내과전공의를위한진료지침 - 대한밸런스의학회 · 2018. 5. 4. · 호흡기분과 237 호흡곤란 1. 정의 호흡을하는것이어렵게느껴지고호흡을하는데노력이필요하며불,

호

흡

기

내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침

호흡기분과 237

호흡곤란

정의1.

호흡을 하는 것이 어렵게 느껴지고 호흡을 하는데 노력이 필요하며 불, ,

쾌감을 느끼는 자각증상

급성 만성 호흡곤란2. /

급성호흡곤란은 심폐기능의 갑작스런 악화 심폐질환의 악화 대사성 산, ,

증에 대한 보상작용으로 일어나므로 생명을 위협하는 경우가 많아 원인 질,

환을 신속히 찾아야 한다.

급성호흡곤란의 원인1)

가) Cardiovascular disease : acute myocardial ischemia, congestive heart

failure, cardiac tamponade

나) Respiratory disease : bronchospasm, pulmonary embolism, pneumo-

thorax, pulmonary infection (bronchitis, pneumonia), upper airway

obstruction (aspiration, anaphylaxis)

만성 호흡곤란의 원인2)

가) Obstructive lung disease : asthma, COPD

나) Restrictive lung disease : interstitial lung disease, kyphoscoliosis, lung

resection

다) Nonpumonary cause : congestive heart failure, ischemic heart disease,

anemia, obesity

호흡곤란을 호소하는 환자에게의 접근3.

문진 및 이학적 검사1) : 호흡곤란의 주된 원인은 호흡기 질환 및 심장

질환이지만 이외에도 갑상선 기능 항진증 빈혈 비만 신경근육계질, , , ,

환 정신적 질환에서도 호흡곤란이 있으므로 이들에 대해서도 고려를,

해야 한다 문진시 호흡곤란의 발생 시간 정도 지속시간 흡연력 유. , , , ,

발인자 호기와 흡기 중 더 힘든 것 등을 확인하여야 하고 동반 증상, ,

이 있는지도 확인한다.

은 를 발열 기침 객담은호흡기substernal chest pain cardiac ischemia , , ,

계감염을 는 를 은 을, urticaria anaphylxasis , wheezing bronchospasm , stridor

는 을 진단하는 단서가 될 수 있다upper airway obstruction .

호

흡

기

내과전공의메뉴얼238

호흡곤란 스케일2)

표표표표 1111 호흡곤란 스케일호흡곤란 스케일호흡곤란 스케일호흡곤란 스케일....

American Thoracic Society Dyspnea Grade

0 정상 힘든 운동 외에는 호흡곤란을 느끼지 않음

1 경도 경사진 길을 올라가거나 평지에서 빨리 걸을 때 호흡곤란

2중등도 호흡곤란으로 동년배보다 늦게 걷거나 혼자 걸을 때 중간에 멈추고,

숨을 쉬어야 함

3 중증 평지를 정도 걸으면 호흡곤란100 m

4 최중증호흡곤란으로 집 밖에 나가지 못하며 옷을 입거나 벗을 때에도 호,

흡곤란

초기검사3) : Routine laboratory, Chest X-ray, EKG, ABGA, Spirometry

단순 흉부방사선 소견이 원인을 찾는데 도움이 되며4) Chest X-ray : ,

pneumonia, pneumothorax, pleural effusion, congestive heart failure,

등을 감별한다ARDS .

단순 흉부방사선소견이 정상일 경우에는 의가pulmonary embolism

능성을염두에두고 의 가있는지알deep vein thrombosis risk factors 아보고

의심되면 등의 검사를 실시한다plasma D-dimer, perfusion lung scan .

동맥혈 가스 분석5) : acid-base balance, PaO2 확인level

가 존재시 의 확인) Hypoxemia hypoxemia type

(1) low FIO2 : normal P(A-a)O2

(2) hypoventilation : normal P(A-a)O2, hypercapnia

(3) V/Q mismatch : most common

(4) Shunt : uncorrected by oxygen supplement

(5) Diffusion Defect : aggravated by exercise

나) P(A-a)O2 = FiO2 (PB-PH2O) - PaCO2/R - PaO2

(1) PB : barometric pressure, 760 mmHg at sea level≒

(2) PH2O : vapor pressure 47 mmHg≒

(3) R : respiratory quotient, 0.8≒

다) shunt fraction : P (A-a)O2/15 (%)

6) Spirometry : 폐쇄성환기장애 제한성환기장애(asthma, COPD), (DILD,

의 감별진단에 도움이 된다chest wall abnormality, lung resection) .

호

흡

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호흡기분과 239

만성 호흡곤란의 감별진단4. .

병력청1) 취 이학적 검사, , ABGA, EKG, CBC

감염 종양 질환 배제 정상이면 심초음파 시행2) Chest X-ray : , . .

3) 와심초음파가정상이면시행Spirometry, Diffusing capacity : Chest X-ray .

원인이확실하지 않은 호흡곤란의 감별진단 운동유4) Exercise testing : ,

발성 천식의 진단.

급성 호흡곤란

병력 이학적검사, 흉부 선검사×

급성 심근경색천식

긴장성 기흉

폐부종

부정맥

동맥혈 가스분석

P(A-a) O2 증가

폐렴 기흉 흉수, ,

울혈성 심부전

급성호흡곤란증후군

정상P(A-a)O2

흉부 선검사X

폐관류스캔폐혈관조영술

폐동맥색전증

일반혈액검사일반화학

빈혈,

대사성산증

상기도폐쇄,과환기 불안,

호

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병력

흉부 선 검사X

동맥혈 가스분석

일반 혈액검사

빈혈 감별

심질환 의심

폐질환 확실하지 않음

감염증,

종양 감별

비정상 정상

비기질적

원인

천식

심질환

종양간질성폐질환

폐쇄성폐질환

폐고혈압

만성 호흡곤란

폐질환

심전도

심장 검사

심에코

운동부하검사

심도자

폐기능검사

폐확산능 검사

정상 비정상

운동검사

정상 비정상 폐실질질환 기도질환 폐혈관질환

객혈

개요1.

정의 폐나 기관지로부터 피가 배출되는 것1) :

임상증상 가래에 묻어나오는 정도부터 순수한 피만 나오는 것까지2) :

다양

빈도 전체 호흡기 내과 방문환자의3) : 8~15%, 기관지경 검사환자의

15~30%

호

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호흡기분과 241

*대량객혈 시간내(massive hemoptysis) : 24 100~ 이상의혈액배출600 cc

전체 객혈환자의 약 10%

병태생리 기관지동맥 전체객혈의 높4) : - 92%, systemic blood supply (

은 압력)

원인5)

표 우리나라 객혈의 흔한 원인표 우리나라 객혈의 흔한 원인표 우리나라 객혈의 흔한 원인표 우리나라 객혈의 흔한 원인1.1.1.1.

year 1995 1996 1997 1998 1999

No. of cases 58 47 126 65 146

Tuberculsosis, % 58.3 74.5 53.2 58.4 72.6

Bronchiectasis, % 10.8 10.6 19.8 21.5 19.9

Lung cancer, % 9.4 4.3 7.1 7.7 2.1

Bronchitis, % 9.3 - - 6.2 -

Aspergilloma, % 9.8 4.3 5.6 4.6 9.6

Unknow, % - 4.3 5.6 1.5 -

표 대량 객혈의 주요 원인표 대량 객혈의 주요 원인표 대량 객혈의 주요 원인표 대량 객혈의 주요 원인2 .2 .2 .2 .

NeoplasmBronchogenic carcinoma Leukemia

Metastatic cancer

Bronchiectasis

InfectionsLung abscess and necrotizing pneumoniaTuberculosis

Paragonimiasis Fungal infections

Vascular

Pulmonary infarct and embolism Mitral stenosis

Iatrogenic rupture of pulmonary artery

Arteriobronchial fistula Ruptured thoracic aneurysm

AV malformation

Vasculitis Behcet's disease Wegener's granulomatosis

기타

Anticoagulation therapy coagulopathy

Goodpasture's syndrome Trauma

Lymphangioleiomyomatosis

2 most common causes of hemoptysis : bronchitis. bronchogenic carcinoma

most comnon causes of massive hemoptysis : tuberculosis. bronchiectasis

호

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진단2.

표 에 대한표 에 대한표 에 대한표 에 대한3. non-massive hemoptysis evaluation flowchart3. non-massive hemoptysis evaluation flowchart3. non-massive hemoptysis evaluation flowchart3. non-massive hemoptysis evaluation flowchart

객혈과 직접 관련된 문진 확인사항

객혈의 양 객혈의 색 및 여부clot

체위변화에 따른 증상의 증감 여부 객혈의 과거력 및 만성질환 여부

감염성 질환의 선행 여부

표 검사표 검사표 검사표 검사4. routine4. routine4. routine4. routine

병력

신체검진

검사실 검사(CBC, urinalysis, coagulation studies)

심전도

흉부 방사선 검사 (chest PA and lateral)

기관지 내시경 검사*

병병병병력력력력청청청청취취취취및및및및 신신신신체체체체검검검검사사사사

상부기도나 소화기계 출혈의심시 하부기도 출혈의심시

이비인후, 소화기 검사 흉흉흉흉부부부부 방방방방사사사사선선선선 검검검검사사사사

정상 종양 다른 실질 질환

암 위험인자는 없으나 병력상기관지염이의심되지않을 때

암 위험인자는 없으면서 병력상 기관지염이 의심될 때

암 위험인자가있는 경우

기관지내시경이나

HRCT

경과 관찰

출혈 중단

검사 중단

객혈

재발

기기기기관관관관지지지지내내내내시시시시경경경경

HRCTHRCTHRCTHRCT

특이병변없음

특정질환의심

의 심 되는 질환에 대한특 수 검사들 시행

정상

HRCTHRCTHRCTHRCT

병병병병력력력력청청청청취취취취및및및및 신신신신체체체체검검검검사사사사

상부기도나 소화기계 출혈의심시 하부기도 출혈의심시

이비인후, 소화기 검사 흉흉흉흉부부부부 방방방방사사사사선선선선 검검검검사사사사

정상 종양 다른 실질 질환

암 위험인자는 없으나 병력상기관지염이의심되지않을 때

암 위험인자는 없으면서 병력상 기관지염이 의심될 때

암 위험인자가있는 경우

기관지내시경이나

HRCT

경과 관찰

출혈 중단

검사 중단

객혈

재발

기기기기관관관관지지지지내내내내시시시시경경경경

HRCTHRCTHRCTHRCT

특이병변없음

특정질환의심

의 심 되는 질환에 대한특 수 검사들 시행

정상

HRCTHRCTHRCTHRCT

호

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호흡기분과 243

표 질환의 종류에 따른표 질환의 종류에 따른표 질환의 종류에 따른표 질환의 종류에 따른5. special evaluation5. special evaluation5. special evaluation5. special evaluation

Tracheobronchial Disorders

가래검사(TB, parasites, fungi, cytology)

기관지 내시경 검사

HRCT

Localized Parenchymal

Diseases

가래검사(TB, parasites, fungi, cytology)

Chest CT

Lung biosy with special stains

Diffuse Parenchymal Diseases

가래검사(cytology)

검사실 검사(BUN, Cr, ANA, RF, complement, cryoglo-

bulins, ANCA, angi-GBM antibody)

Lung or kidney biopsy with special stains

HRCT

Cardiovascular Disorders

심초음파

ABGA on room air and 100% oxygen

VP scan

Pulmonary arteriogram

Aortogram

Contrast CT scan

Hematologic DisordersCoagulation studies

Bone marrow biopsy

감별진단3.

표 토혈과 객혈의 구별에 도움이 되는 소견표 토혈과 객혈의 구별에 도움이 되는 소견표 토혈과 객혈의 구별에 도움이 되는 소견표 토혈과 객혈의 구별에 도움이 되는 소견6.6.6.6.

임상상 객혈 토혈

전구증상

목이 간질간질한 느낌

기침하고 싶은 느낌

기침과 함께 피를 토함

오심 구토,

위장장애

기침 동반하지 않을 수 있음

모양 때때로 거품이 많음 거품이 섞이지 않음

색깔 전형적으로 선홍색 짙은 붉은 색

pH 알칼리성 산성

내용물백혈구 세균,

Hemosiderin-laden macrophage음식물 찌꺼기

과거력 폐질환 알코올 중독 간질환 소화성 궤양, ,

빈혈 간혹 있음 흔함

대변 잠혈 반응 음성 잠혈 반응 항상 양성

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흡

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치료4.

표표표표 14141414 객혈 치료의 알고리즘객혈 치료의 알고리즘객혈 치료의 알고리즘객혈 치료의 알고리즘....

객혈의 중등도

소량 중등도 대량

감염이 있으면 치료입원하여집중감시 기관지 삽관

감염치료

보존적 치료

흡연 비흡연

비정상 X선 검사

정상 X선검사

나이>35yr 나이<35yr

재발(+) 재발(-)

관찰기관지경 검사

원인질환지료

기관지경 검사

출혈 정지 출혈 지속

원인질환지료

수술

색전술 고려

객혈의 중등도

소량 중등도 대량

감염이 있으면 치료입원하여집중감시 기관지 삽관

감염치료

보존적 치료

흡연 비흡연

비정상 X선 검사

정상 X선검사

나이>35yr 나이<35yr

재발(+) 재발(-)

관찰기관지경 검사

원인질환지료

기관지경 검사

출혈 정지 출혈 지속

원인질환지료

수술

색전술 고려

대증치료1)

침상안정

mild sedation

수액 및 수혈 검사결과에 따라:

산소흡입 결과에 따라: ABGA

기관지 삽관 악화와 객혈지속시: ABGA

원인치료2) (Definitive Care)

가) nonmassive hemoptysis

ex 1. bronchiectasis

항생제:

+ -adrenergic agonist, theophyllineβ

ex 2. Chronic bronchitis

: mucociliary escalator

호

흡

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호흡기분과

5

245

금연+

나 원인치료및 급성지혈) massive hemoptysis ( )

동(1) 맥촬영술 동맥색전술+

초기 지혈 성공률 이상90%①

재출혈 일 이내및(1~4 ) multiple BAE : 14%②

장기적 재출혈 빈도 내(3~5yr ) : 20~30%③

대량객혈이 지속될 경우 방지 기도확보를 위해(2) asphyxia ,

이 필요할 수도 있다 원칙적으로 정상폐 쪽으로intubation .

후 한다intubation ballooning .

수술(3)

폐부종

개요1.

정의 폐간질 및 폐포에 수액이 과도히 축적된 상태1) :

원인2)

가 심인성 폐정맥정수압 의상승에) (cardiogenic) : (hydrostatic pressure)

의해 유발

승모판협착 승포판역류 급성심근경(1) LA outflow impairment : , ,

색증

확장성심근증 저하된심(2) LV systolic or diastolic dysfunction : ,

기능 하에서 갑작스런 고열 패혈증 빈혈 갑상선기능항진 등, , ,

에 의한 촉발

대동맥판역류 심근경색증에의한급성(3) LV volume overload : ,

심실중격 결손 신기능장애에 의한 저류, sodium

대동맥판협착(4) LV outflow obstruction :

나 비심인성 폐모세혈관의 투과성 증가에의해유발) (noncardiogenic) :

되며 폐모세혈관압은 정상

(1) 급성호흡부전증후군(acute respiratory distress syndrome : ARDS)

분류3)

가 심인성)

호

흡

기


나 비심인성)

(1) ARDS

고도에(2) 서 발생한 폐부종(high altitude pulmonary edema)

신경성 폐부종(3) (neurogenic pulmonary edema)

재혈류성 폐부종(4)

재팽창성 폐부종(5)

유독성 기체 노출(6)

병태생리4)

가 심인성 폐부종 좌심실 기능부전이 있을 때 그 압력이 폐의 모세) :

혈관으로 전해져 간질 및 조직내의 삼투압을 능가하여 투과성이

증가하고 단백질 농도가 낮은 수액성분이 간질 및 폐포강내에 채

워지게 되고 그 결과 확산능 감소 저산소혈증 호흡부전이 유발된, ,

다 때로는 뚜렷한 심장질환 없이도 다량의 수혈 신기능 장애 등. ,

으로 유발될 수 있다.

통상적으로 급성 상황에서는 림프계 통로가 충분히 열리지 않

으면모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure : PCWP)

이 이하에서도 폐부종이 올 수 있지만 역으로 만성 심18 mmHg

부전 환자에서는 평소 림프계 용량이 증가되어 있어 모세혈관 쐐

기압이 이상 약 까지도 폐부종을 유발시키지18 mmHg 25 mmHg

않음을 잘 이해해야 한다.

나) 비심인성투과성 폐모세혈관압을 상승시키는 않는 상황의 내과적( ) : ,

외과적 요인에 의해 모세혈관의 투과성만 증가하여 발생한 폐부종으

로 급성 호흡부전 증후군이라고 한다 대부분 는. PCWP 18 mmHg

이하이다.

다 비심인성 폐부종의 드문 형태)

고도에서 발생한 폐부종 갑작스런 높은 산에 등반시(1) :

이상 폐동맥의 과도한 수축으로 발생(3,000~4,000 m )

신경성 폐부종 뇌손상 뇌수술 뇌출혈 등 직후 시간(2) : , , 48~72

경과하여 나타나는 폐부종으로 교감신경성 물질의 분비와

관련하여 폐동맥이 수축하여 폐부종이 일어난다고 보며 임

상적으로 흡인성 폐렴 등과 감별을 요한다ARDS, .

재혈류성 폐부종 폐색전으로 폐혈류가 차단되어 있다가 수(3) :

술이나 치료 후 다시 재개되면서 폐혈관에 손상을 주어 발생

한 투과성 폐부종

호

흡

기

호흡기분과

5

247

재팽창성 폐부종 중장기간에 걸쳐 발생한 기흉이나 흉수를(4) : ,

대량 제거한후 이상 함몰된폐포가퍼지면서음압으(1~1.5 L )

로 혈류가 갑자기 증가하여 발생하는 폐부종.

유독성기체에의한폐부종 화(5) : Nitrogen dioxide, CO, Smoke (

재 암모니아), phosgene,

임상증상 진찰소견5) /

가 증상 마른 기침 분홍빛의 거품 낀 객담 호흡곤란 짧은 빈호흡) : , , , ,

불안감 불안정한 모습 기좌호흡 청색증 말초부종, , , ,

나 청진 수포음이 폐 기저부에서 더 뚜렷이 들린다 빈맥) : . .

진단2.

근본적으로 심인성과 비심인성투과성 폐부종이 임상적 및 방사선적으( )

로는 구분이 잘 안된다.

1) Chest PA : 폐문부혈관음영확대 심장비대 선확인 흉수, , Kerley A, B ,

심전도 간격 증가2) : T wave inversion, QT

도자술 가 이상이면심인성일가능성이3) Swan-Ganz : PCWP 18 mmHg

높다 일부 환자는 이상이면서 비심장성 폐부종일 수 있으. 18 mmHg

므로 감별이 어려울 때는 를 이하로 낮추는 치료를PCWP 18 mmHg

한 후 시간경과하여폐침윤과저산소혈증이호전안되면비심24~48

인성 요인으로 판정.

4) Plasma brain natriuretic peptide 의측정 이하이면심인(BNP) : 100 pg/mL

성폐부종을 배제할 수 있다.

감별진단 범발성 폐포출혈 악성종양의 림프계 폐전이 흡인성 폐렴: , ,

치료3.

심인성 폐부종1)

가 산소 공급)

마스크 이용(1)

보조 환기 비침습적 기계환기의 한 방법으로 지속성 양압환(2) :

기(continuous positive airway pressure ventilation) : 10 cm H2O

의 양압을 적용.

(3) 기관삽관및기계환기와호기말양압(positive end expiratory pre-

위의 가지 방법으로도 저산소혈증및 고탄산혈증이ssure) : 2

호

흡

기


해결 안될 때 이 방법을 적용.

나 전부하 의 감소) (preload)

다 모) 르핀(®

저산소증에의한심한호Morphine HCL 10 mg/mL/amp) :

흡곤란등불안정상태에서 후더필요시 분간2~4 mg bolus, IV 15

격으로 추가 투여

라 이뇨제) : furosemide (®Lasix 20 mg/2 ml/amp) 20~40 mg, IV

마) 혈관확장제 피하부착형: nitroglycerin (®

매Angiderm22.4mg/ ) or nitro-

glycerin (®Nitro 10 mg/10 ml/amp) 5~20 μg/min IV or isosorbide di-

nitrate (®Isoket 10 mg/10 mL/amp) 2~10 mg/hr IV

바 심박출력 상승)

(1) Dobutamine (®

분Toburex 250 mg/5 mL/amp) 2 g/Kg/ 5~15μ →

분 까지 서서히 증량/Kg/ .㎍

(2) Dopamine (®Dopramin 20 mg/mL/amp) 3~10 μ 분으로주g/Kg/

어야 심박출력을 높이고 그 이상 농도에서는 아드레날린 -α

수용체에 작용하여 혈관수축 작용으로 혈압상승을 유도.

(3) Milrinone (®

으로Primacor 1 mg/mL) : phophodiesterase inhibition

분해를 억제하여 심근수축력을향상cyclic AMP . 50 μ 을g/Kg

분에걸쳐서서히투여후분당10 0.375~0.75 μ 통상g/Kg ( 0.5

으로 투여하여 심박출력을 상승/kg/min) .㎍

사 기저 원인질환의 교정)

비심인성 폐부종 투과성 변화를 교정할 근본적 치료대책은 없으며2) :

의 치료원칙에 따른다ARDS .

가 신경성 폐부종 산소 공급과 필요시 기계호흡을 사용함은 심인) :

성 폐부종에서와동일하며감별진단을위해 도자술이Swan-Ganz

꼭 필요하다 병인을 고려하여 특히 전신성 고혈압이 존재할 때.

는 교감신경 차단제인 인-adrenergic antagonist phentolamineα

(®

을 적용Phentolamine 5 mg/vial) .

예후4.

조기 진단시 완전 정상화가 가능하나 원인해소가 안되거나 뒤늦은 대

응을 하면 기계환기를 할 정도로 악화되고 합병증으로 차 감염 등이 동2

반되어 생명이 위험할 수 있다.

호

흡

기

호흡기분과

5

249

급성호흡곤란증후군

정의1.

급성 폐손상은 다양한 원인에 의해 폐의 염증 및 투과성의 증가로 특

징적인 임상적 방사선학적 그리고 생리학적 이상을 나타내는 임상적, , 증후

군으로 급성 호흡곤란 증후군은 급성 폐손상의 가장 심한 경우이다 진.

단기준은 아래와 같다.

Timing Oxygenation Chest RadiographPulmonary Artery

Wedge Pressure

ALI

criteria

Acute

onset

Pao2/Flo2<300 mmHg

(regardless of PEEP

level)

Bilateral

infilteates

seen on frontal

chest radiograph

<18 mmHg when

measured or no clinical

evidence of left atrial

hypertension

ARDS

criteria

Acute

onset

Pao2/Flo2<200 mmHg

(regardless of PEEP

level)

Bilateral

infiltrates

seen on frontal

chest radiograph

<18 mmHg when measured or

no clinical evidence of left

atrial hypertension

The American European Consensus Conference on ARDSAJRCCM 149:818 824, 1994

원인2.

급성호흡곤란증후군의 발생에는 다양한 위험 인자들이 있으나 약 20%

에서는 어떠한 위험인자도 발견되지 않는다 주요 위험 인자들은 다음과.

같다.

직접적인 위험인자 간접적인 위험인자

위 내용물의 흡인

폐 좌상

독성 가스 흡인

익사할 뻔한 경우

심한 폐 감염

재관류 손상 폐이식 후 또는 폐색전:

제거술 후

심한 패혈증

심한 외상 다발성 장골 골절: ,

저혈성 쇼크

대량 수혈

급성 췌장염

약물 과다 복용

심폐우회

호

흡

기


임상양상3.

급성호흡곤란증후군은 급성 중증 질환의 형태로 발생한다 임상양상은.

기저질환 심한 폐, 손상 혹은 동반된 다수의 타 장기 부전을 반영한다, .

병력 청취1) : 외상 수혈 수술 약물 과다 복용 화상 그리고 알코, , , , ,

올 섭취 등의 유무 환자의 증상 등이 원인의 감별진단에 도움을,

준다.

진찰 소견2)

가 빈호흡 폐부종의 발생 폐 순응도 감소 평상시호흡기량의 감소) : , ,

를 나타내는 초기의 징후로 호흡일의 증가를 유발

나 청색증 저산소혈증이 증가) :

다 발열 폐렴과 패혈증 같은 위험 인자들의 대량의 사이토카인 분) :

비를 반영

라 수포음 초기에는 흡기시에 미세한 수포음이 청진되나 진행될수) :

록 양쪽 폐에서 전반적으로 쉽게 청진할 수 있다.

검사실 소견 진단에 도움이 되는 결정적인 검사실 소견은 없다 그3) : .

러나 타 장기부전의 동반 여부를 예측할 수 있다.

가 백혈구 수치의 증가는 비특이적 염증반응을 반영하며 급) CBC :

성질환 기저질환 급성 실혈 혹은 대량 수액 요법 후의 혈액 희, ,

석에 따른 이차적인 빈혈과 혈소판 감소증이 관찰되기도 한다.

나 빈호흡에 의한 호흡성 알칼리증과 저이산화탄소증은 초) ABGA :

기징후이며 와 확산 장애에 의한 산소분압과 이산V/Q mismatch

화탄소분압의 감소 폐포와 동맥혈 산소분압차의 증가가 관찰되,

고 진행할수록 고이산화탄소증이 생기는데 이는 단락과 사강의

증가를반영한다. PaO2/FiO2 비는질환의중증도를측정하는데이

용된다.

방사선 소견4)

가 흉부방사선 사진 매우 초기에는 정상일 수 있으나 폐포와 내피) :

세포의 투과성이 증가되어 폐포가 단백질이 많은 삼출액으로 충

만되면서 한 침윤이 생기기 시작한다 질환이 진행되면서patchy .

폐야는 미만성으로 균질한 침윤을 동반한다 심부전에 의한 소견.

과 감별이 어려우나 심부전시 관찰되는 심비대는 관찰되지 않으며

은매우드물다 질환의임상적인회복에비해방사Kerly B lines . 선

학적 호전은 천천히 이루어지며 섬유화된 상태로 남기도 한다.

나 흉부전산화단층촬영 단순방) (computerized tomography scanning) :

호

흡

기

호흡기분과

5

251

사선 소견상 침윤이 균등한 경우가 많지만 촬영을 하면 상당CT

히 불균등하고 등쪽에 집중되는 경향이 있다 폐의 부종 흉벽과. ,

심장의 무게 그리고 누운 자세 등이 등쪽에서 폐의 허탈이 발생,

하게 하는 주요 원인으로 급성호흡곤란증후군환자의치료에, 있어

엎드린 자세를 취하게 하는 근거가 된다 직접적인 위험인자에.

의한 급성호흡곤란증후군에서는 비대칭적인 간유리 음영(ground

glass opacity, GGO)이나경화소견을가지나패혈증 외상과같은,

이차적인 원인에 의한 경우에는 대칭적인 소견을 보인다 임상적.

으로 의 주요한 유용성은 농양과 같은 동반질환의 유무CT , 단순

방사선촬영에서발견하기힘든압력상해 의존(barotrauma) 재 혹은,

예측하기 힘든 다른 질환의 존재 등을 확인하는 데 있다.

감별진단5.

미만성 폐침윤을 일으키는 질환들

Congestive heart failure Intravascular volume overload

Diffuse pulmonary infections Drug overdoses

Acute eosinophilic pneumonia Acute interstitial pneumonitis

Idiopathic interstitial pneumonitis BOOP

Goodpasture’s syndrome Hypersensitivity pneumonitis

Lymphangitic carcinomatosis Leukemic infiltration

Acute lupus nephritis Lymphoma

호흡부전 및 기계환기

기계환기법 개요1.

호흡역학1) : 호흡부전의 다양한 병태에 맞추어 기계호흡을 제공할 수

있기 위해서는 호흡역학과 환기양식을 이해해야 한다. Equation of

motion*은 호흡역학과 기계환기법을 이해하는 기초이다.

호

흡

기


*P = Resistance×Flow+Elastance×Volume

즉 을통제하는기계환기법의경우 나기도저항이클수, volume flow 록,

그리고호흡기계탄력 이 클수록 호흡기계탄성 이(elastance) [ (compliance)

낮을수록 기도압 이상승한다 반대로 를통제하는경] (pressure) . pressure

우 값이 크거나 호흡기계탄력이 크면 호흡기계탄성resistance × flow [

이 작으면] 얻어지는 이 줄어든다volume .

환기양식의2) variables : 환기양식 을결정하는요소들(ventilation mode)

은 등이 있다control variable, phase variable, conditional variable .

가 인공호흡기가흡기시 통제하는 변수로서) control variable : volume,

등이 가능하며 환자의호흡기계상태에무관하pressure, flow, time

게 달성된다.

나 호흡주기 의각 를시작 유지) phase variable : (respiratory cycle) phase ,

및 종료시키는 변수를 일컬으며 기계환기에서는 다음의 가지4

가 있다phase

라 함- change from expiration to inspiration = trigger

이라 함- inspiratory phase = limit variable

이라 함- change from inspiration to expiration = cycle variable

- expiration

흡기를 시작시키는 변수(1) triggering :

환자의흡기노력이없는상태에서기ventilator triggering :①

계에의해흡기가시작되는것으로주로 timecycled trigge-

이다ring .

호

흡

기

호흡기분과

5

253

환자의흡기노력으로흡기가시작되는patient triggering :②

것으로 법과 법이있다pressure triggering flow triggering .

흡기 동안 인공호흡기가 설정된 수준을 계속(2) limit variable :

유지시키되 그 이상을 초과하지 않는 변수로 주로 pressure

limit (pressure control mode), flow limit (volume control mode),

등이 있다volume limit .

이 변수가도달되면흡기가 종료되고호기로(3) cycle variable :

이행되며 time cycled (pressure control mode), volumecycled,

등의방식이있다flowcycled (pressure support), pressurecycled .

다 인공호흡기의 에의해) conditional variable : control logic breath phase

를 조절할 지를 결정하는 기준으로 의 경우 를SIMV SIMV period

설정하여 환자의 흡기노력이 이 안에 있으면time window

를 제공하는 것이 한 예이다synchronized IMV .

환기양식의 분류3)

가 에 따라) control variable

설정된 이흡기(1) volume control ventilation (VCV) : tidal volume

의 목표

설정된 가흡(2) pressure control ventilation (PCV) : airway pressure

기의 목표

나 에 따라) phase variable

모든환기가인공환기(1) controlled mandatory ventilation (CMV) :

기에 의해 및 되는 것triggering cycling

(2) assisted/controlled mandatory ventilation (ACMV) : CMV breath

외에 를충족시키는환자의흡기노력에의해triggering criteria

가 추가되는양식이며이경우에도호기로의mandatory breath

은 모두 인공호흡기에 의한다cycling .

인공호흡기에의한(3) intermittent mandatory ventilation (IMV) :

일정수의 외에환자의자기호흡이허용되는mandatory breath

양식.

가(4) synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) : IMV

환자의 에 맞추어 시작되는 방식triggering .

모든환기가환자에의해 및(5) spontaneous ventilation : triggering

되는 방식cycling .

다 및 은 가 모두 가능하다) VCV PCV CMV, SIMV .

호

흡

기


표 각 환기양식의 설정감시 요소표 각 환기양식의 설정감시 요소표 각 환기양식의 설정감시 요소표 각 환기양식의 설정감시 요소. /. /. /. /

Mode Independent (Set) variables Dependent (Monitored) variable

VCV

tidal volume

inspiratory flow pattern

peak flow rate (I:E ratio)

pressure limit

peak airway pressure

mean airway pressure

I:E ratio (flow rate)

PCV

inspiratory pressure level

I:E ratio

pressure limit

tidal volume

flow rate & pattern

CPAP

CPAP level tidal volume

respiratory rate

flow pattern

airway pressure

PS

pressure support level

pressure limit

tidal volume

flow rate & pattern

I:E ratio

공통

FiO2PEEP

pressure support

자기 호흡이 허용되는 방식( )

의 기계환기법2. Acute lung injury/ARDS

1) ARDS : 발생과 연관된 질환을 치료함.

보조요법 산소가 적절한 농도로 포화된 피로써 주요 장기에 충분한2) : ,

순환을 유지시킴으로써 원인 치료의 시간을 확보함.

가 호기말압양압 사용) (Positive End Expiratory Pressure, PEEP)

기전 및 목표 은 호기시 발생하는 폐포허탈에 대한 억(1) : PEEP

제력으로 폐의 가스교환 용적을 증가시켜 단락을 줄인다.

의 목표는PEEP FiO2를 이하로 낮추어도 동맥혈 산소포화0.6

도를 이상 유지할 수 있도록 하는 것이다90% .

적정수준 은 초기에보통(2) : PEEP ARDS 8~10 cm H2 적용하O

고 이후 2 cm H2 씩증가시키면서 적절한수준을찾아내거나O

최근에는 폐포동원술(inflational PEEP titration), (alveolar

을시행한뒤recruitment maneuver) 20 cm H2 근처에서단계적O

으로 낮추어 결정하기도 한다 (deflational PEEP titration).

호

흡

기

호흡기분과

5

255

효과및부작용 효과는시간의존성이있어즉시나타(3) : PEEP

나기도 하나 경우에 따라 수 시간 이상 지연되어 나타나기도

하며 그 판정은 동맥혈산소화이나 폐탄성이 가장 일반적이다.

의중요한부작용은심박출량의감소및폐압력손상PEEP (baro-

이다trauma) .

나 산소독성 의 회피 산소독성은) (oxygen toxicity) : FiO2 수준 이(0.6

상 고농도산소노출시간및 폐의 기저상태), (underlying condition)

와 관련되며 일반적으로 FiO2 에서 시간이 경과하면 폐손상>0.6 72

이 발생할 수 있다.

다 폐산소화를 위한 기타 방법)

에서 저산소증은단락이 중요한 원인으로조직산소소비(1) ARDS

량 증가 심박출량 감소 혈중 감소 등은, , hemoglobin mixed

venous PO2 (PvO2를감소시켜) PaO2 감소를악화시키므로이

러한 인자들을 교정해 주어야 한다.

복와위법 폐의허탈은일반적으로(2) (prone positioning) : ARDS

중력 의존부에 더 많은데 아직 잘 알려지지 않은 기전에 의해

복와위시 앙와위에서보다 중력의존부 폐허탈이 줄어드는 것

이 알려져 있다 임상적으로 약 환자에서 폐산소화가 유. 2/3

의하게 호전된다.

흡입일산화질소 일산화질소는기도확장(3) (inhaled nitric oxide) :

작용과 강력한 폐혈관 확장작용을 가지고 있어 기체 상태로

폐에 흡입되면 환기가 좋은 폐포에 분포하는 폐혈관의 확장

을 유도하고 이는 간접적으로 폐단락의 감소를 가져온다.

라 환기기연관폐손상 억제를 위한 전략)

폐포 과확장 방지 최고흡기압을(1) (overdistension) : 30~35 cm

H2 이내로 제한하고일회호흡량은 로 제한한다O 6~8 mL/kg .

폐포의허탈 방지 임상적으로호전중이라도(2) (collapse) : PEEP

을 5~7 cm H2 로 유지하다가 인공호흡기 이탈기에 들어 서O

서히 줄여야 한다.

환기양식 과거와 달리 보다 가 선호된다 이는 늘(3) : VCV PCV .

일정한 일회용적을 유지할 때의 폐압력손상의 위험성에 대한

인식이 커진 데 기인하며 실제로 가 운용이 간편하고 폐PCV ,

상태에맞추어 가자연스럽게이루어지permissive hypercapnia

거나 해소되며 자기 호흡이 있는 이탈기환자에서 흡기유량,

호

흡

기


변동에더잘부응하는장점등이있다. Permissive hypercapnia

는 그 자체가 치료 개념이 아니라 환자의 사망의ALI/ARDS

한 원인인 환기기연관폐손상을 회피하기 위한 것으로 일반적

으로 정도까지 허용하되 서서히 유도되도록 하며 그pH 7.2

정도는 환자의 혈류역학적 내성이나 뇌압상태 등을 감안해야

한다.

의 기계환기법3. Obstructive airway disease

저산소증의 관리1)

가 환자에서는산소투여시) COPD CO2 위험이있으나저산소narcosis

증 해소를 위한 산소 투여는 매우 중요하다 따라서 환자의. pH,

PaCO2 및임상적상태를감시하면서 PaO2를 로만드는55 mmHg

저농도 산소 요법이 바람직하며 이를 위해서 nasal cannula 1~2

또는L/min, Venturi mask FiO2 정도로 시작한다0.24 .

나) CO2 에대한대처 산소화호전과더불어retention/narcosis : PaCO2

상승을 보이는 환자가 있는데 환자 의식이 유지되는 한 이 자체

가 문제되지는 않는다. CO2 가 발생한 경우 이를 해소하narcosis

려는 의도로 산소를 중단하면 이미 저하되어 있는 환기능 하에서

저산소증이 더욱 악화되어 부정맥 경련 및 사망 등의 치명적 결,

과를 초래할 수 있다 이때의 올바른 대처는 기도를 확보해서 환.

기보조를 시행하는 것이다.

다 환기보조는 보통 기관내삽관으로 기도를 확보하고 이루어지나 삽)

관없이 안면 또는 코마스크를 통해서도 시행할 수 있다 이러한.

비침습적 환기법은 환자의 의식이 있고 불안이 심하지 않으며, ,

기도반사가 하고 혈류intact 역학적불안정이없으면우선적으로시

도할 필요가 있다.

라 환기보조시의 목표는 생명 유지에 필요한 수준의 가스교환이 확)

보되는 한 폐과팽창을 줄이는 것이 되어야 한다 또한 이러한 환.

자들은 만성적 신보상으로 치가 상승되어 있어과도bicarbonate

한 분시환기량은 를유발하여부정맥이나posthypercapnic alkalosis

경련발작을일으킬수있으므로서서히 PaCO2를낮추고 그수준, 이

평시 안정상태에 근접한 값이 되도록 조절하는 것이 바람직하다.

기계환기법 초기의 요령2)

가 환기방식의 선택)

호

흡

기

호흡기분과

5

257

어느환기방식이우월한지는확립되어있지않으나 는초(1) PCV

기 유량이 빠르고 최고기도압이 설정된 수준을 초과하지 않

으며기도폐쇄정도의변동에따라일회환기량, PaCO2 및 pH

수준이 자연스럽게 변동된다는 장점이 있다 이에 비해. VCV

는 기도 폐쇄 정도의 변동이 빠른 천식의 경우 폐생리학적 적

응성이 낮고예 기도 폐쇄가 심화될 때는 호기 시간 단축 및( .

폐과팽창 악화 반대로 기도 폐쇄가 급격히 좋아지는 경우,

발생 초기유량이낮아유량부족posthypercapnic alkalosis ),

에 의한 환자인공(flow hunger) 호흡기비동조(patient ventila-

현상이 잘 생긴다tor dys-synchrony) .

인공호흡기 설정 중 폐과팽창을 변동시키는 변수(2) : 기류장애

가 있는 환자에서 폐과팽창을 변동시키는 요소는 환자요인 외

에치료요인으로 흡입되는용적 과호기시간(volume delivered)

이 있다 환기 방식에 관계없이 가능한분시환(expiration time) .

기량 을최소화하고 이하 그다음작은(minute ventilation) (10 L ),

일회 환기량 을 채택하며 그 다음 분당 호흡수(8~12 mL/kg)

회 를 줄여야 한다 위 조건이 일정한 상태라면 에서(8~10 ) . PCV

는 압력조절 수준을 올리는 대신 를 짧게 설정하고I:E ratio ,

에서는 를높은흡기유량 예 으VCV square wave ( . 60~100 L/min)

로 제공함으로써 호기시간을 늘려야 한다.

기계환기 중인 기류장애 환자에서의 진정제 및 근이완제의(3)

사용은 히스타민 분비 가스교환 상의 단점 외에도 장기간 사,

용시 호흡근 위축 및 부신피질호르몬 병용과 연관된 호흡근

염 발생 등 여러가지 부작용이 있어 안 쓰는 것이 가장 바람

직하다 그러나 적어도 기계 환기 치료 초기에는 환자인공.

호흡기 동조를 기대하기 어렵고 동조의 와해는 곧 폐과팽창

을 악화시키기 때문에 환자의 수동적 상태를 유도하기 위해

이러한 약물 사용이 불가피하다 또한 진정 및 근이완은 폐. ,

과팽창 정도를 파악하여 인공호흡기 변수를 조정하는데 도움

이 되며 환자 자신의 호흡운동과 불안을 없애 과도한 CO2 생

성 자체를 줄이는 부차적 효과도 있다 일단 기계환기를 시작.

하여 환자의 혈류역동 및 호흡 상태가 안정기에 들어가면 가

능한 빨리 근이완제를 중단하고 진정제진통제 만으로 환자/

인공환기기 이탈로 진행한다.

호

흡

기


기계환기 중의 기관지확장제 투여 흡입 기관지확장제가 기관(4) :

지말단까지 도달하여 최대 효과를 발휘하는 데는 낮은 흡기 유

량을 길게 유지하는 것이 중요하나 인공호흡기 사용 중에는 환

자로부터 이러한 협조를 얻을 수 없고 또 인공호흡기 회로 및,

인공 기도 등에 에어로졸이 침착하거나 호기시 배출되기 때문

에 자가 호흡시 같이 회 흡입은 부적절하다 흡입 기관지확2~3 .

장제 효과를 얻기 위해서는 자체 분무기 사용이바람(nebulizer)

직하며 를쓰는 경우는 로부터metered-dose inhaler Y-piece 10

이내에 를 위치시키고한 번에 를 제공해야cm spacer 5~10 puffs

한다.

3) 기계환기 중인 기류장애 환자의 폐압력손상 위험도 평가 폐압력손상의:

지표로는최고기도압 흡기정지기도압(peak airway pressure), (inspiratory

치 흡기말폐용적pause pressure), auto-PEEP , (volume of endinspiration,

등이 있고 아래 기준이 권장된다VEI) .

가) Ppeak : 50 cm H2 이하O

나) Ppause : 30 cm H2 이하O

다 흡기말 용적 미만) (VEI) : 20 mL/kg

환기기로부터의 이탈4)

일반 사항1)

가 환기보조를 받은 환자에서 가스교환 호흡역학이 개선되고 의식) ,

과 반응 수준이 호전되면 인공호흡기 이탈이 준비된 것으로 본

다 인공 환기기 이탈의 성공 예측 지표로 최대흡기압. 20 cm

H2 이상 이상 또는자기일회환기량O , vital capacity 10 mL/kg , 5

이상 등이 있으나 많은 환자들이 이 수치 이하에서mL/kg COPD

도 성공적으로 이탈된다.

나 이탈 과정에서는 초기에 투여하였던 진정제가 자기 호흡을 방해)

하지 않을 수준으로 감량되거나 중단되어야 한다 인공기도내경.

이나 기도분비물 축적 등 기도 협착 원인을 해소하고 대사성알칼

리혈증 환자 환기능력보다 과도하게 낮은, PaCO2치 영양 불량, ,

근신경 질환등호흡근기능장애원인등이없는지hypokalemia,

살펴보아야 한다.

다 흔히이탈단계의환자에서인공호흡기) apnea/low minute volume

등이 울려 통제 방식으로 회귀하는 경우가 많은데 이때는alarm

등과연관된생리적인현상일경우가alkalosis, large tidal volume

호

흡

기

호흡기분과

5

259

대부분으로 이때는 오히려 적극적으로 기계환기법 설정 수준을

낮추어야 한다.

기류장애 환자의 측정과 사용2) auto-PEEP external PEEP

기도 폐쇄에 의한 호흡부전으로 회복된 환자들에서의 기계호흡 이

탈기에남아있는 은환자의 로작용하기때auto-PEEP triggering load

문에 사용을 고려해야 한다 그러나 발생이 동적PEEP . auto PEEP

기류 제한에의한것이 아닐 때 을주면 폐과팽창을유발 오히PEEP ,

려 호흡일을 증가시키고 환자인공호흡기 동조를 어렵게 하며 혈,

압을떨어뜨릴수있다 사용시폐과팽창이유발되는지는. PEEP Ppeak

또는 가 증가되는지 관찰하면 알 수 있으며 이때도 의Ppause PEEP

적정 수준은 의 로 알려져 있다auto-PEEP 75~85% .

산소요법

개요1.

산소요법은 대기보다 높은 농도의 산소를 공급하여 저산소증에 의한 증

상을 치료 또는 예방하는 것이다 정상 상태에서는 조직으로 산소 운반양.

이 산소 이용량보다 항상 많기 때문에 산소 소모는 조직 내의 생산에ATP

비례한다 하지만 산소 운반이 어느 임계점 이하로 감소하거나 산소의 소.

모가 급증하는 질환 상태에서는 조직에서 혐기성 대사로 에너지 생산 과정

을 바꾸게 되어 젖산이 과잉 생산되고 대사성 산증이 진행되어 세포가 사

망한다.

조직저산소증의 기전1)

가 흡기산소분압 감소)

나 환기관류불균형)

다 단락)

라 확산장애)

마 폐포저환기)

저산소증의 임상례2)

가 폐포저환기 호흡 구동 의 감소 신경근육질환) : (drive) ,

나 단락 폐포허탈 폐포내충만 심장내단락) : , (intraalveolar filling), ,

폐내 혈관단락

호

흡

기


다) 환기관류불균형 : 기도질환 사이질폐질환 폐포질환 폐혈관질환, , ,

라 흡기산소분압) 감소 고도가 높은 곳 흡기산소분율: , (FiO2 감소)

*산소운반량 (Oxygen Delivery : DO2)

DO2 = C.O. (cardiac output)×CaO2 (arterial oxygen content)×10

(mL/min) CaO2 = (Hb×1.34×SaO2)+(PaO2×0.0031) (mL/dL)

*폐포동맥혈 산소분압차 (PAO2-PaO2) :

[(PB-47)×FiO2)-PaCO2/R]-PaO2

호흡상수R : 0.8 (FiO2 인 경우1.0 1.0)

세 이하인 경우 미만 이후는 년 마다 증가30 15 , 10 3 mmHg

운반 장애cf. (Impaired Delivery) :

구분 임상상황 산소분압 심장박출량 혼합정맥산소

순환성 (circulatory) 심장부전 혈량저하증, ↔ ↓ ↓

분포성 (distributive) 패혈증 동맥부족증, ,↓ ↔ ,↑ ↔ ,↓ ↔

혈액내 산소운반 장애

(defective blood-O2transport)

빈혈,

일산화탄소중독,

methemoglobinemia,

시안화물중독,

혈색소병증

↔ ,↑ ↔ ,↓ ↔

산소요법의 적응증2.

급성 산소요법의 적응증1)

가 급성 저산소혈증 동맥혈 산소분압 산소포화도) ( <60 mmHg, <90%)

나 심폐정지)

다 저혈압)

라 심장박출량 감소 대사산증 중탄산염) , ( <18 mmol/L)

마 호흡곤란 호흡수 분) ( >24/ )

장기산소요법 의 적응증2) (Long-Term Oxygen Therapy)

지속산소요법 비지속산소요법

안정 시 동맥혈 산소분압 혹55 mmHg≤

은 산소포화도 88%≤

폐심장증 폐동맥고혈압 혹은 적혈구 증,

가증 적혈구용적율 이 있으면서( 55%)≥

안정시동맥혈산소분압이 56~59 mmHg

이면서 산소포화도가 89%≥

운동 시 동맥혈 산소분압 혹은55 mmHg≤

산소포화도 88%≤

취침 시 동맥혈 산소분압 혹은55 mmHg≤

산소포화도 혹은 저산소혈증의 징88%,≤

후 증상 폐동맥고혈압 주간 졸림 심장부, ( , ,

정맥 이 있으면서 동맥혈 산소분압의 감소)

혹은 산소포화도의 감소>10 mmHg >5%

호

흡

기

호흡기분과

5

261

지속산소요법 시 최소한 하루 시간 이상 사용을 권장하고 이상적15

인 동맥혈 산소분압치는 논란이 있으나 산소포화도는60~65 mmHg,

정도가 적합하다 장기산소요법으로치료하는환자의90~92% . 20~30%

에서 가벼운 활동 시 산소포화도가 더 감소하므로 산소의 유량을 증가

시켜야 한다 수면 중 산소포화도가 떨어지는 경우 지속적으로 산소를.

사용 중인 환자는 수면 시 분당 정도 증가시키고 주간에 저산소증1L , 이

없는 환자라도 폐심장증 우심실부전 적혈구증가증이 있으면 야간에, ,

산소를 사용한다 이러한 장기산소요법은 재택산소요법. (home oxygen

의 일환으로서 만성폐쇄성 폐질환 환자의 생존율이 높아지고therapy)

삶의 질을 향상되었다.

가 산소자동발생기) (Oxygen Concentrator)

나 액체형 산소치료기) (Liquid Oxygen System)

다 고압 산소통) (Compression Gas Cylinder)

산소 요법의 실제3.

고유량과 저유량 산소 장치를 사용할 때 흡기산소분율1) (FiO2)

Low-Flow System High-Flow System

FiO2 100% O2 flow (L/min) FiO2 100% O2 flow (L/min)

Nasal cannula Venturi mask

0.24

0.28

0.32

0.36

0.40

0.44

1

2

3

4

5

6

0.24

0.26

0.28

0.30

0.35

0.40

0.50

3

3

6

6

9

12

15Oxygen mask

0.4

0.5

0.6

5~6

6~7

7~8

Oxygen mask (nonrebreathing)

with reservoir bag

0.6

0.7

0.8

0.9

>0.99

6

7

8

9

10

호

흡

기


고유량과 저유량 산소 장치의 임상적 의의2) : 고유량 시스템의 임상에

서의적용은저산소증으로 인하여 지속적으로높은 FiO2가필요한 경

우와 환자의 환기 요구량이 많아서 저유량 시스템으로는 산소전달이

부족한 경우이다 안정적으로. FiO2 까지 산소를0.5 제공할수있기때문

에 만성호흡기 질환자들이 사용하기에 적당하다.

폐렴 및 폐농양

폐렴1.

폐렴은 여러 세균 진균 및 기생충에 의해 종말세기관지의 원위부인 호,

흡세기관지 폐포관 폐포낭 및 폐포로 구성된 폐실질의 염증으로 발열 기, , ,

침과 함께 흉부방사선 소견 상 병변을 보이는 급성감염을 말한다.

개요1)

가 정의 미생물에 의해 야기되면서 지역 사회에서 발생하고 폐에 국) :

한되거나 전신질환으로 폐를 침범하는 경우를 원외 폐렴지역사회(

획득폐렴 이라정의한다 원: community-acquired pneumonia, CAP) .

내폐렴병원획득폐렴 은입원당( : hospital-acquired pneumonia, HAP)

시 균감염이 없고 잠복기도 아니어야 하므로 입원 후 시간 뒤에48

발생하는 폐렴을 말한다.

나 폐렴의 원인균)

원외폐렴(1) : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pne-

umoniae, Legionella pneumoniae 가흔한원인균이다 역학적.

요인에 따라표 과 같이 원인균을 추정해 볼 수 있다( 1) .

원내폐렴(2) : Klebsiella pneumoniae, Escheichia coli, Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus가 흔하다.

다 임상증상) : 발열 오한 및 호흡기 대 증상기침 객담 호흡곤란, 5 ( , , ,

객혈 흉통이 주증상이며급성이고 화농성 객담이 동반되는 경우, )

는 세균성 폐렴을 의심하고 아급성 경과를 밟으며 객담이 없거,

나 비화농성 객담이 있는 경우에는 마이코플라즈마 등에 의한 비

정형 폐렴의 가능성이 있다 또한 비정형폐렴은 두통 근육통 인. , ,

호

흡

기

호흡기분과

5

263

후통 오심 구토와 같은 폐외증상을 호소하기도 한다 원내폐렴, , .

은 증상이 다양하게 나타나며 원인균에 따른 특징은 없고 발열,

기침, 화농성객담 백혈구 증가 및 흉부 방사선 상 새로운 침윤이,

나 기존 병변의 증가로 나타난다.

폐렴의 진단 및 감별진단2)

가 진찰소견)

발열 빈맥 빈호흡 청색증(1) , , ,

촉진상 성음진탕의 증가(2)

타진 상 탁음(3)

(4) 청진상흡기시수포음 기관지호흡음 기관지성 흉막삼출액저류시, , ,

호흡음 감소

나 검사소견)

원외폐렴(1)

백혈구증가①

방사선학적 침윤 소견 침윤 양상으로 원인균을 밝히기는 어:②

렵고 침윤 유무 크기 진행 양상 치료 효과에 이용할 수 있, , ,

다.

객담의 그람 염색 및 배양객담의 적절성 편평상피세포( :③

백혈구 혈액배양 흉수의미생물학적검<10/LPF, >25/LPF), ,

사가 도움이 될 수 있다.

혈청학적 검사는 기본적으로 처음과 회복기의 혈청의 항체의④

역가가 배 이상 상승할 때 원인균으로 추정할 수 있으며4 ,

와Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila (serogroup

의 경우 소변에서 항원의 검출이 도움이 될 수 있다1) .

면역 기능이 정상이면 원외폐렴 자체로는 쇽을 거의 동반하지⑤

않으며 쇽이 생겼을 때에는 기저 심폐질환이 있는지를 살피,

고 비장기능이 저하된 환자인지를 확인하여야 한다 만성 알.

코올 중독이나 스테로이드의 사용 류마치스성 관절염은 간,

과하기 쉬운 비장 기능 저하의 원인이며 비장 기능이 정상이

라고 판단되면 급성 심근경색이나 급성 폐경색을 꼭 염두에

두어야 한다.

중증도 판정은 외래와 입원 치료를 결정하기 위함이며 나이, ,⑥

혈압 맥박 동맥혈 산소 분압 기저 질환 검사실 소견 등을, , , ,

기준으로 정할 수 있다. (Table 2)

호

흡

기


원내폐렴(1)

호흡기 및 전신 증상의 발현 백혈구 증가증 흉부 방사선학적, ,①

폐침윤으로는 원내 폐렴이라고 확진하기는 쉽지 않고 이러

한 증상을 보이는 비감염성 질환들 심부전 폐색전증 폐경, ,―

색 결체조직질환 미만성 간질성 폐질환 폐출혈 과 감별하, , , ―

여야 한다.

객담의 그람 염색이나 미생물 배양은 확증적인 원인균의 진단②

에 도움이 원외폐렴에서 보다 덜하며 혈액 배양 흉수의 미, ,

생물학적 배양은 피부 상재균의 오염을 배제한 상태에서 진

단적 도움이 된다.

그외 미생물학적 조직학적 진단을 위하여 기관지내시경검사, ,③

transbronchial lung biopsy, videoassisted thoracoscopic biopsy,

와같은침습적인접근을필요로할때가있open lung biopsy 다.

치료3)

가 원외폐렴)

(1) 주로사용되는항생제는beta-lactam, macrolide, quinolone, tetracy-

등으로 치료 지침은 일부 차이가 있지만 원인균이나 환cline

자의 상태에 따라 항생제를 선정할 수 있다(Table 3, 4).

항생제의 사용 기간은 대개의 경우 열이 떨어지고 일 간 더(2) 3

사용하는것이원칙이며통상적으로 주동안치료하며2 Legion-

는재발을막기위해 주동안치료한다naires’ disease 4 . M. pneu-

moniae, C. pneumoniae, L. pneumophila는적어도 주간2~3 (azi-

thro 는 일 항생제를 투여한다mycin 5 ) .

나 원내폐렴)

(1) Pseudomonas aeruginosa를겨냥한 제병용요법을우선고려2

하여야 하며 최근에는 단일약제 요법으로 병용요법과 유사한,

효과가있는약제들예를들면( , piperacillin, meropenem, cefepime)

이 보고되고 있다.

시간이내 폐렴 괴사가 일어나는 경우에(2) 72 P. aeruginosa, S.

aureus를생각하고 일정도기간에폐렴괴사가일어날때, 5~7

에는 K. pneumoniae를염두에두고항생제를선택한다. fluo-

은 대부분의혐기성균에효과가있으며roquinolone cephalo-

또한유효할수있다 호흡기에서 는선sporin . aminoglycoside

별하여 사용할 필요가 있다(Table 5).

호

흡

기

호흡기분과

5

265

원내 감염의 예방을 위한 지침(3)

손씻기를 철저히 하여야 한다.①

흡인의② 기전을 평가한다.

항생제의 과용을 제한한다.③

비위관 기관지 튜브 삽관을 제한한다, .④

머리를 도 정도 높이는 체위를 취한다30 .⑤

위산도를 유지한다.⑥

수술전후 호흡기계 관리를 철저히 한다.⑦

표 역학적 요인에 따른 흔한 원인균 분류표 역학적 요인에 따른 흔한 원인균 분류표 역학적 요인에 따른 흔한 원인균 분류표 역학적 요인에 따른 흔한 원인균 분류1.1.1.1.

역학적 요인 원인균

만성 알코올 중독증 Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Anaerobes

만성폐쇄성 폐질환흡연, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, Legionella pneumophila

비위생적 구강 상태 Anaerobes, Actinomyces spp.

독감 후 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

기관지확장증 Pseudomonas aeruginosa, Burkholeria cepacia, Staphylococcusaureus

Splenectomy,

multiple myeloma,

hematologic malignancies

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

감염HIV Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae,M. tuberculosis

Old age Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Influenza, G(-)bacilli

표표표표 2. Ceirteria for hospitalization of patients with CAP: THE PORT SCORE2. Ceirteria for hospitalization of patients with CAP: THE PORT SCORE2. Ceirteria for hospitalization of patients with CAP: THE PORT SCORE2. Ceirteria for hospitalization of patients with CAP: THE PORT SCORE

Step 1 : To Identify Class I Patients With CAP

CLASS I : all of the followings,

- Age 50 years≥

- No comorbidity (neoplasm, congestive heart failure, cerbrovascular, renal, liver diseases)

- Physical Examination : alert mental status, Pulse Rate 125/min, systolic blood pressure≤ ≥

90 mmHg, 35 <body temperature<40℃ ℃

At least One Criteria Not Assigned : To Step 2

호

흡

기


Step 2 : To Assign Class II-V

SCORING SYSTEM FOR STEP 2 OF THE PREDICTION RULE: ASSIGNMENT TO RISK

CLASS II V

Patient Characteristic Points Assigned

Demographic factor

Age

Male

Female

Nursing home resident

No. of years of age

No. of years of age 10–

+10

Comorbid Illness

Neoplastic disease

Liver disease

Congestive heart failure

Cerebrovascular disease

Renal disease

+30

+20

+10

+10

+10

Physical Examination finding

Altered mental status

Respiration rate>30 breaths/min

Systolic blood pressure<90 mmHg

Temperature<35 or >40℃ ℃

Pulse>125 beats/min

+20

+20

+20

+15

+10

Laboratory or radiologic finding

Arterial pH<7.35

Blood urea nitrogen>30 mg/dl

Sodium<130 mEq/l

Glucose>250 mg/dl

Hematocrit<30%

Arterial partial pressure of oxygen<60 mmHg

Pleural effusion

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Risk

ClassNo. of points Mortality,%

Recommendations for site of

care

I

II

III

IV

V

No predictors

70≤

71~90

91~130

>130

0.1

0.6

2.8

8.2

29.2

Outpatient

Outpatient

Inpatent (briefly)

Inpatient

Inpatient

호

흡

기

호흡기분과

5

267

표표표표 3. Empirical Oral Antimicrobial Treatment for Outpatient Management of Community-3. Empirical Oral Antimicrobial Treatment for Outpatient Management of Community-3. Empirical Oral Antimicrobial Treatment for Outpatient Management of Community-3. Empirical Oral Antimicrobial Treatment for Outpatient Management of Community-

Acquined Pneumonia : Regimen GuidanceAcquined Pneumonia : Regimen GuidanceAcquined Pneumonia : Regimen GuidanceAcquined Pneumonia : Regimen Guidance

Patient

Population

<60 yr old, no significant comorbidity

or underlying risk factor

>60 yr old, no significant comorbidity

or underlying risk factor

Organisms

of concern

S. pneumoniae, H. influenzae,M. catarrhalis, L. pneumophila,M. pneumoniae, C. pneumoniae

S. pneumoniae,H. influenzae,M. catarrhalis, L. pneumophila,M. pneumoniae, C. pneumoniae

Regimen Respiratory FQs or-Lactam(oral)+erythromycinβ orazalide macrolide

(azithromycin, clarithromycin)

Respiratory FQs or-Lactam + erythromycinβ orazalide macrolide

(azithromycin, clarithromycin)

FQs = Fluoroquinolones (levo-, trova-, grepa-, spar-, gati- gemi-, moxifloxacin)-Lactam=oral cefpodoxime, cefuroxime, highdoseamoxicillin, amoxicillin/clavulanate, or parenteralβceftriaxone followed by oral cefpodoxime

표표표표 4. Empiric Antimicrobial Therapy for Management of Hospitalized Patients with4. Empiric Antimicrobial Therapy for Management of Hospitalized Patients with4. Empiric Antimicrobial Therapy for Management of Hospitalized Patients with4. Empiric Antimicrobial Therapy for Management of Hospitalized Patients with

Community-Acquired Pneumonia : Regimen GuidanceCommunity-Acquired Pneumonia : Regimen GuidanceCommunity-Acquired Pneumonia : Regimen GuidanceCommunity-Acquired Pneumonia : Regimen Guidance

Patient

Population

Moderately ill Elderly, debilitated patients with significant

comorbid diseases, immune suppressed,

patients from extended care facilities, ICU

patients

Organisms of

Concern

S. pneumoniae, H. influenzae,S. aureus, M. pneumoniae,C.pneumoniae, Legionella spp.

S. pneumoniae, H. influenzae,S. aureus, Legionella spp.,C. pneumoniae,erobic Gramnegative bacilli, P. aeruginosa

Regimen 1. Second generation CS

(cefuroxime) or

2. Third generation CS

(cefotaxime, ceftriaxone) or

3. -Lactam/ -Lactamaseβ β

inhibitor (ampicillin/sulbactam)

For all of the above, consider

adding erythromycin

4. Respiratory FQs

1. Third generation CS (cefotaxime, ceftri-

axone : ceftazidime or cefepime if P. ae-ruginosa suspected) or

2. Extended spectrum penicillin (ticarcillin, pi-

peracillin) or3. -Lactam/Lactamase inhibitorβ

(ticarcillin/clavuanate,

piperacillin/tazobactam) or4. Carbapenem (imipenem, meropenem)

For all of the above, consideradding an aminoglycoside and/or

a respiratory tract quinolone

호

흡

기


표표표표 5.5.5.5. Summary of clinical setting, organisms, and empiric treatment of nosocomial pneumoniaSummary of clinical setting, organisms, and empiric treatment of nosocomial pneumoniaSummary of clinical setting, organisms, and empiric treatment of nosocomial pneumoniaSummary of clinical setting, organisms, and empiric treatment of nosocomial pneumonia

Clinical setting Pathogens Antibiotics

Mild or moderate HAP

No unusual risk factors Core organsimsa

2nd/3rd CS

FQs -lactam/ -lactamase inhibitorβ β

Mild or moderate

HAP with risk

factors

Recent abdominal surgery,

Witnessed aspiration

Core organism+anaerobes 2nd/3rd CS+(MTZ or clindamycin)

-lactam/ -lactamase inhibitorβ β

Coma, head trauma,

diabetes mellitus, renal

failure

Core organisms+MRSA 3rd/4th CS

FQ+vancomycin

High-dose steroids Core organisms

+L. pneumophila3rd/4th CS+macrolide

FQs

Prolonged hospitalization,

steroids,prior antibiotics,

structural lung diseases

Core organisms

+P.aeruginosa+L. pneumophila±MRSA

Anti-Pseudomonal 3rd/4th CS+ FQ

± vancomycin

Severe HAP

ICU/nursing home

patients, respiratory

failure, rapidly

progressive HAP,

evidence of sepsis, shock,

renal±hepatic failure

Core organisms

+P.aeruginosa,

L. pneumophila, MRSA

Anti-Pseudomonal 3rd/4th CS +

FQ+vancomycin

Carbapenem+quinolone+vancomycin

aCore organisms : S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae

폐농양2.

개요1)

가 의식저하 인두후두 기능 이상 근병증 신경병증 기관삽관제거 직) , ( , ,

후 위내압의 상승 오심 구토 장마비 경비관 삽관 위식도역류), ( , , , ), ,

광범위한 구강 및 치아의 질환 등이 위험 인자이다 폐농양은 많은

수의 혐기성균을 포함하고 있는 다량의 구강인두물질이 흡인되었

을 때 발생한다.

나) Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogenica는대표적인혐기

호

흡

기

호흡기분과

5

269

성균이며 Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Actinomyces

israelii, -hemolytic streptococci, Streptococcus milleri, Legionella,β

Haemophilus influenzae가때때로폐농양이생길수있다 면역이.

저하된경우, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus감염을의심해볼

수 있다.

진단 및 감별진단2)

가 기침 및) 화농성 또는 악취가 나는 객담 흉통 및 객혈 등의 증상이,

나타날 수 있으며 대부분 백혈구수 증가와 흉부 선상-X air-fluid

을 보이는 공동이 관찰된다level .

나 결핵 진균 감염증 방선균증 급성괴사성폐렴 그람음성균대장균) , , , [ ( ,

폐렴간균 황색포도구균 폐암 림프종 혈관염 패혈성색전증 폐), ], , , , ,

경색을 동반한 폐색전증과 감별하여야 한다.

치료3)

가 폐농양의 치료는 체위객담배출 이 필수적이며선) (postural drainage)

택할수있는항생제로는 만 만단위penicillin G (150 ~200 iv q 4 hr,

뒤에경구 penicillin V 500~750 mg po q 6 hr), clindamycin (600 mg

뒤에 이있다 치유되는데 개월iv q 6~8 hr, 300 mg po q 6 hr) . 6~12

까지 걸릴 수 있다.

나 경피적 배농이나 수술적 절제를 고려해야 하는 경우로는)

항생제의사용에도불구하고지속적인발열 백혈구증가증이(1) ,

있거나 소실되지 않는 폐농양,

기관지늑막루(2) ,

농흉의 합병(3) ,

지속적인 객혈(4) ,

공동의 크기가 커지는 경우(5) ,

인공기계호흡에 의존성을 보이는 경우(6) ,

폐암이 동반되었을 때 등이다(7) .

폐결핵

개요1.

호

흡

기


세계적으로결핵으로사망하는환자는한해약 명에이르며우1,700,000

리나라의 활동성 폐결핵의 유병율은 약 정도로 추정될 정도로0.5%

결핵은 세계 보건에 큰 위협이 되는 질병이다 결핵은. Mycobacterium

tuberculosis에의한감염증만을의미하며 같은, Mycobacterium속 에속( )

하더라도종 이다른( ) Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii 등에

의한질환은비결핵성마이코박테리움증 으(Nontuberculous mycobacteriosis)

로 따로 분류한다 결핵균을 대개 항산균. ( , acid fast bacillus, AFB)菌

라고 부르는데이는결핵균이 에일단염색이되면수염산 에carbolfuchsin -

탄올 에의한탈색반응에노출되더라도염색이(hydro-chloric acid-ethanol)

유지되기 때문이다.

진단2.

증상 결핵은 대개 폐에 국한되어 있는데 환자들의 약 정도에서1) : 15%

는 림프절이나 뼈, 관절 장관 등의 다른 장기를 침범하기도 한다 그, .

러나 결핵은 어느 장기를 침범했는지에 관계없이 전신증상을 유발할

수있는데가장흔한것은 발열이다 발열은결핵환자의 가 경. 37~80%

험하는데 대개의 경우 치료 시작 후 일이 지나면 소실된다 또한 결10 .

핵 환자들에게는 백혈구증가증과 빈혈이 흔히 동반되는데 그 빈도는

약 에 이른다 빈혈은 특히 폐 뿐 아니라 여러 장기를 침범한 경우10% .

에 흔하다 기침 역시 폐결핵의 흔한 증상으로 발병 초기에는 마른 기.

침을 주로 호소하지만 병이 진행됨에 따라 대개 객담을 동반하게 된

다 객혈이 결핵의 첫 증상인 경우는 드물지만 공동 안에 늘어난 혈관.

이 터지거나 공동에곰팡이나세균이 차감염(Rasmussen's aneurysm) , 2

을 일으키면 생길 수 있다 그러므로 객혈이 있다고 해서 활동성 결핵.

으로 단정할 수 없다는 점을 명심해야 한다 호흡곤란은 주로 광범위.

한 병변을 동반한 폐결핵 환자가 호소한다.

방사선 소견 결핵균에 처음으로 감염되어서 발생하는 일차결핵과2) :

이미 몸 안에 들어와 있던 균에 의한 이차결핵재활성화 결핵의 방( )

사선 소견은 서로 다르다 일차결핵의 경우에는 주로 병변이 중엽이.

나 하엽에 위치하며 동측의 림프절이 커져 있는 경우가 흔한 반면 이

차결핵의 경우는 양쪽 폐상엽에 병변이 있는 경우가 많고 공동을 형

성하기도 한다 이 병변들은 결핵약을 투여하면 시간이 경과함에 따.

라 섬유화되며 석회화가 동반되기도 한다 폐실질의 병변이 혈관을.

침범하여 혈행성으로 폐에 전파되면 균등하게 퍼진 작은 결절들을

호

흡

기

호흡기분과

5

271

형성하는데이를속립성결핵 이라고분류한다 이(miliary tuberculosis) .

외에도 폐결핵은 종괴 기관지확장증 기도협착 폐혈관의 색전 기관, , , ,

지동맥의 확장 흉막삼출 기관 흉막루 기흉 등의 다양한 방사선 소, , - ,

견을 동반할 수 있다.

세균학적 진단 결핵의 진단은 결국 객담을 포함한 다양한 검체에서3) :

M. tuberculosis를 확인하는것이다 폐결핵의 경우는물론객담을 이.

용해 대개 회 가량의 도말 및 배양검사를 시행하며 방사선 검사3~6 ,

에서 병변이 관찰되지만 객담을 배출하지 못하는 환자의 경우는

의고장성생리식염수를분무기를통해흡입하게한후객담을3~15%

채취할수있다 그러나어린이들은이런방법으로도(induced sputum).

객담을 배출할 수 없는 경우가 많으므로 위액을 흡인해 내어 도말 및

배양 검사를 시행하기도 한다 그 외에 결핵의 병소에 따라 소변 혈. ,

액 척수액 흉수 등으로 검사를 의뢰할 수도 있지만 이런 경우에는, ,

양성율이 객담에 비해 낮다 결핵균을 포함한 항산균에 대한 염색은.

을 사용하는방법과발광물질인 를이용하는carbolfuchsin auramine-O

방법이있다 결핵균은 법에서는적색으로 를. carbolfuchsin auramine-O

이용하면 노란색에서 오렌지색으로 관찰된다 항산균 도말 검사로는.

객담 당 개의결핵균이있어야관찰이가능하지만1 mL 5,000~10,000

배양을시행하면 객담 당 개의결핵균만있어도검출할1 mL 10~100

수 있기 때문에 배양이 도말에 비해 훨씬 예민하다 결핵이 의심되는.

환자에서 항산균 도말 결과에 관계없이 배양을 의뢰해야 하는데 그

이유는 배양검사가 훨씬 예민하다는 이유 외에도 도말을 통해 확인

한 항산균이 결핵균인지 혹은 비결핵성마이코박테리아인지 등을 감

별할 수 있고 결핵 약제에 대한 감수성 검사를 시행하는 데도 배양,

된 균주를 이용할 수 있기 때문이다 결핵균의 배양에는 한천 배지.

난황배지(Middlebrook 7H10, Middlebrook 7H11), (Lowenstein-Jensen),

또는액체배지 배지 배지(BACTEC 12B , BACTEC 13A , Middlebrook

액체배지 액체배지 액체7H9 , Dubos Tween, albumin , Proskauer-Beck

배지 배지가주로사용되는데배양에 주가소요되는, Liquid TBC ) 3~8

난황 배지나 한천 배지와는 달리 액체 배지의 경우는 주면 배양1~3

결과를 확인할 수 있는 장점을 가지고 있다 대. 개 배양법의 예민도는

특이도는 정도이다80~85%, 98% .

도말 음성인 폐결핵의 진단 환자의 증상이나 방사선 소견이 폐결핵4) :

을 강력히 시사하나 객담도말검사가 음성인 경우에는 환자의 상황에

호

흡

기


따라 객담 결핵균 결핵연구원에 의뢰하면 시행할 수 있음 기관PCR( ),

지내시경을 통한 채취한 폐포세척액의 도말배양 검사 등을 이용한/

진단을 고려한다 위 검사의 결과도 음성이거나 시행할 여건이 되지.

않으면 배양검사의 결과를 기다려보거나 경험적으로 항결핵제를 투

여해볼 수 있다 그러나 결핵의 치료는 개월이 걸리며 약제의 부작. 6

용도 드물지 않다는 점을 고려하여 우선 지역사회획득폐렴의 치료에

준하여 주일 간 항균제를 치료한 후 환자의 반응과 방사선 소견을2

다시 검토하여 호전이 없으면 항결핵제의 투여를 시작하는 것이 안

전하다 이 경우 지역사회획득폐렴에 대한 항균제로 새로운. fluoro-

을 투여하면 결핵인 경우에도 증상과 방사선소견의 호전을quinolone

가져올 수 있으므로 주의해야 한다.

치료3.

1) 결핵 치료에 사용되는 약제들 결핵 약제는 효과가 좋고 부작용이 적어:

우선적으로사용할수있는 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazina-

의 일차 약제와 이들에비해 효과는 떨어지고부작mide, streptomycin ‘ ’

용은 심한 등의prothionamide, cycloserine, PAS, ofloxacin, enviomycin

이차 약제로 분류한다 결핵의 치료에는 우선적으로 일차 약제로 구‘ ' .

성된 조합을 사용하지만 간독성이 생기거나 일차 약제들에 내성이 있

을 경우에는 이차 약제들을 사용하게 된다 각각의 약제들의 용법과.

부작용은 아래에 기술하였다.

표 항결핵제의 종류 용법 및 부작용표 항결핵제의 종류 용법 및 부작용표 항결핵제의 종류 용법 및 부작용표 항결핵제의 종류 용법 및 부작용. ,. ,. ,. ,

항결핵제의

종류

체중당 일1

용량(mg/kg)

일 최대1

투여량성인의 일일기준 투여 주요 부작용

Isoniazid5

(4~6)400 mg

400 mg,

회 식전 혹은 식후1

말초신경염 간염, ,

과민증 정신병,

Rifmapicin10

(8~12)600 mg

체중 미만50 kg

회 식전450 mg, 1간염 발열 자반증 신부전, , ,

체중 이상50 kg

회 식전600 mg 1뇨의 적색변화는 정상임( )

Streptomycin15

(12~18)1 g

0.75~1.0 g,

회 근육주사1 ,

제 뇌신경장애 현기증8 , ,

운동실조 입주위 무감각,

및 얼얼함 신독성, ,

태아 제 신경장애8

호

흡

기

호흡기분과

5

273

항결핵제의

종류

체중당 일1

용량(mg/kg)

일 최대1

투여량성인의 일일기준 투여 주요 부작용

Ethambutol

15

(15~20)

이상은20

개월 후2

감량

2 g

처음 개월2

체중 미만50 kg

회800 mg 1

체중 이상50 kg

회1200 mg 1

개월 이후2 800 mg

회 식후1 ,

시력감소 중심암증 또는,

주변성시야협착증,

적녹색약

Pyrazinamide25

(20~30)2 g

회 또는1.5 g, 1

회 분복 식후2 ,간독성 고요산혈증,

Kanamycin 15 1 g1 g,

회 근육주사1제 뇌신경장애 신독성8 ,

Prothionamide500 mg,

회 혹은 회 분복1 2 ,

식후 소화장애 간독성, ,

과민증

Cycloserine500 mg,

회 분복 식후2 ,정신병 성격변화 과민증, ,

PAS 12 g회 분복10 mg, 2~3 ,

식후소화장애 간독성 과민증, ,

Ofloxacin

체중 미만50 kg

회 혹은400~600 mg, 1

회 분복2

체중 이상50 kg

600~800 mg,

회 혹은 회 분복1 2

두통 불안 진전 아구창, , ,

Enviomycin 15 1 g 회 근육주사1g, 1 , 제 뇌신경장애 신독성8 ,

결핵 치료의 원칙2) : 결핵 치료에 대한 원칙은 첫째는 결핵균에 감수,

성이 있는 약제 여러 개를 동시에 사용해야 한다는 것 둘째는 이들,

약제들을 규칙적으로 복용해야 한다는 점 마지막은 충분한 기간 동,

안 약제를 사용하여야 한다는 점이다 또 다른 중요한 개념 하나는.

년 에 의해 제창된 것인데 공동을 동반한결핵의경우초1962 Canetti

기에는 공동 안의 균 숫자가 많으므로 내성균이 발생하는 것을 방지

하기 위해 여러 약제를 동시에 사용해야 하지만 후기에는 공동 안의

균수가 줄어들기 때문에 한두 가지의 약제로 충분한 기간만을 사용

한다면 치료가 가능하다는 것이다 이런 개념에서 과. rifampicin

를 주축으로 한 결핵 치료가 확립되었다isoniazid .

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대한 결핵 및호흡기 학회의 지침 대한 결핵 및 호흡기학회는 우리3) :

나라에서의결핵치료표준처방으로 개월간의2 isoniazid, rifampicin,

혹은 복용후 를제ethambutol( streptomycin), pyrazinamide pyrazinamide

외한 3가지를 개월간 투여하는 총 개월 치료를 추천하고 있다 또4 6 .

이를 대체할 수 있는 대체 초치료 처방으로는 isoniazid, rifampicin,

의 가지 약제를 개월 간처방하거나ethambutol 3 9 isoniazid, rifampicin,

을 개월간처방하고 두가지약제를streptomycin 2 isoniazid, rifampicin

개월간 투여하는 가지 방법이 있다 성공적으로 치료를 마쳤으나 재7 2 .

발한 환자는 대개 과거에 사용했던 약제에 감수성이 있으므로 같은 처

방을 다시 사용하지만 기간은 개월 정도 연장해야 한다 그러나 첫3 .

치료에서 개월 이상을 복용하였음에도 불구하고 객담 도말 혹은 배6

양 검사가 양성인 경우에는 치료 실패라고 판단하고 이전에 사용한 약

제들을 제외한 다른 약제들로 구성된 조합을 사용한다 치료 실패 환.

자에서 원래 사용하던 조합에 한 개의 결핵약만을 추가하면 그 약제에

대한 내성균이 나타나기 쉬우므로 완전히 새로운 약제의 조합을 구성

할 수 없다면 최소한 개 이상의 약제를 동시에 추가해야 한다2 .

특수상황에서의 결핵의 치료4)

가) 간기능이상 : 결핵약제로인한간독성은드물지않은데주로B, C형

간염환자나 세 이상의 환자들에게서 나타난다 대개35 . AST/ALT

수치가 정상의 배가 되면 투약을 중단하고 간독성이 없는4~5

그리고 등의새ethambutol, cycloserine, levofloxacin, moxifloxacin

로운 을 사용한다 이후 일단 간기능이 정상화되면quinolone .

를 부터 사용해보고간기능의악화가없으면isoniazid 50~100 mg

증량하여 정상용량을 사용하고 도 같은 방법으로 시도, rifampicin

하여 일차약제를 다시 사용한다.

나 신기능 이상) : 투석을 받고 있는 만성신부전 환자나 크레아티닌

청소율이 미만인 경우에는 일부 결핵약제의 용법을30 mL/min

변경하여야 한다 이 경우 혈장 내 약물 농도를 유지하기위해 투.

여량을 줄이기보다는 투여간격을 늘리는 것이 좋은데 투석환자

의 경우는 투석 후 약을 복용하는 것이 추천된다 와. Isoniazid

은 용량및투여간격의변경이필요없지만rifampicin ethambutol

과 는 정상용량을 사용하되 일주일에 회 투여하는pyrazinamide 3

것이 일반적이다.

다 임산부 일차약제로사용하는 이) : isoniazid, rifampicin, ethambutol

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275

태아에 별다른 영향을 미치지 않는다는 것은 잘 알려져 있다 그.

러나 의 경우세계보건기구에서는 임산부에서 사용pyrazinamide

해도 무방하다고 추천하는 반면 미국흉부학회에서는 아직까지

증거가 불충분하다고 주장한다 이차약제는 대개 태아에게 기형.

유발작용이 있으므로 사용해서는 안 된다.

다제내성결핵의치료5) : 와 에동시에내성을가진결Isoniazid rifampicin

핵균으로인해생긴결핵을다제내성결핵(multidrug resistant tuberculo-

라고정의하는데이는일차약제로구성된단기화학sis, MDR-TB) 요법으

로 치료했을 경우 치유율이 정도 밖에 되지 않기 때문에 결핵 근47%

절에 심각한 도전이 되고 있다 우리나라의 경우 결핵연구원에서 신.

뢰할 수 있는 약제감수성검사를 수행하므로 다제내성결핵환자들의

치료에 우선 감수성이 있다고 보고 된 약제를 최소 가지를 동시에5

사용하는 것이 합리적이다 감수성이 있는 약제가 가지 이하인 경우. 5

에는 가장 짧은 기간 사용한 약을 선택해야 한다 치료 기간에 대한.

확실한 의학적인 근거는 없으나 도말 음성으로 전환된 후 개월 동18

안 투약을 지속하여야 한다 그러나 이차약제의 경우 부작용이 흔하.

고 약값이 비싸기 때문에 환자들의 순응도를 높이는 것이 잊지 말아

야 할 가장 중요한 부분이다.

기관지확장증

정의1.

주기관지 및 세기관지가 비정상비가역적으로 확장된 상태로 일부의 기/

관지에 국한 되어 발생할 수도 있고 광범위한 기관지에 미만성(focal) ,

병변으로 발생할 수도 있다(diffuse) .

병인2.

감염성 원인1)

가 바이러스 감염) : Adenovirus, Influenza virus

나 세균성 감염) : Staphylococcus aureus, Klebsiella 혐기성균,

다 결핵 기관지와 폐실질에 염증 반응을 일으켜 직접적으로 조직) :

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파괴하거나 간접적으로는 기관지내 결핵으로 기관지의 협착,

결핵성림프절염 등으로외인성압박에의한폐(bronchostenosis),

쇄를 유발

숙주 방어 기전의 저하2)

가) Localized impairment : 기관지 폐쇄로세균과 객담 및기도분비물

등의 배출이 적절하게 이루어지지 않아 재발성 혹은 만성적인 염,

증으로 발생한다 기관지내 종양 이물질의 흡인 염증 후의 기도. , ,

협착 점액 및 객, 담에의한폐쇄 림프절비대나종물에의한외인성,

압박 등이 있다.

나) Generalized impairment

범저감마글로불린혈증(1) (panhypogammaglobulinemia),

일차성 섬모 운동 장애(2) (primary ciliary dyskinesia),

낭성섬유증 등이있다 일차성섬모운동장애(3) (cystic fibrosis) .

는 섬모의 구조적 이상으로 세균이나 객담의 배출이 효율적

으로 이루어지지 못하는 것으로 부비강염 중이염 기관지확, , ,

장증이 발생할 수 있다 그리고 부비강염 기관지확장증 내. , ,

장역위증 등의세가지 질환이 동반되는경우(situs inversus)

를 이라고 한다Katagener's syndrome .

기타3)

가 독성 물질에의 노출) : ammonia or aspiration of acidic gastric

등에 노출된 경우contents

나) allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA)

다) ulcerative colitis

라) rheumatoid arthritis

마) Sjögren's syndrome

바) alpha1-antitrypsin deficiency

임상증상3.

지속적인 혹은 재발성의 기침1)

화농성 객담2)

의 환자에서 객혈이 발생할 수 있다3) 50~70% .

호흡 곤란이나 천명음4)

진단적 검사4.

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기관지확장증에 대한 진단적 검사의 목적은 기관지확장증의 확진1) , 2)

치유 가능한 기저질환의 유무 확인 폐기능의 적절한 평가 등이다, 3) .

방사선학적 검사1)

가 단순 흉부 방사선 검사)

평판양 무기폐(1) (plate-like atelectasis)

확장되고두꺼워진기관지벽 이(2) (dilated and thickened airways)

기차길 모양 으로 보이며(tram-track or parallel lines)

(3) 확장된기관지에의한낭성음영및낭성음영내의공기액체층

점액이충만된기관지음영 이(4) (impaction of mucopurulent plugs)

불규칙한 가지모양 혹은 관모양의 연조직 음영으로 보인다.

나 고해상 전산화 단층 촬영 는 가장 좋은 검사로 다음) (HRCT) : HRCT

과 같은 경우 유용하다.

임상적으로 의심되나 비교적 정상적인 방사선 소견을 보일(1)

경우

방사선 소견 상 폐렴 등과 같은 이상 소견을 보이면서 기저(2) ,

질환으로 기관지 확장증이 강력히 의심되는 경우

기관지확장증의 정도에 따라서 수술적 절제 등을 고려해야(3)

할 경우

다른 동반 폐질환의 유무를 판단해야 하는 경우(4)

다 특징적인 소견)

(1) 폐주변부까지가늘어지지않는두꺼운벽을갖는확장된기관지

반지 모양의 기관지(2) (signet ring sign)

기찻길 모양 기관지(3) (tram-tracks sign)

기낭들이 군집한 모양(4) (cluster of cysts)

기낭들이 줄을 서있는 모양(5) (string of cysts)

기낭 내의 공기액체층(6) (air-fluid level within cysts)

기관지내시경의 적응증2) : 이물질 종양 구조적변형, , (structural defor-

림프절 등에 의한 외인성 압박 등이 있다mity), .

폐기능검사 폐기능검사는폐쇄성기능장애3) : (obstructive impairment)

소견을 보이며 노력성 폐활량 은 정상 또는 감소 초간 노력성(FVC) , 1

호기량 과 는 감소 등을 나타낸다(FEV1) FEV1/FVC .

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치료5.

목적 기관지확장증 치료의 주된 네 가지 목적은1) :

가 기저질환에 대한 치료)

나 기도 분) 비물의 적절한 배액

다 감염증의 치료)

라 기도폐쇄의 해소 등이다) .

객담 및 기도 분비물에 대한 치료2) : 전형적으로 기관지확장증의 기도

분비물은 양이 많고 점도가 높아 환자의 증상을 악화시키는 주요한,

요소이다 진동 과타진 및체위배액. (vibration) (percussion) (postural draina-

그림 등을 이용한물리요법은기도분비물을제거하는데효과ge) ( 1)

적인 치료법이며 흔히 사용되는 거담제의 효과는 분명하지 않다.

항생제3) : 항생제는 일반적으로 급성기에만 항생제를 사용하며 항생제

의선택은객담에대한그람염색 이나배양검사(Gram's stain) (culture)

에 근거해야 하나 이와 같은 검사결과가 나오기 전에 먼저 경험적,

항생제요법 을시행해야한다 이때주로(empirical antibiotics therapy) .

사용되는항생제로는Ampicillin, Amoxicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazole,

등이며 가동정되었을경우에는경구Cefaclor Pseudomonas aeruginosa

용 퀴놀론제제 비경구적 아미노글라이코사이드 비경구적 세대 세, , 3

팔로스포린 등을 사용한다.

기관지확장제 기도폐쇄를 호전시키고 객담 및 분비물의 배출을 용4) :

이하게 한다.

수술5)

가 국한성 기관지확장증) (localized bronchiectasis),

나 적절한 내과적 치료에도 불구하고 반응이 적은 경우 등 제한적인)

경우에만 고려해 볼 수 있다.

대량 객혈 에 대한 치료 비후된 기관지 동맥6) (massive hemoptysis) :

으로부터의대량 객혈이있어 항생제나안정등의(bronchial artery) ,

보존적 치료에 반응이 없는 경우에는 수술적 절제나 기관지 동맥 색,

전술 등을 고려하여야 한다(bronchial artery embolization) .

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그림그림그림그림 1.1.1.1. 체위배액(postural drainage)

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만성 폐쇄성 폐질환

정의1.

는 호기성 기도 폐쇄가 있으면서 호흡곤란이 있는 질환으로 만성COPD

기관지염과폐기종이이에속한다 그러나기관지확장증. , bronchiolitis obliter-

는 이 질환에서제외 된다 그림ans ( 1). GOLD (Global Initiative for Chronic

에 따르면점진적인비가역적인기도폐쇄가Obstructive Lung Disease, 2003)

있고 이는 독성 입자나 가스에 의한 반응으로 나타나는 것이라고 한다 폐, .

기능 검사 진단 기준은 이 추정 정상치의 미만이면서FEV1 80% FEV1/FVC

는 미만인 경우이다 대한결핵 및 호흡기학회 만성폐쇄성페질환 진료70% ( ,

지침).

그림그림그림그림 1.1.1.1. 만성폐쇄성폐질환의 구성도회색 부분이 를 의미( COPD )

폐쇄성 기도 질환

기관지확장증, 폐쇄성 기관지염

만성기관지염

기관지 천식

폐기종

만성 폐쇄성 폐질환

위험인자2.

흡연 직업성 노출 알파 항트립신 결핍증국내 보고 없음, , 1- ( )

진단3.

구분 COPD 기관지 천식

발병 시기

증상

흡연력

동반질환

기도 폐쇄

중년 이후

천천히 나빠짐

장기간 흡연

보통 비가역적 기도 폐쇄

유청소년기,

매일 그리고 밤낮으로 바뀜

일정하지 않음

알러지 비염 아토피성 피부염,

대개 가역적 기도 폐쇄

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281

병력1) 임상에서 기관지 천식과의 감별 불가능한 경우 많음: .

증상2)

가 기침 만성 기침이 주요 증상이며 야간 기침은 드물다) : , .

나 객담 소량의 흰색이며 화농성이면 세균 감염 의심) : ,

다 호흡곤란 주요 증상 중 하나이며 지속적이고 진행됨 초기에도) : , , .

계단을 올라가거나 혹은 평지를 뛰어갈 때 호흡곤란을 느낌 환.

자들은 호흡곤란을 다양하게 표현하므로 이에 대한 자세한 병력,

의 청취가 중요

라 병이 진행되면 체중 감소 식욕부진 폐 성심의 증상 행동제약으) , , , .

로 인한 정신적인스트레스로 우울증과 불안증이 동반될 수 있다.

진찰 소견3) : 통 모양 의흉곽 흉곽하부의역설적운동(barrel-shaped) ,

흡기시늑간함몰 부호흡근(paradoxical motion, ), pursed-lip breathing,

의 사용이 관찰된다 청진상 천명음이 들리고 강제 호기시에만 천명. ,

음이들리기도함.

폐 기능검사 전형적인폐쇄성폐질환4) : (FVC, FEV1, FEV1 감소/FVC )

의 소견이 있고 도 감소된다 폐기종의 경우는 폐 용적의증가와, PEF .

폐 확산능의 감소가 특징적이지만 만성 기관지염에 의한 경우는 폐,

용적의 증가와 폐 확산능의 감소가 드물다.

동맥혈 가스검사 모든 환자에게 필요하지는 않음5) : . FEV1 이하<40%

이거나 호흡 부전의 증상이 있으면 반드시 시행해야 함.

흉부 선 고해상도 전산화단층촬영은 폐기종의 유형 감별에 도움6) X- :

이 된다 중심소엽 범소엽 부중. centrilobular ( ), panlobular ( ), paraseptal (

격 폐기종으로 나눌 수 있으며 병이 진행되면 중심소엽과 범소엽이) ,

같이 보임.

혈액 검사 진단에 도움이 되지 않는다 다만 지속적인 저산소증에7) : .

의한 적혈구 증가를 확인하기 위하여 필요하다.

심전도 검사 의 진단에는 도움이 되지 않으며 폐의 과팽창으8) : COPD ,

로 우심실 비대의 진단도 어렵다.

급성 악화치료는 급성 악화시와 안정시로 나눈다4. ( )

급성악화 외래 치료와 입원으로 구분1) :

기관지 확장제를 사용하지 않은 경우는 먼저 기관지확장제를 사용하

고 사용한 경우는 용량을 올린다 이후 수 시간 내에 재평가하여 입원, .

여부를 결정.

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입원이 필요한 경우2)

가 심해지는) 증상

나 새로운 진찰 소견말초부종 청색증) ( , )

다 초기 내과적 치료에 반응 없을 때)

라 여러 질병이 같이 있을 때)

마 진단이 불확실할 때)

바 고령)

중환자실 치료가 필요한 경우3)

가 초기 응급치료에 반응 않는 심한 호흡곤란)

나 의식 변화)

다) PaO2<40 mmHg, PaCO2 산소 투여중>60 mmHg, pH<7.25 ( )

원인4)

가) 기관 기관지감염- (tracheobronchial infection) : Hemophilus influenza,

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma neumo-

niae, virus 가장 많다(adenovirus, influenza) :

나 기타 대기 오염 폐렴 폐 색전증 기흉 늑골 골절 심부전 부정) : , , , , , ,

맥 과도한 진정제 및, narcotics.

시사하는소견 부호흡근사용5) : , paradoxical chest wall motion, central

말초 부종 혈역동학적으로불안정 우심실 부전의징후 의cyanosis, , , ,

식 변화

치료6)

가 산소 요법) :

(1) CO2 에 주의narcosis (PaO2는 전후 유지60 mmHg )

(2) Venturi mask (FiO2를 일정하게 유지할 수 있음)

나 기관지 확장제)

속효성베타 항진제 혹은 가더 유용 시간마다(1) -2 (MDI DPI) , 4

투여

에 반응 없으면 투여(2) (1) ipratropium bromide

에도 반응없으면 투여효과는 명확하지 않(3) (2) aminophylline (

음) (5~15 μ 특히g/mL, 10~12 μ 유지g/mL )

다 스테로이드)

항생제 기관지 확장제와 함께 사용하는 것은 추천됨(1) , .

투여방법 사용량 사용 기간에 대한 원칙은 없음(2) , ,

하루 의 경구용 혹은(3) 30~40 mg prednisolone,

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을 매 시간혹은 하루methylprednisolone 50~100 mg 6~8

를 주간투여하고반응을보면hydrocortisone 100 mg IV 1~2 서

결정

라 항생제)

일반(1) 병실에입원한경우 베타락탐: (cefotaxime, ceftriaxone)

혹은경구혹은IV+macrolide IV antipneumococcal fluoroquinolone

단독

중환자실에입원한경우 베타락탐(2) : (cefotaxime, ceftriaxone)

혹은IV+macrolide IV fluoroquinolone IV (2001, ATS, CAP guideline)

항생제의 선택은 각 병원의 지역 특성 고려(3)

마 인공호흡기) : Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV)

표 의 적응증 및 금기증표 의 적응증 및 금기증표 의 적응증 및 금기증표 의 적응증 및 금기증. NIPPV. NIPPV. NIPPV. NIPPV

적 응 증 금 기 증

부호흡근육사용및1) paradoxial motion

이 있는 중등도에서 중증까지의 심한

호흡곤란

그리고2) pH<7.35 PaCO2>45 mmHg

호흡수 회분3) >25 /

호흡 정지1)

심혈관 불안정저혈압 부정맥 심근경색2) ( , , )

의식변화 및 협조 안되는 환자3)

4) 흡입의위험이높은경우객담이많은경우( )

최근 안면 및 위식도 수술5)

심한 비만6)

적용 방법# NIPPV

환자를 편안하게 해주고 에 대해 설명해준다 불안하거나 협(1) NIPPV .

조않는 경우는 실패할 수 있다 상체를 도로 유지한다. 30 .

마스크를 얼굴에맞추어 공기가 새지않도록 하며 마스크와 피부사(2) ,

이는 손가락 개가 들어갈 수 있도록 한다1~2 .

은 를(3) Pressure-cycled ventilation inspiratory pressure 8~10 cm H2 로시O

작하며 혹은, 20 cm H2 에서 시작하여 낮출 수는 있다O .

은 을 로시작한다Volume-cycled ventilation tidal volume 10 mL/kg .

는End-expiratory pressure 4~6 cm H2 로 시작한다O .

이후 를(4) inspiratory pressure 20 cm H2 까지증가시킬수있고O , tidal

은 까지 증가시킬 수 있다volume 15 mL/kg .

를 확인한다(5) Air leakage .

임상적효과는흉골유돌근 사용이감소하(6) (sternocleidomastoid muscle)

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는지 촉지하고 폐 하부의 확장이 되는지 확인한다, .

분 후 동맥혈 가스 검사로 확인한다(7) 20 .

안정 상태의 치료5.

교육 금연이 필수1) :

약물 요법 병기에 따라 치료2) :

기관지 확장제 선택은 개개인의 합병증 및 반응에 따라 좌우됨.

표표표표 26262626 의 병기와 그에 따른 치료의 병기와 그에 따른 치료의 병기와 그에 따른 치료의 병기와 그에 따른 치료. COPD (2003, GOLD). COPD (2003, GOLD). COPD (2003, GOLD). COPD (2003, GOLD)

구분 위험군 경증I : 중등증II : 중증III : 심한 중증IV :

FEV1/FVC 정상 <70% <70% <70% <70%

FEV1 정상 80% 50% <80%≤ 30% <50%≤ <30%

증상 무관 무관 무관 무관FEV1<50%그리고

만성호흡부전동반

위험 인자를 피하고 인프루엔자 예방 접종,필요시 마다 속효성 기관지 확장제 첨가

한가지 이상의 지속성 기관지확장제의규칙적 치료 재활 요법 첨가

급성 악화가 반복되면 흡입성스테로이드 첨가

장기간 산소치료외과적처치고려

기타 약물 요법3)

가 예방접종 매년인프루엔자 예방 접종반드시 필요) : . pneumoco-

은 추천되지만 효과 있다는 뚜렷한 증거는 없음ccal vaccination

나 항생제 의 급성 악화 외에는 추천되지 않음) : COPD

다 점액용해제 추천되지 않음) :

라 항산화제 급성악화의빈도를줄일수있지만) (N-acetylcysteine) : ,

임상적으로 효과 있다는 증거는 없음

마 면역 조절제 임상적으로 뚜렷하게 효과 있다는 증거는 없음) :

바 기침 억제제 항상 사용해서는 안됨) :

사 혈관확장제 권장되지 않음) :

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재활 치료4)

가 이로운 점 운동 능력 개선 호흡 곤란의 세기 억제 삶의 질 개) : , ,

선, 병원 입원 기간 감소 정신적 긴장감 감소,

나 운동 걷기 운동 계단 오르기 자전거 타기 폐 기능의 개선은 없) : , ,

지만 증상의 개선,

다 영양) : 소량으로 자주 섭취 이상 체중 유지, (ideal body weight)

산소 요법5)

가 시간 사용을 권장하며 생존의 증가를 가져옴) 15 ,

나 적응증) :

(1) PaO2 안정시 혹은<55 mmHg ( ) SaO2<88%

폐성심 적혈구증가증 이동반되어있으면서(2) , (Hct>55%) PaO2

안정시 혹은<59 mmHg ( ) SaO2<89%

다 야간 산소 처방 낮 시간보다 의 추가 산소가 투여) : 1 L/min

라 비행중에는평소보다 추가하여) 1~2 L/min PaO2는최소 55 mmHg

이상 유지

수술적 치료6)

가 정해진적응증은없음 일반적으로 가한쪽폐) Bullectomy : . bullae

의 이상 이고 가스 교환에는 영향이 없는 경우50%

나 적응증은) Lung volume reduction surgery : FEV1이 이하35% ,

PaCO2 이하 상엽에국한그리고 이상의경< 45 mmHg , RV 200% 우

다 폐 이식 수술 제한된 환자에서 사용되어짐) :

미만성 간질성 폐질환

는폐의 간질 에발생하는질환을통칭하며 보통 악성DILD (interstitium) ,

종양의 폐 침윤이나 감염성 질환은 이에 포함시키지 않는 것이 일반적이다.

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분류 년 미국 유럽 흉부학회1. (2002 / )

Diffuse Parenchymal Lung Disease

Other forms of

DPLD

e.g. LAM, HX etc.

Granulomatous

DPLD e.g.

sarcoidosis

Idiopathic

interstitial

pneumonias

DPLD of known

cause e.g. drugs

or association e.g.

collagen vascular

disease

IIP other than

idiopathic

pulmonary fibrosis

Idiopathic

pulmonary

fibrosis

Respiratory

bronchiolitis

interstitial lung

disease

Cryptogenic

organizing

pneumonia

Lymphocytic

interstitial

pneumonia

Desquamative

interstitial

pneumonia

Acute interstitial

pneumonia

Nonspecific

interstitial

pneumonia

(provisional)

진단2.

병력 청취 직업력취미생활직업성폐질환 과민성 폐렴 약제복용1) : / ( , ),

력 약제 폐질환 참조 흡연력( , www.pneumotox.com ), (LCH, DIP, RB

ILD)

증상 감별 급성 흉통 에 의한기흉 객혈혈관염 미만성2) : (LCH, LAM ), ( ,

폐포출혈 기타 결체조직 질환의 증상),

신체검사 소견 곤봉지 결체조직 질환에 의한 소견3) : Velcro rale, ,

혈액검사 안정또는운동시4) : PaO2, SaO2, PA-aDO2 말초혈액호산구, ,

감염성질환감별을위해Mycoplasma Ab, Legionella Ab, Scrub typhus

등Ab . angiotensin converting enzyme (ACE), anti-neutrophil cytoplasmic

결체조직 질환이 의심되면 자가항체 검사autoAb (ANCA),

5) 폐기능검사 : FVC<80%, FEV1 감소의 제한성 장애/FVC>70%, DLco

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호흡기분과

5

287

6) 정상 의약 에서 로 를발견해Chest HRCT : Chest PA 5~10% HRCT DILD

낼 수 있고 유육종증 과민성폐렴 폐포단백증 질환, IPF, , , , LAM, LCH

의 진단 치료반응 예측 및 폐조직검사 부위 선정에도 도움을 준다, .

기관지폐포세척술 폐포출혈 폐포단백7) (bronchoalveolar lavage, BAL) : ,

증은 로 확진이 가능하고 감염성 폐침윤의 감별에도 은 중BAL , BAL

요한 역할을한다 임파구 증가 는 유육종증 과민성폐렴. BAL (>13%) , ,

약제폐 결체조직질환등에서보이고좋은치료반, BOOP, NSIP, LIP,

응을 예측하지만 호중구 증가 는 석면폐증 결체조직, BAL (>3%) UIP, ,

질환 등에서 관찰되면서 일반적으로 치료 반응 및 예후가 좋지 않음

을 시사한다.

8) 경기관지폐생검술 유육종증 과민성(transbronchial lung biopsy, TBLBx) : ,

폐렴 호산구성 폐렴 등은 임상 양상이 맞으면 로, , LCH, LAM TBLBx

확진할 수 있지만 다른 는 로확진하는 데에한계가있다, DILD TBLBx .

외과적흉강경 또는 개흉 폐생검 확진을 위한 최종적 검사이9) ( ) : DILD

지만 전신마취에 따른 합병증사망 위험이 있으므로 선별적으로 해야/

한다 정확한 조직학적 진단을 위해서는 소견에 따라 생검. a) HRCT

부위 선정 우중엽이나 좌설상엽의 은 피하고 가능한 군데 이, b) tip 2

상에서 조직 채취 섬유화가 진행된 부위의 조직 채취 금지 충, c) , d)

분한 임상정보를방사선과병리과의사에제공하는것이반드시전제되/

어야 한다.

원인이 인 경우의 최종 임상진단원인이 인 경우의 최종 임상진단원인이 인 경우의 최종 임상진단원인이 인 경우의 최종 임상진단IdiopathicIdiopathicIdiopathicIdiopathic

조직진단 최종 임상진단

UIP

NSIP

BOOP

DAD

IPF

Idiopathic NSIP

COP

AIP

가 폐조직소견에서 를 보일 경우의 원인질환) UIP

Collagen vascular diseases (RA, SLE, PSS, MCTD, polymyositis, )…

Drug reactions (nitrofurantoin)

Pneumoconiosis (asbestosis)

Chronic hypersensitivity pneumonitis

Unknown etiology (= IPF)

호

흡

기


나 폐조직소) 견에서 를 보일 경우의 원인질환NSIP

Collagen vascular diseases (RA, SLE, PSS, MCTD, polymyositis, )…

Hypersensitivity pneumonitis

Drug reactions

Unknown etiology (= idiopathic NSIP)

다 폐조직소견에서 를 보일 경우의 원인질환) BOOP

Collagen vascular diseases (RA, SLE, polymyositis, )…

Toxic inhalants (silo-filler’s lung)

Drug reactions (MTX, amiodarone, gold, sulfasalazine, ..)…

Organization of prior infection (viral, mycoplasma, bacterial)

Chronic aspiration (hiatal hernia)

Bronchial obstruction (foreign material, tumors)

Nonspecific reaction on periphery of unrelated pathologic process

(neoplasms, granulomas, other infections, vasculitis, infarcts, )…

Minor component of other pathologic manifestations

(NSIP, HP, eosinophilic pneumonia, LCH, ..)…

Unknown etiology (= COP)

라 폐조직소견에서 를 보일 경우의 원인질환) DAD

Collagen vascular diseases (SLE, polymyositis, )…

Sepsis

Shock

Infectious agents (Legionella, PCP, Rickettsia, virus, mycoplasma, )…

Toxic inhalants (oxygen, smoke, ammonia, chlorine, .)…

Drugs (bleomycin, cyclophosphamide, MTX, amiodarone, heroin, )…

Ingestants (paraquat, kerosene)

Radiation

Miscellaneous (acute massive aspiration, drowning, acute pancreatitis, burns, heat, high altitude,

cardiopulmonary bypass, IV contrast dye, leukemic cell lysis, molar pregnancy, transfusion

therapy, toxic shock syndrome, uremia, )…

Unknown etiology (=AIP)

호

흡

기

호흡기분과

5

289

진단적 접근3.

의 추적 검사4. DILD

호흡곤란 기침과 같은 증상의 호전 또는 악화 관찰1) ,

2) 혈청검사 유육종증 혈관염titer : ACE ( ), ANCA ( ), Rheumatoid factor (RA)

폐기능의 변화 주로 변화3) : FVC, DLco. PaO2, PA-aDO2

또는 소견의 변화4) Chest PA HRCT

특발성 폐섬유화증5. (IPF)

임상상 장년층 세에서 마른 기침과 호흡곤란이 서서히 발생1) : (50~70 )

하여 만성적으로 진행되지만 간혹 급성 악화를 보이기도 한다 양쪽.

폐하부에 이청진되고곤봉지가 이상에서fine inspiratory crackle 50%

관찰된다 흉부 소견에서는 특히 벌집폐가 관찰되는 것이 다. HRCT 른

와의 감별점이고 검사에서는 주로 호중구 증가를 보인다DILD BAL .

병리소견 는 밝혀진 원인이 없이 병리 소견상 가 진단되면2) : IPF UIP

확진이되지만검체가작은 로는 진단을내릴수없다 외TBLBx UIP .

과적 폐생검을 시행하지 않은 환자에서의임상적 진단기준미국유럽( /

흉부학회은)

가 모두 만족해야 함) Major criteria ( )

(1) Exclusion of other known causes of ILD (drugs, environmental

exposures, connective tissue diseases)

(2) Abnormal PFT showing evidence of restriction ( VC with↓ ↑

호

흡

기


FEV1/FVC) and impaired gas exchange ( AaDO↑ 2 with rest or

exercise or DLco)↓

(3) Bibasilar reticular abnormalities with minimal GGO on HRCT

(4) TBLBx or BAL showing no features to support an alternative

diagnosis

나 가지 이상 만족해야 함) Minor criteria (3 )

(1) Age > 50 yrs

(2) Insidious onset of otherwise unexplained DOE

(3) Duration of illness 3 mo≥

(4) Bibasilar inspiratory crackles (dry or “Velcro” type in quality)

치료반응및예후 부신피질호르몬3) : , cyclophosphamide, azathioprine

병합 또는 단독 투여의 효과는 이하로알려져있고 중앙생10~20% ,

존기간이 년 정도인 난치성 폐질환이다 약물치료에 반응이 없는3~5 .

경우 폐이식을 하거나 증상에 따른 대중요법산소투여 기침약 을( , , ..)

한다.

비특이성 간질성폐렴6. (NSIP)

장년층 세에서 마른 기침과 호흡곤란이 서서히 발생하여 만성적(40~70 )

으로 진행되지만 에 비해 임상 경과가 년 이하로 비교적 짧으면서 연, IPF 1

령도 조금 낮으며 검사에서 임파구 증가를 보이는 것이 감별점이다BAL .

병리소견에서 로 진단이 되면 결체조직 질환 약제 및 만성 과민성 폐NSIP ,

렴을 반드시 감별하여 원인 회피 또는 치료가 필요하다.

부신피질호르몬제단독투여나 또는 과저cyclophosphamide azathioprine

용량부신피질호르몬제병합요법을하면서 pneumocystis carinii pneumonia

예방요법을 같이 시행한다 일반적으로 에 비해 치료 반응 및 예후가. IPF

매우 좋다.

특발성 기질화성 폐렴7. (COP)

일반적으로 기침 객담 발열 전신 쇠약감 같은 독감 같은 증세로 나타, , ,

나 호흡곤란으로 진행하는 것이 특징이고 그 임상경과가 개월 이내이다3 .

특징적인 흉부 소견 및 임파구 증가를 보인다 병리소견에서HRCT BAL .

가 보이면 다른 여러 원인질환을 감별해야 한다 일반적으로 부신피BOOP .

질호르몬제에 빠르고 좋은 치료 반응을 보이지만 약제 감량을 하다가 악화

또는 재발을 보이는 경우가 있다.

호

흡

기

호흡기분과

5

291

유육종증8.

일반적으로 증상 없이 양측 폐문 또는 종격동 임파절 종대로 많이 발견

되지만 피부 눈 간 뇌 등의 전신을 침범할 수 있는 질환이다 피부, , , . PPD

반응검사 음성 임파구 증가를 보이고 병리소견에서 특징적인 비괴사, BAL

성 육아종이 발견된다 부신피질호르몬제에 치료반응은 좋지만 저절로 호.

전되는 환자들이 적지 않고 약물 부작용 및 장기적 예후 측면에서 이득이

없으므로 임상 경과 년 이하의 급성아급성 유육종증에서는 진단 당시, 2 /

눈 심장 뇌와같은 중추 기관을 침범하지 않았으면 개월 정도약물치, , 3~6

료 없이 경과를 관찰하여 질환이 진행하는 경우에만 치료를 시작하는 것이

원칙이다 임상 경과 년 이상의 만성 유육종증에서의 부신피질호르몬제. 2

사용에도아직논란이많다 그외에 등도. hydroxychloroquine, methotrexate

치료약제로 이용된다.

고립성 폐결절

개요1.

폐실질에 둘러싸인직경 이내의결절을 고립성폐결절1) 3 cm (Solitary

이라고한다 폐암의조직형중에서도중심성Pulmonary Nodule, SPN) .

종괴로 증식하는편평상피세포암 이나소세(squamous cell carcinoma)

포암 과달리선암 은폐실질에서(small cell carcinoma) (adenocarcinoma)

양상으로 진단되는 경우가 많다 특히 국내에서는 아직 결핵의SPN .

유병율이 높아서 으로 보이는 악성 폐결절과 결핵성 육아종의SPN

감별진단을 위한 임상의사의 역할은 앞으로 더 커질 것으로 예상된다.

양성 결절의 원인 질환들로는 가 결핵과 같은 감염에 의한 육아2) 80%

종이고 정도는 과오종 이다10% (hamartoma) .

악성 종양의 가능성을 확실하게 배제할 수 없는 에 대한 가장 확3) SPN

실한 진단 및 치료는 개흉술 또는 흉강경을 이용한 폐절제술이다.

진단2.

의 진단 과정은 방사선 소견을 우선 이용하고 기관지 내시경이나SPN

세침흡인 생검 등 조직 검사 그리고 를 이용한다FDG-PET .

호

흡

기


방사선 소1) 견을 이용한 감별진단

가 방사선 소견에서는 보통 결절의 성장 속도 크기 결절 변연부의) , ,

모양과 석회화 양상 등으로 감별한다 이 양성 결절임을 시. SPN

사하는 소견들은 소견에서 지방 성분이나 특징적인 석회화CT

양상이 결절 내에 보이는 점 년 이상 경과된 방사선 사진과 비, 2

교하여 결절의 크기가 변하지 않는 점 세 이하이고 담배나 다, 35

른 발암물질에 노출된 과거력이 없는 경우 등이다 따라서 년. 2

이상 경과된 과거의 단순촬영과 비교해 봄으로써 여러 가지 불필

요한 검사들을 피할 수 있는 경우들이 적지 않다.

나 조직학적 확진 없이 개월 간격으로 방사선 사진을 추적하는 경) 3

우에는 결절의 크기가 감소하는 것이 반드시 양성 결절을 의미하

는 것은 아니라는 점에 주의해야 한다 선암은 방사선학적으로.

특이한발달과정을보이는데 초기에는 의 간유리 음영, 5~10 mm

으로 시작한 선암이 서서히 발달하면서 폐포 허탈과 섬유화가 진

행되고 방사선 사진에서 결절의 농도는 진해지면서 크기는 일시

적으로 적어질 수도 있기 때문이다.

다 결절의 크기가 직경 이상인 경우 대부분 악성 결절이므로) 3 cm

그 크기가 클수록 악성의 가능성이 높다 석회화가 되어 있다고.

하여도 항상 양성 결절을 의미하는 것은 아니다 결절 전체에 석.

회화가된경우 양파껍질과같은양상 또는결(diffuse), (laminated)

절의 중심 에위치한석회화그리고(central) popcorn (hamartoma,

과오종 그림 과 같은 석회화 양상은 양성 결절을 의미한다 그, 1) .

러나 석회화가되어있어도그양상이결절의변연부 에(eccentric)

있거나 부분적 으로 석회화된 경우라면 악성 종양의 가(stippled)

능성은 배제할 수 없다.

그림그림그림그림 1.1.1.1. Popcorn like calcification in Har-

martoma

그림그림그림그림 2.2.2.2. Corona radiata in Adenocarcino-

ma

호

흡

기

호흡기분과

5

293

라 결절의 변연부가 깨끗하지 않고 방사형으로 선상음영이 뻗어나가)

는경우 그림 는악성의가능성이 정(corona radiata sign, 2) 88~94%

도로높으며결절내로기관지가지나는모습 그(Air-bronchus sign,

림 이 관찰되는 경우에도 기관지 폐포암과 같은 악성 종양3) 의 가

능성이높으며 조영제주사후에 이상조영증강되, 20 HU 는 경우에

도 예민도 특이도 로 악성을 의미한다95~100%, 70~93% .

그림그림그림그림 3.3.3.3. Air bronchus sign in BAC

조직학적 진단2)

가 기관지 내시경 검사 말초에 위치한 을 기관지 내시경으로) : SPN

진단하기는 쉽지 않아서 형광투시기의 도움을 받으며 경기관지

폐생검 솔질 세포진 검사 기관지 세척액 세포진 검사를 시행하, ,

여도 진단율은 에 불과하다 진단율을 결정하는 주요 인40~80% .

자로는 의크기인데직경이 이하인경우기관지내시경SPN 2 cm 으

로 진단할 수 있는 확률은 이하이고 이상인 경우는30% 2 cm

이상인 경우는 정도에서 진단이 가능하다60~70%, 4 cm 80% .

에 대하여기관지폐포세척액 을 이용한세포진검사는SPN (BAL)

이상의 기관지폐포암에서 가장 좋은 양성율을 보이나 다른3 cm

조직형의진단율은높지않아서일상적으로잘사용되지는않고있다.

나 경피적세침흡인생검) (PerCutaneous Needle Aspiration, PCNA,

나 또는초음파유도하에검사Biopsy, PCNB) : CT fluoroscopy

하는 는 진단율이 이다 그러나 악성 질환으로 진PCNA 80~95% .

단되었을 때 양성예측도는 극히 높지만 또는nondiagnostic

결과를 보인경우들중 는 결과적으로악성종negative 20~30%

호

흡

기


양이므로 주의를 요한다 반면 양성 결절에 대한 의 진단. , PCNA

율은 보통 미만으로 양성 종양의 가능성이 높거나 만50% PCNA

으로 확진이 어려운 경우는 까지 함께 시행하는 것이 좋다PCNB .

나 의 가장 흔한 부작용은 기흉인데 에서발PCNA PCNB 25~30%

생되고 에서는 삽관이 필요하다 다른 합병증으로 폐출혈 드5% . ,

물게는 대량 각혈 공기 색전증 세침이 통과한 피부, , 주위로암세

포가자라나는 경우들이 있다.

을 이용한 감별진단3) Positron Emission Tomography (PET)

가 는 뇌를 제외한 전신을관찰할 수 있어서 의 별 진) FDG-PET SPN

단 뿐만 아니라 악성 종양인 경우에 종격동 림프절과 원격지 전

이 여부를 함께 관찰하여 수술의 범위나 수술 방법 선택의 지침

으로 사용할 수도 있다.

나 의 악성 결절에 대한 예민도는 정도로 높으나 특이도는) PET 95%

정도이다 특히 음성예측도가 이상으로높게 보고되고80% . 90%

있으나 기관지폐포암 유암종 그리고 이하의 작은 종양의, 5 mm

경우는 위음성으로 나타날 수 있다 우리나라와 같이 결핵성 결.

절이많은경우에는 로 에서관찰되어도hypermetabolic nodule PET

악성 종양 뿐 아니라 결핵으로 인한 육아종의 가능성도 고려하여

야 한다. 의진단적순서도는다음과같다그림SPN ( 4).

그림그림그림그림 4.4.4.4. Diagnostic algorithm of SPN using FDG-PET

SPN 양성 결절 형태의 석회화2 년 이상 변화 없음

양성 결절 형태의 석회화

음성

CT 촬영촬영촬영촬영객담객담객담객담 검사검사검사검사

투베르쿨린투베르쿨린투베르쿨린투베르쿨린

추적추적추적추적관찰관찰관찰관찰

석회화 없음과거 사진 비교 불가

새로운 결절이거나결절의 크기가 증가

폐암을 배제할 수없을 때

폐암의 가능성수술의 위험부담

동반 질환들환자의 선호도

PET

수술수술수술수술

침흡인침흡인침흡인침흡인 또는또는또는또는 내시경내시경내시경내시경

양성종격동 림프절 또는원격 장기의 전이병소

No Yes

호

흡

기

호흡기분과

5

295

치료3.

임상적으로 악성 결절이 강하게 의심되면 세침 흡인에서 암세포가 발1)

견되지 않았어도 수술적 절제를 하는 것이 필요하기 때문에 흡인 생검

이나 기관지 내시경을 시도하지 않고 바로 수술을 권유하기도 한다.

그러나 선암의 경우에는 작은 크기의 상태에서도 원격장기에 전SPN

이가 흔히 발견되므로 일반적인 수술 전 검사들 외에 와 뇌FDG-PET

를 확인한 후에 수술 범위와 방법을 선택하는 것이 안전한 것으로MRI

생각된다.

진단과 동시에 치료 목적으로 시행되는 수술은 최근에 개흉수술 대신2)

에비디오흉강경 을이용(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)

한 수술이 많이 이용되고 있다 는 결절의 크기가 내외이거. VATS 1 cm

나 폐실질의 외부 폐야에 결절이 존재할 때 표준 치료로 우선 고려, 1/3

할 수 있다 그러나 결절의 크기가 미만이거나 흉막의 표면으로부. 1 cm

터 깊이 위치할 때는 결절의 위치를 정확히 짚어낼 수 없어서 개흉술

로 전환하여야 하는 경우가 있다.

수술로써 을 포함한 쐐기절제술이나 분절 절제술 폐엽절제VATS SPN ,

술을 시행할 수 있다 그러나 흉강경술로 마무리 할 수 없는 더 광범위.

한 폐절제술이나 림프절 적출술이 필요한 경우 위에 기술된 바와 같,

이 병소를 찾을 수 없는 경우 흉막 유착으로 시술이 어렵거나 출혈이, ,

심한 경우는 일반적인 개흉술로 수술 수기를 바꾸어야 한다.

폐암

역학과 병인1.

역학1)

가 발생 및 사망 매년 명발생 발생률은 인구 만 명당 남) : 12,000 . 10

자 명 여자 명 발생 빈도는 남자의 경우 위암 폐암 순이며30 , 12 . ,

여자는 위 호발연령은 세 세순임 사망률은남자6 . 65~69 , 60~64 . 1

위 여자는 위암 다음으로 높음,

나 조직학적 분포 편평세포암 선암 소세포폐암) : 45%, 35%, (SCLC)

대세포암 년18%, 2% (2002 ).

다 최근 경향 선암의 증가와 편평세포암의 감소담배 조성의 변화) :

호

흡

기


타르 감소 니코틴 증가와 진단기술의 향상과 연관( , ) .

병인2)

가 흡연 폐암의 약 위험도는 흡연 기간과일일흡연양과상관) : 90%,

관계가 있으며 흡연 기간이 더 중요한 위험요인임 비흡연자 폐. 암의

이 간접 흡연에 의함 비흡연자에 비해 흡연자는 배 금연자1/4 . 20 ,

는 배 간접흡연자는 배위험도가높음 여종이상1.5~16 , 1.5~2.0 . 50

의 발암물질이있으며 등의, benzo[a]pyrene polyaromatic hydro-

은 편평세포암 유도체인 은carbon , nitrosamine NNK, NNN, NNAL

선암의 주요 발암물질임.

나 직업적 노출비소 크로뮴 니켈 석면 방사선등 대기오염 실내) ( , , , , ), ,

오염 식이 유전적 요인 등, ,

병리학적 분류주요 악성 상피 세포암 및 특징2. ( )

편평세포암1)

가) 근위부엽기관지에호발중심형이 조직학적으로( 2/3), keratinization

과 가 특징적intercellular bridge .

나 비교적천천히증식 일 다른조직형에비해원) (doubling time:130 ),

격 전이가 적음.

다 이형으로는 유형이있음) papillary, clear cell, small cell, basaloid .

라 와 이상 년내에) Precusor lesion : squamous dysplasia CIS (50% : 3

침윤성 암으로 진행)

선암2)

가 말초형이많음 고립성폐결절형태로발현한폐암의 이상) (3/4). 60% .

나 천천히증식 일 조기에혈관과림프관을침범하) (doubling time:500 ),

여 원격전이가 흔함.

다) 병리학적으로 기관지폐포암및고형선암의 종으로분류acinar, papillary, 4 .

라) Precusor lesion : atypical adenomatous hyperplasia

대세포암3)

가 주로 말초형으로 나타나며 광학현미경상 편평상피암이나 선암의) ,

뚜렷한 분화를 보이지 않는 저분화성 악성 상피종양으로 종양의

일반적인 행태는 선암과 유사함.

나 아) 형으로는LCNEC (large cell neuroendocrine carcinoma), basaloid, lym-

및 이 있음phoepithelioma-like, clear cell rhabdoid cell type .

다 는 대 흡연자에호발 예후는 보다나) LCNEC 60 , . atypical carcinoid

쁘며 와 유사 의 항암화학요법제가 추천되고 있음, SCLC . SCLC .

호

흡

기

호흡기분과

5

297

소세포암4)

가) 흡연과가장밀접한관계가있고중심형이많음 증식속도가(80%).

빠르며( 일 조기에전이를일으켜진단당시약doubling time:100 ),

에서 원격전이가 있음2/3 .

나 신경내분비학적 분화 가 특징) (80%) .

비소세포폐암 의Cf. (NSCLC) 10% : neuroendocrine panel (NSE,

의 가지이상에양성을보이chromogranin A, Leu-7, GRP) 1~2

지만 임상적 의미는 없음.

다 이형인 혼합형 은 편평세포암 또는 선암이 혼합) (combined SCLC)

된조직전체의 미만 형태로 의 말초부에호발하( 5% ) SCLC 1~4%.

며 임상경과는 전형적인 과 유사함, SCLC .

선편평세포암 선암과편평세포암의5) (adenosquamous cell carcinoma) :

혼합형각 조직형이 이상으로폐암의 흡연자에많고말( 5% ) 0.4~4%.

초부에 호발 예후는 비소세포폐암과 유사하거나 불량함. .

임상상3.

무증상으로 우연히 발견됨1) 5~15% : .

원발 종양에 의한 증상 기침 호흡곤란 객혈 흉통 등2) : , , ,

주위조직 침습에 의한 증상3)

가 신경 침습 재귀성 후두신경 마비대동맥궁 부위 종양에 의한) : ( 좌

측 마비가 흔함로 인한 애성 횡경막 신경마비로 인한 호흡곤) . 란.

제 경추신경 과제 흉추신경 침습폐첨부위종양 편평세8 1, 2 ( , 포

암이흔함에의한어깨및요골신경분포범위의통증및감각이상) .

나 흉막과 흉벽 침습 흉통과 흉막저류) : .

다 혈관폐쇄의 증상 상대정맥 폐쇄로 인한 양측 경정맥의 확장 안) : ,

면 홍조 및 부종 가 가장 흔함 폐동맥 협착으로 인한 호흡(SCLC ).

곤란 및 흉통우측 폐동맥 협착이 흔함 심장 및 심낭 침습에 의( ).

한 부정맥 및 심탐폰.

라 후종격동 침습 후종격동 림프절 종대로 인한 연하곤란) :

원격전이에 의한 증상 림프절 골 간 부신 뇌 전이가 흔함 뇌 전4) : , , , , .

이는 두통 구토 신경압박에 의한 마비 등을 일으킬 수 있고 골 전이, ,

는 통증을 수반하는 경우가 많음.

부신생물 증후 절제술의금기가아니며종양절제로5) (paraneoplastic) :

호전되는 경우가 많음.

가 전신증상 식욕 감퇴 체중감소 및 발열) : ,

호

흡

기


나 내분비증상)

증후군 에서주로발생함 대사성알칼리증과(1) Cushing : SCLC .

저칼륨혈증 갈증 다뇨 근위축 등이 특징적, , , .

에서 주로발생 혈청나트륨의감소에의한뇌(2) SIADH : SCLC .

부종과 이로 인한 오심 구토 의식혼탁 및 간질발작, ,

고칼슘혈증 편평세포암에서주로 발생 오심 복통 변비 다(3) : . , , ,

뇨 의식장애, .

다) 근결체조직 곤봉지와비후성골관절병증은 에서주로발생: NSCLC .

병리학적 진단4.

폐암이 의심되는환자에서 접근이 용이한 전이가 의심되는 병변1) (1~2

부위 이 있는 경우는 전이 병변의 병리학적 진단을 우선적으로 시행)

하며진단과병기결정을동시에할수있음 예 흉수세포진검사( - : 및

흉강경검사 경부 림프절 침흡인 등 전이가 확실시되는 다발성 병, ),

소가 있는 경우는 폐 병변을 위한 진단 수기를 우선적으로 시행한다.

폐 병변이 중심형인 경우는 기관지내시경 검사를 말초형인 경우특2) , (

히 결절의크기가작은경우는경흉부침흡인술을우선적으로시행한다) .

세포진 검사 결과는 조직학적 검사 결과와 일치하지 않을 수 있기 때3)

문에특히 를 로 오진하는 경우가 많음 임상적 특성과( NSCLC SCLC )

일치하는지를 검토하여야 한다.

진단방법4)

가 객담 세포진 검사 아침 객담과 기관지내시경 후의 객담이 진단) :

율이 높음 회시행하며 중심형폐암의 말초형폐암. 3~5 60~80%,

의 진단가능15~20% .

나 기관지내시경 세척술 촬과술 생검 경기관지 폐생검 및 경기관) : , , ,

지 침흡인술 을 병행한다(transbronchial needle aspiration) .

다 경흉부 침흡인술 종경동경 검사 개흉술 등) , ,

해부학적 병기 판정5.

단순 흉부 선 촬영 병기 판정에는 제한적임1) X- : .

흉부내 병기 판정2)

가 기관지내시경 검사 다른 방법으로 폐암이 진단된 경우에도 근) :

치적 국소 치료절제술 혹은 방사선요법를 할 경우 병기 판정과( )

차 폐암 존재 유무를 확인하기 위해 시행함2 (secondary) .

호

흡

기

호흡기분과

5

299

나 흉부 전산화단층촬영 과 양성 폐 결절과의 감별진단에) (CT) PET :

도 유용하며 병기 판정을 위해 부신을 포함하는 상복부까지 촬,

영하여야 함 에 비해 는 종격동 림프절전이에 대한 민감. CT PET

도 와특이도 가우수함 근치적절제술(57% vs 84%) (82% vs 89%) .

이 가능한 상황이면 림프절 전이가 의심되는 소견을 보여도 병리

학적으로 확인하여야 함.

다 흉부 폐첨부위종양에선택적으로시행 침) MRI : (bracheal plexus

범 유무 등 조사).

라 종격동 병기 판정종격동 림프절 조직검사 에서 원격전) ( ) : NSCLC

이가 없고 근치적 절제술이 가능한 경우 상 림프절 종대 소견CT

이 있으면 시행한다 림프절의 위치에 따라 종격동경검사. (2R, 2L,

림프절 전종격동절개술4R, 4L, 1, 3, anterior 7 ), (5, 6, posterior 7,

을 시행하며이외 초음파 내시경유도하침흡인술등8, 9) TBNA,

도 유용하다 최근에는 종격동 림프절 종대가 없는 경우에도 종.

격동경검사 혹은 전종격동 절개술이 권고되고 있다.

원격전이조사 에서는원격전이를시사하는소견 이3) : NSCLC (Table 1)

있는 경우에 시행하는 것이 바람직함 그러나 제 병기 이상 특히. III (

혹은 선암에서는 전이를 시사하는 소견이 없는 경우에도 시행하N2)

기도 함 에서는 모든 환자에서 시행함 검사상 이상소견이 있. SCLC .

는 경우 세침흡인술 경피적 생검 등으로 확진이 필요함, .

가) 간과 부신 흉부 사진으로 일차적 조사 가능 복부 초음파CT : CT .

나) Bone scan

다 뇌 혹은) CT MRI

라 골수 생검)

뇌 혹은 이외는 위의검사를대체할수 있음PET scan : CT MRI .※

표 원격전이를 시사하는 임상소견 및 검사실소견표 원격전이를 시사하는 임상소견 및 검사실소견표 원격전이를 시사하는 임상소견 및 검사실소견표 원격전이를 시사하는 임상소견 및 검사실소견1.1.1.1.

증상 이학적 소견 검사실 소견

체중감소>4~5 kg

국소적인 골 통증

신경학적 두통 구토: ,

의식변화 간질발작,

사지마비

림프절 종대 (>1 cm)

애성 상대정맥증후군,

골 압통,

간비대

국소 신경학적 이상

유두부종

연조직 종괴

Hct. <40% in men

<35% in women

증가ALP,GGT,SGOT

혈청 의 증가calcium

호

흡

기


비소※ 세포폐암의 병기 및 예후

표표표표 2. TNM STAGING CLASSIFICATION FOR LUNG CANCER2. TNM STAGING CLASSIFICATION FOR LUNG CANCER2. TNM STAGING CLASSIFICATION FOR LUNG CANCER2. TNM STAGING CLASSIFICATION FOR LUNG CANCER

Primary Tumor (T)

TX : Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of malignant cells

in sputum or bronchial washings but visualized by imaging or bronchoscopy

T0 : No evidence of primary tumor

Tis : Carcinoma in situ

T1 : Tumor 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura,

without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus

T2 : Tumor with any of the following features of size or extent :

More than 3 cm in greatest dimension

Involves main bronchus, 2 cm or more distal to the main carina

Invades the visceral pleura

Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region

but does not involve the entire lung

T3 : Tumor of any size that directly invades any of the following : chest wall (including

superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium : or tumor

in the main bronchus within 2 cm, but not involoving the main carina : or associated

atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung

T4 : Tumor of any size that invades any of the following : heart, great vessels, trachea,

esophagus, vertebral body, carina : or separate tumor nodules in the same lobe : or

tumor with a malignant pleural effusion

Nodal Involvement (N)

NX : Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 : No regional lymph node involvement

N1 : Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes, and

intrapulmonary nodes including involvement by direct extension of the primary tumor　

N2 : Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or sub-carinal lymph nodes

N3 : Metastases to contralateral mediastinal, comtralateral hilar, ipsilateral or contralateral

scalene, or supraclavicular lymph nodes

Distant metastases (M)

MX : Distant metastases cannot be assessed

M0 : No distant metastases

M1 : Distant metastases present (may include tumor nodules in separate lobes of lung)

병기 정의 병리적병기5 YSR (%)-

Occult TxN0M0

0 CIS N0M0

AⅠ T1N0M0 70%

호

흡

기

호흡기분과

5

301

병기 정의 병리적병기5 YSR (%)-

BⅠ T2N0M0 60%

AⅡ T1N1M0 55%

BⅡ T2N1M0 ; T3N0M0 40%

AⅢ T3N1M0 ; T1-3N2M0 20~25%

BⅢ T4, any N, M0 ; any T, N3M0 3~7%

Ⅳ Any T, any N, M1 <1%

소세포폐암의병기 제한기는일측흉곽 동측및(Two-stage system) : ,※

반대측 폐문부 림프절 동측 종격동 및 쇄골상부 림프절을 침범한 경,

우 그 외는 모두 전신기

생리적 병기판정6.

수행상태1) : 의수행상태를갖는환자에서수술 방사선요법등ECOG 0-2 ,

의 치료가 가능.

ECOG (Zubrod) Kornofsky (%) Definition

0 100 asymptomatic

1 80~90% symptomatic, fully ambulatory

2 60~70% symptomatic, in bed <50% of day

3 40~50% symptomatic, in bed >50% of daybut not bed-ridden

4 20~30% bed-ridden

폐기능 검사근치적 절제술 가능 여부 판정2) ( )

FEV1 예측치의 혹은< 2L (< 80%) DLCO 예측치의< 80%

↓

을 시행하여 술 후 예측치 조사Quantitative Perfusion Scan

Predicted Postoperative (ppo) FEV1 혹은 ppo DLCO

No. of remaining segments= Preoperatibe FEV1 or DLCO×───────────

↓ No. of total segments

ppoFEV1<0.8~1.0L (%ppoFEV1 혹은<40%) % ppoDLCO<40%

동맥혈가스 검사상 PaO2 혹은<90 mmHg PaCO2>45 mmHg

↓

운동부하건사 : VO2 인 경우는 수술 이외의 치료max<15 mL/kg/min

호

흡

기


급성심근경색증 개월이내 불안정성협심증 조절3) Cardiac status : (3 ), ,

되지 않는 부정맥 혹은 심부전 등이 있는 경우에는 수술 치료의 금기.

폐암의 치료7.

비소세포폐암의 치료1)

가 제 와 병기 근치적절제술 단독 불가능한경우방사) I/II IIIA(T3) : (

선요법 불완전 절제 시에는 재수술 혹은 방사선요법).

- 제 병기 수술후항암화학요법과방사선요법은추천되지II(N1) :

않음.

나 제 병기) IIIA (N2) : 아직표준치료가정립되어있지않고논란이많음.

수술 후 병리학적 검사상혹은 수술시 예기치(1) Incidental N2 (

않게 가 발견 될 경우 수술 시 발견된 경우는 완전절제N2 ) :

가가능하면 수술을(single station, intra-capsular nodal disease)

시행하고 이외에는 아래의 와 같음(2) .

술 전종격동경검사로림프절전이(2) Potentially resectable N2 [

혹은 확인된경우 회의항암화학(single multiple station) ] : 2~3

요법을 시행한 후 종격동경 검사를 시행하여 완전 절제가 가

능할 것으로 판단될 경우에 수술 수술 전 항암화학요법 완. ( :

전 절제율의 향상과 년 생존율의 약 증가5 10% )

수술 후방사선요법및항암화학요법 과 에있어서- ((1) (2) ) :

방사선요법은 국소 재발률이 높은 경우 (multiple station,

와 를포함extra-capsular nodal disease resection margin involve

한 불완전 절제에 시행 항암화학요법은 최근 장기 생존율) .

의 향상을 가져온다는 보고가 있어 권고되고 있음.

혹은 방사선요(3) Unresectable N2 (bulky fixed multistation N2) :

법과 항암화학요법연령과 수행상태를 고려하여( concurrent

를 고려therapy )

다 제 병기 방사선요법과 항암화학요법연령과 수행상태를 고) IIIB : (

려하여 를 고려concurrent therapy )

라) 제 병기악성 흉수 포함 수행상태가 양호한 경우특히IV ( ) : ( ECOG

항암화학요법 혹은0~1) 3~4 cycles (cisplatin carboplatin based regi-

생존기간 증가와 증상 개선효과 수행상태가 양호한 경우mens). .

차 항암화학요법 가능2 .

소세포폐암의 치료 및 예후2)

가 제한기는 항암화학요법과 방사선요법 연령과 수행상태가 양호한) [

호

흡

기

호흡기분과

5

303

경우조기항암화학요법개시후 주내 가권( 3~5 ) concurrent therapy

고됨]. 전신기는 항암화학요법을 시행 완전 관해시에는 예방적.

뇌 방사선요법을 시행.

나 고령 세인 경우도 수행상태가 양호한 경우 표준 치료 수행) (>70 ) .

상태가 불량한 경우 단일약제 혹은 감량.

다 차 항암화학요법에 완전 혹은 부분관해를 보인 경우 유지 항암) 1

화학요법은 일반적으로 추천되지 않음.

라 차 항암화학요법 차항암화학요법후 개월 이내 악화된경우) 2 : 1 3

에는교차내성이적은새로운약제를 개월이(refractory relapse) , 3

후 악화 된 경우 에는 차항암제 혹은 새로운(sensitive relapse) 1

약제를 투여함.

마 인 경우종격동경검사 근치적절제술 항암화학요법을) T1-2N0M0 - -

시행할 수 있음.

사 는) 5YSR 5~10% 중간생존기간은제한기 개월 전신기 개월. 14~18 , 9~10 .

흉막 삼출증

흉막1.

장쪽 흉막 벽쪽 흉막 흉막강(visceral) / (parietal) / (pleural space)

정상인 흉수 흉막강내 흉수가: 5~15 mL (0.1~0.2 mL/Kg)

흉수의 정상성분2.

용적(volume) 0.1~0.2 mL/Kg

세포/mm3 1,000~5,000

% mesothelial cells 3~70%

% monocytes 30~75%

% lymphocytes 2~30%

% granulocytes 10%

단백질(protein) 1~2 g/dL

% albumin 50~70%

당(glucose) = plasma level

호

흡

기


LDH less than 50% of plasma level

pH plasma≥

* Data from humans and animals. based on Agostoni, 1972* Data from humans and animals. based on Agostoni, 1972* Data from humans and animals. based on Agostoni, 1972* Data from humans and animals. based on Agostoni, 1972

흉수의 발생기전 및 원인 질환3.

발생기전 원인질환

Increased hydrostatic pressure Congestive heart failure

Oncotic pressure

(decrease in serum proteins)Nephrotic syndrome

Irritation or inflammation

(pulmonary infiltration)Pneumonia

Drainage failure

(lymphatic obstruction)Malignancies

Decrease in pleural pressure Atelectasis

Movement of fluid from abdomen to

pleural spaceLiver cirrhosis

임상 증상 및 이학적 소견4.

흉막성흉통 기침이나 깊은숨을쉴때유발되는통증1) (pleuritic chest pain) : ,

호기 및 흡기시에 청진2) Friction rubs : scratchy, rubbing sound

흉막 삼출이 있는 곳의 흉부 움직임 둔화 및 호흡음 감소3)

타진시 탁음 성음진탕 감소4) ,

흉막 삼출 가장자리 기관지음 청진5) :

진단5.

방사선학적 검사1)

Chest PA : 150 mL

Lateral decubitus : 25~50 mL

Ultrasound or CT scan : 10 mL

# Phantom tumors (Vanishing tumor)

- localized collection of pleural fluid in the hoizontal fissure

between the RUL and RML

호

흡

기

호흡기분과

5

305

에서 종양처럼 보이나 에서 사라진다- CXR right/left lateral film .

흉강천자2) (thoracentesis) : lateral decubitus>10 mm thickness

가) 적응증 원인을알수없는흉수소량일경우초음파유도하에실시: ( )

나 주의 저산소증 출) : (20 mmHg decline in PaO2 in 50% of patients),

혈경향 기계환기,

다 흉막천자의 합병증)

기흉 가장 흔함 대부분 관찰로 호전(1) : , 5.7%~19% →

오염 농흉(2) :

혈흉 흉골동맥 파열흉수(3) : ( hematocrit >25%)

관미주신경반응 서맥 저혈압 현기증 식(4) (vasovagal reaction) : , , ,

은땀 안정 수액공급 등으로 처치, , atropine→

복부 출혈간비장 손상(5) ( / )

공기 색전 피하기종(6) (air embolism)/ (subcutaneous emphysema)

종양 파급(7) (tumor seeding)

재팽창성(8) 폐부종(unilateral or bilateral pulmonary edema/re-expan-

sion pulmonary edema)

호발하는 경우 일 이상 장기간 폐허탈: 3 ,①

대량의 삼출로 인하여 완전 폐허탈,②

대량의 용적을 한꺼번에 빠른 속도로 제거 하는 경우③

라 흉강천자 방법그림 배기용 및 배액용 체위) ( 1. )

확인 가장 최근에 촬영한 를 보아 천자 부위좌(1) CXR : CXR ( /

우 몇 번째 늑골간격를 결정한다, ) .

천자위치 결정 및 표시 타진이나 청진 혹은 초음파의 도움(2) :

을 받아천자위치를결정하고표시한다 보통. posterior axillary

에서 시행한다 등쪽에서는제 늑간 아래 앞쪽에서는 제line . 8 , 7

늑간 아래에서는 가능한 시행하지 않는다

국소마취제 주입 마취제가 들어 있는 주사기를 천자부위의(3) :

늑골상연에 주사하여 흡인해본다 위치를 잘 선택했을 경우.

흉수가 나오는 것을 관찰할 수 있다 흉수가 나오기 시작한.

주사기의 깊이를 기억해 둔다.

끝에 와주사기를연결하여 의깊이만(4) Angiocath three way (3)

큼 찔러 넣는다 에 수액세트를 연결하여 주사기로. three way

흉수를뽑아낸뒤 방향을돌려수액세트쪽으로배, three way

액되게 한다.

호

흡

기


흉수양이많을때는 를사용하지말고 끝에(5) three way angiocath

수액세트를연결한뒤 의침을빼면서 를흉강catheter cannula

속으로 밀어넣고 배액시킨다그림 배액이 잘 안되면 환자( 2).

에게 배에 힘을 주고 몇 번 기침을 시켜본다.

그림그림그림그림 1.1.1.1. 배기용 체위 배액용체위

그림그림그림그림 2.2.2.2. 카뉼라를 주사침 속안으로 삽입한다.

흉막생검3) (pleural biopsy)

가 적응증 원인이 불분명한 흉막 삼출의 진단) :

나 금기증 흉막유착항응고제 사용중농흉협조가 안되는 환자) : / / /

다 흉막생검 절차) (Pleural biopsy)

흉막천자 과정은 동일하다(1) 1)~3) .

피부절개 칼로 피부를 절개한다(2) : 1~2 mm .

천자침 삽입 침그림(3) : Cope ( 3)

천자침마개를 넣은 천자침을 에 삽입한다cannula .

로 흉막 천자를 앞의 방법으로 시행한다Cannula .

의 나사를 돌려 흉막천자 과정을 통해 확인한 깊이보Cannula

다 짧은 위치에 고정한다1~2 mm .

호

흡

기

호흡기분과

5

307

위치확인(4) : 마개를 빼고주사기를 연결한 뒤흡인해보아 위치

를 확인한다.

(5) 생검시행:천자침을빼고주사기를연결한생검용 을curette cannula에삽입.

카뉼라를 정해진 깊이만큼 삽입그림Cope ( 4).①

피부에 수직으로 삽입되어 있는 를 피부쪽으로 기cannula②

울인다주의 좌앞 우뒤 하방에서 시행가능하지만( : ( ), ( ), , 상

방으로 하지 말것).

의 후크에흉막이걸리는느낌이들 때까지큐레트Curette③

를 뺀다.

흉막을 후크에걸리게한다음 를약간넣으curette canular④

면서 를빼면서생검을 실시하고 검체와함께 큐렛curette

트 제거 그림( 5)

를 천자침 마개로 막는다 조각이상으로 검체를Canula + . 3⑤

얻어야 한다.

그림그림그림그림 3.3.3.3. 침Cope

그림그림그림그림 4.4.4.4. 흉막 생검 큐렛트 후크에 걸리게 한 다음 생검.

호

흡

기


흉강경4) (thoracoscopy)

그림그림그림그림 5.5.5.5. 카뉼라 흉막 삽입Cope

흉막삼출의 평가5)

감별점#

가) Transudate : 늑막질환자체에의한것보다전신적인질환을의심

나 늑막 자체의 질환 또는 교원성 질환을 암시) Exudate :

흉수의육안적소견 육안적소견냄6) (gross appearance of pleural fluid) : /

새 등을 기록한다.

육안적 소견 원 인

Bloody (hemothorax)폐좌상 흉골골절Trauma ( , )

hematocrit >25% of pph blood

Reddish tint (bloody)RBC>100,000/cmm or Hct >1%

tumor, infarction, trauma

Pus Empyema

Straw colored and odorless Normal small (15 mL) amount

More protein & cells

More color, more turbidEmpyema (WBC count)

Cloudy or milkychylothorax (TG>110 mg/dL),

pseudochylothorax (Cholesterol>200 mg/dL)

백혈구수 및 분획7)

WBC1,000~10,000/mm3 : malignancy, tuberculosis, chronic exudative effusion

WBC>10,000/mm3 : intense pleural inflammation

- neutrophil : acute inflammatory response

호

흡

기

호흡기분과

5

309

(>100,000/mm3: parapneumonic effusion, empyema)

- lymphocyte : chronic inflammatory response

malignancy, tuberculosis, RA, resolving state of parapneumonic effusion

- 이상eosinophil (10% ) : asbestos related effusion, hydropneumothorax,

drug reaction, parasitic infection, resolving pneumonia

8) Glucose<60 mg/dL

empyema, malignancy, tuberculosis

rheumatoid pleurisy (esp. glucose<15 mg/dl)

9) pH <7.00 with pneumonia : empyema, <7.20 with pneumonia

가) often in empyema

나) malignancy

다) rhematoid arthritis

라) esophageal rupture

10) ADA : adenosine deaminase

>70 u/L : highly suggestive of tuberculous pleuritis

<40 u/L : virtually rules out tuberculous pleuritis

예) RA, empyema, lymphoma, leukemia

11) cytology : positive 40~87% in malignat pleural effusion, survival less

than 1 year

- 2/3 : lung, breast

- 10% : lymphoma

- mediastinal lymph node metastasis

악성 종양에 의한 흉수6.

종양의 국소적 영향 폐렴이나 무기폐에 의한 국소적인 임파선의 폐1) :

쇄 폐암 유방암 임파선암. (35%), (25%), (10%)

2) 흉수내악성종양세포의존재 악성세포발견전까지양성원인으로간주:

폐암 수술 불가능: (T4)

다른 종양 예후 불량:

치료3)

증상이 없을때 보존적인 치료:

증상이 경하게 있을때 : thoracentesis

증상이반복적으로발생 : chemical pleurodesis with tetracycline Thoraco-

tomy with pleurectomy or pleural abrasion pleuroperitonial shunt

호

흡

기


흉막유착술4) (pleurodesis)

약물에의해흉막의화학반응을유발시키는것이므로매우통증이심하다.

시술전 확인 사항 흉부 선사진에서 폐확장이 된 상태 하루: X- ,

이하로 배액시50mL

방법# Pleurodesis

전처치( ) Meperidine (Demerol) 40 or 50mg I.M.

가) N/S 50mL + 2% lidocaine 20mL (4 mg/Kg) mix and instillation

나) Tetracycline 15mg/Kg, minocylcline 5 mg/Kg

Doxycycline 1000mg + 50ml N/S mix instillation

Bleomycin 60 또는 Talc 5μ 등을 주입한다g .

다) N/S 50ml instillation

라) Clamping for 4 hours and drainage

마) Check CXR

부폐렴 흉막삼출7. (Parapneumonic effusion)

세균성 폐렴 폐농양 기관지 확장증 등과 동반된 흉막삼출, ,

병태생리 및 병기1)

Stage Exudative Fibropurulent Organization

특 징늑막염증에 의한

무균성 늑막삼출

호중구 백혈구,

세균 세포 찌꺼기,

섬유아세포

pleural peel

loculation - + +

백혈구 수 적다 많다 많다

LDH Low Progressively high High

pH&glucose 정상 점차적으로 낮아진다 낮다

세균 없다 있다 +/-

흉관 삽입 필요없다 필요하다 경우에 따라

세균학적특성2) : aerobic : 24%, anaerobic 35%, anaerobic and aerobic

41%

임상양상3)

가) aerobic infection : acute febrile illness with chest pain, leukocytosis

나) anaerobic infection : subacute illness

호

흡

기

호흡기분과

5

311

호발하는 경우 : a. history of alcoholism

b. episode of unconsciousness

c. predispose to aspiration and poor oral hygiene

합병증4)

가) bronchopleural fistula

나) empyema

치료5)

가 경험적 항생제 사용)

나 흉관 삽입 및 배액)

에서 의 적응증# parapneumonic effusion thoracostomy

(1) gross pus in the pleural fluid

(2) organisms visible onGramstain of the pleural fluid or positive culture

(3) glucose<40 mg/dl

(4) pH<7.00 and 0.15 lower than arterial pH

다) intrapleural streptokinase or urokinase

주입법# Urokinase

(premedication) if needed, Demerol 40 or 50 mg I.M./ clamping

혼합 주입(1) N/S 50 mL+2% lidocaine 10 mL

(2) 를 에혼합하여주urokinase 100,000 u or 150,000 u N/S 100 mL

입

주입후(3) N/S 30 mL clamp for 4 hours

(4) drainage and check the fluid level

(5) if effective, repeated instillation for 10 days

라) open drainage

마) decortication

농흉8. (Empyema, empyema thoracis)

정의 흉막강내 감염된 흉막삼출이나 육안적인 농이 있을때1) :

원인2)

가) contiguous bacterial infection of the lung

나) external contamination due to penetrating trauma, chest tube

다) esophageal perforation

라) complication of bacteremia from a distant source

호

흡

기


치료 즉3) : 각적이고 완전한 배농과 더불어 적절한 복합 항생제 사용

합병증4)

loculation : no

로 치료한다early limited thoracostomy .→

보존적인 치료로 가 초래된다fibrothorax .→

결핵성 흉막삼출9.

발병기전1)

- complication of primary pulmonary tuberculosis : reactivation 20~50%

- primary pleural tuberculosis : adolescents and young adults

임상양상2)

발열 열감 마른 기침 흉막성 흉통 체중감소 피곤함 호흡곤란- , , , , , ,

차 결핵성 흉막염은 치료없이 자연 치유되지만 약 에서 년내- 1 65% 5

다른 결핵으로 발전된다.

진단3)

가) pleural fluid AFB smear : rarely positive

나) pleural fluid AFB culture : 25%

다) pleural biopsy : 80%

라 이면 진단적 이면 다른 소견 참조) ADA>70IU , 40~70 IU

치료 표준 개월 단기 요법4) : 6 (6HRE+2P)

폐흡충에 의한 흉막삼출10.

병원균1) : Paragonimus westermani

병력 생선 회 민물게 및 게장 섭취2) : /

흉막삼출양상3) : low glucose level(<10 mg/dl)

low pH (<7.10)

high LDH level (>1000 iu/L)

sinificant eosinophilia in pleural fluid

진단4) : operculated egg in sputum

skin test

micro ELISA test

치료5) : praziquantel

호

흡

기

호흡기분과

5

313

교원성 질환에 의한 흉막 삼출11.

1) Rheumatoid arthritis : 50% in autopsy study

unilateral, lymphocytic and low glucose, pH

rheumatoid nodule : usually on the visceral pleura but occasionally parietal

pleura

RA factor (+) high titer

가Tx : ) spontaneously or NSAID

나) corticosteroid

2) Systemic lupus erythematosus

40% of SLE

small, bilateral : 50%

ANA(+)

steroid therapy

3) Churg-Strauss syndrome : 30%

4) Wegener's granulomatosis : 50%

복부질환에 의한 흉막 삼출12.

- pancreatitis,

- subphrenic abscess,

- esophageal rupture

- postoperative effusion

약물유발성 흉막삼출13.

1) Toxic pleuritis : nitrofurantoin, dantrolene, methysergide, bromocriptine,

amiodarone, procarbazine, methotrexate

2) Drug induced lupus

가) Definitely associated : hydralazine, procainamide, isoniazid, phenytoin,

chlorpromazine

나) Possibly associated : carbamazepine, D-penicillamine, ethosuximide, guano-

xan, griseofulvin, methyldopa, oral contraceptives, Para-aminosalicylic

acid, penicillin, phenylbutazone, propylthiouracil, primidone, reserpine,

streptomycin, sulfonamides

호

흡

기


유미흉14. (Chylothorax)

정의1) : pleural effusion due to leakage of chyle (thoracic duct)

원인2)

가) lymphoma

나) lung cancer with mediastinal spread

다) mediastinal fibrosis

라) LAM

흉수액의 특징3)

가) milky appearing exudate

나) fat globules : Sudan III staining

다) total fat content : 1~4 g/dl, triglyceride>110 mg/dl

라) cholesterol : low

치료4)

가) usually unsuccessful in malignancy

나) surgery in posttraumatic chylothorax

감별진단5) : Pseudochylothorax

가) similar gross appearance

나) cholesterol>250 mg/dl

다) long-standing benign effusion(more than 5 years)

라) tuberculosis or rheumatoid arthritis

# Differential diagnosis of chylothorax and pseudochylothorax# Differential diagnosis of chylothorax and pseudochylothorax# Differential diagnosis of chylothorax and pseudochylothorax# Differential diagnosis of chylothorax and pseudochylothorax

감별점Chylothorax Pseudochylothorax

병력 급성발병 염증소견없음, 만성삼출 늑막비후,

늑

막

액

소

견

Triglycerides >110 mg/dL < 50 mg/dL diagnostic

Cholesterol 20~250 mg/dl 20~300 mg/dl

Chylomicrons Present None

Cholesterol crystals None Present

호

흡

기

호흡기분과

5

315

혈흉15. (Hemothorax)

정의1) : grossly bloody pleural effusion, hematocrit : 25% of that in periph

eral blood

원인2)

가) Trauma

(1) penetration or non penetrating chest trauma

(2) iatrogenic : following central line placement, thoracentesis, pleural

biopsy

나) Malignancy : metastatic and primary

다) Anticoagulant therapy

라) Spontaneous

(1) secondary to bleeding disorder

(2) rupture of intrathorcic vessels or aneurysm

(3) ruptured pancreatic pseudocyst

(4) thoracic endometriosis

(5) idiopathic

치료3)

가) thoracostomy : tube drainage

나) thoracotomy : massive or persistent blood loss (>200 mL/h for 4~6

hours)

기흉

정의와 종류1.

흉막강 내에 공기가 고이는 현상1)

발생기전에 따라 자연기흉과 외상성기흉 나눔2)

일차성 자연기흉 원발성 기흉2. (primary spontaneous pneumothorax : )

정의 흉막하 기포 이외에는 특별한 폐 질환이나 병변 없이 발생하1) :

는 기흉 대남자 특히키가크고마른세장형의젊은남자에서. 20~40 ,

많다.

호

흡

기


원인 폐첨부 에위치한흉막하기포 가흉막내2) : (apex) (subpleural bleb)

로 터짐 한번 기흉이 발생했던 환자의 재발율은 약 이고. 50% 30~50%

가 년 내에 재발2

임상증상 및 이학적 소견3)

가 자연기흉의 증상 갑자기 발생하는 흉통과 호흡곤란 기침) : ,

나 이학적소견 빈호흡 기흉이 발생한 쪽호흡음감소) : (tachypnea), ,

촉각진탕 의감소 타진상과공명 흉곽팽창 심한(tactile fremitus) , , ,

경우는 종격동의이동으로인해심첨부tracheal deviation, (apex)

이동

진단 진단은 임상소견 이학적 검사로 의심하며 단순 흉부 선 검4) : , X-

사로확진흉부 선상흉벽과장측 흉막사이의정상적인폐X- (visceral)

음영이 공기 음영으로 대치된 것과 장측흉막의 선을 관찰 소량의 기

흉일경우흡기사진 으로확인할수없을때는 호기(inspiratory view)

사진 이나 로 도움을 받음(expiratory view) lateral decubitus .

기흉은 크기에 따라 치료 방법이 달라지며 크기는 흉부 선으로X-

다음 공식 또는 를 이용하여 계산함① ②

D23

기흉(%) = 100×( 1 - )① ───D13

D1 폐문에서 흉막강 가장자리체벽 내측까지 거리: ( )

D2 폐문에서폐의 내측 부위부터찌그러진 폐가장자리까지 거리:

기흉(%) = 4.2+4.7×(A+B+C)②

폐첨부에서 흉벽과 찌그러진 폐 가장자리까지 거리A : (cm)

찌그러진 폐 상부의 중간 부위에서 흉벽과 찌그러진 폐 가장B :

자리까지 거리(cm)

찌그러진 폐 하부의 중간 부위에서 흉벽과 찌그러진 폐 가장C :

자리까지 거리(cm)

치료5)

자연 기흉의 치료 목표 허탈된 폐 를 재확장시키고: (collapsed lung) ,

재발을 방지

가 처음 발생한 경우)

기흉의 양이 한쪽 흉곽의 이하인 경우 환자의 증상이(1) 15% :

가볍고 상태가 안정적이면 고농도 산소흡입과 관찰로 충분함

이상의기흉이발생했을때 주사바늘로제 늑(2) 15% : 16 gauge 2

간 에서 단순 흡인을 시행함, midclavicular line .

호

흡

기

호흡기분과

5

317

(3) 기흉의양이 이상인경우 증상이있는50% , 환자 혹은긴장성, 기

흉: 처음부터흉관삽입을하고 와underwater seal drainage suction

을 함 그림( 1).

흉관의제거 보통공기누출 이없어지고폐가완전히(4) : (air-leak)

확장된 후 시간을관찰하고 괜찮으면 를 하여24 tube clamp 24

시간 더 관찰한 후 폐가 다시 허탈되지 않는 것을 확인하고

제거 즉 공기 누출이 멎고 최소 시간이 경과한 후 제거함. 48

나 재발한 경우)

경화요법 이상의 치료로 재발율을 줄이고자 시도해야 함.

흉막유착술 의 시행 흡인 후 폐가 펴짐을 확인 후* (pleurodesis) :

시행한다.

이차성 자연기흉3. (secondary spontaneous pneumothorax)

정의 기왕에 폐질환이 있는 환자에서 발생한 기흉 원래 폐의 예비1) : .

기능이 감소하여 있으므로 일차성 자연기흉보다 적은 양으로도 심각

하거나 간혹 생명이 위협하기도 함.

원인 만성 폐쇄성 폐질환이 가장 흔한 원인으로 폐질환을 가진 환2) :

자에서 갑작스러운 호흡곤란 때 반드시 이차성 기흉을 의심해야 함.

임상증상 호흡곤란 흉통을 호소하고 청색증과 저혈압도 관찰3) : , , .

치료 거의 대부분 첫번이고 양이 크지 않아도 흉관 삽입을 하고 경4) :

화요법을 시행함 흉관 삽관시 까지 시간여유가 없을 때는 굵은 바늘.

로 일단 흡인을 함 흉관삽입 후에도 폐가 완전히 확장되지 않거나. ,

기관지흉막루 가생기는경우가흔해서개흉술(bronchopleural fistura)

호

흡

기


이필요한경우가있다 위험할 수있으므로처음(open thoracotomy) .

발생한 때도 재발 방지를 위하여 흉막 유착술을 시행하기도 한다.

이차성 기흉에서 를 수술로 절제시 치료기간이 상당히 길어bleb, bulla

지는 경향인데 레이저로 시키면 성적이 좋다 공기 누출이ablation .

일5 이후에도계속되면 흉강경으로 기포 절제 및 흉막 을시행abrasion

한다.

외상성 기흉4. (traumatic pneumothorax)

원인은흉곽의관통성 또는비관통성 외상으(penetrating) (nonpenetrating)

로 나눌수있다 폐포의과팽창 및파열또는골절된늑골. (over distension)

이나 이물 때문에창상을통하여외부공기가들어와서발생(foreign body)

한다 치료는 흉관삽입이다 흉관삽입 후 에도 불구하고 계속적인. . suction

이 있고 폐가 확장이 되지 않을 때는 기관 이나 주기관지air-leak (trachea)

의 손상을의심해보아야한다 흉부둔상 후(major bronchus) . (blunt trauma)

기흉 및 흉막삼출을동반하면 를의심해야하며 식도파esophageal rupture ,

열시 흉막액에서 치가 증가할 수 있다 혈흉이 동반되면 아랫쪽에amylase .

혈액 제거위한 흉관 윗쪽에 공기 흡인을 위한 흉관을 추가로 삽관한다, .

의인성 기흉5. (iatrogenic pneumothorax)

흉막천자 흉막생검 세침폐흡인 쇄골하정맥이나, , , internal jugular vein

천자 기관지경 경기관지 생검 기계환기 기관절개술 등으로 장측흉막이, , ,

천공 되거나열상 되어발생한다 진단은처치후호흡곤(puncture) (laceration) .

란이나 혈류역학적 악화시에의심한다 경피세침흡인폐생(hemodynamic) .

검의 합병으로 기흉이 발생하며 이중 흉관 삽관이 필요한 경우는 절20%

반 정도이다 기흉의 양이 적고 증상이 없을 때는 관찰하거나. needle

을 시행한다 일반적으로세침흡인에 합병된 기흉을 제외하고 상aspiration .

당수의 의인성 기흉은 흉관 삽관의 대상이다 기계 호흡기를 사용하는 환.

자에서 발생하거나 상기와 같은 방법으로 호전이 없을 경우 흉관삽입이 필

요하다.

긴장성 기흉6. (tension pneumothorax)

흡기나 호기 때 모두 흉막강내 압력이 양압을 형성하게 되는 응급상황

이다 기계호흡이나 심폐 소생술 중에 생기는 것이 많으나 모든 기흉에서.

호

흡

기

호흡기분과

5

319

발생할수 있다 조직 이 형태로 공기누출을 야기한다. flap one way valve .

호흡 기침 양압호흡 을하면서공기가흉막강, , (positive pressure ventilation)

내로 들어가기만하고나오지못하게된다 흉막강내압력이. 15~20 cmH20

이상일 때는 종격동을 반대측으로 이동시킨다 흉막강내 압력이 증가하면.

심장으로 돌아오는 정맥혈류의 양이 줄고 따라서 심박출량이 줄어 들어 혈

압이감소하고심혈관허탈 심한저산소혈증이일(cardiovascular collapse),

어나는 응급상황이 된다 증상으로는 갑자기 호흡곤란이 심해지며 청색증. , ,

심한 발한 빈맥 부정맥 및 저혈압이 오며 그쪽 흉곽이 커지고 늑간이 넓, ,

어지며 기관이 반대편으로 밀린다 심폐소생술 중 으로 공기를. Ambu bag

기도로 흡입시키는데 저항이 많이 느껴지거나 기계환기중 기도 최대 흡기,

압이 많이 오를 때 의심을 하여야 한다 치료는 일단 굵은 바늘을 제 늑간. 2

전흉부 흉벽에 꼽아 흉막강 압력을 감소시키고 흉관삽입을 빨리 시행한다.

폐색전증

개요1.

정의1) : 정맥계에서 발생한 혈전이나 이 물질에 의하여 폐동맥이 막히

는 것 혈전의 생성 부위는 말초정맥 특히 하지의 심부정맥이대부분. ,

을 차지하고 그 외 골반 정맥 등에서 발생할 수 있다 폐색전증은 혈, .

전 색전증의 합병증으로 볼 수 있으며 심부정맥 혈전의 위험 인자를,

폐색전증의 위험인자로 간주할 수 있다.

발생 기전 혈전의발생부위는 이상이하지의 심부정맥이며2) : 95% 슬

관절 이상의 심부정맥에서 발생한 혈전이 폐색전증을 잘 일으킨다.

위험 인자3)

가 혈관 손상 하지 수술 다리 부상골절) : ,

나 혈액 순환의 저류 수술이나 부상으로 인한 보행 장애 수술골) : ,

절 후 심부전cast,

다 혈액 응고성 증가 암 혈액인자 이상) : ,

라 혈전 생성의 뚜렷한 원인이 없이 재발되어 나타날) thrombophilia :

경우 그외anti-thrombin III, protein C, protein S, fibrinolytic 인system

자결핍 등이원인인경우, antiphospholipid antibody, homocyteinuria

호

흡

기


가있다 에의한 가흔. Factor V Leiden activated protein C resistance

한 유전적 원인이다.

폐색전의4) 병태생리 : 급성기에는 폐 내 사강의 증가 기도 수축 및 기,

도 저항 증가 폐포 의 감소 및 기능 이상 동맥혈 저산소증, surfactant , ,

폐 유순도 감소의 변화가 나타난다 폐동맥의 가감소하여. bed capacity

폐 순환 저항이 증가하고 폐 동맥 고혈압 급성 우심실 기능 부전 및,

우심실 심근 허혈을 나타낸다 급성기 이후에는 섬유소 용해와 기질화.

로 색전이 용해되는데 수일 내에 시작하여 일에 활발하며 기관10~14 ,

지 동맥의 측부 순환도 발달된다.

임상소견 무증상인 경우가 정도 있으나 폐 색전의 범위와5) : 40~60%

정도에 따라 영향을 받는다 제일 흔한 증상은 호흡곤란 흉막통 객. , ,

혈 등이며 혈역동 불안정에 의한 실신 분 당 회 이상의 빈호흡도, , 20

흔한 증상이다 폐색전 가능성이 높은 임상적 상황은. (high clinical

하나이상의위험인자가있고다른원인에probability, 80~100% sure)

의하지 않는 합당한 증상이 있는 경우이다 폐색전증이 아닐 가능성.

이 높은 상태는 심부 혈전 생성의 위험 인자가 없는 경우 동일 부위,

에 반복되는 통증폐색전은 흉통이 점차 감소하며 재발하면 다른 부(

위에 흉통 발생 점차 심해지는 흉막 통증 흉부 엑스레이는 정상인), ,

흉막통 흉부엑스레이 검사는정상이며 보다많은객혈폐경색, 5 mL ( 인

경우 흉부 엑스레이에 나타남 화농성 객담 지속되는 고열 등이다), , .

진단2.

임상적 소견 일반 검사 및 폐색전증 특이 검사 모두 고려하여야 한다, .

일반 검사1)

가 심전도 검사 동성 빈맥이 가장 흔함 이상 소견으로는 비특이적) : .

파 이상이비교적흔하며ST-T V1-4의 파역전이흔히관찰된다T .

S1Q3T3 는약 에서나타난다, right axis deviation, P-pulmonale 10% .

나 동맥혈 가스검사 과호흡에 의한 저탄산혈증 저산소혈증 폐포) : , ,

동맥혈 산소분압차증가가 나타난다 에서 정상 소견을- . 10~15%

보인다.

다 흉부 방사선 검사 대부분 정상 소견이다 폐경색에 의한 폐 침) : .

윤도 시간 이후에 나타난다12~24 .

특이 검사2)

가 폐 관류 스캔 정상으로 나오면 치료를 요하는 유의한 폐 색전증) :

호

흡

기

호흡기분과

5

321

은 배제할 수 있는 의의가 있다 관류 결손과 임상적 소견을 같이.

고려하여 진단하여야 한다 민감도 가 낮아 정상이나. (sensitivity)

로 나오는경우가적어 정도 흔히추가검사high probability (40% )

가 필요하다 특징적소견은 크기의 이상을차지하. segment 2~5%

는 관류 결손이 개 이상 있으면서 흉부 방사선 검사는 정상인2

경우이다.

표표표표 1.1.1.1. 임상적 진단과 관류 스캔의 결과를 동시에 비교했을 경우에 폐색전증의 빈도임상적 진단과 관류 스캔의 결과를 동시에 비교했을 경우에 폐색전증의 빈도임상적 진단과 관류 스캔의 결과를 동시에 비교했을 경우에 폐색전증의 빈도임상적 진단과 관류 스캔의 결과를 동시에 비교했을 경우에 폐색전증의 빈도(%)(%)(%)(%)

V/Q scan

(probability)

Clinical probability

Highly likely Uncertain Unlikely Total

High 96 88 56 87

Intermediate 66 28 16 30

Low 40 16 4 14

Normal 0 6 2 4

Total 68 30 9

<JAMA 263:2753,1990>

나 하지 심부정맥 혈전의 진단 폐 관류 주사 검사에서 진단이 불분) :

명할 경우에 도움이 된다 폐색전증의 이상이 하지 심부 정. 90%

맥 혈전에의한것이나 에서는심부정맥혈전이확인되지20~30%

않는다 따라서 임상적으로 의의있는 심폐 기능 장애가 있으면.

관류주사 검사가 비진단적이고 하지 심부정맥 혈전이 발견되지

않아도 적극적인 추가 검사와 치료가 필요하다 검사 방법은.

또는 를시compression ultrasonography impedence plethysmography

행한다.

다 측정 혈전의 분해 과정에서 생기는 분해 산물로 폐 색) D-dimer :

전증발생 일이내에는 의진단적민감도를갖는다3 90% . D-dimer

검사 음성인 경우 폐 색전증의 가능성을 배제할 수 있다. ELISA

방법을 권장하며 미만을 음성으로 한다500 mg/L .

라 폐 혈관 조영술 현재 알려진 가장 정확한 진단법이나 침습적이) :

고 조영제를 사용하며 기술적 어려움이 있다는 단점이 있다 다.

른 검사로 진단이 안될 경우에 확진 검사로 시행한다.

마) s 비침습적이고흉곽내다른부분도검사할수있으며piral CT : 혈

관 조영술에비해 정도의민감도와특이도를보여여러장점이90%

호

흡

기


있다 이하의작은색전에대해서는민감도가떨어진다. Subsegment .

바 우심실의기능부전 폐동맥고혈압의유무) 2-D echocardiogram : ,

등을 판정할 수 있다.

치료3.

항응고요법1)

가 헤파린 에결합하여이의활) (unfractionated heparin) : antithrombin III

성을 증가시켜 응고 인자의 작용을 억제한다 치료 시작 시간 이. 24

내에 가 대조치의 배에 도달하지 못하면혈전색전증의재aPTT 1.5

발이 로 높아 초기에 적절한 용량조절이 중요하며 시간 간격25% 6

으로 를 측정하는 것이 좋다 폐색전증이 의심되면투여의 금aPTT .

기 사항이 있는지 확인 후 를 정주하고heparin 5,000U imaging

를 실시한다 폐색전증이확인되면 를다시정study . heparin 80 U/Kg

주하고 로 유지한다 시간마다 를 측정하여 용량18 U/Kg/hr . 6 aPTT

을 조절하며혈소판 수도 매일 검사한다 치료 일째. 1 warfarin 5 mg

을 경구 복용 시키고 에 따라 매일 용량을 조절한다INR . warfarin

병합치료 일4~5 째 이 일 연속 을초과하면 정주를, INR 2 2.0 heparin

중단한다 피하주사를 할 경우에도 처음에는 로 정주를 해야. bolus

하며 시간 간격으로 를 피하 주사한다, 12 250 U/Kg .

표 환자 체중에 따른 용량 변화표 환자 체중에 따른 용량 변화표 환자 체중에 따른 용량 변화표 환자 체중에 따른 용량 변화. heparin. heparin. heparin. heparin

초APTT ( ) Dose (U/Kg/hr) 추가 조치검사aPTT

간격(hr)

정상의 배<35 ( 1.2 ) +4 80 U/Kg bolus 6

배35~45 (1.2~1.5 ) +2 40 U/Kg bolus 6

배46~70 (1.5~2.3 ) 0 0 6

배71~90 (2.3~3 ) 2 0 6

배 이상>90 (3 ) 3 시간 투여 중지1 6

나 저분자량) heparin : 보통의 에비해혈장단백unfractionated heparin ,

혈소판 내피세포와의 결합이 적어 용량에 대한 반응이 정확하고,

반감기가길다 항응고반응이체중에대해서잘비례하므로체중. 에

따라 용량을 결정하고 등 별도의 검사는 시행하지 않는다aPTT .

다 의 길항제로 투여 초기에 는증가되어보이나) warfarin : Vit. K PT

호

흡

기

호흡기분과

5

323

의미있는 항응고 효과가 나타나기는 일 정도 걸린다 초기에4~5 .

는 의 농도가 빨리 떨어져 도리어 혈전 형성의 위험이protein C

커지므로 을 같이 투여하고 이틀 이상 가 증가된 것을heparin PT

확인 후 을중단해야한다 투여용량은 로결정하heparin . PT (INR)

며 사이로유지한다 통상 개월을투여하며혈전INR 2.0~3.0 . 3~12

색전증의 위험인자가 계속 존재하면 평생 투여하여야 한다.

혈전용해제 혈전용해제 는혈전 색전을신속히2) : (thrombolytic agent) ,

용해하여 심폐기능의 장애와 폐동맥 고혈압을 완화시키나 출혈의 위

험이 있어 적응증과 금기를 잘 알아야 한다.

가 적응증 심박출량 및 소변량의 감소가 있는 혈역동학적 불안정) : ,

심초음파상의 심한 우심실 기능 부전 심부 정맥 혈전이 심하여,

혈관 후유증의 합병 가능성이 높을 경우.

나 금기)

절대적 금기 현재 내부 장기의 출혈이 있는 경우(1) : .

개월 이내에 뇌혈관 질환이 있었던 경우- 2 .

(2) 상대적금기 개월이내의내부장기출혈 일이내의수술: 6 , 10

력 최근의손상이나침습적시술의병력 임신 심한고혈압등. , ,

표 각 혈전 용해제의 투여 용량표 각 혈전 용해제의 투여 용량표 각 혈전 용해제의 투여 용량표 각 혈전 용해제의 투여 용량....

Agent Loading dose Hourly dose Duration

Streptokinase 250,000 U (30 min.) 100,000 U/hr 24 hr

Urokinase 4,400 U/Kg (10 min.) 4,400 U/Kg/hr 12 hr

t-PA None 50 mg/hr 2 hr

혈전용해제는 정해진 용량투여 후 가 대조군의 배 이하이aPTT 2.5

면 을 즉시 투여하고 가 배 이상이면 시간후다시검heparin aPTT 2.5 4

사한다.

하대정맥3) filter : 항응고제를사용할수없거나치료에도불구하고재발할

경우에시술한다.

색전 제거술 혈전 용해제 사용할 수 없는 심한 폐색전증에 시행한4) :

다 의 사망률을 나타낸다. 30~45% .

호

흡

기


수면 무호흡 증후군

개요1.

정의 수면 중에 호흡정지가 초 이상 지속되는 경우를 의미1) : 10

가 폐쇄성수면무호흡 상기도의좁아짐이) (obstructive sleep apnea) :

심해져 완전히 막힘으로써 호흡노력이 있음에도 불구하고 호흡이

정지되는 형태의 무호흡.

나 중추성수면무호흡 호흡조절계통의안정성) (central sleep apnea) :

저하로 인해 상기도 개통성과는 관계없이 호흡노력의 소실로 인

해 발생하는 무호흡.

유병율 전체 인구의 내지 중년 남자의 중년 여성의2) : 1 3%, 9%, 4%

노년이 되면 남녀 모두에서 발생 빈도가 더욱 증가

발생요인3) : 수면중고탄산증및저산소증에대한환기반응 상기도근육의,

긴장도감소

편도나 주변 조직이 비대한 경우와 같이 상기도의 특정 부위가 좁-

아져 있는 경우에는 수면 중 상기도 폐쇄가 발생할 가능성이 더욱

높고 비만증을 보이는 환자가 많고 갑상선기능저하증 선단거대, , ,

증 만성신부전등의전신질환역시수면무호흡발생(acromegaly),

의 원인이 될 수 있다.

임상양상4)

가 코골이 가장 흔한 증상이나 코골이가 심한 경우에도 본인들은 그) :

사실을 모르는 경우가 많아 수면 무호흡의 동반 여부를 알기 위해

서는 같이 잠을 자는 사람과의 상담이 필요

나 주간 졸리움 교통사고나 작업장 안전사고의 원인이 될 수 있다) : .

그외 수면 중 질식감 위식도 역류로 인한 흉통 기억력이나 집중, ,

력 감소 성욕감퇴나 발기불능 야간빈뇨 심한 코골이로 인해 소, , ,

음성 난청이 발생할 수도 있다.

심혈관계질환과의 연관성 수면 무호흡으로 인한 수면 중의 반복되5) :

는 저산소증과 각성반응은 교감신경계 활성도를 증가시키는 중요한

요인이 될 수 있으며 이로 인해 고혈압 부정맥 허혈성심질환 심부, , ,

전 폐동맥고혈압 및 뇌졸중 등의 여러 가지 심혈관계 합병증이 나타,

나게 된다 수면 무호흡 증후군 환자에서 수면 무호흡을 적절히 치료.

하지 않을 경우에는 정상인에 비해 장기사망률이 현저히 증가하는

것으로 보고되어 있는데 이는 심혈관계 합병증에 기인한다고 여겨지

호

흡

기

호흡기분과

5

325

고 있으며 최근에는 돌연사의 중요한 원인 중 하나로 수면 무호흡이,

지적되고 있다.

진단2.

수면다원검사 진단에필수적이며전체수면기간동(polysomnography) :

안 실시하여야 하며 뇌파 안구운동 입과 코를 통한 기류 코골이 유무와, , , ,

정도 흉곽과 복부의 호흡운동 심전도 근전도 체위변동 동맥혈산소포화, , , , ,

도 등을 영상과 함께 기록한다 이러한 기록을 종합 분석함으로써 환자의.

수면구조 무, 호흡의유형과빈도 부정맥 코골이 저산소증등을정확히파악, , ,

할 수 있다.

치료3.

중등증 이상의 환자에서 수면 무호흡을 적절히 치료하지 않을 경우에는

정상인에 비해 장기사망률이 현저히 증가하지만 경증 환자의 경우에는 정,

상인과 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있으므로 치료방침을 결정할 경우,

에는 중등증 이상의 환자와 경증 환자를 구분하여야 한다.

중등증 이상의 환자는 진단 즉시 수면 무호흡 자체가 발생하지 않도록

하는치료법을적극적으로검토하여야하는반면에 경증환자는행동요법및

수면 무호흡의 발생요인에 대한 치료를 먼저 고려하고 약물요법도 시도될,

수 있다 그러나 경증인 경우에도 주간 졸리움이 심하여 일상생활이 어렵.

거나 심혈관계질환이 동반된 환자에서는 적극적인 치료를 고려하여야 한다.

행동요법1) : 경증 환자의 경우에는 체중감량만으로도 코골이와 수면

무호흡이현저히 호전된다 수면중의체위가 앙와위. (supine position)

인 경우 중력에 의해 턱과 혀가 후방으로 이동하여 상기도 내경을 감

소시키기 때문에 코골이와 수면 무호흡이 악화될 수 있으므로 측와

위 혹은반입위 의상태로(lateral decubitus position) (semiupright posture)

잠자는 것이 좋다 음주 진정제 수면제 마약 마취제 베타차단제와. , , , , ,

같은 항고혈압제 남성호르몬 등은 수면 중 호흡중추를 억제하거나,

상기도 근육의 긴장성를 저하시킬 수 있으므로 이들 약제의 복용을

금해야 한다.

지속적기도양압공급 치2) (CPAP: continuous positive airway pressure)

료 : 현재까지 가장 좋은 효과가 입증된 치료법으로 안면 마스크를

통해 상기도에 양압을 지속적으로 공급함으로써 상기도 폐쇄를 방지

호

흡

기


하는 치료법이다 치료를 적용하고자 할 경우에는 수면다원검. CPAP

사를 다시 시행하면서 치료효과를 기대할 수 있는 적정압력을 결정

하여야 하는데 적정압력이란 모든 수면단계에서 코골이 무호흡 저산, ,

소증 및 각성을 방지할 수 있는 최소 압력을 의미한다 적정압력이 결.

정되면 기계에 압력을 고정시키고 매일 전체 수면기간 동안 지CPAP

속적으로 사용하도록 한다 치료의 필요성 예측되는 문제점과. CPAP ,

대처방안 마스크 착용법 등을 충분히 교육시켜야 하고 적절히 시행, ,

하는지 여부를 지속적으로 감독하여야한다.

치료를 적절히 효과적으로 시행할 경우에는 중등증 이상의CPAP

환자에서도 장기생존률이 현저히 증가하는 것으로 알려져 있다 그러.

나 치료는 시행에 따르는 불편함 때문에 장기간 지속적으로 실CPAP

시하는 환자의 비율은 내지 정도이다60 70% .

구강내장치3) (oral appliances) : 구강내에장착함으로서상기도내경을

넓혀주는 장치로서 치과영역에서 제작하여 사용한다 수면 중에 구개.

수 혹은 혀의 후방 이동을 억제하는 다양한 형태의 구강내 장(uvula)

치가 개발되어 있으며 하악을 전방으로 이동시키는 장치, (mandibular

가 가장 많이 사용되고 있다advancement device) .

수술적 치료법4) : 수술적치료법은효과가예측되는경우에만제한적으로

시행되어야한다.

가 구개수구개인두성형술 대표적) (UPPP, uvulopalatopharyngoplasty) :

인 수술법으로써 약 절반의 환자에서 비교적 좋은 효과를 보이지

만 코골이나 수면 무호흡이 완벽하게 치료되는 경우는 드물다.

나) 구개수구개성형술(LAUP, laser-assisted uvulopalatoplasty) : 외래에서

시행할 수 있을 뿐만 아니라 반복시행이 가능하나 수술 후 치료

효과를 고려할 때 폐쇄성 수면 무호흡 증후군 환자의 치료법으로

는 적합하지 않으며 단순 코골이 환자에서 제한적으로 시행되어,

야 한다.

약물요법 약물요법의 효과는 불확실하기 때문에 모든 환자에게 적5) :

용시킬 수 있는 표준처방을 제시하기는 어려운 실정이며 경증 환자

의 경우에만 시도될 수 있다.

가) Protriptyline : 급속안구운동수면시간을감소 일투여량은. 1 2.5 mg

부터 시작하여 점차 증량

나) 고탄산증에대한중추성환기반응을증가Medroxyprogesterone : . 일1

투여량은 부터 시작하여 점차 증량30 mg

호

흡

기

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내과전공의를위한진료지침 - 대한밸런스의학회 · 2018. 5. 4. · 호흡기분과 237 호흡곤란 1. 정의 호흡을하는것이어렵게느껴지고호흡을하는데노력이필요하며불,