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健保規範暨用藥政策
指標未達成健保局對策
列為品質鼓勵項目，達成目標值加計目標點數
列為點值暨品質提升方案品質扣減項目
輔導改善
酌扣費用
加強審查
健保資訊常用網站
• 許可證查詢
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• 醫療品質指標資訊
通 則
全民健康保險藥品給付規定通則
• 一、本保險醫事服務機構申報之藥品，以收載於「全民健康保險用藥品項表」者為限。
• 二、本保險醫療用藥，由保險人就各醫事服務機構已申報之藥品品項及其藥價審查之。但因急救使用未經報備之藥品，可事後再報保險人備查。
全民健康保險藥品給付規定通則
• 三、本保險處方用藥，醫師得按保險對象病情需要，每次開給七日以內之藥量。保險人指定之慢性疾病得一次給予三十日以內之用藥量。住院治療之保險對象於出院必須攜回藥品時，其給藥量規定同上。
• 四、注射藥品之使用原則：
注射藥品之使用原則：
• (一)注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，
判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不
能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方
得為之。(86/1/1)
• (二)因病情需要，經醫師指導使用方法由病
人持回注射之藥品
藥品給付規定
• 一般藥品無健保特殊規定者，依藥品許可證上
所申請的適應症
• (許可證適應症可上網查詢)
• 有特殊健保用藥規定者依規定使用
• (健康保險藥品給付規定可於網上查詢，每月
皆有定期更新)
本院處方開立健保規範警示
需符合健保規定(本院於藥品處方時顯示相關健保規範)
健保規定需事前審查者，應先審查核可，自動通關者應符合條件
(須主治醫師專案申請送健保局審查)
符合健保規定並填妥相關表格。
(醫師於處方時有相關警示畫面，並填妥相關表格至藥局領藥)
部分有健保規定其他特殊用法須事前專案
需事前專案申請並填妥相關表格送健保局
1.r-TPA
2. Albumin
3. Novo Seven
4. IVIG
5. Trastuzumab
6. Fludarabine
7. Gefitinib
8. Dasatinib
9. Nilotinib
罕見疾病
醫師專案申請後需填妥相關表格送藥局
1.r-TPA
2. Albumin
3. Novo Seven
4. IVIG(川崎)
範例
「全民健康保險藥品給付規定」修正規定第9章 抗癌瘤藥物 Antineoplastics drugs
（自99年10月1日生效）
修正後給付規定原給付規定
9.18. Trastuzumab (如Herceptin)：(91/4/1
、93/8/1、95/2/1、99/1/1、99/8/1、99/10/1) 附表七之一(修改處會加底線)1. 早期乳癌(99/1/1、99/8/1、99/10/1)
(1) 經外科手術、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治療後，具HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)
，且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者，作為輔助性治療用藥。(99/10/1)
(2) 使用至多以一年為限。(99/8/1)
2. 轉移性乳癌(1)單獨使用於治療腫瘤細胞上有HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)，曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。(91/4/1、99/1/1)
(2) 與paclitaxel或docetaxel併用，使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患，且為HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)者。(93/8/1、95/2/1、99/1/1)
9.18. Trastuzumab (如Herceptin)：(91/4/1、93/8/1、95/2/1、99/1/1、99/8/1) 附表七之一1. 早期乳癌(99/1/1、99/8/1)
(1) 經外科手術、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治療後，具HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)，且腋下淋巴結轉移之早期乳癌患者，作為輔助性治療用藥。(2) 使用至多以一年為限。(99/8/1)
2. 轉移性乳癌(1)單獨使用於治療腫瘤細胞上有HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)，曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。(91/4/1、99/1/1)
(2) 與paclitaxel或docetaxel併用，使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患，且為HER2過度表現(IHC 3+或FISH+)者。(93/8/1、95/2/1、99/1/1)
(3) 轉移性乳癌且HER2過度表現之病人，僅限先
檔案分析不予支付指標
西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率
初次使用ticlopidine 或clopidogrel（Plavix）
前未使用aspirin比率
西醫基層總額門診注射劑使用率
西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率
高血壓併氣喘病患不適當降壓藥（β-blocker）
處方率過高
檔案分析不予支付指標
西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率
初次使用ticlopidine 或clopidogrel（Plavix）
前未使用aspirin比率
西醫基層總額門診注射劑使用率
西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率
高血壓併氣喘病患不適當降壓藥（β-blocker）
處方率過高
檔案分析不予支付指標
醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法
西醫診所銀杏葉萃取物(GINKGO)處方率居於同儕極端值
西醫診所COXⅡ處方不當比率過高
西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用ACEI或ARB之比率偏高
糖尿病用藥新一代Sulfonylureas類與Meglitinides
類合併使用比例偏高
檔案分析不予支付指標
醫院門診2歲以下幼兒使用Codeine製劑比率偏高
DRGS支付制度
Tw-DRG支付通則
計算Tw-DRG支付點數
(一) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實
申報。
(二) 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，
計算公式如下：
DRGS支付制度
1. Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加
成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫
院加成率)。
(三) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，
按第(二)項原則計算之金額，加上超過上限臨界
點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服
務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%；
DRGS支付制度
導入時程如下：
時程 DRG或MDC
第1年(99年) 155項DRG(附表)
第2年(100年7月) (225項)5、8、12、13、14
第3年(101年) (暫定)2、3、6、7、9、10
第4年(102年) (暫定)PRE、4、11、17、23、24
第5年(103年) (暫定)1、15、16、18、21、22
整合照護門診
多重慢性病患
心臟科
新陳代謝科免疫風濕科
神經內科
復健科
其他科
提供整合照護門診
減輕病人往返奔波
減少重複用藥、檢查 提升品
質及用藥安全
一次掛號
多科共同照護
一次部分負擔
不影響民眾就醫權益提高門診就醫品質
推動策略
本計畫為一中長期計畫，將分階段導入，逐年漸進達成目標。
計畫所稱之區域，以健保局各分局轄區作為試辦之區域。
民眾不須登記或簽署同意文件，不限制民眾就醫醫療院所。
透過獎勵誘因，鼓勵醫院對於多重慢性病門診就醫病患提供整合式門診照護服務，避免因重複及不當用藥、重複檢驗檢查、處置等，並逐步達成一次掛號、一次部份負擔之有效率醫療服務。
30
預算來源
「98年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配」其他預算之「推動促進醫療體系整合計畫」項目，98年全年4.52億元，採專款專用方式辦理。
「99年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配」協定結果，99年編列8億元，同項預算得併同支應。
31
第一期(98-99年)執行方式流程示意圖
醫院提出申請(98年10月)
轄區分局審核(98年11月)
醫院選定照護名單
(包括整合式照護模式、病患權益保障措施等計畫書)
計畫開始：(98年12月)
核付第一期1/2基本承作費(20%)
計畫開始：(3個月內)
分局進行書面審查或實地了解後，核付第一期1/2基本承作費(20%)
計畫結束：(99年12月)
依成效評量指標結果核付費用(60%)平均每人每月醫療用(15%)、門診就醫次數(15%)、藥品品項數(10%)、急診率(10%)、
申訴案件(10%)
健保局提供整合照護名單
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高診次就醫民眾
輔導就醫次數前一年大於100次或前一季大於50次或前一月大於20次以上的民眾
藥事人員針對高就診次數民眾，以居家方式輔導正確用藥，提升用藥安全，並節約醫療資源(藥事居家照護專案)
縮小「藥價差」
藥價結餘用於加速新藥引進及放寬用藥給付，提升醫療品質
醫療品質資訊停看聽
院所整體性指標
特定疾病指標
用藥安全
健保醫療材料差額給付項目各院收費標準
慢性病連續處方箋
中央健康保險局公告的慢性病共有98種
病情穩定的慢性病患者，可長期使用同一處方藥品治療時，可請醫師開給慢性病連續處方箋，有效期間最長3個月
免藥品部分負擔 (省錢)
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