor resultado que los tratados con placebo. Lo que sugiere un beneficio potencial de la minociclina en los pacientes con infarto cerebral agudo.
•Efectos sobre el endotelio
•Acciones sobre la coagulación
•Interferencia de los procesos inflamatorios
•Protección contra radicales libres
•Plasticidad neuronal
Informando, educando,
capacitando y protegiendo
a nuestra población.
PROMOCION DE SALUD
1) Orientar estilos y modos de vida saludables. a) Práctica sistemática de ejercicios físicos. b) No fumar. c) No ingestión de alcohol. d) Evitar la obesidad. e) Evitar tensiones emocionales. f) Hacer dietas adecuadas(en calorías, grasas saturadas y sodio)2) Educación sanitaria específica para grupos de riesgo.
Nota: Muy útil en niños y adolescentes.
Otro reto másLos alimentos ricos en grasas
animales, son sabrosos.
RiesgoBeneficio
A escoger
Debe hacerse lo que en cadamomento es necesario.
José Martí.
Langosta
Cangrejo
Piel y grasa de pollo.
Camarón
Yema de huevo.
Grasa depuerco
Leche entera
Leche descremada
Desgrasado
DIETA BALANCEADA
EVITAR EL SEDENTRISMO:
RECORDEMOS: RECORDEMOS:
ICTUS: ICTUS: EMERGENCIA EMERGENCIA MÉDICA.MÉDICA.
REQUIERE:REQUIERE:
Trabajo en equipo.Trabajo en equipo.
Diagnóstico precoz.Diagnóstico precoz.
Hospitalización.Hospitalización.