Enfermedad diverticular del colon
Dr. Oscar Morn Sierra Residente de segundo ao Ciruga General Dr.
Manuel Cardenas de la Vega ENFERMEDAD DIVERTICULAR
1700 Litte describi por primera vez la enfermedad
diverticular1849 Dr. Cruveilhier da la primera descripcin del
proceso anatomopatologico de los diverticulos con la formacin de
fistulas a vejiga1899 Grasser introdujo el termino
peridiverticulitis1904 Beer postulo que el mecanismo de la
diverticulitis era la impactacion de la materia fecal 1908 Tellig
publico 80 casos de diverticulitis en sigmoides1917 Telling y
Grunerg publicaron su descripcin de la enfermedad diverticular
complicada.
Historia M. Rodrguez, V. Artigas, J. V. Roig. Enfermedad
diverticular: Revisin histrica y estado actual. Ciruga Espaola. Vol
.70: Noviembre 2001. P. 253-260La enfermedad diverticular comprende
un espectro de escenarios clinicos que incluye desde un estado
asintomatico hasta una peritonitis con compromiso vital En Px 60
aos hasta 50% 80% asintomaticos. 15% sintomaticos, 5% presentan
complicacion. Rara en frica y Asia Frecuente en el hemisferio
occidental
Generalidades Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178.
Es un saco o bolsa anormal, que sobresale de la pared de un
organo hueco. Representan en realidad herniaciones de la mucosa a
traves del colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran
en la capa muscular DivertculoCohen, Welch. Enfermedad
diverticular. Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed.
Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178. Saculacin (herniacin) a
travs de la pared de un rgano huecoEl divertculo verdadero indica
que la saculacin est constituida por todas las capas de la pared
intestinal: este tipo de divertculo es raroLos divertculos falsos
(pseudodivertculos) carecen de una porcin de la pared normal del
intestino
4La diverticulosis colnica se refiere a la presencia de bolsas
saculares de 0.5 a 1 cm que reciben el nombre de diverticulosLos
diverticulos se ubican entre la tenia mesentrica y las tenias
antimesentericas.Casi todos los pacientes presentan compromiso del
sigmoide (95%)FisiopatologaCohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178.
:En la formacion de los diverticulos intervienen al menos dos
factores: Presencia de areas debiles de la pared colonica Presion
diferencial entre la luz colonica y la serosaLos estudios
epidemiologicos sugieren que las dietas deficientes de fibra
conducen al desarrollo de movimientos intestinales mas pequeos e
intensos y a la generacion de presiones mas elevadas ( >90 mm
Hg) Fisiopatologa
95%Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga
del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P.
160-178. Metodos Diagnosticos Estudio DiagnosticoVentajas
DesventajasEnema BaritadoEconmico, seguroPosibilidad de
extravasacinTomografa computarizadaAporta datos extramurales,
evaluacin abdominalNo brinda datos de la mucosaColonoscopa
Evaluacin de la mucosa, posibilidad de realizar biopsiaRiesgo de
perforacin, incapacidad de evaluacin completaCohen, Welch.
Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del aparato digestivo.
5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178. Diagnstico
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
TAC/ ultrasonido endorectal en abscesos supraelevadores
secundarios9En el Colon no inflamado la colonoscopia permite
identificar los diverticulos con facilidadEn el caso de una
diverticulitis activa NO se indica la colonospia debido al riesgo
de perforacionEl valor de esta prueba tambien se ve limitado,
debido a que la diverticulitis es un proceso extraluminal
Colonoscopa
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
10Los estudios contrastados brindan un mapa de ruta para la
operacin programada.Sin embargo deben de utilizarse con prudencia
en la fase aguda Si se sospecha de una perforacion debe emplearse
un agente hidrosoluble (Gastrofin)
Colon por enema
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
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11Tomografa computarizada Se considera el estudio de eleccin en
diverticulitis aguda Define no solo la naturaleza de proceso que
afecta al colon, sino tambin las alteraciones
extracolonicasColecciones liquidasAbscesosPresencia de aire
extraluminalFstulas Presenta una sensibilidad del 97% aumentando
con el uso de material de contrasteCohen, Welch. Enfermedad
diverticular. Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed.
Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178. Tomografa computarizada
Tomografa computarizada
Tomografa ComputarizadaCohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178. Engrosamiento local de la pared colonica
con imagen de punta de flecha hacia el diverticulo
inflamado.15Manifestaciones Clinicas
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
La asociacin de estos sntomas con la presencia de divertculos no es
del todo clara
17Diagnosticos diferencialesCancer de colon Enfermedad de Crohn
Colitis Isquemica, Isquemia Mesenterica Apendicitis, Enfermedad
pelvica inflamatoriaCohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178. Hemorragia diverticular Absceso
pericolico Fistula Peritonitis generalizadaObstruccion intestinal
Complicaciones Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford:
Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P.
160-178.
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Es el 40% de las causas de Hemorragia de origen colonico Suelen se
personas mayores con patologias asociadas En la mitad de los casos
se originan en el colon DERECHO La mayoria de las veces el sangrado
se autolimita
Hemorragia Diverticular
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Una masa inflamatoria adyacente al colon puede evolucionar a un
absceso Es la complicacion mas comun 10 68% Comienza como un
absceso pequeo en el mesenterio que puede quedar localizado por
epiplon, o crecer y extenderse hasta sitios mas distantes Producen
fiebre, artralgias, tacto vaginal o rectal se puede palpar una masa
dolorosaLa TAC es el estudio de imagen de eleccion
Absceso pericolico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178. Absceso plvico
Comunicacin anormal entre dos organos que normalmente no se
comunican Los abscesos asociados a una diverticulitis conducen a la
formacion de fistulas al abrirse dentro de las visceras
adyacentesMas frecuente en varones
Fistula
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
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FistulasCohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga
del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P.
160-178. 5% de las complicaciones de la enfermedad diverticular
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Predominio en hombres por la contigidad anatmica del sigmoides y
la vejiga y en las mujeres se interpone el tero, puede presentarse
en mujeres con historia de histerectoma26Diagnostico
Clnico.Localizacin de la fistula: por colonoscopia, cistoscopia,
Vaginografa o vaginoscopia.Radiologicos: colon por enema o
tomografia computarizada.
Cuadro clnico Fistula ColovesicalFistula ColovaginalPaso de gas
a travs de la miccin (neumaturia)Paso de excremento
(fecaluiria)Dolor abdominal hacia el rea hipogstrica y FIIAfeccin
sistmicaSecrecin vaginal de excrementoGases
transvaginalesInfecciones vaginales de repeticin
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Se produce por ruptura de un absceso o la falta de bloqueo de los
tejidos al perforarse un diverticulo afecta solo del 1 2 % de los
pacientes con diverticulitis aguda presenta dolor abdominal
intenso, suele ser limitado al cuadrante inferior izquierdo,
fiebre, malestar general Radiografias de de abdomen pueden
presentar neumoperitoneo Existe la clasificacion de hinchey para
clasificar el estadio patologico y tratamiento del diverticulo
perforado
Peritonitis Generalizada Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178.
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Cuando existe una perforacin libre al peritoneo, y diferentes
niveles de contaminacin:
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Afecta al 10% de los pacientes Los mecanismos son engrosamiento
y fibrosis circunferencial del colon La estenosis se desarrolla
como consecuencia de crisis recurrentes de diverticulitis
Presentan, dolor abdominal bajo, ausencia de canalizacion de gases
Necesario descartar Cancer de Colon El riesgo de perforacion cecal
afecta al 3% de los pacientes con obstruccion
Obstruccion Intestinal Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178. Depende de la severidad del cuadro
clinico En la diverticulitis sintomatica leve sin signos de
infeccion, se maneja con tratamiento empirico dirigido a a corregir
un problema de motilidad colonica Los pacientes con dolor abdominal
localizados sin efectos de toxicidad se maneja de manera
ambulatoria, mediante dieta liquida y antibioticoterapia el nuevo
esquema es ciprofloxacino 500mg c/12hrs con metronidazol 500mg
c/8hrs por siete a diez dias Presentan diverticulitis aguda mas
grave, requieren manejo hospitalario se les realiza TAC abdominal
se inicia manejo reposo intestinal, hidratacion intravenosa asi
como cefalosporinas de tercera generacion mas metronidazol por diez
a catorce dias
Manejo Medico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
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2005. Vol. 3. P. 160-178. Los abscesos pericolicos mayores de 5cm
deben drenarse por via percutanea guiada por TAC.
Reseccion ProgramadaSe estima que un 20% de los pacientes con
diverticulitis aguda requerira cirugia en algun momento.Despues del
primer episodio de diverticulitis aguda, un 20-40% de los pacientes
requeriran reinternacionLa indicacion mas comun para cirugia
programada son los episodios recurrentes de diverticulitis aguda,
otras son formacion de fistulas y posterior al drenaje percutaneo
de un absceso
Manejo Quirurgico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
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preparacion mecanica de colonSe pueden colocar tutores ureteralesSe
debe resecar el segmento de sigmoides patologico y debe de
extenderse hasta la union rectosigmoidea, la parte proximal hasta
vizualizar intestino de aspecto saludable
Manejo Quirurgico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
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2005. Vol. 3. P. 160-178. Tratamiento Quirurgico Quirrgico:
reseccin del segmento afectado del colon. Mas anastomosis
primaria.
Reseccion ProgramadaManejo de las fistulas se basa en
desfuncionalizacion de la fistula y la reseccion del segmento
colonico comprometidoNo es necesario reparar vejiga o vaginaSe
indica drenar vejiga por cinco a siete dias solamente
Manejo Quirurgico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
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2005. Vol. 3. P. 160-178. Ciruga de urgenciaLa primera
manifestacion de enfermedad diverticular en muchos pacientes se
presenta como una emergencia quirurgicaCuando se opera un intestino
no preparado, la decision mas dificil se relaciona con la
restauracion del transito intestinalEl sistema de clasificacion de
Hinchey y col. Ayuda a determinar el grado de inflamacion asociado
a enfermedad diverticular complicada
Manejo Quirurgico Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178.
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
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Cuando existe una perforacin libre al peritoneo, y diferentes
niveles de contaminacin:
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Tratamiento al tipo IPreparacin colonica si se descarto
perforacin libre Preferencia realizar anastomosis primaria
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Tratamiento al tipo II = absceso pelvico.Inicialmente un drenaje
percutneo de absceso guiado por imagen. TAC USG Programacin
semiselectiva bajo preparacin colonica para evitar
colostomaAnastomosis colorectal primaria
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Tratamiento tipo III y IV Operacin de HartmannTcnica original1er
paso: Reseccin segmentaria electivaCierre del mun distal en posicin
subperitonealColostoma sigmoidea terminal en FII
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ObstruccionEs indicacion de cirugia en el 10% de los pacientes,
rara vez esta indicada la operacin de urgenciaEs tipico que los
pacientes cursen episodios reptidos de diverticulitis aguda que
curan con fibrosis progresiva. Este cuadro produce dolor leve,
meteorismo y constipacion cronicaAnte un cuadro de obstruccion
completa debe practicarse cirugia de urgencia Ciruga de Urgencia
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aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Sangrado Diverticular20% de los pacientes presentara hemorragia
digestiva baja y un 5% hemorragia severa. El sangrado se autolimita
en el 90% de los casos 25% presentan sangrado de nuevoNo debe
escatimarse esfuerzo en localizar la fuente de sangrado antes de la
cirugiaCiruga de Urgencia Cohen, Welch. Enfermedad diverticular.
Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
2005. Vol. 3. P. 160-178. Hemorragia diverticular Colocacin de
sonda NasogastricaLa angiografa ofrece la ventaja de localizar con
precisin el sitio de sangrado, adems de poder realizar una
embolizacion sper selectiva Colonoscopa ofrece una alta tasa de
localizacin asociado a una tasa baja de complicaciones as como
beneficio teraputico, presenta dificultad tcnica en un sangrado
activo Cuando se requiera ciruga de urgencia y no de hay
posibilidad de localizacin puede efectuarse una colonoscopa
transoperatoria. Si no se encuentra el sangrado se le realiza
colectomia total de urgencia
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Ciruga del
aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Gracias
