PATOLOGIA GLANDEI SUPRARENALE

Morbiditatea i mortalitatea determinat de bolile CSR netratate sunt extrem de mari. Ele evolueaz ca i majoritatea bolilor endocrine cu hiper sau hipofuncie glandular; n funcie de tipul de hormoni secretat n exces sau deficitar, putem clasifica bolile suprarenalei Glandele suprarenale (n=2) sunt formate din dou poriuni anatomice distincte:- corticala (corticosuprarenal CSR)- medulara (medulosuprarenal - MSR)

HORMONII SUPRAREANALICorticosuprarenala cortexul adrenal produce trei tipuri de hormoni (h):1. h glucocorticoizi (cortizol, corticosteron) - n fasciculat2. h mineralocorticoizi (aldosteron, deoxicorticosteron) n glomerular3. h steroizi sexuali (androgeni, estrogeni slabi, 17OH progesteron) n reticulat Medulosuprareanala sintetizeaza si elibereaza catecolamine :1. adrenalina 2. nonadrenalina 3. dopamina

BOLILE CSR CLASIFICARE:

I.1. EXCESUL DE GLUCOCORTICOIZI (sindromul Cushing)I.2. DEFICITUL DE GLUCOCORTICOIZIPrimar: - boala Addison - hiperplazie adrenal congenital prin deficit enzimatic - lips ereditar de rspuns al CSR la ACTHSecundar: - boli hipotalamo/hipofizareII.1. EXCESUL DE MINERALOCORTICOIZI (sindromul Conn)II.2. DEFICITUL DE MINERALOCORTICOIZI (hipoplazia adrenal congenital, boala Addison, pseudohipoaldosteronism, altele)III.1.EXCESUL DE ANDROGENI/ESTROGENI SUPRARENALI (tumori, deficite enzimatice)III.2. DEFICITUL DE ANDROGENI/ESTROGENI SUPRARENALI (testiculul feminizant, andropauz, deficite enzimatice)

EXCESUL DE GLUCOCORTICOIZI (sindromul Cushing) Definete totalitatea manifestrilor clinice consecutive expunerii prelungite a organismului la niveluri plasmatice crescute de glucocorticoizi liberi. Termenul este folosit pentru a descrie toate cauzele cortizoltoxicozei, cel de boal Cushing se refer la cazurile de sindrom Cushing hipofizar dependent. CLASIFICAREA CAUZELOR SINDROMULUI CUSHINGI. ACTH-dependente: 1. boal Cushing hipofizar, 2. sindromul de ACTH/CRH ectopic, 3. iatrogene (trat. prelungit cu ACTH) 4. hiperplazie adrenal nodular macroscopic II. ACTH-independente: 1. adenomul adrenal, 2. carcinomul adrenal, 3. iatrogene (trat. prelungit cu corticoizi), 4. altele

SEMIOLOGIA SINDROMULUI CUSHING Criterii clinice orientative: obezitate centripetr, vergeturi roz/violacei, facies pretolic, fragilitate vascular cu peteii-echimoze la traume minime, miopatie proximal, fractur vertenbral de fragilitate, sindrom de heterosexualizare, HTA, depresie.

SINDROMUL CUSHING LA COPILPacieni susceptibili: copii supraponderali cu hipotrofie statural.Clinic: obezitate faciotroncular, extremiti subiri, faces lunar eritrozic, vergeturi prezente sau absente, hipertensiune arterial, dureri musculare.

BOALA CUSHING: (ACTH dependenta) si Sdr. CUSHING (ACTH independent)

Boala Cushing(ACTH dependenta) definete afeciunea determinat de hiperstimularea corticosuprarenal prin secreia excesiv i autonom de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar. Majoritatea sunt microadenoame hipofizare cu diam. mai mic de 10 mm.Sdr. Cushing (ACTH independenta) defineste afectiunea determinata de secretia excesiva si autonoma , de glucocorticoizi de la nivelul unui adenom suprarenal.

BOALA si Sdr.CUSHING Anatomie patologic: 1. Hipofizar - adenom cu celule secretante de ACTH2. Suprarenalian hiperplazie datorat hipersecreiei continue de ACTH. Uneori suprarenalele pot suferi transformri nodulare.

TABLOU BIOLOGIC I PARACLINIC1. Ionograma / EAB: alcaloz hipokaliemic2. Metabolism glucidic: hiperglicemie a jeun/toleran inadecvat la glucide/hiperinsulinism secundar/diabet zaharat steroid.3. Hormonologia: cortizol plasmatic baz/cortizol liber urinar crescute n toate cazurile. ACTH crescut n boala Cushin si scazut in sdr. Cushing

IMAGISTICA IN BOALA SI SDR.CUSHING1. Radiografia de a turc/CT/RMN evideniaz adenom hipofizar n boala Cushing i hipofiz normal n sindromul Cushing.2. Ecografia CT/RMN abdominal arat tumor corticosuprarenal n sindromul Cushing

TRATAMENT N CUSHINGOBIECTIVE:1. ndeprtarea cauzei hipercortizoismului2. Corectarea i prevenirea complicaiilorMETODE DE TRATAMENT1. Boala Cushing: se adreseaz per primam hipofizei n scopul corectrii hipersecreiei de ACTH.a) tratament chirurgical (transfemeidal)b) radioterapie (cnd sunt contraindicaii pentru chirurgie sau chirurgia a fost ineficient): de nalt voltaj/cu particule grele/radioterapia stereotactic (gamma-Knife)c) suprarenalectomie bilateral n doi timpi (total pe o parte i subtotal pe cealalt parte) n caz de eec al terapiilor a i b.2. Sindromul Cushing tumoral: tratament chirurgical al adenomului cu extirparea laparoscopic a tumorilor mai mici de doi cm sau prin abord clasic a tumorii/chimioterapie asociat n carcinomul suprarenal.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (HAP - SINDROMUL CONN)DATE IMPORTANTE: n anul 1955 J.W. Conn descrie primul caz de hiperaldosteronism primar. HAP desemneaz un grup de tulburri caracterizate prin producia excesiv de aldosteroni independent de sistemul renin angiotensin, cel mai frecvent n zona glomerular a cortexului adrenal. Reprezint circa 2% din cauzele de hipertensiune. CAUZE principale: adenomul glomerular i hiperplazia bilateral, carcinomul adrenoglomerular, altele. FIZIOPATOLOGIA HAP

.

TABLOU CLINIC I BIOLOGIC N HAPI. CLINIC:1. Sindrom cardio-vascular: - HTA constant, moderat, st 2, rezistent la tratament - hTA ortostatic - Tulburri de ritm2. Sindrom neuromuscular: - astenie muscular miasteniform - accese paretice paroxistice - hiperexcitabilitate neuromuscular3. Sindrom reno-urinar: - politipsie ru tolerat - poliurie cu nicturieII. BIOLOGIC: hipokaliemie (K30 mEq/l, aldosteron seric (N=30 ng/dl) i urinar crescute, ARP sczut (N=1-3ng/mL/h), AP/ARP (N=10), depete 50 n HAP

IMAGISTIC: ecografie abdominal (mas rotund sau ovalar hipoecogen n adenoame sau carcinoame, mrirea CSR bilat n hiperplazie), CT, RMN, scintigrama (captare simetric n hiperplazie i asimetric n adenoame)cu I131.TRATAMENT: 1. chirurgical (adrenalectomie unilateral total sau subtotal n tumori, adrenalectomie subtotal n formele cu hiperplazia nodular).2. medicamentos: n hiperplazia adrenal bilateral, preoperator i n adenoamele fr indicaie chirurgical.Preparate: - spironolacton (antialdosteronic, antiandrogenic) - captopril (inhibitor al enzimei de conversie) n hiperplazii - amilorid (n hiperplazii ca economizator de K) - cysplatin (n tumorile maligne)

MEDULOSUPRARENALA (MSR)MSR: esut nalt specializat situat n centru CSR de dimensiuni reduse (G=1g), parte integrant din sistemul nervos simpatic care intervine cte ori apare un stres sau perturbare marcat a homeostaziei organismului i secret adrenalin, noradrenalin i dopamin (catecolamine-CA). Cei trei hormoni sunt i neurotransmitori.EFECTE FIZIOLOGICE: mediate de receptorii adrenergici 1 i 2, 1 i 2.REACII MEDIATE DE CATECOLAMINE: - hemodinamic stimulare cardiac global, vasoconstricie renal cutanat, vasodilataie cord creier.- metabolic activarea glicogenolizei hepatice, a glicolizei musculare, a lipolizei.

FEOCROMOCITOMULTumor derivat din celule cromafine ale MSR secretante de catecolamine al cror exces determin HTA paroxistic/permanent i/sau alte crize neurovegetative. Reprezint circa 1% din totalul hipertensiunilor. Tumorile derivate din celulele cromafine extraadrenale: paraganglioame cu aceeai simptomatologie.FIZIOPATOLOGIE: consecina hipersecreiei de catecolamine i a efectului acestora pe receptorii adrenergici.ANATOMIE PATOLOGIC: tumori mici (< 100g) de obicei n suprarenala dreapt. 10% sunt maligne, cu metastaze n suprarenala controlateral sau loco regional.TABLOUL CLINIC: dominat de hipertensiune - cel mai frecvent paroxistic, sever, cu debut brutal, uneori la efort sau post prandial, dup anumite medicamente sau fr cauz aparent. Este nsoit de cefalee, tahicardie, precordialgii, transpiraii sau frilozitate, paloare sau flush, dureri abdominale, tremurturi, anxietate extrem. Sfritul crizei se manifest prin senzaie de epuizare, uneori bradicardie, congestie tegumentar, poliurie, normo sau hipotensiune (vasodilataie). Durata crizelor este variabil cteva minute cteva ore, cu frecven de cteva sptmni. HTA + cefalee + tahicardie + transpiraii = n 90% din cazuri FEOCROMOCITOM

COMPLICAII:I. ALE HTA: retinopatie, nefropatie, accidente vasculare cerebrale, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut, insuficien cardiac congestiv.II. Cardiomiopatie catecolic (prin hipoxie miocardic, distrugerii miocardului, inotropism excesiv i toxicitii directe a catecolaminelor). Cauz de moarte subit.III. Hipotensiunea arterial i oc.IV. Hemoragie intratumoral, disecie de aort.DIAGNOSTIC: - suspicionarea bolii la pacient cu simptome sugestive (dg clinic) - confirmarea excesului de catecolamine (dozri hormonale) - localizarea tumorii (imagistic).Dozri hormonale ale catecolaminelor i metaboliilor lor n condiii bazale (metanefrine MN i normetanefrin NMN) arat valori crescute, se dozeaz n snge i urin dup 20 min de clinostatism.Imagistic: RMN abdominal cu seciuni fine n zona suprarenalelor sau chiar i torace, pelvis. O alternativ imagistic: CT. Scintigrafia cu MIBG (metaiodbenzilguanidin)

TRATAMENTOBIECTIVE TERAPEUTICE:1. Tratamentul crizei hipertensive ca urgen2. ndeprtarea tumorii3. Pregtirea preoperatorieTRATAMENTUL HTA: vizeaz prevenia infarctului miocardic acut, accidentului vascular cerebral, edemului pulmonar acut etc i utilizeaz blocante alfa adrenergice (fentolamin IV) sau nitroprusiat de Na i blocante ale canalelor de Ca (nifedipin sublingual), urmate de alfablocante orale (prazosin 1mg).CHIRURGIA TUMORII: n tumori mai mici de 5 cm, rezecia poate fi laparoscopic, n tumorile mari sau maligne sau extraadrenale abordul este clasic.PREGTIREA PREOPERATORIE se face cu blocante alfa adrenergice, sau cu blocante de canale de Ca, cu asigurarea hidratrii corecte (fenoxibenzamin injectabil IV n ziua operaiei, lichide IV i oral, propranolol sau prazosin/lichide). TRAT. n feocromocitomul malign: scopul este ndeprtarea n ntregime a tumorii i metastazelor rezecabile. Asociat, chimioterapie suprarenal cu metirozin. Tratament cu radioizotopi, chimioterapie sistemic, radioterapie local extern.

BOALA ADDISONDATE IMPORTANTE: n 1849 Thomas Addison a comunicat primele trei cazuri de insuficien CSR cronic.Insuficiena CSR primar este expresia clinic a deficitului de hormoni suprarenali survenit prin afectarea primitiv a CSR cu cretere consecutiv important a valorilor ACTH.Insuficiena CSR secundar apare ca o consecin a deficitului de ACTH hipofizar.ETIOLOGIE I.CSR. PRIMAR: Autoimun 65 75% din cazuri, TBC 15% Altele 15%II.CSR SECUNDAR: dup corticoterapie prelungit postadrenalectomie pentru tumori CSR sectante posthipohisectomie prin leziuni hipofizare, autoimune, traumatice, tumorale, infiltrative

ANATOMIE PATOLOGIC: Suprarenalita TBC produce distrugerea CSR i MSR i nlocuirea lor cu cazeum i fibroz. n suprarenalita autoimun se distruge doar corticala.FIZIOPATOLOGIE: cnd 90% din volumul suprarenalelor este distrus apar manifestri clinice datorate deficitului de cortizol (hipoglicemie, astenie, anemie, depresie) i deficitului de mineralocorticoizi (hiponatremie, hiperkaliemie, reducerea volumului plasmatic, hipotensiune sever)TABLOU CLINIC: astenie, anorexie, nevoie de sare, ameeli, mialgii, pierdere n greutate, melanodermie, hipotensiune pn la colaps/oc, vitiligo (uneori), senzaie de grea, vrsturi, dureri abdominale colicative sugernd abdomen acut, febr simptome aprute n criza de insuficien CSR acut.

DATE DE LABORATOR: Hipoglicemie, hiponatremie, hiperkaliemie, acidoz, hiperazotemie, anemie, eozinofilie, valori sczute ale cortizolului plasmatic baz i valori ale ACTH crescute n insuficiena CSR primar i sczute n insuficiena CSR secundar.TRATAMENT: substituie permanent cu glucocorticoizi (prednison oral 5 7,5 mg ora 8), mineralocorticoizi (fluorohidrocortizon astonin 0, 05 0,2 mg/zi), tratamentul tuberculozei, dublarea sau triplarea dozelor substitutive la suprasolicitri fizice, psihice, intervenii chirurgicale.Tratamentul crizei addisoniene: tratamentul factorilor precipitani: corectarea hipovolemiei, administrarea IV de hemisuccinat hidrocortizon 100 mg in bolus, adm. de mineralocorticoizi dup reducerea dozei de cortizon la 50 mg.