EXAMENSARBETE

Effekter och evidens av träning medinriktning mot höftmuskulatur för personer

med patellofemoralt smärtsyndromen systematisk litteraturstudie

Marcus CristofferssonChristian Fell

2014

SjukgymnastexamenSjukgymnast

Luleå tekniska universitetInstitutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap

Fysioterapeutprogrammet, 180 hp

Effekter och evidens av träning med inriktning mot höftmuskulatur

för personer med patellofemoralt smärtsyndrom

- en systematisk litteraturstudie

Effects and evidence of training with hip muscle orientation for

individuals with patellofemoral pain syndrome

- a systematic review of the literature

Marcus Cristoffersson

Christian Fell

Examensarbete i fysioterapi

Kurs: S0001H

Termin: VT2014

Handledare: Universitetslektor Stina Rutberg

Examinator: Universitetslektor Inger Jacobson

2

Tack!

Vi vill rikta ett stort tack till Stina Rutberg som under

arbetsprocessen visat stort engagemang och i sin

handledarroll gjort arbetet bättre genom vägledning och

många goda råd.

3

Abstrakt

Introduktion: Patellofemoralt smärtsyndrom, PFSS, innebär smärtor som förläggs till främre

delen av knäet utan påvisbara strukturförändringar. Syndromet är utbrett och svårdiagnostiserat.

Många faktorer har föreslagits men på senare tid har höftmuskulaturen lyfts fram som en orsak.

Behandlingen är konservativ genom olika fysioterapeutiska interventioner, varför fysioterapin är

viktig för personer med PFSS. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att studera effekter och

vetenskaplig evidens för höftmuskelträning för personer med PFSS. Metod: En artikelsökning

genomfördes i databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och Scopus. Totalt nio kliniskt

kontrollerade studier motsvarade inklusionskriterierna: personer med PFSS och intervention

gällande träning inriktad på höftmuskulaturen. Studiernas granskades med PEDro-skalan och

överfördes därefter till SBU:s bevisvärdering. Sedermera bedömdes evidensstyrkan enligt SBU:s

evidensgradering. Resultat: Resultatet visade starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad

höft- och knäträning minskar smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med

knäträning. Subjektiv funktion visade endast starkt underlag på kort sikt. Kombinerad höft- och

knäträning hade otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka höftmuskelstyrka jämfört med

knäträning. Det vetenskapliga underlaget för att höftträning minskar smärta jämfört med

knäträning var begränsat på kort sikt och otillräckligt på lång sikt. För ökad objektiv och

subjektiv funktion samt höftmuskelstyrka var det vetenskapliga underlaget otillräckligt på kort

och lång sikt vid jämförelse höftträning kontra knäträning. Konklusion: Kombinerad höft- och

knäträning är mer fördelaktigt än enbart knäträning för att minska smärta och öka funktion för

personer med PFSS. Begränsat vetenskapligt stöd finns för att höftträning är effektivare än

knäträning i fråga om kortsiktig smärtlindring.

Nyckelord: Funktion, Fysioterapi, Höftmuskelstyrka, Höftträning, Patellofemoralt

smärtsyndrom

4

Innehållsförteckning

1. Introduktion .............................................................................................................................. 6

2. Syfte .......................................................................................................................................... 10

2.1 Frågeställningar ................................................................................................................... 10

3. Material och metod ................................................................................................................. 11

3.1 Artikelsökning ..................................................................................................................... 11

3.2 Analys.................................................................................................................................. 14

3.3 Utfallsvariabler .................................................................................................................... 16

3.4 Uppföljningstid.................................................................................................................... 16

3.5 Etiska överväganden ........................................................................................................... 16

4. Resultat .................................................................................................................................... 17

4.1 Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning .......................................................... 17

4.1.1 Smärta ........................................................................................................................... 24

4.1.1.1 Effekter på smärta .................................................................................................. 24

4.1.1.2 Evidens för smärta ................................................................................................. 24

4.1.2 Subjektiv funktion ........................................................................................................ 24

4.1.2.1 Effekter på subjektiv funktion................................................................................. 25

4.1.2.2 Evidens för subjektiv funktion ................................................................................ 25

4.1.3 Objektiv funktion .......................................................................................................... 25

4.1.3.1 Effekter på objektiv funktion .................................................................................. 26

4.1.3.2 Evidens för objektiv funktion ................................................................................. 26

4.1.4 Muskelstyrka ................................................................................................................ 26

4.1.4.1 Effekter på muskelstyrka ........................................................................................ 26

4.1.4.2 Evidens för muskelstyrka ....................................................................................... 27

4.2 Höftträning kontra knäträning ............................................................................................. 27

4.2.1 Smärta ........................................................................................................................... 30

4.2.1.1 Effekter på smärta .................................................................................................. 30

4.2.1.2 Evidens för smärta ................................................................................................. 30

4.2.2 Subjektiv funktion ........................................................................................................ 30

4.2.2.1 Effekter på subjektiv funktion................................................................................. 30

4.2.2.2 Evidens för subjektiv funktion ................................................................................ 31

5

4.2.3 Objektiv funktion .......................................................................................................... 31

4.2.3.1 Effekter på objektiv funktion .................................................................................. 31

4.2.3.2 Evidens för objektiv funktion ................................................................................. 32

4.2.4 Muskelstyrka ................................................................................................................ 32

4.2.4.1 Effekter på muskelstyrka ........................................................................................ 32

4.2.4.2 Evidens för muskelstyrka ....................................................................................... 32

5. Diskussion ................................................................................................................................ 33

5.1 Metoddiskussion.................................................................................................................. 33

5.2 Resultatdiskussion ............................................................................................................... 35

6. Konklusion ............................................................................................................................... 39

7. Referenser ................................................................................................................................ 40

6

1. Introduktion

Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett begrepp för smärtor som förläggs till anteriora delen

av knäet utan klarlagd etiologi1 och utan påvisbara strukturella förändringar

2. PFSS

karaktäriseras ofta av diffus peripatellär eller retropatellär knäsmärta som provoceras vid

moment som kräver knäflexion3-7

och som innebär belastning av den patellofemorala leden8.

Stillasittande längre stunder med knäet i flexion och aktiviteter som hopp, benböj, trappgång och

löpning tillhör några av de situationer då smärtan ofta tilltar8. PFSS kan för många innebära en

stor funktionsnedsättning och begränsa aktiviteter i dagliga livet3-7

, inte minst förmågan att vara

fysiskt aktiv och att utföra arbetsrelaterade uppgifter9.

Studier har visat att PFSS utgör 25-46 % av all knäproblematik10-15

och är nästan dubbelt så

vanligt bland kvinnor jämfört med män (62 % kvinnor respektive 38 % män)16,17

. Det har också

visat sig vara överrepresenterat bland aktiva tonåringar och i synnerhet unga tjejer18-21

.

Exakt vilka strukturer eller mekanismer som orsakar smärtan är ännu oklart22

. Det har dock

observerats att laterala patellara retinaklet är rikligt innerverat av fria nervändar och innehåller

stor mängd ”substans P”, som ofta kallas smärtsubstans23

. Dessa förekommer i större

proportioner hos patienter med smärtsam PFSS och således mindre där smärtan inte är lika

uttalande23

. En teori bakom den ökade mängden substans P är nerv growth factor (NGF) som

innebär en stimulerad inväxning av fria nervändar till följd av temporär ischemi. Den temporära

ischemin tros uppkomma av mekanisk stress när patella glider felaktigt vid flexion och extension

i knäled24

. Hoffa’s fettkudde och det subkondrala benet är andra strukturer som rymmer rikligt

med fria nervändar och har därför hög smärtpotential25

.

Bortsett från genuskopplingen finns faktorer som eventuellt kan ha betydelse i utvecklandet av

syndromet. Orsaker som nämns i forskningen är bland annat: fördröjd aktivering av vastus

lateralis och vastus medialis; ökad Q-vinkel i knäled; dynamisk valgisering i knäled;

höftinstabilitet; ökad eversion i foten kombinerat med ökad tibial inåtrotation; kort iliotibialband

med fibrer som drar i patella; stelhet i hamstringsmuskulatur och; psykologiska faktorer. Även

7

om ett stort antal orsaker har föreslagits så innebär flera av dessa faktorer asymmetri av patellas

rörelser i förhållande till femur, vilket kan vara en av huvudorsakerna.26

PFSS är per definition ett syndrom och ytterst komplex att diagnostisera27

. Flera ansatser har

gjorts för att fastställa de mest effektiva diagnostiska metoderna27

. Kliniska fynd som har

föreslagits är bland annat positivt ”patellar tilt test” och smärta vid benböj27

. Då man inte lyckats

kartlägga etiologin eller strukturella förändringar, sker diagnostiseringen genom att utesluta

annan patologi28

.

På grund av det stora antalet faktorer som eventuellt kan orsaka syndromet finns också rikligt

urval av behandlingsmetoder1. Behandlingen består dock i huvudsak av olika fysioterapeutiska

interventioner1. Fysioterapeutisk rehabilitering har visat lika god effekt som operation i

kombination med fysioterapi, varför konservativ behandling bör vara förstahandsvalet29

.

Rehabiliteringsträning för PFSS är det som tagit störts utrymme i forskningen och har också

stark evidens2,26

. Tidigare har träningen riktats till att öka styrka quadriceps och mer specifikt

Vastus Medialis Obliquus (VMO), vilket ofta har kompletterats med stretching av tractus

iliotibialis, hamstrings och patellara retinaklet för att minska eventuell stramhet2,30

. En Cochrane

review från 20032 där träning med fokus på knäextension jämförts med ingen träning, visade

begränsat vetenskapligt underlag för att träningen minskar smärta.

Stor uppmärksamhet i behandlingen av PFSS har lagts relativt lokalt kring knäet och dess

överlappande anatomiska strukturer 31

. Även fotledens biomekaniska förhållanden har

uppmärksammats32

. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder som används är bland annat:

patellartejpning33

som visat positiva smärtinhiberande effekter på kort sikt34

; patellarortos35

som

saknar vetenskapligt underlag26

och; fotortos36

vilket potentiellt skulle kunna ha gynnsam effekt

vid samtidig malalignment av foten och PFSS26

. Såväl patellartejpning som ortos appliceras i

syfte att motverka att patella rör sig lateralt, så kallat lateral ”maltracking”26

. Fotortos har

använts då man misstänkt plattfothet och ökad eversion med intentionen att normaliserade

alignment i nedre extremitet26

.

8

Ett område som fått mindre uppmärksamhet i denna rehabiliteringsträning är höftmuskulaturen

och dess inverkan på PFSS31

. Höftmuskulaturen har flera centrala uppgifter, bland annat en

viktig funktion vid unilateral belastning37

. Muskulaturen aktiveras då för att kontrollera

bäckenets position i samtliga plan och höftens abduktorer och utåtrotatorer motverkar att femur

adduceras och inåtroteras, vilket påverkar den dynamiska valgiseringen i knäleden37

.

Det har postulerats att svag höftmuskulatur är en bidragande orsak till PFSS38

då svaghet kan ge

malalignment i nedre extremitet (vilket exempelvis kan ge ökad valgisering)40

. Syndromet kan

därefter utvecklas vid repetitiv belastning31

. Kvinnor har generellt mindre styrka än män vilket

även har påvisats i höftmuskulaturen37

. Detta har beskrivits som en teori varför kvinnor är

överrepresenterade16,17

. Kvinnor med PFSS har i sin tur en generellt nedsatt styrka i

höftmuskulaturen jämfört med kvinnor utan PFSS39

.

Då fysioterapi är av stor betydelse i behandlingen av PFSS1 är det av vikt att utveckla och

tillämpa de nya forskningsrönen som tillkommit professionen41

. Trots att vissa personer med

PFSS upplevt god smärtlindrande effekt av konservativ behandling, fortsätter somliga att

besväras av smärta och dysfunktion42

. PFSS är därför en stor utmaning för yrkesverksamma

fysioterapeuter42

och ett mer effektivt omhändertagande bör efterstävas. Bortsett från själva

interventionerna har fysioterapeuten en anledning att närvara och övervaka rehabiliteringen. En

fysioterapeut som närvarar och har en aktiv roll i rehabiliteringen har visat sig öka patientens

individuella framsteg men är också mer kostnadseffektivt ur ett samhällsekonomiskt

perspektiv43,44

. Fysioterapeuter har också en viktig uppgift att utvärdera behandlingsåtgärderna

som har använts genom olika utvärderingsinstrument. Subjektiva mått är av stor betydelse för att

utvärdera patientens egna upplevelser och uppfattningar kring hur besvären påverkar exempelvis

funktionen 41

, medan objektiva mått är centrala för att ge en mer saklig bild av vad patienten

klarar, exempelvis innan och efter en behandling45

. En person kan subjektivt uppleva att

funktionsförmågan är god i en viss daglig aktivitet men när den testas objektivt, rent praktiskt,

behöver de nödvändigtvis inte överensstämma. Både subjektiva och objektiva mått är därför

viktiga delar i dels det fysioterapeutiska arbetet men också i klinisk forskning41

. Studier har visat

att höftträning vid denna åkomma kan vara ett ignorerat område31

och att mycket fokus lagts på

9

knäträning31

och fotledens position32

. En sammanställning av effekter och vilken evidens träning

med inriktning mot höftmuskulaturen har för personer med PFSS är högst relevant.

10

2. Syfte

Syftet med denna litteraturstudie var att studera effekterna och den vetenskapliga evidensen av

träning med inriktning på höftmuskulatur för personer med PFSS.

2.1 Frågeställningar

1. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter kombinerad höft- och

knäträning jämfört med knäträning för personer med PFSS?

2. Vilken evidens finns för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar

funktion och höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS?

3. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter höftträning jämfört

med knäträning för personer med PFSS?

4. Vilken evidens finns för att höftträning minskar smärta samt ökar funktion och

höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS?

11

3. Material och metod

3.1 Artikelsökning

Artikelsökningen gjordes i vetenskapliga databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och

Scopus under perioden 2014-02-01 till 2014-02-20 i bokstavsordning. I sökningsprocessen

konsulterades sökkunnig personal (bibliotekarie) vid Luleå tekniska universitet för att försäkra

författarna om att en adekvat sökstrategi hade utformats, vilket gjordes i enlighet med Friberg46

.

Sökorden bestod av såväl MeSH-termer (”patellofemoral pain syndrome” och ”anterior knee

pain”) som fritext för att åstadkomma en bred sökning. Till hjälp i valet av söktermer gjordes

testsökningar i PubMed. Strategi och resultat av sökningen redovisas i Tabell 1. Sökningen

anpassades till respektive databas för att överensstämma med aktuell databas söksystem. Rubrik

och abstrakt granskades av bägge författarna separat för att urskilja artiklar som möjligen

samstämde med frågeställning och kriterier. De artiklar som preliminärt inkluderades för

fulltextläsning och granskning exporterades till ett i förväg valt referenshanteringssystem

(RefWorks). I detta steg exkluderades irrelevanta artiklar och dubbletter. Identifieringen och

sedermera exkluderandet av dubbletter gjordes delvis med hjälp av en identifieringsfunktion i

RefWorks. Denna strategi upprepades för varje enskild databas.

Totalt inkluderades 23 studier för fulltextläsning som potentiellt uppfyllde inklusionskriterierna

vad gäller population, intervention och utfallsmått (smärta, funktion eller muskelstyrka), se

Tabell 2. Av de 23 studierna var 12 kliniskt kontrollerade studier (11 randomiserade

kontrollerade studier och en kliniskt kontrollerad studie)47-58

och 11 studier utan kontrollgrupp

(bland annat fallstudier och fallserier)59-69

. Sökresultatet föranledde att författarna formulerade

ytterligare ett inklusionskriterie, det vill säga att enbart inräkna kliniskt kontrollerade studier.

Beslutet att endast inkludera dessa studietyper hade sin grund i att studietypen generellt sett

värderas högst vid undersökning av behandlingseffekter 41

. Uteslutandet av icke kliniskt

kontrollerade studier resulterade således i att 12 (kontrollerade) studier lästes i fulltext och

sedermera granskades. I granskningsprocessen exkluderades ytterligare fyra artiklar eftersom en

visade sig vara ett studieprotokoll57

och det resterande tre för att ingen specifik höftträning kunde

urskiljas55,56,58

.

12

Sökningen gjordes på nytt 2014-03-13 i PubMed då en nypublicerad studie70

återfanns, vilken

granskades och kunde inkluderas i resultatet. Totalt åtta randomiserade kontrollerade studier

(RCT) och en klinisk kontrollerad studie (CCT) föll inom kriterierna för syfte och frågeställning.

13

Tabell 1. Tabellen visar sökresultat, söktermer och avgränsningar för respektive databas.

Databas Söktermer och avgränsningar Antal

träffar Preliminärt

inkluderade Dubbletter Inkluderade för

fulltextläsning

och granskning

Amed (patellofemoral pain syndrome OR pfps

OR anterior knee pain OR akps) AND

(hip strength* OR hip exercise OR

proximal exercise OR gluteal strength*

OR hip abductor OR hip resistance

training)

36 12 0 4

Cinahl (patellofemoral pain syndrome OR pfps

OR anterior knee pain OR akps) AND

(hip strength* OR hip exercise OR

proximal exercise OR gluteal strength*

OR hip abductor OR hip resistance

training)

Avgränsning: Peer-reviewed samt

artiklar på engelska.

63 14 4 5

ProQuest ("patellofemoral pain syndrome" OR

pfps OR "anterior knee pain" OR akps)

AND ("hip strength*" OR "hip

exercise" OR "proximal exercise" OR

"gluteal strength*" OR "hip abductor"

OR "hip resistance training")

Avgränsning: Peer reviewed; scholary

journals; artiklar på engelska samt

exkluderat databas MEDLINE.

132 12 2 7

PubMed (patellofemoral pain syndrome OR pfps

OR anterior knee pain OR akps) AND

(hip strength* OR hip exercise OR

proximal exercise OR gluteal strength*

OR hip abductor OR hip resistance

training)

Avgränsning: Artiklar på engelska.

133 37 11 7

Scopus ("patellofemoral pain syndrome" OR

pfps OR "anterior knee pain" OR akps)

AND ("hip strength*" OR "hip

exercise" OR "proximal exercise" OR

"gluteal strength*" OR "hip abductor"

OR "hip resistance training")

Avgränsningar: Exkluderade reviews

samt endast studier på engelska.

45 16 10 0

Totalt 409 91 27 23

Förkortningar: PFPS, patellofemoral pain syndrome; AKPS, Anterior knee pain syndrome

14

Tabell 2. Inklusion- och exklusionskriterer.

Inklusionskriterier

Exklusionskriterier

Peer-reviewed artiklar Artiklar som inte innehöll utfallsmått smärta,

funktion eller muskelstyrka

Artiklar på svenska eller engelska

Artiklar som berör personer med PFSS

Interventionsstudier där minst en av interventionerna riktar sig mot

höftmuskelträning, se beskrivning*.

Randomiserade kontrollerade studier

Kliniskt kontrollerade studier

*Höftmuskelträning (specifik) definierat som minst en open chain-övning för någon av höftmusklerna.

3.2 Analys

Studierna granskades och poängsattes enligt PEDro-skalan (Physiotherapy Evidence Database),

se Bilaga 1. Skalan består av 11 kriterier där varje kriterium motsvarar en poäng (ju högre poäng

desto bättre). Första kriteriet avser om studien kan generaliseras på andra populationer, så kallat

extern validitet. Frågan medräknas dock inte i det slutgiltiga resultatet, varför varje studie totalt

kan erhålla 10 poäng. Resterande kriterier syftar till att avgöra studiens interna validitet och om

tillräcklig statistisk information redovisas för att kunna tolka resultatet.

Totalt granskades 9 studier enligt PEDro vilket genomfördes individuellt av författarna. Därefter

gjordes en sökning i databasen PEDro för att försöka hitta redan granskade artiklar. Sju studier

återfanns47-51,53,54

. Detta förfarande valdes för att undersöka ifall konsensus fanns mellan

författarnas bedömning och de bedömningar som redan utförts av experter. Författarnas

individuella bedömningar tillsammans med experternas utlåtande fungerade som

diskussionsunderlag för att nå en överenskommelse mellan författarna. För de två studier52,70

som inte granskats och publicerats i databasen PEDro användes enbart författarnas individuella

bedömningar som diskussionsunderlag för att sedermera nå enighet.

PEDro-poängen översattes till SBU:s bevisvärdering från en tidigare modell använd vid

examensarbete på kandidatnivå71

, se Tabell 3. Bevisvärdet utifrån denna översättning gjorde det

möjligt att bedöma evidensstyrka enligt SBU:s evidensgradering, se Tabell 4.

15

Tabell 3. Poäng enligt PEDro skalan omsatta till bevisvärde enligt SBU

PEDro

Scale Studiers bevisvärde enligt SBU

8-11 Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor,

randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För

övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier.

4-7 Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden,

matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda

kriterier.

0-3 Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv

jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora

bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda

kriterier. Not. Data i kolumn 2 är hämtad från ”Faktaruta 1” av M. Britton

72.

Not. Data i kolumn 1 är hämtad från Juhlin, Smeds-Isaksson, Tano-Nordin 71

.

Tabell 4. Gradering av slutsatsernas evidensstyrka

Gradering av evidensstyrka

Evidensstyrka 1 – Starkt vetenskapligt underlag

En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga

underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre

Evidensstyrka 2 – Måttligt starkt vetenskapligt underlag

En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt

bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock

evidensstyrkan bli lägre.

Evidensstyrka 3 – Begränsat vetenskapligt underlag

En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga

underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre.

Otillräckligt vetenskapligt underlag

När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för

att dra slutsatser. Not. Data är hämtad från ”Tabell 1” av M. Britton

72.

16

3.3 Utfallsvariabler

Resultatet redovisas genom kategorisering av variablerna: smärta, subjektiv funktion, objektiv

funktion och höftmuskelstyrka för interventionsgruppen som utfört höftträning. Anledningen till

denna kategorisering av utfallsvariabler beror på att studier använt olika utvärderingsinstrument

som mäter liknande effekter. Smärta utvärderades genom självskattningsskalor, subjektiv

funktion genom självskattningsformulär, objektiv funktion genom praktiska funktionella test och

höftmuskelstyrka genom koncentrisk, excentrisk och isometrisk muskelstyrka. Indelningen

gjordes för respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning

jämfört med knäträning) enligt frågeställning. Övriga utfallsvariabler exkluderades i resultatet.

För en vidare beskrivning av utfallsvariabler och använda instrument, se Bilaga 2.

3.4 Uppföljningstid

För att presentera ett tydligt och lättöverskådligt resultat indelades effekterna på kort och lång

sikt. Kortsiktiga effekter definierades som effekter efter åtta veckors träning eller mindre och

långsiktiga effekter som effekter efter tre månader eller längre från interventionens start.

Indelningen grundar sig på att den längsta interventionsperioden var åtta veckor samt att den

tidigaste långtidsuppföljningen gjordes först efter tre månader från start. Indelningen gjordes för

respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning jämfört

med knäträning) enligt frågeställning även i detta avseende.

3.5 Etiska överväganden

Viktigt i litteraturundersökningen var att identifiera och sammanställa den aktuella evidensen

inom området. Det vill säga att verkligen bidra med ytterligare, sammanställd kunskap till det

ämne som undersöktes. Författarna förhöll sig objektivt till den information som hittades vilket

presenterades på ett sanningsenligt sätt. Till detta hör också att författarna bortsett från egna

värderingar och heller inte medvetet exkluderat information för att gagna studiens resultat. Av de

artiklar som inkluderades presenterades samtliga resultat oavsett om de har talat för eller emot

behandlingsmetoden. Författarna kontrollerade också att alla inkluderade artiklar fått etiskt

godkännande och att personerna var avidentifierade.

17

4. Resultat

4.1 Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning

Totalt undersökte sex studier47,48,50,53,54,70

kombinerad höft- och knäträning jämfört med

knäträning. Antalet studiedeltagare varierade från 14 till 70 personer och åldern var mellan 17-40

år. Merparten av försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 5.

Interventionerna utfördes tre till fem gånger i veckan och pågick i antingen fyra47,48,54

, sex50,53

eller åtta veckor70

. Fyra studier hade övervakad träning47,48,50,70

, en studie hade kombinerat

övervakad träning med hemträningsprogram53

och i en studie redovisades ingen information

kring detta54

. Deltagarna som genomfört kombinerad höft- och knäträning utförde två till åtta

träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation.

I två av studierna53,70

genomförde gruppen med kombinerad höft- och knäträning även övningar

för bålmuskulaturen. Gruppen med kombinerad höft- och knäträning genomförde knäträning

liknande den som utfördes av knäträningsgruppen. I fyra av studierna 47,48,50,53

ingick också

stretchning i programmet för bägge interventionsgrupper.

18

Tabell 5. Sammanställning av studier som jämför kombinerad höft- och knäträning med knäträning.

Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1

(IG1) Interventionsgrupp 2

(IG2) Interventions

-period Utfalls-

variabler Resultat PEDro/

SBU

Fukuda et

al. (2010) 47

RCT n=70

Fysiskt

inaktiva

kvinnor.

Medelålder

± SD:

25 ± 7

(IG1)

25 ± 6

(IG2)

Mellan 20-

40 år

Höft- och knäträning

med progression

Knäövningar:

4 övningar, 3 ggr/v,

3x10 reps

Höftövningar:

4 övningar

(HAB+HUR), 3 ggr/v,

3x10 reps

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings,

quadriceps, iliotibialis

och plantarflexorer.

Övrigt:

Övervakad träning

Knäträning med

progression

Knäövningar:

4 övningar, 3 ggr/v,

3x10 reps

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings, quadriceps,

iliotibialis och

plantarflexorer.

Övrigt:

Övervakad träning

4 v. Smärta:

NPRS vid upp

och nedgång i

trapp.

Subj funk:

LEFS, AKPS

Obje funk:

SLHT

Smärta: IG1 visade signifikant

minskad smärta v. 4 jämfört med

utgångsvärdet. IG1 hade

signifikant minskad smärta vid

trappnedgång jämfört med IG2.

Subj funk: IG1 och IG2 hade

signifikant förbättrats i LEFS och

AKPS jämfört med utgångsvärden

vid v. 4 (ingen signifikant skillnad

mellan IG1 och IG2).

Obje funk: IG1 och IG2 visade

signifikant förbättring på SLHT

jämfört med utgångsvärden vid v.

4 (ingen signifikant skillnad

mellan IG1 och IG2).

7/10

Medel

19

Fukuda et

al. (2012) 48

RCT n=54

Fysiskt

inaktiva

kvinnor.

Medelålder

± SD:

22 ± 3

(IG1)

23 ± 3

(IG2)

Mellan 20-

40 år

Höft och knäträning

med progression

Knäövningar:

4 övningar, 3 ggr/v,

3x10 reps

Höftövningar:

4 övningar

(HAB+HUR+HE), 3

ggr/v, 3x10 reps

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings,

quadriceps, iliotibialis

och plantarflexorer.

Övrigt:

Övervakad träning

Knäträning med

progression

Knäövningar:

5 övningar, 3 ggr/v,

3x10 reps

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings, quadriceps,

iliotibialis och

plantarflexorer.

Övrigt:

Övervakad träning

4 v. träning

med

uppföljning

efter 3, 6 och

12 mån.

Smärta:

NPRS vid upp

och nedgång i

trapp.

Subj funk:

LEFS, AKPS

Obje funk:

SLHT

Smärta: IG1 hade signifikant

minskad smärta jämfört med

utgångsvärden och IG2 vid 3, 6

och 12 mån uppföljning.

Subj funk: IG1 visade signifikant

förbättring på LEFS och AKPS

jämfört med utgångsvärden och

IG2 vid 3, 6 och 12 mån

uppföljning.

Obje funk: IG1 hade signifikant

förbättrats i SLHT jämfört med

utgångsvärden och IG2 vid 3, 6

och 12 mån uppföljning.

8/10

Högt

20

Ismail et

al. (2013) 50

RCT n=32

Kvinnor

n=23

Män n=9

Medelålder

± SD:

20.8 ± 2.7

(IG1)

21.2 ± 3.2

(IG2)

Mellan 18-

30 år

Knäövningar utan

progression inklusive

höftövningar med

progression.

Knäövningar:

4 övningar, 3ggr/v,

10x1 med 6 sek

aktivering.

Höftövningar:

2 övningar(HAB,

HUR), 3ggr/v, 2x10

med 6 sek aktivering.

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings,

quadriceps, iliotibialis

och gastrocnemius.

Övrigt:

Övervakad träning

Knäövningar utan

progression.

Knäövningar:

4 övningar, 3ggr/v, 10x1

med 6 sek aktivering.

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings, quadriceps,

iliotibialis och

gastrocnemius.

Övrigt:

Övervakad träning

6 v. Smärta:

VAS för den

genomsnittlig

a smärta under

senaste v.

Subj funk:

AKPS

Muskelstyrka:

Isokinetiskt

koncentriskt

och

excentriskt för

HAB och

HUR.

Smärta: IG1 och IG2 fick

signifikant mindre smärta jämfört

med utgångsvärden vid v. 6. IG1

fick signifikant mindre smärta

jämfört med IG2 vid v.6.

Subj funk: IG1 och IG2 visade

signifikant förbättring på AKPS

jämfört med utgångsvärden vid v.

6. IG1 visade signifikant

förbättring på AKPS jämfört med

IG2 vid v. 6.

Muskelstyrka: IG1 och IG2

visade signifikant ökad

muskelstyrka jämfört med

utgångsvärden vid v. 6 (ingen

signifikant skillnad mellan IG1

och IG2).

8/10

Högt

21

Nakagawa

et al.

(2008) 53

RCT n=14

Kvinnor

n=10

Män n=4

Medelålder

± SD:

23.6 ± 5.9

Mellan 17-

40 år

Träning av höft, TrA

och knä med

progression.

Knäövningar:

3 övningar, 5 ggr/v, 2-

4x5-10 reps.

Höft och TrA

övningar:

3-4 övningar (HAB,

HUR, TrA), 5ggr/v, 2-

3x15 med 10 sek

aktivering.

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings,

quadriceps,

gastrocnemius,

iliotibialis (varje pass)

Övrigt:

Patellar mobilisering.

Övervakad träning 1

ggr/v och hemträning 4

ggr/v.

Knäträning

Knäövningar:

3 övningar, 5 ggr/v, 2-

4x5-10 reps.

Stretching:

3x30 sek stretching av

hamstrings, quadriceps,

gastrocnemius,

iliotibialis.

Övrigt:

Patellar mobilisering.

Övervakad träning 1

ggr/v och hemträning 4

ggr/v.

6 v. Smärta:

VAS för

genomsnittlig

och värsta

upplevda

smärtan

senaste v.

VAS för

trappgång,

huksitt och

långvarit

sittande.

Muskelstyrka:

Isokinetisk

excentrisk för

(HAB, HUR,

KE.)

Smärta: IG1 visade signifikant

minskad smärta (i alla

smärtskattade situationer utom

långvarigt stillasittande) jämfört

med utgångvärden vid v. 6. Ingen

signifikant skillnad sågs för IG2.

Muskelstyrka: IG1 och IG2 fick

signifikant starkare KE vid v. 6

jämfört med utgångsvärden.

IG1 och IG2 visade ingen

signifikant styrkeskillnad i HAB

och HUR vid v. 6 jämfört med

utgångsvärden.

7/10

Medel

22

Razeghi et

al. (2010) 54

RCT n=32

Kvinnliga

studenter

Medelålder

± SD:

22.62 ±

2.67

Mellan 18-

30 år

Höft- och knäträning

med progression.

Höftövningar:

Samtliga höftmuskler

Knäövningar:

Quadriceps

(knäextension)

Knäträning

Knäövningar:

Quadriceps

(knäextension)

4 v. Smärta:

VAS

Muskelstyrka:

Isometriskt

för (HF, HE,

HAB, HAD,

HUR,HIR för

IG1 och KE

för IG2)

Smärta: IG1 och IG2 visade

signifikant mindre smärta vid v. 4

jämfört med utgångsvärden. IG1

hade signifikant lägre smärta vid

v. 4 jämfört med IG2

Muskelstyrka: HF, HAB och

HUR styrka ökade signifikant där

VAS minskat med minst 1,5 cm i

IG1.

Ingen signifikant skillnad sågs

mellan IG1 och IG2 för KE styrka

där VAS minskat med minst 1,5

cm.

4/10

Medel

23

Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; ggr/v, gånger per vecka; reps, repetitioner; HAB, höftabduktorer; HUR,

höftutåtrotatorer; v, vecka; sek, sekunder; NPRS, Numerical Pain Rating Scale; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; AKPS,

Anterior Knee Pain Scale; Obje funk, objektiv funktion; SLHT, Single Limb Hop Test; HE, höftextension; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; TrA,

Transversus abdominis; HF, höftflexorer; HAD, höftadduktorer; HIR, höftinåtrotatorer; KE, knäextensorer; cm, centimeter; KF, knäflexorer; SLTH, Single Limb

Triple Hop;

Baldon et

al. (2014) 70

RCT n=31

Aktiva

kvinnor.

Medelålder

± SD:

22.7 ± 3.2

(IG1)

21.3 ± 2.6

(IG2)

Mellan 18-

30 år

Träning av bål, höft

och knä med

progression.

Bålövningar:

4 övningar, 3 ggr/v, 2-

5x12-15 reps

(alternativt i 20-60

sek).

Höftövningar:

8 övningar (HAB,

HUR, HE), 3 ggr/v, 2-

3x12-20 reps.

Knäövningar:

3 övningar (KE, KF), 3

ggr/v, 2-3x12-20 reps

(alt. i 30 sek).

Övrigt:

Övervakad träning

Knäträning

Knäövningar:

6 övningar, 3 ggr/v, 2-

3x12-20 reps (alt. i 30

sek)

Stretching:

3x30 sek, 3 ggr/v,

stretching av

quadriceps, soleus,

gastrocnemius och

iliotibialis.

Övrigt:

Övervakad träning

8 v.

uppföljning

efter 3 mån.

Smärt:

VAS för

värsta

upplevda

smärtan under

senaste v.

Subj funk:

LEFS

Obje funk:

SLTH

Muskelstyrka:

Uthållighet i

bakre, främre,

sido- bål

muskler.

Excentrisk

styrka för

HAB, KE,

KF, HIR,

HAD, HE,

HUR.

Smärta: IG1 och IG2 hade

signifikant mindre smärta jämfört

med utgångsvärden vid v. 8 och 3

mån uppföljning. IG1 hade mindre

smärta jämfört med IG2 vid v. 8

(P=0.06) dock endast signifikant

skillnad mellan IG1 och IG2 vid 3

mån uppföljning.

Subj funk: IG1 visade skillnad på

LEFS jämfört med IG2 vid v.8

och 3 mån, dock inte signifikant

(P=0.07) IG1 och IG2 hade

signifikant bättre poäng på LEFS

efter v. 8 och 3 mån jämfört med

utgångsvärden.

Obje funk: IG1 visade signifikant

förbättring på SLTH jämfört med

utgångsvärden och IG2 vid v. 8

och 3 mån uppföljning.

Muskelstyrka: IG1 visa

signifikant ökad uthållighet i

samtliga bålmuskler jämfört med

utgångsvärden och IG2 vid v. 8.

IG1 fick signifikant starkare HAB

och KE jämfört med IG2 vid v. 8.

IG1 och IG2 hade starkare HAD,

HUR, KE vid v. 8 men ingen

signifikant skillnad mellan

grupperna.

9/10

Högt

24

4.1.1 Smärta

Sex studier47,48,50,53,54,70

hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två studier48,70

hade

smärta som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera smärta användes

självskattningsskalorna: Visual Analog Scale (VAS) och Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

4.1.1.1 Effekter på smärta

Två studier48,50

med högt bevisvärde och tre studier47,53,54

med medelhögt bevisvärde, visade att

gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad smärta på kort sikt

jämfört med utgångsvärden och gruppen som genomfört knäträning. En studie med högt

bevisvärde70

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad

smärta på kort sikt jämfört med utgångsvärden, dock inte jämfört med gruppen med knäträning.

Två studier med högt bevisvärde48,70

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning

fick signifikant minskad smärta på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med

knäträning.

4.1.1.2 Evidens för smärta

Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning

ger minskad smärta, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden

och knäträning.

4.1.2 Subjektiv funktion

Fyra studier47,48,50,70

hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och två studier48,70

hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva

funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och

Anterior Knee Pain Scale (AKPS).

25

4.1.2.1 Effekter på subjektiv funktion

Två studier med högt bevisvärde48,50

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning

fick signifikant bättre subjektiv funktion på kort sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen

med knäträning. En studie med högt bevisvärde70

och en studie med medelhögt bevisvärde 47

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv

funktion jämfört med utgångsvärden på kort sikt, dock inte mellan interventionsgrupperna.

En studie med högt bevisvärde48

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick

signifikant bättre subjektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen med

knäträning. En studie med högt bevisvärde70

visade på att gruppen med kombinerad höft- och

knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion jämfört med utgångsvärden på lång sikt,

dock inte jämfört mellan interventionsgrupperna.

4.1.2.2 Evidens för subjektiv funktion

Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning

ger förbättrad subjektiv funktion, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med

utgångsvärden och knäträning.

På lång sikt ger studierna tillsammans otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad

höft- och knäträning ger signifikant förbättrad subjektiv funktion för personer med PFSS, jämfört

med knäträning. Studierna ger starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och

knäträning ger förbättrad subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden.

4.1.3 Objektiv funktion

Totalt undersökte tre studier47,48,70

objektiv funktion. Tre studier47,48,70

undersökte effekterna på

kort sikt och två av studierna48,70

på både kort och lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion

användes funktionella testen Single limb hop test eller Single leg triple hop.

26

4.1.3.1 Effekter på objektiv funktion

Två studier med högt bevisvärde48,70

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning

fick signifikant förbättrad objektiv funktion på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen

med knäträning. En studie med medelhögt bevisvärde47

visade att gruppen med kombinerad höft-

och knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med

utgångsvärden. Dock inte signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna.

De två studierna med högt bevisvärde48,70

visade att gruppen med kombinerad höft- och

knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden

och gruppen med knäträning.

4.1.3.2 Evidens för objektiv funktion

Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning

ger förbättrad objektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och

knäträning.

4.1.4 Muskelstyrka

Totalt undersökte fyra studier50,53,54,70

höftmuskelstyrka, dock utelämnades resultatet från en av

studierna54

. Samtliga undersökte effekterna på kort sikt. Höftmuskelstyrkan utvärderades

isometriskt, koncentriskt eller excentriskt.

4.1.4.1 Effekter på muskelstyrka

En studie med högt bevisvärde70

visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick

signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen (abduktorer) jämfört med gruppen med knäträning.

Två studier med högt bevisvärde50,70

och en studie med medelhögt bevisvärde53

visade att

gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen

(abduktion, adduktion och utåtrotation) jämfört med utgångsvärden. En studie50

med högt

27

bevisvärde och en studie53

med medelhögt bevisvärde visade inga signifikanta skillnader mellan

gruppen med kombinerad höft- och knäträning och gruppen med knäträning.

4.1.4.2 Evidens för muskelstyrka

Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och

knäträning ger ökad styrka i höftmuskulaturen på kort sikt jämfört med knäträning. Studierna ger

starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger ökad styrka i

höftmuskulaturen, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.

4.2 Höftträning kontra knäträning

Totalt undersökte tre studier49,51,52

höftträning kontra knäträning alternativt ingen träning. Antalet

studiedeltagare varierade från 28 till 36 personer och var mellan 20-36 år. Merparten av

försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 6.

Interventionerna utfördes tre gånger i veckan och pågick i antingen fyra49

eller åtta veckor51,52

.

Två studier hade övervakad träning51,52

och en studie hade kombinerat övervakad träning med

hemträningsprogram49

. Deltagarna som genomfört höftträning utförde två till tre

träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation.

Gruppen som genomfört knäträning utförde två till tre övningar för knäextension och flexion. I

en studie49

innefattade träningsprogrammen för såväl gruppen med höftträning som gruppen med

knäträning även stretching.

28

Tabell 6. Sammanställning av artiklar som jämför enbart höftträning mot knäträning.

Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1

(IG1) Interventionsgrupp 2

(IG2) Interventions

-period Utfalls-

variabler Resultat PEDro/

SBU

Dolak et

al. (2011) 49

RCT n=33

Kvinnor

Medelålder

± SD:

25 ± 5

(IG1)

26 ± 6

(IG2)

Mellan 20-

32 år

Höftträning med

progression.

Höftövningar:

3 övningar (HAB,

HUR), 3 ggr/v, 3x10

reps (höftspecifikt)

Stretching:

3ggr/v, 3x30 sek

stretching av

hamstrings, quadriceps

och triceps surae.

Övrigt:

Övervakad träning 1

ggr/v och hemträning 2

ggr/v.

Knäträning med

progression.

Knäövningar:

3 övningar, 3 ggr/v,

3x10 reps

Stretching:

3ggr/v, 3x30 sek

stretching av

hamstrings, quadriceps

och triceps surae.

Övrigt:

Övervakad träning 1

ggr/v och hemträning 2

ggr/v.

4 v.

intervention

med

uppföljning v.

4, 8 och 3 mån

efter

interventionsp

erioden.

Smärta:

VAS för

värsta

upplevda

smärta under

senaste v.

Subj funk:

LEFS

Obje funk:

SDT

Muskelstyrka:

Isometrisk för

HAB, HUR,

KE.

Smärta: IG1 hade signifikant

minskad smärta v. 4 jämfört med

IG2 och signifikant mindre smärta

jämfört med utgångsvärde vid v.

4.

Subj funk: IG1 och IG2 fick

signifikant bättre poäng på LEFS

jämfört med utgångsvärde vid v.

4.

Obje funk: IG1 och IG2 visade

vid v. 4 signifikant förbättring av

SDT, dock ingen skillnad mellan

IG1 och IG2.

Muskelstyrka: IG1 fick

signifikant starkare HAB jämfört

med utgångsvärde vid v. 8 (ej

signifikant för IG2).

IG1 och IG2 fick signifikant

starkare HUR vid v. 8.

6/10

Medel

Khayamba

shi et al.

(2012) 51

RCT n=28

Kvinnor,

relativt

inaktiva

med

bilaterala

besvär.

Medelålder

± SD:

28.9 ± 5.8

(IG1)

Höftträning med

progression, utfört

bilateralt.

Höftövningar:

2 övningar

(HAB+HUR), 3ggr/v, 3

set.

Övrigt:

5 min uppvärmning och

5 min nedvarvning.

1000 mg omega-3 och

400 mg calcium

dagligen under 8 v, samt

fortsätta med sina

normala, dagliga

aktiviteter under

interventionsperioden.

8 v. med

uppföljning

efter 6 mån.

Smärta:

VAS för

senaste

veckan i

aktiviteter

som

provocerar

smärta.

Subj funk:

WOMAC

Muskelstyrka:

Smärta: IG1 fick signifikant lägre

smärta jämfört med IG2 vid v. 8.

IG1 visade signifikant lägre

smärta jämfört med utgångsvärden

vid 6 mån uppföljning.

Subj funk: IG1 visade signifikant

förbättring på WOMAC jämfört

med IG2 vid v. 8. IG1 visade

signifikant förbättring på

WOMAC jämfört med

utgångsvärden vid 6 mån

uppföljning.

5/10

Medel

29

Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; HAB, höftabduktorer; HUR, höftutåtrotatorer; ggr/v, gånger per vecka; reps,

repetitioner; sek, sekunder; v, vecka; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; Obje

funk, objektiv funktion; SDT, Step-Down-Test; KE, knäextension; min, minuter; mg, milligram; WOMAC, Western Antario and McMaster Universities

Questionnaire; CCT, Comparative Controlled Trial;

30.5 ± 4.8

(IG2)

Mellan 23-

35 år

Övervakad träning Isometriskt

för HAB och

HUR.

Muskelstyrka: IG1 fick

signifikant starkare HAB och

HUR vid v. 8 jämfört med IG2

och utgångsvärden.

Khayamba

shi et al.

(2014) 52

CCT n=36

Kvinnor

n=18

Män n=18

Medelålder

± SD:

28.2 ± 7.9

(IG1)

27.3 ± 6.7

(IG2)

Mellan 20-

36 år

Höftträning med

progression, utfört

bilateralt vid bilaterala

symptom.

Höftövningar:

2 övningar

(HAB+HUR), 3ggr/v, 3

set.

Övrigt:

5 min uppvärmning

och 5 min nedvarvning.

Övervakad träning

Knäträning med

progression, utfört

bilateralt vid bilaterala

symptom.

Knäövningar:

2 övningar, 3ggr/v, 3

set.

Övrigt:

5 min uppvärmning och

5 min nedvarvning.

Övervakad träning

8 v.

uppföljning

efter 6 mån

Smärta:

VAS för

senaste

veckan i

aktiviteter

som

provocerar

smärta.

Subj funk:

WOMAC

Smärta: IG1 och IG2 hade

signifikant minskad smärta

jämfört med utgångsvärdena vid v.

8 och 6 mån. IG1 hade signifikant

minskad smärta jämfört med IG2

vid v. 8 och 6 mån uppföljning.

Subj funk: IG1 och IG2 hade

signifikant mindre poäng på

WOMAC jämfört med

utgångsvärdena vid v. 8 och 6

mån. IG1 hade signifikant mindre

poäng på WOMAC jämfört med

IG2 vid v. 8 och 6 mån.

5/10

Medel

30

4.2.1 Smärta

Tre studier49,51,52

hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två av de studierna 51,52

hade

smärta som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera smärta användes

självskattningsskalan Visual Analog Scale (VAS).

4.2.1.1 Effekter på smärta

Två studier51,52

med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick

signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart

knäträning. En studie49

med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning

fick signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.

En studie52

med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant

minskad smärta, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart knäträning.

4.2.1.2 Evidens för smärta

Tillsammans ger studierna begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger

minskad smärta, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning.

På lång sikt ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att höftträning ger minskad

smärta för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och enbart knäträning.

4.2.2 Subjektiv funktion

Tre studier51,52

hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och en av studierna52

hade

subjektiv funktion som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva

funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarhtritis index (WOMAC).

4.2.2.1 Effekter på subjektiv funktion

31

En studie med medelhögt bevisvärde52

visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant

bättre subjektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med

enbart knäträning. Tre studier med medelhögt bevisvärde49,51,52

visade att gruppen med enbart

höftträning fick signifikant bättre subjektiv funktion, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.

Två studier med medelhögt bevisvärde51,52

visade att gruppen med enbart höftträning fick

signifikant bättre subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden.

4.2.2.2 Evidens för subjektiv funktion

Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger

förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med enbart

knäträning. Studierna ger begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger

förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med

utgångsvärden.

4.2.3 Objektiv funktion

En studie49

undersökte objektiv funktion på kort sikt och ingen studie undersökte objektiv

funktion på lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion användes funktionella testet Step down

test.

4.2.3.1 Effekter på objektiv funktion

En studie49

visade signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med

utgångsvärden. Ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna.

32

4.2.3.2 Evidens för objektiv funktion

Studien ger otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger förbättrad objektiv

funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och

knäträning.

4.2.4 Muskelstyrka

Två studier49,51

undersökte isometrisk höftmuskelstyrka på kort sikt. Ingen studie undersökte

höftmuskelstyrka på lång sikt.

4.2.4.1 Effekter på muskelstyrka

En studie med medelhögt bevisvärde51

visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant

ökad höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört utgångsvärden. Studien jämförde dock höftträning

med ingen träning. En studie med medelhögt bevisvärde49

visade signifikant ökad

höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Studien visade dock ingen signifikant

skillnad mellan grupperna49

.

4.2.4.2 Evidens för muskelstyrka

Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger ökad

höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och

enbart knäträning.

33

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion

Vid systematiska litteraturstudier krävs sökning i minst två vetenskapliga databaser för att

klassas som “tillräcklig” men med ett större antal databaser kan man med större säkerhet täcka in

kunskapsområdet41,73

. Totalt genomsöktes fem databaser och därefter studerades artiklarnas

referenslistor för att minimera risken för systematiska fel41

, vilket är en av studiens styrkor.

Testsökningen gjordes i PubMed enligt SBU:s rekommendationer41

och sedan genomfördes

sökningen i bokstavsordning, således Amed först (se Tabell 1). Med hänsyn till den aktuella

studiens medicinska koppling kunde PubMed med fördel ha sökts igenom först41

. Vid sökning i

databasen ProQuest exkluderades MEDLINE eftersom den kommande sökningen i PubMed

inkluderar även denna databas. Av sökresultatet framgår att färre relevanta artiklar (successivt

fler dubbletter) påträffades i sökprocessens slutskede vilket tyder på stor precision i sökandet73

.

Via testsökningen i PubMed identifierades relevanta termer på forskningsområdet. I enlighet

med Friberg46

rådfrågades därefter sökkunnig bibliotekarie för att vägleda författarna i valet av

sökord och sökstrategi för respektive databas. En adekvat sökstrategi tog form bestående av såväl

MeSH-termer (indexeringsord) som fritext vilket är en styrka med studien. Indexeringsord har en

central roll då de syftar till att kategorisera studier som berör samma vetenskapliga områden41

.

Kombinationen av indexeringsord och fritext är betydelsefull för att identifiera nyligen

publicerade studier som ännu inte blivit indexerade41

. Sökningen kunde innefattat samtliga

höftmuskler men visade efter testsökning ingen skillnad i antalet träffar.

Valet att endast inkludera studier vars träningsprogram innehöll minst en open chain-övning för

höftmuskulaturen, grundar sig i att med säkerhet kunna särskilja höftspecifik träning. Closed

chain-övningar innebär ofta rörelse i flera leder och därmed att fler muskler involveras, vilket då

saknar specificitet74

. Bortsett från träningsprogrammen innehöll flera studier

tilläggsbehandlingar som stretching47-50,53,70

och patellar mobilisering53

. Tilläggsbehandlingar

utfördes i båda interventionsgrupper i dessa undersökningar och tillhörde inte den aktuella

studiens forskningsfrågor, varför ingen hänsyn togs till dessa.

34

I studien inkluderades endast kliniskt kontrollerade studier på grund av deras höga vetenskapliga

värde41

. Inklusionskriteriet medförde att totalt nio studier medräknades och endast två av dessa

studier jämförde höftträning mot knäträning. Att endast två studier undersökte denna differens är

en av studiens svagheter. Den tredje studien som jämförde höftträning mot ingen träning

inkluderades för att se behandlingsresultat mot utgångsvärden. Trots att dessa studietyper ofta

anses ha högt vetenskapligt värde, kan de vid granskning visa på låg metodologisk kvalitet.

Studier med låg metodologisk kvalitet är en risk då de ofta visar på mer omfattande

behandlingseffekter, vilket vid systematiska översiktsrapporter kan leda till ett missvisande

resultat75

. Den aktuella studien styrks därför genom att ingen av de inkluderade studierna erhöll

låg metodologisk kvalitet.

I denna studie valdes PEDro-skalan, som är ett validerat instrument för att värdera den

metodologiska kvaliteten av randomiserade kontrollerade studier och kliniskt kontrollerade

studier75

. Genom att använda verktyget “GRADE” i evidensgranskningen kunde andra

studietyper ha inkluderats för att bekräfta eller motsäga studieresultatet. Användandet av detta

granskningsverktyg övervägdes men valdes bort eftersom erforderliga kunskaper saknades.

GRADE är mer omfattande och tar hänsyns till fler faktorer i fråga om studiers tillförlitlighet41

.

Istället valdes ett förfarande där PEDro-skalans poäng överfördes till SBU:s bevisvärdering.

Därefter kunde studiernas totala evidensstyrka redovisas enligt SBU:s modell för gradering av

evidensstyrka. Metoden har använts i tidigare systematiska översikter men tillvägagångssättet är

inte allmänt accepterat i den vetenskapliga forskningen och är därför en av studiens svagheter.

Smärta, funktion och höftmuskelstyrka undersöktes då det visat sig vara viktiga faktorer för

personer med PFSS3-6,28

. Kinematik och muskelaktivering utelämnades på grund av det

begränsade antalet studier som undersökt dessa utfallsmått. I den aktuella studien kategoriserades

därför olika utvärderingsinstrument för just smärta, funktion och höftmuskelstyrka för att få ett

överskådligt resultat. Fördelarna med kategoriseringen var att det gjorde det möjligt att

sammanställa det vetenskapliga underlaget för utvärderingsinstrument som undersöker liknande

faktorer. En annan kategorisering av utfallsvariablerna hade eventuellt visat ett annorlunda

resultat. Författarna ser dock stora vinster med att skilja på exempelvis subjektiv och objektiv

funktion eftersom det möjliggör utvärdering av personer med PFSS ur ett bredare perspektiv. Det

35

vill säga att differentiera patientens självupplevda funktion och det som fysioterapeuten objektivt

kan observera och utvärdera.

Anledningen till indelandet av kort- och långsiktiga effekter blev i den här studien den mest

logiska kategoriseringen. Det är viktigt att se om det finns förändringar direkt efter

interventionen men också om förändringen kvarstår vid vidare uppföljning.

5.2 Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att studera effekterna (smärta, funktion och höftmuskelstyrka)

och sammanställa den vetenskapliga evidensen av kombinerad höft- och knäträning kontra

knäträning samt höftträning kontra knäträning, för personer med PFSS.

Den här studien visar starkt vetenskapligt stöd för att kombinerad höft- och knäträning minskar

smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med knäträning. Smärta och objektiv

funktion visar starkt vetenskapligt stöd på såväl kort som lång sikt, medan subjektiv funktion

endast visar starkt stöd på kort sikt. Redan i en litteraturstudie från 199376

föreslogs att

rehabiliteringsprogram bör innehålla träningsövningar för höft- och knämuskulatur. Vikten av att

inkludera höftträning bekräftas även i en systematisk litteraturstudie från 201377

som syftade till

att undersöka flertalet rehabiliteringsmodaliteter för personer med PFSS. Höftträningens centrala

roll i behandlingen blir också påtaglig i den aktuella studien med tanke på de kortsiktiga

smärtinhiberande effekterna som påvisats vid jämförelse mellan höftträning och knäträning.

Däremot visade höftträning otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka objektiv och subjektiv

funktion samt höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, jämfört med knäträning.

Även om det sammantagna vetenskapliga underlaget är starkt för att kombinerad höft- och

knäträning minskar smärta jämfört med knäträning, är det intressant att en studie70

uppnådde

signifikant gruppskillnad på lång (≥ 3 månader) men inte på kort sikt (≤ 8 veckor).

Träningsprogrammet utmärkte sig genom att vara mer omfattande och innehöll fler closed chain-

övningar än övriga studier som kombinerat höft- och knäträning. Det kan därför finnas en gräns

för hur stor belastning knäet kan utsättas för i ett initialt skede av rehabiliteringen, vilket har

diskuterats och teoretiserats tidigare49,78

.

36

Endast två studier49,52

undersökte dock höftträning med knäträning vilket är betydligt färre antal

än de som undersökt kombinerad höft- och knäträning med knäträning. Detta innebar att endast

en studie49

undersökt objektiv funktion vilket oundvikligen ledde till otillräckligt vetenskapligt

underlag enligt SBU:s evidensgradering.

Studien som inte visade signifikant gruppskillnad på smärta70

visade heller inte signifikant

skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning vad gäller ökad subjektiv

funktion. Det enskilda70

studieresultatet kan dels ha sin grund i det starka sambandet mellan

smärta och funktion79

. En ytterligare anledning skulle kunna vara att studien70

enbart använt

LEFS som utvärderingsinstrument för subjektiv funktion. LEFS innehåller till skillnad från

AKPS ingen smärtskattning varför funktionen per automatik inte förbättras. Faktumet att en

studie47

använt både AKPS och LEFS men inte kunnat påvisa signifikant skillnad mellan

kombinerad höft- och knäträning och knäträning, indikerar att det finns andra bakomliggande

orsaker till resultatet. Orsaker bakom förbättringarna skulle kunna förklaras genom exempelvis

förändrad kinematik och muskelaktivering53,70

. Endast två studier 48,70

utvärderade subjektiv

funktion på lång sikt, varav en48

visade signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och

knäträning och knäträning. Tillgången på studier resulterade i starkt vetenskapligt underlag för

att kombinerad höft- och knäträning ökar subjektiv funktion på kort sikt och otillräckligt

vetenskapligt underlag på lång sikt, vilket understryker behovet av studier med

långtidsuppföljning. Problemet med utvärderingsinstrumenten för subjektiv funktion återkommer

även i studierna49,52

som jämför höftträning och knäträning. I en av dessa studier52

används

WOMAC, vilket precis som AKPS innefattar en smärtskattning och visar på signifikant

gruppskillnad. Den andra studien49

använde istället LEFS och visar således ingen signifikant

gruppskillnad mellan höftträning och knäträning. Valet av utvärderingsinstrument för subjektiv

funktion verkar i den här studien påverka utfallet, men med tanke på den variationen som finns

studierna emellan tycks det finnas delade uppfattningar om vilket som bör användas.

Tidigare genomförda systematiska litteraturstudier inom området42,77

har visat förbättrad

funktion av höftträning, men har inte separerat subjektiv och objektiv funktion. Resultatet av den

aktuella studien visar på diskrepanser mellan dessa funktionsmått, det vill säga att objektiv

funktion förbättras men inte subjektiv funktion47,70

vid kombinerad höft- och knäträning.

37

Författarna ser därför stora fördelar med uppdelningen i det kliniska fysioterapeutiska arbetet och

ser att den skulle kunna anammas i framtida forskning för att identifiera och utvärdera

funktionsförmåga ur ett bredare perspektiv. Även om båda instrumenten kan ge betydelsefull

information, tycks objektiv funktion vara något att belysa i samråd med patienten för att påvisa

funktionsförbättringar och därigenom exempelvis höja motivationen och stärka self-efficacy80

.

Studien visar otillräckligt vetenskapligt underlag för att en kombinerad höft- och knäträning ger

ökad höftmuskelstyrka då få studier visat signifikanta gruppskillnader50,53,54

. Otillräckligt

vetenskapligt underlag visas även vid jämförelse mellan höftträning och knäträning då endast en

studie undersökt detta49

. Trots att resultaten inte varit signifikanta mellan grupperna sågs

styrkeökning i de inkluderade studierna49,50,53,54,70

till fördel för de som tränat höft, vilket

sannolikt beror på en neuromuskulär anpassning81-84

. Eftersom båda grupper erhållit

smärtinhiberande effekt, oavsett träningstyp, kan styrkeökningen delvis bero på att man

reducerat den muskelhämmande effekten smärtan har85

. Detta skulle kunna vara en förklaring till

att inga signifikanta skillnader sågs grupperna emellan eftersom båda grupper genom

smärtreduktion bör fått förbättrad muskelfunktion85

. Endast två studier52,70

hade en

interventionsperiod som varade i åtta veckor, resterande i fyra47-49,54

eller sex50,53

veckor. Genom

en längre interventionsperiod hade förmodligen en vidare neuromuskulär anpassning skett samt

en tydligt observerbar muskeltillväxt som således inneburit en mer omfattande

styrkeutveckling74

.

Syftet med studien var inte att göra någon djup, jämförande analys av träningsprogram varför

framtida forskning får utreda hur träningen bör utformas angående volym, intensitet, frekvens

och övningstyp för att uppnå bästa effekt. Då rekommendationerna i dagsläget är träning som

utförs dagligen, två till fyra sets med minst 10 repetitioner under minst sex veckor86

, så visade

resultatet i denna studie att fyra studier47-49,54

inte uppfyller rekommendationerna för

interventionsperiodens längd. En av dessa studier jämförde höftträning med knäträning49

och tre

studier jämförde kombinerad höft- och knäträning med knäträning47,48,54

. Fler studier faller

sannolikt utanför rekommendationerna om man tittar närmare på dosering. Detta indikerar att det

behövs mer forskning på området.

38

Det har tidigare nämnts att även träning av bålmuskulatur, stretching och patellar mobilisering

förekommit som tilläggsbehandlingar. Dessa interventioner tillhörde inte forskningsfrågorna och

beaktades därför inte i studien. Tilläggsbehandlingarnas eventuella inverkan på utfallet är därför

oklart.

Eftersom PFSS är överrepresenterat bland kvinnor16,17

är det rimligt att 90 % av

försökspersonerna var kvinnor. Deltagarna var dock mellan 17-40 år trots att PFSS visat sig

drabba främst tonårsflickor18-21

, därför bör fler studier riktat sig till den patientgruppen.

PFSS är som tidigare nämnts ett syndrom där många faktorer identifierats som kan tänkas ha

betydelse för utvecklandet av besvären och nästan lika många interventioner har föreslagits för

att kunna få bukt med det1. Studier har visat att dessa personer har generellt nedsatt

höftmuskelstyrka39

, men huruvida muskelsvagheten är den primära orsaken till syndromet eller

en följd av ett redan utvecklat syndrom är ännu oklart.

Fysioterapeuter ska erbjuda effektiv och evidensbaserad vård87

och med hänsyn till detta

studieresultat bör höftträning implementeras i det kliniska fysioterapeutiska arbetet i

behandlingen av denna patientgrupp. Kliniskt verksamma bör också ha i beaktning att åtta47-53,70

av nio47-54,70

studier hade övervakad träning, vilket kan påverka behandlingseffekterna43,44

. Att

involvera höftträning i behandlingen utesluter dock inte andra fysioterapeutiska interventioner

som potentiellt kan ha effekt. Möjligheten finns således att höftträning i kombination med andra

fysioterapeutiska behandlingar innebär mer omfattande behandlingseffekter. Det är därför

önskvärt att fler studier dels jämför isolerad höftträning med isolerad knäträning med tanke på

det begränsade antalet studier som undersökt detta. Studier bör också kombinera höftträning med

andra interventioner. Författarna hoppas att det i framtiden görs longitudinella studier med längre

interventionsperioder, större populationer och fler utfallsvariabler som kan ge en mer

heltäckande bild av denna utbredda knäproblematik och utvärdera dess långtidseffekter.

Signifikant ökad höftmuskelstyrka sågs endast jämfört med utgångsvärden, trots detta skulle

ökad styrka kunna vara en orsak bakom behandlingseffekterna. Involverandet av fler

utfallsvariabler i framtida forskning som kinematik och muskelaktivering skulle dock kunna leda

till en större förståelse. Tills dess kan kombinerad höft- och knäträning ses som en

39

behandlingsmetod för att minska smärta och öka funktion för personer med PFSS och vad gäller

smärtbehandling har höftträning visat sig vara mer fördelaktig.

6. Konklusion

Resultatet visar starkt vetenskapligt stöd för kombinerad höft- och knäträning och bör användas i

det kliniska fysioterapeutiska arbetet för att minska smärta och öka funktion vid behandling av

personer med PFSS. Vid valet mellan höft- kontra knäträning tycks höftmuskelträning vara att

föredra i fråga om kortsiktiga smärtinhiberande effekter då det finns ett begränsat vetenskapligt

stöd. Fler studier som undersöker höftträning kontra knäträning med längre interventionsperioder

samt innehåller fler utfallsvariabler efterlyses.

40

7. Referenser

1. Al-Hakim W, Jaiswal PK, Khan W, Johnstone D. Suppl 2: The non-operative treatment of

anterior knee pain. The open orthopaedics journal. 2012;6:320.

2. Heintjes E, Berger M, Bierma-Zeinstra S, Bernsen R, Verhaar J, Koes B. Exercise therapy for

patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4.

3. Bohnsack M, Hurschler C, Demirtas T, Rühmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth C.

Infrapatellar fat pad pressure and volume changes of the anterior compartment during knee

motion: Possible clinical consequences to the anterior knee pain syndrome. Knee Surgery, Sports

Traumatology, Arthroscopy. 2005;13(2):135-141.

4. Loudon JK, Wiesner D, Goist-Foley HL, Asjes C, Loudon KL. Intrarater reliability of

functional performance tests for subjects with patellofemoral pain syndrome. J Athl Train.

2002;37(3):256-261.

5. Bohnsack M, Klages P, Hurschler C, et al. Influence of an infrapatellar fat pad edema on

patellofemoral biomechanics and knee kinematics: A possible relation to the anterior knee pain

syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(8):1025-1030.

6. Raid DC. The myth, mystic, and frustration of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport

Medicine. 1993;3(3):139-143.

7. Thomeé R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome. Sports medicine.

1999;28(4):245-262.

8. Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy for patellofemoral

pain A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2002;30(6):857-

865.

9. Wills AK, Ramasamy A, Ewins DJ, Etherington J. The incidence and occupational outcome of

overuse anterior knee pain during army recruit training. J R Army Med Corps. 2004;150(4):264-

269.

41

10. Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: A review on the associated

neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med. 2008;42(10):789-795.

11. Luhmann SJ, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE. Adolescent patellofemoral pain:

Implicating the medial patellofemoral ligament as the main pain generator. Journal of children's

orthopaedics. 2008;2(4):269-277.

12. MagalhãEs E, Fukuda TY, Sacramento SN, Forgas A, Cohen M, Abdalla RJ. A comparison

of hip strength between sedentary females with and without patellofemoral pain syndrome. J

Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(10):641-647.

13. Piva SR, Goodnite EA, Childs JD. Strength around the hip and flexibility of soft tissues in

individuals with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther.

2005;35(12):793-801.

14. Taunton J, Ryan M, Clement D, McKenzie D, Lloyd-Smith D, Zumbo B. A retrospective

case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95-101.

15. Wood L, Muller S, Peat G. The epidemiology of patellofemoral disorders in adulthood: A

review of routine general practice morbidity recording. Primary Health Care Research and

Development. 2011;12(2):157.

16. Wilson T. The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: Are we

confusing assumptions with evidence? J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):330-341.

17. Fulkerson JP, Arendt EA. Anterior knee pain in females. Clin Orthop. 2000;372:69-73.

18. Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the

incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports.

2010;20(5):725-730.

19. Ivković A, Franić M, Bojanić I, Pećina M. Overuse injuries in female athletes. Croat Med J.

2007;48(6):767-778.

42

20. Myer GD, Ford KR, Barber Foss KD, et al. The incidence and potential pathomechanics of

patellofemoral pain in female athletes. Clin Biomech. 2010;25(7):700-707.

21. Tenforde AS, Sayres LC, McCurdy ML, Collado H, Sainani KL, Fredericson M. Overuse

injuries in high school runners: Lifetime prevalence and prevention strategies. PM&R.

2011;3(2):125-131.

22. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: A tissue homeostasis perspective. Clin

Orthop. 2005;436:100-110.

23. Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of

the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A

neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med.

2000;28(5):725-731.

24. Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain. In: Patellofemoral pain,

instability, and arthritis. Springer; 2010:1-16.

25. Wojtys EM, Beaman DN, Glover RA, Janda D. Innervation of the human knee joint by

substance-P fibers. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1990;6(4):254-

263.

26. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee

Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013:1-11.

27. Nunes GS, Stapait EL, Kirsten MH, de Noronha M, Santos GM. Clinical test for diagnosis of

patellofemoral pain syndrome: Systematic review with meta-analysis. Physical Therapy in Sport.

2013;14(1):54-59.

28. Cook C, Hegedus E, Hawkins R, Scovell F, Wyland D. Diagnostic accuracy and association

to disability of clinical test findings associated with patellofemoral pain syndrome.

Physiotherapy Canada. 2010;62(1):17-24.

43

29. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise

only for chronic patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. BMC medicine.

2007;5(1):38.

30. Syme G, Rowe P, Martin D, Daly G. Disability in patients with chronic patellofemoral pain

syndrome: A randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps

strengthening. Man Ther. 2009;14(3):252-263.

31. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without

patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11):671-676.

32. Powers CM, Chen P, Reischl SF, Perry J. Comparison of foot pronation and lower extremity

rotation in persons with and without patellofemoral pain. Foot & ankle international.

2002;23(7):634-640.

33. Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of

patellofemoral pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2004;14(4):495-504.

34. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar

taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: A systematic review and meta‐

analysis. Arthritis Care & Research. 2008;59(1):73-83.

35. Draper CE, Fredericson M, Gold GE, et al. Patients with patellofemoral pain exhibit elevated

bone metabolic activity at the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic Research.

2012;30(2):209-213.

36. Wiener-Ogilvie S, Jones R. A randomised trial of exercise therapy and foot orthoses as

treatment for knee pain in primary care. British Journal of Podiatry. 2004;7(2):43-49.

37. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as

risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise.

2004;36(6):926-934.

44

38. Prins MR, Van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip

muscles: A systematic review. Australian journal of physiotherapy. 2009;55(1):9-15.

39. Moradi Z, Akbari M, Ansari NN, Emrani A, Mohammadi P. Strength of hip muscle groups in

sedentary women with patellofemoral pain syndrome. Journal of back and musculoskeletal

rehabilitation. 2013.

40. Cichanowski HR, Schmitt JS, Johnson RJ, Neimuth P. Hip strength in collegiate female

athletes with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1227.

41. för medicinsk Utvärdering, Statens Beredning. Utvärdering av metoder i hälso-och

sjukvården: En handbok. . 2013.

42. Peters JS, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain

syndrome: A systematic review. International journal of sports physical therapy. 2013;8(5):689.

43. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus

usual care for patellofemoral pain syndrome: An open label randomised controlled trial. BMJ:

British Medical Journal. 2009;339.

44. Tan SS, Van Linschoten R, Van Middelkoop M, Koes BW, Bierma‐ Zeinstra SM,

Koopmanschap MA. Cost‐ utility of exercise therapy in adolescents and young adults suffering

from the patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(4):568-579.

45. Dreisinger TE. Exercise in the management of chronic back pain. The Ochsner Journal.

2014;14(1):101-107.

46. Friberg F. Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.

Studentlitteratur; 2006.

47. Fukuda TY, Rossetto FM, MagalhÃes E, Bryk FF, Lucareli P, NADA C. Short-term effects

of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome:

A randomized controlled clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):736-742.

45

48. Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM, et al. Hip posterolateral musculature strengthening in

sedentary women with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial with

1-year follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(10):823-830.

49. Dolak K, L., Silkman C, Mckeon J, Medina, Hosey R, G., Lattermann C, Uhl T, L. Hip

strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in

females with patellofemoral pain syndrome: A randomized clinical trial... [corrected] [published

erratum appears in J ORTHOP SPORTS PHYS THER 2011 sep; 41(9):700]. J Orthop Sports

Phys Ther. 2011;41(8):560-570.

50. Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without

additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: A

randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(5):687-698.

51. Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of

isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip

strength in females with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. J Orthop Sports

Phys Ther. 2012;42(1):22-29.

52. Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle

strengthening verses quadriceps strengthening for patellofemoral pain: A comparative control

trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014.

53. Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RdM, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV.

The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in

patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clin Rehabil.

2008;22(12):1051-60.

54. Razeghi M, Etemadi Y, Taghizadeh S, Ghaem H. Could hip and knee muscle strengthening

alter the pain intensity in patellofemoral pain syndrome? Iranian Red Crescent Medical Journal.

2010;12(2):104-110.

46

55. Boling MC, Bolgla LA, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of a weight-bearing

rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med

Rehabil. 2006;87(11):1428-1435.

56. Kumar ST, Rathinaraj LAS, Jeganathan A, Vellaichamy VW. Kinetic chain exercise for

patello femoral pain syndrome - A randomised control study. Indian Journal of Physiotherapy

and Occupational Therapy. 2013;7(3):245-249.

57. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Early intervention for adolescents with

patellofemoral pain syndrome--a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMC

Musculoskelet Disord. 2012;13:9-2474-13-9.

58. Song CY, Lin YF, Wei TC, Lin DH, Yen TY, Jan MH. Surplus value of hip adduction in leg-

press exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial.

Phys Ther. 2009;89(5):409-418.

59. Cibulka MT, Threlkeld-Watkins J. Patellofemoral pain and asymmetrical hip rotation. Phys

Ther. 2005;85(11):1201-7.

60. Earl JE, Hoch AZ. A proximal strengthening program improves pain, function, and

biomechanics in women with patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2011;39(1):154.

61. Ferber R, Kendall K, D., Farr L. Changes in knee biomechanics after a hip-abductor

strengthening protocol for runners with patellofemoral pain syndrome. J ATHLETIC TRAIN.

2011;46(2):142-149.

62. Frounfelter G, G., Stutzriem D, E. Patellofemoral knee pain treatment using neuromuscular

retraining of the hip musculature in an adolescent female: A case report. J STRENGTH

CONDITION RES (LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS). 2011;25(10):2828-2834.

63. Koehle MS. Patellofemoral pain syndrome in tibetan buddhist monks. Wilderness Environ

Med. 2006;17(2):129-31.

47

64. Lowry CD, Cleland JA, Dyke K. Management of patients with patellofemoral pain syndrome

using a multimodal approach: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(11):691-702.

65. Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis,

and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11):647-660.

66. Noehren B, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain

and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011;45(9):691-

696.

67. Tyler TF, Nicholas SJ, Mullaney MJ, McHugh MP. The role of hip muscle function in the

treatment of patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2006;34(4):630-636.

68. Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral

pain in female runners. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(10):1045-1051.

69. Willy R, W., Davis I, S. Varied response to mirror gait retraining of gluteus medius control,

hip kinematics, pain, and function in 2 female runners with patellofemoral pain. J Orthop Sports

Phys Ther. 2013;43(12):864-874.

70. Baldon RdM, Serrão FV, Silva RS, Piva SR. Effects of functional stabilization training on

pain, function, and lower extremity biomechanics in females with patellofemoral pain: A

randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014(Early

Access):1-43.

71. Juhlin M, Smeds-Isaksson Y, Tano-Nordin A. Effekter av helkroppsvibrationsträning på

muskelfunktion, balans och bentäthet: Systematisk litteraturöversikt. . 2006.

72. Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka.

läkartidningen 2000; 97: 4414–4415. External Resources Pubmed/Medline (NLM) Chemical

Abstracts Service (CAS).

73. JPT CHH, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.

0 [updated march 2011]. The Cochrane Collaboration. 2011.

48

74. Thomeé R, Holl T, Dahlström A. Styrketräning: För idrott, motion och rehabilitering. SISU

idrottsböcker; 2008.

75. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical

trials: A demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 2009;55(2):129-133.

76. LaBrier K, O’Neill DB. Patellofemoral stress syndrome. Sports Medicine. 1993;16(6):449-

459.

77. Rixe JA, Glick JE, Brady J, Olympia RP. A review of the management of patellofemoral

pain syndrome. Phys Sportsmed. 2013;41(3):19-28.

78. Sanchis-Alfonso V. Patellofemoral pain]. Orthopade. 2008;37(9):835-6, 838-40 LID -

10.1007/s00132-008-1289-2 [doi].

79. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes

in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain.

2001;94(2):149-158.

80. Fossum B. Kommunikation : Samtal och bemötande i vården. 2. uppl. ed. Lund:

Studentlitteratur; 2013.

81. Augustsson J, Esko A, Thomeé R, Svantesson U. Weight training of the thigh muscles using

closed versus open kinetic chain exercises: A comparison of performance enhancement. Journal

of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998;27(1):3-8.

82. Campos GE, Luecke TJ, Wendeln HK, et al. Muscular adaptations in response to three

different resistance-training regimens: Specificity of repetition maximum training zones. Eur J

Appl Physiol. 2002;88(1-2):50-60.

83. Staron RS, Leonardi MJ, Karapondo DL, et al. Strength and skeletal muscle adaptations in

heavy-resistance-trained women after detraining and retraining. J Appl Physiol. 1991;70(2):631-

640.

49

84. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, et al. Skeletal muscle adaptations during early

phase of heavy-resistance training in men and women. J Appl Physiol (1985). 1994;76(3):1247-

1255.

85. Park J, Hopkins JT. Induced anterior knee pain immediately reduces involuntary and

voluntary quadriceps activation. Clin J Sport Med. 2013;23(1):19-24.

86. Harvie D, O'Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized controlled trials on

exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: What works? J Multidiscip Healthc.

2011;4:383-392.

87. Fysioterapeuterna. Om professionen.

http://www.fysioterapeuterna.se/Professionsutveckling/Om-professionen/. Updated 2014.

Accessed 4/10, 2014.

50

Bilaga 1.1

51

Bilaga 1.2

52

Bilaga 2

Kategorisering av utvärderingsvariabler

Tabellen visar kategorisering av utfallsvariablerna, vilka instrument som beskrivning av dessa.

Utfallsvariabel Instrument Beskrivning

Smärta

Visual Analog Scale (VAS) Skala från 0-10 för smärtskattning där 0

motsvarar ingen smärta och 10 värsta

tänkbara smärtan.

Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Se beskrivning för VAS

Subjektiv funktion

Lowe Extremity Functional Scale (LEFS) 20 frågor om en persons förmåga att

utföra dagliga uppgifter, ju högre poäng

desto bättre funktion.

Anterior Knee Pain Scale (AKPS) 13 frågor om funktion och förmåga att

utföra olika aktiviteter. Ju högre poäng

desto bättre. Involverar också

smärtskattning.

Wetern Ontario and McMaster Universities

Osteoarhtritis index (WOMAC)

24 frågor i tre kategorier: smärta (5 st);

stelhet (2 st) och; funktion (17 st). Högre

poäng indikerar sämre funktion och

hälsostatus.

Objektiv funktion

Step-Down-Test (SDT)

Simulering av trappnedgång. Ståendes

på en 20 cm upphöjning instrueras

personen att sätta ner sin fot tills hälen

når marken för att sedan återgå till

startläget. Antal fullföljda cykler över 30

sekunder noteras.

Single Limb Hop Test (SLHT)

Ståendes på det affekterade benet ska

man hoppa så långt man kan och landa

på samma ben. Avståndet mäts.

Single Leg Triple Hop (SLTH)

Ståendes på det affekterade benet med

händerna bakom ryggen ska personen

hoppa tre gånger och landa på samma

ben. Total hoppsträcka mäts.

Höftmuskelstyrka

Biodex Multi-Joint System 2 och 3

Handhållen dynamometer

Mätt isometrisk, koncentrisk och

excentrisk muskelstyrka.