Endoskopowe leczenie dużych polipów jelita grubego

Gastroenterologia Kliniczna2009, tom 1, nr 1, 18–29

Copyright © 2009 Via MedicaISSN 1899–3338

www.gastroenterologia.viamedica.pl

18

Jacek Pachlewski

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,Centrum Onkologii — Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Endoskopowe leczenie dużych polipówjelita grubegoEndoscopic therapy for large colorectal polyps

Adres do korespondencji:Dr n. med. Jacek PachlewskiKlinika Gastroenterologiii Hepatologii CMKP,Centrum Onkologii — Instytutim. M. Skłodowskiej-Curieul. Roentgena 5, 02–781 Warszawatel.: (22) 546 23 28,faks: (22) 546 30 35e-mail: [email protected]

STRESZCZENIE

Technika endoskopowej resekcji błony śluzowejumożliwia niechirurgiczne usunięcie z jelita grubegonieuszypułowanych i płaskich zmian nowotworo-wych. Skuteczność i bezpieczeństwo metody zależąprzede wszystkim od kwalifikacji do zabiegu, opartej

zwykle na ocenie zmian w białym świetle i próbie ichuniesienia płynem. Odsetek nawrotów zależy od spo-sobu wykonania zabiegu i prawidłowej oceny endo-skopowej i histopatologicznej jego doszczętności.

Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1, 18–29

Słowa kluczowe: gruczolak jelita grubego, endo-skopowa mukozektomia

ABSTRACT

Endoscopic mucosal resection allows for removalof non-pedunculated and flat neoplastic lesions inthe large bowel. The efficacy and safety of the tech-nique depends mainly on proper patient selection,which is based on the white light endoscopic evalu-

ation and on whether the lesion lifts after submuco-sal injection. Proper technique of the removal andcareful pathologic assessment of removal comple-teness determine the recurrence rate.

Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1, 18–29

Key words: colorectal adenoma, endoscopic mu-cosal resection

WSTĘP

Endoskopową mukozektomię (EMR, endo-scopic mucosal resection), opisaną po raz pierw-szy przez Deyhle i wsp. [1] w 1973 roku oraz Ka-rita i wsp. [2] w 1991 roku, można obecnie uznaćza metodę z wyboru do usuwania zmian o budo-wie histopatologicznej gruczolaków i wczesnychraków naciekających maksymalnie górny poziombłony podśluzowej (Sm1), morfologicznie odpo-wiadających typowi 0–II w klasyfikacji paryskiej[3], w tym rozległych, płaskich zmian zwanych dy-wanowymi (LST, laterally spreading tumors). Re-sekcja tych zmian do poziomu mięśniówki wła-ściwej, włączając w to błonę śluzową i podśluzową(nie tylko z błoną śluzową, jak sugeruje nazwa),

zapewnia maksymalny margines bezpieczeństwaonkologicznego.

Zgodnie z klasyczną definicją płaski gruczo-lak (typ 0–II) to zmiana o średnicy do 10 mm(small flat adenoma) i wysokości nie większej niżpodwójna grubość błony śluzowej [4]. Wedługinnych definicji to zmiana o wysokości nie więk-szej od średnicy zamkniętych kleszczyków biop-syjnych (ok. 2,5 mm) [3] lub zmiana o szeroko-ści przynajmniej 2-krotnie większej od wysoko-ści. Natomiast zmiana typu LST to każdy płaskipolip o średnicy przekraczającej 10 mm (large flatadenoma), którego wyróżnia rozrost po ścianie,a w mniejszym stopniu do światła jelita i częstorozległe zajęcie jego powierzchni. Polipy te by-wają równomiernie płaskie o gładkiej powierzch-

19Jacek Pachlewski, Endoskopowa mukozektomia polipów jelita grubego

ni (F-LST, flat lub non granular LST) i wówczaswiększym ryzyku ciężkiej dysplazji i raka lubo powierzchni granulowanej (G-LST, granularLST) i mniejszym ryzyku zaawansowania, mogąbyć także złożone z fragmentów wyniosłych i pła-skich [5–7]. Przykłady zmian typu LST, któremożna zakwalifikować do zabiegu mukozekto-mii endoskopowej, przedstawiono na rycinie 1.

Zmiany płasko wyniosłe (typ IIa) oraz pła-sko wyniosłe z centralną depresją (typ IIa/c)stanowią najwyższy odsetek wśród polipów pła-skich. Zmiany te zlokalizowane na proksymal-nej powierzchni fałdów w prawej połowie jeli-ta grubego są trudne do zauważenia i usunię-cia. Dodatkowym czynnikiem utrudniającymich obserwację może być nadmierne rozdęciejelita. Wyjątkowe znaczenie kliniczne płaskichpolipów z centralną depresją wynika z istotnieczęstszego występowania w tych zmianach cięż-kiej dysplazji i raka w porównaniu z innymipolipami o podobnej wielkości (ryc. 2).

Rycina 1. Przykłady polipów typu LST; A. polip typu G-LST kątnicy; B. polip typu G-LST odbytnicy C. polip typu G-LST na wysokości zastawki krętniczo--kątniczej; D. polip typu F-LST poprzecznicy

A B

C D

Rycina 2. Płaski polip z centralną depresją, typ 0–IIa/c według klasyfikacji paryskiej

20 Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1

Bezpieczne i doszczętne usunięcie poli-pów uszypułowanych, nawet o dużej średni-cy, jest zwykle możliwe i stosunkowo łatwe dowykonania. Natomiast usunięcie polipów pła-skich o podobnej wielkości bywa trudne lubniemożliwe do osiągnięcia. W określeniu ry-zyka zabiegu pomaga ocena powierzchni, ru-chomości i granic polipa oraz próba jegouniesienia przez wstrzyknięcie podśluzówko-we płynu. Obserwację powierzchni i granicułatwia przyżyciowe barwienie za pomocąkarminu indygo lub błękitu metylenowego,a w pewnym stopniu także proste w użyciuoptyczne lub elektroniczne przetworzenieobrazu przez aparaturę endoskopową (Nar-

row Band Imaging [NBI], Fuji Intelligent Chro-mo Endoscopy [FICE]) (ryc. 3).

Barwienie roztworem karminu indygo orazfioletu krystalicznego i powiększenie obrazu en-doskopowego umożliwia ponadto próbę odróż-nienia gruczolaka od raka na podstawie zapro-ponowanej przez Kudo i wsp. [8] analizy wzorupit pattern. Czułość tej metody nie przekracza jed-nak 50% [9]. Architekturę błony śluzowej in vivopozwala ocenić laserowa endomikroskopia kon-fokalna, nowoczesna i unikalna technika obra-zowania. Najczęściej jednak decyzję o leczeniuendoskopowym podejmuje się na podstawiebadania w białym świetle i oceny uniesieniazmiany płynem (ryc. 4).

y p p ą j g ą; p p p ą y;

Rycina 3. Chromoendoskopia i endoskopia NBI; A. polip typu G-LST widziany po zabarwieniu karminem indygo; B. polip typu F-LST widziany w NBI

A B

Rycina 4. Unoszenie polipa solą fizjologiczną; A. płaski polip kątnicy; B. płaski polip poprzecznicy

A B


zlokalizowanych w odbytnicy i końcowymodcinku esicy.

Poza zmianami z dodatnim objawemNLS resekcja endoskopowa jest przeciw-wskazana, gdy polip obejmuje ujście wyrost-ka robaczkowego, ujście jelita krętego, zaj-muje ponad 30% lub ponad 60% obwodujelita, zależnie od jego segmentu, lub dwa są-siednie fałdy jelita.

TECHNIKA ZABIEGU

Endoskopowa mukozektomia polegana resekcji polipa za pomocą zaciśnięteju jego podstawy stalowej pętli, przez którąprzepływa prąd diatermiczny. Prawidłowezałożenie pętli stanowi krytyczny manewrzabiegu, decydujący o jego bezpieczeństwiei skuteczności. W krajach zachodnich do-

Należy przyjąć, że brak uniesienia zmia-ny (NLS, non-lifting sign) po wstrzyknięciuu jej podstawy 5–10 ml soli fizjologicznejoznacza naciekanie błony mięśniowej wła-ściwej i stanowi przeciwwskazanie do zabie-gu endoskopowego. Brak uniesienia zmianymoże wynikać także z niewłaściwego wkłu-cia igły i wstrzyknięcia płynu poza ścianęjelita, z przebytej próby usunięcia polipa lubpobrania diagnostycznej biopsji. W prakty-ce unoszenie zmiany wykonywane jest naj-częściej w celu zmniejszenia ryzyka termicz-nego uszkodzenia i perforacji ściany jelita.Istotne informacje o głębokości inwazji no-wotworu w ścianie jelita i przerzutach dookolicznych węzłów chłonnych dostarcza en-dosonografia, teoretycznie możliwa do wy-konania w każdym segmencie jelita grube-go, ale zwykle ograniczona do oceny zmian

p p p p p y

Rycina 5. Polipektomia w jednym kawałku nieuszypułowanego polipa końcowego odcinka odbytnicy; A. zakładanie pętli; B. zaciskanie pętli u podstawy polipa;C. miejsce polipektomii, widoczna błona mięśniowa

A B

C


Rycina 6. Polipektomia w jednym kawałku niedużego, płaskiego polipa odbytnicy; A. polip typu G-LST odbytnicy; B. zakładanie pętli; C. zaciskanie pętli; D.miejsce polipektomii, widoczna błona mięśniowa

A B

C D

minuje prosta technika zakładania pętli pouniesieniu polipa płynem (EMR-inject-cut).

Płaskie i nieuszypułowane polipy o śred-nicy do 2 cm można bezpiecznie usunąć w jed-nym kawałku. Widoczna w miejscu zabiegumięśniówka właściwa wskazuje na maksy-malną głębokość linii cięcia, a resekcja zmia-ny en bloc zapewnia pełną ocenę histopatolo-giczną. Polipy o tej wielkości zlokalizowanew odbytnicy i lewej połowie okrężnicy, bezobrazu sugerującego raka, można usunąć bezunoszenia płynem, ale z uważną oceną rucho-mości względem ściany jelita oraz grubościprzechwyconej pętlą tkanki (ryc. 5 i 6). Małoruchomy polip o wygładzonej, amorficznejpowierzchni, szczególnie z depresją lubowrzodzeniem, bez względu na wielkość i lo-kalizację w jelicie można usunąć wyłącznie pouprzednim uniesieniu płynem lub przynaj-mniej po stwierdzeniu uniesienia.

Polipy o średnicy ponad 2 cm stwierdza-ne podczas 0,8–5,2% kolonoskopii [10–12]można usunąć techniką „po kawałku” [5,13], szeroko stosowaną w krajach zachod-nich lub w jednym fragmencie na drodzepodśluzówkowej dyssekcji (ESD, endoscopicsubmucosal dissection), popularnej zwłasz-cza w Japonii.

Polipektomię „po kawałku” najlepiejrozpocząć od brzegu zmiany, usuwającz pierwszym fragmentem niewielki marginesniezmienionej błony śluzowej, następnieopierając pętlę o brzeg po usuniętym wcze-śniej fragmencie i przechwytując kolejnyfragment zmiany. Stopniowa dekompresjajelita z jednoczesnym zamykaniem pętli uła-twia uchwycenie płaskich części polipa, alewymaga ostrożności wobec ryzyka przechwy-cenia całej grubości ściany. Usuwane frag-menty nie powinny być większe od 10–15 mm,


kilka dni — utrudnia lub uniemożliwia iden-tyfikację granic i zmniejsza szansę na uzy-skanie doszczętności. Na rycinie 7 przedsta-wiono kolejne etapy techniki polipektomii„po kawałku”.

ich liczbę określa wielkość polipa, zasadybezpieczeństwa i dążenie do pełnego odsło-nięcia mięśniówki właściwej. Nawet rozległezmiany najlepiej usunąć podczas jednego za-biegu. Rozłożenie zabiegu na etapy — na

C

A

Rycina 7. Polipektomia „po kawałku” rozległego polipa odbytnicy; A. polip typu G-LST odbytnicy; B. zakładanie pętli na kolejny fragment polipa; C. zaciskaniepętli; D. widoczny ostatni fragment polipa; E. zakładanie pętli na ostatni fragment; F. miejsce polipektomii, równomiernie odsłonięta błona mięśniowa

A B

C D

E F


Rycina 9. Oznaczenie tatuażem dystalnej granicy rozległego polipa odbytnicy

Metoda ESD opracowana pierwotniedo usuwania wczesnych raków żołądkaumożliwia resekcję rozległych zmian w jed-nym fragmencie, zapewniając pełną ocenęhistopatologiczną i bardzo niski odseteknawrotów (w jelicie grubym ok. 1%). Wadąmetody jest często długi czas trwania zabie-gu (średnio 100 min ± 74 min) i nadal sto-sunkowo wysoki odsetek powikłań (krwotokdo 5%, perforacja do 6%), w większości jednakleczonych endoskopowo.

Uznanie polipektomii za endoskopo-wo doszczętną wymaga oceny granic bocz-nych i widocznej błony mięśniowej właści-wej. Obserwację ułatwia wprowadzenie dojelita wody, dodanie barwnika do płynu doiniekcji podśluzówkowej i badanie przyużyciu NBI. Nieprawidłową tkankę na gra-nicy zmiany należy usunąć pętlą, poszerza-jąc pole zabiegu, jej bezpieczne przechwy-

Rycina 8. Niedoszczętna polipektomia; A. polip typu G-LST odbytnicy; B. zabieg niedoszczętny w miejscu wcześniejszej próby polipektomii; C. koagulacjabeamerem argonowym

B


cenie w centralnej części zmiany może byćtrudne, a unoszenie płynem nieskuteczne,te fragmenty po pobraniu wycinków moż-na zniszczyć beamerem argonowym (APC,argon plasma coagulation) krótkimi impul-sami prądu o najniższej skutecznej mocy(ryc. 8).

Dodatkowa koagulacja beamerem ar-gonowym brzegów zmiany nie jest koniecz-na, jeżeli przeprowadzono dokładną ocenędoszczętności zabiegu. Pozostawienie nie-usuniętych fragmentów lub nierównomier-ne odsłonięcie mięśniówki właściwej możeoznaczać niepowodzenie zabiegu endosko-powego i stanowić wskazanie do leczeniachirurgicznego.

Wydobycie fragmentów polipa z prawejczęści jelita za pomocą siatki wprowadzonejprzez kanał instrumentalny endoskopu po-zwala uniknąć powtarzania kolonoskopii,a policzenie odciętych fragmentów zabezpie-cza przed ich pozostawieniem w jelicie. Drob-ne części najłatwiej odessać z płynną zawar-tością jelita do zbiornika podłączonego dossania lub do pustego worka ssaka założone-go do zabiegu. Zaznaczenie lokalizacji usu-niętego polipa ułatwia badanie w ramachnadzoru endoskopowego lub leczenie chirur-giczne (ryc. 9). Znakowanie wykonywane jesttuszem wstrzykiwanym do błony podślu-zowej w ilości około 1–2 ml, co najmniejw dwóch przeciwległych punktach ściany jelitana obu lub na jednym biegunie usuniętejzmiany w zależności od jej wielkości. Nie mapewności, czy profilaktyczna koagulacja be-amerem argonowym powierzchownych na-czyń krwionośnych widocznych w odsłoniętejmięśniówce właściwej zmniejsza ryzyko odro-czonego krwawienia.

Polipy bez utkania raka, usunięte w jed-nym kawałku z endoskopową i histopatolo-giczną oceną uzyskanej doszczętności zabie-gu nie wymagają dodatkowych badań kon-trolnych. Duże zmiany usunięte we fragmen-tach, bez pewnej doszczętności resekcjiw ocenie histopatologicznej wymagają badaniakontrolnego po 2–6 miesiącach. Stwierdze-nie gładkiej blizny, bez widocznej nieprawi-dłowej tkanki w badaniu z barwieniem i po-większeniem obrazu, bez dysplazji w biopsjipozwala uznać leczenie endoskopowe za za-kończone (ryc. 10).

Ocena miejsca polipektomii przepro-wadzona wyłącznie w białym świetle, bez po-brania biopsji, nie wyklucza późnej wznowyi nie zwalnia z ponownej oceny po 12 mie-

A

C

Rycina 10. Blizna w miejscu polipektomii

Rycina 11. Wznowa i bliznowate zwężenie światła w miejscu usunięcia rozległego polipa odbytnicy

siącach od zabiegu. Prawidłowy wynik tegobadania, nawet tylko w klasycznej endosko-pii wskazuje na doszczętne i trwałe usunię-cie polipa i oznacza koniec dodatkowegonadzoru. Ziarnina zapalna lub owrzodzeniew miejscu polipektomii utrudniają lub unie-możliwiają ocenę i wskazują na potrzebęprzesunięcia pierwszego badania kontrolne-go o następne 4–6 tygodni [13, 14].

Wznowę gruczolaka w miejscu polipek-tomii należy usunąć pętlą lub, jeżeli nie jestto możliwe, pobrać kleszczykami biopsyjny-mi i w miarę potrzeby podstawę zniszczyć be-amerem argonowym (ryc. 11). Po leczeniuwznowy wskazane jest badanie kontrolne po8–12 tygodniach i powtarzanie zabiegu do


uzyskania pełnej eradykacji gruczolaka lubw wypadku niepowodzenia skierowanie naoperację.

AKCESORIA

Instrumentarium niezbędne do wykona-nia endoskopowej mukozektomii nie wykra-cza poza podstawowe wyposażenie zabiegowejpracowni endoskopowej. Oprócz aparaturyendoskopowej, najlepiej o wysokiej rozdziel-czości obrazu (HD, high definition) oraz gene-ratora prądu diatermicznego i beamera argo-nowego, w skład tego zestawu wchodzą: pętlediatermiczne, kleszczyki biopsyjne i cewnikido APC, kleszczyki hemostatyczne, urządze-nie do zakładania klipsów endoskopowych,igła i płyn do iniekcji podśluzówkowej, cew-nik i barwniki do chromoskopii, tusz do zna-kowania oraz siatka, kleszczyki i pułapka dowydobywania fragmentów polipa.

Nie ma uniwersalnych pętli diatermicz-nych, a wybór ich rodzaju, średnicy i kształtuwynika zazwyczaj z własnego doświadczenia.Za dogodne do usuwania polipów różnej wiel-kości i konfiguracji można uznać duże (22 ¥¥ 40 mm) pętle owalne i półksiężycowate.Urządzenie do zakładania klipsów endoskopo-wych, obecnie najczęściej jednorazowego uży-cia z klipsami o dwóch lub trzech ramionach,większej i mniejszej szerokości, jest niezbędnedo tamowania krwawienia lub do próby za-mknięcia otworu perforacji.

Płyny stosowane do iniekcji podśluzówko-wej mają różny czas wchłaniania i ryzyko dzia-łań niepożądanych. Kwas hialuronowy utrzy-muje uniesienie zmiany nawet do 22 min, alemoże wywołać miejscowe zapalenie oraz stymu-lować proliferację komórek nowotworowych,bezpieczny roztwór soli fizjologicznej ulegawchłonięciu już po średnio 2,4 min, podobniebezpieczny 50-procentowy roztwór dekstrozy

Rycina 12. Powikłanie polipektomii — krwawienie; A. krwawienie w miejscu polipektomii; B. koagulacja beamerem argonowym; C. krwawienie zatrzymane

B


po średnio 4,7 min [15, 16]. W praktyce najczę-ściej stosowany jest mimo wszystko roztwór solifizjologicznej, w miarę potrzeby wstrzykiwanywielokrotnie, czasami z dodatkiem błękitu me-tylenowego lub adrenaliny w stężeniu 1:10 000––1:40 000. Do tatuażu można wykorzystać tuszkreślarski wstrzykiwany przez odpowiednie mi-krofiltry bakteriologiczne lub po sterylizacjiprzygotowanych samodzielnie porcji. Obecniezalecany jest czysty carbon black ink w gotowychzestawach (spot endoscopic marker) ze wzglę-du na mniejsze ryzyko reakcji uczuleniowej.Igły do podśluzówkowej injekcji płynu lub tu-szu mają zazwyczaj rozmiar 23 G.

Stosowany w przemyśle spożywczymbarwnik karmin indygo nie jest wchłanianyz jelita, podkreśla mikrostrukturę i topogra-fię błony śluzowej oraz kontury zmian, jegowodny roztwór o stężeniu 0,2–0,5% możnawprowadzić bezpośrednio przez kanał in-strumentalny endoskopu w ilości 3–5 ml

i rozproszyć w jelicie 15–20 ml powietrza lubprzez cewnik skierowany na wybraną zmia-nę. Błękit metylenowy jest barwnikiemwchłanianym z jelita grubego i potencjalnieszkodliwym dla komórkowego DNA. Dodat-kowym barwnikiem stosowanym wyłączniedo oceny zaawansowanego wzoru pit patternjest 0,05-procentowy roztwór fioletu krysta-licznego, wprowadzany na ocenianą zmianęw ilości kilku kropli przez specjalny, atrau-matyczny cewnik.

WYNIKI

Endoskopowa resekcja nieuszypułowa-nych i płaskich polipów o średnicy do 2 cm,podobnie jak polipów uszypułowanych, jestnajczęściej możliwa do wykonania w jednymkawałku z niewielkim ryzykiem wznowy. Re-sekcja metodą „po kawałku” zmian więk-szych niż 2 cm pozostawia wysokie ryzyko

Rycina 13. Powikłanie polipektomii — perforacja; A. podejrzenie perforacji w miejscu polipektomii; B. zakładanie klipsów endoskopowych; C. założone cztery klipsy

A B

C


Rycina 14. Algorytm postępowania z płaskimi lub nieuszypułowanymi polipami jelita grubego. LST — laterally spreadingtumors; HD (high definition) — obraz wysokiej rozdzielczości; NBI — Narrow Band Imaging; FICE — Fuji Intelligent ChromoEndoscopy; EMR (endoscopic mucosal resection) — endoskopowa resekcja błony śluzowej

wznowy miejscowej, wynoszące do 50%, gdyzabieg uznano za doszczętny i 100%, gdy nieuzyskano doszczętności. Powtarzane lecze-nie endoskopowe za pomocą pętli i APCzmniejsza odsetek nawrotów do 3,8%.

Wyniki leczenia endoskopowego zależąw istotnym stopniu od właściwego doboru pa-cjentów. Ryzyko inwazyjnego raka w płaskichpolipach z centralną depresją o średnicy do2 cm wynosi nawet 40%, w zmianach wyniosłychtylko 1,3% [5], ale przerzuty do okolicznychwęzłów chłonnych są podobnie częste. Zasad-niczym czynnikiem ryzyka przerzutów do wę-złów chłonnych nie jest wielkość polipa, aleniewidoczna endoskopowo głębokość nacie-kania w błonie podśluzowej i inwazja w na-czyniach. Pośrednio o zaawansowaniu rakainformuje endosonografia, nie zawsze moż-liwa do wykonania oraz prosta do wykonaniai zawsze dostępna próba uniesienia zmianypłynem.

Najczęstszym powikłaniem EMR jestkrwotok występujący w trakcie wykonywaniazabiegu, zwykle skutecznie leczony endosko-powo i rzadko istotny klinicznie z potrzebą

przetoczenia krwi. Trudny do przewidzeniai zapobieżenia odległy krwotok, występującynawet po 14 dniach od zabiegu wymaga po-wtórnej hospitalizacji i nierzadko pilnej in-terwencji endoskopowej. Perforacja ścianyjelita jest rzadkim (do 3%), ale najcięższympowikłaniem mukozektomii wymagającympilnego leczenia chirurgicznego, czasamiz możliwością skutecznego zamknięcia klipsa-mi endoskopowymi i leczenia zachowawcze-go [17]. O wyniku leczenia perforacji decy-duje przede wszystkim wczesne rozpoznaniepowikłania i podjęcie odpowiedniego postę-powania. Zespół po polipektomii spowodo-wany oparzeniem ściany jelita występuje czę-ściej po zabiegach o prawostronnej lokaliza-cji, jest zwykle z powodzeniem leczonyzachowawczo, ale może poprzedzać perfora-cję. Na rycinach 12 i 13 przedstawiono przy-kłady postępowania w powikłaniach endo-skopowej mukozektomii.

Kilka prac [12, 17–22] opartych na gru-pach liczących od 48 do 139 chorych podda-nych zabiegowi EMR w jelicie grubym z uzu-pełniającym zabiegiem APC lub bez tego za-


biegu wskazuje na dobre wyniki takiego po-stępowania. Podczas obserwacji trwającej 3–40 miesięcy wznowy miejscowe stwierdzanou 3–50% chorych, większość z nich była sku-tecznie leczona tylko endoskopowo. Częstośćwystępowania krwawienia ocenia się na 1,5–14%, a perforacji 0–3,1%.

Na rycinie 14 przedstawiono algorytm po-stępowania z płaskimi i nieuszypułowanymi

gruczolakami jelita grubego. Wybór metodyusunięcia polipa decyduje o bezpieczeństwiei skuteczności zabiegu. Techniką EMR moż-na skutecznie usunąć zmiany ograniczone dobłony śluzowej o utkaniu gruczolaków bezwzględu na stopień dysplazji oraz raki inwa-zyjne z zajęciem pierwszego poziomu błonypodśluzowej (Sm1) z małym ryzykiem przerzu-tów do węzłów chłonnych.

Piśmiennictwo1. Deyhle P., Largader F., Jenny S. i wsp. A method for endo-scopic electroresection of sessile colonic polyps. Endosco-py 1973; 5: 38–40.

2. Karita M., Tada M., Okita K. i wsp. Endoscopic therapy forearly colon cancer: the strip biopsy resection technique.Gastrointest. Endosc. 1991; 37: 128–132.

3. Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classifi-cation of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, andcolon. Gastrointest. Endosc. 2003; 58 (supl. 6): S3–S43.

4. Muto T., Kamiya J., Sawada T. i wsp. Small ‘flat adenoma’of the large bowel with special reference to its clinicopatho-logic features. Dis. Colon. Rectum 1985; 28: 847–851.

5. Kudo S., Kashida H., Tamura T. i wsp. Colonoscopic diag-nosis and management of nonpolypoid colorectal cancer.World J. Surg. 2000; 24: 1081–1090.

6. Okamoto T., Tanaka S., Haruma K. i wsp. Clinicopathologi-cal evaluation on colorectal laterally spreading tumor (LST).Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996; 93: 83–89.

7. Saito Y., Fujii T., Kondo H. i wsp. Endoscopic treatment forlaterally spreading tumors in the colon. Endoscopy 2001;33: 682–686.

8. Kudo S., Rubio C.A., Teixeira C.R. i wsp. Pit pattern in col-orectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy2001; 33: 367–373.

9. Hurlstone D.P., Cross S.S., Adam I. i wsp. Efficacy of highmagnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosisof neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum:a prospective analysis. Gut 2004; 53: 284–290.

10. Iishi H., Tatsuta M., Iseki K. i wsp. Endoscopic piecemealresection with submucosal saline injection of large sessile col-orectal polyps. Gastrointest. Endosc. 2000; 51: 697–700.

11. Kudo S.E., Kashida H. Flat and depressed lesions of thecolorectum. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3 (supl. 1):S33–S36.

12. Regula J., Wronska E., Polkowski M. i wsp. Argon plasmacoagulation after piecemeal polypectomy of sessile colorec-tal adenomas: long-term follow-up study. Clin. Gastroen-terol. Hepatol. 2005; 3 (supl. 1): S33–S36.

13. Hurlstone D.P., Sanders D.S., Cross S.S. i wsp. Colono-scopic resection of lateral spreading tumours: a prospectiveanalysis of endoscopic mucosal resection. Gut 2004: 53:1334–1339.

14. Rusche M., Chadalawada V., Bratcher L.L. i wsp. Nega-tive scar biopsy after large polypectomy at 3 monthspredictive of cure. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100:S393.

15. Matsui Y., Inomata M., Izumi K. i wsp. Hyaluronic acid stim-ulates tumorcell proliferation at wound sites. Gastrointest.Endosc. 2004; 60: 539–543.

16. Varadarajulu S., Tamhane A., Slaughter R.L. Evaluation ofdextrose 50% as a medium fot injection-assisted polypecto-my. Endoscopy 2006; 38: 907–912.

17. Stergiou N., Riphaus A., Lange P. i wsp. Endoscopic snareresection of large colonic polyps: how far can we go? Int. J.Colorectal. Dis. 2003; 18: 131–135.

18. Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection foradvanced non-polypoid colorectal adenoma and early stagecarcinoma. Surg. Endosc. 2003; 17: 475–479.

19. Zlatanic J., Way J.D., Kim P.S. i wsp. Large sessile colonie ade-nomas: use of argon plasma coagulator to supplement piecemealsnare polypectomy. Gastrointest. Endosc. 1999; 49: 731–735.

20. Conio M., Repici A., Demarquay J.-F. i wsp. EMR of large sessilecolorectal polyps. Gastrointest. Endosc. 2004; 60: 234–241.

21. Church J.M. Avoiding surgery in patients with colorectal pol-yps. Dis. Colon. Rectum 2003; 46: 1513–1516.

22. Doniec J.M., Lohnert M.S., Schniewind B. i wsp. Endoscopicremoval of large colorectal polyps: prevention of unnecessarysurgery? Dis. Colon Rectum 2003; 46: 340–348.

Documents

Endoskopowe leczenie dużych polipów jelita grubego