ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.

Dra. María Elena Sixto

Julio de 2010

Objetivos

– Epidemiología.– Fisiopatología.– Complicaciones– Cuadro clínico.– Clasificación.– Diagnostico.– Tratamiento.

Definiciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

– Verdadero.

– Falso (pseudodivertículo).

Definiciones

• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.

• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

Epidemiología

• Prevalencia estimada: 15-37%.

• Incidencia similar en hombres y mujeres.

• Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población menor a 45 años: 5-10%.– Mayores de 65 años: 50%.– Mayores de 85 años: 80%.

Epidemiología• Mayor prevalencia en sociedades occidentales:

Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.

• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

FisiopatologíaFactores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociadaa ingesta baja en fibra y rica en carbohidratosrefinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio depenetración de las arteriolas a la submucosa(vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágenay de las fibras musculares con la edad.

Diverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.

Diverticulosis

Diagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.

Diverticulosis

Diagnostico:

• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste

en los diverticulos.

Diverticulosis

Diagnostico:

• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial

(cáncer, pólipos, etc).

Diverticulosis

Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Hemorragia

• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

Hemorragia

Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de

intestino delgado.

Hemorragia

Diagnóstico:

• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

Hemorragia

Tratamiento:

• 75 a 95% remiten espontáneamente.• Colonoscopia: Hemostasia cuando es

visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.

Hemorragia

Tratamiento:

• Cirugía en sangrado persistente.• Resecciones segmentarias “a ciegas”

tienen resangrado en 30% de los casos.• Colectomía total.

Hemorragia

Recurrencia:

• Después de un episodio: 20-30%.

• Después de dos o mas episodios: 50%.

Diverticulitis• El atrapamiento de materia fecal dentro

del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

Clasificación

• Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):

– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.

Cuadro Clínico• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.

Diverticulitis

• Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.

Diverticulitis

Diagnóstico:• USG.

– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.

Diverticulitis

Diagnóstico:• Sigmoidoscopia.

– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.

Diverticulitis

Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentarancomplicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.

Diverticulitis• La mayoría de los pacientes mejoran

dentro de las 48 a 72 hrs.• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por

enema o colonoscopia.• Recurrencia después del primer ataque:

20-30%.• Después de 2 ataques: 50%.

Diverticulitis

Tratamiento quirúrgico:• Indicaciones:

– Dos o mas ataques de diverticulitis.– Pacientes con inmunosupresión crónica.– Complicaciones crónicas.

• Fístulas.• Estenosis.• Hemorragia.

Diverticulitis

Tratamiento quirúrgico:

• Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.2. Resección.3. Restitución.

• Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.2. Restitución.

Diverticulitis• Tratamiento en un tiempo.

Resección, drenaje, restitución.

– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidadintestinal en un solo tiempo Qx.

– Acompañado o no de colostomía/ileostomíaprotectora.

– Abscesos drenados con punción.– No indicado cuando:

• Campo quirúrgico contaminado.• Mala preparación del colon.

Cirugía Laparoscópica

• Alternativa adecuada para laSigmoidectomía electiva en enfermedaddiverticular recurrente o estenosis.

• Hinchey I y II: Justificado si:– No se encuentran anormalidades

importantes.– Drenaje de absceso localizado.– Lavado peritoneal.

• Hinchey III y IV: No tienen justificación

Cirugía Laparoscópica

• Ventajas:– Menor dolor P.O.– Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).– Menor incapacidad.– Mas cosmética.

• Desventajas:– Mayor tiempo quirúrgico.– Mas caro.– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

Fístula

• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes

• Incidencia: 5-33%.

• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

Fístula

– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje

percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.

Cuadro clínico

• Neumaturia.• Fecaluria.• Urosepsis.• Secreción fecal a través de orificio

fistuloso hacia la piel.• Piometra.

Diagnóstico

• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.

• Colon por enema: 50% sensibilidad.

• Cistografía 30%.

Tratamiento

• Manejo de sepsis.

• Cirugía en 1 tiempo.

Conclusiones

• Enfermedad más frecuente en el mundooccidental y en personas mayores 50años.

• Inicialmente tratamiento médico.

• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis:Tratamiento Quirúrgico.

Conclusiones• Revalorar el procedimiento en dos

tiempos como tratamiento de elecciónpara diverticulitis perforada.

• Cirugía Laparoscópica: Probablemente seconvertirá en el Tx de elección para Enf.Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas Gracias

Caso clínico 1Paciente masculino 74 años.

Antecedentes: Fumador, Hipertenso.Padre y abuelo con cáncer de colon.

Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia.

EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

Diagnóstico

Diverticulosis

Estudio diagnóstico

Colon por enema con doble contraste

Tratamiento

Manejo médico y dietético

Caso clínico 2

Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones.

PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre.

EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

Diagnóstico

Diverticulitis

Estudio diagnóstico

Tomografía

Tratamiento

Manejo médicoReposo intestinal

Antibiótico

Tratamiento definitivo

Cirugía en 1 tiempo

Caso clínico 3Masculino 59 años, sin antecedentes.

Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs.

EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.

Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

Posibles diagnósticos

Angiodisplasia

Tumores de colon

Colitis infecciosa o inflamatoria

Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado

Divertículo sangrante de colon

Estudio diagnóstico

Tratamiento

Manejo conservador

Colonoscopia terapeutica

Angiografía-embolización

Cirugía