Enfermedad diverticular colónica - Clínica Quirúrgica B · Enfermedad diverticular • Historia – es una enfermedad del siglo XX – Cruveilhier la describió en 1849, pero no

Enfermedad diverticular colónica

Departamento de Cirugía

Dra. Ana Pino Dr. Carlos Varela Dr. Luis Cazabán

Enfermedad diverticular

• Definición : consiste en una evaginación de la pared del colon, única o múltiple, congénita o adquirida.


• Historia – es una enfermedad del siglo XX

– Cruveilhier la describió en 1849, pero no fue reconocida hasta que Beer en 1904 describiera los aspectos histológicos y clínicos de la diverticulitis.


• Historia – Hilbert en 1900 describió las perforaciones

– Waldvogel en 1902 describió las fístulas sigmoido-vesicales

– Gordinier en 1906 describió las oclusiones

– Colaneri en 1924 describió las hemorragias


• Incidencia – Raro antes de los 40 años

– 30% en sujetos mayores de 60 años

– 60% en sujetos mayores de 80 años

– Entre el 10-20% tendrán síntomas

Historia natural

• Asintomáticos 80% • Sintomáticos 20% • Más del 50% de las complicaciones son

eventos clínicos inaugurales • Famarkis demostró que luego de una

complicación, el 30% sufren una nueva complicación y el 25% mueren por la enfermedad.


• Divertículos falsos o de pulsión, se desarrollan en los bordes mesocólicos y antimesentéricos

• Divertículos verdaderos


• Divertículos falsos son adquiridos debidos al aumento de la presión intracolónica durante las contracciones segmentarias del colon

• Divert. verdaderos

son congénitos

debidos a un

debilitamiento de

toda la pared del

colon

Topografía

• Sigmoideos - 85% • Colon izquierdo - 15% • Colon transverso - 2%

• Pancólicos - 14%

Enfermedad diverticular Fisiopatologia

– Efecto de la carencia de fibras alimentarias

(favorecedor)

• 2 mecanismos principales y otro favorecedor:

– Alteraciones de la motilidad del colon – Anomalía de la pared muscular del colon

Enfermedad diverticular Diagnóstico

• Fibrocolonoscopia

• Radiológico - colon por enema es el estudio

de elección

Colon por enema


Fibrocolonoscopia

• No indicar en agudo – riesgo perforativo

• Sirve para descartar

asociación con neoplasias, colitis segmentarias inflamatorias o isquémicas

Comparación de FCC endoscópica y virtual

TAC

• Sensibilidad 67 a 93% • Engrosamiento parietal • Hipodensidad de grasa

peri-cólica • Extravasación de gas

y/o contraste

Complicaciones

• Diverticulitis - 25% • Absceso - 20% • Hemorragia - 15% • Oclusión intestinal - 15% • Perforación - 14% • Fístula - 2%

Sigmoiditis

• Dolor en F.I. Izq. • Fiebre > 38 grados. • Leucocitosis >

10000/ml3

• TAC - – Pared engrosada

(5 mm). – Infiltración de la

grasa pericólica. – Descartar absceso. – Aire y/o contraste

extraluminal

• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula


Sigmoiditis Tratamiento

• Médico – Reposo digestivo – ATB i/v por 48 h y

luego v/o hasta 7 días


Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis

• Larson : Recidiva 25% en 100 pac con seg a

2 años. Gastroenterol 1976;71:754-6 • Ambrosetti: Sugiere indic Q en menores de

50 años, sexo masc y con criterios de severidad de la TAC. Br J Surg 1992;79:117-9.

• Famarky y Keighley: En una serie de 120 pac, operó a 77 y murieron 10 de toda la serie. De estos, 9 eran no operados y 1 de los operados. Br J Surg 1994;81:733-5


• Conclusión: “Extender la indicación quirúrgica a la sigmoidectomía profiláctica a todos los pacientes, a distancia del primer episodio infeccioso, en ausencia de riesgo operatorio mayor.”

• Famarkis y Keighley 1994


• La morbilidad de la enfermedad se

eleva considerablemente luego del segundo empuje y que el riesgo de tener una nueva complicación es del 60% y el 10% van a quedar asintomáticos.

» Parks 1984

Absceso perisigmoideo

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Tumoración palpable

• Colección en TAC


Absceso perisigmoideo Clasificación de Hinchey

• Estadios. • I - Absceso pericólico • II - Absceso pélvico • III - Peritonitis purulenta • IV - Peritonitis

fecaloidea


Absceso perisigmoideo Tratamiento

• Punción bajo TAC • ATB • Reposo digestivo • Sigmoidectomía

alejada



Pus

Hemorragia

• Segunda causa • Riesgo de reiterar

sangrado luego de un episodio - 20%, luego de segundo episodio - 50%

• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión

intestinal • Perforación • Fístula

Hemorragia Diagnóstico

• Enterorragia

• FCC

• Arteriografia



Visión endoscópica de divertículo sangrando

Hemorragia Tratamiento

• Médico inicialmente • Reposición volumen

• Quirúrgico ante

fracasos del tratamiento médico

– Sigmoidectomia – Colectomía derecha – Colectomía subtotal



Oclusión intestinal

• Dolor en FII • Detención del TI • Rx simple de

abdomen


Radiología

Radiología

Oclusión de colon cerrada

Oclusión intestinal Tratamiento

• Quirúrgico- – Sigmoidectomia con sutura

primaria con ostomia de protección o sin reconstrucción del tránsito.

– Operación de Hartmann – Los costos se duplican en

el Hartmann



Peritonitis

• Dolor abdominal difuso con max en FII

• Fiebre • Distensión abdominal • Silencio abdominal • Douglas doloroso



Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa

Tratamiento

• Reanimación. • Antibióticoterapia. • Resección del foco. • Si es posible evitar

operación de Hartmann.



Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa Tratamiento quirúrgico

– Operación de Hartmann.

– Resección del foco con

restablecimiento de la

continuidad con ACR con

ostomía de protección.



Enfermedad diverticular Tabla 1- Resección y anastomosis enperitonitis purulenta. Arch Surg 1996;131:612-8

Año Mort%Mort%

Morb%

FugaAnast.

Gregg 1987 17 0 48 2 casos

Alanis 1989 34 3 50 0

Smirniotis 1992 6 17 33 0

Medina 1991 3 0 33 0

Sarcomani 1993 11 4 42 2 casos

Enfermedad diverticular ¿Porque evitar op de Hartmann?

» Arch Surg 1996;131:612-8

T a b la 1 - P ro c ed im ien to d e H a r tm a n n en la en f d iv erticu la rco m p lica d a A rch S u rg 1 9 9 6 ;13 1 :6 1 2 -8

A ñ o M o rt%

M o rb%

S / rest%

H a ck o rd 1 9 8 5 1 6 2 3 2 9

F in la y 1 9 8 7 2 1 2 6 1 6

A la n is 1 9 8 9 1 5 2 3 4 6

B en y 1 9 8 9 2 8 6 9 3 3

P eo p les 1 9 9 0 1 9 2 7 N o

Fístula

• Colo-vesical - Mas frecuente

• Colo-vaginales • Colo-entericas • Colo-uterinas



Fístula colovesical


Tratamiento Indicaciones quirúrgicas

• Luego del segundo empuje de diverticulitis

• Drenaje ineficaz de absceso • Luego de retirado el drenaje del

absceso • Peritonitis • Fístulas • Hemorragias • Oclusión intestinal

Tratamiento médico

• Internar aquellos pacientes con irritación peritoneal y/o inmunodeprimidos y añosos

• ATB dirigidos a bacilos gram- y anaerobios

• Dieta con fibras en asintomáticos • Reposo digestivo en sintomáticos o

complicados

Conclusiones

• Es la enfermedad más frec del tubo digestivo • La TAC es el examen de referencia, y se

debe pedir de inicio ante la duda de la enfermedad

• Se debe indicar tratamiento médico en enfermedad no complicada

• La sigmoidectomía se indica luego del 2 empuje de diverticulitis

Conclusiones

• La cirugía de coordinación hizo bajar la tasa de complicaciones agudas

• La cirugía laparoscópica es de elección en manos experimentadas

• Se debe tender a operar más en forma electiva que en la urgencia

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