Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinologyendokrynologiapediatryczna.pl/contents/files/a_1298.pdf · Hormon wzrostu stosowano w dawce 0,5 j/kg m.c./tydz. w codziennych dawkach

66

Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 9/2010;4(33):63-66

67

Gertig A. i inni: Craniopharyngioma jako przyczyna zahamowania szybkości wzrastania i opóźnionego dojrzewania płciowego. 13-letnia obserwacja pacjenta

Vol. 9/2010 Nr 4(33)

Endokrynologia PediatrycznaPediatric Endocrinology

Craniopharyngioma jako przyczyna zahamowania szybkości wzrastania i opóźnionego dojrzewania płciowego. 13-letnia obserwacja pacjenta

Growth Retardation and Delayed Puberty in Patient with Craniopharyngioma. 13 Years of Follow-up

1Anna M. Gertig, 2Teresa Gertig, 3,4Andrzej Kędzia

1Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu 2Specjalistyczny Gabinet Endokrynologiczny w Poznaniu3Katedra Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu4Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Adres do korespondencji: Anna Gertig, tel.: 61 867 11 421, e-mail: [email protected]

Słowa kluczowe: craniopharyngioma (czaszkogardlak), niedobór wzrostu, zahamowanie szybkości wzrastania, opóźnione dojrzewanie płciowe, panhipopituitaryzm, rekombinowany ludzki hormon wzrostuKey words: craniopharyngioma, short stature, growth retardation, delayed puberty, panhypopituitarysm, recombinant human growth hormone

STRESZCZENIE/ABSTRACT

Prezentujemy wyniki 13-letniej obserwacji pacjenta z craniopharyngioma (od 16 do 29 roku życia), który zgłosił się w wieku 16 i 5/12 lat do endokrynologa z powodu niskorosłości i braku cech dojrzewania płciowego. W chwili zgło-szenia pacjent wykazywał objawy guza wewnątrzczaszkowego (bóle głowy, zaburzenie widzenia), moczówki prostej (polidypsja, nykturia) i opóźnionego dojrzewania płciowego. Pomiary wzrostu naniesione na siatkę centylową wy-kazały stopniowe zahamowanie szybkości wzrastania i pogłębiający się deficyt wzrostu z ponad 90. centyla po uro-dzeniu do poniżej 3. centyla. Wiek kostny oceniono na 12 lat. Po potwierdzeniu wstępnego rozpoznania w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego chłopiec został przekazany do Kliniki Neurochirurgii celem le-czenia operacyjnego. Po doszczętnym usunięciu guza pacjent otrzymał w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wie-ku Rozwojowego odpowiednie leczenie substytucyjne związane z rozwiniętym pooperacyjnie panhipopituitaryzmem. W trakcie dalszego leczenia chory otrzymywał Eltroxin, Hydrocortison, Adiuretin, rekombinowany ludzki hormon wzrostu (rhGH) i Testosteron. Chłopiec osiągnął dojrzałość płciową (P – 5, A – 5, małe jądra dobrze reagujące na sty-mulację hCG) i mierzy obecnie 186 cm (75–90 centyl). Coroczne kontrolne badania obrazowe głowy nie wykazują żadnych cech wznowy guza. Endokrynol. Ped. 9/2010;4(33):67-76.

We report a 13 year-long follow-up of a male patient with craniopharyngioma (from 16–29 years of age). He was referred to an endocrinologist as a 16 and 5/12 year-old boy due to short stature and no signs of puberty. At presentation

68


69


the patient showed symptoms of intracranial tumor (headaches, visual disturbances), diabetes insipidus (polydipsia, nocturia) and delayed puberty. Height measurements plotted on a growth chart revealed gradual growth retardation and increasing height deficit from above 90th percentile at birth to below 3rd percentile. Bone age, determined by Greulich and Pyle method, was estimated to be only 12 years. After confirming the initial diagnosis in the Department of Pediatric Endocrinology and Diabetes, the patient was referred to the Department of Neurosurgery in order to undergo an operation. After radical resection of the tumor, the patient required hormone replacement therapy due to development of permanent multiple pituitary hormone deficiency. In the course of further treatment the patient was taking Eltroxin, Hydrocortisone, Adiuretin, recombinant human growth hormone and testosterone have been applied. The patient attained sexual maturity (P-5, A-5, small testicles responding well to hCG stimulation) and currently measures 186 cm (75th–90th percentile). Annual head imaging studies show no signs of tumor recurrence. Pediatr. Endocrinol. 9/2010;4(33):67-76.

Wstęp

Craniopharyngioma (czaszkogardlak) jest ła-godnym, wolno rosnącym, torbielowatym guzem nabłonkowym okolicy siodła tureckiego [1, 2]. Rozwija się z gniazd nabłonka płaskiego pierwot-nej kieszonki Rathkego [1, 2]. Stanowi od 1 do 3% guzów wewnątrzczaszkowych i 13% guzów nadsio-dłowych [1]. Roczna zapadalność na ten nowotwór szacowana jest na 0,5–2 przypadki/100 tys. [1]. Ob-serwuje się dwa szczyty występowania czaszkogar-dlaka: pierwszy z nich przypada między 5 a 14 rż., natomiast drugi po 65 rż. [1, 2]. U dzieci nowotwór ten stanowi od 5 do 10% guzów wewnątrzczaszko-wych i aż 56% guzów wewnątrzsiodłowych i nad-siodłowych [1]. Objawy zwykle rozwijają się pod-stępnie i najczęściej ujawniają się, gdy średnica guza osiąga ok. 3 cm [1]. Typowy czaszkogardlak powoduje wystąpienie trzech głównych objawów klinicznych: bólów głowy (55–86%), zaburzeń wi-dzenia (37–68%) i endokrynopatii (66–90%) [1–5]. Wśród zaburzeń endokrynologicznych dominują-ce są niskorosłość oraz objawy moczówki prostej. Często nagłe zwolnienie szybkości wzrastania i po-głębiający się niedobór wzrostu są pierwszymi ma-nifestacjami toczącego się procesu chorobowego [5, 14].

Opis przypadku

Do gabinetu specjalistycznego zgłosili się wy-socy rodzice z 16 5/12-letnim synem zaniepoko-jeni brakiem cech dojrzewania płciowego i zaha-mowaniem szybkości wzrastania obserwowanymi u chłopca od kilku lat. Chłopiec urodzony o czasie z ciąży II, o prawidłowym przebiegu, Apgar 10, m.ur. 3950 g, długość 59 cm (+3,5 SDS). Do 9 roku życia chłopiec nie zgłaszał żadnych dolegliwoś-ci. Rodzice i rodzeństwo wysocy: ojciec – 182 cm

(50–75c, +0,58 SDS), matka – 168 cm (50–75c, +0,37 SDS), 20-letni brat – 185 cm (75–90c, +1,17 SDS), 14-letnia siostra – 160 cm (25–50c, -0,33 SDS). Dojrzewanie płciowe u rodziców i rodzeń-stwa rozpoczynało się i przebiegało prawidłowo.

W wieku 9 lat, z podejrzeniem cukrzycy wysnu-tym na podstawie występującej wówczas poliurii i polidypsji, chłopiec był hospitalizowany. W cza-sie hospitalizacji cukrzycę wykluczono i zalecono okresowe badania ogólne moczu, co matka skru-pulatnie wykonywała. W badaniach laboratoryj-nych w tym czasie glikozuria była zawsze ujemna, lecz ciężar właściwy moczu nie przekraczał pozio-mu 1005 g/l.

Wywiad zebrany przez endokrynologa ujawnił występujące od dłuższego czasu polidypsję, nyktu-rię, a także okresowe bóle głowy. Od paru miesię-cy rodzice obserwowali u syna gorsze wyniki w na-uce. W chwili zgłoszenia się chłopiec mierzył 158 cm (poniżej 3c, -3,34 SDS). W oparciu o wcześniej-sze pomiary wzrostu wykreślono na siatce centy-lowej dotychczasowy tor wzrastania i stwierdzo-no stopniowe obniżanie się szybkości wzrastania, począwszy od 9 roku życia (wcześniejszych po-miarów brak) (ryc. 1). Niskie ciężary właściwe mo-czu (< 1005 g/l) wraz z polidypsją i nykturią w wy-wiadzie w połączeniu z zahamowaniem szybkości wzrastania wskazywały jednoznacznie na lokaliza-cję przyczyny patologii w OUN.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono: wzrost 158 cm (poniżej 3c, -3,34 SDS), m.c. 53 kg (3–10c). Budowa ciała prawidłowa typu męskiego, propor-cje zachowane (ryc. 2). Uderzający był brak cech dojrzewania płciowego: A – 1, P – 1, G – 1 (wg ska-li Tannera) pomimo zaawansowanego wieku metry-kalnego. W badaniu okulistycznym wykazano uby-tek pola widzenia.

68


69


Materiał i metody

Do wykreślenia przebiegu dotychczasowego wzrastania wykorzystano siatki centylowe według Palczewskiej, Niedźwieckiej. Do pomiarów wyso-kości używano standiometru produkcji Holtain Ltd. o dokładności pomiaru do 1 mm.

Wiek kostny (WK) określono na podstawie zdję-cia radiologicznego ręki niedominującej. Oceny wieku kostnego dokonywano w oparciu o metodę Greulich i Pyle.

Stężenia TSH i FT4 wykonano metodą immu-noenzymatyczną MEIA. Do oznaczenia TSH służył zestaw IMX Ultrasensitive hTSH II (Abbott Labo-ratories Diagnostic Division, USA), a do FT4 IMX Free T4 tej samej fi rmy.

Ocenę wydzielania LH, FSH przeprowadzono w oparciu o test z LH-RH, a ich poziomy oznaczano przy użyciu zestawu MEIA Abbott Laboratories.

Stężenie prolaktyny oznaczono metodą immu-noradiometryczną – zestawami fi rmy Immunotech.

Kortyzol oznaczano w surowicy krwi metodą immunofl uorescencji polaryzacyjnej (FPIA) za po-mocą zestawu fi rmy Abbott na aparacie TDX-Ab-bott.

Ocenę uwalniania hormonu wzrostu (GH) wy-konano w oparciu o profi l po zaśnięciu i dwa testy stymulacyjne przy zastosowaniu różnych bodź-ców (insulina i klonidyna). Insulinę w teście po-dawano w dawce 0,15 j/kg masy ciała, dożylnie (Actrapid, NowoNordisk). W trakcie testu stymu-lacyjnego wartości glikemii obniżyły się o połowę

Ryc. 2. 16 5/12-letni chłopiec z craniopha-ryngiomaFig. 2. 16 5/12 year old boy with cranio-pharyngioma

Ryc. 1. Krzywa wzrastania na siatce centylowej dla chłopców warszawskich (I. Palczewska, Z. Niedźwiecka, 1999)Fig. 1. Growth curve on growth chart for warsavian boys (I. Palczewska, Z. Niedźwiecka, 1999)

70


71


w stosunku do wartości wyjściowej. W teście z użyciem klonidyny (Iporel, Jelfa) stosowano daw-kę 150 mg/m2 powierzchni ciała, doustnie. Próbki krwi w testach pobierano w sposób standardowy, tj. w czasie 0, 30, 60, 90, 120 minut. Profil nocny GH prowadzono pobierając krew w czasie: 0, 30, 60, 90, 120 minut po zaśnięciu oraz co 2 godziny aż do godzin porannych. Hormon wzrostu oznacza-ny był w surowicy metodą immunoradiometrycz-ną (IRMA) przy użyciu monoklonalnych przeciw-ciał (HGH-IRMA, Osrodek Badawczo-Rozwojowy Izotopów, Polatom, Otwock-Swierk). Czułość ze-stawu została określona na 0,1 mcIU/ml.

Hormon wzrostu stosowano w dawce 0,5 j/kg m.c./tydz. w codziennych dawkach podzielonych (preparat hGH – Genotropin 16IU, Pharmacia-UpJohn). Iniekcje wykonywane były podskórnie, przed snem. Do podawania hGH stosowano pół-automatyczne podajniki (GenotropinPen 16 IU), zgodnie z zaleceniami producenta. W trakcie terapii co 3–4 miesiące przeprowadzano wizytę kontrolną, w czasie której sprawdzano szybkość wzrastania, stan pokwitania, oceniano wiek kostny, badano stężenia hormonów tarczycy oraz poziom IGF-1. Oznaczenie stężenia IGF-1 prowadzono metodą radioimmunologiczną (RIA) zestawem IGF-I-D-RIA-CT (Biosource Europe S.A., Belgium).

Tabela I. 24-godzinna próba zagęszczania moczuTables I. 24 hours water deprivation test

Godzina Masa ciała (kg) Na (mEq/l) K (mEq/l)

Ciężar właściwy

moczu (g/l)

Osmolalność moczu

(mOsm/kg H2O)

Osmolalność surowicy

(mOsm/kg H2O)

14:00 52,5 142 3,9 1000 220 300

20:00 51,5 142 3,97 1001 210 300

05:00 51,0 142 3,9 1003 220 300

Wyniki

Ze wstępnych badań dodatkowych wykonano: 1. Wiek kostny – 12 lat, 2. Ciężar wł. moczu – 1003 g/l, 3. TSH – 1,26 μU/ml. Chłopca z rozpoznaną moczówką prostą i z podejrzeniem guza mózgu – craniopharyngioma skierowano do Kliniki Endo-krynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego In-stytutu Pediatrii w Poznaniu. W Klinice wykonano szereg badań hormonalnych i potwierdzono: nie-doczynność w obrębie przedniego płata przysadki w zakresie uwalniania GH (profil po zaśnięciu max = < 3 μIU/mL, test stymulacyjny GH po insulinie max = < 3 μIU/mL, test stymulacyjny GH po kloni-dynie max = < 3 μIU/mL) i gonadotropin (LH, FSH, testosteron, test stymulacyjny GHRH) oraz niedo-bór ADH w obrębie płata tylnego powodujący mo-czówkę prostą.

Rtg czaszki a-p i boczne nie wykazały zmian (ryc. 3). Badanie KT okolicy siodła tureckiego ujawniło obecność guza wewnątrzsiodłowego, wy-rastającego nieco nadsiodłowo po stronie lewej, o średnicy 1,6 cm, głębokości 1,3 cm i wysoko-ści 1,4 cm, nieulegającego istotnemu wzmocnieniu kontrastowemu po dożylnym podaniu Urografiny. Szypuła przysadki była niewidoczna, skrzyżowanie wzrokowe niewyraźnie przemieszczone (ryc. 4).

Tabela II. Próba zagęszczania moczu z AdiuretinemTables II. Urine concentration test with Adiuretine

Godzina Masa ciała (kg) Na (mEq/l) K (mEq/l)

Ciężar właściwy

moczu (g/l)

Osmolalność moczu

(mOsm/kg)

Osmolalność surowicy

(mOsm/kg)

08:00 52,5 146 4,54 1003 150 290

14:00 51,5 142 3,9 1013 500 280

20:00 50,5 136 3,43 1016 600 285

70


71


Tabela III. Wyniki badań hormonalnychTables III. Results of hormonal examinations

BADANY PARAMETR

Kortyzol (ng/ml) 08:00 – 75 20:00 – 40

TSH (µIU/ml) 0,6

fT3 (pg/ml) 2,6

fT4 (ng/dl) 1,5

LH (µIU/ml) 0,5

FSH (µIU/ml) 1,5

Testosteron (nmol/l) <0,5

PRL (ng/ml) 9,5

Tabela IV. Profil hGH po zaśnięciu Tables IV. Growth hormone measurement after falling asleep

Czas po zaśnięciu (minuty) 30’ 60’ 90’ 120’ 150’ 180’

hGH (µIU/ml) < 3 < 3 < 3 < 3 < 3 < 3

Tabela V. Wydzielanie hGH w testach prowokacyjnychTables V. Growth hormone excertion In provocative tests

Czas (minuty) 0’ 30’ 60’ 90’ 120’

Glikemia (mg/dl) 80 35 42 48 58

hGH po insulinie (µIU/ml) < 3 < 3 < 3 < 3 < 3

hGH po klonidynie (µIU/ml) < 3 < 3 < 3 < 3 < 3

Po włączeniu Adiuretinu (3x dziennie po 1 kro-pli do każdego przewodu nosowego) i Hydrocorti-sonu (tabl. a 20 mg: 1⁄2 tabl. rano, 1⁄4 tabl. w południe, 1⁄4 tabl. wieczorem) chłopca przekazano do Kliniki Neurochirurgii w Poznaniu celem leczenia opera-cyjnego. W Klinice wykonano MR głowy, który potwierdził obecność guza wewnątrz- i nadsiodło-wego o wymiarach 2 cm x 1 cm x 1,5 cm przylega-jącego od przodu do skrzyżowania nn. II i końco-wych odcinków nn. II. Drogą kraniotomii czołowo skroniowej prawej usunięto guz. Operację prze-prowadzono w osłonie Hydrocortisonu. W badaniu histopatologicznym usuniętej zmiany rozpoznano fragmenty bezpostaciowych mas mogących po-chodzić z torbieli czaszkogardlaka. Poza tym frag-menty torebki włóknistej. W kontrolnym KT gło-wy po zabiegu operacyjnym wykazano całkowi-te usunięcie guza, układ komorowy nieposzerzony

i nieprzemieszczony. Z zaleceniem przyjmowania leku przeciwpadaczkowego przez okres 12 miesięcy chłopca przekazano do Kliniki Endokrynologii i Dia-betologii Wieku Rozwojowego celem kontrolnych badań hormonalnych, które wykazały panhipopitu-itaryzm. Zastosowano pełne leczenie substytucyjne: 1. Eltroxin 1 x 50 μg, 2. Hydrocortison jw. (chłopiec został poinformowany o konieczności zwiększenia dawki leku w sytuacjach stresu i choroby), 3. Adiu-retin jw. Kontrolne KT głowy po roku od zabiegu nie wykazywało zmian patologicznych.

Zastosowano leczenie rhGH (0,5 j/kg masy cia-ła/tydzień, w codziennych iniekcjach podskórnych wykonywanych przed snem) i małymi dawkami testosteronu (25 mg co 2 tygodnie w iniekcjach domięśniowych). Po roku tak stosowanego lecze-nia chłopiec urósł 15 cm. Leczenie rhGH konty-nuowano do 19 5/12 r.ż. W chwili zakończenia

72


73


Ryc. 4. Obraz TK okolicy siodła tureckiegoFig. 4. CT scan of sellar region

Ryc. 3. Rtg czaszki boczneFig. 3. Lateral skull X-ray

72


73


podawania rhGH wzrost chłopca wynosił 178 cm (25–50c, -0,16 SDS), rozpiętość ramion – 171 cm, wiek kostny – 14 lat, a stan dojrzewania płciowego: P – 3, prącie ok. 8 cm, jądra 2–3 mL.

Kontynuując dalej leczenie zwiększonymi daw-kami testosteronu (50–100 mg IM co 2 tygodnie), Eltroxinem (150 μg/dobę), Hydrocortisonem (25 mg/m2 w dawkach podzielonych: 2/3 dawki rano, 1/3 dawki wieczorem) i Adiuretinem (jw.) obser-wowano dalsze wzrastanie chłopca. W wieku 21 3/12 lat nastąpiło zarośnięcie nasad kości długich. Pacjent osiągnął 186 cm wzrostu (75–90c, +1,14 SDS), rozpiętość ramion – 180 cm. Stan dojrzewa-nia płciowego: P – 5, A – 5, jądra małe (2–3 mL), ale dobrze reagujące na stymulację hCG (wzrost ob-jętości jąder po stymulacji do 4–6 mL).

Coroczne kontrolne badania MR głowy nie wy-kazują cech wznowy guza ani innych patologii mó-zgowia. Obecnie 29-letni pacjent czuje się dobrze, jest żonaty, pracuje. Podejmowane są próby stymu-lacji jąder hCG i HMG celem uzyskania płodności.

Dyskusja

Najważniejszym czynnikiem określającym wzrost ostateczny jest wyznacznik rodzicielski. Tak więc w momencie zapłodnienia zostają zakodowane dane dotyczące potencjalnych możliwości wzro-stu docelowego powstającego organizmu. Kodo-wanie to zawarte jest w genach zlokalizowanych na poszczególnych chromosomach, zarówno auto-somalnych, jak i płciowych. Dotyczy to rozwoju szkieletu, działania enzymów i innych białek bio-rących udział w procesach metabolicznych zaan-gażowanych w rośnięcie. Z drugiej jednak strony istnieją także czynniki mogące negatywnie modu-lować działanie nośników sygnałów wzrostowych, a od ich aktywności zależy zakres realizacji po-tencjalnych możliwości wzrostowych i osiągnięty wzrost końcowy.

Na proces wzrastania ma wpływ wiele czynni-ków, zarówno endogennych, jak i egzogennych. Do czynników endogennych zaliczymy przede wszyst-kim determinanty genetyczne związane z rasą czy płcią, układ hormonalny, jak również mechanizmy regulujące procesy metaboliczne. Z czynników eg-zogennych należy wymienić jakość i ilość przyjmo-wanego pokarmu, warunki środowiskowe [6–8].

Przyczyn niskorosłości u dzieci i młodzieży jest wiele. Do najgroźniejszych należą te wynikające z postępujących procesów chorobowych, prowadzą-ce do zwolnienia czy wręcz zahamowania procesu

wzrastania. Dlatego też tak ważne jest ścisłe moni-torowanie przebiegu rozwoju dziecka, ze szczegól-nym uwzględnieniem rośnięcia. Cały szereg chorób prowadzi do wyraźnych zmian w szybkości wzra-stania. Przykładem mogą być nawracające choroby infekcyjne dotyczące układu moczowego czy odde-chowego, choroby zapalne tkanki łącznej, choroby alergiczne [7–9]. Wykreślenie przebiegu dotychcza-sowego wzrastania wykazuje tu okresowe wahania szybkości rośnięcia, od zwalniania w okresie za-ostrzeń do przyspieszenia, często nawet ponad war-tości fizjologiczne, w okresach remisji. Najwięk-szy niepokój budzi jednak długotrwałe zwolnienie szybkości rośnięcia czy wręcz zatrzymanie proce-sów wzrostowych. Im bardziej gwałtownie zmienia się przebieg dotychczasowego rozwoju, tym więk-sze jest prawdopodobieństwo zaistnienia niebez-piecznych przyczyn patologicznych, na przykład w postaci procesu nowotworowego [7, 9]. Taka ocena przebiegu dotychczasowego wzrastania jest jednak możliwa jedynie w tych przypadkach, w których sumiennie prowadzone były badania bi-lansowe. Analiza krzywej wzrastania pozwoli więc ustalić nie tylko wskazania do diagnostyki, ale, co więcej, w części przypadków może posłużyć już na tym etapie do sugerowania kierunku, w jakim nale-ży te badania poprowadzić [7–10].

W obliczu niskorosłego pacjenta należy więc za-dać sobie szereg pytań, które mogą naprowadzić na prawidłowe rozpoznanie. Na początku trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie, czy niski wzrost u dziec-ka jest wariantem normy, jak np. w rodzinnym nie-doborze wzrostu czy konstytucjonalnie opóźnio-nym przebiegu wzrastania i dojrzewania, czy jest patologią. Aby ocenić wzrost i wzrastanie dziecka, posługujemy się siatkami centylowymi. Wysokość ciała przypadająca poniżej 3. centyla lub krzywą wzrostu odchylającą się od kanału centylowego, w którym dziecko do pewnego momentu rosło, uznajemy za patologiczną. Następnym krokiem po-winno być określenie potencjalnego docelowego wzrostu pacjenta i naniesienie na jego siatkę centy-lową wzrostu rodziców. Porównując wzrost bieżą-cy z potencjalnym wzrostem docelowym widzimy, z jak głęboką patologią mamy do czynienia. Niezwy-kle ważna jest również ocena szybkości wzrastania, gdyż pojedynczy pomiar wzrostu, nawet znajdujący się poniżej 3. centyla, nie przesądza o rozpoznaniu patologii. Jeżeli nie dysponujemy pomiarami dziec-ka z przeszłości, należy zmierzyć dziecko dwu-krotnie w odstępie 6 miesięcy. To jednak wyma-ga czasu. W sytuacji pacjentów z zaawansowanym

74


75


wiekiem metrykalnym stanowi to istotny problem, ponieważ opóźnia moment postawienia rozpo-znania, a co za tym idzie – rozpoczęcia leczenia. W szczególnych przypadkach leczenie wzrostowe może być już niemożliwe. Roczny przyrost wzro-stu wynoszący poniżej 4 cm uznajemy za niepra-widłowy – stanowi jedno ze wskazań do poszuki-wania przyczyny w postaci hormonalnej. W celu różnicowania przyczyn endokrynologicznych ni-skorosłości (np. niedoboru GH, niedoczynność tar-czycy) z innymi przewlekłymi chorobami, któ-re mogą mieć wpływ na wzrastanie dziecka (np. choroby nerek czy przewodu pokarmowego), nie-zwykle przydatne okazuje się oszacowanie stosun-ku masy ciała do wzrostu. Zwykle przyrost masy ciała jest zachowany u dzieci z zaburzeniami endo-krynnymi, podczas gdy w innych chorobach prze-wlekłych – zaburzony. Następnie należy zwrócić uwagę na proporcje ciała dziecka, ponieważ niektó-re schorzenia nie zaburzają proporcji ciała (np. nie-dobór GH, schorzenia przewodu pokarmowego), podczas gdy inne bardziej zaburzają wzrost tułowia (np. spondylodysplazja) lub kończyn dolnych (np. achondroplazja, niedoczynność tarczycy). W końcu aby ocenić dojrzałość szkieletu, która ma wpływ nie tylko na rozpoznanie, ale również na nasze ewentu-alne dalsze postępowanie lecznicze, należy określić wiek kostny. Większość schorzeń związana z zaha-mowaniem szybkości wzrastania wiąże się równieżz opóźnionym wiekiem kostnym. Zakres tego opóź-nienia stanowi kryterium diagnostyczne. Do nielicz-nych wyjątków należy m.in. zespół Cushinga [7–9].

U naszego pacjenta niski wzrost zaniepokoił wysokich rodziców. Zebrano dokładny wywiad pod kątem potencjalnych przyczyn niskorosłości. Nało-żono kilka wcześniejszych pomiarów wzrostu na siatkę centylową. Naprowadziło to endokrynologa na wstępne rozpoznanie, które później zostało po-twierdzone w dalszych badaniach dodatkowych. Problem u chłopca rozpoczął się zapewne przed 9 r.ż., ponieważ w 9 r.ż. był hospitalizowany z po-wodu poliurii i polidypsji z podejrzeniem cukrzycy, którą w owym czasie wykluczono. Wzrost chłop-ca mieścił się wówczas nieco poniżej 50. centyla. W porównaniu do wzrostu rodzicielskiego stano-wiło to tylko nieznaczny deficyt wysokości dziec-ka. Brak badań bilansowych w 2, 4 i 6 roku życia i wynikający z tego brak możliwości wykreślenia przebiegu wzrastania na wcześniejszych etapach rozwoju (przed 9 rokiem życia) uniemożliwił wcze-śniejsze zajęcie się problemem. Wykonanie póź-niejszych pomiarów wysokości chłopca, pomiędzy

9 a 16 rokiem życia, również nie doprowadziło do wyciągnięcia odpowiednich wniosków. Prawdopo-dobnie nie zostały one zweryfikowane przy uży-ciu siatki centylowej, a krzywa przebiegu wzrasta-nia nie została wykonana. W chwili badania przez endokrynologa, czyli po 7 latach, wzrost chłopca wypadał już poniżej 3. centyla. Uwzględniając rów-nież dane z badania klinicznego, jak opóźnione doj-rzewanie płciowe oraz objawy moczówki prostej potwierdzone laboratoryjnie jednoznacznie okre-ślono przyczynę patologii w OUN.

Postawienie diagnozy umożliwiło rozpoczęcie skutecznego postępowania terapeutycznego. Do-konano substytucji hormonalnej istniejących nie-doborów, wykonano zabieg operacyjny. Po roku od leczenia neurochirurgicznego rozpoczęto terapię re-kombinowanym ludzkim hormonem wzrostu. Stop-niowe zastosowanie wzrastających dawek hormo-nów płciowych stanowiło dodatkową stymulację szybkości wzrastania, nie zamykając jednocześnie w sposób ostateczny nasad kości długich. Zaska-kującym zjawiskiem jest natomiast kontynuacja ro-śnięcia po zakończonej terapii hormonem wzrostu. Wynikało to prawdopodobnie z tkankowej, lokalnej produkcji insulinopodobnego czynnika wzrostu-I (IGF-I). Podobne mechanizmy opisano także u in-nych chorych, u których usunięto przysadkę z po-wodu obecności czaszkogardlaka [11–13]. W opisa-nych w literaturze przypadkach dotyczyło to jednak chorych z nadmierną masą ciała, którzy pomimo niedoborów GH powodowanych niszczeniem przez guz przysadki wykazywali zadowalającą szybkość wzrostową. W przypadku naszego pacjenta rozrost guza prowadził do hamowania procesów wzrosto-wych. Usunięcie patologii nie spowodowało od-zyskania prawidłowego przebiegu wzrastania. Za-stosowanie leczenia substytucyjnego doprowadziło do uzyskania bardzo dobrego efektu wzrostowego, a zaprzestanie leczenia rekombinowanym hormo-nem wzrostu nie zakończyło procesu rośnięcia.

Wnioski

W ocenie prawidłowości i patologii wzrostu dziecka istotne znaczenie ma stałe monitorowa-nie przebiegu wzrastania przy użyciu siatek cen-tylowych. Każde dziecko ma obecnie książeczkę zdrowia, w której są wydrukowane siatki centylo-we rozwoju. Obowiązkowe jest prowadzenie badań bilansowych dziecka w wieku 2, 4, 6 lat i w okresie szkolnym. Przy odpowiednio wykonywanym ba-daniu dziecka i właściwym wykorzystaniu siatek

74


75


centylowych tego typu przypadek nie mógłby być niezdiagnozowany przez 7 lat.

Właściwa interpretacja prostych, podstawowych badań laboratoryjnych, jak badanie ogólne moczu, w którym od kilku lat powtarza się ciężar gatunkowy

[1] Bobustuc G.C., Groves M.D., Fuller G.N. et al.: Craniopharyngioma. Medscape’s Cont Updated Ref; Sep 2009.[2] DeVile C.J., Grant D.B., Hayward R.D. et al.: Growth and endocrine sequelae of craniopharyngioma. Arch. Dis. Child., 1996 Aug:

75(2), 108-114.[3] Garnett M.R., Puget S., Grill J. et al.: Craniopharyngioma. Orphanet J. Rare. Dis., 2007:2, 18.[4] Krysiak R., Okopień B., Szkróbka W.: Etiologia, obraz histopatologiczny i objawy kliniczne czaszkogardlaka. Pol. Merk. Lek., 2008:

XXV, 146, 175.[5] Scler C.A.: Craniopharyngioma: endocrine abnormalities at presentation. Ped. Neurosurg., 1994:21, suppl 1, 18-20.[6] Korman E. et al.: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. PZW, Warszawa 1999.[7] Rimoin D.L., Borochowitz Z., Horton W.A.: Short stature – Physiology and Pathology. West. J. Med., 1986 Jun:144(6), 710-721.[8] Schnell F.N., Bannard J.R.: Short Stature in Childhood and Adolescence. Can. Fam. Physician., 1991:37, 2206-2213.[9] Rogers D.G.: Short Stature and Growth Hormone Therapy. Part IV: Pediatric Endocrinology.[10] Voss L.D., Wilkin T.J., Bailey B.J.R. et al.: The reliability of height and height velocity in the assessment of growth (the Wessex

Growth Study). Arch. Dis. Child., 1991:66, 833-837.[11] Kędzia A., Obara-Moszyńska M., Korman E. et al.: Growth hormonr treatment In pituitary insufficiency: selected cases of children

with craniopharyngioma and medulloblastoma. Ann. Acad. Med. Bial., 2003:48, 28-33.[12] Pinto G., Bussieres L., Recasens C. et al.: Hormonal Factors influencing weight and growth pattern in craniopharyngioma. Horm.

Res., 2000:53/4, 163-169.[13] Tiulpakov A.N., Mazerkina N.A., Brook C.G. et al.: Growth in children with craniopharyngioma following surgery. Clin. Endocrinol.

(Oxf), 1998:49/6, 733-738.[14] Gertig T., Rabska-Pietrzak B., Liebert W. et al.: Opóźnienie dojrzewania płciowego i wzrostu z powodu craniopharyngioma. Endokr.

Diabet., 1998, t.4 supl.1, 22.

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES

moczu poniżej 1005 g/l, powinien lekarzowi nasu-wać pytanie, dlaczego utrzymuje się niski ciężar ga-tunkowy i czy jest wynikiem moczówki centralnej czy moczówki nerkowej.

Documents

Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinologyendokrynologiapediatryczna.pl/contents/files/a_1298.pdf · Hormon wzrostu stosowano w dawce 0,5 j/kg m.c./tydz. w codziennych dawkach