Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de

EFICACIA Y SEGURIDAD

DEL USO DEL ANTI TNF EN

EL TRATAMIENTO DE

PSORIASIS PLACA

MODERADA A SEVERA

Noviembre 2018

IP – 011 – 018 - 0103

Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a

severa

Ministerio de Salud Pública. República Oriental del Uruguay. www.msp.gub.uy

2

ESTA EVALUACIÓN SE ELABORÓ A SOLICITUD DEL SR. MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

CON EL FIN DE DECIDIR LA INCORPORACIÓN DEL FÁRMACO E INDICACIÓN ANTES

MENCIONADOS.

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO TIENE COMO PRINCIPAL

OBJETIVO APOYAR LA TOMA DE DECISIÓN SOBRE EL INGRESO DE ESTOS FÁRMACOS

AL FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS EN EL CONTEXTO DEL SISTEMA

NACIONAL INTEGRADO DE SALUD.

ESTE INFORME NO SUSTITUYE LAS DECISIONES CLÍNICAS CONSIDERADAS EN

PACIENTES ESPECÍFICOS, POR LO QUE ADEMÁS NO INTERVIENE EN GUÍAS O EN

PAUTAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.

Se incluye la evidencia científica publicada hasta la fecha: 22/11/18

Fecha de publicación: Diciembre 2018

Expediente de solicitud de incorporación: 12/001/1/2609/2016

Declaración de conflictos de interés. Los autores y revisores del informe no

están vinculados con la comercialización, producción, financiamiento o utilización de

las tecnologías evaluadas.

Cualquier comentario sobre el presente informe envíelo a [email protected]

Autor: Q.F. Ana Deminco División Evaluación Sanitaria,

Ministerio de Salud Pública.

Supervisor Científico: Dra. Alicia Alemán División Evaluación Sanitaria,

Ministerio de Salud Pública

Coordinación General: Dra. Ana Pérez Galán División Evaluación Sanitaria,


Edición del documento: Carolina Ramilo División Evaluación Sanitaria


Derechos de autor ©. Se permite realizar copias de este documento con fines no

comerciales, siempre que no sea modificado. Es posible referirse o reproducir parte de

este documento siempre sea correctamente citado. Otros posibles usos del presente

informe deben ser solicitados por escrito a la División Evaluación Sanitaria.

¿Cómo citar este informe?

Deminco A, Alemán A, Pérez Galán A. Eficacia y seguridad de anti TNF en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa. IP-011-018-0103. Noviembre, 2018. Unidad Especializada de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UNEETS),

División Evaluación Sanitaria, Ministerio de Salud Pública, Uruguay.

http://www.msp.gub.uy/

mailto:[email protected]


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3

CONTENIDO

CONTENIDO ...................................................................................................... 3

RESUMEN ......................................................................................................... 4

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 5

OBJETIVOS ....................................................................................................... 6

Objetivo general ............................................................................................. 6

Objetivo específico .......................................................................................... 6

METODOLOGÍA .................................................................................................. 6

Estrategia ...................................................................................................... 6

Tipo de estudios .............................................................................................. 6

Población ....................................................................................................... 7

Intervención ................................................................................................... 7

Variables de eficacia y seguridad ....................................................................... 7

Análisis y extracción de datos ........................................................................... 7

Evaluación de la calidad y niveles de evidencia ................................................... 8

RESULTADOS .................................................................................................... 8

Resultados de eficacia...................................................................................... 8

Resultados de seguridad ................................................................................ 10

CONSIDERACIONES FARMACOECONÓMICAS ....................................................... 11

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 12

CONCLUSIONES .............................................................................................. 12

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 14



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4 RESUMEN

Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a entre

un 1 y un 2 % de la población, caracterizándose por su gran heterogeneidad clínica,

con periodos de remisión y exacerbación, presentando manifestaciones cutáneas y

extracutáneas. En un 20 % de los pacientes la severidad de la enfermedad se

considera moderada a grave, y justifica en ocasiones el tratamiento sistémico. Este

tratamiento incluye generalmente metotrexato (MTX), ciclosporina (CyA), luz

ultravioleta B (UVB), metoxaleno más luz ultravioleta A (PUVA). En Uruguay, los

pacientes que no responden a estas terapias no tienen cubierto ningún tratamiento

sistémico con medicamentos biológicos.

Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de los agentes biológicos registrados en

Uruguay para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas moderada a severa, en

pacientes adultos que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o

intolerancia a las terapias sistémicas.

Metodología: Se cuenta con informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012

028, en el cual se evaluó eficacia y seguridad para adalimumab y ustekinumab para el

tratamiento en adultos de psoriasis crónica en placas moderada a severa, que no

hayan respondido o que tengan una contraindicación o intolerancia a las terapias

sistémicas. Se realiza una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y

controlados (ECAs), ensayos clínicos controlados (ECCs) y revisiones sistemáticas

(RSs), con fecha posterior a la de la búsqueda del informe anterior hasta el 22 de

noviembre del 2018.

Resultados: En el informe anterior IP 03 012 028, los pacientes tratados con

adalimumab y ustekinumab mostraron mejoras significativas respecto a los pacientes

asignados a la rama placebo para las 3 variables de eficacia consideradas en ese

informe. En la revisión Cochrane, el meta-análisis en red mostró que los tratamientos

biológicos anti-IL1, anti-IL12/23, anti-IL23 y anti-TNF alfa fueron significativamente

más efectivos que las moléculas pequeñas y los agentes sistémicos convencionales en

cuanto a lograr un PASI 90.

Conclusiones: De la evidencia surge que los fármacos biológicos tienen una eficacia

mayor que los demás fármacos utilizados en el tratamiento de psoriasis en placa

moderada a severa. En relación a la comparación entre ellos, dado que la evidencia

proviene de un meta-análisis en red, teniendo en cuenta las limitaciones de este tipo



severa


5 de estudios, se considera que se necesita mayor información para poder elegir uno de

ellos para recomendar su inclusión.

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que presenta una prevalencia del

1,3% en la población española (Ferrándiz C, 2001), caracterizándose por su gran

heterogeneidad clínica, con periodos de remisión y exacerbación. En ocasiones se

pueden reconocer factores desencadenantes de los empujes como traumatismos,

infecciones, fármacos, trastornos sicológicos, climáticos, o situaciones hormonales de

la mujer (como pubertad, menopausia o el parto). En un 20 % de los pacientes la

severidad de la enfermedad se considera moderada a grave, y justifica en ocasiones el

tratamiento sistémico. Entre el 20 al 30% de los pacientes presentan artritis

psoriásica con compromiso variable de pequeñas y grandes articulaciones, desde

dactilitis, entesitis hasta espondilitis, lo que requiere un tratamiento agresivo desde el

inicio para evitar secuelas (Mease, 2006). La etiología de la psoriasis se desconoce,

aunque presenta predisposición genética principalmente en la población masculina,

considerándose que se trata de una enfermedad causada por la interacción de

diversos genes con el sistema inmune y factores ambientales, que determina una

activación de los linfocitos T cutáneos y los queratinocitos de la epidermis, con

aumento en la expresión de citosinas T1 y factor de necrosis tumoral (TNF), entre

otros mediadores, que determinan un fenotipo cutáneo inflamatorio con alteraciones

en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y la vascularización cutánea.

La biopsia de las lesiones presenta un cuadro característico que permite hacer

diagnóstico en caso de duda.

Aunque la mortalidad atribuible a la psoriasis es mínima, ésta conlleva una morbilidad

significativa, con una gran afectación de la calidad de vida (Puig-Sanz, 2007), dado el

detrimento del aspecto físico de la persona y por las repercusiones articulares, que

pueden provocar invalidez.

Los tratamientos tópicos de la psoriasis son recomendados en pacientes candidatos a

terapias localizadas, sin embargo cuando este tratamiento no es factible se prefiere la

terapia sistémica y/o fototerapia. Generalmente estos tratamientos sistémicos

incluyen metotrexato (MTX), ciclosporina (CyA), luz ultravioleta B (UVB), metoxaleno

más luz ultravioleta A (PUVA), retinoides orales y agentes biológicos (Menter A,

2008). En



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6 OBJETIVOS

Objetivo general

Asesorar sobre la inclusión al Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) de los

agentes biológicos para el tratamiento en adultos de psoriasis crónica en placas

moderada a severa, que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o

intolerancia a las terapias sistémicas.

Objetivo específico

Comparar la eficacia y seguridad de los agentes biológicos registrados en Uruguay

para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas moderada a severa, en pacientes

adultos que no hayan respondido o que tengan una contraindicación o intolerancia a

las terapias sistémicas.

METODOLOGÍA

Estrategia

Se cuenta con informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028, en el cual se

evaluó eficacia y seguridad para adalimumab y ustekinumab para el tratamiento en

adultos de psoriasis crónica en placas moderada a severa, que no hayan respondido o

que tengan una contraindicación o intolerancia a las terapias sistémicas.

Se realiza una búsqueda sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs),

ensayos clínicos controlados (ECCs) y revisiones sistemáticas (RSs), con fecha

posterior a la de la búsqueda del informe anterior, hasta el 22 de noviembre del 2018.

La búsqueda se realiza en PubMed utilizando los términos MeSH para la intervención y

la población y para el tipo de estudio se utiliza el filtro para identificar ensayos

controlados en PubMed desarrollado por Robinson et al (1). Además se realiza una

búsqueda en The Cochrane Library accediendo por la Biblioteca Virtual en Salud

(http://cochrane.bvsalud.org), utilizando los términos de búsqueda anteriormente

definidos. En caso de encontrar una RS de la Cochrane, se procede a actualizar la

misma. En caso de encontrar únicamente una RS “no Cochrane” de calidad evaluada,

se procede a realizar una revisión sistemática de toda la evidencia y se comparan los

resultados de la búsqueda con dicha revisión.

Tipo de estudios



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7 Sobre el total de resultados encontrados, se realizó una primera selección revisando

título y resumen de cada publicación, descartando las que no cumplían con los

criterios de inclusión. Luego se realizó una segunda revisión por pares para la

selección final, según los criterios de inclusión previamente establecidos.

Población

Los pacientes incluidos deben haber sido diagnosticados con psoriasis en placas

crónica moderada a severa.

Intervención

Agentes biológicos.

Variables de eficacia y seguridad

Eficacia.

Porcentaje de pacientes que lograron una reducción de al menos 75% en el

Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) entre las 12 y 20 semanas de

tratamiento. PASI es un índice que permite evaluar la severidad de la

enfermedad, considerando la severidad de las lesiones y la superficie corporal

afectada. La escala va de 0 (sin enfermedad) a 72 (severidad máxima).

Seguridad.

Infecciones por cualquier causa.

Alteraciones hepáticas.

Eventos adversos graves.

Abandono del tratamiento debido a eventos adversos.

Análisis y extracción de datos

Cada estudio fue revisado en forma independiente por dos revisores, para determinar

si cumple con los criterios de inclusión pre-establecidos. Las discordancias fueron

resueltas mediante discusión entre los revisores.

La extracción de los datos fue realizada por un revisor mediante la confección de un

formulario el cual fue verificado por otro revisor independiente respecto a los datos

originales. Las contradicciones en los datos fueron resueltas por consenso entre

ambos revisores, verificando respecto a los datos originales.



severa


8 Evaluación de la calidad y niveles de evidencia

La calidad de las revisiones sistemáticas fue evaluada mediante la escala AMSTAR (2).

Para determinar el riesgo de potenciales sesgos en los ECAs se siguieron las

recomendaciones de la Cochrane Collaboration Recommendations for Assessing Risk

of Bias, considerando particularmente el enmascaramiento y la asignación del

tratamiento (3). Para la clasificación del nivel de evidencia de los estudios se utilizó la

escala del Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford actualizado en

marzo 2011 (4).

RESULTADOS

Resultados de eficacia

Informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028 (5)

Los pacientes tratados con adalimumab y ustekinumab mostraron mejoras

significativas respecto a los pacientes asignados a la rama placebo para las tres

variables de eficacia consideradas en ese informe: porcentaje de pacientes que

lograron una reducción de al menos 75% en el Psoriasis Area and Severity Index

(PASI 75), porcentaje de pacientes que lograron una evaluación de 0 o 1 en el

Physician´s Global Assessment (PGA), reducción del Dermatology Life Quality Index

(DLQI), incluyendo mejoras en la calidad de vida. Tomando en cuenta únicamente los

resultados de eficacia y seguridad, ustekinumab parece mostrar una ventaja respecto

a adalimumab para el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa. Una

eventual inclusión de ustekinumab, debería considerarse preferencialmente en el

contexto clínico de pacientes con enfermedad severa y que no respondieron a las

terapias sistémicas no biológicas. Esta población sería la de mayor beneficio en

incremento de la calidad de vida, más aun considerando que no cuentan con otros

tratamientos disponibles.

Revisión Cochrane

En la revisión se incluyeron 109 estudios (en un hospital se reclutaron 39.882

participantes asignados al azar, 68% de los cuales eran hombres). La edad media

general fue 44 años; la puntuación media general del PASI al inicio fue 20 (rango: 9,5

a 39). La mayoría de estos estudios fueron controlados con placebo (67%), el 23%

fueron estudios directos y el 10% fueron estudios de brazos múltiples con un



severa


9 comparador activo y placebo. Se evaluaron todos los tratamientos enumerados en los

objetivos (19 en total). De todos los ensayos, 86 fueron ensayos multicéntricos (de

dos a 231 centros). Todos los ensayos incluidos en esta revisión se limitaron a la fase

de inducción (evaluación con menos de 24 semanas después de la asignación al azar);

de hecho, en todos los ensayos incluidos en el meta-análisis en red las medidas se

realizaron entre las 12 y 16 semanas después de la asignación al azar. La mayoría de

los estudios (48/109) se consideraron con alto riesgo de sesgo; 38 se consideraron

con riesgo incierto y 23 con bajo riesgo.

El meta-análisis en red mostró que los tratamientos biológicos anti-IL17

(secukinumab, ixekizumab, brodalumab), anti-IL12/23 (ustekinumab), anti-IL23

(guselkumab, tildrakizumab) y anti-TNF alfa (etanercept, infliximab, adalimumab,

certolizumab) fueron significativamente más efectivos que las moléculas pequeñas y

los agentes sistémicos convencionales en cuanto a lograr un PASI 90.

A nivel de fármaco, en cuanto a lograr un PASI 90, todos los agentes anti‐IL17 y el

guselkumab (un fármaco anti‐IL23) fueron significativamente más efectivos que los

agentes anti‐TNF alfa (infliximab, adalimumab y etanercept), pero no que

certolizumab. Ustekinumab fue superior a etanercept. No hubo diferencias claras entre

infliximab, adalimumab y etanercept. Solo un ensayo evaluó la eficacia de infliximab

en esta red; por lo tanto, estos resultados deben interpretarse con precaución.

El meta-análisis en red también mostró que ixekizumab, secukinumab, brodalumab,

guselkumab, certolizumab y ustekinumab tuvieron un rendimiento superior al de otros

fármacos cuando se compararon con placebo en cuanto a lograr un PASI 90: el

fármaco más efectivo fue ixekizumab (RR 32,45; intervalo de confianza [IC] del 95%:

23,61 a 44,60; Surface Under the Cumulative Ranking (SUCRA) (superficie bajo la

curva de jerarquización acumulativa) = 94,3; evidencia de confiabilidad alta), seguido

de secukinumab (RR 26,55; IC del 95%: 20,32 a 34,69; SUCRA = 86,5; evidencia de

confiabilidad alta), brodalumab (RR 25,45; IC del 95%: 18,74 a 34,57; SUCRA =

84,3; evidencia de confiabilidad moderada), guselkumab (RR 21,03; IC del 95%:

14,56 a 30,38; SUCRA = 77; evidencia de confiabilidad moderada), certolizumab (RR

24,58; IC del 95%: 3,46 a 174,73; SUCRA = 75,7; evidencia de confiabilidad

moderada) y ustekinumab (RR 19,91; IC del 95%: 15,11 a 26,23; SUCRA = 72,6;

evidencia de confiabilidad alta).



severa


10 Al considerar la eficacia (resultado PASI 90) y la aceptabilidad (resultado EAG), los

tratamientos muy efectivos también tuvieron más EAG en comparación con los otros

tratamientos, ustekinumab, infliximab y certolizumab parecieron tener el mejor

equilibrio entre eficacia y aceptabilidad.

Con respecto a los otros resultados de eficacia, PASI 75 y Physician Global

Assessment (PGA) 0/1, los resultados fueron muy similares a los resultados para PASI

90.

Resultados de seguridad

Informe de la División Evaluación Sanitaria IP 03 012 028

Los pacientes tratados con adalimumab parecen presentar mayor riesgo de

infecciones y alteraciones de la función hepática, respecto a los tratados con placebo.

Ustekinumab parece presentar una tendencia a aumentar las infecciones, aunque ésta

no resultó significativa.

Ninguno de los medicamentos evaluados presentaron mayor riesgo de ocurrencia de

eventos adversos graves y de accidentes cardiovasculares (Ryan C, 2011),

considerando las limitaciones de los datos disponibles hasta el momento.

Específicamente en lo que concierne al riesgo de infecciones graves, han surgido

alertas de agencias regulatorias respecto al aumento de infecciones oportunistas. En

particular, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos ha alertado sobre el

riesgo aumentado de infecciones graves en pacientes tratados con fármacos anti-

TNFs, las cuales pueden ser de origen bacteriana, micótica, viral u otros patógenos

(http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm270849.htm). Esto hace que sea

recomendado un seguimiento cercano de los pacientes, para detectar síntomas que

sugieran una infección micótica.

Dado que la tuberculosis se considera una enfermedad re-emergente en Uruguay y en

otras partes del mundo, toma gran jerarquía el uso sistémico de protocolos de

prevención en pacientes tratados con estos fármacos. En España, un estudio sobre la

incidencia de tuberculosis en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes,

en el cual los sujetos fueron agrupados por el tratamiento, identificó un aumento en la

incidencia de tuberculosis en pacientes tratados con azatioprida, ciclofosfamida y anti-

TNFs, respecto a los tratados con metotrexato (Vadillo Font C, 2003).

Revisión Cochrane


http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm270849.htm


severa


11 No se encontraron diferencias significativas entre todas las intervenciones y placebo

con respecto al riesgo de efectos adversos graves (EAG): la jerarquización relativa

indicó firmemente que metotrexato se asoció con el mejor perfil de seguridad con

respecto a todos los EAG (RR 0,23; IC del 95%: 0,05 a 0,99; SUCRA = 90,7;

evidencia de confiabilidad moderada), seguido de ciclosporina (RR 0,23; IC del 95%:

0,01 a 5,10; SUCRA = 78,2; evidencia de confiabilidad muy baja), certolizumab (RR

0,49; IC del 95%: 0,10 a 2,36; SUCRA = 70,9; evidencia de confiabilidad moderada),

infliximab (RR 0,56; IC del 95%: 0,10 a 3,00; SUCRA = 64,4; evidencia de

confiabilidad muy baja), alefacept (RR 0,72; IC del 95%: 0,34 a 1,55; SUCRA = 62,6;

evidencia de confiabilidad baja) y los ésteres del ácido fumárico (RR 0,77; IC del

95%: 0,30 a 1,99; SUCRA = 57,7; evidencia de muy baja confiabilidad).

En los grupos placebo e intervención se informaron eventos adversos cardíacos

graves, infecciones graves o neoplasias malignas. No obstante, los análisis de los EAG

se basaron en un número muy escaso de eventos con confiabilidad baja a muy baja

para poco más de la mitad de las estimaciones del tratamiento en total, y moderada

para las otras. Por lo tanto, los resultados se deben considerar con precaución.

CONSIDERACIONES FARMACOECONÓMICAS

En una revisión sistemática de evaluaciones económicas de agentes biológicos y

pequeñas moléculas, publicada en enero 2018 (7), se concluye que la terapia

biológica para la psoriasis moderada a severa es altamente efectiva pero costosa. Esta

revisión sistemática tuvo como objetivo analizar la evidencia sobre la rentabilidad del

tratamiento biológico de la psoriasis de moderada a grave. Se realizó una búsqueda

bibliográfica hasta el 30/06/2017 en PubMed, Cochrane Library, LILACS y EconLit. La

calidad de los estudios identificados se evaluó con la lista de verificación del Centro de

Revisión y Guía de Difusión. De los 482 registros, 53 publicaciones fueron elegibles

para su inclusión. La mitad de los estudios reunieron entre 20 y 25 de los ítems de la

lista de control de calidad, mostrando una calidad moderada. Debido a la

heterogeneidad de los estudios, se realizó una síntesis cualitativa. Los rangos de

costos por resultado fueron enormes entre los diferentes estudios debido a la

diversidad de supuestos y diseño del modelo. Las comparaciones por pares de

productos biológicos revelaron resultados contradictorios. En general, el adalimumab

pareció ser más rentable (100% de todas las comparaciones por pares agregadas),

seguido de ustekinumab (66.7%) e infliximab (60%). Sin embargo, en las



severa


12 conclusiones del estudio, las publicaciones más recientes favorecieron el secukinumab

y el apremilast (75% y 60% de los estudios que investigan estos medicamentos). Los

umbrales de disposición a pagar aceptados variaron entre 30,000 y 50,000 USD / año

de vida ajustado por calidad (QALY). Tres cuartas partes de los estudios recibieron

apoyo financiero, y en el 90% de ellos, los resultados fueron consistentes con el

interés del financiador. La evaluación económica de los productos biológicos es crucial

para la asignación responsable de los recursos de atención de salud.

DISCUSIÓN

En el informe anterior realizado por la División Evaluación Sanitaria del MSP se

concluye respecto a los dos fármacos (adalimumab y ustekinumab) que en ese

momento solicitaron la inclusión al FTM para el tratamiento de la psoriasis en placa

moderada a severa que ambos son eficaces y seguros siendo Ustekinumab levemente

superior según una comparación indirecta entre ambos. Actualmente se cuenta con

otros fármacos para esta patología por lo que se considera relevante tenerlo en

cuenta en la discusión a fin de lograr una conclusión más inclusiva.

La revisión Cochrane muestra que en comparación con placebo, los productos

biológicos ixekizumab, secukinumab, brodalumab, guselkumab, certolizumab y

ustekinumab son las mejores opciones para lograr un PASI 90 en los pacientes con

psoriasis moderada a grave según evidencia de confiabilidad moderada a alta. De

estos fármacos actualmente en el mercado uruguayo se comercializan: ustekinumab y

secukinumab, por lo tanto son los que se tendrán en cuenta.

Dado que la evidencia surge en su mayoría de un meta-análisis en red y se limita al

tratamiento de inducción (los resultados se midieron entre las 12 y 16 semanas

después de la asignación al azar), se considera que no son suficientemente relevantes

para una enfermedad crónica. Además, se encontraron números escasos de estudios

para algunas de las intervenciones, y es posible que la edad (media de la edad 44

años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI 20 al inicio) no sean

característicos de los pacientes que se atienden en la práctica clínica diaria.

CONCLUSIONES



severa


13 De la evidencia surge que los fármacos biológicos tienen una eficacia mayor que los

demás fármacos utilizados en el tratamiento de psoriasis en placa. En relación a la

comparación entre ellos, dado que la evidencia proviene de un meta-análisis en red,

teniendo en cuenta las limitaciones de este tipo de estudios, se considera que se

necesita mayor información para poder elegir uno de ellos para recomendar su

inclusión. Se entiende que es preciso contar con ensayos aleatorios que comparen

directamente agentes activos entre los agentes biológicos, anti-IL17 versus anti-TNF

alfa, que son los que se encuentran registrados en nuestro país para esta patología,

para poder elegir entre ellos cual es el mejor tratamiento. Así como también se

considera importante tener en cuenta los efectos beneficiosos a medio y largo plazo,

la seguridad de las intervenciones y la seguridad comparativa de los diferentes

agentes. Por otra parte y como complemento del estudio se necesitan evaluar los

aspectos económicos de incorporar fármacos que no estén actualmente incluidos en el

FTM.



severa


14 BIBLIOGRAFÍA

1. Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of

reports of controlled trials using PubMed.

2. Beverly J. Shea, Lex M. Bouter, Joan Peterson et al. External Validation of a Measurement Tool to

Assess Systematic Reviews (AMSTAR). Plos One. 2007; Vol 2(12).

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3. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Available from

www.cochrane-handbook.org.

4. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al. Levels of evidence. Versión en

inglés: http://www.cebm.net/index.aspx?o=4590 Versión en

Español:http://www.cebm.net/mod_product/design/files/niveles-de-evidencia-en-ortopedia.pdf.

5. Uruguay.http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/ADA%20art%20pso%20I

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6. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, Do G, Hua C, Mazaud C, Droitcourt C, Hughes C, Ingram JR, Naldi L, Chosidow O, Le Cleach L. Tratamientos farmacológicos sistémicos para la psoriasis crónica en placas: un meta-análisis en red. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 22 December 2017.

7. Christian Kromer, Daniel Celis,Diana Sonntag ,Wiebke K. Peitsch. Biologicals and small molecules in

psoriasis: A systematic review of economic evaluations. Published: January 3, 2018

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189765


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