Ekim 2017 BülteniTSRM · dışı (kronik kandidiyazis, idiopatik trombositopenik purpura, vitiligo, alopesi, otoimmün hemolitik anemi, pernisiyöz anemi, sistemik lupus eritematozus,

TSRM Bülteni

Prematür Ovaryen Yetmezlikte Güncel Yaklaşımlar

Tekrarlayan Gebelik Kaybı

Perimenopozal ve Postmenopozal Kadınlarda Uzun Dönemli Hormon Tedavisi

Editöre Mektup

İçindekilerden Bu Sayımıza Katkıda Bulunanlar:

Dr. Erbil Doğan

Dr. Aslı Akdöner

Dr. Gökalp Öner

Dr. Murat Celiloğlu

Dr. Erkan Çağlıyan

Dr. Tunç Timur

Dr. Ali Sami Gürbüz

Dr. Kemal Özgür

Bu Sayımızda:

Editör'den

Geçmiş Etkinlikler

Derlemeler

Makale Çevirileri

Ekim 2017

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği 0312 436 3434 http://www.tsrm.org.trTSRM BLAST

Değerli meslektaşlarım her branştan üreme sağlığı gönüllüleri, Blast yeni konular ve konuk

uzmanlar ile bir hayli dolu, öğretici ve düşündürücü bir sayıyla karşınızda. Editörümüz bu

sayıda da güzel bir derleme yapmış.

Kongremize geri sayım başladı Ben 2014-2016 döneminde bize gösterilen teveccühün

artarak devam edeceğini düşünüyorum. Bu kongrede ki bir ilk de Uluslararası Fertilite

Dernekleri Federasyonu (IFFS) desteği olacak. Ayrıca bilimsel çalışmaları destekleme

misyonumuzu arttırarak bu kongrede de sürdüreceğiz ve ödüllerimiz olacak. Yine Titanic

Deluxe Otel den bize özel 700 ü aşkın oda tahsisi ile hepimiz bir arada bir kongre süreci

geçirmeyi planlıyoruz. 2018 de başka yere söz vermeyin lütfen.

Bu arada müstakil tüp bebek merkezleri sorumluları için mesleklerinin icrasında

ameliyatlarını dışarıda yapabilmelerinin önünü açan Danıştay davasını da hukuk müşavirliğimiz kazandı kendilerini

camiamız adına kutluyoruz.

Son söz Tüp Bebek tedavisinde şüphe yoktur güven vardır.

Saygılarımla

Prof. Dr. Ahmet Zeki Işık


Sevgili meslektaşlarımız,

Yeni bir BLAST e-bülteniyle karşınızdayız. Bu sayımızda yine çeşitli makale özetleri, derleme

yayınlar ve editöre mektup köşesinden oluşan ilginç bölümlerimiz var.

Bu e-bültende menopozla ilgili yazılara ağırlık verdik. Ayrıca infertilite ve tekrarlayan gebelik

kayıplarında miyomların tedavisi ile ilgili ASRM'nin görüşünü içeren bir çalışma ve ESHRE

Erken Gebelik Çalışma Gurubunun hazırladığı tekrarlayan gebelik kayıpları için önerilerin

derlendiği bir yazıyı da sizlerin beğenilerine sunuyoruz. Bölüme katkıda bulunan tüm

meslektaşlarımıza teşekkür ederiz.

Bunun dışında yeni dönemde yapacağımız toplantıların da duyurularını bulabilirsiniz. Ayrıca

TSRM 2018 kongresinin ilk duyurusunu da buradan sizlerle paylaşmak istiyoruz. 8-11 Kasım

2018 tarihleri arasında Titanic Deluxe Hotel Belek Antalya'da gerçekleştireceğimiz ve

Uluslararası Fertilite Dernekleri Federasyonu (IFFS) ile birlikte organize edeceğimiz kongremizin hazırlıklarına tüm

hızıyla başladık.

Yeni bölümlerde görüşmek ümidiyle, hepinize sevgi ve saygılar sunuyorum.

Prof. Dr. Erbil Doğan

TSRM Genel Sekreteri



Geçmiş Etkinlikler:13 Eylül 2017 Webinar: Menopoza Güncel

Yaklaşım - Prof. Dr. Kutay BİBEROĞLU

27 Eylül 2017 Webinar: Kadın Doğum

Uzmanı Gözüyle Erkek İnfertilitesine

yaklaşım - Doç. Dr. Kubilay VİCDAN

https://www.youtube.com/watch?v=h83vdAez6_c

https://www.youtube.com/watch?v=h83vdAez6_c

https://www.youtube.com/watch?v=4-Rgg_X5B1E

https://www.youtube.com/watch?v=4-Rgg_X5B1E

Tanım ve Tanı

Kriterleri:

Prematür ovaryen

yetmezlik (POY),

kadınlarda 40

yaşından önce

g o n a d o t r o p i n

yüksekliğine, düşük

östrojen seviyesinin

eşlik ettiği erken

ovaryen fonksiyon kaybıdır. POY, 40 yaş altındaki

kadınların %1-2’sini, 30 yaş altındaki kadınların %0,1’ini,

20 yaşın altındaki kadınların ise %0,01’ini etkileyen

yaygın bir bozukluktur. İnsidansı yaşla birlikte artar (1).

Yirminci gestasyonel haftada her bir insan over

korteksinde yaklaşık 6.000.000-7.000.000 primordial

folikül mevcuttur. Bu sayı yaşla beraber azalır ve

menopoz sonrasında ise neredeyse sıfırlanır.

Sosyoekonomik olarak gelişmiş toplumlarda,

kadınlarda ortalama menopoz yaşı, 48-50 yaş olarak

kabul edilmektedir (2). Kadınların yaklaşık %88’i 45 yaş

sonrasında menopoza girmektedir. 40-45 yaş arası

erken menopoz olarak kabul edilir, insidansı % 5-10

denilebilir (3). POY genelde daha önce düzenli olan

menstrüel sikluslarda düzensizleşme ile kendini

gösterir. Sekonder seks karakterleri gelişmiş ve 15

yaşını doldurmuş veya sekonder seks karakterleri

gelişmemiş ve 13 yaşını doldurmuş genç kızlarda

menarşın olmaması (primer amenore) ya da önceden

menstruasyon gören kadınlarda 6 ay süreyle veya 3

siklus süresince adet görememe (sekonder amenore)

teşhis açısından şüphe uyandırmalıdır. Bu tür

şikayetleri olan bireylere tanıya yönelik inceleme

yapılmalıdır (4). Çünkü POY, primer amenorede %10-28,

sekonder amenorede ise %4-18’inin altta yatan

nedendir (5). POY tanısı, 40 yaşından önce kadınlarda

irregüler menstrüel sikluslara, postmenopozal

dönemde gözlenen yüksek FSH düzeyinin eşlik etmesi

ile konulmaktadır. Ara ara ovaryen fonksiyonlarda geri

dönüş ve spontan menstrüasyon olabileceğinden tanı

için amenore şart değildir. Bu durum hastaların

doktora geç

başvurmasına neden

olmaktadır (6,7).

Sekonder amenore ile

başvuran hastalarda ilk

olarak gebelik

dışlanmalıdır. Gebelik

dışlandıktan sonra

serum FSH, LH, TSH,

östradiol ve prolaktin

düzeyi ölçümleri yapılmalıdır (8). Menopozal düzeyde

FSH tespit edilen hastalarda ovaryen yetmezliği

doğrulamak için 4-6 hafta sonra FSH ölçümü

tekrarlanmalıdır (9). Ayrıca günümüzde, anti-müllerian

hormon (AMH) ve antral folikül sayısı (AFC) tanıyı

destekleyen en önemli testlerdir.

Prematür Ovaryen Yetmezlik Nedenleri;

-İyatrojenik nedenler: Neoplastik hastalıkların

tedavisinde kullanılan kemoterapi (KT) ve radyoterapi

(RT) POY`e yol açabilirler. Her iki tedavi şekli de over

fonksiyonlarında önemli derecede azalmaya yol açar.

Foliküler atrezinin oranı, overlerin kemoterapötik ajana

veya radyasyona direkt maruziyet miktarına bağlıdır

(10). Histolojik bulgularla uyumlu olacak şekilde

klinikte, özellikle 40 yaşından küçük kadınlarda,

kemoterapi esnasında gonadotropin yüksekliğinin eşlik

ettiği amenore gözlenmektedir. Kemoterapi kesildikten

sonra hastalarda menstrüasyon ve bir kısmında da

fertilite, bir kaç aydan yıllara varan sürede tekrar geri

kazanılabilir (11). KT öncesi hastalarda LH ve FSH

sekresyonu GnRH agonisti ile süprese edilirse ovaryen

hasar azaltılabilir. Bunun dışında oral kontraseptiflerin

de az bir miktar koruyucu olduğu kaydedilmiştir (10).

Ovaryen doku, radyoterapiye kemoterapiden daha

hassastır (12). Puberte öncesinde uygulanan RT`ye

bağlı POY gelişme riski ileriki yaşlarda uygulanana göre

daha azdır (13). Genç kadınlarda radyoterapiden sonra

geçici amenore görülebilmekle beraber 6 ila 18 ay

sonra yeni primer foliküller geliştiğinden bu durum

düzelebilmektedir (14).



Uzm. Dr. Aslı Akdöner Prof. Dr. Murat Celiloğlu Uzm. Dr. Erkan Çağlıyan

RT alan hastaları ovaryen hasardan korumak için çeşitli

yöntemler denenmiştir. Overlerin cerrahi olarak başka bir

bölgeye naklinin (ovaryen transpozisyon) ve GnRH

analoglarının kullanımının ovaryen fonksiyonlardaki kaybı

azalttığı saptanmıştır (15,16). Ovaryen transpozisyon yolu

ile overleri, RT sahasından uzaklaştırılan hastaların %60-

100’ünde over fonksiyonlarının korunduğu gösterilmiştir

(17). Ovaryan doku kriyoprezervasyonu ise günümüzde,

diğer bir alternatiftir (18).

-Otoimmun hastalıklar: POY hastalarının %10-20`si

otoimmun hastalıklar ile beraberdir (19). POY ile ilişkili

olarak çok sayıda endokrin (tiroidit, adrenal hastalıklar,

hipoparatiroidi, diabetes mellitus ve hipofizit) ve endokrin

dışı (kronik kandidiyazis, idiopatik trombositopenik

purpura, vitiligo, alopesi, otoimmün hemolitik anemi,

pernisiyöz anemi, sistemik lupus eritematozus, romatoid

artrit, crohn hastalığı, sjögren sendromu, myasthenia

gravis, primer biliyer siroz, kronik aktif hepatit) otoimmün

tablo bildirilmiştir (20, 21). Endokrin otoimmun ovaryen

yetmezlik Addison hastalığı ile birlikte olabilmektedir. Bu

duruma over ve adrenallere karşı oluşan otoantikorların

benzerliğinin yol açtığı düşünülmektedir. Ancak otoimmun

kaynaklı POY`te çoğu zaman anti-ovaryen antikorlar

mevcuttur. Literatürde FSH reseptörü, LH reseptörü, zona

pellüsida ve diğer bazı ovaryen antijenlere karşı oluşan

ovaryen antikorlar rapor edilmiştir (22).

POY hastalarının %4`ünde anti-adrenal antikorlar pozitif

olup, bu hastaların yarısında adrenal yetmezlik gelişmesi

açısından risk vardır (23). Anti-adrenal antikorlardan

steroidogenik enzimlere karşı olan P450scc (CYP11A1, side-

chain cleavage enzyme), P450c17 (CYP17, 17-alpha-

hydroxylase) ve p450c21 (CYP21A2, 21-hydroxylase)’ı

saptamak için testler geliştirilmiştir. Özellikle CYP21A2

otoantikoru Tip1 Otoimmun Poliendokrinopati

Sendromunda sık görülür (24, 25, 26). Hastalar anti-adrenal

antikor açısından da taranmalıdır (27).

-Enfeksiyonlar: Gonadları tutabilen bazı enfeksiyöz

hastalıklar da POY`e neden olabilmektedir. Kadınlarda

puberte sonrası geçirilen kabakulak enfeksiyonu overleri

etkileme eğiliminde olup kabakulak geçiren kadınların %3-

7`sinde POY gelişebileceği gösterilmiştir (12). Varisella

enfeksiyonu (7), immunsuprese hastalarda sitomegalovirüs

(CMV) (28) ve insan immun yetmezlik virüsü (HIV) ooforit

etkeni olabilmektedir (10).

-Çevresel toksinler: Çevresel toksinler, sigara, alkol,

yiyecekler ve strestir (7). Çevresel toksinler; GnRH`nun,

hipotalamustan pulsatil salınımının baskılanmasına ve

direkt oosit sayısının azalmasına neden olarak ovaryen

disfonksiyona yol açabilirler (29).

-Diğer:

POY insidansı etnik kökene göre de farklılık gösterirken

eğitim, medeni hal, yerleşim bölgesi ile ilgili net sonuç

yoktur. İnsidansı beyaz Asya ve Japon ırkında %1,

Afrika, Amerika, Hispaniklerde %1,4 ve Çin’de %0,5’dir.

-Genetik nedenler: POY hastalarının genetik açıdan

araştırılması sonucunda, X kromozomunun yapısal ve

sayısal anomalileri ile birlikte hem X kromozomu

üzerinde hem de otozomal kromozomlar üzerinde

POY ile ilişkili pek çok gen belirlenmiştir (30). Genom

boyu çalışmalarında otozomal kromozomlardan 5, 6,

13, 19 ve 20. kromozomlar üzerinde doğal menopoz

yaşını etkileyen genlerin olduğu saptanmıştır (31, 32).

-POF1 ve POF2 Bölgeleri:

POY`li hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, X

kromozomunun q kolunda POY için 2 major bölge

saptanmış olup bu bölgeler POF1 (Xq26.2-q28) ve

POF2 (Xq13.3-q22) olarak adlandırılmıştır (33). POF1

lokusunda FMR1, HS6ST2, TFDP3, GPC3 ile POF2

lokusunda DIAPH2, DACH2, POF1B genleri POY için

aday genler olarak öne sürülmüştür (34). Kırılma

noktalarının haritalanması ile yapılan moleküler

çalışmalarda POF2 bölgesindeki aday genler

belirlenmiş olup bu genler; Diaphanous Homolog 2

(DIAPH2), Dachshund Homolog 2 (DACH2) ve

Premature Ovarian Failure 1B (POF1B)`dir (33).

Gonad gelişim bozuklukları, Swyer Sendromu (46,XY)

ve 46,XX saf gonadal disgenezidir. Etkilenen bireyler

fonksiyonel olmayan over ile doğdukları için (bilateral

streak gonads) bu bireylerde primer amenore


Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?Prematür Ovaryen Yetmezlikte Güncel Yaklaşımlar

bulunmaktadır. Y kromozomu mozaisizmi olan

olgularda gonadoblastom oluşumunu önlemek için

gonadektomi uygulanabilir (35).

-Frajil X Premutasyonu: FMR1 geni (Frajil X Mental

Retardasyon 1), kromozom Xq27.3’de lokalize bir gendir.

Gen, 5' ucunda CpG metilasyon bölgesi ve birinci

ekzon'un translate olmayan kısmında CGG (sitozin,

guanin, guanin) trinükleotit tekrarları içerir. CGG

trinükleotid dizisinin tekrarları ile oluşan dinamik

mutasyon nedenli ekspansiyon ve anormal metillenme

sonucu genin fonksiyonu bozulur ve Frajil X Sendromu

(FXS)(OMIM 300624) meydana gelir (36). FXS, Down

sendromundan sonra mental retardasyonun eşlik ettiği

hastalıklar grubunda ikinci sırada, ailesel mental

retardasyonlar grubunda ise ilk sırada yer almaktadır.

Toplumda erkeklerde ~1/4000, kadınlarda ~1/8000

oranında gözlenmektedir. FMR1 geni üzerindeki CGG

trinükleotid dizisi normal bireylerde genellikle 5-44

arasında tekrara sahipken, 45-54 arasındaki tekrarlar

“gri bölge”, 55-200 arasındaki tekrarlar Frajil X

premutasyon allelleri olarak tanımlanır. Tam etkilenmiş

bireylerde CGG trinükleotid dizisinin >200 tekrar (tam

mutasyon) sayısı bulunur. Klinik bulgular otizm, dikkat

eksikliği sendromu (ADD /ADHD), hiperaktivite ve bağ

doku bozuklukları ve konvülziyonlar olarak

tanımlanabilir. Mozaisizm durumunda da benzer

değişiklikler görülür ancak bulgular daha hafiftir (37).

CGG tekrar sayısı 55-200 arasında olan premutasyon

taşıyıcıları, tekrar sayısının artışıyla tam mutasyona

dönüşme riski taşır. Premutasyon, POY hastalarında

yapılan çalışmalarda, %3-15 arasında POY nedeni olarak

sunulmuştur.

Genel popülasyonun ~%1’inde POY gözlenirken,

premutasyon taşıyıcısı kadınların ~%20’sinde POY

gözlendiği, POY olan kadınlarda premutasyon taşıyıcılığı

oranının ~%6 olduğu bildirilmektedir (38,39). Frajil X

premutasyonu, sporadik olarak da ortaya çıkabilir (40).

-POY ile ilişkili otozomal genler:

- Sendromik POY ile ilişkili genler: FSHR, GNAS, FOXL2,

GALT, AIRE, STAR, CYP17A1, CYP19A1, eIF2B, NOG, ATM,

POLG, PMM1, BMPR1B, ADAMTS19 ve GJA4 genleri

sendromik POY ile ilişkilendirilmiştir(41).

- Sendromik olmayan POY ile ilişkili genler: İzole POY ile

ilişkilendirilmiş pek çok aday gen bulunmaktadır. Bunlardan

bazıları: INHA, GDF9, TGFBR3, NOBOX, NANOS3, FIGLα,

FOXO1, FOXO3, ESR1, WT1, PTEN, CDKN1B, CITED2, SF1,

WNT4, DMC1,HFM ve MSH5 genleridir(42).

-X kromozomu üzerindeki diğer genler:

Xp’de lokalize diğer aday genler BMP15, ZFX ve SHOX

genleridir. BMP15 geni iki ekzondan oluşur ve Xp11.2

lokalizedir, değişiklikleri ile oluşan fenotip OMIM (Online

Mandalian İnheritance in Man)’de POF4 olarak

tanımlanmakta olup, Gdf9b olarak da bilinir. BMP15 primer

foliküldeki oositten eksprese olur. Granüloza hücrelerinin

proliferasyonunu stimüle ederek folikül büyümesinin, primer

evreden FSH bağımlı evreye ilerlemesini indükler ve FSH

tarafından indüklenen progesteron üretimini baskılar.

BMP15 geninin fonksiyonu sadece dişi eşey hücresiyle sınırlı

olmayıp, ilişkili gonad dokularında da ekspresyonu

yapılmaktadır (34). BMP15’in protein ürünü GDF9 ile %52

homoloji gösterir. GDF9 5q31.1 lokalizedir. BMP15 ve GDF9

proteinleri over fonksiyonlarında sinerjik etki

göstermektedirler. Popülasyona bağlı çalışmalarda primer ve

sekonder amenore ile ilişkili POY olgularının %1,5-12’sinde

(34), 46,XX idiyopatik POY olgularının %4,2’sinde BMP15

geninin farklı mutasyonları tespit edilmiştir (43). ZFX (Zinc

Finger X) geni ZFY ile homologdur. Transkripsiyon aktivatörü

olarak rol oynar. Hayvan çalışmalarında ZFX çıkarılmış

farelerde germ hücre sayısının düştüğü rapor edilmiştir (42).

SHOX gen delesyonlarının Turner Sendromunda kısa boy,

duplikasyonlarının ise POY sendromu ile ilişkili olduğunu

bildiren çalışmalar bulunmaktadır (44).

Prematür Ovaryen Yetmezlikli Hastanın

Değerlendirilmesi:

POY, genç kadınlar için kabullenmesi zor bir tanıdır. Bu

durumdan kişinin hem fiziksel, hem de ruh sağlığı, cinsel

hayatı, üreme kapasitesi ve sosyal yaşamı etkileneceğinden

hasta tanı konusunda bilgilendirilirken hasta psikolojisini

dikkate alan, iyi planlanmış hassas bir yaklaşım

uygulanmalıdır (8,45). Hastalarda kendi yaş grubundaki

kontrollerle kıyaslandığında kardiyovasküler hastalık, felç ve

osteoporoz görülme riski artmıştır. Ayrıca seks

hormonlarının eksikliği de ürojinekolojik sistemde negatif

etkilere neden olacaktır (45). Hastaya tanı anlatılırken geçici

remisyon ve spontan gebelik şansı gibi POY’i normal

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?



menopozdan ayıran özellikler üzerinde de durulmalıdır

(46). POY’te overlerdeki inaktivasyon kaynaklı hormon

üretiminin yetersiz olması nedeniyle uzun süreli

östrojen eksikliği osteoporoz ile beraberinde menopoz

etkilerinin erken ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Östrojen, kemik oluşumu ve sağlığının devamı için

önemlidir. Kemik yoğunluğunun POY’te kontrollere göre

daha düşük olduğu gösterilmiştir (47). Düşük östrojen

düzeyleri, trigliserid düzeylerindeki artış, HDL (High-

density lipoprotein) ve insülin duyarlılığında azalma ile

birlikte kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri ile

ilişkili bulunmuştur. İskemik kalp hastalığı sebepli

mortalite oranı 40 yaşından önce POY tanısı alan

kadınlarda, normal menopoz yaşayan kadınlara göre

%80 fazla bulunmuştur (4). POY olgularında utangaçlık,

benlik saygısı ve sosyal anksiyete gibi psikolojik sorunlar

ile bilişsel işlev ve bellek sorunlarının görülme riski

artmaktadır (48). POY olan kadınların en az %20’si,

hipotiroidizm, diabet, sistemik lupus eritematozus,

romatoid artrit, Addison hastalığı ile sınırlı olmamakla

beraber başka otoimmün hastalıklara da sahiptir.

Adrenal otoimmün sorunların varlığında, adrenal

yetmezlik ve Addison hastalığı gelişme riski %50 olup,

tanıda geç kalındığı takdirde ölümcül olabilmektedir (3).

Kısaca özetlemek gerekirse, prematür ovaryen

yetmezlik şüphesi olan hastalarda, ayrıntılı bir hormon

paneli (FSH, LH, E2, PRL, Kortizol, İnsülin, TSH, fT3, fT4,

Anti-TPO, Anti-TG, Anti-adrenal antikorlar) görülmesi, bu

olguların mevcut olabilecek ek hastalıklar açısından

multisistemik olarak değerlendirilmesini sağlar.

Prematür Ovaryen yetmezlikte Tedavi:

POY’li kadınlara ekzojen estrojen replasmanı tavsiye

edilmesine rağmen, ek hastalıklardan korunma,

semptomların düzeltilmesi için uygulanan tedavi

rejimlerinin çeşitliliği ve tedavinin güvenliği ile ilgili

veriler eksiktir. Öncelikle hastaların ihtiyacı olan uygun

estrojen replasmanı yapılmalıdır (günlük 1-2 mg per oral

17β-estradiol, günlük 100 mcg transdermal 17β-

estradiol ya da günlük 0,625-1,25 mg konjuge estrojen)

(49,50,51). Bu tedaviye endometrial hiperplazi ve

kanserden korumak amaçlı uygun bir progesteron da

eklenmelidir (devamlı ya da aralıklı). Kombine oral

kontraseptifler (KOK) de bu amaçla kullanılabilir. Ancak

oral kontraseptiflerin içerdikleri E2 ve progesteron

dozları, uygun replasman dozları değildir. POY’li

hastaların tedavi rejimleri için gereken dozlardan çok

daha potenttir (50). Şimdiye kadar, oral kontraseptifler

ile hormon replasman tedavisinin bu hastaların

kardiyovasküler risk, hayat kalitesi (vazomotor semptomlar,

kanama profili, seksüel disfonksiyon, hasta memnuniyeti)

veya kemik sağlığına etkileri yönünden karşılaştırmasını

yapan iyi planlanmış randomize bir çalışma yapılmamıştır.

Estrojen içeriğinin daha az potent olmasından dolayı hormon

terapisinin venöz tromboemboli riski açısından daha az riskli

olduğu söylenebilir. Bazı klinisyenler, karaciğerdeki "ilk geçiş

etkisi"ni elimine ederek venöz tromboemboli riskini daha da

azalttığından dolayı transdermal tedaviyi önermektedirler

(52,53). POY’li hastaların, %10 oranındaki spontan gebelik

ihtimali nedeni ile, kesin kontrasepsiyon isteyenlerde KOK bir

seçenek olabilir. Ancak KOK kullanmak istemeyen hastalara

estrojen replasmanına ek progesteron takviyesi amaçlı

levonergestrel içeren RİA yerleştirilebilir (54,55). Tedavi, tüm

hastalar için ortalama olarak 50-51 yaşa kadar devam

etmelidir. Bundan sonraki dönemde eğer hastanın menopoz

semptomları devam ediyorsa her hasta için risk-yarar

karşılaştırması yapılarak ve tedaviler her hasta için

bireyselleştirilerek devam edilebilir (56).

Kaynak ve tüm makaleyi indirmek için tıklayınız

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?



http://www.tsrm.org.tr/pro/konu/dosyalar/bultenler/ekim2017/PrematurOvaryeYetmezlikte.docx





http://www.tsrm.org.tr/pro/webinar/tekrar-izlenebilir-webinarlar?jut1=1

http://www.uremenikoru.org

http://www.uremeakademisi.com/

http://www.tsrm.org.tr/pro/dosyalarimiz

Bu derlemede asemptomatik kadınlarda miyomların gebelik ve gebelik kaybı üzerine etkisi ve miyomektominin gebelik

sonuçlarını nasıl etkilediği değerlendirilmiştir.

Uterin miyom üreme organlarında en sık görülen tümör olup kümülatif insidansı üreme çağında %70’dir (1).

Semptomatik hastalarda miyomların çıkarılması şikayetlerin gerilemesine ve hastanın hayat kalitesini artmasına neden

olurken, asemptomatik hastalarda miyomektominin gebelik ve fertilite üzerine etkisi tartışmalıdır. Miyomları

değerlendirmede günümüzde FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır (Şekil 1). Derlemeye, çalışmalarda farklı yaş

grupları ve terminoloji olmasından dolayı MEDLİNE verilerindeki 1785 çalışmadan 88’i dâhil edilmiştir. Dâhil edilme

kriterleri; seviye I (randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) içeren derlemeler ve çalışmalar) ve seviye II (Randomizasyon

olmayan kontrollü çalışmalar, kohort çalışmaları içeren derleme ve çalışmalar ve olgu-kontrol çalışmaları) çalışmalar,

üreme çağındaki insan çalışmaları, infertil hastalar ve tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalar olarak kabul edilmiştir.


Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine

Fertil Steril 2017;108:416–25.

FERTİLİTEYİ ARTTIRMAK VE/VEYA DÜŞÜK ORANLARINI AZALTMAK İÇİN ASEMPTOMATİK HASTALARDA

MİYOMLARIN ÇIKARILMASI

Yorumlayan : Doç. Dr. Gökalp ÖnerKayseri Memorial Hastanesi

Miyomların Üreme Üzerindeki Etkisi

Miyomlar uterusun anatomik yapısını bozarlar. Submuköz

miyomlar endometrial kaviteyi etkileyerek embriyo

implantasyonu ve gelişimini engellemektedir.

Miyometrium ve serozadaki miyomlar büyüyerek baskı ve

ağrıya neden olabilirler, fakat fertilite ve gebelik üzerine

etkileri tartışmalıdır.

Asemptomatik miyomların gebelik üzerine etkisi ile ilgili tek

gözlemsel çalışmada miyomun yeri ve lokalizasyonunun

gebelik üzerine negatif etkisi olmadığı bildirilmiştir (2). Bu

çalışmanın majör kısıtlılığı sadece gebe olan kadınların

dahil edilmesinden dolayı gebe olmayan popülasyonda

fertilite prospektif olarak değerlendirilememiştir.

Yardımcı üreme yöntemlerini içeren çalışmalarda gebelik

oranları ve miyomun etkisi çoğunlukla kohort çalışmalarda

ve IVF uygulanan hastalarda bakılmıştır. En geniş

çalışmada embriyo transferi başına klinik gebelik oranları

intramural miyomu olan grupta olmayan gruba göre

anlamlı olarak azalmıştır (% 23.3 vs. % 34.1) (3). Fakat bu

çalışmada miyom olan gruptaki hastaların (n=112) yaşı

miyomu olmayan gruba (n=322) göre daha yüksektir (36.4

vs. 34.6). Prospektif bir çalışmada, kaviteyi bozmayan

intramural miyomlar infertil hastalarda klinik gebelik ve

doğum oranlarını azaltmıştır (%53 vs. %37) (4). Fakat başka

bir prospektif kohort çalışmada ise embriyo transferi

başına klinik gebelik oranları benzer bulunmuştur (5).

Diğer çalışmalar ise retrospektif niteliktedir ve etkilenmiş

ve etkilenmemiş grupları karşılaştırmada gücü yetersizdir.

Miyomların dağılımı ve hasta karakterleri de çalışmalarda

üreme sonuçlarını etkilemektedir. Örneğin 2.5 cm

subseröz miyomun gebelik sonuçlarına etkisi minimal iken,

2.5 cm submuköz miyomun etkisi çok fazladır. Miyomun

büyüklüğünün üreme fonksiyonu üzerine etkisi

tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda > 3 cm üzerindeki

miyomların gebelik üzerine negatif etkisi olduğu

savunulurken, başka çalışmalarda ise < 5 cm küçük

miyomların olumsuz etkisi gösterilememiştir. Diğer

çalışmalarda ise sayı ve büyüklüğün kaviteyi etkilemediği

sürece öneminin olmadığı bildirilmiştir.

İlk trimester kaybı olan 5500 miyomu olan kadında yapılan

geniş epidemiolojik çalışmada düşük riski ile miyom

arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir (6). Fakat

retrospektif küçük bir çalışmada miyomu olan gebe

kadınlarda (n=143) olmayanlara (n=715) göre anlamlı

olarak artmış gebelik kaybı olduğu bulunmuştur (%14 vs.

%7.6). Fakat çalışmanın metodolojisinde miyomların yeri

ile ilgili yan tutuculuklar bulunmaktadır.

Özet Açıklama:

• Fertilite tedavisi gören ve görmeyen gruplarda

gebelik elde etme şansını miyomların azalttığı ile

ilgili elimizde yeterli kanıt yoktur (Derece C).

• Submüköz ve endemetrial kavite sınırı ile ilişkili

intramural miyomlar dışındaki miyomların gebelik

elde etme şansını azalttığı ve erken gebelik

kayıplarını arttırdığı ile ilgili yeterli kanıt yoktur

(Derece C).

Intramural ve Subseröz Miyomu olan Kadınlarda

Miyomektominin Fertilite Üzerine Etkisi

Miyomektominin infertilite üzerine etkisini gösteren tek

randomize kontrollü çalışmada en az 1 yıllık infertil olan

ve 4 cm’den büyük miyomu olan hastalar randomize

edilip cerrahi sonrası 1 yıl herhangi bir fertilite tedavisi

verilmeksizin takip edilmişler (7). Intramural ve subseröz

miyomektomi yapılmış kadınlarda gebelik oranlarında

cerrahi olmayanlara göre anlamlı artış görülmemiştir.

Başka bir prospektif randomize olmayan çalışmada ise

laparoskopik miyomektomi yapılmış infertil veya ikiden

fazla tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda gebelik

oranlarında artış görülmüştür (8). ART öncesi kohort

çalışmasında ise intramural miyomektomi yapılması

klinik gebelik oranlarını arttırmamıştır (%36 vs. %29) (9).

Sonuçların benzer olduğu retrospektif çalışmalar da

mevcuttur. Başka bir çalışmada ise uterin kavite ile

ilişkisiz 5 cm’den büyük intramural miyomun ART öncesi

laparoskopik miyomektomi ile çıkarılmasının gebelik

oranlarını (%34 vs. %15) ve canlı doğum oranlarını (%25

vs. %12) arttırdığı bulunmuştur (10). Yapılmış tüm

derlemelerde ART öncesi miyomektomi (açık veya

laparoskopik) yapılmasının gebelik sonuçlarını

değiştirmediği gösterilmiştir.

Özet Açıklama:

• Fertiliteyi düzeltmek için subseröz miyomektomi

yapılması için kanıtlar yetersizdir (Derece C).

• ART sırasında miyomektomi yapılmasının üreme

sonuçlarını (klinik gebelik oranları, canlı doğum

oranları) düzeltmediği ile ilgili kanıtlar çok güçlü

değildir (Derece B).


FERTİLİTEYİ ARTTIRMAK VE/VEYA DÜŞÜK ORANLARINI AZALTMAK İÇİN ASEMPTOMATİK HASTALARDA…

Miyomektominin Gebelik Kayıpları Üzerine Etkisi

Yapılmış tek randomize kontrollü çalışmada gebelik

oranları sadece submuköz miyomektomi yapılan hasta

grubunda artış gösterirken diğer miyomektomilerde fark

gözlemlenmemiştir (7). Çoğu sistemik derleme bu yayını

baz aldığından miyomektominin düşük oranlarını

değiştirmediğini göstermiştir. Tüm bu çalışmaların aksine

tek bir retrospektif çalışmada laparoskopik

miyomektominin erken gebelik kayıplarını azalttığını

göstermiştir (8). Başka bir kohort çalışmasında intramural

veya subseröz miyomektominin laparoskopik yapılmasının

açık yapılmasına göre gebelik kayıp oranlarını anlamlı

azalttığını göstermiştir.

Özet Açıklama:

• Laparoskopik veya açık olarak yapılan

miyomektominin düşük oranlarını azalttığını

gösteren kanıtlar yetersizdir (Derece C).

Submuköz Miyomektomi Yapılmasının Fertilite Üzerine

Etkisi

Tek randomize kontrollü çalışmada 4 cm’nin altında

submuköz miyomu olan açıklanamayan infertilitesi olan 52

kadında histeroskopik miyomektomi sonrası 1 yıllık takipte

anlamlı artmış gebelik oranları elde edilmiştir (%43 vs.

%27.2) (7). Fakat bu çalışmanın değerleri ASRM tarafından

tekrar istatistiksel analiz yapıldığında fark bulunmamıştır.

Sonraki yapılan iki derlemeye bu çalışma dahil edildiğinden

klinik sonuçların yetersiz de olsa arttığı bildirilmiştir. Birçok

retrospektif çalışmada ise submuköz miyomektomi

yapılmasının klinik gebelik oranlarını anlamlı arttırdığı

bildirilmiştir.

Özet Açıklama:

• Submuköz miyomların histeroskopik yoldan

çıkarılmasının klinik gebelik oranlarını arttırdığı ile

ilgili kanıtlar çok güçlü değil (Derece B).

Submuköz Miyomektomi Yapılmasının Düşük Oranları

Üzerine Etkisi

Önceki prospektif çalışma baz alındığında histeroskopik

submuköz miyomektomi yapılması düşük oranlarını

azaltmaktadır. 2009 yılında yapılan sistemik derlemede ise

kaviteyi bozmayan submuköz miyomu olan infertil

kadınlarda histeroskopik miyomektomi yapılmasının düşük

oranlarını değiştirmediği gösterilmiştir (11).

Özet Açıklama:

• Submuköz miyomların histeroskopik çıkarılmasının

erken gebelik kayıpları oranlarını azalltığı ile ilgili

kanıtlar yetersiz (Derece C).

ÖNERİLER:

Kaviteyi bozan miyomların (intramural veya submüköz)

asemptomatik kadınlarda çıkarılması (açık veya

laparoskopik veya histeroskopik miyomektomi yapılması)

gebelik oranlarını arttırmak için düşünülebilir.

Kaviteyi bozmayan miyomları olan asemptomatik infertil

kadınlara miyomektomi genel olarak gebelik oranlarını

arttırmak için önerilmemektedir.

KAYNAKLAR

1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High

cumulative incidence of uterine leiomiyoma in black and white women:

ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7.

2. Johnson G, MacLehose RF, Baird DD, Laughlin-Tommaso SK,

Hartmann KE. Uterine leiomiyomata and fecundability in the Right

from the Start study. Hum Reprod 2012;27:2991–7.

3. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, Seed P, Taylor A, Braude P. A

prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids

on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001;16:2411–7.

4. Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Hahn SJ, Sparks AE,

Syrop CH. Uterine leiomiyomas reduce the efficacy of assisted

reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum Reprod

1998;13:192–7.

5. Ng EH, Ho PC. Doppler ultrasound examination of uterine

arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids

undergoing IVF. Hum Reprod 2002;17:765–70.

6. Hartmann KE, Velez Edwards DR, Savitz DA, Jonsson-Funk ML,

Wu P, Sundermann AC, et al. Prospective cohort study of uterine

fibroids and miscarriage risk. Am J Epidemiol 2017;7:1–9.

7. Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of

fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006;22:106–9.

8. Bulletti C, De Ziegler D, Polli V, Flamigni C. The role of

leiomiyomas in infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:441–5.

9. Seoud M, Patterson R, Musher S, Coddington C. Effects of

miyoma or prior miyomectomy on In Vitro Fertilization (IVF)

performance. J Assist Reprod Genet 1992;9:217–21.

10. Bulletti C, De ZieglerD, Levi Setti P, Cicinelli E, Polli V,

StefanettiM.Miyomas, pregnancy outcome, and in vitro fertilization.

Ann N Y Acad Sci 2004;1034:84–92.

11. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an

updated systematic review of the evidence. Fertil Steril

2009;91:1215–23.

Full Kaynak:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28865538


FERTİLİTEYİ ARTTIRMAK VE/VEYA DÜŞÜK ORANLARINI AZALTMAK İÇİN ASEMPTOMATİK HASTALARDA…






Menopozda genitoüriner sendrom, birçok belirtiyi bir

arada barındırır. Bunların arasında, kuruluk kaynaklı

genital semptomlar, yanma ve irritasyon,

kayganlaştırıcı olmamasına bağlı seksüel belirtiler, ağrı

ya da huzursuzluk, fonkiyonel kayıplar, üriner

semptomlar (dizüri, urge, tekrarlayan üriner sistem

enfeksiyonları…) bulunur. Bu durum bir hayli sıktır;

menopozdaki kadınların %20 ilâ %45’ini

etkilemektedir. Genital atrofik değişimler, kadının

yaşam kalitesinde ciddi etkiler oluşturur. Bazı klinik

kılavuzlarda düşük doz vajinal östrojen tedavisi, sadece

vajinal semptomlar tarifleyen (sıcak basması, vs.

olmayan) postmenopozal kadınların tedavisinde

sistemik östrojen desteğine tercih etmektedir. Yakın

zamandaki bir Cochrane derlemesinde göründüğü

gibi, bu tür düşük doz vajinal tedaviler bulunmaktadır

(intravajinal ovüller, halkalar ya da topikal kremler) ve

bu preparatların etkinlik ve güvenilirliğinin benzer

olduğu söylenebilir.

Bu tür lokal tedaviler akut olarak kan östrojen

seviyesini artırmaktadırlar, ancak idame döneminde

kan östrojen konsantrasyonunun postmenopozal

diğer kadınlar ile benzer düzeyde olduğu görülmüştür.

Sistemik östrojenin venöz tromboemboli, inme, meme

kanseri risklerinde artış ile ilişkili oldukları

gösterilmiştir. Düşük doz vajinal östrojen desteğinin bu

riski yaratıp yaratmadığı bilinmemektedir. Randomize

kontrollü çalışmalar, vajinal östrojenin kalp krizi, inme,

pulmoner emboli, derin ven trombozu, kanser veya kalça

kırığı gibi potansiyel sonuçlarını değerlendirmek üzere

tasarlanmamışlardır. Bu eksiği büyük gözlemsel

çalışmalar giderebilirler. Genitoüriner sendromlarda

vajinal östrojenin uzun süreler kullanılması

gerekebildiğinden dolayı, bu eksiğin giderilmesi önem arz

ediyor.

WHI-OS (Women's Health Initiative - Observational Study)

çalışması, 1993 - 2005 yılları arasında 50 -79 yaş arası

93.676 postmenopozal kadının dahil edildiği ülke çapında

(Birleşik Devletler) çok merkezli bir gözlemsel çalışmadır.

Bu çalışmaya ek sağlık sorunları nedeniyle beklenen

yaşam süreleri 3 yıldan az olan, ya da başka eşlik eden

sağlık sorunları olan (demans, ilaç bağımlılığı gibi)

hastalar dahil edilmediler. Çalışmada kaydedilen

patolojiler ile ilgili öyküsü bulunan ya da sistemik

estrojen preparatı kullanan hastalar da çalışmadan

dışlandı.

Kadın Sağlığı İnisiyatifi Gözlemsel Çalışmasında Vaginal Östrojen Kullanmış Kadınlarda Meme Kanseri, Endometrium Kanseri ve Kardiyovasküler Olaylar

Hazırlayanlar : Prof. Dr. Erbil Doğan, Asistan Dr. Tunç Timur


Sonuçların değerlendirilmesi için yıllık öz değerlendirme anket formları kullanıldı. WHI hekimlerinin tespit ettiği

miyokard enfarktüsü, inme, herhangi bir sebeple ölüm, kalça kırığı ve her tür kanser dikkate alındı. İnsidental venöz

tromboembolik olaylarda yıllık öz değerlendirme formlarındaki cevaplar dikkate alındı.

Vajinal östrojen kullanımının değerlendirilmesi ise şu şekilde yapıldı: Öz değerlendirme formları baseline zamanında, 3.

ve 8. yıllar arası yıllık olarak ve WHI-OS sonrası uzatma (Ext.1 çalışması) içerisinde 4. yılda dolduruldu. Hangi tür vajinal

östrojenin kullanıldığı (krem, halka…) ve dozaj ayrıca kaydedilmedi.

Çeşitli sonuçlarla vajinal östrojen kullanımının ilişkisinde Cox’un oransal etkileri (Cox proportional-hazards) modelleri

kullanılarak inceleme yapıldı. Son vajinal östrojen kullanımının 2.5 yıl sonrası çalışmanın sonu olarak belirlendi.

Histerektomi olmuş ve olmamış olan hastalar bazında sonuçların ayrı sunulmasına karar verildi. Çünkü, östrojen

kullanan histerektomili hastalar ile östrojenle progestojen kullanan intakt uteruslu hastaların farklı risk profilleri

mevcuttur.

TSRM BLAST Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği 0312 436 3434 http://www.tsrm.org.trTSRM BLAST

Kadın Sağlığı İnisiyatifi Gözlemsel Çalışmasında Vaginal Östrojen Kullanmış Kadınlarda Meme Kanseri…







Histerektomi olmamış kadınlarda inme, invaziv meme kanseri, kolorektal kanser, endometrial kanser, pulmoner

emboli / DVT riskinde vajinal östrojen kullanan kadınlar ile kullanmayanlar arasında belirgin farklılık görülmedi.

Ne var ki, koroner kalp hastalığı, kemik kırığı, genel mortalite, global indeks olayı (GIE) vajinal östrojen

kullananlarda, kullanmayanlara nazaran istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük saptandı. Histerektomili

kadınlarda ise, GIE her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı görülmedi.

Çalışmacıların iddiasına göre, bu çalışma, vajinal östrojenin genel sağlık riskleri ve faydaları açısından yapılmış ilk

büyük prospektif çalışmadır. Kardiyovasküler hastalık ve kanserin vajinal östrojen kullanan kadınlarda,

kullanmayanlara göre daha fazla oluşmadığı kanaatine varılmıştır. Bu bulguların, sağlık hizmeti sunucuları ve

kullanan kadınların vajinal östrojenin güvenliği konusunda daha rahat olabilmelerini sağlaması beklenmektedir.

Full Kaynak:





Recurrent Pregnancy Loss - ESHRE Early Pregnancy Guideline Development Group

TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI Tekrarlayan gebelik kaybı tanımı iki ve daha fazla (2 ≤) gebelik kaybı olarak tanımlanmıştır.

Önerilerin yanlarında güç derecesi (güçlü/koşullara bağlı/Uzman görüşü) ve kanıt düzeyi (+/++/+++/++++) belirtilmiştir.

Yorumlayan : Doç. Dr. Gökalp ÖnerKayseri Memorial Hastanesi







Full Kaynak:

https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss/ESHRE-RPL-

Guideline_draft-for-review.pdf?la=en

https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss/ESHRE-RPL-Guideline_draft-for-review.pdf?la=en

https://www.eshre.eu/~/media/sitecore-files/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss/ESHRE-RPL-Guideline_draft-for-review.pdf?la=en

Hormon tedavisi (HT), menopoz semptomlarının kontrol

edilmesi ve ileri yaştaki kadınlarda kardiyovasküler

hastalık, demans ve osteoporozun önlenmesinde yaygın

olarak kullanılmaktadır. Bu derleme, Cochrane

kütüphanesinde bulunan 2005 tarihli derlemenin

güncellenmiş üçüncü sürümüdür.

En az bir yıl süren HT’nin mortalite, kardiyovasküler

sonuçlar, kanser, safra kesesi hastalıkları, kemik fraktürü

ve kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkisi; perimenopozal

ve postmenopozal kadınlarda, tedavi esnasında ve

sonlandırma sonrasında birçok çalışmada

değerlendirilmiş.

Eylül 2016 tarihine dek Cochrane Jinekoloji ve

Fertilite Grubu Çalışmaları Defteri, Cochrane Merkez

Kontrolü Çalışmalar Defteri (CENTRAL), MEDLINE, Embase

ve PsycINFO veri tabanları araştırıldı. Bir yıl ya da daha

uzun süre HT uygulanmış, çift kör, randomize ve plasebo

kontrollü çalışmalar derlemeye alındı. HT kapsamında

östrojenler (progesteron var ya da yok), oral, transdermal,

subkutan ya da intranazal yolla uygulanmışlar.

Toplam 22 çalışmadan 43.637 kadına ait veriler

dahil edildi. HERS 1998 ve WHI 1998 çalışmaları toplam

verinin neredeyse %70’ini oluşturdu. Postmenopozal, en

az bir derece komorbiditesi olan (Hipertansiyon, Obezite

…) Amerikalı kadınlar katılımcıların büyük çoğunluğunu

oluşturdular. Çoğu araştırmada ortalama yaş 60’ın

üstünde idi. Perimenopozal kadınlar üzerine odaklanmış

bir çalışma bulunmuyor. En fazla bu gruptan hastayı

bulunduran WHI 1998, bulguların temel kaynağını

oluşturuyor.

Perimenopozal ve Postmenopozal Kadınlarda Uzun Dönemli Hormon TedavisiHazırlayanlar : Prof. Dr. Erbil Doğan, Asistan Dr. Tunç Timur






Görece sağlıklı postmenopozal kadınlarda, kombine HT’nin 1 yıl kullanımının kalp krizi riskini yaklaşık 2/1000’den

3-7/1000’e yükselttiği görüldü. (Kanıt kalitesi tabloda görüldüğü üzere GRADE değerlendirmesi ile Orta). Venöz

tromboz riskinin ise 2/1000’den 4-11/1000’e kadar yükseldiği anlaşılıyor. Daha uzun kullanım söz konusu

olduğunda HT ayrıca inme, meme kanseri, safra kesesi hastalığı ve akciğer kanseri nedeniyle ölüm riskinde de

artışa sebep oluyor. Her bir hastalığın görülme sıklığı ve relatif riskleri yukarıdaki tablodan görülebilir.

Ne var ki, yalnız östrojen içeren preparat kullananlarda, 1 ila 2 yıllık kullanım sonrası venöz tromboz, inme ve

safra kesesi hastalıkları artarken 7. yılı geçen kullanımda meme kanseri riskinde düşüş göze çarpıyor

(25/1000’den 15-25/1000 aralığına).

65 yaş üzerinde kombine HT kullanan kadınlarda demans insidansında artış gözlenirken, kanıt düzeyi güçlü klinik



fayda yalnızca osteoporotik kırık riskinde gözlendi. Ortalama 5.6 yıl kombine HT kullanımı sonrası kırık riski

111/1000 'den 79-96/1000'e; ve yalnızca östrojen preparatı kullanan kadınlarda ise 7.1 yılın sonunda risk

141/1000'den 92-113/1000 değerine kadar azaldı.

Araştırmacılar HT'nin kolorektal kanser riskine klinik olarak anlamlı bir etki gösterdiğine ilişkin kuvvetli bir kanıt

bulamadılar.

Menopoz semptomlarından şikayetçi kadınlarda sınırlı süre düşük doz HT’nin faydası olabilmektedir. Ancak, spesifik

kontraendikasyonlara dikkat edilmesi gerekiyor. (Venöz tromboz öyküsü, kardiyovasküler hastalık, meme kanseri,

vb.) Derlemeye dahil olan çalışmalarda perimenopozal kadınlara ağırlık verilmiş bir çalışma yok. Sadece WHI 1998

çalışmasına dikkat çekiliyor. Komorbidite öyküsü olmayan görece sağlıklı 50’li yaşlardaki kadınlarda bu çalışmada

görüldüğü kadarıyla en önemli risk venöz tromboz olarak görülüyor. 5 yıla kadar olan tedavilerde mutlak riskin

düşük olduğu izlenmiş. Daha uzun sürelerde güvenilirlik ile ilgili bilgi ise mevcut değil.

Bu çalışmadaki kanıtların kalitelerine baktığımızda ana karşılaştırmalar için orta kalitede olduğu söylenebilir. Fakat

bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı da kadınların vazomotor semptomları en çok hissettiği yaş grubu olan 50-59 yaş

aralığındaki hasta sayılarının bu çalışmada sadece %30 oranında olmasıdır.

Kardiyovasküler hastalığın, demansın ya da kognitif fonksiyonların kaybının primer ya da sekonder önlenmesinde

HT endikasyonu yoktur. Postmenopozal osteroporozda ise yalnızca yüksek riski olan, östrojen dışı tedavilerden

fayda görmeyen hastalar için östrojen düşünülebilir. Östrojenin osteoporozun önlenmesinde etkinliği kabul edilmiş

olmasına karşın diğer riskler göz önüne alındığında östrojen çok sonra gelecek bir seçenek olacaktır.

Full Kaynak:







Sayın Editör,

Öncelikle Blast gibi bilimsel

paylaşımların olduğu çok kaliteli

bir dergiyi bizlerle

buluşturduğunuz için çok teşekkür

etmek isterim.

2017 Eylül sayısında “Tüm

embriyolar dondurulmalı! Antalya

IVF’te beş bin siklusu aşan

deneyimimiz” isimli klinik görüşü

okudum. Embriyoların dondurulup daha sonra

transferiyle ilgili oldukça faydalı bir yazı olduğunu

düşünmekteyim. Fakat bu yazıyı okuyan klinisyenlerin

tüm embriyoları dondurmak gibi bir eğilime kapılmalarını

sakıncalı buluyorum. Yazıda bu stratejinin avantajlarından

bahsederken dezavantajlar çok kısa ve yüzeysel olarak

bahsedilmiştir. Bundan dolayı bazı noktaların daha

dikkatli değerlendirilmesinin gerektiğini düşünmekteyim;

bu noktalar aşağıdadır:

hCG ile triggerde endometriumun olumsuz etkilenerek

down regülasyon yaptığı söylenmiştir ama Tsampras’ın

Cochrane metaanalizinde de IU hCG enjeksiyonlarının

gebelik oranlarına faydası olduğu söylenmiştir (1).

Dolayısıyla hCG nin endometriuma nasıl etkisi olduğu

henüz tartışmalıdır.

Freeze all stratejinin hasta dostu olduğu belirtilmiş fakat

dondurma işlemi sonrasında hastanın daha fazla

muayeneye, girişime (enjeksiyon, estradiol preparatları

gibi) ve zamana ihtiyacı olacaktır. Yani hasta dostu demek

doğru olmayacaktır. Yine işgücü kaybı ve maliyet artışı

olacaktır. İl dışı-ülke dışı hastalar da mümkün olan en kısa

sürede tedavilerini tamamlayıp normal hayatlarına devam

etmek istemektedirler. Frozen embriyo transferleri (FET)

siklusları hasta konforunu olumsuz etkilemektedir.

Agonist trigger uygulamalarında ve dual triggerda daha

fazla matür oosit elde edildiği belirtilmiş (2) fakat bunu

söyleyen kaynaklar dikkatli incelendiği zaman bu

konunun net olmadığı görülmüştür. Çünkü gruplardan

elde edilen matür oosit sayıları kıyaslanmış fakat

hastaların hCG günü folikül sayısı kıyaslanmamıştır. Eğer

bir triger ajanı değerlendirilecek ise folikül / matür

oosit oranı kıyaslanmalıdır. Agonist trigerde folikül

/matür oosit oranını inceleyen bir çalışma henüz

literatürde mevcut değildir. Dolayısıyla freze all da

daha matür oosit elde ederiz demek için henüz

erkendir.

Frozen blastositlerde artmış spindle anomalileri

görülmekte, frozen embriyolarda bazı gen

expresyonlarında değişiklikler gözlenmiştir.

Vitrifikasyon sistemlerinin her merkez tarafından

uygulanamaması, güncel IVF pratiğinde değişim

gerektirmesi ve GnRH Agonist trigger ve Freeze-all

strateji elimizde var diye dikkatsiz davranılarak diğer

komplikasyonlara yol açılabilmesi olumsuz yönlerdir.

Yine aynı zamanda 3-4 gibi az sayıda oosit toplanmış

hastalarda estradiol düzeyleri çok yükselmeyeceği için

eğer pooling yapılmayacaksa freeze all yapmak

gereksiz zaman kaybı olacaktır.

FET sikluslarında makrozomik fetüsler daha sık

görülmekte ve bunlarda hipoglisemi, omuz distosisi,

asfiksi daha çok görülür ve sezeryan oranları artabilir.

Dolayısıyla perinatal bulguların tamamen daha iyiye

gittiğini söyleyemeyiz.

Freeze all stratejinin uygulanması özellikle folikül

sayısı arttıkça hekimin ve IVF merkezinin elini

rahatlatacak bir silahtır. Bazı spesifik durumlar da

Freeze all strateji uygulamak gereklidir; bunlar:

Uzamış sikluslarda başarıyı artırmak için uygulanabilir,

PGD, PGS amacıyla trofoektoderm biyopsisi gereken

durumlar. Progesteronun hCG gününden önce erken

yükselmesinde , aynı siklusta birden fazla oosit

toplanması planlanmışsa, Östrojen veya progesteron

reseptör pozitif Meme CA hastalarında, kemoterapi-

radyoterapi alınacak hastalarda fertilite korunması

için , stimülasyon esnasında endometrial polip,

hidrosalpinks ve benzeri durumlar varsa , donör

sikluslarında ve OHSS riski mevcutsa freeze all

uygulanabilir. Fakat tüm hastalara freeze all strateji

uygulayalım demek için henüz çok erkendir.


Tüm Embriyoları donduralım demek için henüz erken değil mi?Yazan : Uzm. Dr. Ali Sami Gürbüz

Novafertil Tüp Bebek Merkezi, Konya


Tüm Embriyolar Dondurulmalı! Antalya IVF’ te beş bin siklusu aşan deneyimimiz.

Kaynaklar:

1. Craciunasn L, Tsampras N, Coomarasamy A, Raine-Fenning N. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May

20;(5):CD011537. doi: 10.1002/14651858.CD011537.pub2. Intrauterine administration of human chorionic

gonadotropin (hCG) for subfertile women undergoing assisted reproduction. Craciunas

2. Lin MH, Wu FS, Lee RK, Li SH, Lin SY, Hwu YM. Dual trigger with combination of gonadotropin-releasing hormone

agonist and human chorionic gonadotropin significantly improves the live-birth rate for normal responders in GnRH-

antagonist cycles. Fertil Steril. 2013;100(5):1296-302.

Sayın Editör,

Öncelikle Sayın Dr. Ali Sami Gürbüz’ ün ilgisi ve böyle bir konuyu tekrar gündeme

getirmesinden dolayı memnuniyetimi ifade ederim. Yazıda belirtilen konularla ilgili itirazlara

aşağıda 7 ana maddede yanıt vermek istedim.

1. hCG FAYDALIDIR: Tsampras’ın Cochrane metaanalizine dayanarak hCG nin

triggerda kullanılmasının faydalı olduğu konusuna katılmıyorum. Bu çalışmada hCG nin ET

sırasında local kullanımının klivaj evresi embriyolarda faydalı olduğunu belirtse de (1), 5 gün

önce KOS da trigger için sistematik kullanılan hCG’ nin zamanlaması ET sırasında uterusa

lokal enjekte edilen hCG ile eşdeğer tutmamak gerekir. Nitekim aynı çalışmada lokal

uygulamada D5 transferlerini içeren diğer alt gruplarda faydalı olduğu gösterilememiştir.

2. HASTA DOSTU TEDAVİ DEĞİLDİR: Hasta dostu tedaviden kastedilen, 4 ana unsur vardır. Bunlardan en

önemlisi tamamen OHSS'den kurtulmuş olunması, ektopik gebelik oranlarının ve ovaryan torsiyon oranlarının

(merkezimiz kaynaklı ve yayın aşamasında olan bilgi) azalmasıdır. Majör komplikasyonlardan arınmış veya

minimalize olmuş "Freeze all IVF" tedavisini hasta dostu bir tedavi olmadığını iddia etmek hiç doğru değildir. Ayrıca

histeroskopi ve laparoskopi gereken hastalarda OPU sırasında bu işlemlerin yapılabilir olması da konforu arttırır

(2). Tedavi süresinin uzaması doğaldır ancak artifisyel siklus ile endometrium hazırlığı yapıldığı taktirde transfer

gününü OPU gününde hastayı evine gönderirken yaklaşık 30-35 gün sonrası için planlamak mümkündür (3). Hafta

sonu ve tatillere denk düşürülmemesi de tatil günlerindeki iş yükünü azaltarak personel iş yükünü azaltacaktır.

Freeze all’ un maliyet artışı yaptığına inanmak mümkün değil çünkü 2 ayrı çalışmada da Freeze all’ un maliyet etkin

olduğu gösterilmiştir (4).

3. AGONİST TRİGGER MATURASYON ORANLARINI ARTTIRMAZ: Agonist trigger da MII/toplam oosit sayısı

yani maturasyon oranlarının yüksek olduğunu destekleyen çok fazla çalışma vardır (5). Klasik bilgi haline gelmiş bu

konuda literatürde destekleyici çalışma yok denmesini doğru bulmuyorum.

4. EMBRİYO DONDURMA ZARARLIDIR: Blastosistlerde artmış spindle anomalileri ve embriyolardaki gen

ekspresyon farklılıkları konusundaki çalışmalar teorik olarak alarm verici olsa da kliniğe yansımış bir çalışma

bulunmamaktadır. Öyle olsaydı ABD’ de SART datasına göre dondurulmuş siklus sayıları artarak son yıllarda

Tüm Embriyolar Dondurulmalıdır.Yazan : Doç. Dr. Kemal Özgür

Antalya IVF


Tüm Embriyolar Dondurulmalı! Antalya IVF’ te beş bin siklusu aşan deneyimimiz.

neredeyse taze siklus sayılarına ulaşamazdı (6).

5. POOR RESPONDER’ LARDA UYGUN DEĞİLDİR: Üç, dört yumurtalı hastalarda freeze all’ un gereksiz bir zaman

kaybı olacağı iddiasını estradiol’ ün fazla yükselmeyeceği için gereksiz olduğunu ileri sürmek doğru değildir. Poor

responderlarla ilgili yaptığımız çalışmada freeze all’ un başarıyı arttırdığını gösterdik (7). Ayrıca ABD SART verileri de

yumurta sayılarının az olduğu ileri yaş gruplarında dondurulmuş embriyo başarısının daha yüksek olduğu

görülmektedir (8).

6. OBSTETRİK SONUÇLAR DAHA KÖTÜDÜR: Obstetrik sonuçlardan en önemlisi SGA ( small for gestational age),

antepartum kanama, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı gibi ciddi komplikasyonların dondurulmuş embriyolarda

daha az görülmesidir (9). LGA’ nın (large for gestational age) natürel doğumlara göre daha fazla olduğunu gösteren

İskandinav ülke kayıtları dışında başka ülke kaydı çalışması bulunmamaktadır. Bizim kendi eşleştirilmiş olgu kontrollü

taze ve dondurulmuş embriyo transfer karşılaştırmasında da dondurulmuş embriyo bebeklerinin doğum ağırlığını150

gr daha yüksek bulduk (10). Buradaki asıl yanılsama LGA nın fresh sikluslara göre daha yüksek çıkmasını bir patoloji

gibi yansıtmaktan ziyade belki de normalleşme olarak adlandırmak daha doğru olacaktır.

7. Asıl konuya gelmek istiyorum. Merkezimizde uygulanan yaklaşık 3 yıllık 5 bini aşan freze all deneyimimiz bir

fantezi değil tamamen başarı odaklı bir güdüden kaynaklanmaktadır. Bence odaklanılması gereken asıl konu da budur.

Literatürdeki 4 randomize kontrollü çalışmada muhtemel KOS’ un olumsuz etkisinden arındığı için anlamlı derecede

canlı doğum veya devam eden gebelik oranları daha yüksektir (11-14). Biz de bunu bizzat yaşayarak test etmemiş olsak

herhalde şimdiye kadar özel bir merkez olarak bu politikamızı sürdüremezdik. Özellikle ABD’ deki gibi özel merkez

rekabetinin yüksek olduğu, sigorta sisteminin olmadığı ülkelerde freze all uygulaması yaygınlaşmaktadır. Kişisel olarak

gelecekte bu tartışmaları gereksizliğini anlayıp freze all’ un IVF tedavilerinde standart bir norm olacağına şiddetle

inanıyorum.

REFERANSLAR:

1. Craciunas L, Tsampras N, Coomarasamy A, Raine-Fenning N. Intrauterine administration of human chorionic gonadotropin (hCG) for subfertile

women undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 20;(5)

2. Ozgur K, Bulut H, Berkkanoglu M, Humaidan P, Coetzee K. Concurrent oocyte retrieval and hysteroscopy: a novel approach in assisted

reproduction freeze-all cycles. Reprod Biomed Online. 2016;33(2):206-13.

3. Ozgur K, Berkkanoglu M, Bulut H, Humaidan P, Coetzee K. Agonist depot versus OCP programming of frozen embryo transfer: a retrospective

analysis of freeze-all cycles. J Assist Reprod Genet. 2016;33(2):207-14

4. Roque M, Valle M, Guimarães F, Sampaio 2, Geber S. Cost-Effectiveness of the Freeze-All Policy. JBRA Assisted Reproduction 2015;19(3):125-130.

5. Oktay K, Türkçüoğlu I, Rodriguez-Wallberg KA. GnRH agonist trigger for women with breast cancer undergoing fertility preservation by aromatase

inhibitor/FSH stimulation. Reprod Biomed Online. 2010;20(6):783-8.

6. Kathiresan A, Wang ET, Greene N, AlexanderJT, Pisarska Abnormal implantation after fresh and frozen in vitro fertilization cycles Fertility and

Sterility, 2017:104, 3,99.

7. Berkkanoglu M, Coetzee K, Bulut H, Ozgur K. Optimal embryo transfer strategy in poor response may include freeze-all. J Assist Reprod Genet.

2017 Jan;34(1):79-87

8. https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.aspx

9. Maheshwari, A, Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the

transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril

2012: 98; 368

10. Ozgur K, Berkkanoglu M, Bulut H, Humaidan P, Coetzee K Perinatal outcomes after fresh versus vitrified-warmed blastocyst transfer:

retrospective analysis. Fertil Steril. 2015 Oct;104(4):899-907

11. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C, Thomas S. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation

for in vitro fertilization: prospective randomized trial comparing fresh and frozenthawed embryo transfers in high responders Fertil Steril.

2011;96(2):516-7

12. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C, Thomas S. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation

for in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders. Fertil Steril. 2011

Aug;96(2):344-814.

13. Chen ZJ, Shi Y, Sun Y, Zhang B, Liang X, Cao Y, Yang J, Liu J, Wei D. Fresh versus Frozen Embryos for Infertility inthe Polycystic Ovary Syndrome.

N Engl J Med. 2016 11;375(6):523-33.

14. Coates A1, Kung A2, Mounts E3, Hesla J3, Bankowski B3, Barbieri E3, Ata B4, CohenJ5, MunnéS5.Optimal euploid embryo transfer strategy,

fresh versus frozen, after preimplantation geneticscreening with next generation sequencing: a randomized controlled trial. Fertil Steril.

2017;107(3):723-730.


TSRM 2018

Documents

Ekim 2017 BülteniTSRM · dışı (kronik kandidiyazis, idiopatik trombositopenik purpura, vitiligo, alopesi, otoimmün hemolitik anemi, pernisiyöz anemi, sistemik lupus eritematozus,