Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Effekten av hemtandvård hos
äldre individer på särskilt
boende- en randomiserad
kontrollerad pilot studie
The effect of domiciliary oral care at
elderly in nursing home- A randomized
controlled pilot study
Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap
Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap
Examensarbete masternivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2016
Författare: Nasita Angelica Marsson
Handledare: Lars E. Eriksson. institution för lärande, informatik, management och etik; Pia
Skott och Inger Wårdh. Akademiskt centrum för äldretandvård, ACT
Examinerande lärare: Hanne Konradsen, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och
samhälle
Vad vet vi om ämnet?
I dagsläge har äldre och sjuka individer som bor på särskilt boende rätt till nödvändig
tandvård
Det saknas i nuläget vetenskaplig dokumentation om effekten av professionell
tandrengöring
Vad är det som är nytt?
Regelbunden professionell tandrengöring på äldre individer minskar blödning i
tandköttet och plackmängden
Det finns indikationer på att förebyggande tandvårdsinsatser ger god effekt på äldre
individers oral hälsa
Sammanfattning
Ett ökande antal äldre med omvårdnadsbehov kräver ökade kunskaper om deras
omhändertagande dit hör även daglig munhygien. Att ha kunskaper om hur munhygienen ska
skötas har fått särskild betydelse på grund av att allt fler äldre har sina egna tänder eller någon
form av fast protetik i behåll. Det finns i Sverige en särskild nationell riktlinje som innebär att
alla individer som bor på särskilda boende har rätt till nödvändig och förebyggande tandvård.
Syftet med denna studie är att undersöka effekten av regelbunden professionell munhygien på
de äldre sjuka individernas munhälsa. Studiens design är en randomiserad kontrollerad klinisk
studie bestående av tre grupper. Randomisering är på gruppnivå inom boendeenhet. Data
samlades in under vår- och sommar 2015 inom Stockholms län. 108 inkluderade individer
fullföljde studiens tre månaders interventionsperiod. Deltagarna grupperades i två
interventionsgrupper där ena gruppen fick professionell tandrengöring och instruktion om
munhygien för omvårdnadspersonal en gång per månad (grupp A); den andra gruppen fick
endast instruktion om munhygien för omvårdnadspersonal en gång per månad (grupp B).
Kontrollgruppen fick varken professionell tandrengöring eller instruktion om munhygien för
omvårdnadspersonal (grupp C). Resultat av studien visar signifikant skillnad avseende
blödningsindex och plackindex mellan grupp A och grupp C samt mellan grupp B och grupp
C. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp
avseende slemhinneindex. Sammanfattningsvis kan man dra slutsatsen att mer regelbundet
professionell tandrengöring kan vara en effektiv åtgärd för att minska tandköttsinflammation
och plackmängden som kan bidra till andra sjukdomar i munhålan och även i övriga kroppen.
Abstract
Knowledge about oral hygiene procedures has become more important due to the increasing
number of elderly people who maintain their own teeth or have some form of dental
restoration. According to Swedish national guidelines individuals living in nursing homes are
entitled to dental treatment and preventive dental care. The purpose of this study is to examine
the effect of regular professional oral hygiene on the oral health of the elderly individuals with
nursing care. The study design is a randomized controlled clinical study; randomization at
group level. Data was collected at selected nursing homes in Stockholm County during spring
and summer 2015; 108 includes individuals completed the three months study. Participants
were grouped into two intervention groups where one group received monthly professional
dental cleaning completed with oral hygiene instructions for nursing staff (group A). The
second group only received instruction on oral hygiene for nursing staff once a month (group
B). The control group received neither professional tooth cleaning nor instruction about oral
hygiene for nursing staff (group C), but care as usual. Results of the study show significant
difference between groups in the bleeding index and plaque index between group A and group
C, and between group B and group C. There were no significant differences between the
intervention group and the control group regarding mucosa index. In summary, it can be
concluded that more regular professional dental cleaning can be an effective measure for
reducing gingivitis and plaque, which diminishes disease of the oral cavity and in the rest of
the body.
Innehåll
Vad är det som är nytt? ....................................................................................... 2
Sammanfattning .................................................................................................. 3
Abstract ................................................................................................................ 4
Bakgrund .............................................................................................................. 1
Centrala begrepp ................................................................................................. 2
Intyg för särskilt tandvårdsstöd ........................................................................................................... 2
Nödvändig tandvård ............................................................................................................................... 2
Uppsökande verksamhet inom tandvård ............................................................................................ 2
Mobil tandvård och hemtandvård ....................................................................................................... 3
Behov av hemtandvård och fördelar med denna vårdmodell ........................................................ 3
Syfte ...................................................................................................................... 3
Etiska aspekter .................................................................................................... 4
Metod .................................................................................................................... 4
Studiedesign ............................................................................................................................................. 4
Urval.......................................................................................................................................................... 4
Inklusionskriterier .................................................................................................................................. 5
Exklusionskriter ........................................................................ Fel! Bokmärket är inte definierat.
Samtycke ................................................................................................................................................... 5
Pfeiffer test ............................................................................................................................................... 6
Studiens genomförande ......................................................................................................................... 6 Utbildningsmaterial ...................................................................................................................................... 6
Utfallsmått ................................................................................................................................................ 6
Blödningsindex ............................................................................................................... 7
Plackindex ...................................................................................................................... 7
Slemhinneindex .............................................................................................................. 7
Plack och slemhinneindex, MPS .................................................................................... 7
Statistisk analys ................................................................................................... 8
Resultat ................................................................................................................. 8
Diskussion ............................................................................................................. 9
Metoddiskussion ...................................................................................................................................... 9
Resultatdiskussion ................................................................................................................................ 10
Studiens nytta ........................................................................................................................................ 11
Framtida studier ................................................................................................................................... 12
Referenser .......................................................................................................... 12
Bilaga 1 a. INFORMATION TILL BOENDE OCH
FÖRSÖKSPERSONER .................................................................................... 17
Bilaga 1 b. INFORMATION TILL FÖRSÖKSPERSONER ........................ 19
Bilaga 2. SAMTYCKESFORMULÄR ............................................................ 20
Bilaga 3. Pfeiffer test ......................................................................................... 21
Bilaga 4. Studieprotokoll, Baseline .................................................................. 22
Bilaga 5. Studieprotokoll, effektmätning ........................................................ 24
Bilaga 6. Vetenskaplig artikel ........................................................................... 26
1
Bakgrund
Antalet äldre i Sverige ökar i likhet med andra länder runt om världen. Enligt Statistiska
Centralbyrå, SCB, kommer antalet personer i åldern 65-79 år öka från ca 1,2 miljoner till
mellan ca 1,5 och 1,6 miljoner personer år 2030 [1]. År 2014 var medellivslängden 84 år hos
kvinnor och 80 år hos män. Fram till år 2060 beräknas medellivslängden öka till 89 år för
kvinnor och 87 år för män[2].
Trots ökad livslängd i befolkningen har munhälsan i Sverige förbättrats med stor marginal.
Förekomsten av kariessjukdomar och parodontit minskar i alla åldersgrupper och antalet
tandlösa individer minskar kontinuerligt [3]. Munhälsan hos äldre uppvisar dock stora
skillnader mellan olika studier beroende på vilken region som studeras och även vilket
omvårdnadsberoende de äldre individerna har [3]. Äldre individer har fått en bättre munhälsa,
men fortfarande finns betydande skillnader mellan personer med full funktion och de med
fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. Studier i Jönköpingsområdet har visat att 5 % av
personer i gruppen 80- åringar är tandlösa [3] medan studier på omvårdnadsberoende äldre i
länen Gävleborg, Uppsala och Västmanland visat att så mycket som en tredje del helt saknade
egna tänder [4]. Personer med nedsatt kognitiv förmåga såsom intellektuella
funktionsnedsättningar eller demens har ökad förekomst av karies [5, 6], och personer som
bor på äldreboenden eller har stora omvårdnadsinsatser har sämre munhälsa än aktiva äldre
[7]. En ökad förekomst av munproblem kan orsaka smärta, infektioner och
nutritionssvårigheter [8, 9].
Målsättningen med att uppnå en god munhälsa hos de äldre sjuka är framförallt att säkra en
god nutrition och hålla munnen fri från sjukdomar för att motverka smärta och besvär hos den
äldre individen. Detta uppnås genom att tillämpa grundläggande riktlinjer för munhälsa om
munvård och protesvård men fram för allt genom att utföra förebyggande åtgärder avseende
äldre individernas munhälsa [10].
Samhällets stöd visar det sig att ha en avgörande roll i den äldre individens munhälsa. Enligt
Socialtjänstlagen [11] har alla lagstadgad rätt till den omsorg och vård som behövs för att leva
ett normalt liv. Stödet ser olika ut beroende på vilka behov individen har och det kan vara allt
från hjälp med praktiska saker såsom städning till omsorg dygnet runt. Sedan den så kallade
Ädelreformen implementerades i början av 1990-talet har kommunerna det samlade ansvaret
för nästan all omsorg och vård av äldre, med undantag för akutsjukvård och läkarkontakter. I
första hand ges hjälpen så att den äldre kan bo kvar i sitt eget hem. Socialtjänstens tjänstemän
bedömer om man har rätt till stödinsatser och de ska se till hela personens livssituation och
2
behov av service, vård och omsorg. När den äldre behöver ska man även få hjälp med
munvård. Lagen som trädde kraft 1999 [12] har fastslagit att de äldre och funktionsnedsatta
individerna ska ha rätt till kostnadsfri munhälsobedömning och nödvändig tandvård till
samma pris som allmän sjukvård [13].
Centrala begrepp
Intyg för särskilt tandvårdsstöd
En biståndshandläggare inom kommunen identifierar vilka som är berättigade till
tandvårdsstöd och utfärdar ett intyg som ger rätt till tandvårdsstöd. Tandvårdsstödet består av
kostnadsfri munhälsobedömning i hemmet, individuell rådgivning och instruktion om den
dagliga munvården, nödvändig tandvård för sjukvårdsavgift och utbildning i munhälsovård
för kommunens omvårdnadspersonal. Rätt att få del av tandvårdsstödet har bland annat
individer som har ett omfattande och daglig behov av vård och omsorgsinsatser t ex individer
som bor på särskilt boende. Tandvårdsstödets syfte är att genom munvårdsråd förebygga
munsjukdomar, men även att behandla uppkomna skador genom att erbjuda nödvändig tand-
vård till samma avgifter som inom hälso- och sjukvården. Detta är i linje med tandvårdslagen
[13] och prioriteringsutredningen [14], där vikten av förebyggande arbete artikuleras och att
de personer som har störst behov ska erbjudas vård i första hand.
Nödvändig tandvård
Nödvändig tandvård är sådan tandvård som i det särskilda fallet förbättrar förmågan att äta
eller tala [12]. Behandlingar inom nödvändig tandvård ska vara både kostnadseffektiv och ge
ett godtagbart resultat. En av de viktiga åtgärderna inom nödvändig tandvård är profylaktiska
åtgärder som utförs av tandhygienist [12].
Uppsökande verksamhet inom tandvård
Uppsökande verksamhet består av flera uppdrag såsom munhälsobedömning, utbildning av
omsorgspersonal, identifiering av vårdbehov i ett boende eller i anslutning till ett boende och
erbjudande om nödvändig tandvård [15]. Dessa uppdrag utförs av tandhygienister eller
tandläkare som har anlitats av det lokala landstinget eller den lokala regionen efter
upphandling. Syftet med uppsökande verksamhet är att identifiera och erbjuda de äldre och
personer med funktionsnedsättning, som trots uppenbara behov inte söker tandvård, en
möjlighet att uppnå och bevara en optimal munhälsa [12].
3
Mobil tandvård och hemtandvård
Även om en stationär klinik är förstahandsalternativet kan tillgång till mobil tandvård vara
den enda möjligheten till god munhälsa för många äldre med funktionsnedsättning [16]. Att
med hemtandvård kunna erbjuda en begränsad service fyller en viktig funktion, även om det
fortfarande föreligger ett ofullständigt vetenskapligt underlag för denna vårdmodell.
Samarbete med omvårdnadspersonalen kan underlättas, om tandvårdspersonal finns
tillgänglig på boendeenheten och kan handleda i enskilda individers munvård. Vid all typ av
vård finns ett absolut krav på patientsäkerhet, kvalitet, smittskydd och vårdhygien [17, 18,
19]. Den mobila tandvårdens kapacitet är helt avgörande för vilken typ av vård som kan
erbjudas i patientens boende. Vården ska vara av samma kvalitet som om den utförts på en
stationär mottagning eller klinik och detsamma gäller kravet på smittskydd och vårdhygien
och de eventuellt övriga miljökrav som respektive kommun ställer på verksamheten [19].
Behov av hemtandvård och fördelar med denna vårdmodell
Munvård är en omvårdnadsaktivitet som ingår i den allmänna omvårdnaden och som riskerar
att bli lågt prioriterad när andra, mer uppenbara omvårdnadsbehov ska tillgodoses. Tand- och
munstatus registreras oftast inte separerat när ett biståndsbehov ska bedömas eller vid
ankomstsamtal vid flytt till särskilt boende [20]. För stora grupper äldre och personer med
funktionsnedsättning kan hemtandvård vara en effektiv modell för förebyggande
munhälsovård [16]. En stor fördel med hemtandvård är att munhälsovården blir tillgänglig för
fler äldre individer. En annan fördel kan relateras till vård i trygg hemmiljö. Genom att
hemtandvård sker på plats ger det upphov till mindre oro för de äldre och i synnerhet för
personer med nedsatt kognitiv förmåga. Därigenom finns även större förutsättningar för nära
samarbete mellan tandvårdspersonal och omvårdnadspersonal att hjälpa den äldre individen
[20, 21, 22].
Syfte
Syftet med studien är att undersöka effekten av regelbunden professionell tandrengöring och
munhygien instruktion på de äldre individernas munhälsa.
4
Etiska aspekter
Etikansökan om pilotstudien ”effekten av hemtandvård hos äldre individer på särskilt boende”
godkändes av regionala etikprovnämnden i Stockholm 2014-05-21. Studien följde etiska
aspekter enligt Helsingforsdeklarationen [23, 24] dvs. hänsyn till skyddskravet och individens
integritet. All information till deltagarna och till ansvariga sjuksköterskor på boendet var
lättläst och deltagarna kunde ta ställning till om de vill fortsätta delta i studien eller inte.
Deltagarnas rättighet att kunna avbryta medverkan framhölls tydligt i informationen om
studien enligt § 1:9 Helsingforsdeklaration [23]. Risk och nyttobedömning av studien
motiverades i enlighet med § 1: 4- 8 i Helsingforsdeklarationen. Uteblivande av professionell
tandrengöring under tre månaders studieperiod bedömdes inte som en livshotande fara för
individernas hälsa med tanke på att de inte hindrades i sina dagliga munhygienrutiner. Data
hanterades konfidentiellt, registrerades under särskild kod och allt datamaterial bevarades
inlåst i arkivrummet på Akademiskt Centrum för Äldretandvård, ACT.
Metod
Studiedesign
Studien är en pilotstudie med en randomiserad kontrollerad design och bestående av tre
grupper. Vi valde randomiserad studiedesign eftersom det finns ett berett underlag om styrkan
i randomiserade kontrollerade studier avseende undersökning och utvärdering av
behandlingsmetoder eller interventioner [25, 26, 27]. Randomisering gjordes på gruppnivå
inom boendeenhet. Ur de sex boendeenheterna som samtyckte deltagande i studien, bildades
total nio grupper (tre grupper per två boende). Med andra ord hade varje aktör tre grupp inom
två boendeenheter. En utomstående person avgjorde genom lottning vilken grupp som skulle
ingå i interventionsgrupp alternativt kontrollgrupp.
Data samlades in under vår och sommar 2015 inom tre olika områden i Stockholms län. Tre
olika tandvårdsaktörer var inblandade och alla tre följde samma instruktion enligt
forskningsplan och mätmetoderna var kalibrerad.
Urval
Urvalsmetoden var randomiserad klusterurval. Randomiserade klusterurval minskar risken för
kontamination och informationsbias mellan grupperna [28]. Vikten av likheter hos deltagarna
i både interventionsgrupper och kontrollgruppen hade stor betydelse för studien på grund av
5
det att vi hade i syftet att undersöka effekten av en intervention i jämförelse med en
kontrollgrupp [28]. Ett informationsbrev skickades till tio särskilda boenden inom Stockholms
län (Bilaga 1 a). Sex boendeenheter visade intresse för att delta i studien. När ansvariga
sjuksköterskor på boende tackade ja till studien skedde första urvalet av deltagarna i samråd
med sjuksköterskor på avdelningarna, baserat på individernas samarbetsförmåga. Ytterligare
urval gjordes ur det första urvalet baserat på inklusions- och exklussionskriterier gällande
individernas mun- och tandstatus.
Inklusionskriterier
- Minst 10 kvarstående egna tänder alternativt käkbensförankrade tandimplantat
- Tillräckligt samarbetsförmåga för att klara av registrering och profylaktisk åtgärd i 5-
10 minuter
Exklussionskriterier
- Total tandlöshet
- Helprotes
- Grav nedsatt kognitiv förmåga, som påverkar samarbetet negativt
- Extrem muntorrhet
- Sjukdomar med koagulationsstörningar
Samtycke
Information om studien lämnades via telefonsamtal till tio olika boendeenheter inom
Stockholms län. Sex boendeenheter visade intresse för att delta i studien. Skriftlig information
om studiens genomförande skickades till de sex boendeenheterna (Bilaga 1 a och 1 b). I
samråd med den ansvariga sjuksköterskan på boendet valdes -i första hand de individer som
hade tillräckligt mycket kognitiv förmåga för att förstå instruktionerna- ut för att tillfrågas om
deltagande i studien. Vid besök på boendeenheterna lämnades samtyckesbrev (Bilaga 2) till
samtliga deltagare där alla villkor för deltagande i studien var tydligt beskrivna. En
sjuksköterska var närvarande på rummet vid inlämnandet av samtycke för att hjälpa dem med
eventuella fysiska begränsningar vid underskrift av samtycke. Enligt informationsbrevet fick
deltagarna avstå eller avsluta sitt deltagande utan att ange någon orsak. I de fall individen inte
kunde skriva under p.g.a. funktionsnedsättning skrev den ansvariga sjuksköterskan under
samtycket.
6
Pfeiffer test
Test om kognitiv status och orienteringsgrad [29] ifylldes av samtliga deltagare med hjälp av
studiens tandhygienist. Syftet med Pfeiffers test var att kunna exkludera de som inte ansågs
kunna ge tillförlitliga svar eller kunna samarbeta p.g.a. kognitiva funktionshinder (Bilaga 3).
Studiens genomförande
Studien utfördes på särskilda boenden med totalt 108 deltagare. 102 av den totala 108
fullföljde studien. Tre tandvårdsaktörer var involverade i datainsamlingen. Datainsamlingen
utfördes av tre tandhygienister en per tandvårdsaktör. Varje tandvårdsaktör genomförde
datainsamling och registrering på 36 deltagare på två olika boendeenheter. Mätmetoden var
kalibrerad och alla tre aktörer följde samma mätmetod enligt studieprotokollen. Deltagarna
grupperades i tre grupper, Grupp A, B och C. En utomstående person avgjorde genom lottning
vilken grupp som skulle ingå i delta i interventionsgrupp alternativt kontrollgrupp.
Grupp A fick professionell tandrengöring i kombination med munvårdsinstruktion till
vårdpersonal en gång per månad. Grupp B fick endast munvårdsinstruktion för
omvårdnadspersonal en gång per månad och grupp C var kontrollgruppen som varken fick
professionell tandrengöring eller munvårdsinstruktion till omvårdnadspersonal.
Utbildningsmaterial
Utbildningsmaterial bestod av information om sambandet mellan allmän hälsa och munhälsa
samt om olika munhygienhjälpmedel anpassad till individens behov, tandborstteknik,
approximalt rengöring, proteshygien och implantathygien. Utbildningen tog 20- 30 minuter
med hjälp av PowerPoint bildspel och hölls en gång i månad för omvårdnadspersonal i grupp
A och B. Omvårdnadspersonal i kontrollgruppen fick utbildning om munvård i början och
slutet av studien (vid baselins, och effektmått). Omvårdnadspersonal i grupp A fick följa med
tandhygienisten hos deltagarna vid utförandet av professionell tandrengöring. De fick
individuell information och munhygieninstruktion anpassad till varje deltagare. Även
omvårdnadspersonal i grupp B fick individuellanpassad munhygieninstruktion en gång per
månad.
Utfallsmått
Alla tre grupper fick genomgå registrering av det primära utfallsmåttet, blödningsindex och
de sekundära utfallsmåtten plackindex, slemhinneindex och plack- slemhinneindex i början av
studien (baseline, Bilaga 4) och slutet av studieperioden (Effektmätning, Bilaga 5).
7
Blödningsindex
Registrering av blödningsindex utfördes på buckala, mesiala och distala ytor vid 6 tänder,
Ramfjords indextänder [30] och graden av blödning registrerades enligt Modified Sulcus
Bleeding Index [31] i fyra nivåer som graderades med siffrorna 0- 3:
0 Ingen blödning vid sondering vid mjukvävnaden intill tandens buccala ytan
1 Synliga punkter av blödning vid sondering
2 Sammanhängande blödning vid sondering
3 Riklig blödning vid sondering
Plackindex
Plackindex graderades enligt fyra nivåer [32]. Vid tveksamhet mellan två olika grader valdes
den högre graden. Munnen och eventuella protesen sköljdes lätt med vatten före registrering
av plack enligt följande (matrester räknades inte som plack):
1 Svårupptäckt plack, obefintlig plack
2 Små mängder svår synlig plack
3 Måttliga mängder plack, syns med blotta ögat
4 Stora mängder av sammanhängande plack
Slemhinneindex
För registrering av slemhinneindex togs den eventuella avtagbara protesen ur munnen och
munnen sköljdes lätt med vatten. Slemhinneindex registrerades enligt följande kriterier [33,
34]:
1 Normal form och färg på gingivan och slemhinnan
2 Mild inflammation, lätt rodnad i gingivan eller i slemhinnan
3 Måttlig inflammation, tydlig rodnad i gingivan och/ eller slemhinnan, tydlig rodnad i
gommen eller skavsår
4 Grav inflammation, kraftig rodnad, spontan blödning i gingivan, tydlig inflammation i
slemhinnan
Plack och slemhinneindex, MPS
MPS värdet är en summa av plackindex och slemhinneindex [33]. Indexet syftar till att
värdera munhygien hos individens munslemhinna och registreras enligt följande:
8
2-4: acceptabel munhygien
5-6: oacceptabel munhygien
7-8: Bristande/ dålig munhygien
Statistisk analys
Programvaran SPSS användes för analys av data. Baslinjedata presenterades som
standardavvikelser (SD). Icke- parametriska data(ordinaldata i utfallen) jämfördes mellan
studiegrupperna med Fischer´s exakta test. Valet av testet var baserad på datastorleken: vi
hade inte stor data och för att få så exakt signifikant som möjligt användes Fischer´s exakt test
[35]. Vi kunde ha valt AVOVA men det fanns en stor risk att förlora den exakta
signifikantnivån på grund av att vi hade en mindre antal deltagande i studien[35]. Gränsen för
statistisk signifikans var inställd på p <0,05. Det kliniska utfallet presenterades i förbättrad
munhälsa (positiva värden), ingen förändring (noll) eller försämring i munhälsa (negativa
värden), i frekvanstabeller och som genomsnittliga förändringar från baslinjen till 3-månaders
uppföljning.
Resultat
Analys av data visade att av totalt 108 tillfrågade deltagare bortföll en individ på grund av
dödsfall efter samtycke och före första mätningen, baseline (Figur 1). Vid effektmätningen
hade vi två bortfall i den interventionsgrupp som fick regelbunden professionell
tandrengöring (grupp A), ett bortfall i den interventionsgrupp som fick regelbunden
munvårdsinstruktion (grupp B) och tre bortfall i kontrollgruppen (grupp C). Vid dataanalys
fanns totalt 102 deltagare kvar i studien.
Bakgrundsdata visade att genomsnittsålder hos alla deltagare var 86.6 år, med mindre antal
män i grupperna, i jämförelse med antal kvinnor(tabell 1). Det fanns en signifikant skillnad
mellan grupp A och grupp C (p= 0,0003) och en signifikant skillnad mellan grupp B och C
(p= 0,009). Kontrollgruppen visade sig ha lägre ålder i genomsnitt, i jämförelse med grupp A
och grupp B.
En minskning av blödningsindex visade sig i interventionsgrupperna. Kontrollgruppen visade
ingen minskad blödning (Tabell 2). Det fanns en signifikant skillnad mellan grupp A i
jämförelse med grupp C samt mellan grupp B i jämförelse med grupp C avseende
blödningsindex av tredje graden, det vill säga riklig blödning vid mätningen (Tabell 2). Dock
fanns inga signifikanta skillnader i blödningsindex av lägre grad. Resultatet av plackindex,
9
slemhinneindex och MPS har sammanställts som försämring, oförändrat och förbättrat index
(Tabell 3). Resultatet av dataanalysen visade en skillnad mellan grupp B och grupp C
avseende plackindex (p= 0,0399) och en signifikant skillnad avseende MPS (P< 0,0001)
mellan grupp A och grupp B, resp. grupp A och grupp C. Det fanns inga tydliga förändringar i
slemhinneindex i grupperna men eftersom plackindex uppvisade skillnad så påverkade detta
även MPS- index i grupperna.
Diskussion
Metoddiskussion
En studies design styrs av studiens syfte, hypoteser och frågeställningar. I denna pilotstudie
användes randomiserad kontrollerad design och effektmätning utfördes av samma person som
utförde interventionen med syfte på att jämföra olika typer av åtgärder mot en kontrollgrupp.
Alla mätningar var kalibrerade. Randomiserad kontrollerad studier har tidigare ansetts utgöra
ett mycket trovärdigt underlag för design av studier som har till syfte att utveckla
rekommendationer inom medicinsk och klinisk vetenskap [36]. Det slumpmässiga valet av
grupper utfördes av en utomstående person inom forskningsgruppen som inte har varit
delaktig i datainsamlingen eller urvalsprocessen. Att använda en annan studiedesign än
randomiserade kontroll studie ansågs inte vara aktuell då studiens syfte var att jämföra
effekten av olika interventioner på äldre individernas munhälsa.
Flera studier har använt de tidigare nämnda mätmetoderna för registrering av blödningsindex,
plackindex och slemhinneindex. Vi konstaterade att reliabilitet i studien anses vara hög
eftersom mätmetoderna tidigare använts i flera andra studier och deras precision och
tillförlitlighet har säkerställts [37- 45]. För validering av utfallsmåtten avseende
blödningsindex och plackindex används alltid den originella utvärderingen [31, 32]. När det
gäller BI är det dock svårt att göra upprepade mätningar i närtid av BI. Man har i princip
förbrukat sin möjlighet att mäta BI om man inte väntar till nästa dag för nästa datainsamling
och gingivan återgått till sitt normalläge eftersom man provocerar blödningen med sin
mätning.
Frågan om hur resultatet av studien kan vara giltigt och pålitligt är huvudsakligen relaterat till
studiens interna och externa validitet [36]. Inom intern validitet hade vi en selektionsbias:
kontrollgruppen och interventionsgruppen skilde sig i genomsnittsålder. Kontrollgruppen
hade lägre medelvärde avseende ålder, vilket kunde påverka resultatet av blödningsindex i
studien. Eftersom randomiseringen var på gruppnivå kunde vi inte påverka åldersnivån vare
10
sig i interventionsgrupp eller kontrollgrupp. Skillnaden i genomsnittsålder kunde ha påverkats
av antal deltagare: det var ett litet antal deltagare i studien och bara ett fåtal individer med
ålder under 80 som kunde påverka data. Generaliserbarheten, det vill säga hur resultatet kan
generaliseras från urval till population [36], anses vara högt i studien. Trots ett mindre
selektionsbias hade alla deltagarna nedsatt hälsa med stora behov av vård och omsorg.
Resultatdiskussion
Resultatet av bakgrundsdata visade ett högre antal kvinnor jämförelse med antal män.
Dessutom visade data att åldersnivå hos kvinnorna var högre än hos män. Att allt fler kvinnor
lever längre och medellivslängden hos kvinnor är högre än männens, kan vara en orsak till
detta resultat [1, 2]. Medelvärdet på åldern hos kontrollgruppen var lägre än
interventionsgruppen. Yngre äldre individer som bor på särskilt boende är oftast multisjuka;
d.v.s. har fler diagnoser och allvarligare sjukdomar. Behovet av regelbunden vård och omsorg
är större hos dessa individer. De flyttar från egen bostad till särskilt boende för att få
omvårdnadsbehovet tillgodosett [46].
En jämförelse mellan tre grupper från baseline till effektmätning visade en förändring
avseende plackindex och summan av plack- och slemhinneindex, MPS index, men inga
skillnader i enbart slemhinneindex. Anledningen till förändring i MPS index är förbättring i
individernas plackindex under studiens tremånaders period. Eftersom MPS index är en
summa av slemhinneindex och plackindex så påverkar förändringar i plackindex också MPS
index [34].
Blödning i tandköttet är den första tecken på inflammation relaterad till mjukvävnader i
munnen och munsjukdomar [31, 32]. Därför hade blödningsindex en stor betydelse i
resultatbeskrivningen. Tidigare studier har lagt större vikt över plackmängden [38, 40, 41]
men vi hade i syftet att undersöka effekten av regelbunden professionell tandrengöring på
blödningsindex också. Resultatet av studie visade en signifikant skillnad mellan interventions
grupper och kontrollgruppen avseende blödningsindex grad 3. Anledningen till att
skillnaderna i blödning index grad 3 var tydligare kan vara det att det är svårt att upptäcka
små skillnader i blödning då gingival blödning ofta uppstår senare och i mindre grad hos en
äldre person jämfört med en yngre. Äldre har en fördröjd immunologisk reaktion på dentalt
plack och mikrobiell belastning. En omfattande reducering av blödningsindex kan vara klinisk
relevant om mekanisk rengöring, tandborstning och mellanrumsborstning, har utförts dagligen
och med stor noggrannhet. Vi konstaterade att omvårdnadspersonal har följt tandhygienistens
11
munhygieninstruktion under de tre månaders studieperiod och därför den kraftigare graden av
blödning minskade med bra resultat.
Diskussionen om hur äldre individernas munhälsa kan förbättras är inte ny. Däremot saknas
det studier och vetenskaplig bakgrund till hur detta problem kan lösas och även diskussioner
om de hälsoekonomiska vinsterna saknas. Ett exempel på stora vårdvinster är hänvisningar till
vårdrelaterad lunginflammation, VRL, som förekommer ofta hos patienter som vårdas på
intensivvård men även hos äldre individer i slutenvården och boende på särskild boende [22,
39]. VRL är oftast orsakad av bakterier som i vanliga fall koloniserar i orofaryngealt område
och munhålan som i senare stadium utvecklas till att attackera luftvägarna [39]. Det finns
flera studier som visar sambandet mellan bristande munhygien och VRL [43, 44, 46].
Inom äldrevården läggs mer fokus på dagliga rutiner samt kroppslig hygien förutom munvård
som förväntas få utförd av tandvårdspersonal. Oftast förklaras uteblivande munhygien på
grund av bristande tid [47], men även med anledning till bristande kunskap om vikten av
daglig munhygien [48]. Även de äldre individerna anser att hjälp med munhygien inte är
nödvändig om de inte befinner sig på tandklinik. En annan orsak till kunskapsbrist kan
utgöras av språksvårigheter. Det är inte alltid lätt att ge instruktion om munvården på den
språknivå som alla omvårdnadspersonal förstår. Sjuksköterskeutbildningen saknar i vissa fall
kurser i munhälsovård [48]. Man får då inte omfattande kunskaper om sambandet mellan oral
hälsa och allmän hälsa. Omvårdnadspersonal informeras därför inte alltid om vikten av att
upprätthålla en god munhygien [46]. Kunskapsnivå hos omvårdnadspersonal samt möjligheter
att få professionell tandvård har betydelse för god munhälsa hos individer på särskilt
boende[50, 51]. Hemtandvården kan vara ett effektivt sätt att hjälpa äldre individer med
profylaktisk tandvård. Detta kan innebära stora kostnader. Den samhällsekonomiska vinster
torde dock bli större då man genom satsning på förebyggande munvård minskar risken för
allvarliga följdsjukdomar.
Ett förslag är att kommunen anställer tandvårdskunnig personal, t.ex. tandhygienister som kan
vara en del av omvårdnadsteamet.
Studiens nytta
Det finns indikationer på att förebyggande tandvårdsinsatser ger effekt men det är okänt om
effekten är relaterad till inverkan av närvarande tandvårdspersonal eller av den utförda
tandvårdsinsatsen. En effektiv och lättillgänglig munvård för dessa individer skulle troligen
innebära hälsovinster i form av förbättrad munhälsa, minskat lidande och färre
12
tandvårdstillfällen men också minskad förekomst av lunginflammation och användning av
antibiotika. En annan aspekt som kan ha stor betydelse är samarbete mellan
omvårdnadspersonal och tandvårdspersonal. Detta kan leda till förbättrad samsyn för den
äldre individens allmänna hälsa och orala hälsa [36, 50- 53]. Denna studie är ett underlag till
en större studie om effekten av regelbunden professionell tandrengöring på äldre individers
munhälsa och allmän hälsa.
Framtida studier
Det saknas i nuläget vetenskaplig dokumentation om effekten av professionell tandrengöring i
jämförelse med munhygieninstruktion hos äldre dementa individer. Det finns behov av flera
studier som undersöker sambandet mellan äldre individers munhälsa och regelbunden
professionell tandrengöring, särskilt hos individer som är äldre än 80 år. Med hänsyn till denna
studies resultat kommer vi att exkludera yngre äldre individer från framtida studier.
Referenser
1. Sveriges framtida befolkning 2009- 2060. Demografiska rapporter 2009: 1. Statistiska
CentralByrå, SCB. www.scb.se. 2009
2. Sveriges framtida befolkning 2015- 2060. Demografiska rapporter 2015: 354.
Statistiska CentralByrå, SCB. www.scb.se . 2015
3. Hugosson A, Koch G, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin SÅ, Norderyd O,
Sjödin B, Sndell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden,
during 30 years(1973- 2003). II. Review of clinical and radiographic fundings, Swed
Dent J 2005; 29: 139- 55.
4. Holmén A, Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Wårdh I, Gabre P. Oral health in
home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily
living: prevalence of edentulous subjects, caries, and periodontal disease.
Gerodontology 2012; 29: 503- 11.
5. Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L. Longitudinal study of dental caries, tooth
morality and interproximal bone loss in adults with intellctuall disability. Eur J Oral
sci 2001; 109: 20- 26.
6. Chalmers JM, Carter KD, Spencer AJ. Caries incidence and increments in community-
living oldr adults with and without dementia. Gerodontology 2002; 19: 80- 94.
13
7. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of
the WHO Global Oral Health Program. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33:
81- 92.
8. Nordenram G, Ljunggren G, Cederholm T. Nutritional status and chewing capacity in
nurcing home residents. Aging 2001; 13: 370- 7.
9. Peltola P, VVehkalahti NM. Chewing ability of the long term hospitalized elderly.
Spec Care Dentist 2005; 25: 260- 4.
10. Socialtjänstlagen(SOL). SFS 2001: 453, Stockholm 2001.
11. Socialstyrelsen region sydväst. Munhälsobedömning och nödvändig tandvård.
Sammanställning av ett tillsynsprojekt i Region Sydväst. Jönköping: Socialstyrelsen,
2010.
12. Svensk författningssamling (SFS). Tandvårdsförordning SFS 1998: 534. Stockholm
Socialdepartementet, 1998.
13. Svensk författningssamling (SFS). Tandvårdsförordning SFS 1998: 1338. Stockholm
Socialdepartementet, 1998.
14. Socialstyrelsen. Landstingets uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård.
Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. Artikelnr: 2005- 103-9.
15. Sveriges kommuner och landsting(SKL). Uppsökande verksamhet och nödvändig
tandvård åt äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led I en
sjukdomsbehandling. Uppföljning av 2009 års verksamhet. Sveriges Kommun och
Landsting. Stockholm:SKL. Dnr 10/ 5467.
16. Socialstyrelsen. Tandvård I särskilda boende för äldre- Granskning av tandvård för
personer med rätt till nödvändig tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen: 2009. Artkelnr:
2009- 126- 168.
17. Gabre P, Wårdh I. Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning-
barn, vuxna och äldre. Mun-H.Center förlag. ISBN nr: 978-91-976819-7-1. 2011: 106-
123.
18. Svensk författningssamling (SFS). Patientsäkerhetslag SFS 2010: 659. Stockholm:
Socialdepartement, 2010.
19. Svensk författningssamling (SFS). Patientdatalag SFS 2008: 355. Stockholm:
Socialdepartement, 2008.
20. Svensk författningssamling (SFS). Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1982: 763.
Stockholm: Socialdepartement, 2001.
14
21. Föreningen MunBraVå. Riktlinjer för bra mun- och tandvård för äldre med behov av
vård och omsorg. Uppdaterad 2010. Stockholm, Vårdförbundet, 2001.
https://www.vardforbundet.se/Bravard/Bestallningar.
22. Forsell M, Sjögren P, Johansson O. Need of assistance with daily oral hygiene measurs
among nursing home resident elderly versus actual assistance received from the staff.
Open dent J 2009; 3: 241- 4.
23. Statens medicinsk- etiska råd. Etiska deklarationer och riktlinjer. 1990, Etiska
vägmärken, 2.
24. Riktlinjer för etiska värderingar av medicinsk humanforskning; Forskningsetisk policy
och organisation i Sverige (F.d. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskning).
Almqvist& Wiksell Tryckeri, Uppsala, 2003. ISSN 1401- 288X, ISBN 91- 85547- X.
25. Jadad A. Randomized controlled trials. Wiley- Blackwell.1998.
26. Cochran W G, Cox G M. Experimental design. New York: John Wiley& Sons (2nd
edition).
27. Taube A. Om randomiseringens välsignelser. Läkartidningen, 2000 97 (38): 4173- 75.
28. Cornfiled J. Randomization by group: a formal analysis. Am J Epidmiol. 1978; 108:
100- 102 (Original art.)
29. Pfeiffer, E A. A short portable mental state questionnaire for the assessment of organic
brain deficit in eldery patients. JAGS 1975; 23: 433-41.
30. Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol. 1967;
38(6):Suppl:602-10.
31. Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygien
and periodontal condtion. Acta Dodontol Scand. 1964 (22): 21- 35
32. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964;
68: 7-13.
33. Henriksen BM, Ambjornsen E, Axéll TE. Evaluation of a mucosal-plaque index
(MPS) designed to assess oral care in groups of elderly. Spec Care Dentist
1999;19:154-7.
34. Henriksen BM, Ambjornsen E, Laake K, Axéll TE. Oral hygiene and oral symptoms
among the elderly in long-term care. Spec Care Dentist. 2004; 24 (5):254-9.
35. Fischer, R A. The design of x² from contingency tables, and the calculation of p.
Journal of the Royal Statistical Society; 1956: 85 (1): 87- 9.
36. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, 2008:
93- 96.
15
37. Augsburger RH, Elahi JM. Evaluation of seven proprietary denture cleansers. J
Prosthet Dent 1982; 47:356– 59
38. Van Der Putten G J, Mulder J, De Baat C, De Visscheri L M, Vanobbergen J N,
Schols J M. Effectiveness of supervised implementation of an oral health care
guideline in care homes, A single blinded cluster randomized controlled trial. Clin
Oral Invest. 2013: 1143– 53.
39. Frenkel H, Harvey I, Newcombe RG. Improving oral health in institutionalised elderly
people by educating caregivers: a randomised controlled trial. Community Dent Oral
Epidemiol. 2001; 29: 289-97.
40. Van der Putten G, De Visschere L D, Schols J, Baat C, Vanobbergen J. Supervised
versus non- supervised implementation of an oral health care guidline in care homes: a
cluster randomized controlled clinical trial. BMC Oral Health 2010; 10:17.
41. De Visschere L D, Schols J, Van der Putten G, Baat C Vanobbergen J. Effect
evalation of a supervised versus non supervised implementation of an oral health care
gudeline in nursing homes: a cluster randomized controlled clinical trial.
Gerodontology 2012; 29: 96- 106.
42. Willumsen T, Solemdal K, Wenaasen M, Ogaard B. Stannous fluoride in dentifrice: an
effective anti-plaque agent in the elderly? Gerodontology. 2007; 24:239- 43.
43. Sjögren P, Kullberg E, Hoogstraate J, Johansson O, Herbst B, Forsell M. Evaluation
of dental hygiene education for nursing home staff. J Adv Nurs. 2010; 66: 345-9
44. Kullberg E, Sjögren P, Forsell M, Hoogstraate J, Herbst B, Johansson O. Dental
hygiene education for nursing staff in a nursing home for older people. J Adv Nurs.
2010; 66: 1273-9.
45. de Souza PH, de Toledo BE, Rapp GE, Zuza EP, Neto CB, Mendes AJ. Reliability of
bleeding and non-bleeding on probing to gingival histological features. J Int Acad
Periodontol 2003; (5): 71-6.
46. Samson H, Berven L, Strand GV. Long-term effect of an oral healthcare programmed
on oral hygiene in a nursing home. Eur J Oral Sci. 2009; 117: 575-9.
47. Wårdh I, Wikström M. Long-term effects of using oral care aides at a nursing home
for elderly dependent residents – a pilot study. Accepted for publication Spec Care
Dentist 2013.
48. . El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Okada M, Zambon J, Aquilina A, et al.
Colonization of dental plaques a reservoir of respiratory pathogens for hospital
acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004; 126 (5): 1575-82.
16
49. Paulsson G, Nederfors T, Fridlund B. Conceptions of oral health among nurse
managers. A qualitative analysis. Journal of Nersing Management 1999; 7 (5): 299-
306.
50. Holman C, Roberts S, Nicol M. PRACTICE UPPDATE: clinical skills with older
people. Promoting oral hygiene. Nersing older people 2005; 16 (10): 37- 9.
51. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationship between periodontal disease and bacterial
pneumonia. J Periodontol 1996; 67 (10 suppl): 1114-22.
52. Yoneyama T, Hashimoto K, Fukuda H, Ishida M, Arai H, Sekizawa K, et al. Oral
hygiene reduces respiratory infections in elderly bed-bound nursing home patients.
Arch Gerontol Geriatr 1996; 22 (1): 11-9.
53. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral care and pneumonia. Lancet 1999;
354: 515.
54. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H, Hoshiba K, et al. Oral
care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50
(3): 430-3.
17
Bilaga 1 a. INFORMATION TILL BOENDE OCH FÖRSÖKSPERSONER
Effekt av förebyggande Hemtandvård för äldre personer i särskilda boenden. En randomiserad och kontrollerad pilotstudie När man blir äldre och beroende av omvårdnad riskerar munhälsan att bli sämre. En dålig munhälsa kan komma att också påverka allmänhälsan negativt. Tandvård bedrivs vanligtvis på tandvårdskliniker dit personer tar sig/transporteras för att få behandling. Detta kan vara mycket tröttande om man har en nedsatt allmänhälsa. Ett alternativ kan då vara att få tandvården utförd i hemmet av en tandläkare eller tandhygienist. Vi vill med denna studie undersöka om munhälsan förbättras med regelbunden och frekvent förebyggande behandling av tandläkare/tandhygienist i hemmet.
Du tillfrågas härmed om du vill delta i denna forskningsstudie. Läs noggrant igenom
denna information om vad ett deltagande i studien kommer att innebära för din del.
Ställ gärna frågor om något är oklart innan du bestämmer dig.
Om du vill delta i studien kommer det att innebära att din munhälsa undersöks i början av studietiden och efter 3 månader, d v s vid studieperiodens slut. Dina tänder kommer att undersökas avseende tidigare behandling, förekomst av bakteriebeläggningar på tänderna och om det blöder från tandköttskanten när ett trubbigt instrument försiktigt förs längs tandköttskanten. Vi kommer också att undersöka om dina munslemhinnor har sår eller inflammatoriska förändringar. Du kommer att tillfrågas om dina munvårdsvanor och om du kan tugga vanlig mat eller behöver få anpassad mat. Uppgifter om vilka mediciner du intar kommer att också att inhämtas. När undersökningen är avklarad kommer du att få dina tänder rengjorda från bakteriebeläggningar och tandsten som ligger ovanför tandköttskanten. Undersökning och rengöring av dina tänder beräknas ta sammanlagt ca 45 minuter men kan delas upp på två eller flera tillfällen om det blir tröttsamt för dig. Efter den första undersökningen och rengöringen av dina tänder kommer du under den påföljande 3-månadersperioden att få en av de tre nedan beskrivna behandlingarna
1) besök 1 gång i månaden av en tandläkare/tandhygienist som rengör dina tänder, vilket kommer att ta ca 15 minuter varje gång
eller 2) besök 1 gång i månaden av en tandläkare/tandhygienist som ger dig muntliga och
skriftliga råd om hur du skall sköta din munvård, vilket kommer att ta ca 7 minuter varje gång
eller 3) enbart få råd och anvisningar om hur du skall sköta din munvård i början av
studieperioden, vilket tar ca 15 minuter För att resultatet av de olika alternativen skall kunna utvärderas kommer du inte att själv kunna välja vilket av behandlingsalternativen du kommer att få. Du placeras in i någon av behandlingsgrupperna genom lottning. Inga prover kommer att tas för studien
18
Den kliniska undersökningen som görs för insamling av data för studien skiljer sig inte från den undersökning som görs vid en vanlig undersökning på en tandvårdsklinik. Vi kommer också att rengöra dina tänder från eventuella bakteriebeläggningar och tandsten ovanför tandköttskanten på samma sätt som görs på en tandvårdsklinik. Om det vid undersökningen upptäcks något ytterligare som behöver åtgärdas kommer du, om du själv vill, att få detta åtgärdat av din ordinarie tandläkare inom ramen för nödvändig tandvård. Om du inte har kontakt med någon tandläkare kommer vi att hjälpa till med förmedling av sådan kontakt. Vid sammanställning och hantering av insamlade data för studien kommer dina personuppgifter att vara ersatta med en kod. Kodlistan förvaras inlåst och är endast tillgänglig för de forskare som deltar i studien. Alla personuppgifter kommer att hanteras enligt personuppgiftslagen (1998:204). Ansvarig för dina personuppgifter är Jörgen Jönsson 08 524 880 26 på institutionen för odontologi vid Karolinska institutet. Du har rätt att ett få utdrag över de uppgifter som finns registrerade på dig och att få rättelse av eventuella felaktiga uppgifter. Dina svar och dina resultat som registreras i kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. Studiens resultat kommer endast att presenteras på gruppnivå. Ingen enskild person kommer att kunna kännas igen. Om du själv vill kommer du att få ta del av ditt eget undersökningsresultat. Du är också välkommen att efterfråga resultatet av studien när insamlade data är sammanställda och analyserade. Patientskadeförsäkringen gäller för samtliga deltagare i studien. Ingen ersättning ges för deltagande i studien. Du kommer att tilldelas, utan kostnad, den tandborste och tandkräm som vi vill att du skall använda under studieperioden. Att delta i studien är helt frivilligt. Om du väljer att delta kan du när som helst avbryta deltagandet. Du behöver inte tala om varför du inte längre vill delta och det kommer inte på något sätt att påverka ditt framtida omhändertagande.
Kontaktuppgifter till de ansvariga:
Inger Wårdh Ötdl, docent, universitetslektor i Gerodonti Avd för Gerodonti, instit för odontologi, Karolinska institutet Box 4064, 141 04 Huddinge 08 524 882 26
Föreståndare Akademiskt centrum för äldretandvård, ACT Mariebergsgatan 22B 112 19 Stockholm Nasita Marsson Leg. Tandhygienist [email protected] Folktandvården, Stockholms län/ Mälarbacken Blackebergsbacken 39
19
Bilaga 1 b. INFORMATION TILL FÖRSÖKSPERSONER
Information till försökspersoner
Angående studien ”Förebyggande hemtandvård”
Du tillfrågas härmed om Du vill delta i en forskningsstudie. Läs noggrant igenom
denna information och ställ gärna frågor innan Du bestämmer dig.
När man blir äldre och beroende av omvårdnad riskerar munhälsan att bli sämre.
Denna undersökning visar om munhälsan kan förbättras med täta
tandhygienistbehandlingar i hemmet.
Vi erbjuder Dig en enkel munundersökning, rengöring av Dina tänder och individuellt
utformade råd om hur Du bäst ska göra rent Dina tänder. Detta upprepas under en
tremånaders period, men med olika intervall, beroende på vilken av studiegrupperna
som Du valts till. Behandlingen kostar inget och tar ca 30 minuter.
Att delta i studien är helt frivilligt. Om Du väljer att delta kan Du när som helst avbryta
deltagandet och Du behöver inte tala om varför Du inte längre vill vara med. Det
kommer inte att vara möjligt att se vilka personer som deltagit i studien när alla
uppgifter samlats in och resultatet redovisas.
Ställ gärna frågor om studien eller om det är något i denna information som Du inte
förstår.
20
Bilaga 2. SAMTYCKESFORMULÄR
Samtyckesformulär
Angående studien ”Förebyggande hemtandvård”
Jag har fått information om studien både muntligt och skriftligt. Jag har förstått
vad den går ut på och jag har fått ställa frågor. Jag har fått tillräckligt med tid
för att tänka över mitt beslut.
Genom att skriva mitt namn på denna blankett samtycker jag till att:
Delta i studien och känner till att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som
helst, utan förklaring, kan avbryta deltagandet.
………………………………………… ……………………………..
Försökspersonens/ställföreträdares namnteckning Datum
Jag har givit information och inhämtat samtycke
………………………………………… ……………………………….
Tandvårdspersonal Datum
21
Bilaga 3. Pfeiffer test
Kod ruta
Pfeiffer-test
Pfeiffer-test (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ) Fråga Rätt svar
1. Vad är det för datum idag?
2. Vilken veckodag är det?
3. Var är du nu?
4. Vilken adress har du?
5. Hur gammal är du?
6. När föddes du?
7. Vad heter den nuvarande statsministern?
8. Vad heter den förre statsministern?
9. Vad var din mors namn som ogift?
10. Dra tre från tjugo och fortsätt så hela vägen ner.
Antal rätt
22
Bilaga 4. Studieprotokoll, Baseline
Studieprotokoll Baseline kod ruta Kod ruta
Man Kvinna Ålder……….. Datum______________________________ Undersökare______________________________________________
Läkemedel: (bifoga ev. läkemedelslista) ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Ja Nej Får du hjälp med tandborstningen? Hur ofta borstar du tänderna/protes?............................................................................................ Hur ofta gör du rent mellan tänderna?......................................................................................... Ja Nej Brukar du använda fluortandkräm? Brukar du använda andra munvårdsprodukter? Om ja; vilka……………………………………………………………………………………..
23
Kod ruta När träffade du sist tandläkare/tandhygienist?...................................................... Ja Nej Passerad kost Näringsdryck
Antal rotförsedda tänder ÖK _________ UK__________
Varav fungerande rotrester ÖK__________ UK__________ Varav icke fungerande rotrester ÖK__________ UK__________ Antal implantat (fixturer) _________ regio______________________________ Avtagbar protetik:
Partialprotes i ÖK, tandförankrad Implantatförankrad Partialprotes i UK, tandförankrad Implantatförankrad.
Baseline Blödningsindex Antal tänder nivå 1_______ Nivå 2_______ Nivå 3_______ Nivå 4_______ Plackindex_________Slemhinneindex _________ MPS-bedömning_______________ Salivation ______________________________________________________________ Spegelfriktionstest och xerostomi
Kod ruta
24
Bilaga 5. Studieprotokoll, effektmätning
Kod ruta
Studieprotokoll Effektmätning Har du börjat använda några nya munvårdsprodukter under studiens gång? Ja Nej Om ja, vilka produkter?……………………………………………………………….. Produkter mot muntorrhet? Ja Nej Om ja vilka produkter?...................................................................................................
Frågor till testgrupp A och B Hur har upplevelsen av att tandvårdspersonalen kommer hem till dig varit? Bra I…………………………………………………………………...I Dålig (en VAS-skala, exakt 100 mm) Var vill du få din tandvård utförd i fortsättningen? Hemma På tandklinik Om tandvårdspersonalen inte kan komma hem till dig, skulle du gå till en tandklinik? Ja Nej Kommentar………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….
25
Kod ruta
Effektmätning Blödningsindex Antal tänder nivå 1_______ Nivå 2_______ Nivå 3_______ Nivå 4_______ Plackindex_________Slemhinneindex _________ MPS-bedömning_______________ Salivation ______________________________________________________________ Spegelfriktionstest och xerostomi
26
Bilaga 6. Vetenskaplig artikel
The effect of domiciliary oral care at elderly in nursing homes
Scandinavian Journal of Public Health
Nasita Marsson1, Inger Wårdh2,3, Pettri Sjögren3, Caroline Croonquist
Girestam1,3, Pia Skott1,3, Mikael Zimmerman3,4
1. Folktandvården Stockholm AB, Sweden, [email protected]
2. Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Box 4064,
141 04 Huddinge, Sweden [email protected]
3. Academic Centre of Geriatric dentistry, Stockholm, Sweden
4. Oral Care AB, Stockholm, Sweden, pettri.sjö[email protected]
27
Abstract
Domiciliary dental care makes regular dental visits possible for people
with different functional limitations, that otherwise would not be able
to access a dental clinic. It also facilitates cooperation with nursing
staff regarding oral care. To our knowledge, the effect of domiciliary
oral care on oral health among elderly people in nursing homes has
not been studied.
As a part of a project to establish recommendations for domiciliary
oral care, the aim of this randomized controlled, single blind, pilot
trial with three parallel arms, was to study the effect of domiciliary
oral care on gingival bleeding on probing, dental plaque and oral
mucosa. For three months the participants were given either: monthly
professional domiciliary oral care (A), monthly individual oral care
instructions (B), or oral care as usual (C).
A total of 102 (n=108) individuals completed the study. At three
months gingival bleeding on probing was significantly improved
among more participants in groups A and B compared with group C
(p<0.0004). Dental plaque scores changed significantly over three
months in favour for group B compared with group C (p<0.04).
Mucosal-plaque scores were significantly reduced in group A
compared with both group B and C (p<0.0001). All other intergroup
differences were non-significant.
Professional domiciliary oral care has most favourable effect on
gingival bleeding, whereas individual oral care instructions have most
favourable effect regarding reduction of dental plaque, as compared
with care as usual. Both professional oral care and individual oral care
instructions should be included in a domiciliary oral care programme.
Key words: Geriatrics, aged, domiciliary care, oral health, oral
hygiene
28
Introduction
Several studies reveal links between oral health and general health.
There are clear links between oral health and diseases such as
cardiovascular disease, diabetes and respiratory infections but also
between high amounts of opportunistic bacteria and increased
mortality [1]. The importance of advanced and effective treatment
becomes therefore considerably larger in order to combat the
development of opportunistic bacteria in the oral cavity effectively.
The importance of preventive oral care is increasing in individuals
with special needs and vulnerable groups such as the elderly and sick
individuals [2, 3].
There are difficulties in meeting the needs related to oral health of
older individuals, in part due to lack of knowledge of nursing care
personnel and lack of education in oral hygiene in the nurses' training
but also because of the difficulty of response among older individuals
[4]. The population of older people is increasing, is elderly people
who have their own teeth or some kind of fixed prosthesis in the oral
cavity [5]. This means that there is a need for updating the knowledge
of maintenance of existing teeth and dentures in elderly individuals.
[3, 5]. Proven experience shows that professional teeth cleaning and
regular oral care can be an effective method for preventing gingivitis,
tooth decay and other oral disease in older individuals [3]. The effect
of professional tooth cleaning has been shown having potential to
prevent spreads of other infections in the body [6- 11] but further
studies are still needed to demonstrate how the spread of pathogenic
bacteria can be combated through the improvement of oral hygiene
and regular professional dental cleaning. There is currently no data on
the effect of professional oral care in special accommodations such as
nursing homes.
The National guidelines for dentistry in Sweden state that there is no
scientific evidence for the effect of professional oral care in addition
to daily self-performed oral care tasks in adults [12]. This statement
however cannot be translated to frail elderly who are dependent on
help from their care givers to perform their daily oral hygiene tasks. In
addition, nursing staff in general has been found to have poor
knowledge in oral care and lack of motivation to perform the oral care
tasks of their [13, 14], with the risk of daily oral care tasks being left
over to be handled by the elderly themselves [15].
However, in the Swedish dental system that subsidize dental care for
elderly and/or care dependent individuals, annually increasing
29
restrictions have been applied in terms of the number of preventive
oral care procedures covered [16]. The levels of restrictions vary
between different county councils and regions, and the rationale is
probably economic and political.
Aim
The overall aim of the study was to evaluate the effect of professional
tooth cleaning and oral hygiene instruction in older individuals
regarding plaque index, bleeding index and oral mucosa index. The
second aim was to evaluate possible effect differences between
professional tooth cleaning and oral hygiene instruction regarding
plaque index, bleeding index and oral mucosa index.
Methods
Participants and eligibility
The study was a randomized controlled, single blinded trial. Inclusion
criteria were: living in a nursing home, have at least ten natural teeth
and/or dental implants, and be able to cooperate during the
interventions and registrations. Exclusion criteria were: edentulism,
two complete dentures, cognitive impairment that interfere with
ability to cooperate, extreme hyposalivation (assessed by friction test
with the back of a dental mirror) [17], malignancy, coagulation defect
or haematological disorder.
Ethics
The study was approved by the Regional Ethical Review Board
(Stockholm, Sweden) and all participants provided written informed
consent to participate in the study. The study design and criteria were
not changed after the trial was initiated. The primary investigator (IW)
monitored for adverse events reported during the trial.
Study design
A randomized controlled, single blinded trial with a total of 108
individuals in three parallel groups, see Figure 1. The randomization
was done by an independent study coordinator and the code was
concealed from the study personnel who provided the interventions
and analyzed the data. Randomization was done on nursing home
level, including six different nursing homes in Stockholm, Sweden.
Three dental hygienists was involved in the data collection. Nine units
selected in the six nursing home and they grouped the tree arms. Two
weeks before the baseline registration all chlorhexidine gluconate
products were discontinued with the aim of preventing the impact on
30
the oral bacteria and the possible gingivitis. The nursing home
personnel were given a 20-30 minutes lecture in oral hygiene. On a
monthly basis during three months, the study participants were visited
in their rooms at the nursing homes and received different oral care
interventions as follows. Participants in group A received monthly
professional dental cleaning with powered tooth brush (Braun Oral-
B), approximal cleaning with interdental brushes and necessary
supragingival scaling as well as individual oral care instructions,
group B received monthly individual verbal and written oral care
instruction (but no cleaning), whereas group C were not visited at all
by dental personnel during the study period. In all three study groups
the participants were given a verbal and written recommendation to
brush their teeth with fluoride containing (1000-1450 ppm) tooth paste
and to do interdental cleaning their daily oral hygiene routines as
usual. After three months a final registration was made and the study
was ended.
Outcomes
Primary outcome was bleeding on probing (BoP) according to
Modified Sulcus Bleeding Index [18], in the buccal gingival crevice
on Ramfjord’s index teeth (16, 12, 24, 36, 32, and 44) or, when
missing, the closest tooth [19]. Secondary outcomes were plaque
index score mucosal score and mucosal-plaque score, MPS [20].
Xerostomia at baseline was assessed by asking the participant and by
mirror sliding friction test inside of the buccal mucosa [17].
Recordings were also made regarding oral care products used during
the study, new oral care products bought during the study, use of
saliva stimulating/substituting substances, and number of prescribed
drugs at study start.
Statistical analyses
SPSS statistical software used for data analysis. Fisher's exact test
using the categorical data showing the relationship between categories
in different groups.
Baseline characteristics were presented as means with standard
deviations (SD) or proportions and compared between study groups
with Fischer’s exact test.
The clinical outcomes were analysed as improvement in health status
(positive values), no change (zero), or deterioration (negative values),
31
in frequency tables, and as mean changes from baseline to 3-months
follow-up, all with Fischer’s exact test.
Results
Withdrawals and dropouts
The participant flow through the study is shown in Figure 1. In group
A two participants died during the study period. In groups B and C
one participant each discontinued since they became motivated to start
treatment at a dental clinic, and in group C one participant was lost to
follow-up due to hospitalisation, leaving a total of 102 participants for
final analyses at three months follow up.
Baseline characteristics
Baseline characteristics are shown in Table 1. The mean age of the
participants was 86.8 (SD 7.8) years, with 61% women. The mean age
in the control group was significantly lower than in intervention group
A (p= 0.0003) and intervention group B (p= 0.009). The mean number
of natural teeth was 20.9 (SD 5.2), and 23% received help with their
daily tooth brushing. During the last year, 79% had regular dental
appointments and 2% had an emergency dental visit. The participants
had mean number of 9.2 (SD 6.0) prescribed drugs and 28% had
xerostomia.
Bleeding on probing
At three months the highest bleeding on probing category (score 3)
was significantly improved (i.e. reduced) among more participants in
groups A and B compared with group C (p<0.0004), whereas no
significant differences were found between the groups regarding the
lower bleeding on probing categories (scores 0-2) (Table 2).
Plaque score
The amount of biofilm, as measured by improvement, no change, or
deterioration regarding individual plaque scores among the
participants, changed significantly over three months in favour for
group B (improved n=11) compared with group C (improved n=7,
p=0.0399) (Table 3).
The mean plaque scores were reduced in groups A (-0.25, SD 0.50)
and B (-0.28, SD 0.51) but not in group C (0.03, SD 0.66, p=0.0493 A
vs. C, and p=0.0327 B vs. C) (Table 4).
32
Mucosal score
There were no significant differences between the groups regarding
mucosal health over three months, as measured by improvement,
unchanged, or deterioration regarding individual mucosal scores
among the participants (Table 3).Similarly, there was no statistically
significant changes in the development of mucosal scores (Table 4).
Mucosal-plaque score
Amount of biofilm and mucosal health combined, as measured by
improvement, unchanged, or deterioration regarding individual
mucosal-plaques scores among the participants, changed significantly
in favour for group A (improved n=16) compared with group B
(improved n=1, p<0.0001), and with group C (improved n=2)
(p<0.0001) (Table 3).
Adverse events
No adverse events were reported during the trial.
Discussion
This study was the first in a larger project with the aim to establish
relevant recommendations for domiciliary preventive professional oral
care. In this randomized controlled pilot trial the participants were
given either monthly professional domiciliary oral care, or monthly
individual oral care instructions, compared with oral care as usual.
The overall results demonstrate a significant difference in bleeding on
probing of the individuals with excessive bleeding, BOP score 3(table
2). Reason for the significant difference is probably related to the
existence of increased bleeding in the control group while the
intervention groups showed clinical improvement in bleeding rates(
group A) or no change in bleeding(group B).
The primary outcome, the bleeding on probing, reflects the oral
hygiene during a longer period. At three months follow up, bleeding
on probing on the highest level was significantly improved among
more participants in both the professional domiciliary oral care group,
and monthly individual oral care instructions group, compared with
the care as usual group. In addition, dental plaque scores, that reflects
the oral hygiene for the moment, changed significantly over three
months in favour for the instruction group compared with the control
group, whereas mucosal-plaque scores were significantly reduced in
the oral care group as compared with both instruction group and care
33
as usual group. A possible explanation for this result is that many
elderly individuals do not immediately react on dental plaque with
gingivitis. This is probably an effect of decreased immune response
[21]. However, there has been reports on the association between self-
reported bleeding gums and cardiovascular diseases, while such a
result may have implications for the general health [22]. Further on,
for dependent individuals the daily oral hygiene status varies with the
daily nursing assistance.
There was no change in bleeding on probing score 3 in group B. It
may be partly due to nursing staff less involvement of oral hygiene
instructions, but also because the information/ instruction did not
reach all the nursing staff. Oral care instructions do not reach all
nursing home staff at the same time. Staff attendance to instruction
sessions varies with working schedules, but also because the oral care
instructions are not considered as mandatory. Thus, the least
motivated staff, that probably would have gained most of the
instructions, may not attend the instruction sessions. Further on, the
need of regularly given oral care information seems to be relatively
constant over time, given the high staff turnover and work load at
nursing homes in larger cities in Sweden. Another reason is that oral
care of today is a difficult task due to many natural teeth, while studies
report that it seems easier to clean dentures [23]. Maybe oral care of
today is so demanding that it is almost an impossible task for non-
dental professionals to alone perform oral care properly on those who
need help. A third reason is that many of the care dependent elderly
themselves do not consider it natural that oral care tasks are assisted
by nursing staff. They recognise oral care as a responsibility for dental
professionals. Several research reports have dealt with the problem of
non-cooperating nursing home residents in the oral care situation.
Commonly, oral care protocols are designed with a variety of
interventions and activities, making it difficult to distinguish which
part of the effect is derived from any given intervention, or whether
the observed effect is a result of the combination of interventions. For
example, merely the presence of dental staff at a nursing home may
contribute to unexpected effects on oral care routines, especially if
information about oral care is simultaneously disseminated. Therefore,
in order to separate the effect of instructions given from the effect of
hands-on oral care work, the pilot study was designed with two
different intervention arms and a control group. We also wanted to
avoid contamination between the study groups due to transfer of
34
information between the nursing staff members, thus the study groups
were clustered to six different nursing homes, two per study group.
However the control group was younger than the intervention groups.
This could reflect differences in health status i e younger individuals
living in nursing homes usually suffer from more severe conditions.
That could have had impact on the oral health status. An impaired
general health often also means an impaired oral health [23]. In the
main study we have restricted the inclusion age criterion to 80- 95
years old.
Hitherto, most of the studied oral care intervention programs have
been evaluated with non-clinical outcomes, such as nursing staff
knowledge and attitudes [24]. These outcomes are important, but it is
uncertain whether improved knowledge and attitudes leads to
improved oral care. Thus, patient related oral health measurements
need to be measured and related to subsequent clinical outcomes.
In conclusion, the current trial showed that, as compared with care as
usual, professional domiciliary oral care resulted in most improvement
in gingival bleeding, but a significant improvement was also found in
the instruction group, where also most reduction of dental plaque was
found. Thus, both professional oral care and individual instructions
are needed in a domiciliary oral care intervention programme.
Consequently, in an upcoming randomized controlled trial the effect
of the combined intervention will be compared with a control group
that receive oral care as usual. In the full-scale trial we will also
follow caries development, general health markers (e.g. pneumonia),
oral health related quality of life, and nursing staff knowledge and
attitudes. The study material will be collected both at nursing homes
and in ordinary accommodations, the latter of which constitutes the
most challenging context of oral care among care dependent elderly.
References
1. Meurman JH, Hämäläinen P. Oral health and morbidity – implications
of oral infections on the elderly. Gerodontology. 2006; 23: 3- 16.
2. Marín-Zuluaga DJ1, Sandvik L, Gil-Montoya JA, Willumsen T. Oral
health and mortality risk in the institutionalised elderly. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17 (4): 618- 23.
35
3. Wårdh IM, Wikström MB.Long-term effects of using oral care aides
at a nursing home for elderly dependent residents--a pilot study.Spec
Care Dentist. 2014; 34 (2): 64- 9.
4. Norderyd O, Kochi G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm
CO, Lindmark U. Lindfors N, Mattsson A, Rolander B Ullbro C,
Gerdin FW, Frisk F. Oral Health of individuals aged 3- 80 years in
Jönköping, Sweden during 40 years(1973- 2013). I. Review of finding
on oral care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J. 2015;
39 (2): 57- 68.
5. Norderyd O, Kochi G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm
CO, Lindmark U. Lindfors N, Mattsson A, Rolander B Ullbro C,
Gerdin FW, Frisk F. Oral Health of individuals aged 3- 80 years in
Jönköping, Sweden during 40 years(1973- 2013). II. Review of
clinical and radiographic findings. Swed Dent J. 2015; 39 (2): 69- 86.
6. Sjögren P, Nilsson E, Forsell M, Johansson O, Hoogstraate J. A
systematic review of the preventive effect of oral hygiene on
pneumonia and respiratory tract infection in elderly in hospitals and
nursing homes: effect estimates and methodological quality of
randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2008; 56 (11): 2124-
30.
7. DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC.
Clorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total
nosocomial respiratory infection and non-prophylactic systemic
antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109
(6): 1556- 61.
8. Yoneyama T, Hashimoto K, Fukuda H, Ishida M, Arai H, Sekizawa
K, et al. Oral hygiene reduces respiratory infections in elderly bed-
bound nursing home patients. Arch Gerontol Geriatr 1996; 22 (1): 11-
19.
9. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral care and
pneumonia. Lancet 1999; 354: 515.
36
10. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H,
Hoshiba K, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in
nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (3): 430- 3.
11. Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of
professional oral health care on the elderly living in nursing homes.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 94 (2): 191- 5.
12. National guidelines for dental care 2010. The National Board of
Health and Welfare, nr 2010-10-19. In Swedish
13. Lindqvist L, Seleskog B, Wårdh I, von Bültzingslöwen I. Oral care
perspectives of professionals in nursing homes for the elderly. Int J
Dent Hyg. 2013; (4): 298-305.
14. Zuluaga DJ1, Ferreira J, Montoya JA, Willumsen T. Oral health in
institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship
with dependence and cognitive impairment. Gerodontology. 2012;
29(2): 420- 6.
15. Wårdh I, Jonsson M, Wikström M. Attitudes to and knowledge about
oral health care among nursing home personnel--an area in need of
improvement. Gerodontology. 2012;29 (2): 787- 92.
16. The National Board of Health and Welfare. Särskild
tandvårdsförordning. (In Swedish). Stockholm, Sweden: SFS
1998:1338.
17. Henricsson V. Evaluation of a new device for measuring oral mucosal
surface friction. Scan J Dent Res 1990; 98(6):529- 36.
18. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am
Dent Assoc 1964; 68: 7- 13.
19. Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol .
1967; 38(6): Suppl: 602- 10.
20. Henriksen BM, Ambjørnsen E, Axéll TE. Evaluation of a mucosal-
plaque index (MPS) designed to assess oral care in groups of elderly.
Spec Care Dentist. 1999; 19:154-7 .
21. McArthur WP1, Bloom C, Taylor M, Smith J, Wheeler T, Magnusson
NI Antibody responses to suspected periodontal pathogens in elderly
37
subjects with periodontal disease.J Clin Periodontol. 1995; 22 (11):
842- 9.
22. Buhlin K1, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B. Self-reported oral
health, dental care habits and cardiovascular disease in an adult
Swedish population. Oral Health Prev Dent. 2003; 1 (4): 291- 9.
23. van der Putten GJ1, Mulder J, de Baat C, De Visschere LM,
Vanobbergen JN, Schols JM. Effectiveness of supervised
implementation of an oral health care guideline in care homes; a
single-blinded cluster randomized controlled trial. Clin Oral Investig.
2013; 17 (4): 1143- 53.
24. Forsell M, Sjögren P, Johansson O. Need of assistance with daily oral
hygiene measurs among nursing home resident elderly versus actual
assistance received from the staff. Open dent J 2009; 3: 241- 4.
38
Table 1. Baseline characteristics
Group A Group B Group C Total
(n=36) (n=36) (n=35) (n=107)
Age, mean (SD) 89.8 (7.2) *** 87.6 (6.6) ** 82.9 (8.1) ***/** 86.8 (7.8)
Men, number (%) 11 (31) 13 (36) 18 (51) 42 (39)
Natural teeth, mean (SD) 20.9 (4.8) 21.8 (3.6) 20.0 (6.8) 20.9 (5.2)
Help with tooth brushing, number (%) 9 (25) 7 (19) 9 (26) 25 (23)
Uses fluoride toothpaste, number (%) 36 (100) 36 (100) 34 (97) 106 (99)
Uses other oral care products, number (%) 16 (44) 16 (44) 13 (37) 45 (42)
Tooth brushing frequency per day, mean (SD) 2.0 (0.7) 2.1 (0.6) 1.9 (0.7) 2.0 (0.7)
Removable denture on implants, number (%) 0 (0) 2 (5.6) 2 (5.7) 4 (3.7)
Removable partial denture, number (%) 1 (2.8) 1 (2.8) 1 (2.9) 3 (2.8)
Removable complete denture, number (%) 3 (8.3) 1 (2.8) 1 (2.9) 5 (4.7)
Regular dental appointments, number (%) 25 (69) 31 (86) 28 (80) 84 (79)
Emergency dental appointments, number (%) 1 (2.8) 0 (0) 1 (2.9) 2 (1.9)
Number of drugs, mean (SD) 9.3 (5.1) 9.5 (6.8) 8.8 (6.0) 9.2 (6.0)
Xerostomia1, number (%) 10 (28) 9 (25) 11 (31) 30 (28)
Strained food, number (%) 2 (5.6) 1 (2.8) 1 (2.9) 14 (13)
Nutritional drinks intake, number (%) 3 (8.3) 4 (11) 7 (20) 14 (13)
*** Statistically significant difference between group A and C (p=0.0003).
** Statistically significant difference between group B and C (p=0.009). All other
intergroup differences were n.s.
1 Assessed by asking the participant and by mirror sliding friction test inside of the buccal
mucosa.
39
Table 2. Changes in bleeding on probing scores over three months (positive values indicate
clinical improvement whereas negative values indicate deterioration)
Mean (SD)
Group A (n=34) Group B (n=35) Group C (n=33) p-value
BoP score 0 -0.38 (1.54) 0.34 (2.31) -0.12 (2.43) 0.2453
BoP score 1 -0.09 (1.44) -0.49 (2.57) -0.42 (2.02) 0.9980
BoP score 2 0.35 (0.81) 0.74 (3.35) 0.39 (2.40) 0.3297
BoP score 3 0.12 (0.41) 0.00 (0.00) -0.18 (0.46) <0.0004 ***
*** p- value for difference between group A versus C, and B versus C.
40
Table 3. Frequency table for change over three months in plaque score, mucosal score, and
mucosal-plaque score (MPS) among the study participants
Change over 3 months, n (%)
Group A Group B Group C Total
(n=34) (n=35) (n=33) (n= 102)
Plaque score *
Deterioration 1 (2.94) 1 (2.86) 8 (24.24) 10 (9. 8)
Unchanged 23 (67.65) 23 (65.71) 18 (54.55) 64 (62.74)
Improvement 10 (29.41) 11 (31.43) 7 (21.21) 28 (27.45)
Mucosal score
Deterioration 4 (11.76) 4 (11.43) 6 (18.18) 14 (13.72)
Unchanged 25 (73.53) 29 (82.86) 25 (75.76) 79 (77.45)
Improvement 5 (14.71) 2 (5.71) 2 (6.06) 9 (8.82)
MPS ***
Deterioration 1 (2.94) 12 (34.29) 16 (48.48) 29 (28.43)
Unchanged 17 (50.00) 22 (62.86)15 (45.45) 54 (52.94)
Improvement 16 (47.06) 1 (2.86) 2 (6.06) 19 (18.62)
* p=0.0399 for difference between group B versus C.
*** p<0.0001 for difference between group A versus B, and A versus C.
41
Table 4. Plaque scores, mucosal scores and mucosal-plaque scores at baseline, after three
months, and change over 3 months
Mean (SD)
Group A Group B Group C
(n=34) (n=35) (n=33)
Plaque scores
Baseline 2.00 (0.83) 2.11 (0.62) 2.49 (0.70)
At 3 months 1.75 (0.77) 1.83 (0.70) 2.51 (0.61)
Change -0.25 (0.50)1 -0.28 (0.51)2 0.03 (0.66)1
Mucosal scores
Baseline 1.61 (0.77) 1.86 (0.76) 2.06 (0.76)
At 3 months 1.58 (0.65) 1.92 (0.77) 2.17 (0.75)
Change -0.03 (0.51) 0.06 (0.41) 0.11 (0.47)
Mucosal-plaque scores
Baseline 1.94 (1.17) 1.28 (0.51) 1.57 (0.61)
At 3 months 1.19 (0.40) 1.83 (1.00) 2.57 (1.54)
Change -0.75 (1.13) 3, 4 0.56 (0.97) 3 1.00 (1.46) 4
Plaque scores range from 1 to 4, where higher scores indicate more biofilm. Mucosal scores
range from 1 to 4, where higher scores indicate more mucosal inflammation. Mucosal-
Plaque Score is the sum of plaque- and mucosal scores ranging from 2 to 8.
1 p=0.0493 for difference between group A and C.
2 p=0.0327 for difference between group B and C.
3 p=0.0001 for difference between group A and B.
4 p<0.0001 for difference between group A and C.
42
Figure 1. Consort diagram of the participant flow during the trial
Assessed for eligiblity (n= 125 )
Randomised (n=107)
Excluded (n= 18) Not meeting inclusion criteria (n= 10) Declined to participate (n= 8)
Allocated to intervention A (n= 36) Allocated to intervention B (n= 36) Allocated to intervention C (n=35)
Lost to follow-up (n=2, died) Discontinued intervention (n=1, did not want to continue, started dental treatment at a clinic)
Lost to follow-up (n=1, hospitalised) Discontinued intervention (n=1, did not want to continue, started dental treatment at a clinic)
Analysed (n=34) Analysed (n=35) Analysed (n=33)
Enro
llmen
t A
lloca
t Fo
llow
-up
An
alys
is