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宮崎医会誌　2015 ; 39 : 19-22.

診　　療

は じ め に

　人工膝関節置換術（以下TKA）後に発生する大腿骨顆上骨折は，頻度が少ないものの治療に難渋する合併症の一つである。今回本骨折の発生原因，手術方法，術後経過を検討し，この骨折の予防方法と関節機能低下を生じない手術手技について報告する。

対象および方法

　対象は，TKA後に生じた大腿骨顆上骨折５例で，症例は全例女性，変形性関節症４例，慢性関節リウマチ１例，年齢は68 ～ 83歳（平均73歳）。この症例について受傷機転，受傷までの期間，使用機種，骨折の危険因子であるnotchの有無，発生頻度，Ｘ線所見，骨接合術の術式，手術時間，出血量，術前後の可動域，術後のリハビリ経過，JOAスコアを調査した。　手術方法は１例目は髄内釘のみで固定したが偽関節となり，ダブルプレートで再手術を行った。以後４例は，髄内釘とプレートを組み合わせた術式に変更した。髄内釘で整復，固定を行いさらにプレート

を追加し，スクリューは，プレートから髄内釘まで貫通し固定性を強化する方法である。大腿骨コンポーネントbone pegの長さは13㎜，髄内釘の遠位端からスクリューホールの距離は10㎜，各スクリューホールの間隔は15㎜，スクリュー径は4.5㎜。この計測値を術前Ｘ線に作図し遠位骨片に２本以上のスクリューを通すことができるか，皮質骨スクリューは使用可能か，プレートのスクリューでの補強は追加できるか欠損部の骨移植は必要かを検討し手術計画を立てた（図１，２）。

結 果

　受傷機転は転倒４例，交通事故１例，受傷までの

橘病院整形外科

人工膝関節置換術後の大腿骨顆上骨折の治療経験

柏木　輝行 矢野　良英 花堂　祥治 福島　克彦

要約：人工膝関節置換術（以下TKA）後に発生する大腿骨顆上骨折は，頻度が少ないものの治療に難渋する合併症の一つである。TKA後に生じた大腿骨顆上骨折５例について調査した。受傷機転は転倒４例，交通事故１例，受傷までの期間は平均２年，Ｘ線上notchは５例とも認めた。手術方法は１例目は髄内釘のみで固定したが偽関節となり，以後髄内釘とプレートを組み合わせた新しい術式に変更した。骨接合術の手術時間は平均130分，出血量は平均265ml，可動域は術前屈曲88°が術後85°，伸展−７°が−１°，術後のJOAスコアは平均71点であった。TKA後の大腿骨顆上骨折に対し，髄内釘とプレートを組み合わせた強固な骨接合術を行うことで手術後早期リハビリが可能となり，術後経過も良好であった。 〔平成26年９月２日入稿，平成27年１月30日受理〕

図１．髄内釘にプレート，スクリューを貫通固定．

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宮崎医会誌　第39巻　第１号　2015年３月

期間は平均２年，使用機種は，４例がNexGen LPS-frex（Zimmer社製），１例はLCS（DePuy社製），Ｘ線上notchは５例とも認めた。本骨折は，当院で 平成12年４月から26年４月までに行ったTKA1,628 例中４例0.3％に発生した。５例のＸ線評価では，TKA術後Ｘ線のFTAは平均176度，α角は91 ～106度（平均95度），β角は86 ～ 90度（平均87度），γ角は−３～ 8.4度（平均２度）σ角は69 ～ 86度（平均78度）であった。骨接合術後FTAは178度で，目標とする整復角度は得られていた。５例の骨折型は，AO分 類 でA2が １ 例，C1, ３ 例，C2, １ 例，Lewis＆Rorabeck分類では，TypeⅡal例，TypeⅡb4例，Neer分類では，ⅡA1例，ⅡB4例であった。　骨接合術の手術時間は平均130分，出血量は平均265ml，髄内釘とプレートを組み合わせた新しい術式ではプレートと髄内釘のスクリューの貫通は５本は通るため，貫通し引き寄せた場合遠位の骨片の安定性は飛躍的に強化される。固定が強固となったことで，術後のギプスなどの外固定を必要とせず，手術翌日からの歩行，可動域訓練などのリハビリが可能であった。可動域は術前屈曲88°が術後85°，伸展−７°が−１°，骨接合術後（平均５年８ヵ月）のJOAスコアは平均75点であった。

考 察

　TKA後の大腿骨顆上骨折の発生頻度は0.5％～５％１−４）と報告されている。発生誘因としては，慢性関節リウマチ，骨粗鬆症，大腿骨コンポーネント周囲の廃用性骨萎縮，TKA手術時のnotch形成，人工関節設置アライメント不良５）が挙げられる。自

験例では，発生頻度は0.3％，人工関節の機種による原因は認めずＸ線計測でもアライメント不良はなかった。しかし５例ともnotch形成を認め，転倒などでの外力がnotch部分に集中し骨折の原因となったと考えられた。骨折を生じやすい骨粗鬆症治療に加え，TKA手術でのアライメント不良，notch形成を防ぐことが本骨折予防の重要な因子である。　TKA術後顆上骨折の特徴は，骨粗鬆症を合併した遠位骨片の整復，固定が困難な症例が多いことである。良好なアライメントと安定性を得なくては関節の機能は回復しない。また，人工関節固定にはセメントが使用されることが多く，人工物に覆われるため髄内血行，骨膜血行が障害され骨癒合が不利な骨折となる。さらに，大腿骨コンポーネントによって骨折固定材料の種類や固定方向が制限されてしまうという問題があり，関節機能を低下させない治療法の選択が重要である。　保存療法としては，転位がなく安定型の場合，AO分類のA1，Lewis＆Rorabeck分類６）のTypeⅠ，Neer分類７）のⅠでは直達牽引やギプスなどがあるが，内転筋群，腓腹筋の牽引で内反，屈曲，内旋変形転位をおこしやすい。また，長期間の固定による関節拘縮や機能低下が欠点である。観血的治療としては，髄内釘やロッキングプレートが主流であるが，大腿骨コンポーネントのゆるみがある場合は再置換術が適応となる。最近，ロッキングプレートでの良好な治療成績が報告されているが８−10），遠位骨片が小さく安定性が獲得できない場合はダブルプレート での固定が必要である11，12）。髄内釘での治療は，比較 的低侵襲で強固な固定が得られる方法である４，13−16）。 TKAの大腿骨コンポーネントの顆間のタイプは機種で異なり，髄内釘が使用できない場合は選択できない。また大腿骨コンポーネントのペグがスクリューの刺入部位と重なり，挿入が阻害される場合もある。プレートや髄内釘で強固な固定性が得られなかった場合，長期の外固定やリハビリ制限が必要となる。クローズドボックスタイプの場合は，遠位骨片へのスクリュー刺入は不可能であるが，Ender釘３，17，18）やＫワイヤーでの固定は可能である。しかし，手技的に熟練を要すること，解剖学的な整復が得にくいことが欠点である。特にAO分類のA2，

図２．髄内釘・プレート固定．

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柏木　輝行　他：TKA術後の大腿骨顆上骨折の治療経験

A3，Ｃ，Lewis＆Rorabeck分類のTypeⅡb，Neer 分類のⅡでは，プレートのみ，あるいは髄内釘のみでは固定性を確実に得られるのは難しい症例もあり，ダブルプレートや術後の外固定の追加が必要となる。　TKA術後の顆上骨折の治療では固定の困難性や，術後外固定の長期化による膝関節の機能低下を生じる報告が多い２，４，５，11，14，18）。今回われわれが行った髄内釘とプレートを組み合わせた新しい手術法では，不安定骨折のTypeであっても固定性は良好で，術後の外固定も不要で早期のリハビリが可能であった。そのため，術後膝関節の可動域も良好でJOAスコアも平均71点で関節機能の低下は認めずに骨折治療を行うことができた。手術時間は，ロッキングプレートや，ダブルプレートで手術を行った諸家の報告と同等で出血量も諸家の報告より少量で行えた８，11）。

参 考 文 献

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宮崎医会誌　第39巻　第１号　2015年３月

Experience of Periprosthetic Fracture after Total Knee Arthroplasty

Teruyuki Kashiwagi，Yoshihide Yano，Syouji Hanadou and Katuhiko Fukushima

Department of Orthopaedics, Tachibana Hospital, Japan

AbstractPeriprosthetic fracture is a complication that occurs after total knee arthroplasty（TKA），and its treatment is difficult. Subjects included five cases of periprosthetic fracture that occurred after TKA. All were female cases with four cases of osteoarthrosis and one case of chronic articular rheumatism, ages from 68 to 83（average age : 73）．The cause of injury, duration until fracture, products used, presence of notch as the risk factor of fracture, operative procedure of osteosynthesis, duration of procedure, amount of bleeding, preoperative and postoperative ranges of motion, and JOA scores were investigated. The cause of injury included four cases of falling and one case of a traffic accident, and the duration until fracture was two years on average. Regarding products used, NexGenLPS-frex was used for four cases and LCS for one case. Ａ notch on X-ray was recognized in all five cases. Intramedullary nails were used as an operative method for the first case resulting in false joint ; therefore a second procedure was conducted with a double plate. The operative method was subsequently changed to a combination of intramedullary nail and plate. The average operative duration for osteosynthesis was 130 minutes, and the average amount of bleeding was 265ml. The preoperative and postoperative ranges of flexion was 88°and 85°, and extension was−7°and−1° , respectively. The postoperative JOA score was 75 points on average. Notch formation is the risk factor in the case of periprosthetic fracture after TKA, requiring full attention to the operative procedure. lt is important to choose an operative procedure that enables early rehabilitation with strong osteosynthesis．

Key words : total knee arthroplasty, periprosthetic fracture, intramedullary nail, locked plate