Dato: 18.05.16 Totaltantallsider:50

Sykepleietilpasientermedsepsismedhensiktitidligidentifiseringogreduksjon

avmortalitet-

Nursingtopatientswithsepsiswithintentinearlyidentificationandreductionofmortality

Emnekode: SPU110 Navn:MariGrøtan&ChristianKjersheimSkogen

Sammendrag

Bakgrunn:Insidensenavsepsisøkeritaktmedatbefolkningenblireldre.Denutgjør

peridagopptil1%avsykehusinnleggelseneiNorgeoginsidensener150/100000

innbyggere.Hver3.pasientiforløpetutvikleralvorligsepsis.SurvivingSepsis

Campaign(SSC)harpåbakgrunnavforskningutvikletretningslinjerfor

observasjonerogbehandlingavpasientermedsepsis,medfokuspåtidlig

identifisering.

Hensikt:Hensiktenmeddennelitteraturstudienvaråbelysesykepleietilpasienter

medsepsis,medhensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.

Metode:Oppgavenerbaserpåenallmennlitteraturstudiehvordeterinkludert13

kvantitativeartikler.Studienskalbelysekunnskapognyforskningmedbakgrunni

hensikten.Artikleneeranalysertogknyttetsammenogdannergrunnlagetfor

resultatogdiskusjon.

Resultat:Resultatetvisteattidligidentifiseringøktesjansenforetvellykket

behandlingsresultatogsenkningavmortalitet.Forskningenvisteatsykepleiere

haddeforlitenkunnskapomidentifiseringavsepsis.Innføringavulikeverktøy

kunneværeethjelpemiddelforatsykepleierenskalkunneidentifiseresepsis

tidligere.

Diskusjon:Tidligidentifiseringavsepsiskreverensykepleiermedetgodtutviklet

kliniskblikk.Sykepleierenmåhakunnskapomobservasjonsmetodikkogsettedissei

sammenhengmedsykdommen.Sepsiskanforekommepåalleavdelingertilalle

pasienterogdeterviktigatsykepleierenharkunnskapomsykdommenogerkjent

medsymptomer.

Konklusjon:Tidligidentifiseringogkorrektbrukavscreeningverktøysenker

mortalitetentilpasientermedsepsis.Sykepleierenharenviktigrolleioppdagelseog

identifiseringavsepsis.Derforersykepleierenskunnskapsnivåenavgjørendefaktor

nårdetkommertilsepsisobservasjoner.

Søkeord:Screening-verktøy,Senkemortalitet,Sepsis,Sykehus,Sykepleie,Tidlig

identifisering

Abstract

Background:Theincidenceofsepsisisincreasingasthepopulationgetsolder.The

amountscurrentlyupto1%ofhospitaladmissionsinNorwayandtheincidenceisas

ofnow150/100000inhabitants.Every3patientinthecourseofdevelopingsevere

sepsis.Survivingsepsiscampaign(SSC)hasdevelopedguidelinesforcontinued

observationandtreatmentofpatientswithsepsis,withfocusonearlyidentification.

Purpose:Thepurposeofthisliteraturestudywastoelucidatethenursingofpatients

withsepsis,thepurposeofearlyidentificationandreductionofmortality.

Method:Itisexecutedageneralliteraturestudywhichincluded13quantitative

articles.Thestudywillshedlightonknowledgeandnewresearchonthebasisof

intent.Thearticlesareanalyzedandlinkedtogetherandformthebasisofresults

anddiscussion.

Result:Theresultsshowthatrapididentificationincreasesthechanceofasuccessful

treatmentoutcomeandreductionofmortality.Nurseshaveinsomecasestoolittle

knowledgeabouttheidentificationofsepsis.Screening-toolscanbehelpfulandgive

thenursehelptoearlyidentificationofsepsis.

Discussion:Earlyidentificationrequiresanursewithawelldevelopedclinicalgaze.

Thenursemusthaveknowledgeoftheobservationmethodologyandputthesein

thecontextofthedisease.Sepsiscanoccurinalldepartmentsandtoallpatientsand

itisimportantthatnursesareawareofthediseaseandarefamiliarwiththe

symptoms.

Conclusion:Earlyidentificationandproperuseofscreening-toolslowersmortalityto

patientswithsepsis.Thenursehasaimportantroleinidentificationofsepsis.

Thereforeisthenurses’levelofknowledgeaimportantfactorwhenitcomesto

sepsis-observation.

Keywords:Earlydetection,Hospital,Lowermortality,Nursing,Screeningtools,

Sepsis

INNHOLDSFORTEGNELSE

1.0INNLEDNING...............................................................................................................................11.1SEPSISOGSIRS...........................................................................................................................................21.2KLINISKBLIKKOGOBSERVASJON.............................................................................................................31.3SURVIVINGSEPSISCAMPAIGN...................................................................................................................41.4BEHOV..........................................................................................................................................................41.5PERSPEKTIVOGHENSIKT..........................................................................................................................5

2.0METODE.......................................................................................................................................62.1DATASAMLING/SØKEHISTORIKK...........................................................................................................62.2INKLUSJONOGEKSKLUSJONSKRITERIER.................................................................................................72.3KVALITETSVURDERINGOGKILDEKRITIKK.............................................................................................72.4DATAANALYSE.............................................................................................................................................82.5SØKEHISTORIKK..........................................................................................................................................8

3.0RESULTAT................................................................................................................................123.1SYKEPELEIRENSKUNNSKAPOMSEPSIS...............................................................................................12

3.1.2SYKEPLEIERNESFORSLAGTILFORBEDRING...................................................................................133.2BRUKAVVERKTØYFORTIDLIGIDENTIFISERING...............................................................................14

3.2.1BARRIERFORINNFØRINGAVVERKTØY............................................................................................173.3PÅVIRKNINGAVMORTALITET...............................................................................................................173.4VITALEPARAMETRE................................................................................................................................19

4.0RESULTATDISKUSJON..........................................................................................................204.1SYKEPLEIERENSKUNNSKAP,OBSERVASJONSMETODIKKOGROLLEIBEHANDLINGAVSEPSIS..204.2VERKTØYFORTIDLIGIDENTIFISERINGOGREDUKSJONAVMORTALITET......................................24

4.2.1BARRIERERFORINNFØRINGAVVERKTØY.......................................................................................285.0METODEDISKUSJON..............................................................................................................316.0KONKLUSJON...........................................................................................................................336.1RELEVANSFORSYKEPLEIE.....................................................................................................................34

7.0KILDELISTE..............................................................................................................................35VEDLEGG1.......................................................................................................................................................40VEDLEGG2.......................................................................................................................................................44VEDLEGG3.......................................................................................................................................................45

Antallord:9847

1

1.0Innledning

Thenursesmayneedtotakeleadinthesepsisassessment(Nelsonetal.,2009).

Mangepasienterkommerukentligtilsykehusienpre-septisk/septiskfasemed

infeksjonssykdom.Norsklegemiddelhåndbokbeskriveratsepsiserenhyppig

tilstandisykehusogatdenutgjørnær1%avalleinnleggelseneiNorskesykehus.

Insidensenforsepsiseromtrent150/100000innbyggereperårogøkeritaktmedat

befolkningenblireldre.Mortalitetenerhøyogdensamlededødelighetenvedsepsis

eriNorgeomtrent13%.Hvertredjepasientsomblirinnlagtmedsepsisutvikler

alvorligsepsisiforløpet.Fordidødelighetendaervesentlighøyeremåpasientene

overvåkesmeddenhensiktåforhindreforverringisykdomsprosessen.Overvåking

skalforegåiavdelingmederfaringogutstyrtilåbehandleogovervåkekritisksyke

medsviktendeorganfunksjoner(Blomberget.al2015).

Sykepleiereneroftedensommøterpasientenførstogsomjobbertettoppimot

pasienten,entendetteerpåetsykehusietakuttmottak,påintensivavdeling,påen

sengepost-avdeling,elleromdeterpåetsykehjem,elleruteihjemmesykepleien.

Sykepleierenstårofteifrontlinjenforåoppdageogidentifiseretidligetegnog

symptomerpåSIRS/sepsis(Nelson,LeMaster,Plost&Zahner,2009).Detat

sykepleierenergittmyeansvarmedakuttsykepasienterkreverselvstendigeog

fagligsterkesykepleieremedmangeverktøyiverktøykassen(Nortvedt&Grønseth,

2011).Denasjonaleretningslinjeneforbehandlingavsepsisutgittav

helsedirektoratetpekerogsåpåviktighetenavtidligidentifiseringsomenavmåtene

åsenkemortalitetenpå(Helsedirektoratet,2013).

2

1.1SepsisogSIRS

Sepsiserenalvorligkomplikasjonsomfølgeaveninfeksjonogskyldesbakterieri

blodsirkulasjonen(Andreassen,Fjellet,Wilhelmsen&Stubberud,2011).Sepsiskan

utløsesavmikroberogtoksiner(giftstoffer)vedatdeutløseren

inflammasjonsreaksjon,ogsåkaltensystematiskinflammatoriskrespons(SIRS).

Mikrobeneellertoksinenevilaktiveremakrofagertilåskilleutsubstanser.Disse

substansenevilaktiverenøytrofileleukocytter,somklebersegtilkarveggene.Dette

vilføretiløktlekkasjeavvæskefrakapillærenetilutivevetgrunnetøkt

permeabilitet,ogøktdilatasjonavbådearterierogvener.Kombinasjonavøkt

permeabilitetogdilatasjonskaperhypovolemioghyoptensjon,somvilføretil

vevshyposki.Vevshypoksienvilgjøreatdetprodusereslaktat,ogdetviloppståen

metabolskacidose.Ubehandletvilhypotensjonenoghypoksienutviklesegtilseptisk

sjokkmedmedfølgendemultiorgansvikt(Brubakk,2012.,Nelsonet.al,2009).

DefinisjonerpåSIRSogsepsis(Brubakk,2012):

SIRS

Defineresvedatpasientenharminsttoavdissekriteriene;

-Kroppstemperaturover38°C,ellerunder36°C

-Hjertefrekvensover90/min

-Respirasjonsfrekvensover20/min

-Leukocytterover12,0x10^9/Lellerunder4,0x10^9/L

SEPSIS

OppfyllerminsttoSIRS-kriterier,samthartegnpåinfeksjon.

ALVORLIGSEPSIS

Sepsisassosiertmedorgansvikt,systemiskhypoperfusjon,ellerhypotensjon.

SEPTISKSJOKK

Sepsismedhypotensjon,hvortilstrekkeligvæskebehandlingikkeharøkendeeffekt

påblodtrykket,samtnedsattperfusjonellerorgansvikt.

3

1.2Kliniskblikkogobservasjon

Sykepleierenskliniskeblikkeravgjørendeforåkunnesesykdommenipasienten,

menogsåpasientenisykdommen(Kristoffersen,2012).Begrepet”klinisk”haren

nærsammenhengmedordetklinikk,somkommeravdetgreskeordet”kline”som

betyrseng.Ordetkanderforoversettestilvedsengen.Itilleggliggerdetiordetfor

sykepleiereatdetomhandlerutviklingavsykdom,sykdommensforløpogendringeri

pasientenstilstand(Nortvedt&Grønseth,2011).

Dengodekliniskesykepleierenbaserersineavgjørelserpå:

• Atfagkunnskapeneogmoralskpraksiserintegrertikliniskpraksisog

tilpassetdenenkeltepasientogsituasjon

• Atvedkommendeivaretarsittfagligeansvarogfunksjonerimøtemed

pasient

• Tarbeslutningerbasertpårelevanteogpåliteligedatasomvedkommende

fårgjennomgodekliniskeobservasjoner.

Sykepleierensevnetilåobservereogbrukesittkliniskeblikkkanlettblokkerespå

grunnavmanglendeerfaring.Detatmangenyutdannedeerusikker,gjørofteatdet

viesmertidtiltekniskeferdighetersomprosedyreristedetforåsepasienten.Hva

sykepleierenseretternårvedkommendekommerinnpåetpasientromerstyrtav

erfaringogkunnskap.Observasjonskompetansentilensykepleiererbasertpå

sykepleierenskunnskapomkroppensanatomi,fysiologi,patofysiologi,farmakologi

ogmikrobiologi.Enmererfarensykepleiervilslippeåtenkeoverprosedyrensom

skalutføres,meneristandtilåfokuseremerpåpasientenshelhetligesituasjonog

klareråsetteobservasjoneneengjøriensammenhengmedsinkunnskap.

Eksempelvisvilensykepleiersomharjobbetlengeietakuttmottakkunneseaten

pasienteriferdmedåutvikleetseptisksjokkraskereennennyutdannetsykepleier

utifraklinisketegn.Detteinnebæreråværeydmyktilegenkunnskapogtrekkemed

segtidligerelæringsprosesseroglæreavtidligereobservasjoner(Kristoffersen,

2012.,Nortvedt&Grønseth,2011).

FlorenceNightingalegjordeobservasjonskompetanseogkliniskblikktilensentral

delavsykepleien.Hunbruktesinobservasjonskompetansetilåvurderepasientens

4

utviklingogtaibruksittkliniskeblikkforåvurderepasientenshelhetligesituasjon,

slikatpasientenfårgodoghelhetligsykepleie.

Nightingalesierdetteomobservasjon:”Denviktigstepraktiskekunnskapsomkan

gissykepleiereerålæredemhvasomskalobserveres,hvordanmanobserverer,

hvilkesymptomersominkludererbedringoghvilkedetmotsatte,hvilkesymptomer

somerviktige,hvilkesomikkeerdet,hvadetersomrøperdårligpleieoghvilken

formfordårligsykepleie”(NightingaleiKristoffersen,2011,s.176)

1.3Survivingsepsiscampaign

SurvivingSepsisCampaign(SSC)eretglobaltinitiativsomomhandlerforskningpå

behandlingoghvordanmankanreduseremortalitetentilpasientermedsepsis.SSC

hargjennomutførtforskningutarbeidetulkebehandlingstiltaksomerblittpublisert

somanbefalteretningslinjer.Retningslinjeneinnbefatter3-,6-og24-timersmål,

somanbefalessomenprosedyrebaserttilnærmingibehandlingsforløpettil

pasientermedsepsis.SSCerenmetodeforstandardiseringogforbedringav

behandlingiakuttesituasjoner(Dellingeret.al2013).

Norskesykehushartattibrukdenneforskningenforkvalitetsutviklingibehandling

avpasientermedsepsis.EksempelvissåbasererHelseNord-Trøndelagsinstandard

forbehandlingavpasientermedsepsissegpådeanbefalteretningslinjenetil

SurvivingSepsisCampaign(Helse-NordTrøndelag,2012).

1.4Behov

Sykepleierenharensentralrolleibådebehandlingogobservasjonavpasientene

medsepsis.Dissestårpasientennærmestogserendringeristatustilpasientenfra

dagtildag(Kleinpell&Schorr,2014).”Sepsismedførerhøydødelighetogforåkunne

reddepasientermedsepsiserdetavgjørendeatensåtidligsommuligforstårat

pasienteneriferdmedåutviklesepsis,slikatbehandlingogovervåkingkan

igangsettesforåhindreutviklingavseptisksjokkogmultiorgansvikt”.(Brubakk,

2012,s.81).Brubakk(2012)beskriveratforprognosentilpasientenerdetviktigmed

tidligigangsettingavbehandling.Sepsiskanoppståhosallepasientgrupperogderfor

5

vilsykepleiereibådesykehus,hjemmesykepleieellerpåulikeinstitusjonerspilleen

viktigrolleidettebehandlingsforløpet.Sombeskrevettidligereiinnledningøker

pasientgruppenmedsepsisitaktmedatbefolkningenblireldre.Detkanderfor

værenærliggendeåtroatforekomstenavpasientermedsepsisvilblienøkt

utfordringforhelsevesenetifremtiden.

1.5Perspektivoghensikt

Dennelitteraturstudienblirskrevetutifraetsykepleieperspektiv,medfokuspå

sykepleierensrolleitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitetentilpasienter

medsepsis.

Hensiktenmeddennelitteraturstudieneråbelysesykepleietil

pasientermedsepsis,medhensiktitidligidentifiseringog

reduksjonavmortalitet.

6

2.0MetodeDennebacheloroppgavenbaserersegpåenallmennlitteraturstudie.Enallmenn

litteraturstudieerenoppgavesominneholderalleredegjennomførtforskning

(Graneheim&Lundman,2004).Formåletmedenallmennlitteraturstudieerå

sammenstillealleredeeksisterendeforskningtilenforskningsoversikt,

litteraturgjennomgangellerlitteraturoversikt.Dettekanbeskrivehvasomfinnesom

vitenomtemaet(Forsberg&Wengstrøm2013).Detåkunneanalysereen

forskningsartikkelogtrekkeutviktigeelementereressensieltisykepleieutdanningen

(Graneheim&Lundman,2004).

Dennelitteraturstudieninneholder13vitenskapeligeartikler,somalleer

kvantitative.Polit&Beck(2012)beskriveratenkvantitativstudietarhøydeforå

gjøreomstoremengderdatatilmålbareenheter,idenhensiktåbeskriveet

fenomenellerenstudieogmåleomfangetavden.Studieneharrigideog

kontrollertedesignersomførertilpresisemålingerogkvantifikasjon.

2.1Datasamling/søkehistorikk

Underdatasamlingenbledetgjennomførtsøkiflereanerkjenteforskningsdatabaser

medhensiktåfinnestudiersomgirsvarpåstudienshensikt.Søkeneblegjennomført

iperiodenjanuartilstartenavfebruar.Ingenavdeinkludertestudieneerfunnet

gjennommanuellesøk,mengjennomlitteratursøkidatabaser.Databasenesomer

blittsøktitildennestudiener:MedlineogChinal.Chinalinneholderreferansertil

tidsskriftartiklerinnensykepleieogandrehelsefag.Medlineerendatabasesom

omfatterlitteratur-datainnenhelsefag,biomedisinogmedisin.

Søkeordenesomblebenyttetunderlitteratursøketvar:”sepsis”,”systemic”

”inflammatoryresponsesyndrome”(SIRS),”nursing”,”earlydetection”,

”treatment”,”nursingknowledge”,”earlyintervention”,”survivingsepsis”

7

”campaign”,”results”,”earlyidentification”,”earlygoaldirectedtherapy”,”nurse

competence”.

Isøketpårelevanteforskningsartiklerbleoverskrifterogabstraktpåstudiersom

virketinteressantlest.Hvisresultatetogtekstiabstraktetsvartepåhensiktentil

oppgavenbleheleforskningsartikkelenlest.

Deulikeforskningsartikleneblevurdertetterhvordandebelysteogsvartepå

bacheloroppgavenshensiktogomdevarinnenfordeinklusjonskriterienesomvar

sattforoppgaven.Besvarteartikkelensresultatpåhensiktentilbacheloroppgaven

bledeninkludertistudienogdetblevideredannetmeningsbærendeenheter,som

dannetgrunnlagetforoppgavensresultat.

2.2Inklusjonogeksklusjonskriterier

Detblegjortulikeavgrensingerundersøket.

Inklusjonskriterienebasertesegpåat;

• Alledeinkluderteartikleneskulleinneholdefulltekstogabstrakt.

• Alledeinkludertestudieneskulleværepånorsk,svensk,danskellerengelsk

skriftspråk.

• Alledeinkluderteartikleneskullebaseresegpåvoksnepasienterover16år.

• Alledeinkluderteartikleneskulleværefrasykehus.

Undersøkenebleulikeoverskrifterlestogendelstudierblevalgtutsomderetter

detblelestabstraktettil.Hvisdetvarfunniabstraktetsomgjordeatstudienesvarte

tilhensiktensåblefunnetmeningsbærendeenheterogstudienbleinkluderti

litteraturstudien.Artiklersomikkehaddedisseinklusjonskriterieneisegogsomei

hellersvartepåhensiktentiloppgavenbledernestikkeinkludert.

2.3Kvalitetsvurderingogkildekritikk

Oppgavenerskrevetutifrastudiersomersøktoppianerkjentedatabaser,ogiså

måteerallestudienefagfellevurdert.Allestudieneharværtoppetilvurderingietisk

rådoghargåttigjennomdennekomitéen/rådetogblittetiskgodkjent.

Somskreveti2.2erfunnenetildenneoppgavengjortgjennomanerkjente

8

databaser.Troverdighettiloppgavenberorsegpåhvordanoppgavenblirskrevetog

hvilkestudiersomblirinkludert.Hvisskribentenavenoppgavevelgerstudiermed

forskjelligeresultaterøkersjansenforatdetblirkastetlyspåhensiktenfra

forskjelligevinkler(Graneheim&Lundman,2004).

2.4Dataanalyse

Hensiktenmeddataanalyseneråorganisere,strukturereogbringefremmeningfra

data(Polit&Beck,2012).

Funniforskningmågjengissåtroverdigsommuligforåkunnebyggeenbromellom

resultatogdedataenstudieinneholder(Graneheim&Lundman,2004).

Studienerbasertpåeninnholdsanalyseinspirertanalyse.Kvalitativinnholdsanalyse

eranalyseavinnholdetinarrativedata,foråidentifiserefremtredendetemaerog

mønstreblantdeuliketemaene.Kvalitativinnholdsanalyseinnebæreråbrytened

datatilmindreenheter,kodeognavngienhetenetilinnholdetderepresenterer,og

derettergrupperekodetmaterialebasertpåetfelleskonsept(Polit&Beck,2012).

Studienesomerinkludertioppgavenblelestgrundig.Videreblefunnenesomvar

relevantforoppgavenshensiktdeltinnimeningsbærendeenheter,subkategorierog

kategorier,somdannetgrunnlagetforoppgavensresultat.Deterviktigåhamed

godemeningsbærendeenheter,dadebyggerkjernentilresultatdelenioppgaven.

Hvisdemeningsbærendeenheteneblirforsmale/småvildeblifragmentert

(Graneheim&Lundman,2004).Kategorienedanneroverskrifteneforresultatdelen.

Underoverskrifterbledannetforåskapeetmerhelhetliginntrykkoglettlest

oppgave.

Troverdighetentiloppgavenbaserersegpåatdetgjengisetklartbildeavhva

resultatetideforskjelligestudienesierutenatnoeblirfortolketfraskribentensin

side(Graneheim&Lundman,2004).

2.5Søkehistorikk

Tabell1 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Medline Sepsis 47907 0

9

2 Earlydetection

48377 0

3 1and2 197 04 Abstract,and

structuredabstractsandenglishlanguageandfulltext,year2000tocurrent

41 2Nr.5-Reducedmortalityaftertheimplementationofaprotocolfortheearlydetectionofseveresepsis.Nr.13-Physiologicalmonitoringforcriticallyillpatients:testingapredictivemodelfortheearlydetectionofsepsis.

Tabell2 Database Søkeord Avgrensninger Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal

Sepsis 6608 0

2 Nursing 490438 03 Treatment 387366 04 1and2and3 125 05 Fulltext,Research

Article,Abstract23 2

Nr.2-UsingtheIntegratedNurseLeadershipProgramtoReduceSepsisMortality.Nr.9-Theroleofnursesintherecognitionandtreatmentofpatientswithsepsisintheemergencydepartment:Aprospectivebefore-and-afterinterventionstudy.

Tabell3 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal

19/01/16Sepsis 6608 0

2 NursingKnowledge

7216 0

3 1and2 14 0

10

4 Abstract,Fulltext,ResearchArticle,

3 1Nr.8-Anauditofwardnurses'knowledgeofsepsis.

Tabell4 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 Systemic

InflammatoryResponseSyndrome

705 0

3 EarlyIntervention

6424 0

4 1or2 7089 05 3and4 75 2

Nr.3-TheImpactofaNursePractitionerRapidResponseTeamonSystemicInflammatoryResponseSyndromeOutcomes.Nr.1-ReductionsinSepsisMortalityandCostsAfterDesignandImplementationofaNurse-BasedEarlyRecognitionandResponseProgram.

Tabell5 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 SurvivingSepsis

Campaign 128 0

3 Results 535947 04 1and2and3 36 05 Abstract,Research

Article34 2

Nr.6–Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudyNr.11-TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogram

11

targetingseveresepsis.Tabell6 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 Early

identification 2246 0

3 1and2 43 04 Abstract,Research

Article17 1

Nr.7-Validationofascreeningtoolfortheearlyidentificationofsepsis.

Tabell7 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Medline Sepsis 47907 02 Earlygoal

directedtherapy 313 0

3 Barriers 69264 04 1and2and3 9 2

Nr.12-Barrierstoimplementingprotocol-basedsepsisresuscitationintheemergencydepartment—ResultsofanationalsurveyNr.4-Earlydetectionandtreatmentofseveresepsisintheemergencydepartment:identifyingbarrierstoimplementationofaprotocol-basedapproach.

Tabell8 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgteut1 Medline

Sepsis 47907 0

2 NurseCompetence

44 0

3 1and2 1 1Nr.10-Impactofasepsiseducationalprogramonnursecompetence.

12

3.0ResultatIdettekapitteletvilfunneneioppgavensomerrelevantforhensiktenblipresentert.

3.1Sykepeleirenskunnskapomsepsis

Raskidentifiseringograskbehandlingerviktigforåsenkemortalitetentilpasienter

somutviklersepsisellerankommersykehusetmedtegnpåsepsis(Robson,Beavis&

Spittle,2007.,Westphaletal.,2011).Foråkunneidentifiseresepsistidligietforløp,

spillersykepleierenskunnskapombrukavverktøy,samtsykepleierneskliniskeblikk

enviktigrolle(Carlbom&Rubenfeld,2007).

EnstudiegjortavRobsonetal.(2007)visteatethinderfortidligidentifiseringav

sepsis,varatkunnskapenomsepsisblantsykepleiernevarforliten.Deninneholdt

enspørreundersøkelseutførtblantsykepleierepåmedisinske,kirurgiskeog

ortopediskeavdelinger.Detvistesegatmangeavsykepleierneikkekjentetil

indikasjoneneforåoppdagesepsis.Studienpektepåatfleresykepleiereblantannet

ikkevisteatleukocytterpåunder4x109/Lelleratmildhypotermipå36grader

celsiuserindikatorerpåsepsis.Sykepleiernevarhellerikkebevissteomatøkt

laktatnivå,lavsaturasjonogsystoliskblodtrykkpåunder90mmHgkunnevære

indikasjonerpåutviklingavalvorligsepsis.Detteerviktigeindikatorerogsom

sykepleieremåhakunnskapomogskjønneklinikkenrundt.Istudienbesvarte

sykepleierneulikekliniskecaser.Detvistesegatmangeikkemistenkerinfeksjon

somenårsak,nårdiagnosensepsisennåikkeerstilt,ogatsykepleierneviserliten

kunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogtidligetegnpåsepsisutvikling.

EnstudieutførtavBurneyetal.(2012)visteathele85%avdespurtesykepleierne

rapporterteatdevar”noe”,eller”ikkeidetheletatt”kjentmedSIRSkriteriene,som

erentidligindikasjonpåsepsis.Avdissesykepleiernehaddehele35,8%merennti

årserfaring,17,5%haddefemtiltiårserfaring,og22,8%nulltilfemårerfaring

innenyrket.Studienvisteat60%avsykepleiernemedmerenntiårserfaring

besvareatde«ikkeidetheletatt»varkjentemedSIRS-kriteriene.Kun15,8%av

13

sykepleiernerapporterteatunormalevitaletegnblerapportitide.Videresvarte

hele68%avsykepleierneatdeer”veldigtrygg”påsineevnertilågjenkjenne

septisksjokk,nårforløpetavsepsiserlangtkommet.

3.1.2SykepleiernesforslagtilforbedringStudientilBurneyetal.(2012),hvordetvistesegatmangeavsykepleiernevar

ukjentmedSIRSkriterier,angaforslagtilforbedringfortidligereoppdagelseog

identifikasjonavtilfellermedsepsis.Noenavdemesthyppigeforeslåtte

forbedringstiltakenevartidligerekonsultasjonmedintensivenhetogbrukavet

”sepsis-team”somankommerakuttmottaketogstarteroppbehandling,liktsomet

trombolyse-teamankommervedcerebralehendelser.Forslagomsamlingerfor

sykepleierneforålæremerombådeprotokollerogfysiologienrundtsepsis,

hvordanoghvorfor,varogsåetforslagtilforbedringsarbeid.

EnstudiegjortavDelaney,Friedman,Dolansky&Fitzpatrick(2015)omhandlet

utprøvingavetkursprogramforåøkekunnskapsnivåettilsykepleiereomsepsis.

Studiengjordefunnpåatsykepleierneharfordårligkunnskapomsepsisogdetble

dermedutformetetkursprogrammedhensiktåfremmekunnskapentilsykepleierne

omsykdommen,omsorgforpasientenogverktøysombleansettsomavgjørendefor

sykepleietilpasientermedsepsis.Detteblekalt”Tamingsepsiseducational

program”(TSEP).Programmetbasertesegpåinternett-opplæringpådekliniske

aspekteneavsepsis,samtgruppearbeidmellomsykepleierneogsimuleringavcase-

scenarioer.Studienvisteatutdanningsprogrammetbidrotilatkunnskapsnivåettil

deltagerneøkte.Dettevisteseggjennomatresultatetpåtestergjennomførtetter

kurset,haddeetbedreresultatenntestenegjennomførtførkursstart.

Kursdeltagernebesvartepåstandersom:

• “Ifeelcompetenttoidentifyingpatientsexhibitingtheearlysignsand

symptomsofsepsis”.Dennepåstandenøktefraen”score”på65,89,tilen

scorepå87,34.

14

• Påstanden”Ifeelcompetentinmyabilitytocareforpatientsdiagnosedwith

SIRS,sepsis,severesepsisandsepticshock”øktefraenscorepå62,48,til

86,64.

• Påstanden”Ifeelcompetenttomobilizethehealthcareteamtobeginearly

goal-directedtherapytopatientsshowingsignsandsymptomsofsepsis”økte

fraenscorepå66,36tilenscorepå85,60.

3.2Brukavverktøyfortidligidentifisering.

Flereavartikleneilitteraturstudienomhandlerulikeforsøktetiltakogverktøysom

harblitttattibruk,medhensiktiåkunneidentifiseresymptomerpåSIRSogsepsisi

entidligfase.StudiengjennomførtavWestphaletal.(2011)viserattidensomgår

mellomidentifikasjonavdeførstetegnenepåinfeksjonogtilpåvisningavsepsishar

storbetydningformortalitetenogatinnføringavprotokollermedhensiktitidlig

identifiseringavsepsis,kanbidratilreduksjonavmortaliteten.

Forskningviseratvedåinnførescreening-verktøyellerprotokoller,standardiseres

pasientforløpetforpasientermedSIRS/sepsisogsykepleierneutføreroftealle

elementeneavetEarlyGoalDirectedTherapy-forløp.EtEarlyGoalDirectedTherapy

(EGDT)forløpbyggerpåstandardiseringavprøvetakning,væskebehandlingog

antibiotikaadministrasjon.(Kliger,Singer&Hoffman,2015).

IstudientilKligeret.al(2015)bledetutvikletetprogramsomhaddehensiktiå

utviklelederskapogforbedringiferdigheterhossykepleieremedhensikti

kvalitetsforbedring.Programmetgikkutpååimplementerestrategierforåforbedre

tidligidentifikasjonogtidsnokbehandlingavsepsisiulikesykehus.Strategiene

bestodavscreeningutifraICD-9-CMsomdefineressomdetsammesomSIRS

kriterieneogågjennomførenøkkelelementeneiEGDT;åmålelaktatnivå,ta

blodkulturer,givæskeogantibiotikabehandling.Studienfokusertepååforkorte

tidenmellomdeuliketiltakene.Resultatetistudienviseratandelenhospasienter

somblescreenetpositivtforsepsis,bleantalltattelaktat-blodprøverøktfra58%til

77%,andelenpasientermedalvorligsepsisellerseptisksjokksommottokantibiotika

øktefra48%til67%ogvæskebehandlingfra34%til72%.Studienviserogsåat

15

sykepleiernevedhjelpavdetteEGDT-prosjektetforbedretsittkliniskeblikkiå

gjenkjennepasientermedsepsis.

StudientilTrompetal.(2010)ergjennomførtietakuttmottakogviseratvedå

brukeensykepleiedrevetsepsisprotokolletterfulgtavtreningogøvelsepåtidlig

identifiseringogkorrektsykepleie,bleulikeelementeriprotokollenforbedret.

Densykepleiedrevneprotokollenbestoavscreeningavpasientene,med

utgangspunktiSIRSkriteriene,samtatdissefølgendeelementeneskulle

gjennomføres:

• Laktatmåling

• RøntgenThorax

• Urinprøvetildyrkningogurinstix

• Antibiotikabehandlinginnen3timer

• Tatoblodkulturer

• Leggeinnellerskriveutpasienteneinnen3timer.

Studienviserbetydeligforbedringiåfullføre4av6elementer;

• målingavlaktatserumvarforbedretfra23%til80%,

• åtarøntgenthoraxfra67%til83%,

• taurinprøveogdyrkningfra49%til67%

• ogstarteantibiotikabehandlinginnen3.timervarforbedretfra38%til56%

Enannenstudieharpektpåhvordandetåbenytteen”NursePractionerRapid

ResponseTeam”(envidereutdannetsykepleiersomendelavetbehandlingsteam)

kanbidratiltidligereidentifiseringogoppstartavbehandlinghospasientermed

sepsis,bådepåkirurgiskogmedisinskklinikk.Studienviserforbedringi

sykepleiernesEGDT-arbeid.Denvidereutdannedesykepleierenbidrotilat80%av

laktat-prøveneblegjennomført,atdetblestartetvæskebehandlingved65%av

tilfelleneogforordnetantibiotikai41%avtilfellene.Studienvisteogsåattidenfor

antibiotikaadministrasjonbleredusertmed21minutter,etteransettelse/innføring

avenslik«Nursepractitioner».(Benson,Hasenau,O`Connor&Burgermeister,2014)

16

Aktiv,systematiskobservasjonogovervåkingavSIRS-tegn,resultereritidlig

identifiseringogdiagnostiseringavsepsis,somførertilraskerebehandlingogkan

slikkanbidratilredusertmortalitethospasientermedalvorligsepsis(Westphalet

al.,2011).Studienvistetilatdentidensomgikkmellomidentifikasjonavdeførste

tegnenepåinfeksjonogtilpåvisningavsepsisvarlengrehospasientenesomikke

overlevde.Gjennomåinnføreenprotokoll,inspirertavSurvivingSepsisCampaign

(SSC),medinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundle»,bletidendettokfradefikk

identifisertdeførstetegnenepåSIRStildeoppdagetutviklingenavsepsisredusert

fra34timerfraoppstartavforskningsperioden,til11timerpåsluttenav

forskningsperioden(Westphaletal.,2011).”6-hour-bundle”baserersegpåatdisse

elementeneskalværegjennomførtinnen6timer;Laktat-nivåskalmåles,blodkultur

skaltas,antibiotikaskaladministreres,vedlaktat>4mmol/Log/ellerhypotensjon

skaldetstartesoppmedvæskebehandlingmedkrystalloiderogdetskal

administreresvasopressorervedMAP<65mmHgettervæskeinfusjon.Itilfelleved

vedvarendehypotensjonog/ellerlaktat>4mmol/Lettervæskebehandlingskaldet

vedlikeholdessentralvenetrykk>8mmHgogsentralvenøsoksygensaturasjon

>70%.”24-hour-bundle”baserersegpåatdisseelementeneskaloppnåsfortest

mulig,mensenestinnen24timer;administreringavlav-dosekortikosteroider,

administreringavhumantproteinC,vedlikeholdavglukosenivåmedinsulin-

behandling,vedlikeholde”Plateaupressure<30cmH2O”forpasientermed

mekaniskventilasjon.

EnannenstudieviseratinnføringavretningslinjeneiSurvivingSepsisCampaign

(SSC),bidrotilatmåloppnåelseniåutførebåde6-timersmålog24-timersmål,ble

tydeligforbedretovertidetteratretningslinjenebletattibruk(Levyetal.,2010).

17

3.2.1Barrierforinnføringavverktøy.IenstudieutførtavCarlbom&Rubenfeld(2007)visesdettilatflereavsykepleierne

uttaleratEGDTvartidkrevendeågjennomføreogatdedermedsåpådetsomen

barriereideresarbeidshverdag.Mangeoppgaatenpasientietakuttmottakmed

sepsiskrevdemyeovervåkningsomdeikkehaddetidtil.

VedspørsmålomhvasomvarkrevendemedgjennomføringavEGDT,besvarte

sykepleierneat«detkrevesstørreressurseriakuttmottaketforågjennomføre

EGDT»ogatdeter«mangelpåkjennskaptilsepsis,bådeforhelsepersonellog

allmennheten,sammenlignetmedandretidskritisketilstandersomhjerteinfarkt

ellercerebralehendelser.»og«atdeterutfordringåidentifiserepasientermed

sepsis».

EnstudiegjortavBurneyetal.,(2012)viseratsykepleiernesynesdeterenbarriere

atdeterforliteplassietakuttmottakogatdeterforlitesykepleierepåjobb,tilå

skulleutføreprosedyrerogscreeningfortidligidentifiseringavsepsis.Sykepleierne

pekerogsåpådetatdeterenbarriereatmangepasienterblirforsenttriagertogat

deteretetterslepiåsettediagnoser.Detteførertilatdemåhaansvarforflere

pasientersomerkritisksykeogatdet«hopesopp»medpasienteriakuttmottaket

ogatdettarlengretidførdekansendesvideretilavdeling.

3.3Påvirkningavmortalitet.

Sepsiserenvanligkliniskdiagnosesomfortsatterassosiertmedhøymortalitetoger

iAmerikaden11.størstedødsårsaken(Jonesetal.2015).Funneneilitteraturstudien

tilLevyetal.,(2010)tyderentydigpåattidligidentifiseringerdettiltaketsom

senkermortalitetenmest.Forskningviseratogsåatoverholdelseav

forskningsbaserteretningslinjer,somSurvivingSepsisCampaignbidrartilreduksjoni

mortalitet.(Gao,Melody,Daniels,Giles&Fox,2005).

18

Enstudieutførtav(Moreetal.,2009)harevaluertinnførselenavdetdekallerfor

tre-stegsscreeningverktøy.Fase1innebæreråtablodkultur,samtadministrere

antibiotikainnen1time,oppvæskingogovervåkningforforverringavsymptomene.

Fase2errettetmotdemedalvorligsepsisog/ellerseptisksjokk,medinnleggelseav

sentralvenøshemoglobinoksygensaturasjonmåler(scv02)ogarteriekranfor

overvåkingavblodtrykk,samtblodprøverhver4.time.Fase3innebæreroppstartav

vasopressorerogsterioder.Dettegjennomføreshvismiddelarteriellpressure,(på

norsk;middelarterielltrykk(MAP)),erunder65mmhg,laktatover4mmol/log

diureseproduksjonerunder0,5ml/kg/time.Gjennomføringavdettevistesegå

senkemortalitetentilpasientenemedsepsispåavdelingenfra35,1%til24,2%.

Enannenstudiepekerpåviktighetenavågjennomføre”6-hoursepsisbundle”,hvor

detvistesegatpasientermedalvorligsepsissomdetteblegjennomførtpå,

resulterteiensignifikantforbedring,ogmortalitetenhalverteseg(Gaoetal.,2005).

StudientilLevyetal.(2010)viseratmortalitetenisykehusenegikknedfra37%til

30,8%innentoåretterinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundletargets».Etter

endringermedåtablodkulturførdeadministrertebredspektretantibiotika,samt

gjennomføreblodglukose-kontrollvarrelaterttilnedsattmortalitet.

StudientilKligeretal.(2015)visteennedgangimortalitetmed41,7%,etteroppstart

avetprogramsomgikkutpååimplementereEGDT,beståendeavtrestrategierforå

forbedretidligidentifikasjonogtidsnokbehandlingavsepsis.

Enannenstudieimplementertescreeningerettersepsiskriterierpåetsykehus.Det

blegjennomstudiengjennomført22,771screeningerettersepsiskriterierhos3413

pasientermedetgjennomsnittpå6,7screeningerperpasient.Etter

implementeringsperiodenviserstudientilensignifikantnedgangimortalitetfra

29,7%til21,1%(Jonesetal.,2015).

Studiensominnførteet«rapidresponseteam»(RRT)ogen«Nursepractitioner»

vistetilatmortalitetenblantpasientermedSIRS,somhaddetilsynavRRTogNurse

practitioner,ikkebleredusert.Debeskrevatpasientenesomfikktilsynvarmerakutt

19

syke,ogietlengrestadiumisepsisutviklingen,somkanværeårsaktilat

mortalitetenikkegikkned.Selvomstudienikkevistenoenbetydeligreduksjonav

mortalitet,vistedenatinnføringenvarkliniskogøkonomiskbetydningsfull.(Benson

etal.,2014)

Vedåinnføreenprotokoll,basertpåretningslinjeneiSurvivingSepsisCampagin,

visteforskningatmortalitetengikknedfra61,7%,fraoppstartav

forskningsperioden,til38,2%,isluttenavforskningsperioden(Westphaletal.,2011).

StudientilTrompetal.(2010)somgjennomførteensykepleierdrevet

sepsisprotokolletterfulgtavtreningogøvelsepåtidligidentifiseringogkorrekt

sykepleie,resulterteiforbedringideulikeelementeneiEGDT.Detteførtetilat

mortalitetenpåsykehusetgikknoened,menikkebetydelig,fra6,3%-5,5%.

3.4Vitaleparametre

SIRSerdefinertsomatenpasientharminst2av4SIRSkriterier.Basertpåblodtrykk

ogtemperaturkanmanoppdageopptil80%avalleSIRS/sepsistilfeller(Giuliano,

2007).Skalsykepleierekunneidentifisereogforståsepsisogdensutviklinger

forståelseavvitaleparametereenviktigfaktor.

ResultatetpåforskningenutførtavGiuliano(2007)viseratnoenvitalemålinger,kan

indikeresepsispåenbedremåte.ResultatetpekerpåatMAPunder70mmHgog

temperaturpåover38gradervisersegoftesthospasientenemedsepsissominngår

idennestudien.Forskningenviseratdeterfiregangerstørresjanseforåhasepsis

hvisduharMAPunder70mmHgogtemperaturover38grader.Itilleggersjansen

foratpasientenharsepsistogangerstørrehvispasientenhartemperaturover38og

3gangerstørrehvisMAPtrykketerunder70mmHg.

20

4.0Resultatdiskusjon

Hensiktenmeddennelitteraturstudieneråbelysesykepleietilpasientermedsepsis,

medhensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.Idettekapitteletvil

resultatetdiskuteresiforholdtildensattehensiktenogaktuellkunnskapog

litteratur.

4.1Sykepleierenskunnskap,observasjonsmetodikkogrolleibehandlingavsepsis

Dettekapittelethandleromsykepleierenskunnskapomsepsisoghvordan

sykepleierenkantaibruksittkliniskeblikk,samtstandardiseresin

observasjonsmetodikkforåskaffesegengodoversiktoverpasientensinstatus.

Resultatetviseratstandardiserteverktøyogpasientforløphjelpersykepleierenisin

rollenårdetkommertilåidentifiseresepsispåettidligstadiumogattidlig

identifiseringsenkermortaliteten.SomNelsonetal.(2009)beskriversåersepsisen

sykdomsomkanoppståhosallemenneskerogpasienterogatdetderforerviktigat

sykepleierenhargodkunnskapomklinikkenogsymptomerhosenpasientsomeri

ferdmedellerharutvikletsepsis.

Resultatetviseratsykepleiereharforlitekunnskapomtegnogsymptomerpå

SIRS/sepsis,noesomvanskeliggjørtidligidentifikasjon.DettestøttesoppavHernæs

(2016)sombeskriverisinfagartikkelatsykepleierepåsengepostharforliten

kunnskapomsepsis.SomNelsonetal.(2009)beskriver,såforegårselve

behandlingenavsepsisoftestpåintensiv-ogovervåkingsavdelinger,mende

viktigsteoppgaveneibehandlingsløpetbliroftestutførtiakuttmottakogavdelinger,

hvorselveidentifiseringenavsykdommenblirutført.SykepleierneerifølgeKleinpell

&Schorr(2014)desomjobbertettestoppmotpasienten,fraenpasientblir

innskrevetpåsykehuset,gjennomhelebehandlingsforløpetogtilpasientenskrives

utigjen.Detersykepleierensomkontinuerligobserverer,kartleggerogvurderer

pasientenstilstandogkanoppdagetegnogsymptomerpåsepsisientidligfase.

DerformenerNelsonetal.(2009)atsykepleierenskunnskapomSIRS/sepsis,samtå

haforståelseavklinikkenrundtsykdommenspillerenveldigviktigrolle.

21

Sykepleierenskunnskapogmulighettilåvurdereenpasientsinevitaletegn

kombinertmedenkliniskvurderingavpasientenshelhetligestatuserveldigviktig

foråkunneidentifiseresepsispåettidligstadium(Kleinpell&Schorr,2014).

Resultatetviseratmangeavsykepleiernesomblespurtunderen

spørreundersøkelsesaatdementeatdehaddegodnokkunnskaptilåkunne

oppdageetseptisksjokk.Tilsammenligningsåsvartehele85%atdeikkekunne

tegnenepåSIRSogsepsis.Resultatetviserogsåatsykepleierneikkemistenktesepsis

nårdebesvartekliniskecaser,dasymptomerpåbådeinfeksjonsogflereSIRS-tegn

varoppgitticasen.

Detviltenkesatdettekangistorekonsekvenserforallepasienterienpre-septisk

ellerseptiskfasesomkommerinnpåsykehusogsomtrengerbehandlingraskt.

Rivera(2009)beskriverviktighetenavatsykepleiereharkunnskaptilåkunne

identifiseresepsistidlig,datidligidentifiseringoghurtigbehandlingavsepsiskanha

storbetydningforutfallet.

Enstudiegjortiakuttmottakviserat35%avde85%somvarmedpå

spørreundersøkelsensomernevntovenfor,haddeover10årserfaringinnenfor

helsevesenet,menlikevelhaddelitenkunnskapomtegnpåSIRSogsepsis.Mankan

stillesegkritisktilatsåmangesykepleieresomjobberietakuttmottakikkehadde

tilstrekkeligkunnskapnårdetkommertiloppdagelseavtidligetegnpåsepsis.Både

Kristoffersen(2012)ogNortvedt&Grønseth,(2011)sieratkliniskblikkog

kompetanseutviklersegovertidsomsykepleierejobberogtilegnerseg

erfaringsbasertkunnskap.Derforkandettenkesatdetermotstridendeatensåpass

storprosentandelavdesomikkevarkjentemedtidligetegnpåSIRSogsepsishadde

over10årserfaring.

Somnevnttidligere,erdetåkunnestartebehandlingenavsepsissåtidligsommulig,

avhengigavatsykepleierenharkompetansetilåoppdagetidligetegnpåutviklingen

avsepsis(Andreassenetal.,2011,Rivera,2009).Hvissykepleierenkanobservere

pasientenpåenstandarisertmåte,medengodobservasjonsmetodikk,vildetgiet

godtbildeavpasientenshemodynamiske,respiratoriskeogkognitivestatus.Dette

22

understøttesavKleinpell&Schorr(2014)somnevnersykepleierens

observasjonsgrunnlagbasertpåvitaletegnogenhelthetligvurderingavpasienten

somengodmåteåoppdagetegnpåsepsispå.FlorenceNightingalebeskriverisin

teoriatetgodtkliniskblikkogmåtensykepleierenobservererpåernoeavdet

viktigsteensykepleiergjør.Hunbeskriverviktighetenavatsykepleierehargod

kunnskapompatofysiologiogevnentilåbrukedennekunnskapeniobservasjon

(Kristoffersen,2012).

Itilleggtilkunnskapompatofysiologiogobservasjonskompetanse,erdetogsåflere

faktorerensykepleierbørhakunnskapom.Eksempelvishvilkemedisinerpasienten

stårpå,hvordandissefungerer,danoenmedisinerkankamufleresymptomerpå

SIRSog/ellersepsis.Eksempelvisvilmangeeldremedsmerteproblematikkståpå

paracetamolmotsmerterellerbetablokkeremotforeksempelunormalhjerterytme,

hjertesvikt,hypertensjon.Paracetamolvirkeritilleggfebernedsettendeslikaten

eventueltfebriltilstandvilkunnekamufleresoggifeilgrunnlagforobservasjonav

vitaleparametere,påliklinjesomenbetablokkerkankunnekamuflerehøy

hjertefrekvens(Slørdal&Rygnesad,2013,Ørn,2013).Detetviktigatsykepleieren

harkunnskapomdetteogatenharetgodtutvikletkliniskblikkforåoppdageen

forhøyingavtemperaturtilpasienten,somkanviseseggjennomkognitivsvekkelse,

uro,ogforvirringhosmange(Andreassenetal.2011).

Resultatetviseratnoenvitalemålingerkanindikeresepsispåenbedremåte.Dette

erkunnskapsykepleierekantamedsegnårdeobservererpasientermedmistanke

omsepsis.ResultatetvisteatMAPunder70mmHgogtemperaturpåover38grader

visersegoftesthospasientenemedsepsissominngikkistudiendettebleforsketpå.

DetvisteogsåatdeterfiregangerstørresjanseforåhasepsishvisduharMAP

under70mmHgogtemperaturover38grader.DetteunderstøttesogsåavSingeret

al.,(2016)sombeskriverblantannetatMAPerenbedreindikatorpåsepsisenhva

SIRS-kriterienekanvære.Studienbeskriverogsåatdetteerunderforskningog

revideringfornyekriterierforsepsis.

23

Pasientermedsepsiseroftedårlige,noesomkreversituasjonsbetingetsykepleie.

Underenakuttfase,somnårenpasientkommerinnpåsykehusmedalvorligsepsis

elleralleredeutviklingavseptisksjokk,måsykepleierehandleutifrasituasjonen.I

slikesituasjonerkandettenkesatdeterlettåobjektifiserepasientenogatmanmå

settedenhelhetligesykepleientilside,foråopprettholdelivsviktigefunksjonerog

faktiskfåbergetlivettilpasientenvedågjenopprettelivsvikteorganfunksjoner.

Kirkevold(1996)sieratakutt-situasjonerhvorpasientertrengerøyeblikkelig

medisinskbehandling,eroversettogundervurdert,fordidenistorgradoverlapper

medmedisinskpraksisoglegensfunksjoner.Detsomkarakterisererøyeblikkelig

hjelp-situasjoner,eratdetoppståruventetogbrått,ogatraskhandlinger

avgjørendeforutfallet.Dettebetyratsykepleierenikkeharanledningtilåstoppe

oppogreflektereoverhvasommågjøres,oghvordandetskalgjøres,menhandle

kompetentderogda.Slikesituasjonerkreveratsykepleierenmåtydesituasjonen–

enmåidentifiserehvasomerårsakentilkrisen,oghvasomkangjøresforåforsinke

densutviklingellerstabilisereden,ogforåopprettholdepasientenslivsviktige

funksjonerinntildennødvendigebehandlingenkanigangsettes.

Kirkevold(1996)beskrivervideretreviktigepunktersomsykepleierenmåha

kapasitettilundernettoppakuttsykepleieogakuttesituasjonersomkanbeskrive

hvordanensykepleierjobberunderakutteforhold:

1.Evnentilåfåenoversiktoverproblemet

2.Evnentilårasktavpassekraveneogressurseneisituasjonen,og

3.Evnentilåhåndteresituasjonen(detvilsiigangsetteriktigbehandling)inntil

legeassistanseertilgjengelig.

Nortvedt&Grønseth(2011)sieratsykepleierenskalhjelpepasienteniågjenvinne

kontrolloveregetlivogautonomi.Detatpasientenskalfåtilbakeråderettenover

egetlivmåværeetmålforsykepleien.Vedåhjelpepasientenienakuttsituasjon,vil

detteforhåpentligvisføretilatpasientengjenvinnerkontrolloveregetliv.De

beskriverogsåatienakuttsituasjonmåhandlingerværeautomatisertslikat

vurderingenesomblirgjortunderveisisituasjonenkanflytefritt.Sykepleierenmå

kunnevurderepasientenssituasjonsamtidigsomhanellerhunutførerandre

prosedyrersominnleggelseavvenekanyleogkommunikasjonmedpasientogresten

24

aveteventueltteam.Detteerenkomplekskompetansesomdettarlangtidålære

segåmestre.Foratpasientermedsepsisskalkunnemottadensykepleiende

trenger,måsykepleierenhakunnskapom,ogkunnemyemerennbaredetå

assistere,koordinereogadministrere.Sykepleierenmåhaetgodtkliniskblikk

etterfulgtavgodeverktøysomgjøratpasientenblirovervåketpåentryggogfaglig

forsvarligmåte.

4.2Verktøyfortidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet

Dettekapitelethandleromsykepleierensrolleibrukenavscreeningverktøyog

reduksjonimortalitettilpasientermedsepsis.Resultatetviseratbrukavenkle,

godeogstandardisertescreeningverktøysombaserersegpådennyesteforskningen

ogsombliretterlevdavsykepleierne,visersegåværeetgodtredskapsom

standardisererobservasjonenetilsykepleierneoggjøratsepsisblirraskere

identifisertogdiagnostisert.Pådennemåtenviserdetsegatbrukenav

screeningverktøykanbidratilåsenkemortalitetensignifikant(Mooreetal.,2009.,

Levyetal.,2010.,Kligeretal.,2015.,Westphaletal.,2011).

FlerefunnvisteatåimplementereSIRS-screeningavpasientersomrutinekontroll

førtetilatpasientermedSIRSellersepsisbleoppdagetiettidligerestadium.Desto

tidligereSIRSbliroppdaget,viloppstartavEGDT,someretforløpsombyggerpå

standardiseringavprøvetakning,væskebehandlingogantibiotika-administrasjon,bli

utført.DetåtaibrukEGDT-verktøyogSIRS-screeningsomerbeskrevetiresultatet,

visesdetåbidratilstandardiserteforløp,somgjøratsykepleierneforbedrersitt

arbeidiEGDT.Detvisersegatinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundle»somer

inspirertavSSCsineretningslinjer,bidrotilattidendettokfradefikkidentifisertde

førstetegnenepåSIRStildeoppdagetutviklingenavsepsis,bleredusertnedfra34

timer,til11timer.Dennestudienvisteatreduksjonidennetidenharstorbetydning

formortaliteten,daforskningenvistenedgangimortalitet

25

Screeningsverktøyskalværeraskeogenkleåbrukeslikatsykepleierensomskal

benyttedehardeletttilgjengeligogmulighettilåbrukedeoveralt(Robsonetal.,

2007).Andreassenetal.(2011)beskriveratvedåfangeopppasientenemedsepsis

tidlig,overvåkedemnøyeogiverksettekorrektbehandlingpåettidligtidspunktvil

sykdomsutviklingenbegrenses,prognosenbedresogkomplikasjoneneforebygges.

DettestøttesavenstudiegjennomførtavPatocka,Turner,XueogSegal(2013)som

påpekerbetydningenavgodetriage-ogscreeningverktøysomgjøratsykepleieren

hurtigfårsortertalvorlighetsgradenavtilstandentilpasienten,noesomførertil

tidligereoppstartavbehandling.

ForåtaeteksempelfraetsykehusiNorgeforhvordanforløpetforenpasientmed

sepsisforegår,harHelseNord-Trøndelag(2012)utvikletenrutineforbest

behandlingavpasientermedsepsis.Detteerutvikletisamrådmedbådesykepleiere

oglegerogbaserersegpågjeldendeprotokollerfraSurvivingSepsisCampaign(SSC).

Dentarforsegen3og6timers”pakker”somerbeskrevettidligereioppgaven.

Herunderskaldetinnentretimerværetattlaktatprøver,blodkulturfør

administreringavantibiotika,mendetskaladministreresbådebredspektret

antibiotikaogstartemedvæskeressusiteringmothypotensjon.6timerspakken

innebæreråstartemedvasopressorerogmålesentralevenetrykk(CVP)ogoksygen

hemoglobinsaturasjon(Scvo2).Sykepleierensrollevilunderforløpettildisse

pakkeneværeobservasjonavpasientenmedtankepåblodtrykk,tegnpåutviklingen

ogforverringavsykdommen.Ialtdetteerettetttverrfagligsamarbeidmedlegerog

andresykepleiereviktig.DetteeritrådmeddetKirkevold(1996)beskriver-at

sykepleieiakuttesituasjoneroverlappermedmedisinskpraksisogdermederofte

oversett.Sykepleierensrolleibehandlingavpasientermedsepsiseråhaoversiktog

hakunnskapomhvilketiltaksomskaliverksettestilhvilkettidspunkt.

Resultatetviseratvedoppstartavinnføringavscreeningverktøyogprotokoller,

bedrerarbeidettilsykepleierneiEGDTseg,slikattegnogsymptomerpåsepsisblir

oppdagettidligere.Dettekantydepåatsykepleierneblirmerbevisste,vethvilke

tegndeskalseetter,ogatdeulikeverktøyenekanværeenslags”hjelpemiddel”i

sykepleierensarbeidiundersøkelseogobserveringavpasientersomkanbidratil

26

utelukkingellertidligdiagnostiseringhospasientermedmistenktsepsis.Brukenav

deulikeverktøyenetrengerdermedikkeværetilstrekkelig,mensomWestphalet.al

(2011)påpekersåkrevertidligidentifiseringavsepsissystematiskogrutinemessig

observasjon,samtovervåkingogtolkningavSIRS-kriterieneogvitaletegn.Dette

kreverdaatsykepleierenbrukerverktøyenesomhjelpemiddelforrutinemessig

observasjon,menatdemåtaibruksittkliniskeblikkogfagligekunnskapi

observasjon,foråkunnetolkedevitaletegneneogsettedeisammenhengmed

sykdomsbildet.Andreassenetal.(2011)ogKleinpell&Schorr(2014)nevnerflere

faktorerdeterviktigåtahensyntilunderobservasjonavpasienter,ogfaktorersom

spillerenstorrolleisykepleientilpasientermedsepsis.Pasienterbørobserveresfor

utviklingavsirkulasjonssviktogsykepleierenmåvurderebl.a.hudstatus–kjenneom

pasientenertørr,varm,kaldog/ellerklam,observerehudfarge-ompasientenhar

tendenstilcyanose(somfølgeavhypoksi)ellerhudblødninger(DIC).Andreassenet

al.(2011)støtteroppunderdetteogbeskrivervidereatrespirasjonikkebaremå

telles,menvurderesoppimotkvalitetpårespirasjonenogunormale

respirasjonslyder.Observasjonavurinproduksjon,iforholdtilfargeogmengdeer

ogsåenviktigfaktor,daoligurierenindikatorpånedsattnyreperfusjonsomfølgeav

enhypotensivfasemedikkeadekvatgjennomsnittligarterielltrykk(MAP).Vedet

helhetligpasientsynkansykepleierenogsåobserverepasientensbevissthetsnivå

medtankepåforvirringogevt.tegnpådeliriumtremenes,somkangiutslagved

hyperkapni,hypoksioghypovolemi.Hvissykepleierenkanobserverepasientenpå

dennemåten,vildetgietgodtbildeavpasientenshemodynamiske,respiratoriske

ogkognitivestatus.DetteunderstøttesavKleinpell&Schorr(2014)somsierat

sykepleierensobservasjonsgrunnlag,basertpåvitaletegnogenhelthetligvurdering

avpasienten,erengodmåteåoppdagetegnpåsepsis.

FlorenceNightingalesierisinteoriatdetviktigstedukanlæreensykepleierer

nettopphvaensykepleierskalseetter,hvasombedrersykdommenoghvasom

utviklerden(Kristoffersen,2012).Settisammenhengmedscreeningverktøysåvil

detteunderstøtte,dasykepleierenmåhaetkliniskblikkforåkunnesette

observasjonenesineisammenhengmeddetverktøyetsomsykepleiernebruker.

27

FlorenceNightingaleersterkisinteoriomatetgodtkliniskblikkogmåten

sykepleierenobservererpåernoeavdetviktigsteensykepleiergjør.Videre

beskriverhunhvordansykepleierenmåfådenødvendigeverktøyeneforåkunne

observereogvitehvordanensykdomforekommerienkropp.Dettekansettesien

sammenhengmedresultatetsomviseratsykepleierneikkehartilstrekkelig

kunnskapomsykdommenogteorienomatetkliniskblikktarlangtidåutvikle.Det

kantenkesatågisykepleiernegodescreeningverktøykanværemedåsenke

mortaliteten,idengraddeblirbruktriktig.Robsonetal.(2007)skriverisinstudieat

sykepleierekanhagodnytteavsmålommefolderesombeskrivertegneneog

symptomenepåsepsis,faktaomsepsisogtiltaksommåiverksettes.Dissefolderne

vilværesåraskeogbrukeogsåenkleatsykepleierenkandradeoppavlommennår

vedkommendestårpåsidenavsengentilpasienten.HelseNord-Trøndelagharsom

eteksempelutvikletlommefoldere(Vedlegg2),someretlaminertarksom

beskriverdetsomRobsonetal.(2007)beskriverisinstudieomågisykepleierenet

hurtigverktøysomvedkommendekanbrukehvishanellerhuneritvilomkriteriene

foråmistenkesepsis.Detkantenkesatslikeenklelommefolderekanværemedå

økekunnskapsnivåetomsepsistilsykepleierenhvisdenbrukesogetterleves,siden

denersålitenatdenkantasibrukpåenenkelmåte.HelseNord-Trøndelagharogså

utvikletetenkeltobservasjonsskjemaforobservasjonavpasientermedmistenkt

sepsis(Vedlegg3).Vedetsliktobservasjonsskjemastandardiseresobservasjonene

ogsykepleierefårenoversiktavvitaleparameterogkanoversiktligkartleggetegn

ogsymptomerpåSIRSogsepsis(HelseNordTrøndelag,2012).

Resultatetviseratsykepleiereikkerapporterteunormalevitaletegnitidetillege.I

følgeNortvedt&Grønseth(2010)eretobservasjonogvidererapporteringav

unormaletegnenviktigdelavsykepleierensinrolleogfunksjonsområdeiet

tverrfagligsamarbeid.Detteforatpasientermedensåkritisksykdomskalfåden

bestebehandlingennårdetrengerden.Erforløpetstandardisert,kandettebidratil

flerevethvasomskalgjøresnårdetkommerinnenpasientmedutvikletsepsis.

Nortvedt&Grønseth(2011)støtterviktighetenavstandardiserteforløphvorallevet

hvaalleskalgjøreogatdetkanbidratilforbedretkommunikasjonogobservasjoner,

somskapermerflytiteamet.

28

Wolf(2012)beskriverisinstudieatmangepasienterofteblirfeiltriagert.Mange

pasientersomkommertilakuttmottakforbehandlingerreddeogstressedeogdette

kanføretilnormalhevingavbådepulsogrespirasjonsfrekvens,noesomogsåkangi

feilaktigutslagpåSIRS-kriteriene.StudientilSingeretal.(2016)fantatpasienter

medalvorligsepsisikkealltidhaddeutslagpåtoSIRS-kriterer,oghaddedermedikke

perdefinisjonsepsis,menatdevarlikevelienfasehvordeholdtpååutvikleseptisk

sjokk.Detteførertilatsykepleierentriagererpasientenienlaverehastegrad,enn

hvapasientenburdehablitttriagerttil.Pasientenblirliggendeutenbehandling

lengreennhvissignalenehaddeblitttolkettidligere.

4.2.1Barriererforinnføringavverktøy

Resultatetviseratsykepleiernepådeulikesykehusenehvorverktøymedhensikti

EarlyGoalDirectedTherapybleinnført,menteatinnføringkunnemøteflere

barrierer.Barrierenegikkutpåatdetvarfortidskrevendeågjennomføre,atdetvar

forliteressurserforåkunnegjennomføretilstrekkeligforløp,atdetvarplassmangel

ogatdet”hopesopp”medpasienteriakuttmottaket,dadettarlengretidfør

pasienteneblirsendttilavdeling.

IstudientilBruneyetal.(2012)oppgirhelsepersonellblantannetdetatlegeneer

forsentutemeddiagnoserslikatsykepleierneikkefårstartetmed

behandlingstiltak,somenbarrieresomdeoppleverstadigisinarbeidsdag.Dettekan

skapeforsinkelseribehandlingsforløpethospasientermedsepsis.StudientilTromp

etal.(2010)viseratensykepleierofteerdenførstetilåseogtriagereenpasientog

ønsketisinstudieågimeransvartilsykepleierne,dadementeatmer

oppmerksomhetskullehabligitttilsykepleierensrolleisepsisbehandling.

Sykepleiernefikktildeltetstørreansvar,hvorenansvarligsykepleierkunnerekvirere

blodprøver,blodkulturer,urinprøveogurinprøvetildyrkning,samtrøntgenthorax,

utenrekvireringfralege,foråkunnefåfortgangibehandlingsløpet.Sykepleieren

haddedaenviktigrolleiåsamhandlemedlege,forantibiotikabehandling.Detkan

tenkesatdetågisykepleierneetstørreansvarisepsis-behandlingenkanskape

29

fortgangiforløpetogsikreatdetblirhelhetligogatdetkanværeenmåteå

eliminerebarriereriforholdtilattidgårtilåventepåtilsynfralege.Vedatprøver

somlaktat,blodkulturer,urinprøveroggenerelleprøverforåindikereinfeksjon,er

tattførlegetilsyn,vildetkunnetenkesatlegenkanraskeresettediagnosen,og

startemedisinskbehandlingiettidligerestadium.StudienTrompetal.(2010)

gjennomførte,visteikkenoensignifikantnedgangimortalitet,damortalitetenpå

sykehusetalleredevarlav,menvisteenlitenprosentandelnedgangunderstudien.

LikevelhaddestudiengoderesultaterpåatgjennomføringavscreeningogEGDT-

elementerbletydeligforbedret.Depunktenesomikkebleforbedretvaråopptato

blodkulturerogleggeinnpasienteneellerskrivedeutetter3timer.Trompetal.

(2010)meneratdettekomavatrutinenalleredevargodpådissepunktene.

Detkantenkesatvedågisykepleiernestørreansvarkandetovertidføretil

nedgangimortalitet,somfølgeavraskerebehandlingsforløp.

StudientilBensonetal.(2014)beskriverogsåatsykepleiernebørgismeransvarnår

detkommertilpasientermedsepsis.Studienpekerogsåpåatenklinisksykepleier

(videreutdannetsykepleier),samtetsepsis-teamkanværemedåforbedreutfallet

hospasientermedSIRS.Funneidennestudientydethellerikkepånoespesiell

nedgangimortalitet,mendettefordiatnårdebletilkaltvarpasientenesåpass

dårlig.Norgeharikkemangeslikekliniskesykepleiere,myepågrunnavatdeter

ganskenyttogatdettarlangtidogutdanne.Derforkandetværevanskeligå

sammenlignedettemeddenpraksisensomerpånorskesykehus.Sombeskrevet

tidligere,viserfunneneistudieniresultatetatdeterforsøkttilågiøkendeansvartil

sykepleierneibehandlingtilpasientermedsepsis,medgoderesultaterpåflere

elementer.Detkantenkesatåsatsepåslikespesialisertesykepleiereogteammed

etstørreansvarkanovertidogmedøvelse,føretilgoderesultateritidlig

identifiseringogmortalitet,daforskningvisergoderesultaterpådette.Detkan

tenkesatnorskesykehuskantainspirasjonfradennetypenforskningforåbidratil

fagutvikling,somkanføretilimplementeringavslikesykepleiereogteampånorske

sykehusogså.

30

Sawyeretal.(2011)viseratåovervåkeenpasientmedsepsisietakuttmottaker

tidkrevende,førpasientenblirsendtpåsengepost/intensivavdelingforvidere

behandling.Resultatetistudienviseratvedåhadissepasientenepåovervåkning

hvordetgårenalarmtilansvarligsykepleiernårstatusimålbarevitaleparametere

endres,kanværeenmåteogeliminereenbarriere.Vedåtaibrukelektronisk

overvåking,bletidendettokådiagnostiserepasienteneforkortet,datidentil

sykepleierneblemerfrigjortogdekunnefokuserepåflerepasienterparallelt.Deter

viktigåmerkesegatmortalitetentilpasienteneistudiengikkned.

Selvomstudienvisergoderesultater,kanmanstilleseglittkritisktilelektronisk

overvåkingalene,dasykepleierenbørværeforsiktigmedåovergiansvartil

maskiner.Maskinermålerkunmålbarevitaleparameterogkanikkesammenlignes

meddetkliniskeblikketsomsykepleierenhar,dadenmanuelleobservasjonen

sykepleierenutøverinnebæreråbrukesinesansersomkliniskblikk,føling,samt

observereavlukt,lyder(Dahl&Skaug,2011).Deterogsåetfaktumatelektronisk

overvåkningvilsenkekontaktenmellompasientogsykepleier.Den

mellommenneskeligekontaktenblirmerbruttmedelektroniskovervåkning,noe

sombådevilpåvirkepasientensopplevelseavsykdom,vanskeliggjøre

kommunikasjonenmellompasientogsykepleierogamputerevurderingenetil

sykepleieren.(Eide&Eide,2010).Wolf(2012)sieratsykepleierensrollei

kommunikasjonogkartleggingerviktig.Vedåkommuniseremedpasientenved

innkomst,kansykepleierenskapeenrelasjonmedpasienten,samtskaffeseget

bildeogkartleggeinformasjonompasientenssymptomeriforholdtilnårdeoppsto

oghvorlengedeharpågått.

Enannenfaktormankansepåsomenbarriere,erkostnadenemedåinnføreslike

verktøy.Forskningvisertilatdetkosterendelåinnføre,menatmanlikevelviltjene

detinn,hvismanserpådetietlengereløp.Tidligidentifiseringvilforebyggeat

pasienterutvikleralvorligsepsis,ogvilslikforebyggedyrebehandlings-kostnader

grunnetantalløktliggetidpåsykehusogintensivenhet,slikatdetilengdenvillønne

segåinnføreverktøysombidrartiltidligidentifisering(Jonesetal.,2015).Ifølge

Regjeringen.no(2013)erkostnadenpersomatiskliggedøgnisykehusinkludert

kapitalkostnaderpåtotale12433kroner.Detviltenkesatvedattidligidentifikasjon

31

vilføretilmindreliggedøgnpåsykehus,samtmindreressursbrukpårehabilitering

ogdermedleggetilretteforforebyggingavdyrebehandlingsforløp.

5.0MetodediskusjonIdettekapitteletviloppgavensmetodediskuteresogmanglerogstyrkermed

studienvilblidiskutert.

Resultatetidennelitteraturstudienerfunnetietutvalgstudiersomomhandler

hvordansykepleierensrollekanværemedåbidratilåsenkemortalitetentil

pasientermedSIRS/sepsis.

Nårlitteratursøkettilstudienblestartet,bledetrasktoppdagetatdenførste

hensiktensomvarsattvarvanskeligåoppnåmeddefunnenesomblegjortgjennom

dedatabasenedetblesøkti.Hensiktenbledermedomformulertslikatdenfortsatt

passetdetsomdetvarønskeligåskriveom,samtidigsomartiklenegasvarpå

hensikten.Detblebenyttetulikesøkeord.Søkeordenebleutvikletetterhvertsom

søketskredfremognyesøkeordblefunnetideulikeabstraktenetilartiklenesom

underveisbleinkludertistudien.Skribentenesevnetilåsøkelitteraturkanderfor

diskuteressomfølgeavnoemangelfullopplæringiemnet,selvomdetharværtet

gjennomgåendetemaiutdanningsprosessen.

Litteraturstudienerbyggetpå13artiklermedkvantitativmetode.Detteførertilat

resultatetkanværenoekort,mendeterdaviktigåhaiminneatnårkvantitativ

metodebenyttes,komprimeresmyedatagjennomtabellerogtall.Medtankepå

hensiktentilstudienvardetkvantitativeartiklersombestkunnegisvarpådenne

hensikten.Dettevilføretilatleserenfårenopplevelseavmyedatagjennomfåord.

Litteraturstudiensvarerlikevelgodtpåhensiktenselvmedbarekvantitativeartikler.

Studierpåsepsissomomhandlerenstormengdepasienter,sykepleiereeller

avdelingerviltroligværevanskeligåbedrivekvalitativforskningpå,ogisåmåteer

kvantitativemetodertroligmestegnet.Enavårsakenetilatdetikkebleinkludert

32

flereenn13artikler,eratmangeavartiklenepektepådetsammeresultatet,ogiså

måtevarunødvendigågjenta.Studieneeranalysertogforsøktoversattmestmulig

korrektutentolkning,menfeiltolkningkanlikevelforekomme.Underveisistudien

ettersøkforstøttelitteraturbledetfunnetflereartiklersomkunneværtmedsom

hovedlitteratur,mendissebleforkastetdadekominnforsentiprosessenogerikke

inkludertiverkensøketabellerelleroppgaven.

Underanalysenavdeinkludertestudiene,bledetplukketutmeningsbærende

enhetersombleorganisertisubkategoriersomdannetkategorieneiresultatdelen

avoppgaven.Dadetførsteutkastettilresultatetblenoediffustogkort,bledet

hentetutfleremeningsbærendeenhetervidereiskriveprosessensomførtetilet

lengreogmerutfyllenderesultat.

Deinkludertestudieneerutenlandskeogbaserersegpåinternasjonalforskning.Det

kantenkesatdetatsykepleiernesomerinkludertideulikestudieneharetannet

ansvarisykepleierrollen,ennhvadennorskesykepleierenhar.Dettekanpåenside

føretilatnorskesykepleiereikkevilkjennesegigjenirollenesomerbeskreveti

resultatet.Pådenandresidenkanforskningenværegodeeksemplerpåhvordanting

kanfungereipraksis,somnorskesykepleierekantamedsegiinnovasjonog

fagutviklingidenpraksisendeutøver.

Undersøkeprosessenbledetforsøktåsøkeoppinordiskedatabaser,utenatdetble

funnetstudiersomvarrelevantforhensikten.

Ingenavdeinkluderteartiklenebaserersegpåforskningfrasykehjemeller

hjemmesykepleiesomerenarenahvordetermangeeldrepasienterhvorsepsiskan

oppstå.Detkunnelikegjernehablittinkludertartiklerfranettoppdisse

institusjonenehvordetjobbermangesykepleiere,menunderdennestudienbledet

valgtåfokusereutelukkendepåforskninggjortpåsykehus.

33

6.0KonklusjonHensiktenmeddenneoppgavenvaråbelysesykepleietilpasientermedsepsis,med

hensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.Funnenetyderpåatdeter

litentvilomatsepsiskanværeerenutfordrendesykdomåoppdageogat

sykepleierensobserverenderollemedsittkliniskeblikkspillerenviktigrolle.

• Tidligidentifiseringogkorrektigangsattbehandlingeravgjørendeforet

vellykketbehandlingsresultatognedgangimortalitetogliggedøgnpå

sykehus.

• Sykepleierenharensentralrolleiidentifiseringavtegnogsymptomerpå

SIRSogsepsis,ogmåderforhakunnskapomsykdommenoghvordanman

kanoppdagedenpåettidligstadium,foråkunnesenkemortaliteten.

• Detvisesatsykepleiereofteharforlitenkunnskapomsepsis.Detteviserat

deterbehovforøktopplæringogenhøyningavkunnskapsnivåetblant

sykepleiernenårdetkommertilidentifiseringavsepsis.

• Brukavscreeningverktøyerstandardiserersykepleieresobservasjonerogkan

bidratilåidentifiseresepsispåettidligerestadiumogreduksjonimortalitet.

• Sykepleierenrolleibehandlingavpasientermedsepsisvilværegod

observasjonsmetodikk,medetgodtkliniskblikksomkansettesituasjoneri

sammenhengmedegenkunnskapogbrukeverktøyenepåengodmåtefor

tidligidentifisering.

34

6.1Relevansforsykepleie

Forhåpentligvisviloppgavenkastelyspåviktighetenavtidligidentifisering,samt

viktighetenavsykepleierenskunnskapogforståelserundtsepsisogomhvordan

mankanbenytteenklescreeningsverktøysomhjelpemidler,samtgod

observasjonsmetodikkforåobserveretegnpåutviklingavSIRSogsepsis.Gjennom

oppgavenerdetbelystatfleresykepleiereikkehargodnokkunnskapom

identifiseringavpasientermedsepsis,menatenkleverktøysomalleredeer

implementertipraksiskanbidratilstandardiseringogforbedringavsykepleierens

observasjonsmetodikk.

Somnevntiinnledningkansepsisoppståhosallepasientgrupper,ogensykepleier

vilkunnemøtedennepasientgruppen,uavhengigavarbeidsplass.Derforetdet

viktigatallesykepleiereharkunnskapomsepsis.Denneoppgavenvilforhåpentligvis

dermedøkebevissthetentilhelsepersonellrundtderesrolleibehandlingavsepsis

ogpåhvilkenmåtedetkanpåvirkemortalitet.Sykepleierensrolleiforholdtilsepsis

eriutviklingogdetvisesbådeipraksisoggjennomforskningatsykepleierenkanfå

enstørrebehandlenderolleifremtidenennfør,medgodtresultat.

35

7.0Kildeliste

Andreassen,G.T.,Fjellet,A.L.,Wilhelmsen,I.L.,Stubberud,D-G.(2011)Sykepleievedinfeksjonssykdommer.IAlmås,H.,Stubberud,D-G.,&Grønseth,R.(red.).KlinisksykepleieBind1.,(61-105),(4.utg.).Oslo:GyldendalNorskForlagAS.

Benson,L.,Hasenau,S.,O`Connor,N.,Burgermeister,D.,(2014)Theimpactofanursepractitionerrapidresponeteamonsystemicinflammatoryresponsesyndromeoutcomes.Dimensionsofcriticalcarenursing33,(3)108-115.Doi:10.1097/DCC.0000000000000046Blomberg,B.,Flaatten,H.,Skrede,S.,(2013,Mai)Sepsis.Norsklegemiddelhåndbok(online).Nedlastet5.Januar2016fra:http://www.legemiddelhandboka.no/terapi/1780Brubakk,O.(2012).Infeksjoner.IØrn,S.,Mjell,J.,Bach-Gansmo,E.,(red.).Sykdomogbehandling(s.69-90).Oslo:GyldendalNorskForlagASBurney,M.,Underwood,J.,McEvoyS.,Nelson,G.,DzierbaA.,Kauari,V.,&ChongD.(2012)Earlydetectionandtreatmentofseveresepsisintheemergencydeparment:identifyingbarrierstoimplementationofaprotocol-basedapproach.Journalofemergencynursing(38),6,512-517.Doi:10.1016/j.jen.2011.08.011Carlbom,D.J.,Rubenfeld,G.D.(2007)Barrierstoimplementingprotocol-basedsepsisresuscitationintheemergencydepartment–resultofanationalsurvey.Critcaremed35(11)2525–2532.Doi:10.1097/01.ccm.0000298122.49245.d7

Dahl,KogSkaugE-A.(2012)Kliniskevurderingsprosesserogdokumentasjonisykepleie,IKristoffersen,N.J.,Nortvedt,F.ogSkaug,E-A.(red.),Grunnleggendesykepleiebind2-Grunnleggendebehov.(15-60)(2.utg.),Oslo,GyldendalAkademisk

Delaney,M.M.,Friedman,I.M.,Dolansky,M.A.,Fitzpatrick,J.J.(2015)”Impactofasepsiseducationalprogramonnursecompetence”,TheJournalofContinuingEducationinNursing,46,(4),179-186.Doi:10.3928/00220124-20150320-03

Dellinger,R.P.,Levy,M.M.,Rhodes,A.,Annane,Gerlach,H.,Opal,S.M.,Sevransky,J.E.,Sprung,C.L.,Douglas,I.S.,Jaeschke,R.,Osborn,T.M.,Nunnally,M.E.,Townsend,S.R.,Reinhart,K.,Kleinpell,R.M.,Angus,D.C.,Deutschman,C.S.,MachadoF.R.,RubenfeldG.D.,Webb,S.A.,Beale,R.J,Vincent,J-L.,Moreno,R.(2013)“SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisand

36

SepticShock:2012”,CriticalCareMedicine,41,(2),580-637.Doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af.

Eide,H.,ogEideT.,(2010)Kommunikasjonirelasjoner–samhandling,konfliktløsing,etikk,(2.utg),Oslo,GyldendalNorskForlagASForsberg,C.,&Wengström,Y.,(2013)Attgörasystematiskalitteraturstudier,(3utg)Stockholm,BokförlagetNatur&KulturGao,F.,Melody,T.,Daniels,D.,F.,Giles,S.,Fox,S.(2005)Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare(9)6764-770.Doi:10.1186/cc3909

Giuliano,K.K.,(2007)”Physiologicalmonitoringforcriticallyillpatients:testingapredectivemodelfortheearlydetectionofsepsis”,AmericanJournalofCriticalCare,16,(2),122-130.Hentet11.Februar2016frahttp://ajcc.aacnjournals.org/content/16/2/122.longGraneheim,U.H.,&Lundman,B.(2004).Qualitativecontentanalysisinnursingresearch:concepts,proceduresandmeasurestoachievetrustworthiness.NurseEducationToday,24,105-112.Doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001Grønseth,R.&Nordtvedt,P.(2011).Klinisksykepleie–funksjonogansvar.IAlmås,H.,Stubberud,D-G.,&Grønseth,R.(red.),Klinisksykepleiebind1.,(17-32),(4.utg.).Oslo:GyldendalNorskForlagAS.Helsedirektoratet(2013,15.Mars).Sepsisbehandling.Nedlastet12.Februar2016frahttp://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sepsis/sepsis-behandling/Sider/default.aspxHelseNord-Trøndelag(2012,1.Januar),Bakgrunn–PasientforløpSIRS/Sepsis.Nedlastet14.Mars2016fra:http://data.hnt.no/ftp/eqspublic/pasientforlop/docs/doc_15194/index.htmlHernæs,N(2016).Girpostsykepleiereverktøytilåavsløresepsis,Sykepleien,(nr.04)(50-51)Jones,S.,L.,AshtonC.,M.,Kiehne,L.,GigliottiE.,Bell-GordonC.,DisbotM.,MasudF.,ShirkeyB.,A.,WrayN.,P.(2015)Reductioninsepsismortalityandcostafterdesignandimplementationofanurse-basedearlyrecognitionandresponse

37

program.Thejointcommissionjournalonqualityandpatientsafety,41,(11),483-491.Hentet12.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26484679Kirkevold,M.(1996)Vitenskapforpraksis?,Oslo,AdNotamGyldendalA/SKliger,J.,Singer,S.,J.,HoffmanF.,H.(2015)Usingtheintegratednurseleadershipprogramtoreducesepsismortality.Thejointcommissionjournalonqualityandpatientsafety,41,(6),264-273.Hentet11.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25990892Kleinpell,R.&Schorr,C.A.(2014)TargetingSepsisasaPerformanceImprovementMetric–RoleoftheNurse.AdvancedCriticalCare,25,(2),179-186.Doi:10.1097/NCI.0000000000000015.Kristoffersen,N.J.(2012),Sykepleie–kunnskapogkompetanse.IKristoffersen,N.J.,Nortvedt,F.,Skaug,E-A.(red.),Grunnleggendesykepleiebind1–sykepleiensgrunnlag,rolleogansvar.(161-206).(2.utg.).Oslo:GyldendalAkademiskLevy,M.M.,Dellinger,R.P.,Townsend,S.R.,Linde-Zwirble,W.T.,Marshall,J.C.,Bion,J.,Schorr,C.,Artigas,A.,Ramsay,G.,Beale,R.,Parker,M.M.,Gerlach,H.,Reinhart,K.,Silva,E.,Harvey,M.,Regan,S.,Angus,D.C.(2010)Thesurvivingsepsiscampaign:resultsofaninternationalguideline-basedpreformanceimprovmentprogramtargetingseveresepsis,IntensiveCareMedicine,36,222-231.Doi:10.1007/s00134-009-1738-3Moore,L.,J.,Jones,S.,L.,Kreiner,L.,A.,McKinley,B.,SucherJ.,F.,Todd,R.,TurnerK.,L.,Valdivia,A.&MooreF.,A.(2009)Validationofascreeningtoolfortheearlyidentificationofsepsis.Thejournaloftrauma,injury,infectionandcriticalcare(66)61539-1547.Doi:10.1097/TA.0b013e3181a3ac4bNelson,D.P.,LeMaster,T.H.,Plost,G.N.,Zahner,M.L.(2009)RecognizingSepsisintheAdultPatient,TheAmericanJournalofNursing,109(3),40-45.Doi:10.1097/01.NAJ.0000346928.90369.10

Nortvedt,P.ogGrønseth,R.(2010)Klinisksykepleie–funksjonogansvar,I:AlmåsH,StubberudD-GogGrønsethR(red.),KliniskSykepleiebind1,4.utgave,Oslo,GyldendalAkademisk

38

Patocka,C.,Turner,J.,Xue,X.,Segal,E.(2013).EvaluationofanEmergencyDepartmentTriageScreeningToolforSuspectedSevereSepsisandSepticShock,JournalforHealthcareQuality,36,(1),52–61.Doi:10.1111/jhq.12055.

Polit,D.F.ogC.T.Beck(2014)EssentialsofNursingResearch.AppraisingEvidenceforNursingPractice.Philadelphia:LippincottWilliams&Williams.

Regjeringen.no(22.Februar,2013)Nedlastet11.Mai2016:https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/sporsmal-nr-834-til-skriftlig-besvarelse/id714876/Rivera,C.(2009)EveryMinuteCounts-Maintaintheurgencyofsepsisrecognitionandtreatment,NursingManagement,38-44.Doi:10.1097/01.NUMA.0000351536.41898.2e.

Robson,W.,Beavis,S.ogSpittle,N.(2007)Anauditofwardnurses’knowledgeofsepsis,NursinginCriticalCare,12(2),86-92.Hentet11.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17883633Sawyer,A.M.,Deal,E.N.,Labelle,A.J.,Witt,C.,Thiel,S.W.,Heard,K.,ReichleyR.M.,Micek,S.T.,Kollef,M.H.(2011).Implementationofareal-timecomputerizedsepsisalertinnonintensivecareunitpatients,CriticalCareMedicine,39,(3),469-473.Doi:10.1097/CCM.0b013e318205df85.

Singer,M.,Deutschman,C.,S.,Seymour,C.,W.,Shankar-Hari,M.,Annane,D.,Bauer,M.,Bellomo,R.,Bernard,G.,R.,Chiche,J-D.,Coopersmith,C.,M.,Hotchkiss,R.,S.,Levy,M.,M.,Marshall,J.,C.,Martin,G.,S.,Opal,S.,M.,Rubenfeld,G.,D.,vanderPoll,T.,Vincent,J-L.,Angus,D.,C.,(2016)TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)ThejournaloftheAmericanMedicalAssociation,315,(8),810-810.Doi:10.1001/jama.2016.0287.Slørdal,L.,&RygnestadT.(2013)Legemidlervedsmerte.INordeng,H.&Spigset,O.(red.),Legemiddlerogbrukenavdem(s.341-351).Oslo:GyldendalNorskForlagASTromp,M.,Hulscher,M.,Bleeker-Rovers,C.P.,Peters,L.,vandenBerg,D.,Brom,G.F.,Kullberg,B.,Achterberg,T.,Pickkers,P.(2010)Theroleofnursesintherecognitionandtreatmentofpatientswithsepsisintheemergencydepartment:Aprospectivebefore-and-afterinterventionstudy,InternationalJournalofNursingStudies,47,1464-1473.Doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.04.007

39

Westphal,G.A.,Koenig,À.,Filho,M.C.,Feijo,J.,Olveira,L.T.,Nunes,F.,Fujiwara,K.,Martins,S.F.,GonçalvesA.R.R.(2011)Reducedmortalityaftertheimplementationofaprotocolfortheearlydetectionofseveresepsis.Journalofcriticalcare,26,76-81.Doi:10.1016/j.jcrc.2010.08.001Wolf,L.(2012)EarlyRecognitionandtreatmentofthesepticpatientintheemergencydepartment,JournalofEmergencyNursing,38,(2),195-197.Doi:10.1016/j.jen.2011.11.006Ørn,S.(2013).Legemiddlervedhjerte-ogkarsykdommer.INordeng,H.&Spigset,O.(red.),Legemiddlerogbrukenavdem(s.143-165).Oslo:GyldendalNorskForlagAS

40

Vedlegg1

Meningsbærendeenheter Subkategorier Kategorier

Artikkel1Dødelighetengikknedetteråhainnførtetsykepleier-basertscreening-programfortidligidentifikasjonavsepsisArtikkel2ForbedringiutføringavEGDT-pakkenblantsykepleiereGjennomprosjektperiodenblemortalitetenblantsepsis-pasienteriåttesykehus,redusertmedhele43,7%Artikkel3Vedåbrukeen”Nursepractitioner”medhensiktiEGDT-arbeid,fikk sykepleieren gjennomført 80% av laktat prøvene, startet væskebehandling ved 65% av tilfellene og forordnet antibiotika til 41% av tilfelleneArtikkel485%avsykepleiernerapporterteatdevar”noe”,eller”ikkeiheletatt”kjentmedSIRS-kriteriene.Bare15,8%avsykepleiernerapporterteatunormalevitaletegnblerapportertitide.-68%avsykepleierneføledeg”veldigtryggpå”sineevnertilågjenkjenneseptisk-sjokk.Sykepleiernepektepådetvarenbarriereatovervåkingavpasientermedsepsisblefortidskrevendeogatdetvarforlitebemanningtilåtasegavde.

ManglendekunnskapomogtegnpåSIRS/sepsis.Gjenkjennerikkeinfeksjons-/SIRS-symptomerBrukavulikeprotokollerogscreenings-verktøybidrotiltidligidentifiseringogbedrebehandlingavpasientermedsepsisØktprosentandelavuliketiltakgjorthospasientermedSIRS/sepsisiakuttmottak,etternyerutiner/prosedyrerForbedringipasientbehandlingogobservasjonetterinnføringavnyerutinerogprosedyrer.

1.2SykepleierenskunnskapomSIRS/sepsis.2.2VerktøyfortidligidentifiseringavSIRS/sepsis

41

Artikkel5Studienvisteataktiv,systematiskobservasjonogovervåkingavSIRS-tegn,resultereritidligmistankeogdiagnostiseringavsepsis,somførertilraskerebehandlingogslikkanbidratilredusertmortalitethospasientermedalvorligsepsis.TidendettokfradefikkidentifisertdeførstetegnenepåSEPSIStildeoppdagetutviklingengikknedfra34underfase1til11timerunderfase2.Videregikkmortalitetennedfra61,7%underfase1til38,2%underfase2.Artikkel6Vedutføringav”6-hoursepsisbundle”visteensignifikantforbedring,ogmortalitetensanktildetdoble.Artikkel7Innføringavettre-stegs-screeningverktøysenketmortalitetpåavdelingenhospasientermedsepsisfra35,1%til24,2%Artikkel8MangeavsykepleiernehaddemanglendekunnskapomtegnpåSIRS/sepsis.Mangesykepleierevarikkeklaroverattemperaturunder36grader,ellerleukocytter<4,kanværetegnpåsepsis.

EarlyGoalDirectedTheraphyvistenedgangimortalitetenisamtligesykehus.Terskelforbrukav”Rapidresponseteam”ogenklinisksykepleiervarhøy(?)ogbletattibrukforsent.Noenvitaleparameterkanindikeresepsisbedre

2.3Påvirkningpåmortalitet2.4Vitaleparametere

42

NoenavsykepleiernegjenkjenteikkekjennetegnenevedinfeksjonogSIRSogkunneikkeindikereatenpasienthaddesepsis.Detvarengenerellmangelpåbevissthetrundtatøktlaktat-nivåikroppenerindikatorpåsepsis,elleratindikatorersomatpasientensaturererlavt,systoliskBTunder90mmHgellerlaveplateverdier,kanindikereatpasientenharalvorligsepsis.Avsykepleiernesomsvartepådekliniskecasene,vardetmangesomikkemistenkteinfeksjonsomenårsaknårdiagnosenikkeerstilt,ogvistelitekunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogSIRS-tegn.Artikkel9Ved bruk av en sykepleie-drevet sepsis protokoll, etterfulgt av trening og tilbakemelding på resultat av prestasjonene, ble tidlig identifikasjon og behandling hos pasienter med sepsis i akuttmottaket forbedret. Mortaliteten på sykehuset gikk noe ned, men ikke betydelig (fra 6,3%-5,5%). Artikkel10UtdanningsprogrammetTSEPbidrotilforbedringiresultatetavpost-tester,ennpre-testerikunnskapstilegnelseblantdeltakerneArtikkel11Måloppnåelseniåutføresepsis-pakken,både6-timersmålog24-timersmål,økte/forbedretseg

LitekunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogSIRS-tegn.

43

overtidetteroppstartavretningslinjeneiSSC.Mortalitetenisykehusenegikknedfra37,0%,til30,8%innentoår.Artikkel12SykepleierneuttaleratEGDTvartidskrevendeågjennomføreogdermedsådepådensomenbarriereideresarbeidshverdagiakuttmottaket.Artikkel13Detovitalemålingenesomindikerersepsisbest,erMAPpåunder70mmhgogtemperaturerpåover38c.Artikkelenpekerpåatdeter4gangerstørresjanseforåhasepsishvisduharMAPpåunder70ogtemperaturover38.

44

Vedlegg2

45

Vedlegg3

EksempelpåobservasjonsskjemaforpasientermedsepsisfrasykehusetNamsos.

46