VEDLEGG I PREPARATOMTALE...eller de med sjeldne syndromer med multippel systematrofi manifestert som alvorlig svekket autonom kontroll av blodtrykket. VIAGRA potenserer den hypotensive

1

VEDLEGG I

PREPARATOMTALE

2

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 25 mg tabletter, filmdrasjerte



2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder sildenafilsitrat tilsvarende 25, 50 eller 100 mg sildenafil.

Hjelpestoff med kjent effekt:VIAGRA 25 mg tabletterHver tablett inneholder 0,834 mg laktose (som monohydrat).

VIAGRA 50 mg tabletterHver tablett inneholder 1,667 mg laktose (som monohydrat).

VIAGRA 100 mg tabletterHver tablett inneholder 3,334 mg laktose (som monohydrat).

For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Tabletter, filmdrasjerte.

VIAGRA 25 mg tabletterBlå tabletter med avrundet rombeform, merket ”PFIZER” på den ene siden og ”VGR 25” på den andre.



4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

VIAGRA er indisert til voksne menn med erektil dysfunksjon, som er manglende evne til å få eller beholde en ereksjon som er tilstrekkelig for tilfredsstillende seksuell aktivitet.

For at VIAGRA skal ha effekt kreves seksuell stimulering.

3

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Bruk hos voksneAnbefalt dose er 50 mg tatt ved behov ca 1 time før seksuell aktivitet. Basert på effekt og tolerabilitet kan dosen økes til 100 mg eller reduseres til 25 mg. Anbefalt maksimaldose er 100 mg. Høyeste anbefalte doseringsfrekvens er én dose per dag. Dersom VIAGRA tas sammen med mat, kan virkningen forsinkes i forhold til om det tas fastende. (se pkt. 5.2).

Spesielle populasjoner

EldreDet er ikke nødvendig med dosejusteringer til eldre pasienter (≥ 65 år).

Nedsatt nyrefunksjonDoseringsanbefalinger beskrevet i ”Bruk hos voksne” gjelder for pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance = 30 – 80 ml/min).

Da sildenafil clearance er redusert hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min), bør en dose på 25 mg vurderes. Basert på effekt og tolerabilitet kan dosen økes gradvis til 50 mg og opptil 100 mg ved behov.

Nedsatt leverfunksjonDa sildenafil clearance er redusert hos pasienter med nedsatt leverfunksjon (f.eks. cirrhose) bør en dose på 25 mg vurderes. Basert på effekt og tolerablitet kan dosen økes gradvis til 50 mg og opptil 100 mg ved behov.

Pediatrisk populasjonVIAGRA er ikke indisert til personer under 18 år.

Bruk hos pasienter som tar andre medisinerMed unntak av ritonavir hvor samtidig bruk av sildenafil ikke anbefales (se pkt. 4.4), bør en startdose på 25 mg overveies til pasienter som samtidig behandles med CYP3A4-hemmere (se pkt. 4.5).

For å minimalisere potensialet for å utvikle postural hypotensjon hos pasienter som behandles med alfablokkere, skal pasientene først være stabile på alfablokkerbehandlingen før start av sildenafilbehandling. I tillegg skal oppstart av sildenafil med dose på 25 mg vurderes (se pkt. 4.4 og 4.5).

Administrasjonsmåte

Til oral bruk.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1.

Sildenafil er vist å forsterke den hypotensive effekt av nitrater, hvilket stemmer overens med dets kjente effekt på nitrogenoksid/ syklisk guanosinmonofosfat (cGMP)-veien (se pkt. 5.1). Samtidig inntak av sildenafil og nitrogenoksid-donorer (som amylnitritt), eller noen form for nitrat er derfor kontraindisert.

Samtidig administrering av PDE5-hemmere, inkludert sildenafil, med guanylatsyklasestimulatorer som riociguat er kontraindisert fordi det potensielt kan føre til symptomatisk hypotensjon (se pkt. 4.5).

4

Legemidler for behandling av erektil dysfunksjon, inkludert sildenafil, bør ikke anvendes av menn hvor seksuell aktivitet ikke er tilrådelig (f.eks. pasienter med alvorlige kardiovaskulære sykdommer som ustabil angina eller alvorlig hjertesvikt).

VIAGRA er kontraindisert hos pasienter som har mistet synet på et øye pga. non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION), uavhengig av om denne hendelsen var forbundet med tidligere bruk av en PDE5-hemmer eller ikke (se pkt. 4.4).

For følgende pasientgrupper har sikkerheten for sildenafil ikke vært studert, og dets bruk er derfor kontraindisert: alvorlig nedsatt leverfunksjon, hypotensjon (blodtrykk < 90/50 mmHg), nylig gjennomgått slag eller hjerteinfarkt samt kjent medfødt degenerativ retinasykdom som retinitis pigmentosa (et mindretall av disse pasientene har genetisk betinget forstyrrelse av netthinnens fosfo-diesterase).

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

Anamnese og fysisk undersøkelse skal gjennomføres for å diagnostisere erektil dysfunksjon samt fastslå mulige underliggende årsaker, før farmakologisk behandling overveies.

Kardiovaskulære risikofaktorer

Før noen behandling av erektil dysfunksjon initieres, skal legen bedømme pasientens kardiovaskulære status, da det finnes en viss kardiell risiko assosiert med seksuell aktivitet. Sildenafil har vasodilatoriske egenskaper hvilket medfører en mild og forbigående reduksjon av blodtrykket (se pkt. 5.1). Før legen forskriver sildenafil, bør det overveies nøye hvorvidt pasienter med spesielle underliggende tilstander kan få alvorlige bivirkninger av slik vasodilaterende effekt, særlig i kombinasjon med seksuell aktivitet. Pasienter med økt følsomhet for vasodilatorer inkluderer de med venstre ventrikkel ”outflow” obstruksjon (f.eks. aortastenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati), eller de med sjeldne syndromer med multippel systematrofi manifestert som alvorlig svekket autonom kontroll av blodtrykket.

VIAGRA potenserer den hypotensive effekten av nitrater (se pkt. 4.3).

Etter markedsføring er alvorlige kardiovaskulære hendelser, inkl. hjerteinfarkt, ustabil angina, plutselig hjertedød, ventrikulære arytmier, cerebrovaskulær blødning, transitorisk iskemisk attakk, hypertensjon og hypotensjon rapportert i tidsmessig assosiasjon med bruk av VIAGRA. Flesteparten av disse pasientene, men ikke alle, hadde preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer. Mange av hendelsene inntraff under eller kort tid etter samleie, og noen få hendelser ble rapportert å ha oppstått rett etter bruk av VIAGRA uten seksuell aktivitet. Det er ikke mulig å avgjøre hvorvidt disse hendelsene er relatert til disse faktorene direkte eller til andre faktorer.

Priapisme

Legemidler til behandling av erektil dysfunksjon, inkludert sildenafil, skal brukes med forsiktighet til pasienter med anatomisk deformitet av penis (som skjevstilling, kavernøs fibrose eller Peyronies sykdom), eller til pasienter med tilstander som kan predisponere for priapisme (som sigdcelleanemi, multippelt myelom eller leukemi).

Langvarige ereksjoner og priapisme har blitt rapportert med sildenafil etter markedsføring. Dersom en ereksjon vedvarer lenger enn 4 timer, bør pasienten oppsøke lege umiddelbart. Hvis priapisme ikke behandles umiddelbart, kan det føre til skade i penisvev og permanent tap av potens.

Samtidig bruk med andre PDE5-hemmere eller andre legemidler mot erektil dysfunksjon

Sikkerhet og effekt ved kombinasjon av sildenafil og andre PDE5-hemmere, andre behandlinger for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) som inneholder sildenafil (REVATIO), eller andre

5

behandlinger for erektil dysfunksjon er ikke undersøkt. Bruk av slike kombinasjoner anbefales derfor ikke.

Effekter på synet

Tilfeller av synsforstyrrelser har blitt rapportert spontant i forbindelse med inntak av sildenafil og andre PDE5-hemmere (se pkt. 4.8). Tilfeller av non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati, en sjelden tilstand, har blitt rapportert spontant og i en observasjonsstudie i forbindelse med inntak av sildenafil og andre PDE5-hemmere (se pkt. 4.8). Pasienter bør rådes til å slutte å ta Viagra og kontaktelege umiddelbart dersom plutselige synsforstyrrelser skulle oppstå (se pkt. 4.3).

Samtidig bruk med ritonavir

Samtidig administrering av sildenafil og ritonavir anbefales ikke (se pkt. 4.5).

Samtidig bruk med alfablokkere

Forsiktighet må utvises når sildenafil gis til pasienter som tar alfa-blokkere, da det kan føre til symptomatisk hypotensjon hos noen få mottagelige pasienter (se pkt. 4.5). Dette vil mest sannsynlig inntre innen 4 timer etter dosering med sildenafil. For å minimalisere potensialet for å utvikle postural hypotensjon skal pasienter først være stabile på alfa-blokkerbehandling før start av sildenafil behandling. Oppstart av sildenafil med dose på 25 mg skal vurderes (se pkt. 4.2). I tillegg skal leger gi råd til pasientene om hva de skal gjøre ved symptomer på postural hypotensjon.

Effekter på blødningstendens

Studier med humane blodplater indikerer at sildenafil potensierer den antiaggregerende effekt av natriumnitroprussid in vitro. Ingen opplysninger foreligger om sikkerhet ved administrering av sildenafil til pasienter med blødningssykdommer eller aktivt magesår. Sildenafil skal derfor gis til slike pasienter kun etter nøye nytte/risiko-vurdering.

Filmdrasjelaget i tabletten inneholder laktose. VIAGRA skal ikke gis til menn med sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-galaktose-malabsorpsjon.

Kvinner

VIAGRA er ikke indisert til bruk hos kvinner.

4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Effekter av andre legemidler på sildenafil

In vitro-studierMetabolismen av sildenafil medieres hovedsaklig via cytokrom P450 (CYP) isoformene 3A4 (hovedvei) og 2C9 (mindre betydningsfull vei). Hemmere av disse isoenzymene kan derfor redusere clearance av sildenafil og indusere av disse isoenzymene kan øke clearance av sildenafil.

In vivo-studierPopulasjonsfarmakokinetiske analyser av data fra kliniske studier tyder på en reduksjon av sildenafil clearance ved samtidig administrering med CYP3A4 hemmere (som ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Selv om det ikke er observert økt forekomst av bivirkninger hos disse pasientene når sildenafil ble gitt samtidig med CYP3A4 hemmere, bør en startdose på 25 mg overveies.

Samtidig administrering av HIV-proteasehemmeren ritonavir, som er en meget sterk hemmer av P450, ved steady state (500 mg to ganger daglig), med sildenafil (100 mg enkeltdose), ga en 300 %

6

(firedoblet) økning i sildenafils Cmax og 1000 % (ellevedoblet) økning i sildenafils plasma-AUC. Etter 24 timer var plasmanivået av sildenafil fremdeles ca. 200 ng/ml sammenlignet med ca. 5 ng/ml når sildenafil var gitt alene. Dette er i samsvar med ritonavirs markerte effekter på et bredt utvalg av P450 substrater. Sildenafil har ingen effekt på ritonavirs farmakokinetikk. Basert på disse farmako-kinetiske resultatene anbefales det ikke å gi sildenafil og ritonavir samtidig (se pkt. 4.4), og den maksimale dosen av sildenafil bør under ingen omstendigheter overstige 25 mg i løpet av 48 timer.

Samtidig administrering av HIV-proteasehemmeren saquinavir, en CYP3A4 hemmer, ved steady state (1200 mg tre ganger daglig) og sildenafil (100 mg enkeltdose) resulterte i 140 % økning i sildenafil Cmax og 210 % økning i sildenafil AUC. Sildenafil hadde ingen effekt på saquinavirs farmakokinetikk (se pkt. 4.2). Sterkere CYP3A4 hemmere slik som ketokonazol og itrakonazol forventes å ha større effekt.

Når en enkeltdose med 100 mg sildenafil ble gitt sammen med erytromycin, som er en moderatCYP3A4 hemmer, ved steady state (500 mg to ganger daglig i 5 dager), økte den systemiske eksponering (AUC) av sildenafil med 182 %. Hos friske frivillige menn var det ingen holdepunkter for effekt av azitromycin (500 mg daglig i 3 dager) på AUC, Cmax, tmax, eliminasjonshastighets-konstant, eller påfølgende halveringstid av sildenafil eller dets sirkulerende hovedmetabolitt. Cimetidin (800 mg), en cytokrom P450 hemmer og ikke-spesifikk CYP3A4 hemmer, forårsaket en 56 % økning av plasmakonsentrasjonen av sildenafil når det ble gitt sammen med sildenafil (50 mg) til friske frivillige.

Grapefruktjuice er en svak hemmer av CYP3A4 metabolisme i tarmveggen, og kan gi moderat økning av sildenafils plasmakonsentrasjon.

Enkeltdoser av antacida (magnesiumhydroksid/aluminiumhydroksid) påvirket ikke biotilgjengelig-heten av sildenafil.

Spesifikke interaksjonsstudier ble ikke utført for alle legemidler, men populasjonsfarmakokinetiske analyser viste ingen effekt av samtidig behandling på sildenafils farmakokinetikk med gruppen CYP2C9-hemmere (som tolbutamid, warfarin, fenytoin), CYP2D6-hemmere (som selektive serotoninreopptakshemmere, trisykliske antidepressiva), tiazid og relaterte diuretika, loop- og kaliumsparende diuretika, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, beta-adrenoreseptor antagonister, eller indusere av CYP450 metabolisme (som rifampicin, barbiturater). I en studie med friske, mannlige frivillige, resulterte samtidig administrasjon av endotelinreseptorantagonisten bosentan (en induser av CYP3A4 [moderat], CYP2C9 og muligens av CYP2C19) ved steady state (125 mg to ganger daglig) med sildenafil ved steady state (80 mg tre ganger daglig) i en reduksjon i sildenafil AUC og Cmax på henholdsvis 62,6 % og 55,4 %. Samtidig administrasjon av sterke CYP3A4-indusere, som rifampicin, forventes derfor å føre til en kraftig reduksjon i plasmakonsentrasjonene av sildenafil.

Nicorandil er en blanding av kaliumkanalaktivator og nitrat. På grunn av nitratkomponenten har nicorandil potensiale til å føre til alvorlige interaksjoner med sildenafil.

Effekter av sildenafil på andre legemidler

In vitro-studierSildenafil er en svak hemmer av cytokrom P450 isoformene 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 og 3A4 (IC50>150 M). Med toppverdier for sildenafils plasmakonsentrasjoner på ca 1 M etter anbefalte doser, er det usannsynlig at VIAGRA vil endre clearance av substratene for disse isoenzymer.

Det finnes ingen data på interaksjon mellom sildenafil og ikke-spesifikke fosfodiesterasehemmere som teofyllin eller dipyridamol.

7

In vivo-studierI overensstemmelse med den kjente effekten på nitrogenoksid/cGMP-reaksjonsveien (se pkt. 5.1), forsterket sildenafil den hypotensive effekten av nitrater, og samtidig behandling med nitrogenoksid-donorer eller noen form for nitrat er derfor kontraindisert (se pkt. 4.3).

Riociguat: Prekliniske studier viste en additiv, systemisk blodtrykkssenkende effekt når PDE5-hemmere ble kombinert med riociguat. I kliniske studier er riociguat vist å forsterke den hypotensive effekten av PDE5-hemmere. Gunstige kliniske effekter av kombinasjonen ble ikke vist i studiepopulasjonen. Samtidig bruk av riociguat med PDE5-hemmere, inkludert sildenafil, er kontraindisert (see pkt. 4.3).

Samtidig behandling med sildenafil hos pasienter som tar alfablokkere, kan føre til symptomatisk hypotensjon hos noen få mottagelige pasienter. Dette vil mest sannsynlig inntre innen 4 timer etter dosering med sildenafil (se pkt. 4.2 og 4.4). I tre spesifikke legemiddelinteraksjonsstudier ble alfablokkeren doksazosin (4 mg og 8 mg) og sildenafil (25 mg, 50 mg, eller 100 mg) gitt samtidig til pasienter med benign prostatahypertrofi (BPH) stabilisert på doksazosinbehandling. I disse studiepopulasjonene ble det observert gjennomsnittlig tilleggsreduksjoner ved hvilende systolisk og diastolisk blodtrykk på respektive 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, og 8/4 mmHg og gjennomsnittlig tilleggsreduksjon av blodtrykk målt stående på 6/6 mmHg, 11/4 mmHg og 4/5. Når sildenafil og doksazosin ble gitt samtidig til pasienter stabilisert på doksazosinbehandling, var det sjeldne rapporter om pasienter som opplevde symptomatisk postural hypotensjon. Disse rapportene inkluderte svimmelhet og ørhet, men ikke synkope.

Ingen signifikante interaksjoner ble vist da sildenafil (50 mg) ble administrert sammen med tolbutamid (250 mg) eller warfarin (40 mg). Begge disse metaboliseres av CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) forsterket ikke økningen i blødningstid forårsaket av acetylsalisylsyre (150 mg).

Sildenafil (50 mg) forsterket ikke den hypotensive effekten av alkohol hos friske frivillige med gjennomsnittlige maksimale alkoholnivåer i blod på 80 mg/dl.

Ved en sammenslåing av følgende klasser av antihypertensiv medisinering, diuretika, betablokkere, ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, antihypertensive legemidler (vasodilatorer og sentraltvirkende), adrenerg reseptor nervecelleblokkere, kalsiumantagonister og alfareseptorblokkere, viste ingen forskjell i bivirkningsprofil hos pasienter som fikk sildenafil, sammenliknet med placebobehandling. I en spesifikk interaksjonsstudie hvor sildenafil (100 mg) ble gitt samtidig med amlodipin til hypertensive pasienter, var det en ytterligere reduksjon i liggende systolisk blodtrykk på 8 mmHg. Tilsvarende ytterligere reduksjon av liggende diastolisk blodtrykk var 7 mmHg. Disse ekstra senkningene i blodtrykket var i samme størrelsesorden som de som ble sett når sildenafil ble gitt alene til friske frivillige (se pkt. 5.1).

Sildenafil (100 mg) har ingen effekt på steady state-farmakokinetikken til HIV-proteasehemmerne saquinavir og ritonavir, som begge er CYP3A4 substrater.

Hos friske, mannlige frivillige, ga sildenafil ved steady state (80 mg tre ganger daglig) en 49 % økning i bosentan AUC og en 42 % økning i bosentan Cmax (125 mg to ganger daglig).

4.6 Fertilitet, graviditet og amming


Det foreligger ingen adekvate og velkontrollerte studier av gravide eller ammende kvinner.

Ingen relevante bivirkninger ble påvist i reproduksjonsstudier med rotter og kaniner etter oral administrering av sildenafil.

8

Det var ingen effekt på spermiemotilitet eller -morfologi etter en oral enkeltdose på 100 mg sildenafil hos friske frivillige (se pkt. 5.1).

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner

VIAGRA kan ha noe innvirkning på kjøreevnen og evnen til å bruke maskiner.

Siden svimmelhet og synsforstyrrelser ble rapportert i kliniske studier med sildenafil, må pasienter gjøre seg kjent med hvordan de reagerer på VIAGRA før de kjører bil eller bruker maskiner.

4.8 Bivirkninger

Oppsummering av bivirkningsprofilen

Bivirkningsprofilen til Viagra er basert på 9 570 pasienter i 74 dobbeltblindede, placebokontrollerte kliniske studier. De mest vanlig rapporterte bivirkninger blant sildenafilbehandlede pasienter i kliniske studier var hodepine, rødme, dyspepsi, nesetetthet, svimmelhet, kvalme, hetetokter, synsforstyrrelser, cyanopsi og tåkesyn.

Bivirkninger sett etter markedsføring er samlet over en estimert periode på mer enn 10 år. Ikke alle bivirkninger er rapportert til innehaveren av markedsføringstillatelsen, og derfor heller ikke inkludert ibivirkningsdatabasen. Frekvensen av disse bivirkningene kan derfor ikke fastslås med sikkerhet.

Tabell over bivirkninger

I tabellen under er alle bivirkninger av medisinsk betydning som oppsto i kliniske studier, med en forekomst større enn placebo, angitt etter organklasse og frekvens (svært vanlige ( 1/10), vanlige (1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1 000 til < 1/100), sjeldne ( 1/10 000 til < 1/1000)). Innen hver frekvensgruppe er bivirkningene presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

Tabell 1: Bivirkninger av medisinsk betydning rapportert med en hyppighet større enn placebo i kontrollerte kliniske studier, og bivirkninger av medisinsk betydning rapportert etter markedsføring

MedDRA organklassesystem

Svært vanlige( 1/10)

Vanlige( 1/100 til <1/10)

Mindre vanlige( 1/1 000 til <1/100)

Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1 000)

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Rhinitt

Forstyrrelser i immunsystemet

Hypersensitivitet

Nevrologiske sykdommer

Hodepine Svimmelhet Søvnighet, hypoestesi

Cerebrovaskulære hendelser,transitorisk iskemisk attakk,kramper*,tilbakevendende krampeanfall,*

synkope

9





Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1 000)

Øyesykdommer Forvrengning av fargesynet**, synsforstyrrelser, tåkesyn

Forstyrrelser i tåresekresjonen***, øyesmerter, fotofobi, fotopsi, okulær hyperemi, visuell lyshet, konjunktivitt

Non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION)*, retinal vaskulær okklusjon*, retinablødning, arteriosklerotisk retinopati, retinalidelse, glaukom, synsfeltdefekt, diplopi, redusert synsskarphet, myopi, astenopi, «fluer» i synsfeltet (vitreous floaters),irisforstyrrelse,mydriasis, syn av ringer rundt lyskilder, øyeødem, hevelse i øyet, øyelidelse, konjunktival hyperemi,øyeirritasjon, unormal følelse i øyet, øyelokkødem,skleral misfarging

Sykdommer i øre og labyrint

Vertigo, tinnitus Døvhet

Hjertesykdommer Takykardi,palpitasjoner

Plutselig hjertedød*, hjerteinfarkt,ventrikulær arytmi*, atrieflimmer, ustabil angina

Karsykdommer Rødme,hetetokter

Hypertensjon,hypotensjon

Sykdommer irespirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Nesetetthet Neseblødning,sinustetthet

Tetthet i halsen,neseødem,nesetørrhet

Gastrointestinale sykdommer

Kvalme, dyspepsi Gastroøsofageal reflukssykdom, oppkast, øvre magesmerter,munntørrhet

Oral hypoestesi

10





Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1 000)

Hud- og underhudssykdommer

Utslett Stevens-Johnsonssyndrom (SJS)*, toksisk epidermal nekrolyse (TEN)*

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Myalgi, smerter i ekstremitetene

Sykdommer i nyre og urinveier

Hematuri

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykommer

Blødning i penis priapisme*, hematospermi, forlenget ereksjon

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Brystsmerte,utmattelse,varmefølelse

Irritabilitet

Undersøkelser Økt hjertefrekvens* Kun rapportert etter markedsføring**Forvrengning av fargesynet: Kloropsi, Kromatopsi, Cyanopsi, Erytropsi og Xantopsi***Forstyrrelser i tåresekresjonen: Tørre øyne, Forstyrrelse i tåresekresjon og Økt tåresekresjon

Melding av mistenkte bivirkninger

Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via det nasjonale meldesystemet som beskrevet i Appendix V.

4.9 Overdosering

I endose studier på frivillige med doser opp til 800 mg var bivirkningene lik de som ble sett ved lavere doser, men insidensen og alvorlighetsgraden økte. Doser på 200 mg resulterte ikke i økt effekt, men insidensen av bivirkninger (hodepine, rødme, svimmelhet, dyspepsi, nesetetthet, synsforstyrrelser) økte.

Ved eventuell overdose gis standard støttende behandling ved behov. Dialyse antas ikke å øke clearance ettersom sildenafil i høy grad er plasmaproteinbundet og ikke utskilles i urin.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Urologika, Midler mot erektil dysfunksjon, ATC-kode: G04B E03.

Virkningsmekanisme

Sildenafil er en peroral behandling av erektil dysfunksjon. Under naturlige omstendigheter, det vil si ved seksuell stimulering, gjenoppretter sildenafil nedsatt erektil funksjon ved å øke blodtilførselen til penis.

11

Den fysiologiske mekanismen som gir ereksjon av penis involverer frigivelse av nitrogenoksid (NO) i corpus cavernosum ved seksuell stimulering. Nitrogenoksid aktiverer deretter enzymet guanylat syklase, som resulterer i økt nivå av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP), som relakserer glatt muskulatur i corpus cavernosum slik at blodet kan strømme inn.

Sildenafil er en potent og selektiv hemmer av cGMP spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5) i corpus cavernosum, hvor PDE5 er ansvarlig for degradering av cGMP. Sildenafil har et perifert virkningssete for ereksjoner. Sildenafil har ingen direkte relakserende effekt på isolert human corpus cavernosum vev, men forsterker den relakserende effekt av NO på dette vev. Når NO/cGMP-veien aktiveres, noe som skjer ved seksuell stimulering, vil sildenafils hemming av PDE5 resultere i høyere nivå av cGMP i corpus cavernosum. Seksuell stimulering er således nødvendig for at sildenafil skal gi den tiltenkte gunstige farmakologiske effekt.

Farmakodynamiske effekter

In vitro studier har vist at sildenafil er selektiv for PDE5, som er involvert i ereksjonsprosessen. Dets effekt er mer potent på PDE5 enn på andre kjente fosfodiesteraser. Selektiviteten er 10 ganger høyere enn for PDE6 som er involvert i fototransduksjonsveien i retina. Ved de anbefalte maksimumsdoser er selektiviteten 80 ganger høyere enn for PDE1, og mer enn 700 ganger høyere enn for PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 og 11. Spesielt har sildenafil mer enn 4 000 ganger høyere selektivitet for PDE5 enn for PDE3, den cAMP-spesifikke fosfodiesteraseisoformen som er involvert i kontroll av hjertets kontraktilitet.

Klinisk effekt og sikkerhet

To kliniske studier ble spesifikt designet for å undersøke hvor lang tid etter dosering sildenafil kunne gi ereksjon som respons på seksuell stimulering. I en studie med penil pletysmografi (RigiScan) på fastende pasienter, var mediantiden før oppnådd ereksjon med 60 % rigiditet (nok til samleie) 25 minutter (12-37 minutter) for dem som oppnådde ereksjon med sildenafil. I en separat RigiScan-studie ga sildenafil fremdeles ereksjon i respons på seksuell stimulering 4-5 timer etter dosering.

Sildenafil gir milde og forbigående blodtrykksfall som i de fleste tilfeller ikke gir klinisk effekt. Gjennomsnittlig maksimalt fall i liggende systolisk blodtrykk etter 100 mg peroral dose sildenafil var 8,4 mmHg. Den tilsvarende endring i liggende diastolisk blodtrykk var 5,5 mmHg. Disse blodtrykksfallene er forenlige med den vasodilatoriske effekten av sildenafil, og beror sannsynligvis på økte cGMP-nivåer i vaskulær glatt muskulatur. Enkeltdoser av sildenafil, gitt peroralt opp til 100 mg i friske frivillige personer ga ingen klinisk relevante effekter på EKG.

I en studie av de hemodynamiske effektene av en enkeltdose på 100 mg sildenafil gitt peroralt til 14 pasienter med alvorlig koronar arteriell sykdom (CAD) (>70 % stenose i minst en koronar arterie), ble gjennomsnittlig systolisk og diastolisk hvilende blodtrykk redusert med henholdsvis 7 % og 6 % sammenliknet med baseline. Gjennomsnittlig pulmonært systolisk blodtrykk ble redusert med 9 %. Sildenafil viste ingen effekt på ”cardiac output”, og svekket ikke blodtilførselen gjennom de forsnevrede koronare arteriene.

Et dobbeltblindet, placebokontrollert forsøk med stressøvelser evaluerte 144 pasienter med erektil dysfunksjon og kronisk stabil angina som regelmessig brukte legemidler mot angina (bortsett fra nitrater). Resultatene viste ingen klinisk relevante forskjeller mellom sildenafil og placebo i tid frem til begrensende angina.

Milde og forbigående endringer i evnen til å skille farger (blått/grønt) ble observert hos noen personer ved test med Farnsworth-Munsell 100 farge-test en time etter inntak av en 100 mg dose. Ingen effekterble observert to timer etter dosering. Mekanismen for denne endring i evnen til å skille farger er sannsynligvis relatert til hemming av PDE6, som er involvert i retinas fototransduksjonskaskade. Sildenafil har ingen effekt på synsskarphet eller kontrastsensitivitet. I en liten placebokontrollert studie med pasienter med dokumentert tidlig aldersrelatert makuløs degenerasjon (n=9) ga sildenafil (i

12

en enkeltdose på 100 mg) ingen klinisk relevante endringer i utførte synsprøver (synsskarphet, Amsler-kort, fargediskriminering med trafikklyssimulator, Humphrey perimeter og fotostress).

Det var ingen effekt på spermiemotilitet eller -morfologi etter en peroral enkeltdose på 100 mg sildenafil hos friske frivillige (se pkt. 4.6).

Ytterligere informasjon om kliniske studierI kliniske studier ble sildenafil administrert til over 8000 pasienter i alderen 19-87. Følgende pasientgrupper var representert: Eldre (19,9 %), pasienter med hypertensjon (30,9 %), diabetes mellitus (20,3 %), iskemisk hjertesykdom (5,8 %), hyperlipidemi (19,8 %), ryggmargsskade (0,6 %), depresjon (5,2 %), transuretral prostatareseksjon (3,7 %), radikal prostatektomi (3,3 %). Følgende grupper var ikke godt representert eller ekskludert fra kliniske studier: Pasienter som hadde gjennomgått bekkenkirurgi eller strålebehandling, pasienter med alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon og pasienter med visse kardiovaskulære tilstander (se pkt. 4.3).

I studier med faste doser var andelen pasienter som rapporterte at behandling ga forbedret ereksjon 62 % (25 mg), 74 % (50 mg) og 82 % (100 mg) sammenlignet med 25 % på placebo. I kontrollerte kliniske studier var seponeringsfrekvensen relatert til sildenafil lav og tilsvarende den i placebogruppen.

Basert på alle studiene var andelen pasienter som rapporterte forbedring ved bruk av sildenafil følgende: Psykogen erektil dysfunksjon (84 %), blandet erektil dysfunksjon (77 %), organisk erektil dysfunksjon (68 %), eldre (67 %), diabetes mellitus (59 %), iskemisk hjertesykdom (69 %), hypertensjon (68 %), TURP (61 %), radikal prostatektomi (43 %) ryggmargsskade (83 %), depresjon (75 %). I langtidsstudier ble sikkerheten og effekten av sildenafil opprettholdt.

Pediatrisk populasjon

Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Viagra i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved behandling av erektil dysfunksjon. Se pkt. 4.2 for informasjon vedrørendepedriatisk bruk.

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

Absorpsjon

Sildenafil absorberes raskt. Maksimal observert plasmakonsentrasjon oppnås mellom 30 og 120 minutter (median 60 minutter) etter peroral dosering fastende. Den gjennomsnittlig absolutte biotilgjengelighet er 41 % (25-63 %). Etter peroral dosering av sildenafil øker AUC og Cmax

proporsjonalt med dose over den anbefalte doseskala (25-100 mg).

Når sildenafil tas sammen med mat, reduseres absorpsjonshastigheten med gjennomsnittlig forsinkelse i tmax på 60 min og gjennomsnittlig reduksjon i Cmax på 29 %.

Distribusjon

Gjennomsnittlig distribusjonsvolum ved steady state (Vd) for sildenafil er 105 l, noe som indikerer distribusjon til vev. Etter en oral enkeltdose på 100 mg blir den maksimale totale plasmakonsentrasjon av sildenafil i gjennomsnitt ca. 440 ng/ml (CV 40 %). Ettersom sildenafil (og dets viktigste sirkulerende N-desmetylmetabolitt), er 96 % bundet til plasmaproteiner, blir den maksimale plasmakonsentrasjonen av fritt sildenafil i gjennomsnitt 18 ng/ml (38nM). Proteinbinding er uavhengig av total legemiddelkonsentrasjon.

Hos friske frivillige som fikk sildenafil (100 mg enkeltdose), ble mindre enn 0,0002 % (gjennomsnittlig 188 ng) av gitt dose funnet i ejakulat 90 minutter etter dosering.

13

Biotransformasjon

Sildenafil elimineres hovedsakelig av de hepatiske mikrosomale isoenzymer CYP3A4 (hovedvei) og CYP2C9 (mindre viktig vei). Den viktigste sirkulerende metabolitt kommer fra N-demetylering av sildenafil. Denne metabolitt har en selektivitetsprofil overfor fosfodiesterase som er lik den for sildenafil, og en in vitro aktivitet overfor PDE5 på ca. 50 % av modersubstansen. Plasmakonsentrasjoner av denne metabolitt er ca. 40 % av de som observeres for sildenafil. N-desmetylmetabolitten metaboliseres videre, med en terminal halveringstid på ca. 4 timer.

Eliminasjon

Total clearance av sildenafil er 41 l/time hvilket medfører en terminal halveringstid på 3-5 timer. Etter enten oral eller intravenøs administrering utskilles sildenafil som metabolitter hovedsakelig i fæces (ca. 80 % av administrert peroral dose) og i mindre utstrekning i urinen (ca. 13 % av administrert peroral dose).

Farmakokinetikk hos spesielle pasientgrupper

EldreFriske frivillige eldre (65 år eller eldre) hadde redusert clearance av sildenafil, hvilket resulterte i ca. 90 % høyere plasmakonsentrasjoner av sildenafil og den aktive N-desmetylmetabolitten sammenlignet med konsentrasjonene hos yngre friske frivillige (18-45 år). Tilsvarende økning i plasmakonsentra-sjonen av fritt sildenafil var ca. 40 % pga. aldersbetingede forskjeller i plasmaproteinbinding.

Nedsatt nyrefunksjonHos frivillige med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance = 30-80 ml/min) var farmakokinetikken for sildenafil ved en enkel peroral dose på 50 mg ikke endret. Gjennomsnittlig AUC og Cmax av N-desmetylmetabolitten økte med opptil henholdsvis 126 % og 73 %, sammenliknet med frivillige i samme aldersgruppe uten nedsatt nyrefunksjon. Grunnet stor variasjon mellom forsøkspersonene var disse forskjellene imidlertid ikke statistisk signifikante. Hos frivillige med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min), var clearance av sildenafil redusert, hvilket medførte gjennomsnittlige økninger i AUC og Cmax på henholdsvis 100 % og 88 % sammenlignet med frivillige i samme aldersgrupper uten nedsatt nyrefunksjon. Dessuten økte AUC og Cmax signifikant med henholdsvis 200 % og 79 % for N-desmetyl-metabollitten.

Nedsatt leverfunksjonHos frivillige med mild til moderat levercirrhose (Child-Pugh A og B), var sildenafils clearance redusert, hvilket medførte økning i AUC (84 %) og Cmax (47 %) sammenlignet med frivillige i samme aldersgruppe uten nedsatt leverfunksjon. Sildenafils farmakokinetikk har ikke vært studert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon.

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Prekliniske data indikerer ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitetstester ved gjentatt dosering, gentoksisitet, karsinogenitet eller reproduksjons- og utviklingstoksisitet.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Tablettkjerne: mikrokrystallinsk cellulosekalsiumhydrogenfosfat (vannfritt)

14

krysskarmellosenatriummagnesiumstearat

Filmdrasjering: hypromellosetitandioksid (E171)laktosemonohydrattriacetinindigotin aluminiumslakk (E132)

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3 Holdbarhet

5 år.

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Oppbevares ved høyst 30C. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

6.5 Emballasje (type og innhold)

VIAGRA 25 mg tabletter, filmdrasjertePVC/aluminiumsblister i kartonger med 2, 4, 8 eller 12 tabletter.

VIAGRA 50 mg tabletter, filmdrasjertePVC/aluminiumsblister i kartonger eller i en sekundær varmeforseglet kortpakning med 2, 4, 8, 12eller 24 tabletter.

VIAGRA 100 mg tabletter, filmdrasjertePVC/aluminiumsblister i kartonger med 2, 4, 8, 12 eller 24 tabletter

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Ingen spesielle forholdsregler.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Pfizer Europe MA EEIGBoulevard de la Plaine 171050 BruxellesBelgia

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

VIAGRA 25 mg tabletter, filmdrasjerteEU/1/98/077/002-004EU/1/98/077/013


15

EU/1/98/077/006-008EU/1/98/077/014EU/1/98/077/016-019EU/1/98/077/024

VIAGRA 100 mg tabletter, filmdrasjerteEU/1/98/077/010-012EU/1/98/077/015EU/1/98/077/025

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 14. september 1998Dato for siste fornyelse: 14. september 2008

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) http://www.ema.europa.eu.

16

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 50 mg smeltetabletter

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder sildenafilsitrat tilsvarende 50 mg sildenafil.

For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Smeltetablett.

Blå tabletter med avrundet rombeform, merket ”V50” på den ene siden og glatte på den andre.

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

VIAGRA er indisert til voksne menn med erektil dysfunksjon som er manglende evne til å få eller beholde en ereksjon som er tilstrekkelig for tilfredsstillende seksuell aktivitet.

For at VIAGRA skal ha effekt kreves seksuell stimulering.

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Bruk hos voksneViagra skal tas ved behov ca. 1 time før seksuell aktivitet. Anbefalt dose er 50 mg tatt på tom mage, da samtidig inntak av mat forsinker absorpsjonen og utsetter effekten av smeltetabletten (se pkt. 5.2). Basert på effekt og tolerabilitet kan dosen økes til 100 mg. Anbefalt maksimaldose er 100 mg. For pasienter der dosen må økes til 100 mg, tas to 50 mg smeltetabletter etter hverandre. Høyeste anbefalte doseringsfrekvens er én dose per dag. Hvis det er behov for en dose på 25 mg, anbefales det å bruke 25 mg filmdrasjerte tabletter.

Spesielle populasjoner

Eldre Det er ikke nødvendig med dosejusteringer til eldre pasienter (≥ 65 år).

Nedsatt nyrefunksjonDoseringsanbefalinger beskrevet i ”Bruk hos voksne” gjelder for pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance = 30 – 80 ml/min).

Da sildenafil clearance er redusert hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min), bør en dose på 25 mg vurderes. Basert på effekt og tolerabilitet kan dosen økes gradvis til 50 mg og opptil 100 mg ved behov.

17

Nedsatt leverfunksjonDa sildenafil clearance er redusert hos pasienter med nedsatt leverfunksjon (f.eks. cirrhose) bør en dose på 25 mg vurderes. Basert på effekt og tolerabilitet kan dosen økes gradvis til 50 mg og opptil 100 mg ved behov.

Pediatrisk populasjonVIAGRA er ikke indisert til personer under 18 år.

Bruk hos pasienter som tar andre medisinerMed unntak av ritonavir hvor samtidig bruk av sildenafil ikke anbefales (se pkt. 4.4), bør en startdose på 25 mg overveies til pasienter som samtidig behandles med CYP3A4-hemmere (se pkt. 4.5).

For å minimalisere potensialet for å utvikle postural hypotensjon hos pasienter som behandles med alfablokkere, skal pasientene først være stabile på alfablokkerbehandlingen før start av sildenafilbehandling. I tillegg skal oppstart av sildenafil med dose på 25 mg vurderes (se pkt. 4.4 og 4.5).

Administrasjonsmåte

Til oral bruk.

Smeltetabletten skal legges på tungen, og må være oppløst før den svelges med eller uten vann. Den skal tas med det samme den er tatt ut av blisterpakningen. For pasienter som trenger ytterligere en 50 mg smeltetablett for å oppnå en dose på 100 mg, tas den andre tabletten når den første er helt oppløst.

Absorpsjonen forsinkes signifikant når smeltetabletter tas sammen med et fettrikt måltid sammenlignet med fastende tilstand (se pkt. 5.2). Det anbefales at smeltetabletter tas på tom mage. Smeltetabletter kan tas med eller uten vann.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1.

Sildenafil er vist å forsterke den hypotensive effekt av nitrater, hvilket stemmer overens med dets kjente effekt på nitrogenoksid/ syklisk guanosinmonofosfat (cGMP)-veien (se pkt. 5.1). Samtidig inntak av sildenafil og nitrogenoksid-donorer (som amylnitritt), eller noen form for nitrat er derfor kontraindisert.

Samtidig administrering av PDE5-hemmere, inkludert sildenafil, med guanylatsyklasestimulatorer som riociguat er kontraindisert fordi det potensielt kan føre til symptomatisk hypotensjon (se pkt. 4.5).

Legemidler for behandling av erektil dysfunksjon, inkludert sildenafil, bør ikke anvendes av menn hvor seksuell aktivitet ikke er tilrådelig (f.eks. pasienter med alvorlige kardiovaskulære sykdommer som ustabil angina eller alvorlig hjertesvikt).

VIAGRA er kontraindisert hos pasienter som har mistet synet på et øye pga. non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION), uavhengig av om denne hendelsen var forbundet med tidligere bruk av en PDE5-hemmer eller ikke (se pkt. 4.4).

For følgende pasientgrupper har sikkerheten for sildenafil ikke vært studert, og dets bruk er derfor kontraindisert: alvorlig nedsatt leverfunksjon, hypotensjon (blodtrykk < 90/50 mmHg), nylig gjennomgått slag eller hjerteinfarkt samt kjent medfødt degenerativ retinasykdom som retinitis pigmentosa (et mindretall av disse pasientene har genetisk betinget forstyrrelse av netthinnens fosfo-diesterase).

18

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

Anamnese og fysisk undersøkelse skal gjennomføres for å diagnostisere erektil dysfunksjon samt fastslå mulige underliggende årsaker, før farmakologisk behandling overveies.

Kardiovaskulære risikofaktorer

Før noen behandling av erektil dysfunksjon initieres, skal legen bedømme pasientens kardiovaskulære status, da det finnes en viss kardiell risiko assosiert med seksuell aktivitet. Sildenafil har vasodilatoriske egenskaper hvilket medfører en mild og forbigående reduksjon av blodtrykket (se pkt. 5.1). Før legen forskriver sildenafil, bør det overveies nøye hvorvidt pasienter med spesielle underliggende tilstander kan få alvorlige bivirkninger av slik vasodilaterende effekt, særlig i kombinasjon med seksuell aktivitet. Pasienter med økt følsomhet for vasodilatorer inkluderer de med venstre ventrikkel ”outflow” obstruksjon (f.eks. aortastenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati), eller de med sjeldne syndromer med multippel systematrofi manifestert som alvorlig svekket autonom kontroll av blodtrykket.

VIAGRA potenserer den hypotensive effekten av nitrater (se pkt. 4.3).

Etter markedsføring er alvorlige kardiovaskulære hendelser, inkl. hjerteinfarkt, ustabil angina, plutselig hjertedød, ventrikulære arytmier, cerebrovaskulær blødning, transitorisk iskemisk attakk, hypertensjon og hypotensjon rapportert i tidsmessig assosiasjon med bruk av VIAGRA. Flesteparten av disse pasientene, men ikke alle, hadde preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer. Mange av hendelsene inntraff under eller kort tid etter samleie, og noen få hendelser ble rapportert å ha oppstått rett etter bruk av VIAGRA uten seksuell aktivitet. Det er ikke mulig å avgjøre hvorvidt disse hendelsene er relatert til disse faktorene direkte eller til andre faktorer.

Priapisme

Legemidler til behandling av erektil dysfunksjon, inkludert sildenafil, skal brukes med forsiktighet til pasienter med anatomisk deformitet av penis (som skjevstilling, kavernøs fibrose eller Peyronies sykdom), eller til pasienter med tilstander som kan predisponere for priapisme (som sigdcelleanemi, multippelt myelom eller leukemi).

Langvarige ereksjoner og priapisme har blitt rapportert med sildenafil etter markedsføring. Dersom en ereksjon vedvarer lenger enn 4 timer, bør pasienten oppsøke lege umiddelbart. Hvis priapisme ikke behandles umiddelbart, kan det føre til skade i penisvev og permanent tap av potens

Samtidig bruk med andre PDE5-hemmere eller andre legemidler mot erektil dysfunksjon

Sikkerhet og effekt ved kombinasjon av sildenafil og andre PDE5-hemmere, andre behandlinger for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) som inneholder sildenafil (REVATIO), eller behandlinger for erektil dysfunksjon er ikke undersøkt. Bruk av slike kombinasjoner anbefales derfor ikke.

Effekter på synet

Tilfeller av synsforstyrrelser har blitt rapportert spontant i forbindelse med inntak av sildenafil og andre PDE5-hemmere (se pkt. 4.8). Tilfeller av non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati, en sjelden tilstand, har blitt rapportert spontant og i en observasjonsstudie i forbindelse med inntak av sildenafil og andre PDE5-hemmere (se pkt. 4.8). Pasienter bør rådes til å slutte å ta Viagra og kontaktelege umiddelbart dersom plutselige synsforstyrrelser skulle oppstå (se pkt. 4.3).

Samtidig bruk med ritonavir

Samtidig administrering av sildenafil og ritonavir anbefales ikke (se pkt. 4.5).

19

Samtidig bruk med alfablokkere

Forsiktighet må utvises når sildenafil gis til pasienter som tar alfa-blokkere, da det kan føre til symptomatisk hypotensjon hos noen få mottagelige pasienter (se pkt. 4.5). Dette vil mest sannsynlig inntre innen 4 timer etter dosering med sildenafil. For å minimalisere potensialet for å utvikle postural hypotensjon skal pasienter først være stabile på alfa-blokkerbehandling før start av sildenafil behandling. Oppstart av sildenafil med dose på 25 mg skal vurderes (se pkt. 4.2). I tillegg skal leger gi råd til pasientene om hva de skal gjøre ved symptomer på postural hypotensjon.

Effekter på blødningstendens

Studier med humane blodplater indikerer at sildenafil potensierer den antiaggregerende effekt av natriumnitroprussid in vitro. Ingen opplysninger foreligger om sikkerhet ved administrering av sildenafil til pasienter med blødningssykdommer eller aktivt magesår. Sildenafil skal derfor gis til slike pasienter kun etter nøye nytte/risiko-vurdering.

Kvinner


4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Effekter av andre legemidler på sildenafil

In vitro-studierMetabolismen av sildenafil medieres hovedsaklig via cytokrom P450 (CYP) isoformene 3A4 (hovedvei) og 2C9 (mindre betydningsfull vei). Hemmere av disse isoenzymene kan derfor redusere clearance av sildenafil og indusere av disse isoenzymene kan øke clearance av sildenafil.

In vivo-studierPopulasjonsfarmakokinetiske analyser av data fra kliniske studier tyder på en reduksjon av sildenafil clearance ved samtidig administrering med CYP3A4 hemmere (som ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Selv om det ikke er observert økt forekomst av bivirkninger hos disse pasientene når sildenafil ble gitt samtidig med CYP3A4 hemmere, bør en startdose på 25 mg overveies.

Samtidig administrering av HIV-proteasehemmeren ritonavir, som er en meget sterk hemmer av P450, ved steady state (500 mg to ganger daglig), med sildenafil (100 mg enkeltdose), ga en 300 % (firedoblet) økning i sildenafils Cmax og 1000 % (ellevedoblet) økning i sildenafils plasma-AUC. Etter 24 timer var plasmanivået av sildenafil fremdeles ca. 200 ng/ml sammenlignet med ca. 5 ng/ml når sildenafil var gitt alene. Dette er i samsvar med ritonavirs markerte effekter på et bredt utvalg av P450 substrater. Sildenafil har ingen effekt på ritonavirs farmakokinetikk. Basert på disse farmako-kinetiske resultatene anbefales det ikke å gi sildenafil og ritonavir samtidig (se pkt. 4.4), og den maksimale dosen av sildenafil bør under ingen omstendigheter overstige 25 mg i løpet av 48 timer.

Samtidig administrering av HIV-proteasehemmeren saquinavir, en CYP3A4 hemmer, ved steady state (1200 mg tre ganger daglig) og sildenafil (100 mg enkeltdose) resulterte i 140 % økning i sildenafil Cmax og 210 % økning i sildenafil AUC. Sildenafil hadde ingen effekt på saquinavirs farmakokinetikk (se pkt. 4.2). Sterkere CYP3A4 hemmere slik som ketokonazol og itrakonazol forventes å ha større effekt.

Når en enkeltdose med 100 mg sildenafil ble gitt sammen med erytromycin, som er en moderat CYP3A4 hemmer, ved steady state (500 mg to ganger daglig i 5 dager), økte den systemiske eksponering (AUC) av sildenafil med 182 %. Hos friske frivillige menn var det ingen holdepunkter for effekt av azitromycin (500 mg daglig i 3 dager) på AUC, Cmax, tmax, eliminasjonshastighets-konstant, eller påfølgende halveringstid av sildenafil eller dets sirkulerende hovedmetabolitt.Cimetidin (800 mg), en cytokrom P450 hemmer og ikke-spesifikk CYP3A4 hemmer, forårsaket en 56

20

% økning av plasmakonsentrasjonen av sildenafil når det ble gitt sammen med sildenafil (50 mg) til friske frivillige.

Grapefruktjuice er en svak hemmer av CYP3A4 metabolisme i tarmveggen, og kan gi moderat økning av sildenafils plasmakonsentrasjon.

Enkeltdoser av antacida (magnesiumhydroksid/aluminiumhydroksid) påvirket ikke biotilgjengelig-heten av sildenafil.

Spesifikke interaksjonsstudier ble ikke utført for alle legemidler, men populasjonsfarmakokinetiske analyser viste ingen effekt av samtidig behandling på sildenafils farmakokinetikk med gruppen CYP2C9-hemmere (som tolbutamid, warfarin, fenytoin), CYP2D6-hemmere (som selektive serotoninreopptakshemmere, trisykliske antidepressiva), tiazid og relaterte diuretika, loop- og kaliumsparende diuretika, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, beta-adrenoreseptor antagonister, eller indusere av CYP450 metabolisme (som rifampicin, barbiturater). I en studie med friske, mannlige frivillige, resulterte samtidig administrasjon av endotelinreseptorantagonisten bosentan (en induser av CYP3A4 [moderat], CYP2C9 og muligens av CYP2C19) ved steady state (125 mg to ganger daglig) med sildenafil ved steady state (80 mg tre ganger daglig) i en reduksjon i sildenafil AUC og Cmax på henholdsvis 62,6 % og 55,4 %. Samtidig administrasjon av sterke CYP3A4-indusere, som rifampicin, forventes derfor å føre til en kraftig reduksjon i plasmakonsentrasjonene av sildenafil.

Nicorandil er en blanding av kaliumkanalaktivator og nitrat. På grunn av nitratkomponenten har nicorandil potensiale til å føre til alvorlige interaksjoner med sildenafil.

Effekter av sildenafil på andre legemidler

In vitro-studierSildenafil er en svak hemmer av cytokrom P450 isoformene 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 og 3A4 (IC50>150 M). Med toppverdier for sildenafils plasmakonsentrasjoner på ca 1 M etter anbefalte doser, er det usannsynlig at VIAGRA vil endre clearance av substratene for disse isoenzymer.

Det finnes ingen data på interaksjon mellom sildenafil og ikke-spesifikke fosfodiesterasehemmere som teofyllin eller dipyridamol.

In vivo-studierI overensstemmelse med den kjente effekten på nitrogenoksid/cGMP-reaksjonsveien (se pkt. 5.1), forsterket sildenafil den hypotensive effekten av nitrater, og samtidig behandling med nitrogenoksid-donorer eller noen form for nitrat er derfor kontraindisert (se pkt. 4.3).

Riociguat: Prekliniske studier viste en additiv, systemisk blodtrykkssenkende effekt når PDE5-hemmere ble kombinert med riociguat. I kliniske studier er riociguat vist å forsterke den hypotensive effekten av PDE5-hemmere. Gunstige kliniske effekter av kombinasjonen ble ikke vist i studiepopulasjonen. Samtidig bruk av riociguat med PDE5-hemmere, inkludert sildenafil, er kontraindisert (see pkt. 4.3).

Samtidig behandling med sildenafil hos pasienter som tar alfablokkere, kan føre til symptomatisk hypotensjon hos noen få mottagelige pasienter. Dette vil mest sannsynlig inntre innen 4 timer etter dosering med sildenafil (se pkt. 4.2 og 4.4). I tre spesifikke legemiddelinteraksjonsstudier ble alfablokkeren doksazosin (4 mg og 8 mg) og sildenafil (25 mg, 50 mg, eller 100 mg) gitt samtidig til pasienter med benign prostatahypertrofi (BPH) stabilisert på doksazosinbehandling. I disse studiepopulasjonene ble det observert gjennomsnittlig tilleggsreduksjoner ved hvilende systolisk og diastolisk blodtrykk på respektive 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, og 8/4 mmHg og gjennomsnittlig tilleggsreduksjon av blodtrykk målt stående på 6/6 mmHg, 11/4 mmHg og 4/5. Når sildenafil og doksazosin ble gitt samtidig til pasienter stabilisert på doksazosinbehandling, var det sjeldne rapporter om pasienter som opplevde symptomatisk postural hypotensjon. Disse rapportene inkluderte svimmelhet og ørhet, men ikke synkope.

21

Ingen signifikante interaksjoner ble vist da sildenafil (50 mg) ble administrert sammen med tolbutamid (250 mg) eller warfarin (40 mg). Begge disse metaboliseres av CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) forsterket ikke økningen i blødningstid forårsaket av acetylsalisylsyre (150 mg).

Sildenafil (50 mg) forsterket ikke den hypotensive effekten av alkohol hos friske frivillige med gjennomsnittlige maksimale alkoholnivåer i blod på 80 mg/dl.

Ved en sammenslåing av følgende klasser av antihypertensiv medisinering, diuretika, betablokkere, ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, antihypertensive legemidler (vasodilatorer og sentraltvirkende), adrenerg reseptor nervecelleblokkere, kalsiumantagonister og alfareseptorblokkere, viste ingen forskjell i bivirkningsprofil hos pasienter som fikk sildenafil, sammenliknet med placebobehandling. I en spesifikk interaksjonsstudie hvor sildenafil (100 mg) ble gitt samtidig med amlodipin til hypertensive pasienter, var det en ytterligere reduksjon i liggende systolisk blodtrykk på 8 mmHg. Tilsvarende ytterligere reduksjon av liggende diastolisk blodtrykk var 7 mmHg. Disse ekstra senkningene i blodtrykket var i samme størrelsesorden som de som ble sett når sildenafil ble gitt alene til friske frivillige (se pkt. 5.1).

Sildenafil (100 mg) har ingen effekt på steady state-farmakokinetikken til HIV-proteasehemmerne saquinavir og ritonavir, som begge er CYP3A4 substrater.

Hos friske, mannlige frivillige, ga sildenafil ved steady state (80 mg tre ganger daglig) en 49 % økning i bosentan AUC og en 42 % økning i bosentan Cmax (125 mg to ganger daglig).

4.6 Fertilitet, graviditet og amming


Det foreligger ingen adekvate og velkontrollerte studier av gravide eller ammende kvinner.

Ingen relevante bivirkninger ble påvist i reproduksjonsstudier med rotter og kaniner etter oral administrering av sildenafil.

Det var ingen effekt på spermiemotilitet eller -morfologi etter en oral enkeltdose på 100 mg sildenafil hos friske frivillige (se pkt. 5.1).

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner

VIAGRA kan ha noe innvirkning på kjøreevnen og evnen til å bruke maskiner.

Siden svimmelhet og synsforstyrrelser ble rapportert i kliniske studier med sildenafil, må pasienter gjøre seg kjent med hvordan de reagerer på VIAGRA før de kjører bil eller bruker maskiner.

4.8 Bivirkninger

Oppsummering av bivirkningsprofilen

Bivirkningsprofilen til Viagra er basert på 9 570 pasienter i 74 dobbeltblindede, placebokontrollerte kliniske studier. De mest vanlig rapporterte bivirkninger blant sildenafilbehandlede pasienter i kliniske studier var hodepine, rødme, dyspepsi, nesetetthet, svimmelhet, kvalme, hetetokter, synsforstyrrelser, cyanopsi og tåkesyn.

Bivirkninger sett etter markedsføring er samlet over en estimert periode på mer enn 10 år. Ikke allebivirkninger er rapportert til innehaveren av markedsføringstillatelsen, og derfor heller ikke inkludert ibivirkningsdatabasen. Frekvensen av disse bivirkningene kan derfor ikke fastslås med sikkerhet.

22

Tabell over bivirkninger

I tabellen under er alle bivirkninger av medisinsk betydning som oppsto i kliniske studier, med en forekomst større enn placebo, angitt etter organklasse og frekvens (svært vanlige ( 1/10), vanlige (1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/10 000 til < 1/1000)). Innen hver frekvensgruppe er bivirkningene presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

Tabell 1: Bivirkninger av medisinsk betydning rapportert med en hyppighet større enn placebo i kontrollerte kliniske studier, og bivirkninger av medisinsk betydning rapportert etter markedsføring





Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1 000)

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Rhinitt

Forstyrrelser i immunsystemet

Hypersensitivitet

Nevrologiske sykdommer

Hodepine Svimmelhet Søvnighet, hypoestesi

Cerebrovaskulære hendelser, Transitorisk iskemisk attakk, kramper*,tilbakevendende krampeanfall,*

synkopeØyesykdommer Forvrengning av

fargesynet**, synsforstyrrelser, tåkesyn

Forstyrrelser i tåresekresjonen***, øyesmerter, fotofobi, fotopsi, okulær hyperemi, visuell lyshet, konjunktivitt

Non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION)*, retinal vaskulær okklusjon*, retinablødning, arteriosklerotisk retinopati, retinalidelse, glaukom, synsfeltdefekt, diplopi, redusert synsskarphet, myopi, astenopi, «fluer» i synsfeltet (vitreous floaters),irisforstyrrelse,mydriasis, syn av ringer rundt lyskilder, øyeødem, hevelse i øyet, øyelidelse, konjunktival hyperemi,øyeirritasjon, unormal følelse i øyet, øyelokkødem, skleral misfarging

Sykdommer i øre og labyrint

Vertigo, tinnitus Døvhet

23





Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1 000)

Hjertesykdommer Takykardi,palpitasjoner

Plutselig hjertedød*, hjerteinfarkt,ventrikulær arytmi*, atrieflimmer, ustabil angina

Karsykdommer Rødme,hetetokter

Hypertensjon,hypotensjon

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Nesetetthet Neseblødning,sinustetthet

Tetthet i halsen,neseødem, nesetørrhet

Gastrointestinale sykdommer

Kvalme, dyspepsi

Gastroøsofageal reflukssykdom, oppkast, øvre magesmerter,munntørrhet

Oral hypoestesi

Hud- og underhudssykdommer

Utslett Stevens-Johnsonssyndrom (SJS)*, toksisk epidermal nekrolyse (TEN)*

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Myalgi, smerter i ekstremitetene

Sykdommer i nyre og urinveier

Hematuri

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykommer

Blødning i penis, priapisme*, hematospermi, forlenget ereksjon

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Brystsmerte,utmattelse,varmefølelse

Irritabilitet

Undersøkelser Økt hjertefrekvens*Kun rapportert etter markedsføring**Forvrengning av fargesynet: Kloropsi, Kromatopsi, Cyanopsi, Erytropsi og Xantopsi***Forstyrrelser i tåresekresjonen: Tørre øyne, Forstyrrelse i tåresekresjon og Økt tåresekresjon

Melding av mistenkte bivirkninger

Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via det nasjonale meldesystemet som beskrevet iAppendix V.

4.9 Overdosering

I endose studier på frivillige med doser opp til 800 mg var bivirkningene lik de som ble sett ved lavere doser, men insidensen og alvorlighetsgraden økte. Doser på 200 mg resulterte ikke i økt effekt, men insidensen av bivirkninger (hodepine, rødme, svimmelhet, dyspepsi, nesetetthet, synsforstyrrelser) økte.

24

Ved eventuell overdose gis standard støttende behandling ved behov. Dialyse antas ikke å øke clearance ettersom sildenafil i høy grad er plasmaproteinbundet og ikke utskilles i urin.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Urologika, Midler mot erektil dysfunksjon, ATC-kode: G04B E03.

Virkningsmekanisme

Sildenafil er en peroral behandling av erektil dysfunksjon. Under naturlige omstendigheter, det vil si ved seksuell stimulering, gjenoppretter sildenafil nedsatt erektil funksjon ved å øke blodtilførselen til penis.

Den fysiologiske mekanismen som gir ereksjon av penis involverer frigivelse av nitrogenoksid (NO) i corpus cavernosum ved seksuell stimulering. Nitrogenoksid aktiverer deretter enzymet guanylat syklase, som resulterer i økt nivå av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP), som relakserer glatt muskulatur i corpus cavernosum slik at blodet kan strømme inn.

Sildenafil er en potent og selektiv hemmer av cGMP spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5) i corpus cavernosum, hvor PDE5 er ansvarlig for degradering av cGMP. Sildenafil har et perifert virkningssete for ereksjoner. Sildenafil har ingen direkte relakserende effekt på isolert human corpus cavernosum vev, men forsterker den relakserende effekt av NO på dette vev. Når NO/cGMP-veien aktiveres, noe som skjer ved seksuell stimulering, vil sildenafils hemming av PDE5 resultere i høyere nivå av cGMP i corpus cavernosum. Seksuell stimulering er således nødvendig for at sildenafil skal gi den tiltenkte gunstige farmakologiske effekt.

Farmakodynamiske effekter

In vitro studier har vist at sildenafil er selektiv for PDE5, som er involvert i ereksjonsprosessen. Dets effekt er mer potent på PDE5 enn på andre kjente fosfodiesteraser. Selektiviteten er 10 ganger høyere enn for PDE6 som er involvert i fototransduksjonsveien i retina. Ved de anbefalte maksimumsdoser er selektiviteten 80 ganger høyere enn for PDE1, og mer enn 700 ganger høyere enn for PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 og 11. Spesielt har sildenafil mer enn 4 000 ganger høyere selektivitet for PDE5 enn for PDE3, den cAMP-spesifikke fosfodiesteraseisoformen som er involvert i kontroll av hjertets kontraktilitet.

Klinisk effekt og sikkerhet

To kliniske studier ble spesifikt designet for å undersøke hvor lang tid etter dosering sildenafil kunne gi ereksjon som respons på seksuell stimulering. I en studie med penil pletysmografi (RigiScan) på fastende pasienter, var mediantiden før oppnådd ereksjon med 60 % rigiditet (nok til samleie) 25 minutter (12-37 minutter) for dem som oppnådde ereksjon med sildenafil. I en separat RigiScan-studie ga sildenafil fremdeles ereksjon i respons på seksuell stimulering 4-5 timer etter dosering.

Sildenafil gir milde og forbigående blodtrykksfall som i de fleste tilfeller ikke gir klinisk effekt. Gjennomsnittlig maksimalt fall i liggende systolisk blodtrykk etter 100 mg peroral dose sildenafil var 8,4 mmHg. Den tilsvarende endring i liggende diastolisk blodtrykk var 5,5 mmHg. Disse blodtrykksfallene er forenlige med den vasodilatoriske effekten av sildenafil, og beror sannsynligvis på økte cGMP-nivåer i vaskulær glatt muskulatur. Enkeltdoser av sildenafil, gitt peroralt opp til 100 mg i friske frivillige personer ga ingen klinisk relevante effekter på EKG.

I en studie av de hemodynamiske effektene av en enkeltdose på 100 mg sildenafil gitt peroralt til 14 pasienter med alvorlig koronar arteriell sykdom (CAD) (>70 % stenose i minst en koronar arterie), ble gjennomsnittlig systolisk og diastolisk hvilende blodtrykk redusert med henholdsvis 7 % og 6 %

25

sammenliknet med baseline. Gjennomsnittlig pulmonært systolisk blodtrykk ble redusert med 9 %. Sildenafil viste ingen effekt på ”cardiac output”, og svekket ikke blodtilførselen gjennom de forsnevrede koronare arteriene.

Et dobbeltblindet, placebokontrollert forsøk med stressøvelser evaluerte 144 pasienter med erektil dysfunksjon og kronisk stabil angina som regelmessig brukte legemidler mot angina (bortsett fra nitrater). Resultatene viste ingen klinisk relevante forskjeller mellom sildenafil og placebo i tid frem til begrensende angina.

Milde og forbigående endringer i evnen til å skille farger (blått/grønt) ble observert hos noen personer ved test med Farnsworth-Munsell 100 farge-test en time etter inntak av en 100 mg dose. Ingen effekterble observert to timer etter dosering. Mekanismen for denne endring i evnen til å skille farger er sannsynligvis relatert til hemming av PDE6, som er involvert i retinas fototransduksjonskaskade. Sildenafil har ingen effekt på synsskarphet eller kontrastsensitivitet. I en liten placebokontrollert studie med pasienter med dokumentert tidlig aldersrelatert makuløs degenerasjon (n=9) ga sildenafil (i en enkeltdose på 100 mg) ingen klinisk relevante endringer i utførte synsprøver (synsskarphet, Amsler-kort, fargediskriminering med trafikklyssimulator, Humphrey perimeter og fotostress).

Det var ingen effekt på spermiemotilitet eller -morfologi etter en peroral enkeltdose på 100 mg sildenafil hos friske frivillige (se pkt. 4.6).

Ytterligere informasjon om kliniske studierI kliniske studier ble sildenafil administrert til over 8000 pasienter i alderen 19-87. Følgende pasientgrupper var representert: Eldre (19,9 %), pasienter med hypertensjon (30,9 %), diabetes mellitus (20,3 %), iskemisk hjertesykdom (5,8 %), hyperlipidemi (19,8 %), ryggmargsskade (0,6 %), depresjon (5,2 %), transuretral prostatareseksjon (3,7 %), radikal prostatektomi (3,3 %). Følgende grupper var ikke godt representert eller ekskludert fra kliniske studier: Pasienter som hadde gjennomgått bekkenkirurgi eller strålebehandling, pasienter med alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon og pasienter med visse kardiovaskulære tilstander (se pkt. 4.3).

I studier med faste doser var andelen pasienter som rapporterte at behandling ga forbedret ereksjon 62 % (25 mg), 74 % (50 mg) og 82 % (100 mg) sammenlignet med 25 % på placebo. I kontrollerte kliniske studier var seponeringsfrekvensen relatert til sildenafil lav og tilsvarende den i placebogruppen. Basert på alle studiene var andelen pasienter som rapporterte forbedring ved bruk av sildenafil følgende: Psykogen erektil dysfunksjon (84 %), blandet erektil dysfunksjon (77 %), organisk erektil dysfunksjon (68 %), eldre (67 %), diabetes mellitus (59 %), iskemisk hjertesykdom (69 %), hypertensjon (68 %), TURP (61 %), radikal prostatektomi (43 %) ryggmargsskade (83 %), depresjon (75 %). I langtidsstudier ble sikkerheten og effekten av sildenafil opprettholdt.

Pediatrisk populasjonDet europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Viagra i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved behandling av erektil dysfunksjon. Se pkt. 4.2 for informasjon vedrørende pedriatisk bruk.

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

Absorpsjon

Sildenafil absorberes raskt. Maksimal observert plasmakonsentrasjon oppnås mellom 30 og 120 minutter (median 60 minutter) etter peroral dosering fastende. Den gjennomsnittlig absolutte biotilgjengelighet er 41 % (25-63 %). Etter peroral dosering av sildenafil øker AUC og Cmax

proporsjonalt med dose over den anbefalte doseskala (25-100 mg).

Når filmdrasjerte tabletter tas sammen med mat, reduseres sildenafils absorpsjonshastighet med gjennomsnittlig forsinkelse i tmax på 60 min og gjennomsnittlig reduksjon i Cmax på 29 %.

26

I en klinisk studie på 36 friske menn over 45 år ble det observert at 50 mg smeltetabletter gitt uten vann var bioekvivalente med 50 mg filmdrasjerte tabletter. I den samme studien var AUC uendret, men gjennomsnittlig Cmax var 14 % lavere når 50 mg smeltetabletter ble tatt sammen med vann sammenlignet med 50 mg filmdrasjerte tabletter.

Når smeltetabletter tas sammen med et fettrikt måltid, reduseres sildenafils absorpsjonshastighet, median Tmax forsinkes med ca. 3,4 timer og gjennomsnittlig Cmax og AUC reduseres med henholdsvis ca. 59 % og 12 % sammenlignet med smeltetabletter som tas i fastende tilstand (se pkt. 4.2).

Distribusjon

Gjennomsnittlig distribusjonsvolum ved steady state (Vd) for sildenafil er 105 l, noe som indikerer distribusjon til vev. Etter en oral enkeltdose på 100 mg blir den maksimale totale plasmakonsentrasjon av sildenafil i gjennomsnitt ca. 440 ng/ml (CV 40 %). Ettersom sildenafil (og dets viktigste sirkulerende N-desmetylmetabolitt), er 96 % bundet til plasmaproteiner, blir den maksimale plasmakonsentrasjonen av fritt sildenafil i gjennomsnitt 18 ng/ml (38nM). Proteinbinding er uavhengig av total legemiddelkonsentrasjon.

Hos friske frivillige som fikk sildenafil (100 mg enkeltdose), ble mindre enn 0,0002 % (gjennomsnittlig 188 ng) av gitt dose funnet i ejakulat 90 minutter etter dosering.

Biotransformasjon

Sildenafil elimineres hovedsakelig av de hepatiske mikrosomale isoenzymer CYP3A4 (hovedvei) og CYP2C9 (mindre viktig vei). Den viktigste sirkulerende metabolitt kommer fra N-demetylering av sildenafil. Denne metabolitt har en selektivitetsprofil overfor fosfodiesterase som er lik den for sildenafil, og en in vitro aktivitet overfor PDE5 på ca. 50 % av modersubstansen.Plasmakonsentrasjoner av denne metabolitt er ca. 40 % av de som observeres for sildenafil. N-desmetylmetabolitten metaboliseres videre, med en terminal halveringstid på ca. 4 timer.

Eliminasjon

Total clearance av sildenafil er 41 l/time hvilket medfører en terminal halveringstid på 3-5 timer. Etter enten oral eller intravenøs administrering utskilles sildenafil som metabolitter hovedsakelig i fæces (ca. 80 % av administrert peroral dose) og i mindre utstrekning i urinen (ca. 13 % av administrert peroral dose).

Farmakokinetikk hos spesielle pasientgrupper

EldreFriske frivillige eldre (65 år eller eldre) hadde redusert clearance av sildenafil, hvilket resulterte i ca. 90 % høyere plasmakonsentrasjoner av sildenafil og den aktive N-desmetylmetabolitten sammenlignet med konsentrasjonene hos yngre friske frivillige (18-45 år). Tilsvarende økning i plasmakonsentra-sjonen av fritt sildenafil var ca. 40 % pga. aldersbetingede forskjeller i plasmaproteinbinding.

Nedsatt nyrefunksjonHos frivillige med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance = 30-80 ml/min) var farmakokinetikken for sildenafil ved en enkel peroral dose på 50 mg ikke endret. Gjennomsnittlig AUC og Cmax av N-desmetylmetabolitten økte med opptil henholdsvis 126 % og 73 %, sammenliknet med frivillige i samme aldersgruppe uten nedsatt nyrefunksjon. Grunnet stor variasjon mellom forsøkspersonene var disse forskjellene imidlertid ikke statistisk signifikante. Hos frivillige med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min), var clearance av sildenafil redusert, hvilket medførte gjennomsnittlige økninger i AUC og Cmax på henholdsvis 100 % og 88 % sammenlignet med frivillige i samme aldersgrupper uten nedsatt nyrefunksjon. Dessuten økte AUC og Cmax signifikant med henholdsvis 200 % og 79 % for N-desmetyl-metabollitten.

27

Nedsatt leverfunksjonHos frivillige med mild til moderat levercirrhose (Child-Pugh A og B), var sildenafils clearance redusert, hvilket medførte økning i AUC (84 %) og Cmax (47 %) sammenlignet med frivillige i samme aldersgruppe uten nedsatt leverfunksjon. Sildenafils farmakokinetikk har ikke vært studert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon.

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Prekliniske data indikerer ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitetstester ved gjentatt dosering, gentoksisitet, karsinogenitet eller reproduksjons- og utviklingstoksisitet.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Mikrokrystallinsk celluloseSilika, hydrofob, kolloidal KrysskarmellosenatriumMagnesiumstearatIndigotin aluminiumslakk (E132)SukraloseMannitolKrysspovidonPolyvinylacetatPovidon

Aroma inneholder:MaltodekstrinDekstrin

Naturlig aroma inneholder:MaltodekstrinGlyserol (E422)Propylenglykol (E1520)

Sitronaroma inneholder:MaltodekstrinAlfa-tokoferol (E307)

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3 Holdbarhet

3 år.

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur.Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

28

6.5 Emballasje (type og innhold)

Aluminiumsblistere i kartonger med 2, 4, 8 eller 12 tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering

Ingen spesielle forholdsregler.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Pfizer Europe MA EEIGBoulevard de la Plaine 171050 BruxellesBelgia


EU/1/98/077/020-023

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 14. september 1998Dato for siste fornyelse: 14. september 2008

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) http://www.ema.europa.eu.

29

VEDLEGG II

A. TILVIRKER(E) ANSVARLIG FOR BATCH RELEASE

B. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE LEVERANSE OG BRUK

C. ANDRE VILKÅR OG KRAV TIL MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

D. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE SIKKER OG EFFEKTIV BRUK AV LEGEMIDLET

30

A. TILVIRKER(E) ANSVARLIG FOR BATCH RELEASE

Navn og adresse til tilvirker(e) ansvarlig for batch release

Fareva AmboiseZone Industrielle29 route des Industries37530 Pocé-sur-CisseFrankrike

B. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE LEVERANSE OG BRUK

Legemiddel underlagt reseptplikt.

C. ANDRE VILKÅR OG KRAV TIL MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Periodiske sikkerhetsoppdateringsrapporter (PSUR)

Kravene for innsendelse av periodiske sikkerhetsoppdateringsrapporter for dette legemidlet er angitt i EURD-listen (European Union Reference Date list), som gjort rede for i Artikkel 107c(7) av direktiv 2001/83/EF og i enhver oppdatering av EURD-listen som publiseres på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency).

D. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE SIKKER OG EFFEKTIV BRUK AV LEGEMIDLET

Risikohåndteringsplan (RMP)

Innehaver av markedsføringstillatelsen skal gjennomføre de nødvendige aktiviteter og intervensjoner vedrørende legemiddelovervåkning spesifisert i godkjent RMP presentert i Modul 1.8.2 i markedsføringstillatelsen samt enhver godkjent påfølgende oppdatering av RMP.

I tillegg skal en oppdatert RMP sendes inn: på forespørsel fra Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency); når risikohåndteringssystemet er modifisert, spesielt som resultat av at det fremkommer ny

informasjon som kan lede til en betydelig endring i nytte/risiko profilen eller som resultat av at en viktig milepel (legemiddelovervåkning eller risikominimering) er nådd.

31

VEDLEGG III

MERKING OG PAKNINGSVEDLEGG

32

A. MERKING

33

OPPLYSNINGER, SOM SKAL ANGIS PÅ DEN YTRE EMBALLASJE

YTRE KARTONG

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 25 mg tabletter, filmdrasjerteSildenafil

2. DEKLARASJON AV VIRKESTOFF(ER)

Hver tablett inneholder sildenafilsitrat tilsvarende 25 mg sildenafil

3. LISTE OVER HJELPESTOFFER

Inneholder laktose.Se pakningsvedlegget for ytterligere informasjon.

4. LEGEMIDDELFORM OG INNHOLD (PAKNINGSSTØRRELSE)

2 tabletter, filmdrasjerte4 tabletter, filmdrasjerte8 tabletter, filmdrasjerte12 tabletter, filmdrasjerte

5. ADMINISTRASJONSMÅTE OG ADMINISTRASJONVEI(ER)

Les pakningsvedlegget før bruk.Til oral bruk.

6. ADVARSEL OM AT LEGEMIDLET SKAL OPPBEVARES UTILGJENGELIG FOR BARN

Oppbevares utilgjengelig for barn.

7. EVENTUELLE ANDRE SPESIELLE ADVARSLER

8. UTLØPSDATO

EXP

9. OPPBEVARINGSBETINGELSER

Oppbevares ved høyst 30 °C.Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

34

10. EVENTUELLE SPESIELLE FORHOLDSREGLER VED DESTRUKSJON AV UBRUKTE LEGEMIDLER ELLER AVFALL

11. NAVN OG ADRESSE PÅ INNEHAVEREN AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Innehaver av markedsføringstillatelse:Pfizer Europe MA EEIGBoulevard de la Plaine 171050 BruxellesBelgia


EU/1/98/077/013 (2 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/002 (4 tabletter, filmdrasjerte)EU/1 98/077/003 (8 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/004 (12 tabletter, filmdrasjerte)

13. PRODUKSJONSNUMMER

Lot

14. GENERELL KLASSIFIKASJON FOR UTLEVERING

15. BRUKSANVISNING

16. INFORMASJON PÅ BLINDESKRIFT

Viagra 25 mg

17. SIKKERHETSANORDNING (UNIK IDENTITET) – TODIMENSJONAL STREKKODE

Todimensjonal strekkode, inkludert unik identitet

18. SIKKERHETSANORDNING (UNIK IDENTITET) – I ET FORMAT LESBART FOR MENNESKER

PC:SN:NN:

35


YTRE KARTONG

1. LEGEMIDLETS NAVN







2 tabletter, filmdrasjerte4 tabletter, filmdrasjerte8 tabletter, filmdrasjerte12 tabletter, filmdrasjerte24 tabletter, filmdrasjerte






8. UTLØPSDATO

EXP


Oppbevares ved høyst 30 °C.

36

Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.





EU/1/98/077/014 (2 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/006 (4 tabletter, filmdrasjerte)EU/1 98/077/007 (8 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/008 (12 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/024 (24 tabletter, filmdrasjerte)


Lot


15. BRUKSANVISNING


Viagra 50 mg




PC:SN:NN:

37


SEKUNDÆR VARMEFORSEGLET KORTPAKNING

1. LEGEMIDLETS NAVN







2 tabletter, filmdrasjerte4 tabletter, filmdrasjerte8 tabletter, filmdrasjerte12 tabletter, filmdrasjerte






8. UTLØPSDATO

EXP


Oppbevares ved høyst 30 °C.Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

38





EU/1/98/077/016 (2 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/017 (4 tabletter, filmdrasjerte)EU/1 98/077/018 (8 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/019 (12 tabletter, filmdrasjerte)


Lot


15. BRUKSANVISNING


Viagra 50 mg




PC:SN:NN:

39


YTRE KARTONG

1. LEGEMIDLETS NAVN







2 tabletter, filmdrasjerte4 tabletter, filmdrasjerte8 tabletter, filmdrasjerte12 tabletter, filmdrasjerte24 tabletter, filmdrasjerte






8. UTLØPSDATO

EXP


Oppbevares ved høyst 30 °C.

40






EU/1/98/077/015 (2 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/010 (4 tabletter, filmdrasjerte)EU/1 98/077/011 (8 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/012 (12 tabletter, filmdrasjerte)EU/1/98/077/025 (24 tabletter, filmdrasjerte


Lot


15. BRUKSANVISNING


Viagra 100 mg




PC:SN:NN:

41


YTRE KARTONG

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 50 mg smeltetabletterSildenafil





2 smeltetabletter4 smeltetabletter8 smeltetabletter12 smeltetabletter

5. ADMINISTRASJONSMÅTE OG ADMINISTRASJONSVEI(ER)

Oppløses i munnen.Det anbefales at tabletten tas på tom mage.Les pakningsvedlegget før bruk.Til oral bruk.




8. UTLØPSDATO

EXP



42





EU/1/98/077/020 (2 smeltetabletter)EU/1/98/077/021 (4 smeltetabletter)EU/1/98/077/022 (8 smeltetabletter)EU/1/98/077/023 (12 smeltetabletter)


Lot


15. BRUKSANVISNING


VIAGRA 50 mg smeltetabletter




PC:SN:NN:

43

MINSTEKRAV TIL OPPLYSNINGER SOM SKAL ANGIS PÅ (BLISTER)

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 25 mg tabletterSildenafil

2. NAVN PÅ INNEHAVEREN AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Pfizer

3. UTLØPSDATO

EXP


Lot

5. ANNET

44


1. LEGEMIDLETS NAVN



Pfizer

3. UTLØPSDATO

EXP


Lot

5. ANNET

45


1. LEGEMIDLETS NAVN



Pfizer

3. UTLØPSDATO

EXP


Lot

5. ANNET

46

MINSTEKRAV TIL OPPLYSNINGER SOM SKAL ANGIS PÅ GJENNOMTRYKKSPAKNINGER (BLISTER)

1. LEGEMIDLETS NAVN

VIAGRA 50 mg smeltetabletterSildenafil


Pfizer

3. UTLØPSDATO

EXP


Lot

5. ANNET

47

B. PAKNINGSVEDLEGG

48

Pakningsvedlegg: Informasjon til pasienten

VIAGRA 25 mg filmdrasjerte tablettersildenafil

Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder informasjon som er viktig for deg.

- Ta vare på dette pakningsvedlegget. Du kan få behov for å lese det igjen.- Hvis du har ytterligere spørsmål, kontakt lege, apotek eller sykepleier.- Dette legemidlet er skrevet ut kun til deg. Ikke gi det videre til andre. Det kan skade dem, selv

om de har symptomer på sykdom som ligner dine.- Kontakt lege, apotek eller sykepleier dersom du opplever bivirkninger, inkludert mulige

bivirkninger som ikke er nevnt i dette pakningsvedlegget. Se avsnitt 4.

I dette pakningsvedlegget finner du informasjon om:1. Hva VIAGRA er og hva det brukes mot2. Hva du må vite før du bruker VIAGRA3. Hvordan du bruker VIAGRA4. Mulige bivirkninger5. Hvordan du oppbevarer VIAGRA6. Innholdet i pakningen og ytterligere informasjon

1. Hva VIAGRA er og hva det brukes mot

VIAGRA inneholder virkestoffet sildenafil som tilhører en gruppe legemidler som kalles fosfodiesterase type 5 (PDE5)-hemmere. Det virker ved å hjelpe blodårene i penis til å utvide seg slik at blod kan strømme til penis når du blir seksuelt stimulert. VIAGRA kan bare hjelpe deg med å få ereksjon dersom du er seksuelt stimulert.

VIAGRA er en behandling for voksne menn med erektil dysfunksjon, mer kjent som impotens. Dette innebærer at man ikke kan få eller beholde en hard, erigert penis, tilstrekkelig for seksuell aktivitet.

2. Hva du må vite før du bruker VIAGRA

Bruk ikke VIAGRA

dersom du er allergisk overfor sildenafil eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6).

hvis du tar medisiner som kalles nitrater, da kombinasjonen kan føre til et farlig blodtrykksfall. Fortell det til legen om du bruker noen av disse legemidlene som ofte gis for lindring av angina pectoris (eller ”brystsmerter”). Hvis du ikke er sikker, spør legen eller på apoteket.

hvis du tar medisiner som kalles nitrogenoksiddonorer, som amylnitritt (”poppers”), da denne kombinasjonen også kan føre til et farlig blodtrykksfall.

dersom du tar riociguat. Dette legemidlet brukes til behandling av pulmonal arteriell hypertensjon (høyt blodtrykk i lungene) og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon (høyt blodtrykk i lungene etter blodpropp). PDE5-hemmere som Viagra er vist å øke den blodtrykkssenkende effekten av dette legemidlet. Snakk med legen din dersom du tar riociguat eller føler deg usikker.

49

dersom du har alvorlige hjerte- eller leverproblemer.

dersom du nylig har hatt slag eller hjerteinfarkt, eller hvis du har lavt blodtrykk.

hvis du har visse sjeldne arvelige øyesykdommer (som retinitis pigmentosa).

hvis du noen gang har hatt synstap på grunn av non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati(NAION).

Advarsler og forsiktighetsregler

Rådfør deg med lege, apotek eller sykepleier før du bruker VIAGRA dersom du lider av sigdcelleanemi (unormale røde blodceller), leukemi (blodkreft), multippelt

myelom (benmargskreft).

dersom du har en misdannelse i penis, eller har Peyronies sykdom.

dersom du har hjerteproblemer. Legen må undersøke nøye om hjertet ditt tåler den ekstra påkjenningen det utsettes for ved å ha sex.

dersom du har aktivt magesår eller har en blødningsforstyrrelse (f.eks. hemofili).

hvis du opplever plutselig synsreduksjon eller synstap må du slutte å ta VIAGRA og umiddelbart kontakte lege.

Du må ikke bruke VIAGRA sammen med noen andre orale eller lokale behandlinger mot erektil dysfunksjon.

Du må ikke bruke VIAGRA sammen med behandlinger for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) som inneholder sildenafil eller noen andre PDE5-hemmere.

Du må ikke bruke VIAGRA hvis du ikke lider av erektil dysfunksjon.

Du må ikke bruke VIAGRA hvis du er kvinne.

Spesielle hensyn for pasienter med nyre- eller leverproblemerFortell legen om du har nyre- eller leverproblemer. Legen kan bestemme at du skal få en lavere dose.

Barn og ungdom

VIAGRA skal ikke gis til personer under 18 år.

Andre legemidler og VIAGRA

Rådfør deg med lege eller apotek dersom du bruker, nylig har brukt eller planlegger å bruke andre legemidler.

VIAGRA tabletter kan påvirke effekten av visse andre legemidler, spesielt legemidler til lindring av brystsmerter. Ved eventuelle nødsfall må du fortelle lege, apotek eller sykepleier at du har tatt VIAGRA, og når du gjorde det. Ikke ta VIAGRA sammen med andre legemidler uten at legen sier at du kan det.

Du skal ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrater, da kombinasjon av disse legemidlene kan føre til et farlig blodtrykksfall. Du må alltid fortelle det til lege, apotek eller

50

sykepleier dersom du tar noen av disse legemidlene som ofte gis for lindring av angina pectoris (eller ”brystsmerter”).

Du må ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrogenoksiddonorer, som amylnitritt (”poppers”), da denne kombinasjonen også kan føre til et farlig blodtrykksfall.Snakk med lege eller farmasøyt dersom du allerede bruker riociguat.

Dersom du bruker medisiner kjent som proteasehemmere, for eksempel til behandling av HIV, vil legen kunne gi deg den laveste startdosen (25 mg) av VIAGRA.

Noen pasienter som tar alfablokkere for behandling av høyt blodtrykk eller prostataforstørrelse, kan merke svimmelhet eller ørhet. Dette kan skyldes lavt blodtrykk når en reiser seg raskt opp til sittende eller stående stilling. Noen pasienter har opplevd disse symptomene når de har tatt VIAGRA sammen med alfablokkere. Dette vil mest sannsynlig skje innen 4 timer etter inntak av VIAGRA. For å redusere sannsynligheten for at disse symptomene oppstår, skal du stå på stabil behandling med en fast daglig dose alfablokker før du starter med VIAGRA. Det kan hende legen din vil gi deg en lavere startdose med VIAGRA (25 mg).

Inntak av VIAGRA sammen med mat, drikke og alkohol

VIAGRA kan tas med eller uten mat. Det kan imidlertid hende at det tar lengre tid før VIAGRA begynner å virke dersom du tar det sammen med et kraftig måltid.

Alkoholinntak kan midlertidig svekke evnen til å få ereksjon. For å få maksimal nytte av medisinen anbefales det å ikke drikke store mengder alkohol før du tar VIAGRA.

Graviditet, amming og fertilitet

VIAGRA skal ikke brukes av kvinner.

Kjøring og bruk av maskiner

VIAGRA kan gi svimmelhet og synsforstyrrelser. Du må derfor gjøre deg kjent med hvordan du reagerer på VIAGRA før du kjører bil eller betjener maskiner.

VIAGRA inneholder laktose

Dersom legen din har fortalt at du er intolerant for enkelte sukkerarter, slik som laktose, skal du kontakte legen din før du tar VIAGRA.

3. Hvordan du bruker VIAGRA

Bruk alltid dette legemidlet nøyaktig slik legen din eller apoteket har fortalt deg. Kontakt lege eller apotek hvis du er usikker. Den anbefalte startdosen er 50 mg.

Du skal ikke bruke VIAGRA mer enn én gang daglig.

Du må ikke ta VIAGRA filmdrasjerte tabletter i kombinasjon med VIAGRA smeltetabletter.

Du bør ta VIAGRA omtrent en time før du planlegger å ha sex. Svelg tabletten hel med et glass vann.

Hvis du føler at virkningen av VIAGRA er for kraftig eller for svak, bør du rådføre deg med legen eller apoteket om dette.

51

VIAGRA kan bare hjelpe deg til å få ereksjon hvis du er seksuelt stimulert. Tiden det tar før VIAGRAvirker varierer fra person til person, men vanligvis tar det mellom en halv time og en time. Du kan oppleve at det tar lengre tid før VIAGRA virker dersom du tar tabletten sammen med et kraftig måltid.

Dersom VIAGRA ikke hjelper deg med å få ereksjon, eller hvis ereksjonen ikke varer lenge nok til å fullføre samleie, bør du informere legen.

Dersom du tar for mye av VIAGRA

Du kan oppleve en økt forekomst av bivirkninger og av alvorlighetsgraden av disse. Doser over 100 mg øker ikke effekten.

Du skal ikke ta flere tabletter enn legen har sagt.

Kontakt legen din dersom du har tatt flere tabletter enn du har fått beskjed om.

Spør lege, apotek eller sykepleier dersom du har noen spørsmål om bruken av dette legemidlet.

4. Mulige bivirkninger

Som alle legemidler kan dette legemidlet forårsake bivirkninger, men ikke alle får det. Bivirkningene som er rapportert ved bruk av VIAGRA er vanligvis milde til moderate, og av kort varighet.

Hvis du opplever noen av følgende alvorlige bivirkninger, må du slutte å ta VIAGRA og oppsøke lege med det samme:

En allergisk reaksjon – dette er en mindre vanlig bivirkning (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer).Symptomer på dette er blant annet plutselig hvesende pust, pustevansker eller svimmelhet, hevelse i øyelokkene, ansiktet, leppene eller svelget.

Brystsmerter – dette er en mindre vanlig bivirkning.Dersom du opplever dette under eller etter samleie:- Sett deg opp i en halvveis sittende stilling og prøv å slappe av.- Du skal ikke bruke nitrater for å lindre brystsmertene.

Forlengede, og noen ganger smertefulle, ereksjoner – dette er en sjelden bivirkning (kan forekomme hos opptil 1 av 1000 personer).Dersom du får en ereksjon som varer mer enn 4 timer, bør du kontakte legen umiddelbart.

Plutselig nedsatt syn eller synstap – dette er en sjelden bivirkning.

Alvorlig hudreaksjon – dette er en sjelden bivirkning.Symptomer på dette er blant annet kraftig avskalling av og hevelse i huden, blemmer i munnen, på kjønnsorganer og rundt øynene, feber.

Anfall eller kramper – dette er en sjelden bivirkning.

Andre bivirkninger:

Svært vanlige (kan forekomme hos flere enn 1 av 10 personer): Hodepine.

52

Vanlige (kan forekomme hos opptil 1 av 10 personer): Kvalme, ansiktsrødme, hetetokter (symptomer inkluderer en plutselig følelse av varme i overkroppen), fordøyelsesbesvær, fargeforvrengning, tåkesyn, synsforstyrrelser, nesetetthet og svimmelhet.

Mindre vanlige (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer): Oppkast, utslett, øyeirritasjon, blodskutte øyne/røde øyne, smerter i øyet, syn av lysglimt, visuell lyshet, økt lysfølsomhet, rennende øyne, kraftige hjerteslag, raske hjerteslag, høyt blodtrykk, lavt blodtrykk, muskelsmerter, søvnighet, nedsatt følsomhet for berøring, svimmelhet, øresus, munntørrhet, blokkerte eller tette bihuler, betennelse i slimhinnene i nesen (symptomer inkluderer rennende nese, nysing og nesetetthet), øvre abdominalsmerter, gastroøsofageal reflukssykdom (symptomer inkluderer halsbrann), blod i urin, smerter i armer eller ben, neseblødning, varmefølelse og tretthet.

Sjeldne (kan forekomme hos opptil 1 av 1000 personer): Besvimelse, slag, hjerteinfarkt, uregelmessig hjerterytme, midlertidig nedsatt blodtilførsel til deler av hjernen, tetthetsfølelse i halsen, nummenhet i munnen, blødninger på øyets bakside, dobbeltsyn, redusert synsskarphet, unormal følelse i øyet, hevelse i øyet eller øyelokk, små partikler eller prikker i synsfeltet, syn av ringer rundt lyskilder, utvidelse av pupillen, misfarging av det hvite i øyet, blødning i penis, blod i sæd, tørr nese, hevelse på innsiden av nesen, irritabilitet og plutselig nedsatt hørsel eller tap av hørsel.

Etter markedsføring er det rapportert sjeldne tilfeller av ustabil angina (en hjertesykdom) og plutselig død. Merk at de fleste av mennene, men ikke alle, som opplevde disse bivirkningene, hadde hjerteproblemer før de tok denne medisinen. Det er ikke mulig å avgjøre hvorvidt disse hendelsene er direkte relatert til VIAGRA.

Melding av bivirkninger

Kontakt lege, apotek eller sykepleier dersom du opplever bivirkninger, inkludert mulige bivirkninger som ikke er nevnt i dette pakningsvedlegget. Du kan også melde fra om bivirkninger direkte via det nasjonale meldesystemet som beskrevet i Appendix V. Ved å melde fra om bivirkninger bidrar du med informasjon om sikkerheten ved bruk av dette legemidlet.

5. Hvordan du oppbevarer VIAGRA

Oppbevares utilgjengelig for barn.Oppbevares ved høyst 30 °C.

Bruk ikke dette legemidlet etter utløpsdatoen som er angitt på esken og gjennomtrykkspakningen etter Utløpsdato/EXP. Utløpsdatoen henviser til den siste dagen i den måneden.Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.

Legemidler skal ikke kastes i avløpsvann eller sammen med husholdningsavfall. Spør på apoteket hvordan du skal kaste legemidler som du ikke lenger bruker. Disse tiltakene bidrar til å beskytte miljøet.

6. Innholdet i pakningen og ytterligere informasjon

Sammensetning av VIAGRA

- Virkestoff er sildenafil. Hver tablett inneholder 25 mg sildenafil (som sitratsalt).- Andre innholdsstoffer er:

Tablettkjerne: mikrokrystallinsk cellulose, kalsiumhydrogenfosfat (vannfritt), krysskarmellosenatrium, magnesiumstearat.

Filmdrasjering: hypromellose, titandioksid (E171), laktosemonohydrat, triacetin, indigotin aluminiumslakk (E132).

53

Hvordan VIAGRA ser ut og innholdet i pakningen

VIAGRA tabletter, filmdrasjerte, er blå med avrundet rombeform. De er merket med ”PFIZER” på den ene siden og ”VGR 25” på den andre siden. Tablettene leveres i blisterpakninger som inneholder 2, 4, 8 eller 12 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført i ditt land.

Innehaver av markedsføringstillatelsen og tilvirker

Innehaver av markedsføringstillatelsen for VIAGRA er Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgia.Viagra tilvirkes av Fareva Amboise, Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Pocé-sur-Cisse, Frankrike.

For ytterligere informasjon om dette legemidlet bes henvendelser rettet til den lokale representant for innehaveren av markedsføringstillatelsen:’

België / Belgique / BelgienPfizer S.A./ N.V.Tél/Tel: +32 (0)2 554 62 11

Luxembourg/LuxemburgPfizer S.A.Tél/Tel: +32 (0)2 554 62 11

БългарияПфайзер Люксембург САРЛ, Клон БългарияТел.: +359 2 970 4333

MagyarországPfizer Kft. Tel.: + 36 1 488 37 00

Česká republikaPfizer s.r.o. Tel: +420-283-004-111

MaltaVivian Corporation Ltd.Tel: +356 21344610

DanmarkPfizer ApSTlf: +45 44 20 11 00

NederlandPfizer bvTel: +31 (0)10 406 43 01

DeutschlandPfizer OFG Germany GmbHTel: +49 (0)800 5500634

NorgePfizer ASTlf: +47 67 52 61 00

EestiPfizerLuxembourg SARL Eesti filiaalTel: +372 666 7500

ÖsterreichPfizer Corporation Austria Ges.m.b.H.Tel: +43 (0)1 521 15-0

ΕλλάδαUpjohn Hellas Ε.Π.Ε., Τηλ.: +30 210 67 85 800

PolskaPfizer Polska Sp. z o.o., Tel.: +48 22 335 61 00

EspañaPfizer GEP, S.L.Tel: +34 91 490 99 00

PortugalLaboratórios Pfizer, Lda. Tel: +351 21 423 5500

FrancePfizer PFE FranceTél: +33 (0)1 58 07 34 40

RomâniaPfizer România S.R.L.Tel: +40 (0)21 207 28 00

54

HrvatskaPfizer Croatia d.o.o.Tel: + 385 1 3908 777

SlovenijaPfizer Luxembourg SARL, Pfizer, podružnica za svetovanje s področja farmacevtske dejavnosti,LjubljanaTel: + 386(0)152 11 400

IrelandPfizer Healthcare IrelandTel: 1800 633 363 (toll free)Tel: +44 (0)1304 616161

Slovenská republikaPfizer Luxembourg SARL, organizačná zložkaTel: +421–2–3355 5500

ÍslandIcepharma hf.Sími: + 354 540 8000

Suomi/FinlandPfizer OyPuh/Tel: +358(0)9 43 00 40

ItaliaPfizer Established Medicine Italy S.r.l.Tel: +39 06 33 18 21

Sverige Pfizer ABTel: +46 (0)8 550 520 00

ΚύπροςPFIZER ΕΛΛΑΣ Α.Ε. (CYPRUS BRANCH), Τηλ: +357 22 817690

United KingdomPfizer LimitedTel: +44 (0)1304 616161

LatvijaPfizer Luxembourg SARL filiāle LatvijāTel: +371 670 35 775

LietuvaPfizer Luxembourg SARL, filialas Lietuvoje Tel. +3705 2514000

Dette pakningsvedlegget ble sist oppdatert

Andre informasjonskilder

Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) http://www.ema.europa.eu/.

55



Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder informasjon som er viktig for deg.- Ta vare på dette pakningsvedlegget. Du kan få behov for å lese det igjen.- Hvis du har ytterligere spørsmål, kontakt lege, apotek eller sykepleier.- Dette legemidlet er skrevet ut kun til deg. Ikke gi det videre til andre. Det kan skade dem, selv








Bruk ikke VIAGRA

- dersom du er allergisk overfor sildenafil eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6).





56



hvis du noen gang har hatt synstap på grunn av non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION).












Spesielle hensyn for pasienter med nyre- eller leverproblemer Fortell legen om du har nyre- eller leverproblemer. Legen kan bestemme at du skal få en lavere dose.

Barn og ungdom





Du skal ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrater, da kombinasjon av disse legemidlene kan føre til et farlig blodtrykksfall. Du må alltid fortelle det til lege, apotek eller sykepleier dersom du tar noen av disse legemidlene som ofte gis for lindring av angina pectoris (eller "brystsmerter").

57

Du må ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrogenoksiddonorer, som amylnitritt (”poppers”), da denne kombinasjonen også kan føre til et farlig blodtrykksfall.

Snakk med lege eller farmasøyt dersom du allerede bruker riociguat.


















58












Brystsmerter – dette er en mindre vanlig bivirkningDersom du opplever dette under eller etter samleie:- Sett deg opp i en halvveis sittende stilling og prøv å slappe av.- Du skal ikke bruke nitrater for å lindre brystsmertene.




Anfall eller kramper – dette er en sjelden bivirkning

Andre bivirkninger:


Vanlige (kan forekomme hos opptil 1 av 10 personer): Kvalme, ansiktsrødme, hetetokter (symptomer inkluderer en plutselig følelse av varme i overkroppen), fordøyelsesbesvær, fargeforvrengning,

59

tåkesyn, synsforstyrrelser, nesetetthet og svimmelhet.















60


VIAGRA tabletter, filmdrasjerte, er blå med avrundet rombeform. De er merket med ”PFIZER” på den ene siden og ”VGR 50” på den andre siden. Tablettene leveres i blisterpakninger som inneholder 2, 4, 8, 12 eller 24 tabletter i en kartong eller i en kortpakning. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført i ditt land.


Innehaver av markedsføringstillatelsen for VIAGRA er Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgia.

Viagra tilvirkes av Fareva Amboise, Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Pocé-sur-Cisse, Frankrike.

For ytterligere informasjon om dette legemidlet bes henvendelser rettet til den lokale representant for innehaveren av markedsføringstillatelsen:



България Пфайзер Люксембург САРЛ, Клон БългарияТел.: +359 2 970 4333
















61
















62











Bruk ikke VIAGRA

- dersom du er allergisk overfor sildenafil eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6).





63
















Barn og ungdom





Du skal ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrater, da kombinasjon av disse legemidlene kan føre til et farlig blodtrykksfall. Du må alltid fortelle det til lege, apotek eller sykepleier dersom du tar noen av disse legemidlene som ofte gis for lindring av angina pectoris (eller ”brystsmerter”).

64




















65

















Andre bivirkninger:


66


Mindre vanlige (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer): Oppkast, utslett, øyeirritasjon, blodskutte øyne/røde øyne, smerter i øyet, syn av lysglimt, visuell lyshet, økt lysfølsomhet, rennende øyne, kraftige hjerteslag, raske hjerteslag, høyt blodtrykk, lavt blodtrykk, muskelsmerter, søvnighet, nedsatt følsomhet for berøring, svimmelhet, øresus, munntørrhet, blokkerte eller tette bihuler, betennelse i slimhinnene i nesen (symptomer inkluderer rennende nese, nysing og nesetetthet), øvre abdominalsmerter, gastroøsofageal reflukssykdom (symptomer inkluderer halsbrann), blod i urin,smerter i armer eller ben, neseblødning, varmefølelse og tretthet.














67


VIAGRA tabletter, filmdrasjerte, er blå med avrundet rombeform. De er merket med ”PFIZER” på den ene siden og ”VGR 100” på den andre siden. Tablettene leveres i blisterpakninger som inneholder 2, 4, 8, 12 eller 24 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført i ditt land.


Innehaver av markedsføringstillatelsen for VIAGRA er Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgia.

Viagra tilvirkes av Fareva Amboise, Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Pocé-sur-Cisse, Frankrike.




БългарияПфайзер Люксембург САРЛ, Клон БългарияТел.: +359 2 970 4333
















68
















69


VIAGRA 50 mg smeltetablettersildenafil









Bruk ikke VIAGRA

dersom du er allergisk overfor sildenafil eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6).





70
















Barn og ungdom





Du skal ikke ta VIAGRA dersom du tar medisiner som kalles nitrater, da kombinasjon av disse legemidlene kan føre til et farlig blodtrykksfall. Du må alltid fortelle det til lege, apotek ellersykepleier dersom du tar noen av disse legemidlene som ofte gis for lindring av angina pectoris (eller "brystsmerter").

71



Dersom du bruker medisiner kjent som proteasehemmere, for eksempel til behandling av HIV, vil legen kunne gi deg den laveste startdosen (25 mg filmdrasjerte tabletter) av VIAGRA.

Noen pasienter som tar alfablokkere for behandling av høyt blodtrykk eller prostataforstørrelse, kan merke svimmelhet eller ørhet. Dette kan skyldes lavt blodtrykk når en reiser seg raskt opp til sittende eller stående stilling. Noen pasienter har opplevd disse symptomene når de har tatt VIAGRA sammen med alfablokkere. Dette vil mest sannsynlig skje innen 4 timer etter inntak av VIAGRA. For å redusere sannsynligheten for at disse symptomene oppstår, skal du stå på stabil behandling med en fast daglig dose alfablokker før du starter med VIAGRA. Det kan hende legen din vil gi deg en lavere startdose med VIAGRA (25 mg filmdrasjerte tabletter).

Inntak av VIAGRA sammen med alkohol







Bruk alltid dette legemidlet nøyaktig slik legen din eller apoteket har fortalt deg. Kontakt lege ellerapotek hvis du er usikker. Den anbefalte startdosen er 50 mg.


Du må ikke ta VIAGRA smeltetabletter i kombinasjon med filmdrasjerte tabletter som inneholder sildenafil, inkludert VIAGRA filmdrasjerte tabletter.

Du bør ta VIAGRA omtrent en time før du planlegger å ha sex. Tiden det tar før VIAGRA virker varierer fra person til person, men vanligvis tar det mellom en halv time og en time.

Legg smeltetabletten på tungen, den løses opp i løpet av sekunder, deretter svelger du den med spytt eller vann.

Smeltetabletten bør tas på tom mage fordi det kan ta lengre tid før den virker hvis du tar den sammen med et kraftig måltid.

Hvis du trenger ytterligere en 50 mg smeltetablett for å oppnå en dose på 100 mg, må du vente til den første tabletten er helt oppløst og du har svelget den før du tar den andre smeltetabletten.


72

VIAGRA kan bare hjelpe deg til å få ereksjon hvis du er seksuelt stimulert.










En allergisk reaksjon – (dette er en mindre vanlig bivirkning ( kan forekomme hos opptil 1 av 1000 personer).Symptomer på dette er blant annet plutselig hvesende pust, pustevansker eller svimmelhet, hevelse i øyelokkene, ansiktet, leppene eller svelget.






Andre bivirkninger:



73





Kontakt lege, apotek eller sykepleier dersom du opplever bivirkninger, inkludert mulige bivirkningersom ikke er nevnt i dette pakningsvedlegget. Du kan også melde fra om bivirkninger direkte via det nasjonale meldesystemet som beskrevet i Appendix V. Ved å melde fra om bivirkninger bidrar du med informasjon om sikkerheten ved bruk av dette legemidlet.



Bruk ikke dette legemidlet etter utløpsdatoen som er angitt på esken og gjennomtrykkspakningen etter Utløpsdato/EXP. Utløpsdatoen henviser til den siste dagen i den måneden.Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur.Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet.




- Virkestoff er sildenafil. Hver smeltetablett inneholder 50 mg sildenafil (som sitratsalt)- Andre innholdsstoffer er:

- mikrokrystallinsk cellulose, kolloidal hydrofob silika, krysskarmellosenatrium, magnesiumstearat, indigotin aluminiumslakk (E132), sukralose, mannitol, krysspovidon, polyvinylacetat, povidon.

- aroma inneholder: maltodekstrin og dekstrin.- naturlig aroma inneholder: maltodekstrin, glyserol (E422) og propylenglykol (E1520).- sitronaroma inneholder: maltodekstrin og alfa-tokoferol (E307).

74


VIAGRA smeltetabletter er blå og rombeformede. De er merket med ”V50” på den ene siden. Smeltetablettene leveres i blisterpakninger som inneholder 2, 4, 8 eller 12 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført i ditt land.


Innehaver av markedsføringstillatelsen for VIAGRA er Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgia.Viagra tilvirkes av Fareva Amboise, Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Pocé-sur-Cisse,Frankrike.




България Пфайзер Люксембург САРЛ, Клон БългарияТел.: +359 2 970 4333
















75
















Documents

VEDLEGG I PREPARATOMTALE...eller de med sjeldne syndromer med multippel systematrofi manifestert som alvorlig svekket autonom kontroll av blodtrykket. VIAGRA potenserer den hypotensive