醫院評鑑教戰守則分享 - 台灣社區醫院協會管制藥物存放藥物冰箱(存放、溫度記錄、應變措施) 交班步驟給藥程序護理臨床必要項目稽核

98年度新制醫院評鑑作業準備研習營

--新制評鑑作業相關表單認識--評鑑準備時程規劃分享--評鑑系統之應用--評鑑必備檔案

主講者：陳怡礽愛仁醫院主任

醫院評鑑教戰守則分享


這兩個資料有何不同？評鑑基準備註

1.1 確立醫院宗旨、願景及

目標與向院內、外公告

周知

1.1.1 確立醫院宗旨、願景及

目標與向院內、外公告

周知

[重點] 1.「宗旨」係指醫院創設的使命或存在之理由，以及追求的理念或核心價值。

2.「願景」係指醫院長期的發展目標，可激勵與引導員工達成醫院之宗旨。

3.「目標」係指具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度，以落實醫院宗旨，依時間

可劃分為長程目標、中程目標與短程目

標。 4.「計畫」係指達成前述目標之具體作為和方法。

5.確認醫院如何將「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」，公告予醫院工作人員周

知，並提供病人及社區民眾參考。

1.1.1.1 醫院應明訂宗旨、願景

及目標

可** 1.1.1.2

醫院宗旨、願景及目標

能有效地傳達給院內員

工、社區以及病人

[註] 本項為符合下述條件醫院適用之可選項目：

(1) 急性病床 49 床（含）以下。 (2) 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院

給付」。

第一章醫院經營策略及社區功能

評鑑基準評分說明確立醫院宗旨、

願景及目標與向

院內、外公告周

知

1

確立醫院宗旨、

願景及目標與向

院內、外公告周

知

[重點] 1.「宗旨」係指醫院創設的使命或存在之理由，以及追求的理念或核心價值。

2.「願景」係指醫院長期的發展目標，可激勵與引導員工達成醫院之宗旨。

3.「目標」係指具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度，以落實醫院宗旨，依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標。

4.「計畫」係指達成前述目標之具體作為和方法。 5.確認醫院如何將「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」，公告予醫院工作人員周知，並提供病人及社區民眾參考。

1.1醫院應明訂宗

旨、願景及目標

C： 1.訂定宗旨、願景及目標，應有讓部門主管參與之機制。 2.宗旨、願景、目標三者間應有密切關聯性。 3.於「目標」中，應能說明醫院以病人為中心、尊重病人權利之作為。

B：符合 C 項，且依據宗旨、願景、目標訂定整體發展計畫、工作計畫、年度預算，其間要有密切整合性與關聯性。

A：符合 B 項，且 1.具體落實執行整體發展計畫、工作計畫、年度預算。 2.有追蹤執行情形之機制。 3.執行狀況良好，並定期檢討。

1.2

醫院宗旨、願景

及目標能有效地

傳達給院內員

工、社區以及病

人

C： 1.具有多元傳達管道公布予院內各部門周知，如：於工作人員名牌背面印刷、刊載於院刊、公布於醫院資訊系統上等各種方

法，能確認致力周知的狀況。 2.透過醫院宣傳單、網頁、院刊等方式對外報導，亦傳達醫院宗旨、願景及目標予病人、外部民眾、團體或政府機關參考。

B：符合 C 項，且隨機抽樣員工至少有 80%能說明醫院的宗旨、願景及目標之精神。

A：符合 B 項，且員工能說明其工作與醫院宗旨、願景、目標之關聯性。

[註] 1.隨機抽樣員工至少 5 名。 2.本項為符合下述條件醫院適用之可選項目：

(1) 急性病床 49 床（含）以下。 (2) 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院給付」。

評鑑基準評分說明


評鑑準備的必備條件

時程掌控

填表品質

環境塑造

全員參與全員

訓練平日備戰

發展特色

PDCA品管

資訊系統

院內網站


大綱

• 作業相關表單、資料(略，參考現場教材)• 評鑑準備時程規劃分享• 評鑑系統之應用• 評鑑必備檔案


作業相關表單、資料(略，參考現場教材)


評鑑準備時程規劃之經驗分享


評鑑前1-2年• 詳讀評鑑基準、注意事項、資料表• 進行評鑑基準分工• 找出首要準備基準：必要項目、全新項目、跨科室項目

• 依章節分工準備(多以組別分工)• 預先填表(資料表)作業(最佳時機，7月,1月)• 預先自評作業• 決定檔案規劃型式


評鑑當年1-2月• 填表準備工作• 預評或接受輔導• 依照評鑑組別分工• 檔案清冊完成• 各類[作業辦法]等書面資料完成


• 檔案內容完成80%• 消防、疏散、召回演練(如利用連續假日前演練更佳)

• 文宣海報、精神標語等環境施工完成。• 簡報完成

評鑑前一個月


評鑑前兩週

• 全院評鑑Q&A演練• 護理長單位介紹演練• 消防、疏散演練• 選取適當之病歷• 病房環境加強稽核• 備戰—鼓舞全院士氣


評鑑前14日工作計畫(工務)

確認各設備緊急應變計畫緊急應變計畫公廁緊急呼叫鈴

機房清潔電力、空調、中控室、發電機、RO、氣體、消防等機房巡查

現場查核確認各設備保養紀錄保養紀錄(發電機室)放置耳塞防護用具空調測試、麥克風、音響設備會議室發電機功能測試電力系統

滅火器、消防栓、逃生出口燈、緊急照明燈、消防泵浦CO2使用方式（特殊單位）

滅火設備

預定完成日期

工作內容工作項目

摘自吳家勳 2009.3


評鑑前14日工作計畫(環保)

加強院內宣導廢棄物分類

確實依規定清運處理事宜聯絡合約商清理

感染性、生活垃圾、回收子車清洗

存放冰箱功能及記錄

存放、分類正確性

廢棄物暫存區

現場整理整頓

欄杆油漆

污水場

預定完成日期




評鑑前14日工作計畫(危機管理)

BLS全分批訓練至少2週內完成BLS 訓練

評鑑連絡電話

緊急事故連絡電話

總機:總機業務協調

發放危機管理計畫危機管理計畫發送各單位

加強宣導危機管理及緊急應變概念宣導

加強各單位人火災現場應變能力實地測試

預定完成日期




評鑑前14日工作計畫(清潔)

問題拍照留存6S評比作業

抽查外包人員緊急應變流程與相關評鑑須知內容(洗手步驟、BLS、緊急通報、病安通報)

外包人員、商店評鑑須知抽查

海報章及張貼期限海報查核院區周圍除草外環除草

消防栓、滅火器、救助袋

電梯凹槽、電梯門縫

會議室清潔

路線指示牌、樓層平面圖、公佈欄

垃圾暫存間、污衣間

例行性清潔工作

全院清潔

預定完成日期




評鑑前14日工作計畫

醫師護理人員加強自我介紹

醫師、護理人員姓名

疾病、手術注意事項

滿意度、同意書填寫

(請勿告知評鑑)

訓練病患交班本、簽名交班通報類別、管道、時效、回覆危險值通報

5本病歷、顧客確認優良病歷及病患

病歷定期查核

首頁、醫囑、病程記錄、同意書、診療計畫

病歷查核

預定完成日期





急救車(考式.交班.效期)管制藥物存放

藥物冰箱(存放、溫度記錄、應變措施)交班步驟

給藥程序

護理臨床必要項目稽核

值班護理長訓練

資料為最新版

自我介紹說明(常見疾病、衛教單)單位自評表、簡介

預定完成日期





服務台、入出院櫃台、病房住院需知病人權益、停診公告再確認門診區的公告地點、反應單、回收效率意見反應箱

告知同仁操作方式，委員問可以直接操作

病人穩名保溫餐車、供餐時間供餐

會場設備準備

異地備援記錄

櫃台資訊當機應變抽考

簡訊平台(群組)測試網頁資訊更新

資訊

預定完成日期




評鑑當日

• 工作人員規劃與配置• 場地規劃與配置• 時間作業說明


工作人員規劃與配置總聯繫

(訊息中心)

管理組負責人

醫療組負責人

護理組負責人

教學組負責人

秘書

小秘書

秘書

小秘書

秘書

小秘書

秘書

小秘書

BUT 醫療組許多工作是護理部協助該如何分配應答人員


工作內容說明

跑堂。主要協助各種資料之傳遞、餐飲之輸送以及補充茶點等。

小秘書

完全了解各組之所有文件檔案以及回答問題人員。並應全程紀錄各類問題

秘書

如作戰指揮總部，各組如有事項請求支援，皆聯繫此一專人。此專人並提供醫策會專員各種需求服務。(EQ要好)

總聯繫

(訊息中心)

共兩名，為主要單位主管，負責協助單位主管回答各類問題

負責人

工作內容職稱


場地規劃與配置

• 全院簡報+管理組會場• 醫療組資料擺設與簡報會場• 護理組資料擺設與簡報會場


檔案管理與簡報製作要點


檔案管理方式

• 檔案夾之規劃• 檔案夾之外觀• 檔案夾之內容

需要一個基準項次一個File夾?

基準項次是否列印於書背中?

內容擺放的順序？


檔案夾之規劃

• 一個基準至少一個檔案夾(區域醫院最常見之規劃方式)

• 建議至少以中項(三碼)須一個檔案夾


檔案夾之外觀(15)

• 目前最常見：項次列印在檔案夾上、基準內容文字作為檔案名稱。(好?或不好?)

• 檔案夾上有彩色圖檔是否方便各單位列印？

• 建議項次以列印標籤祇方式貼於檔案夾上、檔案夾名稱不宜以該基準所有文字顯示。


檔案夾之內容

1. 本基準評分說明2. 內容清單(或目錄)3. 會議記錄(by 年)、作業辦法(by 編號)4. 應有側標


全院簡報製作原則

• 及早完成，院長需要時間練習• 儘量以資料表上填具之業務統計作為簡報所用

• 圖、表、文字併用• 底稿以白色或淺色為主(方便列印效果)

(請自地協網站下載參考範例)


評鑑系統之應用


她不只是評鑑系統—公佈欄區，可下載檔案


任何最新更動訊息，皆在進入畫面可查詢


基準負責人可進行評鑑資料維護


查閱評分說明

撰寫醫院準備狀況

檔案文件區


實地評鑑委員專屬瀏覽畫面


可自行列印評分說明


系統應用的優點

• 協助檔案文件管理• 協助追蹤與稽核• 協助評鑑資料的共用• 協助評鑑工作之交接與教學• 協助快速擷取資料


評鑑系統不能解決的問題

• 好的工具，需要有人去使用• 評鑑資訊系統只是一個資料儲存的平台


導入評鑑系統應注意事項

• 應著重人員使用的情形，而非系統的小功能

• 越簡單的系統，越好用• 首次導入醫院，建議維持紙本與e化兩軌

道併行


評鑑必備檔案(見現場講義，並自會員區下載)


結語

• 資料與數據準備應精確• 簡報應及早完成• 檔案夾規劃以[統一]、[實用]、[節省]為考量• 資料內容應確實，不可造假• 評鑑資訊系統的應用


謝謝聆聽

Documents

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醫院評鑑教戰守則分享 - 台灣社區醫院協會管制藥物存放藥物冰箱(存放、溫度記錄、應變措施) 交班步驟給藥程序護理臨床必要項目稽核