EMBARAZO Y TEP CASO CLÍNICO Laura Carnicero. HUMS. 19.5.10

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  • EMBARAZO Y TEP CASO CLNICO Laura Carnicero. HUMS. 19.5.10
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  • CASO CLNICO Mujer 31 aos primigesta de 39 semanas. F.U.R: 3/3/09 AP: No AMC IQ: luxacin de rodilla En tto con metildopa 250mg/ 6 h desde 8 mes gestacin por preeclampsia.
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  • CASO CLNICO Presenta disnea progresiva de 15 das Tos seca No fiebre ni expectoracin TTO: REPOSO + PARACETAMOL Desde hace 24 h aumento brusco de la disnea de por lo que acude a su hospital
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  • CASO CLNICO HOSPITAL: TA 123/87 Fc 133 lpm Sat: 99% aire ambiente Consc y orientada, PNCIR, eupneica, Rs Cs RS a 130 lpm con buena ventilacin global. Edemas con fovea en EE.II, pulsos + sin signos de TVP. Rx trax: aparentemente normal ECOCARDIO: VI normal con FE normal Posible de cav. Dchas IT ligera PAPs 40- 45 mmHg
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  • CASO CLNICO ANTE LA SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ES TRASLADADA A NUESTRO HOSPITAL
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  • CASO CLNICO URGENCIAS AS: Gluc: 113, urea: 22 Cr: 0.63 Iones: N Leucos: 16.600 PQ: 204.000 Coag: N Fibringeno: 6.3 Dmero D: 646 GSA : pH: 7.41 pCO2: 29.6 HCO: 18.6 EB: -4.6 pO2: 72.8 SatO2: 95 % con GN a 3 lpm TEST BASAL: reactividad fetal N ECO-Doppler EE:II: no se visualiza TVP ECG:
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  • CASO CLNICO
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  • Ante la sospecha de TEP + disnea severa de la paciente se decide cesrea urgente por el servicio de OBSTETRICIA. Ante imposibilidad de decbito supino + previsin de uso anticoagulantes +/- fibrinolticos en breve perodo tiempo se decide : ANESTESIA GENERAL.
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  • CASO CLNICO Ranitidina 50 mg + Metoclopramida 10 mg iv Hiperoxigenacin con MF a 100% 10 min IOT secuencia rpida, 7.5, PPF 300 mg, Atropina 0.8 mg, Succinilcolina 80 mg sin incidencias. O2 FiO2 100% + SEVOFLURANO CAM 0.5 Cisatracurio en bolos + FNT 0.15 mg
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  • CASO CLNICO Sat O2 inicial: 95%, Et CO2: 16, TA:100/50Fc:110 Tras 15 min iniciada ciruga cuadro brusco de desaturacin ( 76 %), hipotensin(80/44) aumento de taquicardia (130 lpm) AP: ausencia de murmullo vesicular en mitad inf izquierda + roncus generalizados Reclutamiento, vc, broncodilatadores, corticoide, FiO2 100% con leve mejora( Sat. 94%, EtCO2 28, TA 110/60 ).
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  • CASO CLNICO Ante la sospecha de: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO SHOCK CARDIOGNICO SECUNDARIO Ingresa en UCI intubada.
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  • CASO CLNICO Debido a la inestabilidad HMD se inicia p.c. con NA Oliguria de 25- 50 ml/ h: furosemida en p.c. Hemorragia uterina por mala contraccin post cesrea. Se realiza ANGIOTAC: TEP masivo bilateral afectando a art. Principales derecha y segmentarias izquierdas Atelectasia LII, vidrio deslustrado ambas bases.
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  • CASO CLNICO A las 5 h en UCI: continua inestable NA en TSV a 180 lpm: Amiodarona choque + p.c. Contina sangrado uterino: Oxitocina en p.c. GSA: pH: 7.11 pCO2: 56.1 HCO: 18 EB: -13.1 Hb: 11.4 Pq: 228.000 Coag : N. Cr: N K: 5.9
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  • CASO CLNICO A las 9 h ingreso UCI: NAD a dosis altas para mantener TAS = 90 mmHg Furosemida a dosis mximas.Oligoanuria. Pa2/ FiO2: 82 Cr: 1.74 K : 6.5 Hb: 10.5 Hcto: 30.3 Pq: 235.000 AP: 82% TP: 12.3 TTPa: 33.1 Contina sangrado uterino: BALN INTRAUTERINO Se aade DOPAMINA
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  • CASO CLNICO A las 13 h ingreso en UCI: Ante evolucin fatal de la enferma, imposibilidad de tto antiagregante/ fibrinoltico por sangrado grave ni realizacin de histerectoma por severa afectacin HMD SE DECIDE REALIZAR TROMBLISIS PERCUTNEA
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  • CASO CLNICO DURANTE EL TRANSCURSO DE LA MISMA Y UNA VEZ CONSEGUIDO TUNELIZAR Y DILATAR MBOLO MASIVO la paciente presenta desaturacin brusca + DEM Se inician maniobras de resucitacin sin xito. Tras 1 h de RCP: EXITUS Causa inmediata: DEM Intermedia: Shock cardiognico, IRA Inicial: TEP masivo bilateral Otras: Atona uterina, cesrea
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  • TEP Y EMBARAZO DEFINICIN: Obstruccin de 1 o ms art. pulmonares, principales o perifricas, producida por mbolos, la gran mayora procedentes de EE.II. INCIDENCIA: 5 veces ms frecuente que en mujer no embarazada de igual edad ( 4-15%) 2 causa de muerte en embarazo tras hemorragias
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  • TEP Y EMBARAZO Fisiopatologa: Progesterona/estrgenos Fact. mecnicos: tm tero---- stasis venoso Fact. Hematolgicos: fact. Procoagulantes y fibringeno, prot. S y resistencia a prot. C FR embarazo: Mutacin factor V Leiden Dficit de AT III, Prot.S, Prot.C, Sme antifosfolpido Fact. Hereditarios: Edad materna > 35 aos, obesidad, AP TVP, varices, tabaquismo Inmovilidad, procesos infecciosos o inflamatorios FR Adquiridos:
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  • TEP Y EMBARAZO Fisiopatologa
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  • La magnitud de anormalidades respiratorias depende de: El calibre de los vasos embolizados Carcter de la oclusin reserva cardiovascular previa tiempo de evolucin del evento emblico
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  • TEP Y EMBARAZO Fisiopatologa 1. Obstruccin: flujo sanguneo V/Q espacio muerto alveolar hipocapnia broncoconstriccin 2. Hiperventilacin, atelectasias 3. Hipoxemia
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  • TEP Y EMBARAZO Clnica y clasificacin: Depender del tamao,del nmero de mbolos y de la reserva c-r previa: disnea, taquipnea, dolor torcico, hemoptisis, arritmias. TEP MASIVO: Obstruccin de > 50% de la vasc. Pulmonar 2 /+ art. Lobares Shock y/o hipota difcil TEP SUBMASIVO: inestabilidad HMD + hipoquinesia VD en ECO TEP NO MASIVO: Estabilidad HMD + ECO N
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  • TEP Y EMBARAZO Diagnstico: Datos clnicos de sospecha AS: leucocitosis 10.000- 15.000, dmero D GSA: Alcalosis respiratoria con hipoxemia ECG: Tqc sinusal, cambios inespecficos ST Si masivo SI QIII TIII ( HTP), T- V1- V4, BRD Rx T: diafragma, joroba Hampton, atelectasia, GRAFIA: Pb dg principal ECO-DOPPLER EE.II: demostracin TVP
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  • TEP Y EMBARAZO Diagnstico VentilatorioPerfusin ECOCARDIO: HVD, HTP. TAC : valorar riesgo/ beneficio ANGIOTAC La irradiacin fetal que producen en conjunto RxT, grafia y angiografa es < 0.5 rad, francamente muy por debajo de la dosis asociada a toxicidad que es de 5 rad
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  • TEP Y EMBARAZO Tratamiento: La causa de muerte del TEP masivo: Es el fallo circulatorio agudo Isquemia VD disfuncin diastlica VI. Sobrecarga de lquidos: empeoramiento DOPA / DOBUTAMINA / NA. O2 100% hasta mejorar PaO2/ FiO2
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  • TEP Y EMBARAZO Tratamiento etiolgico: La seleccin del tto viene determinada por: el momento de produccin del evento ( edad gestacional, puerperio) Condiciones clnicas, HMD de la mujer Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy, and Pregnancy * :
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  • TEP Y EMBARAZO HNF: Piedra angular del manejo TEP en embarazo Bolo EV 80 UI/Kg ( 5000-10000UI) P.c.: 18 UI/Kg ajustado por TPPa Control: TTPA 1.5-2.3 veces el valor control tras 4 horas despus de la ultima dosis No atraviesa barrera placentaria Trombocitopenia autoinmune, hemorragia Grado recomendacin 1A
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  • TEP Y EMBARAZO HBPM: No atraviesa barrera placentaria Puede reemplazar el uso de HNF en la paciente estable No se recomienda en TEP masivo o submasivo Mayor vida media e intervalo de dosis Respuesta ms predecible < riesgo de tromcocitopenia asociada a heparina No necesitan monitorizacin ( Xa) Grado recomendacin 1A
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  • TEP Y EMBARAZO CUMARNICOS: CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO por atravesar barrera placentaria Riesgo de embriopatas y hemorragia fetal
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  • TEP Y EMBARAZO FIBRINOLTICOS: En pacientes con HTP y bajo GC en TEP MASIVO No se disponen de estudios controlados sobre la seguridad en embarazo riesgo de sangrado materno Posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal desconocida SK, UK, rtPA
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  • TEP Y EMBARAZO FIBRINOLTICOS: SK 250.000 UI / 30 min seguidas por 100.000UI/h durante 24 h UK 4400 UI durante 10 min seguidas de 4400 UI/Kg/h durante 12- 24 h ms rtPA : 100 mg durante 2 h. Acta ms rpidamente que los anteriores y produce ms rpida mejora HMD. Reduce del 12- 35% la obstruccin pulmonar en las 24 h siguientes C-I absoluta: sangrado espontneo C-I relativas: ciruga >, ACV isqumico 2 mese antes, Trauma severo 15 das antes, Neurociruga o c. ocular un mes antes, HTA > 180/110 mmHg, PQ< 100.000, embarazo,
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  • TEP Y EMBARAZO EMBOLECTOMIA QUIRRGICA: La meta final del procedimiento es prevenir la muerte desobstruyendo la art. que ms compromete el flujo pulmonar. Indicada en TEP masivo con c-i de terapia fibrinoltica, fallo tto mdico y tromblisis de la misma Mortalidad 20-50%: pacientes moribundos en shock y reanimacin inefectiva.
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  • TEP Y EMBARAZO FILTRO VENA CAVA: Utilizacin segura en embarazo si posicin suprarrenal No reportado casos de mortalidad materno- fetal Indicados si c-i absoluta para fibrinolticos, recidiva TEP y complicaciones graves con heparinas
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  • EN RESUMEN La ETV es la principal causa no obsttrica de morbi-mortalidad materna. El embarazo puede ser reconocido como un estado de hipercoagulabilidad.