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Rôle de l’externe en Grande Garde de
Neurochirurgie
Dr Mathieu PEYRE
Service de Neurochirurgie, GH. Pitié-
Salpêtrière
URGENCES NEUROCHIRURGICALES
Mutualisation de la garde
GRANDE GARDE ou GARDE GENERALE
Ou Permanence De Soins des Etablissements de Santé
= Tous les jours à Paris, Un service de Garde
8 heures 30 à 8 heures 30
= Avec possible recours de 8h30 à 18h aux services de proximité
pour les services ayant créé des conventions spécfiques
URGENCES NEUROCHIRURGICALES
Beaujon
Lariboisière
Pitié-Salpêtrière
St Anne
Bicêtre
Mondor
Enfants Malades
2
URGENCES NEUROCHIRURGICALES
Amiens
ReimsRennes
Rouen
Orléans
Région Ile de France = 12 Millions d’Habitants
Paris
Organisation pratique
• Urgences neurochirurgicales adultes pendant 24h pour l’Île de France
• La GG débute à 8h30 et se termine à 8h30 !
• Être opérationnel (blouse, stéthoscope…)
• L’équipe
SAS:2
Neurochirurgiens, 2 internes, 3
externes1 IDE, 1 AS, 1
secrétaire
BLOC
NEURORADIO:Diagnostique
(TDM, IRM, Rx)Interventionnelle
(Artério, embolisation)
REA/REVEIL:1 chef, 2 internes
UCV
Rôle de l’externe: l’Observation d’Urgence
• Recueil d’information sur le tableau d’appel: heure d’appel, nom et coordonnées du médecin, état civil du patient, contexte…question posée
• Observation d’urgence: ATCD, TTT, examen clinique neurologique, description de l’imagerie
• La précision des informations recueillie conditionne la traçabilité des urgences et permet d’apprendre le recueil pertinent d’informations médicales
• Aspect médico-légal+++
À faire l’observation (interrogatoire + examen clinique)
À interpréter les examens complémentaires (TDM, IRM,artério…)
+/- aller au blocen tenue correcte !!!
Rôle de la GG = former l’externe
TRAUMATOLOGIE
• Mécanisme
• État clinique (PCI, intervalle libre, déficit, GCS…)
• Facteurs aggravants : prise AVK, antiagrégant, etc …
• Hémorragie intracrânienne:
- localisation
- caractère aigu ou chronique
- volume
- effet de masse
• Lésions associées (polytraumatisés++)
HEMATOME EXTRA-DURAL
• Clinique :
- Sujet jeune
- HTIC, Mydriase, Déficit moteur
- Intervalle libre (50% des cas)
• Radiologie :
- Lentille biconvexe
- Hyperdense
- Juxta-osseuse
HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE
• Age moyen : 63 ans
• Identification du trauma initial: 50%
• Autres facteurs de risques
Ethylisme chronique
Epilepsie, risques de chutes
Shunt Liquide céphalo-rachidien
Coagulopathie (dont iatrogènes)
• Bilatéral : 20 - 25%
• Chirurgie par trou de trépan unique
• Age jeune
• Facteur favorisant : anticoagulant, alcool
• Aggravation rapide, en quelques minutes
• Pronostic très sombre
• Clinique : HTIC, Coma, Déficit moteur,
Mydriase unilatérale
• Chirurgie par craniotomie
HEMATOME SOUS-DURAL AIGU
HEMATOME SOUS-DURAL AIGU
VASCULAIRE
• Rupture d’anévrisme = urgence neurochirurgicale
hémorragie méningée non traumatique
• Caractère brutal de la céphalée
• 30% de DC dans le mois qui suit:
– Resaignement
– Vasospasme
– Hydrocéphalie
– Complications cardio-pulmonaires, métaboliques…
URGENCE
La DVE qui sauve
COMPLICATION IMMEDIATE : HYDROCEPHALIE
• Incision frontale parasagittale 2 cm
• Trou de trépan à la mèche
• Cathétérisme corne frontale droite
COMPLICATION IMMEDIATE : HYDROCEPHALIE
PATHOLOGIE TUMORALE
• Urgence différée en général
• Sauf HTIC majeure ou engagement +/- hydrocéphalie
• Distinguer urgence thérapeutique et urgence diagnostique
• Lésion unique?• ATCD néoplasiques
Déficit neurologique
Hypertension
intracrânienneÉpilepsie
TUMEURS MALIGNES : GLIOBLASTOME
TUMEURS BENIGNES: ADENOME, SCHWANNOME
Pronostic visuel Pronostic vital
PATHOLOGIE INFECTIEUSE
• Urgence diagnostique :
- IRM en Diffusion
• Urgence thérapeutique :
- Ponction chirurgicale
- Pour documentation bactériologique
- Pour traitement de l’HTIC
PATHOLOGIE RACHIDIENNE
• Compression médullaire:– Syndrome rachidien
– Syndrome lésionnel (niveau sensitif, syndrome radiculaire)
– Syndrome sous-lésionnel (moteur, sensitif et sphinctérien)
– ATCD néoplasiques? Si oui stade de la maladie?
• Radiculalgie:• Hyperalgique (rare)
• Paralysante (déficit<3/5)
• Syndrome de la queue de cheval(LS) ou NCB
• Délai?
URGENT +++
CONCLUSION
• Comprendre – l’urgence neurologique & neurochirurgicale
• Participer activement – aux organisations de prise en charge de l’urgence
Adapter la réponse à la demande
• Buts- optimiser la prise en charge du patient- consolider vos connaissances- forger votre expérience
• " Il faut avoir vécu une grande garde, l'avoir vécue seul,
dans un chaos de sirènes, de sonneries, d'éclairs. Seul,
dans la caisse de résonance des urgences, le bruit des
voitures, des chariots, dans les lumières blessantes des
néons et des gyrophares... Lire dans les yeux des
malades, comme on lit dans les mains, leur avenir, leur
chance pour les douze heures de la nuit. Il faut savoir
déchiffrer les destins dans les chairs, les entrailles. Il faut
être plus que médecin. "