Elsawj-Kasus CA Mammae

7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae

1/12

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 53 TAHUN

DENGANTUMOR MAMMAE SINISTRA SUSPEK

GANAS

DISUSUN OLEH :

ELSA WIDJAJA

406117050

PENGUJI :

dr.Handy Susetyo, Sp. B


2/12


3/12

Elsa Widjaja - 406117050

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 53 TAHUN

DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA

Telah didiskusikan tanggal : Mei 2013

Pembimbing,

dr.Handy Susetyo, Sp. B

Pelapor,

Elsa Widjaja

(406117050) p

BAGIAN ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSUD Kudus

Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 3


4/12


I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. E

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : perempuanAgama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Klaling RT 03 RW 02 Kudus

Dikirim oleh : Poli Bedah

Nomor CM : 655867

Dirawat di : Ruang Cempaka 1

Masuk bangsal : 13 Mei 2013

Status : Pasien Jamkesmas

II. ANAMNESIS

Anamnesis secara : autoanamnesa dengan penderita dan sedikit alloanamnesa dengan

keluarga penderita tanggal 14 Mei 2013

Keluhan utama : benjolan pada payudara kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri dengan diameter

sebesar 6 cm yang dirasakan muncul sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan mulanya

dirasakan sebesar kacang yang lama-kelamaan membesar. Nyeri tidak dirasakan saat

awal benjolan terjadi, namun nyeri mulai muncul pada payudara kiri yang muncul

sewaktu-waktu dan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu, namun nyeri tekan diakui.

Payudara kiri pasien juga dirasakan menyusut dibandingkan dengan payudara kanan.

Pasien sudah tidak menstruasi sejak berumur 48 tahun namun saat masih menstruasi,

siklus menstruasi teratur setiap bulan. Menarkhe dialami pada usia 13 tahun. Pasienmenggunakan suntik KB hampir 10 tahun sejak melahirkan anak pertama.

Pasien tidak merasakan panas pada benjolan dan berat badan dirasakan menurun

dalam beberapa bulan terakhir. Luka pada benjolan disangkal, keluar cairan dari puting



RSUD Kudus



5/12


disangkal, keluar cairan dari benjolan disangkal, demam disangkal, batuk disangkal,

sesak disangkal, mual muntah disangkal, nyeri pada tulang disangkal.

Pasien tidak sedang menyusui. Pasien memiliki 2 orang anak yang dilahirkan

secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 25 tahun. Pasien menyusui

kedua bayinya secara eksklusif dan lancar selama 6 bulan.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien belum pernah sakit seperti ini

- Pasien belum berobat

- Riwayat operasi kandungan (-)

- Riwayat operasi payudara (-)

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat radiasi dada (-)

- Riwayat dirawat di RSUD Kudus disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Di keluarga tidak ada yang memiliki benjolan pada payudara

- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit keganasan

- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru, jantung

Riwayat asupan gizi :

Pasien suka mengkonsumsi makanan yang digoreng dan berlemak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : kesadaran compos mentis



RSUD Kudus



6/12


Tanda vital

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Denyut nadi : 90x/menit, regular, isi cukup

Laju pernapasan : 20x/menitSuhu : 36,4C (aksila)

Kulit : turgor kulit baik, sianosis(-), ikterik (-), tidak tampak benjolan

Kepala : mesocephale, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan

tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

Mata : penglihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

pupil bulat dan isokor, diameter pupil 3mm, reflex cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri

tarik aurikula (-/-), sekret (-/-), otorrhea (-/-),

Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), rinorrhea(-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa tidak

kering, sianosis(-), papil lidah tidak atrofi, tremor(-), deviasi lidah (-),

gusi berdarah(-),hipertrofi ginggiva(-),faring hiperemis(-),tonsil T1-

T1 hiperemis (-/-)

Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening colli(-),nodul (-),JVP R +2cmH2O

Dada : tampak payudara tidak simetris pada payudara kiri tampak sedikit

lebih kecil dan terdapat retraksi pada kulit pada region superolateral,

sela iga tidak melebar, pembesaran kelenjar limfe mammaria eksterna

(+), nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)

Jantung

Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 2cm medial dari linea

midioclavicularis sinistra

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2cm medial dari linea

midioclavicularis sinistra, kuat angkat (+) 1cm

Perkusi : redup



RSUD Kudus



7/12


Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : linea midsternalis

Batas kiri : ICS V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, HR : 84x/menit, regular, murmur(-),gallop(-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi

intercostalis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi pada suprapubik, tidak ada benjolan, venektasi (-), caput

medusa (-), spider naevi (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : batas redup hepar 6cm, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (+) pada suprapubik, defense muscular (-), hepar dan lien

tidak teraba, ballottement (-/-), massa (-)

Ekstremitas Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Petekhie -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Palmar pucat -/- -/-

Oedema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Pembesaran KGB inguinal -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5 5

Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis

Status lokalis



RSUD Kudus



8/12


Regio mammae sinistra, kuadran superiolateral

Inspeksi :

payudara sinistra dan dextra tidak tampak simetris, ulkus (-), krusta (-), peau dorange(+), dimpling (+), retraksi puting (+),discharge (-) ,hiperemis (-), tanda-tanda radang

(-), tampak pembesaran KGB mammaria externa pada ICS 3 linea axilaris anteriorsinistra

Palpasi :

Teraba benjolan diameter sebesar 6 cm pada kuadran superolateral mammae sinistra

konsistensi keras (+), bernodul-nodul (+), batas tegas, terfiksir pada kulit, nyeri tekan(+)

Regio axilaris sinistra

Teraba benjolan kelenjar getah bening berukuran 3x2cm, konsistensi keras, terfiksir

dengan jaringan sekitar, nyeri tekan (-)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi darah rutin tanggal 13 Mei 2013

Golongan darah O / Rh (+)

Leukosit : 7,9 .10/mm N : 3,5-10,0

Eritrosit : 4,88 .106/mm N : 3,8-5,8

Hb : 11,9 g/dl N : 11,0-16,5Ht : 34,4 % N : 35,0-50,0

Trombosit : 305. 10/mm N : 150-390

PCT : .174 % N : .100- .500

MCV : 70 m3 N : 80-97

MCH : 24,3 pg N : 26.5-33.5

MCHC : 34,4 g/dl N : 31.5-35.0

RDW : 13,4 % N : 10.0-15.0

MPV : 5,7 m3 N : 6.5-11



RSUD Kudus



9/12


PDW : 12,4 % N : 10.0-18.0

% Lym : 2,3 .103 /mm3 N : 1.2-3.2

% Mon : 0,4 .10

3

/mm3 N : 0.3-0.8

% Gran : 5,2 .103 /mm3 N : 1.2-6.8

Pemeriksaan hematologi kimia darah tanggal 13 Mei 2013

GDS : 116 mg / dl N : 70-150

Ureum : 23,6 mg/dl N : 11,0-55,0

Creatinin : 0,8 mg/dl N : 0,6-1,36

SGOT : 26 U/l N :


10/12


Kesan :Irama normosinus

Foto Thorax 13 Mei 2013

Cor : Normal, tidak membesar

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal

Tampak bercak suram pada paru kiri bawah

Diafragma sinus normal

Kesan : Bronkopneumonia

Daftar Masalah

No. Masalah aktif Tanggal

1. Tumor mammae sinistra suspek ganas (T4N2Mx) 14 Mei 2012

RESUME

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri diameter sebesar 6

cm yang dirasakan muncul sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan mulanya dirasakan sebesarkacang yang lama-kelamaan membesar. Nyeri awalnya tidak dirasakan namun sejak 6

bulan lalu nyeri dirasakan pada payudara kiri yang muncul sewaktu-waktu dan hilang

timbul, nyeri tekan diakui. Pasien sudah tidak menstruasi dan memiliki siklus yang

teratur setiap bulannya saat masih menstruasi. Menarkhe dialami pada usia 13 tahun.

Pasien menggunakan suntik KB selama 10 tahun sejak melahirkan anak pertama.

Pasien tidak merasakan panas pada benjolan dan berat badan dirasakan menurun

sejak beberapa bulan terakhir. Muncul luka pada benjolan disangkal, keluar cairan dari

puting disangkal, keluar cairan dari benjolan disangkal, demam disangkal, batuk

disangkal, sesak disangkal, mual muntah disangkal, nyeri pada tulang disangkal.

Pasien tidak sedang menyusui. Pasien memiliki 2 orang anak yang dilahirkan

secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 25 tahun. Pasien menyusui

kedua bayinya secara eksklusif dan lancar selama 6 bulan.



RSUD Kudus



11/12


Pada pemeriksaan fisik region mammae sinistra kuadran superolateral tampak

adanya benjolan pada kulit, dan tidak ditemukan ulkus, krusta, nipple discharge, dan

tanda-tanda radang. Ditemukan dimpling, peau dorange dan retraksi puting. Pada

perabaan teraba benjolan bernodul dengan diameter sebesar 6 cm dengan konsistensi

keras, terfiksir pada kulit dan batas tegas, dan tidak nyeri tekan. Ditemukan pula adanyapembesaran KGB axilla berukuran 3x2 cm yang terfiksir pada kulit dengan konsistensi

keras tanpa adanya nyeri tekan.

DIAGNOSIS

Tumor mammae sinistra suspek ganas (T4N2Mx)

MANAGEMENT

Terapi operatif : radikal mastektomi + PA

Operator : dr. Rosich Attaqi, Sp.B

Waktu : 16 Mei 2013

Diagnosis post operasi : Tumor mammae sinistra suspek ganas

Terapi post op :

- infus RL 20 tetes/menit

- cefotaxim 2x1 gr

- ketorolac 3x30 mg

- diet nasi

Planning :

Pemeriksaan mammografi

Pemeriksaan USG mammae sinistra

Pemeriksaan kadar CEA

PROGNOSIS



RSUD Kudus



12/12


ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : dubia at malam

ad sanationam : dubia at bonam



RSUD Kudus


Documents

Elsawj-Kasus CA Mammae