Upload
phamkien
View
218
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Eduardo B. Saad
ArritmiasArritmias ComunsComuns
Eduardo B. Saad
Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Centro de Fibrilação AtrialCentro de Fibrilação Atrial
Hospital PróHospital Pró--Cardíaco Cardíaco -- Rio de Janeiro Rio de Janeiro -- RJRJ
Instituto Nacional de Cardiologia Instituto Nacional de Cardiologia -- RJRJ
[email protected]@hotmail.com
Sistema de Condução
Intracardiac tracings show the normal intervals between
• initiation of atrial depolarization A
• His bundle activation H• ventricular depolarization V• AH + HV = PR interval
Taquicardia sinusal
Taquicardia Reentrante NodalTRAV - WPW
Fibrilação Atrial TPSV
Taquicardia Atrial
Taquicardia Juncional
Flutter Atrial
TPSVDuração do QRS: Estreito(< 120 ms)
Largo ( > 120 ms) –Aberrância
Regularidade do QRS: Regular(TRN/ TRAV / FlA/ TA)
Irregular (FA/ FlA/ TA)
Relação RP’/ P’R: RP’ Curto(TRN/ TRAV )
RP’ Longo (TA/ FlA)
Taquicardia Atrial por Foco Ectópico
Atrial tachycardia• defined as a focal tachycardia originating in atrial muscle other than the sinus or AV nodes
• may have single or multiple foci, capable of autonomous depolarization at rapid rates
Note that on the ECG, the P-waves (arrows) are clearly discernible, and that the PR interval is normal.
Taquicardia por Reentrada NodalTaquicardia por Reentrada Nodal
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.
► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico)
►Compressão do Seio Carotídeo
Tratamento na Emergência
►Compressão do Seio Carotídeo(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
Taxa de reversão: 20 a 25%
► Tratamento Farmacológico(Adenosina/ Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77
► Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem
Hipotensão arterialContra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano
Tratamento na Emergência
►Adenosina:
Adultos: 6 a 24 mg IV Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV
Circulation 2005;112;67-77
► Adenosina:
Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose
inicial: 3 mg
Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição
Tratamento na Emergência
Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição
do efeito)
►Contra-indicação: ASMA GRAVE
►Fibrilação Atrial: 1 a 15%
Circulation 2005;112;67-77
Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal
AVNRT can be cured permanently with catheter ablation, using radio frequency to heat and destroy the cells in the slow pathway, creating a permanent line of block.
Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular
ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome
• P-R interval < 120 ms• Normal P wave vector (to exclude junctional rhythm)
• Presence of a delta wave• QRS duration > 100 ms
ASAorta
Localização das Vias Acessórias
da ConduçãoAV
Pulmonar
MS
PSDPSE
AS
LDMitral
Tricúspide
LE
PE
PS CS
Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória
Supraventricular tachycardia
• can be initiated by a closely coupled premature atrial complex (PAC)
• blocks in the accessory pathway
• but conducts through the AV node
• retrograde conduction via • retrograde conduction via accessory pathway
• inverted P wave produced by retrograde conduction visible in the inferior ECG leads
► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J)
►Compressão do Seio Carotídeo
Tratamento na Emergência
►Compressão do Seio Carotídeo(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)
► Tratamento Farmacológico(Adenosina/ Verapamil)
Circulation 2005;112;67-77
Ablação por Cateter da Via Acessória
Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response via the bypass tract.
Note the disappearance of Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation.
V1
V6
RF on
Desaparecimento da préDesaparecimento da pré--excitação excitação durante aplicação de RFdurante aplicação de RF
Flutter Atrial
On the ECG, note the saw-tooth shaped P wave, negative in leads II, III, and aVF, which indicates the retrograde conduction up the atrial septum, consistent with counter-clockwise flutter.
Fibrilação Atrial
Atrial fibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhyth-mia with an irregular ventricular response.
On ECG• lack of P waves• irregularity of R waves• irregularity of R waves
Como Como TratarTratar a FA e Flutter?a FA e Flutter?
�Aumento da Morbidade� Predispõe a trombo no AE
� stroke� Ritmo rápido e irregular
� Palpitações, dispnéia
Prevenção de Prevenção de TromboembolismoTromboembolismo
Controle da Controle da
(Benjamin et al. From Framingham Study. (Benjamin et al. From Framingham Study. Circulation 1998;98:946Circulation 1998;98:946--952.)952.)
� Palpitações, dispnéia � Perda do kick atrial e
contração ventricular não coordenada.� Fadiga, mal estar crônica,
ICC descompensada
Controle da Controle da FrequênciaFrequência
Controle do RitmoControle do Ritmo
Opções Terapêuticas - FA
�Controle da frequência cardíaca- Beta bloqueadores- Bloqueadores de Ca- Bloqueadores de Ca- Digoxina
Tratamento da FATratamento da FA
1.1. Reversão Reversão da Arritmia (Agudo)da Arritmia (Agudo)
2.2. ManutençãoManutençãodo Ritmo Sinusal (crônico)do Ritmo Sinusal (crônico)
Controle do RitmoControle do Ritmo
Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência
DROGA00 DOSAGEM EFEITOSCOLATERAIS
CONTRA-INDICAÇÕES
DROGASDROGAS CVECVE
Propafenona(indicaçãopreferencial)
600mg VO ou HipotensãoFlutter atrial com alta
resposta ventricular
IsquemiaICDPOCHVE (SIV>15mm)
1,5 a 2,0mg/Kg IV acada 10-20min
Amiodarona 5 a 7mg/Kg em 30 a60min,seguidos por1,2 a 1,8g/dia IVou VO até dosede 10g.
Bradicardia, BAVHipotireoidismoAlterações na peleToxicidade pulmonarProlongamento QT
BradicardiasBAV 2° ou 3°grauQT longo
Cla
sse
I*C
lass
e I*
Cla
sse
IIaC
lass
e IIa
* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida
Cla
sse
I*C
lass
e I*
Cla
sse
IIaC
lass
e IIa
Tratamento da FATratamento da FA
1.1. ReversãoReversãoda Arritmia (Agudo)da Arritmia (Agudo)
A.A. Cardioversão ElétricaCardioversão Elétrica
B.B. Medicações: AntiarrítmicosMedicações: Antiarrítmicos
Opções Terapêuticas - FA
�Anticoagulação (Warfarina Sódica)INR entre 2,0-3,0
- Idade > 65 anos- Doença Cardíaca Estrutural- HAS- DM- História de Embolia
Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal
Drogas Dose Efeitos Adversos
Propafenona 450-900mg/d VO IC, TV, flutter atrial com altaresposta ventricular
Sotalol 160-320mg/d VO Torsades de pointes, IC,bradicardia, broncoespasmo
Amiodarona 100-400mg/d VO Fotossensibilidade, toxicidadepulmonar e hepática,polineuropatia, disfunçãotireoidiana, bradicardia
Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo
Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutter circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bi-directional block along the line of ablation.
PVPVPVPV
Estratégias para Ablação por CateterEstratégias para Ablação por Cateter
LALAPVPV PVPV
Ablação do antro: Isolamento das VPs
PVPVPVPV
Estratégias para Ablação por CateterEstratégias para Ablação por Cateter
LALAPVPV PVPV
Ablate the PV antrum: PV isolation
Fluxograma Geral para Tratamento da FA
FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIAL
Controle da Freqüência Controle da Freqüência cardíacacardíaca
Reversão para Ritmo SinusalReversão para Ritmo Sinusal Prevenção de Prevenção de TromboembolismoTromboembolismocardíacacardíaca
Manutenção do Ritmo Manutenção do Ritmo SinusalSinusal
TromboembolismoTromboembolismo
Terapia Terapia farmacológicafarmacológica
Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaCardioversão elétricaCardioversão elétricaAblação por cateterAblação por cateterAblação cirúrgicaAblação cirúrgica
Estratificação do RiscoEstratificação do Risco
WarfarinWarfarinAASAAS
HeparinaHeparina
Ablação do Nódulo Ablação do Nódulo AV e marcapassoAV e marcapasso
Critérios de Brugada - TSV vs TV
1) Presença de RS em precordiais? TV
2) RS > 100 ms? TV
3) Dissociação AV? TV
Não
Sim
Sim
Sim
Não
3) Dissociação AV? TV
4) Critério Morfológico V1
BRD (+)BRE (-)
V6 TV
V1
. R > 30ms
. Entalhe na onda S
. RS > 70ms
Não
S>R
Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência
Instabilidade HemodinâmicaHemodinâmica� Hipotensão
� Choque
� Angina
� IC
� Baixo Débito Cerebral
CVE
Estabilidade Hemodinâmica1) Tratamento medicamentoso� Amiodarona:
Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência
� Amiodarona:Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutosInfusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas
0,5 mg/kg por 18 horas
Insucesso ou Recorrência
Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT
Novo bolus
CVE
1) Tratamento medicamentoso:� Lidocaína
Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 – 10 minManutenção: 1-4 mg/min
Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência
Manutenção: 1-4 mg/min� Procainamida: evitar na IC / IR
Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg
2) Correção das causas reversíveisHipotensãoIsquemiaHipocalemiaIC
•• ECG define local de origem (VE x VD)ECG define local de origem (VE x VD)
•• Sustentadas Sustentadas (geralmente sintomáticas) (geralmente sintomáticas)
•• Não sustentadasNão sustentadas(freqüentemente assintomáticas)(freqüentemente assintomáticas)
TV Idiopáticas MonomórficasTV Idiopáticas Monomórficas
•• Não sustentadasNão sustentadas(freqüentemente assintomáticas)(freqüentemente assintomáticas)
•• AA terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:•• BetaBeta--bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VEbloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VE--VDVD•• Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao HisVerapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao His--PurkinjePurkinje
•• Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está associada com altas taxas de sucesso.associada com altas taxas de sucesso.
Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular -- VSVDVSVD
Origem: Via de Saída - Septo/Parede livre
EGG: BRE (negativo V1)Eixo para baixo (positivo DII, DIII, Eixo para baixo (positivo DII, DIII,
e aVF)
Sintomas: Palpitações, pré-síncopeFrequentemente ao exercício
Sucesso ablação: > 95%
Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357.
EV da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
EV da Via de Saída do Ventrículo Direito
50 mm/seg – 10 mm/mV 50 mm/seg – 10 mm/mV
Taquicardia Ventricular em Taquicardia Ventricular em Pacientes com Cardiopatia Pacientes com Cardiopatia
EstruturalEstrutural
CardioversorCardioversor--Desfibrilador ImplantávelDesfibrilador Implantável
Cardioversor-Desfibrilador Implantável
209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc
62 cc 49 cc39.5 cc39 cc 39.5 cc39.5 cc39 cc 36 cc