Pernilla Hedström, doktorand i idrottsvetenskap, Göteborgs universitet

Textunderlag till planeringsseminarium, Göteborgs universitet, 10 maj - 2010

Diskutant: Leena Eklund

En ”hälsocoach” i skolan

med uppdrag att arbeta hälsofrämjande

1. Inledning

Denna text är skriven som underlag till en diskussion om avhandlingens syfte, teori och

metod, vilket är att betrakta som under bearbetning. Inledningsvis ges i denna text en

bakgrund till avhandlingens syfte, för att på så sätt ge en förståelse för själva idén bakom

studien och dess problemområde. Därefter beskrivs det övergripande syftet och

problemställningar, samt några centrala begrepp och avgränsningar. I texten lyfts också

några teorier fram, vilka jag ser som möjliga teoretiska ramverk, men som jag fortfarande

känner mig osäker på och behöver ventilera. Viss osäkerhet gäller också inför de

mätningar, inklusive instrument, som planeras, men kanske främst för studiens

preciserade syfte och frågeställningar.

2. Bakgrund och tidigare forskning

Unga ägnar idag mindre tid åt dagliga fysiska aktiviteter (Engström, 2004, 2007; Ekblom

& Ekblom, 2004), jämfört med vad man gjorde för bara 10-15 år sedan. Till denna

problematik hör också att barn och ungdomar ofta äter kost med exempelvis högt

energiinnehåll (Jansson, & Danielsson, 2003). Konsumtionen av dessa produkter har

dock minskat sedan i början av 2000-talet, men fortfarande är många barn överviktiga

eller lider av fetma (Socialstyrelsen, 2009). Världshälsoorganisationen (WHO) har under

flera år till och med talat om en epidemi, när det gäller övervikt bland barn och

barnfetman sägs nu vara ett av de främsta hoten mot folkhälsan (SVT, Rapport 2010-02-

2

22). I Sverige kan vi också se dessa tendenser, då andelen överviktiga barn har

fördubblats, samtidigt som det blivit en markant ökning av feta barn under de senaste två

tioårsperioderna (Socialstyrelsen, 2009). Forskning kring fysisk inaktivitet och livsstil

visar dessutom att ett ökat antal unga har så dåliga fysiska värden att det kan leda till

negativa konsekvenser för hälsan, med risk för allvarlig sjukdom även i vuxen ålder, om

de inte gör något åt sina levnadsvanor i tid (Patriksson & Stråhlman, 2006; Statens

folkhälsoinstitut, 2008:4). Dessutom är det inte ovanligt att fysisk inaktivitet i unga år

leder till inaktivitet även i vuxen ålder (Hardman, 2008), vilket naturligtvis är förödande

med tanke på de ohälsorelaterande problem som kan uppstå av inaktivitet.

Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009) har det trots allt under de senaste åren

kommit rapporter som tyder på att andelen barn med fetma har planat ut och kanske till

och med börjat minska. Men fortfarande återstår problematiken och då särskilt i

landsbygd samt i socioekonomiskt svaga familjer och dessutom är allt för många unga för

lite fysiskt aktiva gentemot de rekommendationer som finns att tillgå. Svenska studier

visar att ännu är cirka 15-20 procent av de unga, från olika regioner i landet, överviktiga

och 3-5 procent har ett så pass högt BMI (Body Mass Index1) att de bedöms som feta.

Vidare är det mindre än 20 procent av svenska flickor i åldern 11 år och 23 procent av

svenska pojkar, i samma ålder, som når upp till rekommenderad fysisk aktivitetsnivå

(Ibid.).

Mot denna bakgrund är insatser för att få bukt med ohälsoproblematiken bland unga

fortfarande mycket angelägna. En central insats är främjandet av rörelseaktiviteter i

vardagen, då forskning visar att fysisk aktivitet2 har betydande hälsovinster för individen,

både fysisk och psykiskt (Pate, m f l, 1995; WHO, 2004, 2005; Lindén, 2006; Biddle,

Fox & Boutcher, 2000; Weinberg & Gould, 2007). Många unga (upp till 18 år) lider idag

inte bara av fysiska besvär utan även/eller av psykisk ohälsa (Barnombudsmannen,

2005), vilket gör den fysiska aktiviteten än mer värdefull för dessa barn. Detta eftersom

1 Ett mått som anger relationen mellan vikt och längd enligt beräkningen BMI=kroppsvikt (kg) / (kroppslängd*kroppslängd (m) ). 2 Fysisk aktivitet definieras enligt Folkhälsoinstitutet (2006:13, s.12) och Världshälsoorganisationen (WHO, 2010) som all typ av kroppsrörelse utförd av skelettmuskulatur, som ger ökad energiförbrukning.

3

den kan lindra både depression och oro (Paluska & Schwenk, 2000) samt ge positiva

effekter på självkänslan och självförtroendet (Hallal, et al 2006), vilket ett flertal unga

idag också lider brist på, och då särskilt flickor (BRIS, 2008). Därtill förbättrar fysisk

aktivitet både motorik och koncentrationsförmåga samt även förutsättningar för att

bemästra skolarbetet (Ericsson, 2003; Malina, 2004; Hultgren, 2006).

Frågan är då hur vi kan få igång unga till att bli mer fysiskt aktiva? Här har samhället ett

stort ansvar skriver Socialstyrelsen i Folkhälsorapport 2009, och framhäver FN:s

konvention om att barn har rätt till ”’bästa uppnåeliga hälsa’” (Socialstyrelsen, 2009,

s.42; FN:s konvention om barns rättigheter, del 1, artikel 24). Statens beredning för

medicinsk utvärdering (SBU:2006) pekar på vikten av interventioner inom skolans värld,

för att på så sätt öka de ungas fysiska aktivitetsgrad. Detta framhåller även Sollerhed och

Ejlertsson (2007) (se också ANP 2006:745) som menar att skolan bör vara en central

plats i arbetet med hälsofrämjande insatser, som att få barn och unga till att röra på sig

mer, eftersom skolan är den miljö där de unga tillbringar en stor del av sin tid. Enligt

ungdomarna själva är utbud och tillgänglighet av fysiska aktiviteter den mest centrala

faktorn till att röra på sig (Apitzsch, 2007), vilket borde innebära att skolan kan vara en

utmärkt arena där man kan skapa just detta.

Mot bakgrund av att det under flera års tid varit en livaktig debatt om att barns fysiska

aktivitet minskar i skolan, skedde emellertid en förändring i skolförordningen 2003

(SKOLFS 2003:17), som kom att innebära att skolan skall ”… sträva efter att erbjuda

alla elever daglig fysisk aktivitet inom ramen för hela skoldagen.”. Frågan är bara om

formuleringen ”sträva efter” räcker och om skolorna har följt uppmaningen? Erikssons

och Stråhlmans (2007) forskning visar att SKOLFS 2003:17 verkar fungera hos varannan

skola på lågstadiet, men sämre i högstadieskolorna och fortfarande finns problem att nå

alla elever. I den nya remissen till en ny skollag (Utbildningsdepartementet, Ds 2009:25)

står skrivet att elevhälsan ska arbeta främjande. Men det står också att elevhälsan dock

bara ska ”… omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och special-pedagogiska

insatser.” (s.305), så vem ska då ta hand om det fysiska hälsofrämjandet arbetet? Det vill

säga på vems ansvar ligger att skolan skall erbjuda alla elever daglig fysisk aktivitet

4

(SKOLFS 2003:17)? Att enbart använda sig av idrottslektionerna för att öka barns fysiska

aktivitetsnivå, är inte tillräckligt och kanske inte heller alltid det bästa sättet att få de unga

mer aktiva. Arbetet bör således ske utöver idrottslektionerna (Engström, 2007). Man bör

alltså sätta in extra aktivitetspass under skoldagen överlag, införa mer hälsoundervisning

samt öka föräldrarnas involvering i livsstilsfrågor, vilket ger positiva effekter på barns

och ungas fysiskt aktiva beteendemönster, både under skoldagen och på fritiden, menar

SBU (2006). Att involvera föräldrarna mer i det hälsofrämjande arbetet är essentiellt, då

föräldrar och familj är en viktig förebild för unga i fråga om fysiskt aktivitetsmönster

(Bellows-Riecken, & Rhodes, 2008). Inaktiva ungdomar önskar till och med att de hade

blivit uppmuntrade av sina föräldrar redan som små, vilket troligtvis hade gjort dem mer

aktiva, visar Apitzschs (2007) forskning. Föräldrarnas stöd har således stor betydelse för

barns förbättrade hälsovanor, och då särskilt för flickor menar Haerens och De

Bourdeaudhuij et. al. (2007). Detta känns än mer intressant att lyfta fram med tanke på

Nybergs (2009) relativt nyligen framlagda doktorsavhandling, som pekar på att flickor

rör på sig mindre än pojkar under skoldagen. För att komma åt problematiken med ungas

fysiska inaktivitet räcker det alltså inte med begränsade åtgärder i skolan (SBU, 2004;

WHO 2008). Barnens hem- och fritidsmiljö bör också involveras, vilket betyder att

hälsofrämjande insatser till stor del även bör innefatta föräldrarna samt även

idrottsrörelsen, som kan vara en utmärkt resurs till skolan och dess arbete med ökad

fysisk aktivitet (Riksidrottsförbundet, RF, 2007).

Att genomföra, stärka och utöka alla dessa hälsofrämjande insatser som behövs inom

skolans värld fordrar givetvis mycket arbete och resurser. Skolans ordinarie personal

väljer ofta bort den hälsorelaterade undervisningen till förmån för andra ämnen

(Hoelscher, m.fl.2004), vilket delvis kan förklaras av brist på tid, motivation och/eller

intresse. Därför anser jag att ytterligare en funktionsroll behövs i skolan, som helhjärtat

ägnar sig åt dessa frågor, någon som brinner för ämnet – en hälsocoach.

Under 2000-talet har det startats igång en rad olika hälsofrämjande projekt på landets

skolor för att öka barns och ungas fysiska aktivitetsnivå och/eller förbättra samt öka

förståelse för andra hälsosamma levnadsvanor (Wagnsson m.fl., 2008; NCFF, 2007;

5

Bergsten, 2003; Ericsson, 2003). Vissa skolor försöker med hjälp av skolans egna

pedagoger att arbeta med hälsofrämjande aktiviteter under skoldagen, medan andra tar

hjälp ”utifrån” av exempelvis lokala idrottsföreningar. En del projekt har lycktas relativt

bra och visat på positiva effekter, av de interventioner som bedrivits i skolan. Exempel är

Bunkeflo- (Eriksson, 2003), STOPP- (Nordenfelt, 2008, Nyberg, 2009), och CATCH-

projektet (McKenzie, m.fl. 2001) samt några interventionsprojekt gjorda i Belgien

(Haerens, Deforche et. al., 2007; Haerens, De Bourdeaudhuij et. al.,2007). Vissa projekt

har emellertid endast uppnått små skillnader. Få interventionsprojekt som drivs ute i

landet har dessvärre studerats vetenskapligt (Lorentzon, 2006). Några av projekten har

dock utvärderats i efterhand, men endast för att få en övergripande bild av projektets

insatser. Man har tyvärr ej heller gjort några fysiologiska och psykologiska mätningar på

barnen i flertalet av projekten, och inte följt och studerat de unga över tid (barn är barn

upp till 18 år, enligt FN:s konvention), för att se om den implementerade fysiska

aktiviteten haft någon positiv utgång på deras hälsa. Det blir då således svårt att dra några

slutsatser om eventuella påverkans- och hälsoeffekter bland de unga som deltagit i

verksamheten. Med andra ord finns det många skolprojekt som fortgår utan att man

egentligen vet om det har någon väsentlig effekt. Det finns vidare få studier om

hälsofrämjande aktiviteter kopplat till jämlikhet. Hur påverkas egentligen barn med olika

grader av funktionshinder (exempelvis barn med astma) av hälsofrämjande projekt?

Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter får inget barn diskrimineras eller stängas

ute från aktivitet trots funktionsnedsättning (artikel 2 & 23). Det finns således många

frågor kvar att studera och utreda och jag tror likt Lorentzon (2006) att det är oerhört

betydande att skolor är med och utvecklar kunskap kring främjandet av ungas hälsa,

tillsammans med forskare. Detta för att på vetenskaplig grund kunna belysa om

projektens olika insatser ger positiva resultat för barns hälsa och framför allt för de barn

som bäst behöver det – de inaktiva.

För att skolorna runt om i landet ska kunna bedriva ett framgångsrikt förebyggande- och

hälsofrämjande arbete med fokus på fysisk aktivitet för dagens unga medborgare är det

således nödvändigt att vi först och främst kartlägger och prövar hur ett sådant arbete bäst

kan genomföras. Och vem bör egentligen ha rollen att genomföra och ansvara för dessa

6

aktiviteter? Det krävs alltså mer vetenskapliga studier som systematiskt och metodiskt

över tid följer och studerar hälsofrämjande skolbaserade åtgärder inklusive samarbete

med föräldrar och med idrottsrörelsen samt dess påverkan på barnens hälsa. Vidare är det

viktigt att studera på vilket sätt som är det bästa för att få barnen intresserade och

motiverade till fysisk aktivitet, så att deras hälsofrämjande vanor och aktivitetsmönster

grundläggs i tidig ålder. För utan motivation når vi inte en bestående beteendeförändring

(Faskunger, 2001) hos de unga. Att få våra barn och ungdomar intresserade av fysisk

aktivitet i unga år är oerhört betydande eftersom studier visar att en idrottslig bakgrund

under tonåren påverkar våra motionsvanor även som vuxen (Järvholm, 2009; Engström,

2007). Cirka 1,9 miljoner människor i världen dör på grund av fysisk inaktivitet (WHO,

2010a) och 2,6 miljoner dör av fetma, varje år (WHO, 2010b), vilket är skrämmande.

Barnen är vår framtid, så vem vill inte vara med och främja deras levnadsvanor och

”rädda” dem från ett förtidigt åldrande och sjukdomstillstånd på grund av ohälsa – om det

nu går att påverka?

7

3. Övergripande syfte och frågeställningar

Planen är att tillsätta två ”hälsocoacher” (eller en och samma person, internt eller externt)

med 20 % anställning, på två olika skolor, en landsbygdsskola och en tätortsskola, under

en period av två år. Den tilltänkta kommunen får i uppdrag att utse en person med ”rätt”

kompetens för uppdraget, i samråd med mig, vilket kan vara en idrottslärare, utbildad

hälsopedagog, hälsoutvecklare eller liknande. Hälsocoachens uppgift blir sedan att

planera och driva ett hälsofrämjande arbete med fokus på främst ökad fysisk aktivitet, för

barnen, i tre-fyra klasser (åk 3 & 4). Vidare blir hälsocoachens roll att involvera både

idrottsrörelsen, föräldrarna och den övriga skolpersonalen, särskilt idrottsläraren, i det

hälsofrämjande arbetet på skolan. Målsättningen är alltså att hälsocoachen ska samverka

med barnens hem- och fritidsmiljö samt med all skolpersonal, så att alla tillsammans

arbetar för att påverka barnens hälsa inklusive ökade fysisk aktivitet, i positiv riktning.

Kostnaden för en hälsocoach är beräknad till cirka 24 000 kr per år (ca 2000 kr/mån x

12). Sammanlagt blir kostnaden således 48 000 kr per år, för båda hälsocoacherna, vilket

till hälften kommer att finansieras av kommunen i fråga, samt till hälften av Karlstads

universitet. Vidare kommer två kontrollskolor, en landsbygdsskola och en tätortsskola, i

en likartad kommun att väljas ut, där ingen hälsocoach arbetar.

Syfte

Det övergripande syftet är att studera påverkanseffekter av en tillsatt ”hälsocoachs”

insatser/interventioner i skolan, vars främsta uppgift är att planera, strukturera och

ansvara för hälsopromotion (i detta fall med fokus på ökad fysisk aktivitet och till viss del

även kost) i syfte att utveckla ett positivt förhållningssätt till hälsofrämjande aktiviteter

hos de unga. I skolor där hälsocoachen arbetar, d v s där hälsofrämjande insatser med

särskilt fokus på ökad totalmängd fysisk aktivitet bedrivs (och till del även näringsriktig

kost), kommer elevernas, pedagogernas och föräldrarnas syn på hälsocoachens insatser

att studeras över tid. Detta för att undersöka eventuella påverkanseffekter av det

hälsofrämjade implementerade arbetet inklusive hälsocoachens funktion. Intentionen är

således att försöka utröna om en hälsocoach kan vara en inspirerande nyckelperson i

skolans hälsoarbete.

8

Ett viktigt del-fokusområde blir även att studera jämlikhetsfrågor i samband med

hälsofrämjande insatser. Detta eftersom alla barn d v s även de som exempelvis har

någon form av funktionshinder och/eller olika etnicitet, har rätt till ”… samma rättigheter

och lika värde” samt till ”... bästa uppnåeliga hälsa”, enligt FN:s konvention (artikel 2 &

24). Mot denna bakgrund är sedan förhoppningen att kunna utveckla en modell och

verktyg för ett hälsofrämjande koncept som kan bedrivas på grundskolor runt om i landet.

På så sätt är önskan att ohälsoproblem som inaktivitet och övervikt till del kan motverkas

och istället skapa förutsättningar för ett utvecklat intresse för ett eget livslångt

hälsofrämjande arbete.

Avhandlingen syftar således mer specifikt till att följa en hälsocoach och dess hälsoarbete

över tid för att försöka få svar på om en hälsocoach kan påverka till ökad

hälsomedvetenhet bland, främst de unga, i skolan? Utifrån detta övergripande syfte har

sedan mer preciserade frågeställningar satts upp:

1. Hur kan en hälsocoachs arbetsuppgifter se ut, för att kunna påverka till:

- ökad fysisk aktivitet?

- förbättrade kostvanor?

- ökad samverkan med föräldrar/personal/idrottsrörelsen, gällande främjandet av

ungas levnadsvanor?

2. På vilket sätt gör denna hälsocoach någon skillnad på/för:

- barnen?

- pedagogerna?

- föräldrarna?

9

3. Hur påverkar hälsocoachen och de tillämpade hälsofrämjande aktiviteterna:

- Barn i olika åldrar?

- Barn med olika kön – finns det skillnader?

- Barn som inte är föreningsaktiva/är föreningsaktiva?

- Barn med olika grad av funktionshinder?

- Barn med olika etnicitet?

- Barn med övervikt/undervikt?

- Pedagogerna och övrig personal på skolan?

- Föräldrarna?

10

4. Centrala begrepp och avgränsningar

Avhandlingens övergripande syfte är som framkommit att studera hälsofrämjande arbete,

med fokus på ökad fysisk aktivitet, och till del även kost, i skolan. För att tydliggöra vad

detta innefattar kommer några centrala begrepp här att förklaras övergripande. Vidare har

jag i detta kapitel även valt att presentera studiens avgränsningar, för att på så sätt mer

explicit redogöra för läsaren vad avhandlingen ”ska” (kan) komma att inbegripa.

Hälsofrämjande/hälsopromotion

Hälsofrämjande är ett vanligt nyttjat begrepp när det gäller insatser för bättre hälsa. Det

råder dock delade meningar om begreppets betydelse. Ofta används begreppet som en

paraplyterm för att beskriva de åtgärder som kan genomföras för att främja individers

hälsa, istället för att ge en faktisk definition (Medin & Alexandersson, 2000). Ibland

används också det engelska ordet health promotion3. Betydelsen är emellertid i stort sett

den samma, då båda syftar det till att förbättra hälsan hos medarbetare, medan

sjukdomsförebyggande insatser, prevention, handlar om att förhindra sjukdom hos utsatta

riskgrupper (Faresjö & Åkerlind, 2005). Vissa forskare och praktiker menar dock att det

heller inte finns någon gräns mellan hälsofrämjande (health promotion) och prevention då

båda strävar efter att minska sjukdom, vilket ses som detsamma som att öka hälsan

(Medin & Alexandersson, 2000).

I praktiken består hälsofrämjande av en rad aktiviteter på olika strukturella nivåer som

bygger på strategier ämnade att stärka individer och grupper, utveckla stödjande miljöer

samt förmedla information och kunskap kring frågor om hälsa (Naidoo & Wills, 2007).

Även om det hälsofrämjande arbetet är brett handlar det emellertid mycket om att

stimulera individens förmåga att förbättra sin livskvalitet. Detta görs genom att stärka

människors duglighet till att själva kunna ta kontroll över yttre omständigheter och till att

göra hälsosamma val (Ewles & Simnett, 2005). I WHO:s definition av begreppet, som

presenterades på Ottawa Charter konferensen 1986, kan man tolka det som att syftet med

3 I denna studie betraktas hälsofrämjande och health promotion (hälsopromotion) som likartade begrepp vilket innebär att båda orden kommer att användas i texten, men främst det svenska ordet hälsofrämjande.

11

hälsofrämjande är att stödja människor att förbättra sin hälsa och skaffa sig bättre kontroll

över den (Ewles & Simnett, 2005);

Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve,

their health. (WHO, 1986, s.1).

Hälsofrämjande innebär med andra ord enligt denna definition ”… att möjliggöra för

en individ att göra hälsofrämjande val”, menar Medin och Alexandersson (2000,

s.123). Korp (2004) hävdar dock att WHO:s definition har tolkats olika genom åren

samt att WHO själva har vidareutvecklat begreppet sedan 1986, vilket gjort att

perspektivet idag kan ses som ett relativt ”… komplext system av idéer” (Korp, 2004,

s.23), även om den första begreppsdefinitionen fortfarande lever kvar. Vidare lyfter

Korp fram hälsopromotionsbegreppets direkta betydelse - ”’promote’” (främja),

”’health’” (hälsa) – som kan användas som en mer allmän definition. Betydelsen blir i

detta fall att hälsopromotion (hälsofrämjande) handlar om alla ansträngningar som görs

i syfte att främja människors hälsa, d v s att verka för att bevara eller förbättra den.

Denna begreppsförklaring kan kanske tyckas väl bred att förhålla sig till, men den har

också en styrka - att den heller inte utesluter eller begränsar någonting.

Empowerment

Ett vanligt nyttjat begrepp i sammanhanget är också empowerment, som ofta ingår i

diskussioner kring hälsofrämjande och som också går ut på att öka människors kontroll

över sitt eget liv (Starrin, 1997; Lindgren, 2002). Teorin är att individer eller grupper med

hjälp av empowerment enklare kan klara av att förändra sin egen situation till det bättre

(Hallberg & Strandmark, 2004). Individen får helt enkelt stärkt självförtroende till att

lättare tackla en utmanande uppgift och en känsla av tillit, både till sig själv och till andra

(Lindgren, 2002). Processen kan sägas ge människor en känsla av duglighet, ökade

resurser, möjligheter och auktoritet (Hallberg & Strandmark, 2004). Tanken är att en

person som har mobiliserat sin styrka och makt innehar färdigheter, kunskaper,

handlingskompetens och resurser till att göra hälsofrämjande livsstilsval (Sørensen,

2001).

12

Hälsofrämjande skola

En hälsofrämjande skola handlar i det stora hela om att utveckla en stödjande och

främjande fysisk och psykisk miljö där eleverna, lärarna och övrig skolpersonal känner

sig delaktiga i det som sker. Det handlar också om att stärka och utveckla skolans

hälsoundervisning och att implementera den i berörda ämnen (Rydqvist & Winroth,

2004). WHO (2010c) har valt att precisera detta koncept något ytterligare:

A health promoting school:

• Fosters health and learning with all the measures at its disposal. • Engages health and education officials, teachers, teachers' unions, students, parents, health

providers and community leaders in efforts to make the school a healthy place. • Strives to provide a healthy environment, school health education, and school health services

along with school/community projects and outreach, health promotion programmes for staff, nutrition and food safety programmes, opportunities for physical education and recreation, and programmes for counselling, social support and mental health promotion.

• Implements policies and practices that respect an individual's well being and dignity, provide multiple opportunities for success, and acknowledge good efforts and intentions as well as personal achievements.

• Strives to improve the health of school personnel, families and community members as well as pupils; and works with community leaders to help them understand how the community contributes to, or undermines, health and education.

Health promoting schools focus on:

• Caring for oneself and others • Making healthy decisions and taking control over life's circumstances • Creating conditions that are conducive to health (through policies, services, physical / social

conditions) • Building capacities for peace, shelter, education, food, income, a stable ecosystem, equity, social

justice, sustainable development. • Preventing leading causes of death, disease and disability: helminths, tobacco use,

HIV/AIDS/STDs, sedentary lifestyle, drugs and alcohol, violence and injuries, unhealthy nutrition. • Influencing health-related behaviours: knowledge, beliefs, skills, attitudes, values, support.

(WHO, 2010c)

En hälsofrämjande skola kan således implicera en mängd olika främjande aktiviteter av

skilda slag, som infångar ett brett perspektiv på området hälsa. Nackdelen med en sådan

bred definition är dock att skolor (inklusive alla involverade) kan tolka definitionen olika

och därav kan också arbetet skilja sig åtskilligt mellan olika skolor (Patriksson,

Stråhlman & Kougioumtzis, 2009), vilket gör det svårt som forskare att studera och

jämföra effekter av hälsofrämjande skolors insatser .

13

Fysisk aktivitet

Statens folkhälsoinstitut (2006:13) använder fysisk aktivitet som ett allmänt begrepp som

innefattar muskelaktivitet/rörelse under både arbete och fritid och olika former av

kroppsövningar, till exempel idrott, gymnastik, motion och friluftsliv. Vidare menar de

att fysisk aktivitet kan definieras som ”… all typ av rörelse som ger ökad

energiförbrukning.” (2006:13, s.12), vilket troligtvis vilar på WHO:s vida definition. Av

begreppet som lyder:

Physical activity is defined as any bodily movement produced by skeletal muscles that results in

energy expenditure above resting level. (WHO, 2010a)

Detta betyder således att allt ifrån att bära, lyfta och städa till löpning räknas hit. Vidare

är begreppet Hälsofrämjande fysisk aktivitet, enligt Statens folkhälsoinstitut (2006:13),

”all fysisk aktivitet som förbättrar hälsan och den fysiska kapaciteten utan att åsamka

skada eller utgöra en risk.” (2006:13, s12). För att nå hälsovinster bör aktiviteten

dessutom vara måttlig eller hög och ge en energiförbrukning på minst 150 kcal per dag

eller 1000 kcal i veckan. Rekommendationen för regelbundet fysisk aktivitet per dag är

30 minuter för vuxna om den är av måttlig aktivitet alternativt minst tre gånger per vecka

om intensiteten är hög. För barn är rekommendationen 60 minuter fysisk aktivitet per dag

och då inkluderas både måttlig och hög intensitet (Statens folkhälsoinstitut, 2006:13;

Socialstyrelsen, 2009; WHO, 2010d). Att variation i intensitet är viktig framhåller också

forskarna från the European heart study, som har studerat upp emot 1000 barn (Ruiz,

2007; Rizzo, 2008), med resultatet att bäst effekt på överviktsproblematiken nås med hög

fysisk intensitet. En annan publicerad studie visar vidare att 60 minuter för barn kanske

inte är tillräckligt. Riktlinjerna borde istället vara uppemot 90 minuter per dag för att

motverka insulinresistens och kardiovaskulära sjukdomar (Andersen et al, 2006).

Avgränsningar

För att kunna ro en avhandling i land krävs vissa avgränsningar. Som synes av

ovanstående begreppsförklaringar skulle omfattningen av denna studie bli alldeles för

stor om den implementerade hälsocoachen och undersökningen i sig skulle fokusera på

14

alla områden som ryms inom det hälsofrämjande fältet/skolan. Tanken är därför att

avgränsa studien till att endast behandla några av de levnadsvanor som sägs vara av

betydelse för individens hälsa; områdena fysisk aktivitet och kost (dock endast i liten

grad). Sammanfattningsvis syftar således studien till att implementera och studera

hälsofrämjande arbete i skolan, men med en tydlig avgränsning mot att endast fokusera

på att försöka öka ungas ”… rörelse som ger ökad energiförbrukning” och som främjar

bättre kostvanor (så som kost med lågt socker- och/eller energiintag).

15

5. Teoretiska utgångspunkter

Att använda sig av välinformerade teorier vid interventioner sägs vara mer effektivt för

att kunna påverka beteenden, än utan (Brewer & Rimer, 2008). För att befrämja hälsa,

studera och förklara olika påverkansfaktorer på en individs hälsobeteende finns dock ett

dussintal teorier och modeller att tillgå. Flertalet fokuserar endast på psykisk och/eller

social påverkan, vilket kan göra att viktiga infallsvinklar missas. Det senare årtiondets

forskning har emellertid skiftat fokus till att mer studera hur en rad faktorer på olika

nivåer påverkar individens beteende, så som miljö, samhälle, och sociokulturella

omgivning, tillskillnad från den individ-fokuserade ansats som tidigare varit central

(Stokols, 1996; Sallis et al 2006). Det har således blivit ett stigande intresset för de så

kallade ekologiska modellerna4, vilken jag ser som en användbar övergripande teoretiskt

utgångspunkt även för mig – en teori som kan ligga till grund för de ramar som sätt upp

för projektet och för studiens metod och analys i stort.

Det (socio-)ekologiska perspektivet

Ekologiska modeller är inte på något sätt nypåfunna, med har däremot börjar användas

allt mer i studiet av hälsopromotion (Stokols, 1996; Statens folkhälsoinstitut, 2006; Sallis,

Owen & Fisher, 2008) inklusive fysisk aktivitet (Sallis et al, 2006). Forskare verkar idag

således överens om att det krävs ett sådant helhetsperspektiv för att få befolkningen till

att ändra sina levnadsvanor (Sallis, Owen & Fisher, 2008) och modellerna är allmänt

rekommenderade som användbara och lämpliga i studiet av hälsofrämjande (Glantz &

Rimer, 2008). Det räcker alltså inte endast med att försöka motivera och omvandla

individen, utan miljön behöver också förändras för att kunna skapa bestående

livsstilsförändringar på individnivå (WHO, 1986; Spence & Lee, 2003). Dessutom kan

användandet av ekologiska modeller ha inflytande på flera nivåer, vilken kan leda till att

mer omfattande insatser skapas (Sallis, Owen & Fisher, 2008).

4 I viss litteratur står det ekologisk modell och i annan socio-ekologisk modell, vilket jag har uppfattat som liktydigt (den socio-ekologiska inryms inom det ekologiska fältet) och därav görs i detta arbete ingen skillnad mellan dessa skilda benämningar.

16

Själva ordet ekologi kommer ursprungligen ifrån biologin och behandlar sambandet

mellan organismerna och deras miljö (Sallis, Owen & Fisher, 2008). Den ekologiska

teorin verkar ha hämtat inspiration därifrån och pekar på att hänsyn måste tas till olika

former av sociala miljöfaktorers påverkan på individens hälsa. De ekologiska modellerna

inom hälsoområdet och dess forskning lägger således tonvikt på att sammankoppla

hälsans bestämningsfaktorer på alla nivåer, och då särskilt med fokus på interaktionen

mellan de fysiska och sociala faktorer som finns i människans mikro och makro miljö

(Statens folkhälsoinstitut, 2006). Variabler som ofta ingår i de ekologiska modellerna

kopplat till fysisk aktivitet är intrapersonella (biologiska, psykologiska), interpersonella

(sociala och kulturella), organisatoriska, fysisk miljö (både den byggda och naturen), och

politik (ex lagar och regler) (Sallis et al, 2006; Sallis, Owen & Fisher, 2008). Fysisk

miljö och sociala faktorers påverkan på individen värderas följaktligen lika högt i denna

teori (Statens folkhälsoinstitut, 2006) – ingetdera utesluter det andra, utan det är

interaktionen mellan människors fysiska och kulturella omgivning som är det centrala.

Perspektivet tros alltså kunna ge ett omfattande ramverk för att skapa förståelse för de

flertal samverkande faktorer som påverkar människors hälsobeteende. Beteendemässiga

förändringar förväntas således bli mer verkningsfulla när miljöer och policys stödjer

hälsosamma val, när sociala normer och socialt stöd är starka och när individer är

motiverade och utbildade i att ta hälsosamma beslut, för att påverka sin egen hälsa i

positiv riktning (WHO, 1986; Sallis, Owen & Fisher, 2008; Stratton & Watson, 2009). En

central slutsats av de ekologiska modellernas utgångspunkter blir därav att det oftast

krävs både individuella, miljömässiga och politiska åtgärder för att skapa bestående

livsstilsförändringar hos befolkningen (Sallis, Owen & Fisher, 2008).

Sallis, Owen & Fisher (2008) menar också på att det ultimata syftet med att använda sig

av ekologiska modeller är att kunna upplysa om att eventuella åtgärder bör ske på flera

nivåer i samhället, för att uppnå bäst effekt. Nackdelen med att använda sig av en

ekologisk ansats är dock att det blir svårt att utvärdera interventionen, eftersom man

egentligen måste förhålla sig till och infånga hela samhället (Statens folkhälsoinstitut,

2006). Men frågan är om verkligen måste ta på sig hela det ”ansvaret” bara för att man i

grunden har utgått från en ekologisk modell då man satt upp ramar inför en

17

interventionsstudie? Glantz och Rimer (2008) anser att det är viktigt att vi fortsätter

utmana den ekologiska ansatsen inom den forskning som görs på olika hälsobeteenden

och påpekar vidare att både deduktiva och induktiva ansatser, som använder sig av både

kvantitativa och kvalitativa metoder, behövs för att kunna göra detta.

Det finns emellertid inte endast en ekologisk modell utan ett flertal. Några är i huvudsak

mer inriktade till att förklara beteenden (ex. Bronfenbrenners System Teori, 1979), medan

andra är mer avsedda för att vägleda beteendemässiga interventioner (ex. Stokols, Social

Ecology Model for Health Promotion, 1992, 2003, & McLeroys m.fl. Ecological Model

of Health Behavior, 1988) (Sallis, Owen & Fisher, 2008). Vilken modell som passar bäst

till min studie har jag ännu inte hunnit begrunda mer ingående, men jag har ändock lite

funderingar på att kanske skulle alla tre av de ovannämnde modellerna kunna vara

användbara för min avhandling och dess syfte? Om dessa teorier är relevanta är frågan

bara vilken jag ska fokusera mer grundligt på? Gör här nedan en kort beskrivning av

föreliggande modeller:

Social Ecological Model of Health Promotion

Daniel Stokols Social Ecological Model of Health Promotion, utgår från fyra antaganden:

1) hälsobeteende påverkas av fysiska och sociala miljöer samt av personliga egenskaper,

2) miljöer är multidimensionella, så som sociala och fysiska, faktiska och upplevda,

rumsliga eller konstruerade 3) den mänskliga miljöns samspel inträffar vid olika nivåer

av aggregering (d v s när individuella, familjer, kulturella grupper, eller hela

populationen slås ihop), och 4) människor påverkar deras inställningar och de ändrade

inställningarna påverkar deras beteende (I: Sallis, Owen & Fisher, 2008).

Ecological Model of Health Behavior

Kenneth McLeroy har utvecklat Ecological Model of Health Behavior, som utgår från att

beteendemönster är ett resultat av intresse och beteende ses som bestämt av; 1)

intrapersonella faktorer (kunskap, attityd, självbild, förmåga etc), 2) interpersonella

processer och primär grupper (formella och informella sociala närverk, så som ex. familj,

arbetsgrupp, vänner), 3) institutionella faktorer – sociala institutioner (ex. skolan), 4)

18

samhällsfaktorer och 5) allmän ordning (lagar, politik etc), (McLeroy, Bibeau, Steckler &

Glantz, 1988).

Systems Theory

Urie Bronfenbrenner har efter att ha studerat barns utveckling kommit fram till ett

teoretiskt perspektiv som beskriver flera nivåer av miljöfaktorer som påverkar individens

beteende. Modellen kallas ofta för Systems Theory (eller den utvecklingsekologiska

modellen), och utgår från att människan influeras av sin; mikro- (individens interaktion

med sin närmiljö där mellanmänskliga relationer skapas, ex. hemmet, skolan), meso-

(interaktionen mellan flera mikrosystem, ex. relationen mellan hemmet och skolan), exo-

(miljöfaktorer som inte involverar individen i direkt mening, men som ändå påverkar

henne/honom) eller makromiljö (ex. ideologiska, ekonomiska, historiska, och politiska

värderingar som finns inom varje kultur och/eller subkultur) (Bronfenbrenner, 1994).

Ytterligare en modell, som också integrerar miljöfaktorers påverkan på individens

beteende, och som skulle kunna vara intressant för min del, i ett inledande skede av min

studie, är Precede-proceed model. Denna modell verkar vara allmänt känd och används

ofta som en guide inför planering av hälsofrämjande projekt (Carlsson-Gielen,

McDonald, Gary & Bone, 2008). Modellen är från början utvecklad som en

planeringsram för hälsoutbildning och hälsopromotion (Stratton & Watson, 2009), men

sägs också vara användbar för forskare som gjort försökt till ingripande gällande

människors hälsobeteende (Carlsson et al 2008). Precede är en förkortning av

Predisposing, Reinforcing, and Enabling faCtors in Educational, Diagnosis and

Evaluation. De predisponerande faktorerna är de kunskaper, attityder och den övertygelse

individen besitter, likväl som dess personliga preferenser och tro på sin egen förmåga, till

fysiska aktiviteter. De förstärkande (reinforcing) faktorerna innefattar delar som ger

belöning eller uppmuntrar till fysisk aktivitet och de möjliggörande (enabling) faktorerna

är de psykologiska/känslomässiga eller fysiska element som motiverar eller tillåter en

individ att delta i fysiska aktiviteter. Procede står för Policy, Regulatory and

Organizational Construcs in Educational and Envorinmental Development, och

uppmärksammar vikten av miljöfaktorer för att fastställa fysisk aktivitet (Stratton &

19

Watson, 2009). Enligt Soós, Liukkonen och Thomson (2007) kan modellen också

användas för att förklara hälsobeteenden utifrån olika miljöfaktorers påverkan

sammankopplat med människans egna personliga uppfattningar, förklarat:

For physical activity, the optimal situation would be when a person is aware of the importance of

physical activity, has the possibility to exercise near their home and their family supports exercise

activities. (Soós, Liukkonen och Thomson, 2007, s.108)

Modellen kan vidare användas för att integrera olika teoretiska ramverk (Carlsson et al

2008). Stratton och Watson (2009) menar att en bra kombination vore att kombinera och

applicera Youth Physical Activity Promotion Model (YPAPM) och Socialisation Model of

Child Behavior tillsammans med Precede-proceed model. Detta för att de tre modellerna

tillsammans skulle kunna tillhandahålla ett teoretiskt ramverk för att utveckla en

förståelse för främjande fysisk aktivitet för barn samtidigt som den kan ge en översikt

över vilka interventionsmöjligheter det finns på olika nivåer. Genom att koppla in

precede-proceed, i de andra modellerna skulle det vidare enligt Stratton och Watson

finnas goda möjligheter till att främja både utvecklingsmässiga, psykologiska och

beteendemässiga egenskaper hos barn inom ett socio-ekologiskt ramverk. Kort

sammanfattat skulle detta förenade ramverk således innehålla en teori om att

multidimensionella och multidisciplinära metoder krävs för att förstå beteende kopplat till

fysisk aktivitet, vilket YPAPM handlar om, samtidigt som hänsyn måste tas till den

samverkan som sker mellan hemmet, föräldrarnas kognitioner och beteenden samt till

barnets egna kognitioner och beteenden (enligt Socialisation Model of Child Behavior).

Till detta integreras sedan då de ståndpunkter som hör till precede-proceed modellen, där

även andra miljöfaktorer finns med.

Ytterligare användbara teorier

Jag vill dock inte förkasta de individ-fokuserade teorierna, då jag utöver ovannämnt

ekologisk perspektiv, ser det som möjligt och kanske även angeläget och relevant att ha

med någon form av teori och modell som behandlar mänskligt beteende,

beteendeförändringar och/eller motivation (?). Ty som Brewer & Rimer, (2008) påpekar

20

kan vara beaktansvärt att integrera teorier från mer än en nivå för att på bästa sätt utforma

och utvärdera hälsointerventioner (om jag nu inte väljer att använda mig av Stratton &

Watsons (2009) förslag, vilket lyftes fram i stycket ovan).

Inom det individ-fokuserade fältet finns några teorier som mer formellt förklarar

beteenden, medan andra är mindre informella och behandlar människors egen utveckling

och insikt (Ibid.). Det finns vidare också teorier som är mer inriktade på

motivationsbegreppet. Johnston, Breckon och Hutchison (2009) menar på att många

forskare under många år har fokuserat för mycket på de så kallade ”Social cognition

models” – det vill säga de modeller som försöker förklara hur individer påverkas av olika

sociala situationer (ex. Social Cognitive Theory) och har en åsikt om att dessa kanske inte

alltid är så användbara i praktiken. Detta kan tyda på att det finns en anledning till att gå

över till andra mer tillämpade modeller. Ett exempel på en sådan alternativ teori, som

uppmärksammats allt mer förknippat med hälsobeteende är Self-Determination Theory

(SDT) (Ibid.). Denna modell utgår från att människor kan bli/vara motiverade på olika

sätt och att vi alla har olika medfödda behov. Kortfattat beskrivs modellen utifrån tre

olika kategorier; amotivation (icke-motiverad), extrinsic motivation (yttre-motivation)

och instrinsic motivation (inre-motivation) (Deci & Ryan, 2000), vilket kopplat till

hälsofrämjande borde innebära att arbeta för att få individen inre motiverad till fysisk

aktivitet, då aktiviteten lättare då blir en regelbunden vana. En annan teori som också

kanske skulle kunna vara användbar i min studie är The Transtheoretical Model, som är

en av de mest vanligaste använda teoretiska modellerna när det handlar om

beteendeförändringar (Brewer & Rimer, 2008; Johnston, Breckon & Hutchison, 2009).

Modellen visar på olika faser/stadier av förändring som individen befinner sig i/hamnar i,

före eller under en beteendeförändring, och dessa steg kan enligt Prochaska, Redding &

Events (2008), vara bra att känna till vid interventioner av olika slag. Modellen är enligt

Johnston et al (2009) ett användbart verktyg inom ett flertal interventioner, om den

används på rätt sätt, vilket betyder att modellens alla fyra dimensioner (stadier av

förändring, förändringsprocesser, tron på sig själv – självförtroende och balans i

beslutsförfarande) bör behandlas och nyttjas.

21

Detta är således teorier som jag tror skulle kunna komma till användning i min studie, för

att skapa möjligheter till att motivera de unga individerna till livsstilsförändringar. Andra

möjliga, användbara modeller som jag ej hunnit sätta mig in i är; The Health Belive

Model, Theory of Reasoned Action och Theory of Planned Behavior.

Naturligtvis finns det för- och nackdelar med alla teorier och modeller och det verkar inte

som att det finns någon teori som är ”bättre” än någon annan, utan val av teori beror helt

enkelt på hur man som forskare bedömer lämpligheten utefter sin egen forskningsfråga

(Brewer & Rimer, 2008). I nuläget känns det som om Precede-proceed model

tillsammans med Youth Physical Activity Promotion Model (YPAPM) och Socialisation

Model of Child Behavior, skulle kunna utgöra en lämplig teoretisk ram att förhålla sig till

för mig, likt det Stratton och Watson förordar.

22

5. Metod

Då huvudsyftet med det tänkta avhandlingsarbetet är att studera hälsocoachens

hälsofrämjande arbete i skolan, med fokus på fysisk aktivitet och kost, är det adekvat att

använda sig av en kombination av flera olika mätmetoder (en triangulering). Detta för att

säkerställa resultat (Hassmén & Hassmén, 2008) och för att få en helhetsbild av hur de

unga och deras föräldrar samt personalen bedömer och påverkas av den främjande

verksamheten. Avhandlingen avser således att med både kvantitativa och kvalitativa

mätmetoder studera effekter av den skolintervention som hälsocoachen får i uppgift att

arbeta med. Detta för att på så sätt försöka utreda hur ett hälsofrämjande arbete (med

fokus på fysisk aktivitet och kost) bör bedrivas på landets skolor i framtiden. Vilka

mätningar som ska göras och hur, samt på vilka, är dock ännu inte fastställt och gärna

något som jag diskuterar och vill få synpunkter på.

Tanken är i alla fall att göra en interventionsstudie med en longitudinell design. Valet föll

på denna metod eftersom en genomgång av utvärderingar gällande skolinterventioner

gjorda av Shaya, et al (2008) visar på att de har en hög effektivitet. Liksom de studier

som refererats till tidigare (Ericsson, 2003, McKenzie, et al 2001, Haerens, Deforche et.

al., 2007, Haerens, De Bourdeaudhuij et. al., 2007). Dock fann inte Shaya, et al (2008)

några långtidseffekter av de studier de analyserade i sin genomgång av

skolinterventioner. Effekternas frånvaro skulle eventuellt, vilket påtalats tidigare, kunna

förklaras av att pedagogerna väljer bort den hälsorelaterade undervisningen, menar

Hoelscher m.fl. (2004), som har studerat långtidseffekter i ett skolinterventionsprojekt

(CATCH-projektet). Och/eller så skulle det kunna bero på att samarbetet med barnens

hem- och fritidsmiljö samt övriga samhället inte varit fulländad (SBU, 2004) eller

existerat överhuvudtaget. Min hypotes är att man kanske skulle kunna komma runt detta

problem, om en hälsocoach tillsätts som ansvarar för, och/eller stödjer pedagogernas roll

i, hälsofrämjande skolinterventioner, vilket min ambition är att studera.

Fördelen med en longitudinell, längsnittsstudie är att det är samma personer som följs åt

under en längre tid, vilket gör det lättare att säga vad som är orsak och verkan mellan

23

olika faktorer. Nackdelen är att studier som dessa kan orsaka ett stort bortfall. Men om

man ser till att utöka grupperna redan från början, så att man har större

undersökningsgrupper än vad som krävs för att kunna få fram ett signifikant resultat

minimeras dessa risker (Hassmén & Hassmén, 2008), vilket jag har beaktat.

Tillvägagångssätt och mätmetoder

I den aktuella undersökningen är tanken att hälsocoachen ska fokusera på att arbeta mer

intensivt med två årskullar - årskurs tre och fyra (totalt planeras 4 skolor att ingå i studien

varav 2 är tänkt att utgöra interventionsskolor och 2 kontrollskolor). Eleverna kommer då

alltså att vara nio och tio år i början av studien och elva och tolv år i slutet, då planen är

att göra en längdsnittsstudie (Hassmén & Hassmén, 2008). I den mån det är möjligt ska

jag också försöka att ”matcha” de skolor/klasser som ska ingå i studien, så att

interventionsklasserna och jämförelseklasserna/kontrollgruppens bakgrundvariabler blir

relativt likvärdiga, så som socioekonomisk bakgrund och uppväxtmiljö. Detta för att

minska felkällorna, vilket troligtvis kommer att göra det lättare att bevisa om

interventionerna haft någon effekt eller ej (Ibid.).

Utöver de unga kommer även deras lärare och föräldrar samt övrig inblandad personal på

skolan att på ett eller annat sätt ingå i undersökningen. Tanken är således att göra vissa

mätningar (via intervjuer och enkäter) innan och efter implementeringen, på alla som

kommer att involveras i det hälsofrämjande arbetet. På så sätt hoppas jag ringa in

hälsocoachens insatser och dess effekter samt hur arbetet värderas över tid. Innan

interventionen äger rum är alltså planen att göra någon form av nulägesanalys, för att

sålunda skapa en baseline (ett utgångsvärde), som sedan kan jämföras med de resultat

som framkommer (under och) efter studiens gång. Med detta skapas förhoppningsvis

goda möjligheter för att dra slutsatser och erfarenheter om eventuella effekter (Hultgren,

2006). Vad denna nulägesanalys kommer att innehålla är emellertid inte fastsällt ännu, då

jag ej är klar över vad studiens huvudfokus är och hur jag ska gå tillväga. Jag skulle i en

inledande fas vilja mäta de ungas fysiska aktivitet, för att se om hälsocoachens insatser

har någon märkbar påverkan, men vet inte om det är möjligt och om det ens går att uttala

sig om detta? En möjlig idé är vidare att lägga extra fokus på att studera endast de barn

24

som ej tillhör någon idrottsförening. Detta då min hypotes är att de ej är lika aktiva på sin

fritid som föreningsaktiva unga är, och för att på så sätt få en mindre grupp att inrikta sig

på och att mäta.

Alternativa mätmetoder

En möjlig tanke är att använda sig av stegräknare (pedometer) eftersom det anses vara en

validerad metod för att på ett enkelt sätt bedöma fysisk aktivitet (Crouter et.al., 2003;

Tudor-Locke et.al., 2002), samtidigt som det är ett billigt verktyg som kräver en liten

handling av respondenten (Hassmén & Hassmén, 2008), då den är enkel, diskret och

bekväm att bära. Dessutom är stegräknare lätta att administrera vid analys av större

grupper (Ibid.), vilket tilltalar mig eftersom flera mätmetoder planeras. Nackdelen med

stegräknare är dock att de ej mäter mönster, intensitet och typ av fysisk aktivitet (Tudor-

Locke, et.al., 2002; Trost 2001). En stegräknare mäter också endast vertikala rörelser

(Raustorp, et.al, 2004) och är mindre noggranna för att bedöma avstånd, samt kilokalorier

(Crouter et.al., 2003), men anses ändå vara så pass tillförlitlig att den bedöms som ett

användbart instrument av flera forskare (Pate et.al., 2010; Todor-Locke et.al. 2002;

Raustorp et.al., 2004; Crouter et.al., 2003).

Fysisk aktivitetsmätning skulle också kunna göras med hjälp av en accelerometer, som

även det är ett validerat instrument. En accelerometer fungerar ungefär på samma sätt

som en pedometer, är enkel att använda, men kan utöver vertikala rörelser dessutom

registrera intensitet, frekvens och tid (Nilsson, 2008). Flera forskare menar att en

accelerometer är ett något mer tillförlitligt instrument (Pate et.al., 2010, Todor-Locke

et.al. 2002), än exempelvis en stegräknare. Nackdelen är dock att dessa mätare är

avsevärt dyrare än stegräknare, vilket kan göra studier kostsamma (Hassmén & Hassmén,

2008). Tudor-Locke et.al. (2002) poängterar emellertid att val av instrument beror på

studiens syfte, forskningsfråga, och projektets budget. De billiga och enkla pedometrarna

har fullt stöd för att fungera som användbara instrument i forskning och handling (Tudor-

Locke et.al., 2002), även om en accelerometer sägs vara mer reliabel och kunna mäta mer

än endast steg.

25

Det finns även andra objektiva instrument att tillgå gällande fysiska aktivitetsmätningar,

så som DLW (dubbelmärkta vattenmetoden), och pulsmätare (Heart rate monitoring,

HR). DLW är en dyr metod och är därav inget alternativ för min del, då den kostnaden

inte inryms i projektets budget. Pulsmätare är också relativt kostsamma (dock inte i

närheten av DLW), men skulle ändå kunna vara ett möjligt alternativ. Detta instrument är

populärt vid bedömning av fysisk aktivitet eftersom det ger ett linjärt samband mellan

pulsslag och energiförbrukning, vid steady-state (Trost, 2001). Det finns dock flera

problem med denna metod, när det gäller mätning av exakta värden. Faktorer som bland

annat ålder, kroppsbyggnad och stress påverkar nämligen pulsslagen, vilket innebär att

resultatet inte alltid blir reliabelt. Dessutom kan hjärtfrekvensmätaren vara opassande att

använda på barn, eftersom den kan släpa efter, eller förbli hög efter en förhöjd pulsnivå,

vid sporadiska rörelser (som barn kanske ofta gör) (Ibid.). Å andra sidan verkar ju alla

mätinstrument ha för och nackdelar, vilket inte gör detta till en bättre eller sämre metod.

Projektets syfte och förutsättningar kommer helt enkelt att få ligga till grund för val av

instrument. Mest troligt är därav att pedometer blir ett användbart verktyg i denna studie.

Ytterligare funderingar är att använda någon eller några former av

självrapporteringsverktyg. Sådana mätmetoder används frekvent i studier eftersom de är

överkomliga och anses vara lätta för deltagaren att använda (Dugdill, Stratton & Watson,

2009). En idé är att låta de unga få fylla i en träningsdagbok varje dag under ett antal

veckor, innan tillsättandet av hälsocoachen, under studiens gång samt i slutet av studien.

En sådan metod sägs vara tillräckligt giltig och tillförlitlig för att kunna användas på unga

(Garcia, et.al, 1997) och bedöms ge en bra bild av fysisk aktivitet över en längre tid, samt

uppvisar bättre reliabilitet än om rapporteringen sker i efterhand (exempelvis via en

enkät) (Hassmén & Hassmén, 2008). Isberg (2009) menar också på att en dagbok i sig

kan motivera och främja till fortsatt regelbunden fysisk aktivitet, vilket är väl värt att

betrakta som en viktig komponent i sammanhanget. Ett hinder med att låta de unga få

notera sina egna aktiviteter skulle dock kunna vara att de kräver disciplin av dem, men

det positiva är ändå att det endast tar mindre än fem minuter att notera sin aktivitet i en

loggbok (Garcia, et.al, 1997). Ett annat möjligt scenario är att låta barnen få fylla i ett

frågeformulär kring deras fysiska aktivitet. Enligt Dugdill, Stratton & Watson (2009),

26

finns det flera sådana använda på barn. Ett exempel är The Physical Activity

Questionnaire for Older Children (PAQ-C), som är validerat på barn från 9 år upp till 15

år, som jag tänk att sätta mig in i mer ingående.

Nackdelen med dessa ovannämnda självrapporteringsverktyg är att de endast behandlar

området fysisk aktivitet. Jag skulle helst vilja få mig en uppfattning även om barnens

kostvanor, men har ännu inte funnit något verktyg som omringar båda områdena. Kanske

skulle jag kunna göra vissa tillägg till ett frågeformulär som behandlar de ungas

kostvanor och eventuellt också övriga hälsotillstånd, eller så får jag helt enkelt nöja mig

med att endast undersöka barnens fysiska aktivitetsvanor?

Utöver att mäta barnens levnadsvanor och deras hälsoläge, ser jag det också som

nödvändigt att få en bild av hur föräldrar och pedagoger ser på hälsa, fysisk aktivitet och

kost samt på hinder och möjligheter för bättre hälsovanor för de unga, inom skolans

ramar. Jag skulle därav vilja utforma ett frågeformulär som vänder sig till dessa

målgrupper i början av studien, för att få en inledande lägesrapport kring detta, som sedan

kan komma att jämföras med återkommande undersökningstillfällen under och i slutet av

avhandlingsarbetet. Därmed kan eventuella effekter av de hälsofrämjande insatserna

värderas över tid.

Strävan är således att göra någon form av fysisk mätning på de unga samt distribuera

frågeformulär till de vuxna. Dessutom är planen att göra kvalitativa intervjuer på både

elever, föräldrar och på involverad personal - antingen i gruppform, via specifika

fokusgrupper, eller individuellt. Syftet med de kvalitativa intervjuerna i starten av

projektet är likartat med de kvantitativa. Avsikten är dock att härigenom även få en mer

djupare syn på det hela. Intentionen med intervjuer är vidare att försöka ta reda på hur

barnen själva ser på fysisk aktivitet, kost och hälsa. I slutet av studien läggs däremot mer

fokus på att försöka undersöka hur de unga upplever den utökade vardagliga fysiska

aktiviteten i skolan och hur de ser på hälsocoachens insatser. När det gäller intervjuer på

de vuxna, i slutet av studien, riktas uppmärksamhet mot hur de ser på de ungas eventuellt

ändrade fysiska aktivitets- och kostvanor samt på skolinterventionen. En kvalitativ metod

27

sägs nämligen vara mer rimlig när det handlar om att försöka förstå en individs

uppfattning, resonemang och tankar kring ett fenomen (Kvale, 2009; Trost, 2001).

Dessutom kan man som forskare (intervjuare) med denna metod eventuellt också läsa av

individens (respondentens) sinnesstillstånd vid en specifik fråga och/eller område, vilket

gör det möjligt att fördjupa sig ytterligare kring ämnet. Min förhoppning är således att på

detta sätt kunna får en bild av hur unga individer ser på sitt eget hälsofrämjande arbete

och på skolans satsningar samt hur övriga inblandade upplever hälsocoachens arbete i

stort och hur det påverkat barnen.

Avsikten i nuläget är alltså att samla in både kvantitativ och kvalitativ data. Hur

mätningarna ska gå till är dock, som framställs, ännu inte fastställt och känns fortfarande

oklart.

28

6. Sammanfattande, avslutande kommentarer

I denna text har jag försökt att skriva fram tankar kring min tänkta avhandlingsidé, utifrån

där jag befinner mig just nu. Med bakgrund av ovanstående resonemang, förstås troligtvis

att ingenting ännu är spikat. Vad som ska undersökas och mätas samt hur jag ska gå

tillväga, är fortfarande frågor jag brottas med. Min förhoppning är att jag efter detta

seminarium dock ska ha fått konstruktiv feedback, riktlinjer, funderingar, och underlag

för att kunna jobba vidare, så att planen blir mer tydlig och specifik än vad den är idag.

Det jag i nuläget känner mig mest osäker över är preciserat syfte och frågeställningar,

men också teori och vilken form av analysinstrument som ska användas och vad jag ska

sikta in mig på att mäta. Frågorna blir därav många; Hur bör jag precisera mitt syfte? Ska

jag välja att fokusera på de inaktiva, låta de utgöra en referensgrupp (kanske exempelvis

de som inte tillhör en idrottsförening)? Hur gör jag i så fall det rent etiskt? Hur kommer

jag fram till vilken teori som är mest lämpad och varför? Bör jag använda flera olika

teorier och modeller? Kommer det överhuvudtaget gå att mäta de ungas fysiska aktivitet?

Hur bör jag i så fall göra det på bästa sätt? Jag vet att det är svårt att uttala sig om

eventuella effekter, då det är mycket som påverkas ungas hälsa i den åldern (d v s det

finns andra variabler som kan påverka resultatet), men känner ändå att det vore intressant

att på något sätt även mäta de ungas fysiska aktivitet före och efter implementeringen av

hälsocoachen och det hälsofrämjande arbetet på skolan. Ja frågorna är som sagt många…

29

Referenser

Andersen, B.L.; Harro, M.; Sahrdina, B.L.; Froberg, K.; Ekelund, U.; Brage, S. & Andersen, A.S. (2006) Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a cross-sectional study (The European Youth Heart Study). Lancet. 368, 299-304.

ANP (2006:745). Health, food and physical activity. Nordic Plan of Action on better health and quality of life through diet and physical activity. Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2006

Apitzsch, E. (2007) Fysisk aktivitet åt alla elever i skolan. I Forsberg, A. (red). Svensk idrottsforskning, nr 3. Stockholm: Centrum för idrottsforskning

Barnombudsmannen (2005). Satsa tidigt, en undersökning av barn- och ungdomspsykiatrin. Barnombudsmannen rapporterar. BR 2005:04. Hämtad 2009-04-30, från http://www.bo.se/files/publikationer,%20pdf/br%202005-04%20satsa%20tidigt.pdf

Bellows-Riecken, K.H. & Rhodes, R.E. (2008). A birth of inactivity? A review of physical activity and parenthood. Preventive Medicine, 46, 99-110.

Bergsten, J. (2003). Barn i rörelse – sju skolexempel. Riksidrottsförbundet: Stockholm. Biddle, S. J.H., Fox, K.R. & Boutcher, S.H. (2000). Physical Activity and Psychological

Well-Being. London, GBR: Routledge Brewer, N.T., & Rimer, B.K., (2008). Persectives on health behavior theories that fokus

on individuals. I red: Glantz, K., Rimer, B.K. & Viswanath, K. Health behavior and health education. Theory, research, and practice. 2008. 4.ed. Hoboken : John Wiley & Sons.

BRIS (2008). Psykisk ohälsa ökar (s.42). Hämtad 2009-04-30, från http://www.bris.se/upload/Articles/brisrapport_08.pdf

Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological models of human development. International Encyclopedia of Education, Vol. 3, 2nd.Ed. Oxford: Elsevier.

Carlsson-Gielen, A., McDonald, E.M., Gary, T.L., & Bone, L.R. (2008). Using the precede-proceed model to apply health behavior theories. In: Glantz, K., Rimer, B., K., & Viswanath., K. 4th ed. Health behavior and health education. Theory, research, and practice. Hoboken : John Wiley & Sons, Inc., 2008.

Crouter, S.E., Schneider, P.L., Karabulut, M, & Basset, D, R, JR. Validity of 10 Electronic Pedometers for Measuring Steps, Distance, and Energy Cost. Medicine & Science in Sports & Exercise: August 2003 - Volume 35 - Issue 8 - pp 1455-1460

Deci, E.L. & Ryan, R.R. (2000). The “what” and “why” of goal pursuits: Human needs and self-determination of behavior. Psychological Inquery, 2000, Vol.11. Nr.4, 227-268.

Dugdill L., Crone, D., & Murphy, R (2009). Developing the evidence base for physical activity interventions. In: Dugdill L., Crone, D., & Murphy, R. (E.d.) Physical activity & Health promotion. Evidence-based approaches to practice. United Kingdom.Wiley-Blackwell.

30

Ekblom, Ö. & Ekblom, B. (2004). Fysisk prestationsförmåga och förekomst av övervikt. I Forsberg, A. (Red.). Svensk idrottsforskning, nr 4. Stockholm: Centrum för idrottsforskning.

Engström, L.M, (2004). Barn och idrottsvanor I förändring. I Forsberg, A. (Red.). Svensk idrottsforskning, nr 4. Stockholm: Centrum för idrottsforskning.

Engström, L-M. ; Norberg, R.J. & Åkesson, J. (2007) Idrotten vill – en utvärdering av barn och ungdomsidrotten. FoU- Rapport , Riksidrottsförbundet: Stockholm.

Ericson, I. (2003). Motorik, koncentrationsförmåga och skolprestationer. En interventionsstudie i skolår 1-3. Malmö Högskola. Lärarutbildningen. Malmö Studies in Educational sciences. No. 6

Eriksson, S. & Stråhlman, O. (2007) Idrott och rörelse i skolan – en studie av idrotten i skolan. 2007. Stockholm: RF.

Ewles, L. & Simnett, I. (2005). Hälsoarbete. 2:uppl. Lund: Studentlitteratur. Faresjö, T. & Åkerlind I. (red.) (2005). Kan man vara sjuk och ändå ha hälsan? : frågor

om liv, hälsa och etik i tvärvetenskaplig belysning. Lund: Studentlitteratur Faskunger, J. (2001). Motivation för motion. Stockholm: SISU Idrottsböcker. FN:s konvention om barnets rättigheter. Artikel 2, 23, 24. Hämtad, 2009-04-06, från

http://www.unicef.se/barnkonventionen/barnkonventionen-hela-texten Garcia, A.W, George, T.R., Coviac, C., Antonakos, C & Pender, N.J. (1997).

Development of the child/adolescent activity log: A comprehensive and feasible measure of leisure-time physical activity. International journal of behavioral medicine 4 (4), 323-338.

Glantz, K. & Rimer, B., K. (2008). Perspectives on using theory. Past, resent, and future. In: Glantz, K., Rimer, B., K., & Viswanath., K. 4th ed. Health behavior and health education. Theory, research, and practice. Hoboken : John Wiley & Sons, Inc., 2008.

Haerens L, De Bourdeaudhuij I, Maes L, Vereecken C, Brug J, Deforche B. The effects of a middle-school healthy eating intervention on adolescents' fat and fruit intake and soft drinks consumption Public Health Nutr. 2007 May;10(5):443-9.

Haerens L, Deforche B, Vandelanotte C, Maes L, De Bourdeaudhuij I. Acceptability, feasibility and effectiveness of a computer-tailored physical activity intervention in adolescents. Patient Educ Couns. 2007 Jun;66(3):303-10. Epub 2007 Feb 12.

Hallal, C.P.; Victora, G.C.; Azevedo, R.M. & Wells, K.C.J. (2006). Adolescent physical activity and health. Sports med. 36 (12), 1019-1030.

Hallberg, L. & Strandmark, M. (2004). Vuxenmobbing i människovårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.

Hardman, K. (2008). Physical Education in schools: a global perspective. Kinesiology, 40(1), 5-28.

Hassmén, N., & Hassmén, P. (2008). Idrottsvetenskapliga forskningsmetoder. Stockholm: SISU Idrottsböcker.

Hoelscher, D.M., Feldman, H.A., Johnson, C.C., Lytle, L.A., Osganian, S.T., Parcel, G.S., Kelder, S.H., Stone, E.J. & Nader, P.R. (2004) School- based health education programs can be maintained over time: results from the CATCH institutionalization study. Preventive Medicine, 38, 594-606.

31

Hultgren, S. (2006). Rörelseidentitet. Ett beteendevetenskapligt perspektiv på samband mellan psykosociala faktorer och fysisk aktivitet. Rapport från Gymnastik och Idrottshögskolan GIH, Stockholm. Uppsala: Data och Skapa AB.

Isberg, J. (2009). Viljan till fysisk aktivitet. En intervention avsedd att stimulera ungdomar att bli fysiskt aktiva. Doktorsavhandling. Örebro universitet.

Jansson, A. & Danielsson, P. (2003). Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs. Stockholm: Forum

Johnston, L.H., Breckon, J.D., & Hutchison, A.J. (2009). Influencing health behavior: applying theory to practice. In: Dugdill L., Crone, D., & Murphy, R. (E.d.) Physical activity & Health promotion. Evidence-based approaches to practice. United Kingdom.Wiley-Blackwell.

Järvholm, L. (2009), Motivation för motion – en undersökning om människors motiv att börja och fortsätta motionera regelbundet. Idrottshögskolan Göteborgs Universitet, I Idrottsforskaren 1, 2009 E-tidskrift, SVEBI.

Korp, P. (2004). Hälsopromotion. Lund: Studentlitteratur. Kvale, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lindén, C. (2006). Physical Activity and its effect on bone in the short- and long- term

perspective. Malmö: Department of Orthopaedics, Malmö University Hospital, Lund University.

Lindgren, E-C. (2002). Empowering Young Female Athletes – A Possible Challenge to the Male Hegemony in Sport: A descriptive and interventional study (Göteborg studies in educational sciences, nr 186). Doktorsavhandling, Göteborg: Göteborgs universitet.

Lorentzon, P. (2006) Hälsofrämjande arbete – vilka metoder fungerar? Lorentzon, P. (red) Livsviktigt – om arbetet med kost och rörelse i skolan och samhället. Stadskansliet, Skolutvecklingsenheten: Göteborg.

McKenzie, T.L., Stone, E.J., Feldman, H.A., Epping, J.N., Yang, M., Strikmiller, P.K., et al. (2001) Effects of the CATCH physical education intervention: teacher type and lesson location. American Journal of Preventive Medicine, 21, 101-109.

McLeroy, K.R., Bibeau, D., Steckler, A. & Glantz, K. (1988). An ecological perspective on health promotion programs. Health Education Quarterly. Vol. 15 (4):351-377

Naidoo, J. & Wills, J. (2007). Folkhälsa och hälsofrämjande insatser. Originalets titel: Public health and Health Promotion: Developing Practice. 2005. Elsevier Limited.

NCFF (2007) Fysisk aktivitet i skolan!. Nyhetsbrev. Nilsson, A. (2008). Physical activity assessed by accelerometry in children.

Doktorsavhandling. Örebro studies in Medicine 12. 84 pp. Örebro universitet. Nordenfelt, A. (2008). STOPP - kan man förebygga övervikt och fetma bland barn i skola

och i fritidsverksamhet? Föredrag från konferensen - Med samlade krafter för att minska övervikt och fetma bland barn och unga i Värmland. Karlstad, 2008-03-04.

Nyberg, G. (2009). Physical activity in 6-10 year old children. Variations over time, associations with metabolic risk factors and role in obesity prevention. Doktorsavhandling. Karolinska institutet. Institutionen för klinisk vetenskap. Stockholm.

Malina, R. (2004). Growth, maturation, and physical activity. Champaign, IL: Human Kinetics.

32

Medin, J., & Alexanderson, K. (2000). Begreppen hälsa och hälsofrämjande. Lund: Studentlitteratur.

Paluska, A.S. & Schwenk, L.T. (2000) Physical activity and mental health. Sports med. 29( 3), 167-180.

Pate R. R. Pate, M. Pratt, S. N. Blair, W. L. Haskell, C. A. Macera, C. Bouchard, D. Buchner, W. Ettinger, G. W. Heath, A. C. King. (1995). Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine .The Journal of the American Medical Association, 1995 V Vol. 273 No. 5, February 1, 199527

Pate, R., R., O'Neill, J., R., Mitchell, J. Measurement of Physical Activity in Preschool Children. Medicine & Science in Sports & Exercise Mar2010, Vol. 42 Issue 3, p508

Patriksson, G. & Stråhlman, O. (2006). Young peoples lifestyles and sedentariness. The case of Sweden and Denmark: A scientific review. IPD-reports. No 2006:01. Göteborg University. Department of Education.

Patriksson, G., Stråhlman, O., & Kougioumtzis, K. (2009). “It is more like six projects with similar name”. An evaluation of Health(a)ware – a project funded by the European Union. University of Gothenburg, School of Sport Science, Augusti 2009.

Raustorp, A., Ståhle, A, Gudasic, H., Kinnunen, A. & Mattsson, E. (2004) Physical activity and self-perception in school children assessed with the Children and Youth – Physical Self-Perception Profile. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2005: 15: 126–134

Riksidrottsförbundet (RF) (2007). Strategisk plan för idrottsrörelsens samverkan med skolan. Riksidrottsförbundet, Stockholm

Rizzo, N. S. (2008). Association between Physical Activity and Metabolic Risk Factors in Children and Adolesents. The European Youth Heart Study. Doktorsavhandling, Karolinska institutet. Stockholm.

Prochaska, J.O., Redding, C.A. & Evers, K.E. (2008). The transtheoretical model and stages of change. In: Glantz, K., Rimer, B., K., & Viswanath., K. 4th ed. Health behavior and health education. Theory, research, and practice. Hoboken : John Wiley & Sons, Inc., 2008.

Ruiz, J.R., (2007). Cardiorespiratory fitness and cardiovascular disease risk factors in children and adolescents. Doktorsavhandling, Karolinska institutet. Stockholm.

Rydqvist, L-G & Winroth, J. (2004). Idrott, friskvård, hälsa & hälsopromotion. Farsta: SISU Idrottsböcker AB

SBU (2004:160). Förebyggande åtgärder mot fetma – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. Rapport nr 160.

SBU (2006). Metoder för att främja fysisk aktivitet. Rapport från Statens beredning för medicinsk utveckling (SBU).

Sallis, J., F., Cervero, R., B., Ascher, W., Henderson, K., A., Kraft, M., K., & Kerr, J. (2006). An ecological a approach to creating active living communities. Public Health 2006. 27:297-322.

Sallis, J.F., Owen, N. & Fischer, E.B. (2008). Ecological model of health behavior. In: Glantz, K., Rimer, B., K., & Viswanath., K. 4th ed. Health behavior and health education. Theory, research, and practice. Hoboken : John Wiley & Sons, Inc., 2008.

33

Shaya, F.T., Flores, D., Gbarayor, C.M. & Wang, J. (2008) School-based obesity interventions: A literature review. Journal of School Health, 78, 4, 189-196.

SKOLFS (2003:17). Förordning om ändring i förordningen SKOLFS (1994:1) om läroplan för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklassen och fritidshemmet Utfärdat den 27 februari. Hämtad, 2009-05-15, från http://www.skolverket.se/skolfs?id=1090

Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Sollerhed, A-C. & Ejlertsson, G. (2007) Physical benefits of expanded physical education

in primary school: findings from a 3-year intervention study in Sweden. Scandinavian journal of medicine & science in sports.

Soós, I., Liukkonen, J. & Thomson, R.W. (2007). Health promotion and healthy lifestyles: Motivating individuals to be become physical active. In: Merchant, J., Griffin, B.L., & Charnock, A. (2007). Sport and physical activity. The role of health promotion. Spence, J.C. & Lee, R.E. Toward a comprehensive model of physical activity.

Psychology of Sport and Exercise. Vol 4(1), Jan 2003, 7-24. Starrin, B. (1997). Empowerment som tankemodell. I E. Forsberg & B. Starrin (Red),

Frigörande kraft: Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv (ss. 9-32). Stockholm: Förlagshuset Gothia

Statens Folkhälsoinstitut (2006:13). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Elinder Schefer, L. & Faskunger, J. (red). Statens folkhälsoinstitut.

Statens Folkhälsoinstitut, (2008:4). Fyss. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Agneta Ståhle (red). Statens Folkhälsoinstitut.

Stratton, G. & Watson, P. (2009).Young people and physical activity. In: Dugdill L., Crone, D., & Murphy, R. (E.d.) Physical activity & Health promotion. Evidence-based approaches to practice. United Kingdom.Wiley-Blackwell.

Stokols, D. (1996). Translating social ecological theory into guidelines for community health promotion. American journal of health promotion. 1996, Vol. 10, No. 4.

Sveriges television (SVT). Rapport (2010-02-22). WHO: Fetma – en global epidemi. Sørensen, M. (2001). Hvordan stimulere til helsefremmende atferd? Tidsskrift for Den

norske legeforening 121(6), 720-724. Trost, J. (2001). Enkätboken. Lund. Studentlitteratur Trost, S.G. (2001). Objective Measurement of Physical Activity in Youth: Current Issues,

Future Directions. Exercise and Sport Sciences Reviews: January 2001, Volume 29, Issue 1, pp 32-36

Tudor-Locke,C., Williams,J.E., Reis, J.P, Pluto, D. (2002) Utility of Pedometers for Assessing Physical Activity. Sports Med 2002; 32 (12): 795-808

Utbildningsdepartementet, Skollag Ds 2009:25. Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet. Hämtad 2009-12-22, från: http://www.regeringen.se/sb/d/11355/a/128290

Wagnsson, S., Olsson, P., Gillgren, K., Hofstedt, M., & Örnstedt, H. (2008) SMARTIS. Blev det smartare än det låter – en utvärdering av SMARTIS – projektet på uppdrag av Värmlands Idrottsförbund. Karlstads Universitet.

Weinberg, R.S. & Gould, D. (2003). Foundations of sport and exercise psychology. Champaign, IL: Human Kinetics.

34

World Health Organization, (WHO). (1986). Ottawa Charter for health promotion., Hämtad, 2010-04-01, från http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf, accessed 15 November 2005.

World Health Organization (WHO), (2004), Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva. Switzerland. Hämtad, 2009-05-15, från http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf

World Health Organization (WHO), (2005), Review of Best Practice in Interventions to Promote Physical Activity in Developing Countries. Background Document prepared for the WHO Workshop on Physical Activity and Public Health 24–27 October 2005 Beijing, People’s Republic of China

World Health Organization (WHO), (2008). School policy framework. Implementation of the WHO global strategy on diet, physical activity and health. Geneva Switzerland. Hämtad, 2009-05-7, från http://www.who.int/dietphysicalactivity/SPF-en-2008.pdf

World Health Organization (WHO), (2010a) Physical activity. Hämtad, 2010-01-22 från http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/index.html

World Health Organization (WHO), (2010b). 10 facts of obesity. http://www.who.int/features/factfiles/obesity/en/index.html

World Health Organization (WHO), (2010c). What is a health promoting school? Hämtad, 2010-03-26, från http://www.who.int/school_youth_health/gshi/hps/en/index.html

World Health Organization (WHO), (2010d) Physical activity and young people. Hämtad, 2010-04-09 från http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/en/index.html