efusi perikard hemoragik pada AML

Jurnal

Kardiologi IndonesiaJ Kardiol Ind 2007; 28:154-159

ISSN 0126/3773 Case report

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 28, No. 2 • Maret 2007154

A case of a 23 year-old man with haemorrhagic pericardial effusion has beenreported. The man came to the hospital due to chest pain, shortness of breathand fever for 5 days. A pericardial effusion was suggested by observing ECG andchest X-ray, later it was proved by echocardiography. Pericardiocentesis wasperformed, and 650 cc of haemorrhagic fluid was taken out; his condition im-proved dramatically. Acute leukemia has been suggested as the cause, due tohigh level of White Blood Count. Diagnosis of Acute Myelomonoblastic Leuke-mia (AML) was confirmed by peripheral blood stain and bone marrow aspirationexamination. From patient’s history, physical examination, and other tests, noother diseases could suspected as the cause of this hemorrhagic pericardial effu-sion. Chemotherapy of daunorubicin and cytosine-arabinoside was planned forthe treatment, but the patient rejected. He was discharged in relatively goodcondition although the prognosis is still bad.

(J Kardiol Ind 2007;28:154-159)

Keyword: haemorrhagic pericardial effusion; Acute MyelomonoblasticLeukemia; pericadiocentesis

Efusi Perikard Hemoragik padaPenderita Leukimia Mielo-Monoblastik Akut

I Made Windutama*, Ali Aspar Mappahya*,Tutik Harjianti**, A.Fachruddin Benyamin**

*Bagian Kardiologi dan

Kedokteran Vaskular,

**Sub Bagian Hematologi, Bagian

Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanudin, Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo, Makassar

Jurnal

Kardiologi IndonesiaJ Kardiol Ind 2007; 28:154-159

ISSN 0126/3773Laporan Kasus

155Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 28, No. 2 • Maret 2007

Efusi Perikard Hemoragik padaPenderita Leukimia Mielo-Monoblastik Akut

I Made Windutama*, Ali Aspar Mappahya*,Tutik Harjianti**, A.Fachruddin Benyamin**

Alamat Korespondensi:

I Made Windutama

*Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular,

**Sub Bagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin, Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo, Makassar

Efusi perikard adalah akumulasi cairan dalam ronggaperikard, yang dapat timbul sebagai respons terhadapcedera perikard akibat perikarditis1. Bila cairan yangterakumulasi dalam rongga perikard terdiri dari darah,maka disebut efusi perikard hemoragik.2 Penyebab

Dilaporkan kasus efusi perikard hemoragik yang terjadi pada seorang pasien laki-laki berusia 23 tahun. Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri dada selama lima hari, yang disertai sesak napas dan demam. Efusi perikard padakasus ini dicurigai berdasarkan hasil gambaran elektrokardiogram dan foto toraks, yang kemudian dibuktikan denganpemeriksaan ekokardiografi. Tindakan perikardiosentesis dilakukan dengan hasil cairan yang hemoragis sebanyak 650cc. Pasca tindakan keluhan nyeri dada dan sesak napas sangat berkurang. Kecurigaan terhadap leukemia akut sebagaipenyebab timbul, karena jumlah lekosit darah sangat meningkat. Diagnosis pasti suatu leukemia mielo-monoblastikakut (LMA) ditegakkan berdasarkan pemeriksaan hapusan darah tepi dan aspirasi sumsum tulang. Penyebab efusi perikardhemoragik pada kasus ini adalah LMA, karena baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjangyang telah dilakukan, tidak ditemukan adanya penyebab lain yang memungkinkan. Direncanakan pemberian kemoterapiberupa daunorubicin dan sitosin-arabinoside, tetapi penderita menolak. Penderita meninggalkan rumah sakit dalamkeadaan relatif baik, namun prognosisnya jelek.

Kata kunci : efusi perkard hemoragik; Acute Myelomonoblastic Leukemia; perikadiosentesis

perikarditis yang sering ditemukan adalah infeksibakteri, virus, tuberkulosis, uremia, infark miokardakut, neoplasma dan trauma. Efusi perikard dapatmenimbulkan kegawatan bila proses terjadinya singkatatau bila jumlah cairan yang terkumpul cukup banyakpada kondisi yang kronis, sehingga mengganggu fungsidiastolik jantung; kondisi ini lazim disebut tamponadejantung.1,3,4

Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) adalah suatukeganasan hematologik, berupa proliferasi takterkendali dari sel prekursor mieloid dalam sumsumtulang. Berdasarkan dominasi sel muda yangditemukan, LMA dibagi atas tujuh varian, salah

Jurnal Kardiologi Indonesia


satunya adalah Leukemia Mielo-monoblastik Akut(M4).5,6 Pada LMA dapat terjadi infiltrasi sel leukemiapada organ spesifik ekstrameduler, seperti pada laring,sistim saraf pusat, tulang, sendi, gastrointestinal, ginjal,kulit, paru, jantung dan perikardium.5-8 Infiltrasikelompok sel leukemia tersebut jarang menyebabkangangguan fungsi organ, sehingga jarang ditemukansebagai manifestasi awal LMA. Selain itu, dikatakanbahwa infiltrasi sel leukemia pada jantung jarangmenyebabkan gangguan fungsi jantung; oleh ka-renanya, bukti adanya infiltrasi sel leukemia padajantung lebih banyak ditemukan pada pemeriksaanotopsi.5,6,7,9

Berikut ini dilaporkan sebuah kasus efusi perikardhemoragik pada seorang penderita laki-laki usia muda,akibat Leukemia Mielo-monoblastik Akut.

Illustrasi kasus

Seorang laki-laki berusia 23 tahun, mahasiswa, sukuBugis masuk ke unit Gawat Darurat Rumah SakitWahidin Sudirohusodo, Makassar dengan keluhannyeri dada disertai sesak napas. Keluhan ini dirasakansejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, terusmenerus dan cenderung bertambah berat. Nyeri dadasemakin hebat bila penderita tidur telentang disertaibatuk, dan berkurang bila tidur duduk membungkukkedepan. Batuk tanpa lendir dan darah dialami sejakseminggu terakhir, disertai demam yang berlangsungterus menerus. Riwayat batuk lama maupun batukdarah disangkal, juga tidak ada riwayat perdarahangusi, hidung, kulit maupun tempat lainnya. Sebelummasuk rumah sakit, pasien memperoleh transfusi darahsebanyak 2 kantong di rumah sakit daerah Sidrap,karena anemia. Diagnosis kerja sewaktu pasien tiba diunit gawat darurat adalah: Bronkopneumonia, Anemiadan Trombositopenia. Selain diberikan terapi oksigen,dipasang infus D5W/RL untuk memasukan antibiotikCeftriaxon intravena, sedangkan terapi oral hanyaparasetamol dan codein HCl. Pasien selanjutnyadipindahkan ke Cardiovascular Care Unit (CVCU).

Pada pemeriksaan fisis: tinggi badan 170 cm, beratbadan 60 kg, laju pernapasan 40 kali permenit, denyutnadi 120 kali permenit, suhu badan 38,6o C, dantekanan darah 110/60 mmHg. Konyungtiva terlihatanemis, tidak ikterus, tak ada perdarahan hidungmaupun gusi. Pada leher tak tampak pembesaran limfeataupun gondok, dan desakan vena sentralis masihnormal. Toraks terlihat simetris, tak ada nyeri tekan

pada dinding toraks. Iktus kordis tak tampak dan takteraba, batas jantung kesan melebar kekiri. Padaauskultasi, bunyi jantung pertama dan kedua lemah,tidak terdengar bising jantung. Bunyi pernapasanbronkovesikuler dan tak ada bunyi tambahan.Abdomen tampak datar, mengikuti gerak napas, hatidan limpa tak membesar, tak ada asites dan peristaltiknormal. Pada pemeriksaan ekstremitas, tak adapembesaran kelenjar limfe pada axilla dan inguinal,akral hangat dan tak ada edema.

Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan:hemoglobin 7,4 g/dl, leukosit 24.000/mm3, trombosit16.000/mm3, laju endap darah 42/85, gula darahsewaktu 112mg/dl, SGOT 26u/L, SGPT 19 u/L, alkalifosfatase 280 u/L, ureum 26,7 mg/dL, kreatinin0,87mg/dL.

Pemeriksaan penunjang: pada foto rontgen torakstampak kardiomegali, tak ada tanda-tanda spesifik(gambar 1). Elektrokardiogram (EKG) memperlihatkan:takikardia sinus dengan laju jantung 120 kali permenit,axis QRS dan interval PR normal, elevasi segmen PR diaVR, depresi segmen PR di antaran II dan aVF; tak adakelainan segmen ST atau gelombang T. Ekokardiografimengkonfirmasi adanya cairan bebas di kavum perikardmengelilingi jantung setebal 2 cm (gambar 2)

Berdasarkan hasil pemeriksaan-pemeriksaan tersebutdiatas, ditegakkan diagnosis efusi perikard dengandugaan penyebab perikarditis tuberkulosis.Selanjutnyadilakukan perikardiosentesis; dan berhasil dikeluarkancairan hemoragis sebanyak 500 cc. Pasca tindakan, nyeridada dan sesak napas jauh berkurang. Rifampicin 450mg perhari, INH 400 mg perhari, dan Ethambutol 500mg/12 jam dan vit B6 1 tablet/8jam diberikan, sebagaiterapi exyuvantibus.

Analisis cairan perikard: ternyata tidak menemukanBakteri Tahan Asam (BTA), gram maupun jamur.Sedangkan pemeriksaan sitologi memperlihatkancairan perikard yang terdiri dari kumparan dan sebaransel-sel radang leukosit Poli Morfonuklear danmononuklear dengan latar belakang eritrosit, tidakditemukan sel-sel ganas. Setelah evakuasi cairanulangan sebanyak 150 cc pada hari ke sebelasperawatan, ekokardiografi tidak memperlihatkankelainan jantung maupun rongga perikard.

Karena pada hasil pemeriksaan darah sebelumnyaterdapat anemia, trombositope-nia dan lekositosis,maka pasien dirujuk ke Sub Bagian Hematologi BagianPenyakit Dalam. Hapusan darah tepi yang dilakukan(gambar 3), memperlihatkan eritrosit normositik-normokrom, sel muda eritrosit tidak ada, jumlah

I Made Windutama et al: Efusi Perikard Hemoragik pada Penderita Leukimia Mielo-Monoblastik Akut


daunorubicin selama 3 hari dan cytosine-arabinosideselama 7 hari (regimen 3-7), tetapi pasien menolakdengan alasan biaya. Akhirnya pasien pulang,meskipun dalam keadaan umum yang relatif baik,namun berprognosis buruk.

Pembahasan

Keluhan nyeri dada dan sesak nafas pada pasien ini,sesuai dengan kepustakaan tentang perikarditis akut.Nyeri dada bertambah bila pasien bernapas dalam,

Gambar 4. Aspirasi sumsum tulang: Seluloritas meningkat,granulopoesis hiperaktif. Predominan sel mieloblast &monoblast lebih dari 30%

Gambar 3. Hapusan darah tepi: jumlah leukosit meningkat,ditemukan sel muda dar iseri mieloid, dominant myelo-blast lebih dari 30%

Gambar 1. Foto thorax: Tampak bayangan jantung besar/kardiomegali

Gambar 2. USG jantung: Tampak cairan bebas dikavumperikardum terukur 2 cm

leukosit meningkat, ditemukan sel muda seri mieloid,mieloblast lebih dari 30%, jumlah trombosit berkurangdengan morfologi relatif normal. Disimpulkan pasiendiduga menderita Leukemia Mieloblastik Akut.Selanjutnya dilakukan aspirasi sum-sum tulang kristailiaka dekstra, dan hasil analisis memperlihatkanselularitas yang meningkat, granulopoiesis hiperaktif,predominan sel mieloblast dan monoblast (lebih dari30%) (gambar 4), menkonfirmasi diagnosis LeukemiaMielo-monoblastik Akut (varian LMA:M4).

Pasien diprogramkan untuk pemberian transfusikonsentrat trombosit dan kemoterapi induksi berupa

Jurnal Kardiologi Indonesia


batuk, dan berubah posisi. Nyeri terutama diretrosternal dan prekordial kiri. Nyeri dada penderitaperikarditis dihubungkan dengan proses inflamasi padaperikardium. Bila cairan perikard cukup banyak, fungsidiastolik ventrikel akan terganggu, sehingga menimbul-kan kenaikan tekanan pengisian ventrikel. Hambatanpengisian ventrikelkiri mengakibatkan peningkatantekanan baji arteri pulmonal (pulmonary capilary wedgepressure), dan terjadilah edema paru. Hambatan alirandarah dari ventrikel kanan ke ventrikel kiri, dangangguan pengisian ventrikel kanan akibat efusiperikard, bersama-sama menimbulkan kenaikan tekananpengisian ventrikel kanan yang kemudian berakhirdengan kegagalan, dan bermanifestasi sebagai edemakongestif vena sistemik. Efusi pleura adalah salah satumanifestasi kegagalan ventrikel kanan. Semua keadaanini dapat menimbulkan penekanan pada bronkus danparenkhim paru, sehingga pasien merasa lebih sesak..1,3,4

Auskultasi pada pasien ini menunjukkan bunyi jantungsatu dan dua yang lemah, karena suara jantung teredamoleh cairan perikard.

EKG yang khas pada pasien perikarditis stadiumawal memperlihatkan elevasi segmen ST yang konkaf,tetapi biasanya tidak melebihi 5 mm, dan depresisegmen PR (kecuali pada aVR). Selanjutnya segmenST kembali normal dan gelombang T berangsurmenjadi terbalik.3,4 Pada kasus ini, adanya depresisegmen PR di antaran II dan aVF mengarahkandiagnosis pada perikarditis.

Pada perikarditis akut tanpa penyulit, pemeriksaanfoto rontgen toraks tidak banyak membantu.Pemeriksaan ini mempunyai makna bila telah terjadiakumulasi cairan di rongga perikard sekurang-kurangnya 250 cc pada pasien dewasa. Tanda yangtampak adalah pembesaran jantung seperti yangterlihat pada kasus ini, dan perubahan konfigurasibayangan jantung.

Jadi, secara klinis, dari anamnesis, pemeriksaan fisis,EKG dan foto rontgen toraks, diagnosis sudah dapatdiarahkan pada kemungkinan efusi perikard, yangselanjutnya dikonfirmasi dengan pemeriksaan eko-kardiografi. Ekokardiografi merupakan pemeriksaanyang paling akurat, selain dapat cepat dilakukan di sisitempat tidur pasien, juga tidak menyakitkan karenasifatnya non-invasif. Dengan ekokardiografi cairanperikard dapat terlihat jelas, meskipun jumlahnya masihsedikit, bahkan dapat dihitung banyaknya.1 Selain untukmengevaluasi cairan perikard, kondisi perikard,miokard, endokard termasuk katup-katup jantung jugadapat diteliti. Alat ini juga sering digunakan untuk

memandu prosedur perikardiosentesis yang dikerjakan,sehingga pasien tidak perlu dibawa ke kamar kateterisasidan terpapar radiasi.

Setelah perikardiosentesis berhasil mengeluarkancairan perikard yang ternyata hemoragis, maka penderitadiberi terapi spesifik secara exyuvantibus. Hal inididasarkan pada kenyataan bahwa, di Indonesia,penyebab paling sering dari efusi perikard adalahtuberkulosis. Namun kemudian timbul kecurigaanterhadap kemungkinan leukemia sebagai penyebab,karena pasien tetap demam,dan anemia meskipun telahmendapat transfusi darah sebelumnya, trombositopenihebat, dan lekositosis, Hasil pemeriksaan hapusan darahtepi dan sum-sum tulang memastikan adanya LeukemiaMielo-Monoblastik Akut (LMA:M4).

Dalam kepustakaan, dikatakan bahwa gejala dankeluhan pasien LMA umumnya tidak spesifik. Gejalayang timbul merupakan konsekwensi dari anemia,leukositosis atau leukopenia dan trombositopenia.Diagnosis (LMA:M4) ditegakkan berdasarkan hasilpemeriksaan darah tepi dan aspirasi sum-sum tulangdengan ditemukannya mieloblast dan monoblast lebihdari 30%. Efusi perikard hemoragik paling seringdisebabkan oleh perikarditis akibat neoplasma,tuberkulosis, uremia, infark miokard akut dantrauma.2,3,4,9,10,11 Keterlibatan perikardium akibatneoplasma sekitar 10-25%.5,7. Perikarditis akibatneoplasma lebih sering disebabkan oleh metastasisdibanding keganasan primer.11 Berbagai jenisneoplasma yang bisa menyebabkan perikarditis adalahkarsinoma payudara, karsinoma paru, limfomaHodgkin/non Hodgkin dan leukemia (khususnyaleukemia akut).1,3,12 Dalam kepustakaan disebutkanbahwa pada LMA dapat terjadi infiltrasi sel leukemiapada organ spesifik ekstrameduler termasuk jantungdan perikardium, tetapi jarang sampai menimbulkangejala klinis. Infiltrasi tersebut akan menyebabkanperikarditis, dengan efusi perikard sebagai penyulitnya.Keterlibatan jantung oleh leukemia lebih banyakdidiagnosis pada otopsi/post-mortem dengan insidenssekitar 30-37%.5,6,7,9,14,15 Hasil analisis otopsi RoswellPark Memorial Institute selama 24 tahun (1959-1982)pada 585 kasus LMA, menemukan keterlibatan LMApada jantung sebanyak 15 kasus dan keterlibatannyapada perikard sebanyak 8 kasus. Hasil otopsi tersebutmenunjukkan adanya infiltrasi yang terdiri dari fokusinfiltrasi kecil yang terlihat secara mikroskopik, tapibiasanya menimbulkan efusi perikard yang masif.15

Beberapa penyebab efusi perikard lainnya adalahLimfoma Maligna, yang biasanya timbul perlahan, dan

I Made Windutama et al: Efusi Perikard Hemoragik pada Penderita Leukimia Mielo-Monoblastik Akut


.cairan yang diproduksi bersifat chylous.12 Efusiperikard akibat karsinoma paru biasanya terjadi padausia lanjut, disertai riwayat batuk kronis, hemoptisisdan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fototoraks dijumpai adanya massa di paru dan analisiscairan perikard memperlihatkan sel-sel ganas. Efusiperikard akibat perikarditis tuberkulosis kejadiannyarelatif sering pada populasi di belahan dunia yangprevalensi tuberkulosisnya tinggi16, termasukIndonesia. Di Mayo Clinic insidens perikarditistuberkulosis di antara penderita tuberkulosis hanyaberkisar 1-8% saja.1 Perikarditis tuberkulosis biasanyaterjadi akibat penyebaran dari tuberkulosis primer diparu.8,10,16 Dengan dasar prevalensi tuberkulosis yangcukup tinggi di Indonesia, maka penderita ini diberiterapi spesifik mendahului pemeriksaan penunjangyang direncanakan. Meskipun sebenarnya dari riwayatpenyakit sebelumnya, pemeriksaan fisik maupunpemeriksaan penunjang tidak dijumpai parameter yangmenyokong adanya proses spesifik. Idealnya, untukbisa menyingkirkan kemungkinan kausa spesifik padapenderita ini, perlu dilakukan pemeriksaan ujiperoksidase anti peroksidase (PAP) yang dapatmenentukan adanya IgG anti TB dan pemeriksaanPCR.14,17 Kausa infark miokard akut (IMA) sebagaipenyebab efusi perikard hemoragik dapat disingkirkanberdasarkan usia pasien yang muda, gambaran klinisdan EKG yang tidak sesuai untuk IMA. Demikian pulahalnya dengan kemungkinan kausa trauma, yangdidasarkan pada riwayat penyakit sebelumnya.Penderita dengan uremia kronis dapat mengalamiperikarditis uremika, yang tentunya diawali denganpenyakit ginjal yang kronis dan hemodialisis, sertakadar ureum, creatinin yang tinggi.3,11 Pada pasien ini,berbagai hal yang mengarah pada penyebab-penyababtersebut diatas tidak ditemukan. Sehingga diagnosisakhir yang ditegakkan adalah efusi perikard hemoragikakibat Leukemia mielo-monoblastik akut.

Meskipun cairan perikard dapat dievakuasidengan baik, sehingga evaluasi ekokardiografi tidakmemperlihatkan cairan perikard lagi, namuntatalaksana yang ideal tak dapat diterapkan. Pasienmenolak pengobatan lanjutan karena ketiadaan biaya.Pasien memang pulang dengan keadaan umum cukupbaik, nyaris tanpa keluhan, namun kita tahu,kemungkinan untuk terjadinya efusi perikardberulang sangat tinggi. Secara teoretis prognosis kasusLMA (M4) tergolong jelek, apalagi penderita taksanggup menjalani terapi yang optimal.

Daftar pustaka

1. Lorell BH, Braunwald E. Pericardial disease. In Heart dis-ease. 4th edit WB Saunders Coy Philadelphia 1994. pp.1465-1507.

2. Atar S, Chiu J, Forrester JS. Bloody pericardial effusion in pa-tients with tamponade. Is cause cancerous, tuberculosis, or ia-trogenic in 1990s?. Chest 1999;116:1564-1569.

3. Braunwald E. Pericardial disease. In Harrison’s Priciples of In-ternal Medicine. 15th 15th edit. Mc Graw-Hill. New York. 2005pp 1413-1423.

4. Manning JW. Pericardial disease. In Cecil textbook of Medi-cine. 22thedit. WB Saunders Coy 2004. pp. 454-460.

5. Afshani E, Henderson ES. Clinical manifestation and diagno-sis. In Leukemia. 5th WB Saunders Coy. Philadelphia. 1990pp. 291-343.

6. Handerson ES. Acute leukemia, general consideration. In He-matology 4th edit.Mc Graw-Hill. New York 1991 pp. 236-249.

7. Lichtman MA. Handerson ES. Acute myelogenous leukemia.In Hematology. 4th edit. Mc Graw-Hill. New York. 1991.pp.251-256.

8. Wetzler M, Byrd JC, Bloomfield CD. Acute and chronicmyeloid leukemia. In Harrison’s Principle of Internal Medi-cine. 16th edit. McGraw-Hill. New York. 2005. pp. 631-640.

9. Lichtman MA. Classification and clinical manifestation of thehemopoietic stem cell disorders. In Hematology. 4th edit.McGraw-Hill. New York. 1991. pp. 148-155.

10. Hopewall PC, Bloom BR. Tuberculosis and disease. In Respi-ratory Medicine. 2th edit. WB Saunders Coy Philadelphia 1994.pp.1138-1140.

11. Maisch B, Ristic AD. Practical aspects of the management ofpericardial disease. Heart. 2003; 89: 1096-1103.

12. Rosenthal DS, Braunwald E. Hematological-oncological dis-order and heart disease. In Heart disease. 4th edit. WB SaundersCoy. Philadelphia 1994. pp. 1752-1762.

13. Appelbaum RF. The acute leukemias. In Cecil textbook ofMedicine. 22th edit. WB.Saunders Coy. 2004 pp. 1161-1166.

14. Muliaty D. Diagnosis tuberkulosis. Dalam Forum Diagnosticum.Lab Klinik Prodia Bandung, 1995.

15. Barcos M. Pathology of Leukemia. 5th edit. WB Saunders Coy.Philadelphia. 1990. pp. 163-202.

16. Fraser RS. Mycobacteria. In Diagnosis of diseases of thechest. 4th edit. WB Saunders Coy.Philadelphia. 1999pp.839-840.

17. Sukandar AW. PAP-TB sebagai penunjang diagnosis dan terapituberkulosis. Dalam Forum Diagnosticum. Lab Klinik ProdiaBandung, 1993.

Documents

efusi perikard hemoragik pada AML