Endocrinologie C 1

8/16/2019 Endocrinologie C 1

1/6

fur-t.li

PATOI.,OGIA

HIPOFIZEI

_

GENERALITATI

ACROMEGALIA

pAToLocIA

HIPoFI

z,Er

-

cENERALITA1

Hipofiza

poate

fi

sediul

de dezvoltare

a

unor

tumori,

care in

funclie

de

natura

qi

grddul

lor

de

dezvoltare

pot determina

sau

nu

gi

tulburdri

ale

funcliei

hormonale.

Hipofiza

poate

n

$eaiU

qi

a altor

procese

patologice, cum

ar fi :

infec{ii

acute

sau

cronice,

traumatisme,

tulburdri

circulatorii

cu

necroze consecutive,

care

qi

ele

pot

duce

la

modificdri

funcfionale.

Patologia

hipofizardmai

poate

recunoaqte

qi

unele

sindroame,

care

au

ca

punct

de

plecare

leziuni

sau

tulburdri

funclionale

diencefalice,

cu

implicarea

ulterioard

a

hipofizei.

Schematic

patologia

hipofizei

poate

fi impdrlitd in

:

1.

Sindrom

tumoral

hipofizar:

sindrom

tumoral

pur

sindrom

endocrino-tumoral,

care

poate

fi

hiper

sau

hipo

funcfional

2. Sindrom

endocrin

pur

-

hiperfunclional

sau

hipofunclional

3.

Sindrom

diencefalo

hipofizar.

SINDROMUL

TUMORAL

PUR

HIPOFIZAR

atinge*';Ji"r:"",ff

:r:T:ffi

ffiqg'ffiL?;J;#,l:n[:';'ln:l;lilHa1."peoowce

caracterizat de doud

categorii

de

simptome:

-

simptor4e

de

hipertensiune

intQ&raniand

comune

tuturor

tumorilor

ce

se

dezvoltd

in:pafiul

inchis

qi

ine;rtensibil

al cutiei

craniene;

-

simptome

delacalizare

in legdtur[

cu

sediul

topografic

al

hipofizei

qi

suferinf

a

formaf iunilor

anatorni

oe

din

vecindtate'

SINDROMUL

HIPER'I"ENS

ILINII INTRACRANIENE

Se

dezvoltd

ca

urrnare,

lie

a

cregterii

hipofizei

ins[qi, cain

cazul

craniofaringiomului,

fie datoritii

dilatdrii

ventricolilor

laterali,

consecinfa

compresiunii

exercitate

asupra ventricolului

XII

gi

jenei

in circulalia

lor.

in

general

sindromul

este

mai

precoce

in

cazul

tumorilor

extraselare

qi

mai

tardiv

qi

de

intensitate

mai

redusd

in

acela al

tumorilor

intraselare.

Clinic

apar:

cefalee

qi

vdrsdturi

de

tip

central.

Cefaleea

poate

fi

difuzatau

localizatd.,

obiqnuit

bitemporal[.

Are

caracter

permanent

progresiv,

nu

cedeazb

laanalgezicele

obiqnuite

dar

intensitatea

durerii

poate

scddea

dupd

un

epistaxis.

Esie

datoratd

distensiei

capsulei

fibroase

a cortului

hipofizar.

Cdnd

este

determinatd

qi

de cregterrea

tensiunii

intracraniene

se

insofeqte

qi

de

v6rsdtur6.

Vdrsdtura

cerebral6

apare

brusc,

nefiind

precedatd

dau

insolitd

de senzalia

de

greaf6.

SIMPTOME

DE

LOCALIZARE

sunt

consecinla

comprimlrii

formafiunilor

nervoase

vasculare

qi

osoase,

din

vecindtatea

tunorii

hipofizare:

a.

sindromul

compresiunii

chiasmei

optice

-

creqterea

in volum a tumorii

provoacd o

ridicare

gi

comprimare

a

chiasmei, simptome

sunt

mai

incerte

la

inceput,

pentru

ca ulterior

sd

apard

o

str6mtorare

a

cdmpului

vizual,

in

cadranele

supero

exteme

(hemianopsie

bitemporald)

qi

o diminuare

progresivd a

acuithlii

vizuale.

/t


2/6

L

Reducerea cAmpului

vizual apare

mai intdi

pentru

culorile

verde

gi

roqu, apoi

pentru

lumina

albd.

compresiunea

mediand

a

chiasmei

dd

hemianopsie

bitemporald,

iar

compresiunea

ramurilor

posterioare

d[

o hemianopsiehomonimd,nazald

de

o

parte

gi

temporald

de

cpalalt[pafie.

Ulterior

poate

s5 aparfo

strAmtorare

concentricd a

cdmpului

vizual

care duce

la

cecitate.

\

Compresiunea

nervilor

optici

conduce

la

modificdri

papilare

(paloarea

qi

excavarea

papiiei nervului

optic).

Mai

rar

se

intalnegte

edemul

gi

staza

papilara.

b.

tulburdri

nervoase

-

sunt consecinla

compresiunii

sau

Lezdrii

centrilor

infundibulo-

tuberieni;

se

pot

int6lni

tulbr"rrdri

ale

somnului,

insomnie

sau

somnolenld,

modificdri

ale setei,

foamei

qi

diurezei,

care

pot

fi

diminuate

sau

exagerate,

varialii

ale

temperaturii

sau

tensiunii

arteriale

qi

tulburdri

psihice diverse.

SEMNE

RADIOLOGICE

Radiografia

de

qa

turceascd

va

trebui

interpretatd

lindnd

cont de

diversele variante

anatomice

qi

de faptul

cd

diametrele

sale

se

situeazd

in

limite largi

(8-18

mm

diametrul

anteroposterior

qi

6-16

diametrul vertical).

Modificarile

imaginii

normale

stau

la baza clasifrcdrii

Hardy

a

adenoamelor

hipofizare:

stadiul

l:- microadenom,

mai mic

de

10mm,

stadiul

II:

-microadenom

incapsulat

intragelar,

sau cu expansiune

supras\elara

(SSE-supraselar expansion);

gaua

turceascd

poate s[

fie

mdritd

simetric sau

cb

contur

rrrultiplu,

lama

patrulaterd

fiind

subfiatd.

stadiul

III:

-

invaziv

localizat:

tumora

infiltreazd

osul.

Stadiul

IV:

-invaziv

difuz

intragelar

sau

expansiune

supraqelard (SSE-

supraselar

expansion)

Alte

aspecte

patologice

in

afard

de

mdrirea

globald a

qeii

turcegti

pot

fi:

-

aspect

de

ga

in farfurie

cu cioc

agromegalian;

-

modificdri

de contur

cum

ar fi

erodarea

lamei

patrulatere,

a clinoidelor

anterioare

qi po

sterioare,

cal

cific dri

intraylare

(craniofaringi om).

Dacd

radiografia

este

normald

sau

neconcludentd

se

poate recurge la efectuarea

RMN(reh8nfa

magneticd

nucleari)

care foloseqte

emisia atomilor

de hidrogen

excitali

intr-un

cAmp

magnetic,

vizualizdnd

doar

p64ile

moi,

pe

baza diferenlei

de

conlinut

in

apd

in timp

ce

structurile

osoase

sdrace

in apd

sunt "qtelse".

Tomografia

computerizatd

(TC) permite viztalizareapebaze

tomodensitometrice

a

con{inutului

qeii

turcice,

respectiv

lesutul

hipofizar.

Injectarea simultand

a

unei

substanle

de contrast

mdreqte

contrastul

imaginii facilitAnd

diferenlierea

lesutului

tumoral,rgi

raportruile

tumorii

cu

lesutul

din

jur.

In

scop

de cercetare

se

poate

f,ace

tomografie comptterizatd.cu

emisie

pozitroni

(PET)

care

vapermite

identificarea

lesuturilor

cu

metabolism

mai activ,

deci

localizarea

unor

tumori

in

stadii evolutive

incipiente.

AGROMEGALIA

$I

GIGANTISMUL

DEFINITIE

Boala

datoratd

hipersecreliei

de

GH(STH),

ce duce

la

creqterea

accentuatl

a

scheletului

qi

viscerelor.

La

adult

predomind creqterea

extremitdlilor

(acros:extremitdli, megalos-mari).


3/6

3

Prepubertar

(debut

inaintea

inchiderii

cartilagiilor

de

creqtere)

determindcreqterea

liniard

a

scheletului

apdrAnd

gigantismul

,

dar

pot

apare

qi

semne clinice

de

acromegalie

(gi

gantoacromegalie).

PREVALENTA

in

lara

noastrd

I

cazll

milion

cu

frecvenla

maximdla

adulfi

30-50

ani,

din

care

gigantismul

gigantismul reptezinl|

IYo.

Rar familial,

put6nd

face

parte

din

sindromul

MEN

1.

ETIOPATOGENIE

Este

produsd de

cele

mai

multe

ori

de o tumord

hipofizardbenignd

in

90%

din

cazurisecretanla

de

GH

(adenom

eozinofil)

iar

de

obicei

in momentul

dg.

T5ohdin

caz:uri

sunt

macroadeno

ame.

S-au

descris

qi

adenoame

mixte

secretante

de

GH

gi

PRL

(prolactina). Uneori

apare

doar

o

hiperplazie

a

celulelor

ec'zinofile

datoritd

unui

dezechilibru

hipotalamic

intre

secrelia

de

somatoliberina

qi

somatostatina. Recent

s-au descris adenoame

hipofizare

ectopice,

mai

pulin

de

Io/,

din

cazuri

sau tumori

maligne

locahzate

in

pancreas,

pldmini

etc,

Qn

secretd GH

realizdnd

acromegalia

paraneoplazicditlo/o

din

cazuri.

iteptorul

principal

pentru

STH

fiind

scheletul

iar

boala

apdr6nd dupd

inchiderea

cartilajelor

de

cregtere

se

va

prc'duce

o

creqtere

in

grosime

a

oaselor mici

qi

late.

Je

sutul

mezenchimal

prolifere

azd.

prin ingro

q

area

pdrlilor

moi.

PATOGENIA

genele oncogene

(gsp)

ce

produc

inhibilia

GTP

azei

apar

Ia

40o/o din

acromegali.

CLINICA

-

% dinpacienli

se

prezintd datoritd

modificdrilor

de

fizionomie

induse

de excesul

de

GH

-

l13

din

pacienli

pentru

simptomatologia

asociatd:

modifi,cdri

de

cdmp

vizual, cefalee,

sindrom

de

tunel

carpal,

amenoree.

-

restuf

recunoscnli

a

avea trdsdturi

caracteristice

in

cursul

unui

ex.

medical

de

rutind.

Semne

determinate

de excesul

de GH:

1.

mdrirea

mdinilor

gi

picioarelor

:

late,

interlinii

palmare addncite,

degetele

par

scurte

"in

tambur

de

tobd";

modifrcdrile

la

nivelul

extremiti{ilor

duc

la schimbarea

frecventd

un

.tupantof,

mdnuqi,

inele.

2.

Frunte

ingust6,

arcade

sprdncenoase

proeminente,

bose

frontale

accentuarea

apofizelor

zigomatice,

piramida

nazaldmasivd

etalatd

labazdl'

din

punct

de

vedere

al

aparatului

dentar-

ocluzie

invers[,

diasteme

la

nivelul din]ilor

care

capdtd

o

mobilitate

anormald;

arcadele

alveolare

nu cresc

in indllime.

Apare

prognatismul

prin creqterea

in

lungime

a

ramului

ascendent

al

madibulei

(singurul os

neosificat

in

intregime).

Spafiile

interdentare

se

ldrgesc"

apdrAnd

d$t"rr.el".

Dinfii

nu

se

modificd,

doar

alveolele

dentare lflrgite

afecteazd

contenlia

dinlilor

ce

se

mbilizeazd'

cu uqurinld

conducAnd

la

edentalie

nedureroasd.

Prin

presiunea exercitatd

de

limba hipertrofiatd

asupra

incisivilor,

acegtia

se olrlicizeazd.

Apare

malocluzia

cu frecv.

De

50%

(dupa

Milcu)

datoratdmacroglosiei.

lixecutarea

lucrdrilor

protetice

este

impiedicap

de

evolufia

acrlmegaliei;

cAnd

esre

stalionari

se

vor

putea efectua

lucraii

prot$kll

.

0

.

.l , oO)

3.

tegumente

grour",

mate unrede;

miros particular,

poate

apare

hipertflcoza.,infyYfu

Mw

D*

4.

visceromeg

alia:

rarin

cazurile

neglijate

I


4/6

V

5.

cbi

respiratorii

-

modificarea

vocii

sau obstrucfia

nazald,

a tractului

respirator

superior

6.

cardiovasqular

-

HTA

7.

.nurroflffiromie,

dar

cu

libido

scdzut,frecvent

impotenld

la

B

sau

oligomenoree

,

infertilitate

la

F.

lllhc&o66rv\

s0,*

rriE

SEMNE

COMUNE

ALTOR

TUMORI

HIPOFIZARE:

-

\4.

(prin

efect

de

masd)

-

sindrom

neuro

oftalmic:

hemianopsie

bitemporald,

qadrdfopsie,

-

cefalee

nespecificd

-

semne

clinice

de insuficienld

tiroidiand

sau insuficienld

POZITIV

sugerat

de aspectul

clinic

qi

confirmat

de datele

scotoame

suprarenali".,

DIAGNOSTIC

paraclinice:

i.

stabilirea hipersecreliei

de

GH(STH) prin

RIA.

in acromegalia

evolutivd

nivelul

bazal al GH

este

crescut

iar

dup6

probele

de

stimulare

(insulina,

arginina

sau

glucagon)

se oblin

valori

foarte

mari;

la

probele de

inhibifie

(ex.

La

OGTT

nivelul

plasmatic

scade

sub 1 nanogram/ml

la

normali,iar

in

acromegalie

GH

se

secretd

autonom,

nefiind

inhibat

de

hiperglicemie

qi

concentralia

plasmaticd

rdmAne

nemodificatd

sau

chiar

cregte

paradoxal).

Testul

poate

obiectiva

qi

anomalii

ale toleranlei

la

glucozalaZlp-+OYo

dinpacienli

sau

chiar

un

diabet

zaharatclinic

manifest

la2}Yo

din

pacienfi"'

ATENTIE

valoarea

bazalda

STH

nu

este

diagnosticd

-

sub

1

nanogram/ml

se

exclude

diagnosticul

de acromegalie

-

la

peste

40

nanog/ml

diagnosticul

este

cert

-

intre

1-40 nanog

necesitd

test

de

inhibilie

2.

dozarcalcF

1

in centrele

specializate

se

coreleazd

cu nivelul

crescut

de

GH

(GH

induce

sintezahepatic[

de

somatomedina

C-IGF

1-

care

favorizeazdacliunea

GH

la nivelul

periostului

qi

a cartilajelor

de creqtere).

3.

alte investigalii

de

laborator:

fosforemia

crescutd

constant;

fosfqaza

alcalind

crescutd

inliqnpul

creqterii

adolescentului

qi

in

mod

notmal,

are

valoalre

diagnosticd

la

adul$#qterea

a

fost

incheiatd.

4. imagistica

confirmd

adenomul

hipofizar

(metode prezentate

la sindromul

tumoral

hipofizar:

Rx

de craniu dg. in

90oh

din

caztrft,

TC, RMN).

5. ex.

Oftalmologic

-

pentru evidenlierea

sindromului

opto-

chiasmatic

6. teste

de

insuficienld

hipofizard

Gou#noi{oPf

-

controlul

funcfiei

gonado&1ope

controlul

funcliei

tirpidiene

(T

S

H,RIC

;

dozdri

de

hormoni

tiroidieni)

controlul

funcliei

CSR

au

in

dozare

de

A@TH, cortizol

plasmatic, 17 KS

qi

17

DH

cs urlnarl'

7.

teste

dinamice

au

valoare

dg.

la

1'el imunohistochimia

tumorii

hipofizare

sau

extrahipofrzare

evidenliazd

tipul

secretor

celular

cu

anticorpi

anti

hormonali

specifici

ca

qi

receptorii

pentru

somastostatiffi


5/6

DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

a.

cre$terea

fiziologicd

aGHbazd,

se

int0lneqte

la:

persoane

active,

insuficienia

hepatorenald,

malnutrifie, diabet

zaharat

dezechilibrat,

in

efort

fizic.

b.

stdri

acromegaloide

(diagnostic

diferenlial

cu

boala

Paget,

artrita

reumatoidd,

osteoartropatia

pneumic[ Piene-Marie-

sindrom

paraneoplazicin

cc

pulmonar).

in

mixedem

-

datorit[

infiltrarii

qi

ingroqdrii

tegumentelor.

c.

acromegaloidra

autozomal

dominantd

-

trdsdturi

caracteristice

nu

sunt

determinate

de

secrelia

de

GH.

c.

in timpul

graviditdlii hormonul

lactogen

placentar

(HPL)

are

qi

efecte

de

tip

GH

putAnd

sd

apard

trdsdturi

acromegaloide.

ANATOMIA

PATOLOGICA

cele

mai

frecvente

adenoame

hipofizare

cu celule

somatotrope:

adeiioame

mixte (7%

din

cazurt)

-

celule lactotrope

qi

somatotrope

carcinoame

secretante

de

Gh

sub

17o

-

rare

diagnosticate

prin

metastaze

la

distanld

EVOLUTIE

lent[

cu

remisiuni

spontane

qi

recidive

COMPLICAJII

datorate

creqterii

tumorii

hipofizare

pe

prim

plan

sunt:

-

sindromul

tumoral

hipofizar

- diabetul

zaharct

qi

complicaliile

sale

I

-

complicalii

neurologice

(nevralgii

prin

str6mtorarea

orif.

CIe

emergenld

a nervilor

spinali,

tulburdri

senzoriale

-

de

ex.

Sindrom

de tunel

carpal

mai

mic

-

alte

complicalii

-

cardiace

(cardiomiopatii,

hipertensiune

arterial[)

-

endocrine

-

insuficienld tiroidiand,

gonadicd CSR'

TRATAMENT

Este cel

discutat

la sindromul

tumoral hipofizar.

Obiective:

reducerea

GH

la

normal

stabilizarea

sau

reducerea

dimensiunii

tumorale

pdstrarea unei

funcfii

hipofizare

normale

corectarea

complicaliilor

vizuale

9i

neurologice

prevenirea recurentelor

CRITERII

l)E

EFICIENTA

Concentralia

GH

in limite

nomrale

supresibildla

OGTT

sub

1 nanog/ml;

fbra rdspuns

paradoxal la

testele

dinamice.

MIJLOACE

TERAPEUTICE

Radiografia

a.

convenfionald

qi

supervoltatd

eficientd,

dar efectul

apare

in i-3

ani

b.

normovoltata

6000-120000

R

la

piele 200

R/qedinj[,

ceea ce

rcahzeazd

4000-

5

000

R/hipofi

za

c.

radioterapia

neconvenlionald

*

implant

stereotactic

de Au 198

sau

Itriu

-

metode

radicale

dar

care

expun

la

complicalii

d.

chimioterapia

- somatostatin

-

din

14

aminoacizi

-

efecte scurte

qi

tranzitorii,

apare

rebound la

oprirea

administrdrii

(creqte

mult

secrelia

de

GH)

qi metodae

mai moderne,

utilizate

in

clinicd

sunt:

analogi

sintetici

cu

8 aa

(octreotid,

minosomatostatin)

sau

octeotid

de

depozit

dar

la acegtia

s-a dovedit

mai mult

efectul antisecretor

nu

gi

cel

citonecrotic;


6/6

6

administrarea

de

brom

ergocriptina

5-10

mg

zi

2-3 luni

pare

a

fi

util6

la o

parte

din

acrome

gali,

scdzdnd

secrefia

de

GH,

iar

la cei cu

hiperprolactinemie

asociat5,

aclioneazdpe

componenta

celulelor

lactotrofe

cu

efect

citonecrotic

;

.

terapia

de substitufie

corespunzdtoare

pentru

ceilalfi

tropi

hipofizart

dacl

e*e

cazul

(tiroidieni,

gonadici,

cortico

suprarenali) aecaeste.tla:ank

pROGNOSTIC

durata

viefii

este

scurtatd

datoritd

leziunilor

cardiovasculare

qi

cerebro

vasculare.

Necesitd

dispensarizare

qi

control

periodic intre

3-12

luni'

Capacitateaie

munc6

este

parlial

pdstratd in sectoare

ce nu solicitd

eforturi

deosebite.

Documents

Endocrinologie C 1