E$/9éD/ & ;%8 ;2Q9ò+8%F+ D%9ò/9$ê 0 1 · 8 dcnaxดcn5e9zdw?zqpxฝjwdej0cdxฝnxcตo dcnaxดcn5e9zdw?zqpxฝjwdej0cdxฝnxcตo 9 ค ำน ำ เบาหวานเป็นปัญหาสาธารณสุขที่คุกคามสุขภาพคนไทยเพิ่มสูงขึ้นทุกปี

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 1

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25602 3

แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560

แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560


ค�ำนยม

โรคเบาหวานจดเปนโรคไมตดตอทพบบอยทสด ควบคกบโรคความดนโลหตสงและไขมนในเลอด

ผดปกต โรคนพบบอยมากกวารอยละ ๕ ขนไปในประชาชนไทยวย ๓๐ ถง ๖๐ ป หากนบเฉพาะประชากร

ในชมชนเมองอาจจะมความชกถงรอยละ ๑๐ ววฒนาการของขอมลวชาการทเกยวกบโรคเบาหวานในดาน

กลไกการเกดโรค พยาธก�าเนดและพยาธสภาพของโรคเบาหวาน ยารกษาโรคเบาหวาน และขอมลดานการ

ปฏบตตนทเหมาะสมของผปวยเบาหวาน และการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตเกดขนใหมและมอยางตอเนอง

สงผลใหมการคดคนยาขนานใหม เกณฑการวนจฉยใหม และการปฏบตตนทตองมการปรบเปลยนตลอดเวลา

เชนกน โดยมเปาหมายทจะท�าใหการบรบาลผปวยกลมนมความจ�าเพาะมากขน ไดผลเรวและดมากขน

เพอท�าใหชวตของผปวยคงสภาพปกตหรอกลบไปสสภาพปกตไดดและเรวทสด จนใกลเคยงกบผทไมไดปวย

เปนโรคน นอกจากน วชาการในปจจบนยงจะท�าใหผปวยหรอผทมโอกาสสงทจะปวยเปนโรคนไดพบกบแพทย

หรอวธการรกษาหรอปองกนไดเรวขน เพอปองกนการเกดพยาธสภาพทเกดขนแลวไมสามารถแกไขได

การปองกนการเกดโรคตงแตระยะแรกเรมทยงไมมอาการจะท�าใหชวตของผปวยยนยาวอยางมคณภาพ

และทรงคณคาทเปนประโยชนแกสงคมตอไป นอกจากนน การรกษาโรคเบาหวานใหไดผลดจรงตองดแลรกษา

โรครวม ทงความดนโลหตสงและไขมนในเลอดผกปกตใหไดผลดดวย แมวาแนวทางฉบบนจะมหลายหนา

แตกเปนเนอหาทครอบคลมสาระส�าคญททนสมย ผทอานแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน ๒๕๖๐ น

จนจบและมความเขาใจ จะไดรบทราบขอมลททนสมยและสามารถน�าไปปฏบตตามไดโดยงาย และเกดความ

คมคากบการทไดอานแนวทางฉบบน

ในนามของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ขาพเจาขอขอบคณศาสตราจารยเกยรตคณ

แพทยหญงวรรณ นธยานนท นายกสมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ กรรมการสมาคมโรคเบาหวาน

แหงประเทศไทยฯ และคณะผจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน ๒๕๖๐ ใหมเนอหาสาระท

ครอบคลมเพอใหแพทย บคลากรทางการแพทย และผเกยวของ ไดอาน ศกษา และพจารณาน�าไปใชใหเกด

ประโยชนในเวชปฏบตและการบรบาลผปวยสบไป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยอมร ลลารศม

ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017

ISBN : 978-616-7859-15-6

พมพครงท : 2

จ�านวนพมพ : 12,000 เลม

จดท�าโดย : สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร

อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310

โทรศพท 0 2716 5412 โทรสาร 0 2716 5411

www.dmthai.org

สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบางกะป เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310

โทรศพท 0 2716 6337 โทรสาร 0 2716 6338

www.thaiendocrine.org

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

ถนนตวานนท ต�าบลตลาดขวญ อ�าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

โทรศพท 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844

www.dms.moph.go.th

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อาคารรวมหนวยราชการ

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๐”

ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210

โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730

www.dms.moph.go.th

ออกแบบ/พมพ : บรษท รมเยน มเดย จ�ากด

82/30 ม.6 ถนนล�าลกกา ต�าบลบงค�าพรอย อ�าเภอล�าลกกา ปทมธาน 12150


ค�ำนยม

ววฒนาการการดแลและรกษาโรคเรอรง โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มความกาวหนาขนมากมาย ในชวงทประเทศไทยมหลกประกนสขภาพถวนหนาในป 2545 เทยบกบปจจบน แตอยางไรกตามในระบบบรหารสาธารณสข กยงม “ชองวาง” ของการเขาถงบรการทมคณภาพตอเนอง เชอมโยงกนระหวางหนวยบรการประสานงานกบชมชน ครอบครว ตามแบบแผนการดแลทเรยกวา Chronic Care Model ชองวางดงกลาวสงผลใหขอมลผลแทรกซอนจากโรค เชน จอตาผดปกตจากเบาหวาน โรคไตเรอรง โรคหวใจและ หลอดเลอด โรคหลอดเลอดสมองยงคงมอบตการณสง ซงเปนปญหาทาทายเกยวกบการบรหารงบประมาณ และการพฒนาคณภาพชวตประชาชน จากการส�ารวจสภาวะสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 5 พ.ศ. 2556-2557 พบวาประชากรไทยอาย 15 ปขนไป มความซกเบาหวานถงรอยละ 8.9 ความ ดนโลหตสงรอยละ 24.7 มผเปนโรคเบาหวานไดรบการรกษาและควบคมระดบน�าตาลไดดเพยงรอยละ 23.7 ความดนโลหตสงควบคมไดดเพยงรอยละ 27.7

คณะกรรมการพฒนาและก�ากบทศทางการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและความ ดนโลหตสงในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ไดก�าหนดแนวทางและมาตรการยกระดบคณภาพและ เชอมโยงระบบการดแลในระบบบรการสาธารณสข เชอมโยงกบแผนการจดการสาธารณสข (Service plan) ของกระทรวงสาธารณสขในทกเขตบรการสขภาพ โดยการสรางความรวมมอกบหนวยงานตางๆ ทงภาครฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวชาชพ สถาบนการศกษา องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชาชนทกภาคสวน เพอใหเกดการขบเคลอนรวมกนในการควบคมปองกนดแลผ ปวยและกลมเสยงตางๆ เพอลดหรอชะลอ การเกดโรค และ/หรอการเกดภาวะแทรกซอนของผปวย

แนวทางเวชปฏบตฉบบทไดรบการทบทวนใหมน นบเปนเครองมอทส�าคญส�าหรบผใหการดแลรกษา ผปฏบตงานทหนวยบรการทกระดบ รวมทงประชาชนกลมเปาหมาย ไดใชเปนแนวปฏบตและตดตามคณภาพการรกษา การปองกนระดบปฐมภม ทตยภม (Primary Prevention, Secondary Prevention) ใหค�าแนะน�า ปองกนภาวะแทรกซอน ซงเปนเปาหมายหนงทส�าคญของการด�าเนนงานของส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทตองการใหประชาชนถวนหนาไดมโอกาสเขาถงบรการสาธารณสขทจ�าเปน อยางมคณภาพ โดย ไมทงใครไวเบองหลงตามเปาหมายพฒนาทยงยน Sustainable Development Goal ขององคการอนามยโลก และตามยทธศาสตรหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบท 4 (2560-2564)

ขอขอบพระคณคณะท�างานจากสมาคมวชาชพและสถาบนตางๆ ทจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบ โรคเบาหวาน 2560 ไดแก สมาคมเบาหวานแหงประเทศไทย ในพระราชปถมภฯ สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย และสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2560 น จะเปนเครองมอทมประโยชนในการพฒนาคณภาพการดแลผปวยเบาหวานใหแกแพทยและบคลากรทางการแพทยและการสาธารณสขทเกยวของในทกระดบตอไป

นายแพทยชชย ศรช�านรองเลขาธการ รกษาการแทน

เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต31 มนาคม 2560


ค�ำน�ำ

เบาหวานเปนปญหาสาธารณสขทคกคามสขภาพคนไทยเพมสงขนทกป จากขอมลความชกของ

โรคเบาหวานในประชากรอายตงแต 15 ป ขนไป พบวาเบาหวานเพมขนจากรอยละ 6.9 ใน พ.ศ. 2552

เปนรอยละ 8.9 ใน พ.ศ. 2557 และมแนวโนมสงขนเรอยๆ ปจจบนประเทศไทยมผเปนเบาหวานไมนอยกวา

4 ลานคน เมอเปนเบาหวานและไมไดรบการดแลรกษาทถกตองจะกอใหเกดภาวะแทรกซอนในหลายระบบ

ของรางกาย ไดแก จอตาผดปกตจากเบาหวาน โรคไตเรอรง โรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง และ

ภาวะแทรกซอนทเทาและขา สงผลกระทบตอวถการด�ารงชวต ภาระเศรษฐกจของผปวย ครอบครว และ

ประเทศชาต

กรมการแพทยในฐานะกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสข รวมกบองคกรวชาชพ และหนวยงาน

ทเกยวของ พฒนาแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2560 เพอสงเสรม สนบสนน พฒนาคณภาพ

การบรการดานโรคเบาหวานใหไดตามมาตรฐาน เพอใหบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขไดมแนวทาง

ปฏบตในการดแลโรคเบาหวาน ทกาวทนตอเทคโนโลยทางการแพทยทมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวและ

ตอเนอง เกดความร ความเขาใจ และมทกษะในการตรวจวนจฉยวางแผนการรกษาและฟนฟสมรรถภาพผปวย

รวมทงใหมการสงตอเพอรบการรกษาทถกตองเหมาะสม รวมถงมขอมล ความร เพอสนบสนนใหผ เปน

เบาหวานและญาต สามารถปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ควบคกบการดแลรกษา ซงจะเปนการชะลอการเกด

ภาวะแทรกซอนตางๆ ท�าใหผเปนเบาหวานมคณภาพชวตทด

นายแพทยธรพล โตพนธานนท

อธบดกรมการแพทย


ค�ำน�ำ

เบาหวานเปนโรคเรอรงทต องดแลรกษาตอเนอง การรกษามจดประสงคและเปาหมายชดเจน

เพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน ใหผปวยมสขภาพด และมคณภาพชวตทด การบรรลผลลพธดงกลาว

ตองการทมสหสาขาวชาชพรวมกนใหการดแลรกษา โดยใหความรเกยวกบโรค วธการรกษา สรางทกษะการกน

การอยทถกตอง โนมนาวสรางแรงจงใจใหผปวยปฏบตไดจรง กจกรรมเหลานนอกจากไดประโยชนในการ

รกษาแลว ยงเกดประโยชนในการปองกนโรคเบาหวานและสงเสรมสขภาพดวย

การคดกรองหาผเปนเบาหวานมความจ�าเปนส�าหรบคนหาผทเปนโรคในระยะเรมแรก เพอใหการวนจฉย

และรกษา เพราะโรคในระยะทเรมเปนสามารถควบคมใหไดตามเปาหมายงายกวาและปองกนการเกดโรค

แทรกซอนไดมากกวา อกทง หากพบผมความเสยงทจะเปนโรคเบาหวานสามารถใหการปองกนหรอชะลอไมให

เกดโรคเบาหวานได นอกจากการควบคมระดบน�าตาลในเลอดแลว ยงตองควบคมปจจยอนๆ ทมผลตอการเกด

โรคแทรกซอน โรคเบาหวานและโรคแทรกซอนมการด�าเนนโรคแบบคอยเปนคอยไปโดยไมมอาการ การดแล

รกษาโรคเบาหวานในระยะยาวจงถอวามความซบซอนในระดบหนง

แนวทางเวชปฏบตนครอบคลมการจดการโรคเบาหวาน ทงการใหบรการ การปองกน และการดแลรกษา

ประกอบกบมขอมลใหมจากการศกษาวจยปรากฏขนเปนระยะ คณะผจดท�าฯ ไดปรบปรงเนอหาใหทนสมย

เพมรายละเอยดการรกษากรณ ถอศลอด ผทมโรคไตเรอรงและภาวะไตวาย หวงวาแนวทางเวชปฏบตนจะเปน

ประโยชนในการจดการโรคเบาหวานส�าหรบทมดแลรกษาโรคเบาหวานทกระดบ

คณะผจดท�า

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน ๒๕๖๐


รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐

1. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงชนกา ตจนดา ทปรกษา

2. นายแพทยวรภทร วงษสวสด ทปรกษา

3. อธบดกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทปรกษา

4. ศาสตราจารยนายแพทยสาธต วรรณแสง ทปรกษา

5. รองศาสตราจารยนายแพทยธวชชย พรพฒนดษฐ ทปรกษา

6. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงวรรณ นธยานนท ประธาน

7. พลตรหญงศาสตราจารยคลนกแพทยหญงอมพา สทธจ�ารญ กรรมการ

8. แพทยหญงศรวรรณา พลสรรพสทธ กรรมการ

9. นายแพทยธนะรตน อมสวรรณศร กรรมการ

10. แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย กรรมการ

11. พลตรหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ กรรมการ

12. รองศาสตราจารยแพทยหญงอมพกา มงคละพฤกษ กรรมการ

13. รองศาสตราจารยนายแพทยสมพงษ สวรรณวลยกร กรรมการ

14. ศาสตราจารยนายแพทยสทน ศรอษฎาพร กรรมการ

15. รองศาสตราจารยนายแพทยธงชย ประฏภาณวตร กรรมการ

16. รองศาสตราจารยแพทยหญงสภาวด ลขตมาศกล กรรมการ

17. รองศาสตราจารยแพทยหญงธนน สหกจรงเรอง กรรมการ

18. ศาสตราจารยนายแพทยชชลต รตรสาร กรรมการ

19. นายแพทยเพชร รอดอารย กรรมการ

20. รองศาสตราจารยแพทยหญงรตนา ลลาวฒนา กรรมการ

21. รองศาสตราจารยนายแพทยสารช สนทรโยธน กรรมการ

22. รองศาสตราจารย ดร.ภก.เนต สขสมบรณ กรรมการ

23. ผชวยศาสตราจารย ดร.วนทนย เกรยงสนยศ กรรมการ

24. ศาสตราจารยคลนกนายแพทยชยชาญ ดโรจนวงศ กรรมการและเลขานการ

หลกกำรของแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการโรคเบาหวานทเหมาะสมกบทรพยากร

และเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและพฒนาบรการโรคเบาหวานใหมประสทธภาพ

เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะน�าตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบต

ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะน�านได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจ�ากด

ของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบน

พนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ


คณภำพหลกฐำนและค�ำชแจงน�ำหนกค�ำแนะน�ำ

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม

(randomized-controlled clinical trial) หรอ

1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (well-designed

randomized-controlled clinical trial)


2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดส มตวอยาง (non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามไปหาผล (cohort) หรอ การศกษาวเคราะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจาก

สถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษถงประโยชน

หรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะได

รบการจดอยในหลกฐานประเภทน


3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)


4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus)

ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย

2 ฉบบรายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ

4.3 เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย

จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลกฐานทมคณภาพในการจดท�าแนวทางเวชปฏบตน

นำาหนกคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)

น�าหนกค�าแนะน�า + + หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective) “ควรท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า + หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ

ดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ “นาท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า +/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค�าแนะน�า เนองจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอ ในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผ ปวย

และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ

“อาจท�าหรอไมท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า - หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอย ในระดบปานกลาง เนองจาก

มาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจ�าเปน “ไมนาท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า - - หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรท�า”


สำรบญ

ค�านยม 5

ค�าน�า 9

รายนามคณะท�างานจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 12

หลกการของแนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน 2560 13

ค�าชแจงน�าหนกค�าแนะน�าและคณภาพหลกฐาน 14

หมวด 1 โรคเบาหวาน บทท 1 ชนดของโรคเบาหวาน 21

บทท 2 การประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง การวนจฉยโรคเบาหวาน 25

ในผใหญ และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

บทท 3 เปาหมายการรกษา การตดตาม การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา 35

หมวด 2 การรกษา บทท 4 การใหความรและสรางทกษะเพอการดแลโรคเบาหวานดวยตนเอง 45

บทท 5 การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 55

บทท 6 การใหยาเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดในผใหญ 65

บทท 7 การดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด) 77

บทท 8 การรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง 83

บทท 9 การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง 93

หมวด 3 ภาวะแทรกซอน บทท 10 การวนจฉย ประเมน รกษาและปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวย 101

เบาหวานผใหญ

บทท 11 แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต 121

บทท 12 แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและ 131

หลอดเลอดสมอง

บทท 13 แนวทางการตรวจคน การปองกน และการดแลรกษาปญหาทเทาจากเบาหวาน 137

หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ

บทท 14 การคดกรอง วนจฉย และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน 147

บทท 15 การปองกนภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบาหวานเดกและวยรน 161

บทท 16 เบาหวานในหญงมครรภ 167

หมวด 5 การบรหารจดการ บทท 17 บทบาทสถานบรการและตวชวด 177

บทท 18 การดแลเบาหวานในโรงพายาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล 183

บทท 19 การดแลเบาหวานโดยรานยาคณภาพ 187

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 วธการทดสอบความทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test) 195

ภาคผนวก 2 การปองกนและรกษาแผลทเทาในผปวยเบาหวาน 197

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256018 19ฌ

หมวด 1 โรคเบาหวาน

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256020 211โรคเบาหวานแบงเปน 4 ชนดตามสาเหตของการเกดโรค1-3

1. โรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

2. โรคเบาหวานชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)

3. โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

4. โรคเบาหวานทมสาเหตจ�าเพาะ (specific types of diabetes due to other causes)

การระบชนดของโรคเบาหวาน อาศยลกษณะทางคลนกเปนหลก หากไมสามารถระบไดชดเจนในระยะ

แรก ใหวนจฉยตามความโนมเอยงทจะเปนมากทสด (provisional diagnosis) และระบชนดของโรคเบาหวาน

ตามขอมลทมเพมเตมภายหลง ในกรณทจ�าเปนและ/หรอสามารถท�าได อาจยนยนชนดของโรคเบาหวานดวย

ผลตรวจทางหองปฏบตการ

โรคเบาหวานชนดท 1 (T1DM)เปนผลจากการท�าลายเบตาเซลลทตบออนจากภมค มกนของรางกายโดยผานขบวนการ cellular-

mediated สวนใหญพบในคนอายนอย รปรางไมอวน มอาการปสสาวะมาก กระหายน�า ดมน�ามาก ออนเพลย

น�าหนกลด อาจจะเกดขนไดอยางรวดเรวและรนแรง (มกพบในวยเดก) ซงในบางกรณพบภาวะเลอดเปนกรด

จากสารคโตน (ketoacidosis) เปนอาการแสดงแรกของโรค หรอมการด�าเนนโรคชาๆ จากระดบน�าตาล

ทสงปานกลางแลวเกดภาวะ ketoacidosis เมอมการตดเชอหรอสงกระตนชนดอน ซงมกจะพบการด�าเนนโรค

ในกรณหลงนในผ ใหญ การตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนคอ พบระดบ ซ-เปปไทด (C-peptide)

ในเลอดต�าหรอวดไมไดเลย และ/หรอ ตรวจพบปฏกรยาภมค มกนตอสวนของเซลลไอสเลท ไดแก islet

cell autoantibody, antibody ตอ อนซลน, GAD65, tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2ß, และ ZnT8

(zinc transporter 8) เบาหวานชนดนมความสมพนธกบ HLA DQA DQB ซงการตรวจพบ autoantibody

ตางๆ ในญาตพนองของผปวย แตยงไมเกดภาวะเบาหวาน สามารถพยากรณการเกดโรคในบคคลนนๆ วาม

โอกาสเปนโรคเบาหวานชนดท 1 ได (ถาม autoantibody ตงแตสองตวขนไป จะมโอกาสการเกดโรคเบาหวาน

รอยละ 70 ในเวลา 10 ป และรอยละ 84 ในเวลา 15 ป ท�าใหการเฝาระวงการเกดโรคสามารถท�าไดดยงขน3X

ในบางกรณผปวยเบาหวานชนดท 1 อาจจะพบรวมกบโรคภมคมกนผดปกตชนดอนๆ เชน Hashimoto’s

thyroiditis, Graves’ disease, pernicious anemia, autoimmune hepatitis, vitiligo หรอ celiac

disease

ส�าหรบ idiopathic type 1 diabetes คอกลมผ ปวยทมลกษณะเหมอน autoimmune type 1

diabetes แตไมพบภาวะภมค มกนทผดปกตดงกลาวขางตน พบไดในกลมประชากรในทวปเอเชย และ

แอฟรกา นอกจากนในผปวยบางรายอาจจะไมตองไดรบการรกษาดวยอนซลนตลอดไปได ในกลมนจะไมม

ความสมพนธกบ HLA ชนดตางๆ แตจะมประวตครอบครวทชดเจน

บททชนดของโรคเบาหวาน


- MODY 3 มความผดปกตของ Chromosome 12 ท HNF-1 alpha- MODY 2 มความผดปกตของ Chromosome 7 ท glucokinase- MODY 1 มความผดปกตของ Chromosome 20 ท HNF-4 alpha- Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprinting defect บน

chromosome 6q24)- Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encoding Kir 6.2 subunit

ของ ß-cell KATP channel) โรคนสามารถรกษาไดดวย sulfonylureaNeonatal diabetes มกจะเกดขนภายในอาย 6 เดอนแรก ซงจะแตกตางจากเบาหวานชนดท 1 ซงมก

จะพบในอายมากกวา 6 เดอนขนไป ไดมความพยายามในการใชสตรค�านวณ เพอชวยในการคาดการณความเปนไปไดในการวนจฉยผปวย

เบาหวานวาจะเปน MODY หรอไม โดยสามารถดไดท http://www.diabetesgenes.org/content/ mody-probability-calculator หรอ download application ส�าหรบโทรศพทมอถอ (diabetes diagnos-tics ไดทง itunes store และ google play store)

2. โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมทควบคมการท�างานของอนซลน เชน Type A insulin resistance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes, Rabson-Mendenhall syndrome

3. โรคเบาหวานทเกดจากโรคทตบออน เชน hemochromatosis, cystic fibrosis ตบออนอกเสบ ถกตดตบออน และ fibrocalculous pancreatopathy เปนตน

4. โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตอมไรทอ เชน acromegaly, Cushing syndrome, pheochromo-cytoma, hyperthyroidism, glucagonoma, aldosteronoma

5. โรคเบาหวานทเกดจากยาหรอสารเคมบางชนด เชน pentamidine, glucocorticoids, phenytoin, gamma-interferon, nicotinic acid, diazoxide, vacor

6. โรคเบาหวานทเกดจากโรคตดเชอ เชน congenital rubella, cytomegalovirus7. โรคเบาหวานทเกดจากปฏกรยาภมคมกนทพบไมบอย เชน anti-insulin receptor antibodies,

Stiff-man syndrome8. โรคเบาหวานทพบรวมกบกล มอาการตางๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,

Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich ataxia, Huntington chorea, myotonic

dystrophy, porphyria

เอกสารอางอง1. สารช สนทรโยธน, ธต สนบบญ, กลไกการเกดโรคเบาหวานชนดท 1 และชนดท 2 ใน: สารช สนทรโยธน,

ปฏณฐ บรณะทรพยขจร บรรณาธการ. ต�าราโรคเบาหวาน 2554. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร : โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย หนา 26-38.

2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl 1) : S81-S90.

3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.

โรคเบาหวานชนดท 2 (T2DM)เปนชนดทพบบอยทสดในคนไทย พบประมาณรอยละ 95 ของผปวยเบาหวานทงหมด เปนผลจากการ

มภาวะดอตออนซลน (insulin resistance) รวมกบความบกพรองในการผลตอนซลนทเหมาะสม (relative

insulin deficiency) มกพบในคนอาย 30 ปขนไป รปรางทวมหรออวน (ดชนมวลกายในคนเอเชย 23 กก./ม.2)

อาจไมมอาการผดปกต หรออาจมอาการของโรคเบาหวานได อาการมกไมรนแรงและคอยเปนคอยไป มกม

ประวตโรคเบาหวานชนดท 2 ในพอ แม หรอ พ นอง โดยทความเสยงตอการเกดโรคเบาหวานชนดนพบมากเมอ

มอายสงขน มน�าหนกตวเพมขน การขาดการออกก�าลงกาย และพบมากขนในหญงทมประวตการเปนเบาหวาน

ขณะตงครรภ

อยางไรกตามโรคเบาหวานทงสองชนดสามารถมอาการแสดงทคลายคลงกนได เชน ผปวยเบาหวานชนด

ท 1 และ 2 สามารถพบไดในเดกและผใหญ ผปวยเบาหวานชนดท 2 บางรายสามารถเกดภาวะ diabetic

ketoacidosis ไดท�าใหการวนจฉยจากอาการแสดงทางคลนกในชวงแรกท�าไดยาก และตองใชการตรวจทาง

หองปฏบตการเพมเตม เชน การตรวจระดบ antibody หรอ C-peptide และใชการตดตามผปวยในระยะตอ

ไปรวมดวย

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (GDM)โรคเบาหวานขณะตงครรภ เกดจากการทมภาวะดอตออนซลนมากขนในระหวางตงครรภ จากปจจยจาก

รก หรอ อนๆ และตบออนของมารดาไมสามารถผลตอนซลนใหเพยงพอกบความตองการได สามารถตรวจพบจากการท�า oral glucose tolerance test (OGTT) ในหญงมครรภในไตรมาสท 2 หรอ 3 โดยจะตรวจทอายครรภ 24-28 สปดาหดวยวธ “one-step” ซงเปนการท�าการตรวจครงเดยวโดยการใช 75 กรม OGTT หรอ “two-step” ซงจะใชการตรวจกรองดวย 50 กรม glucose challenge test แลวตรวจยนยนดวย 100 กรม OGTT (รายละเอยดดบทท 16 เบาหวานในหญงมครรภและภาคผนวก 1) โรคเบาหวานขณะตงครรภนมกจะหายไปหลงคลอด

ส�าหรบหญงตงครรภทพบระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร 126 มก./ดล.หรอมคา A1C 6.5% ในไตรมาสท 1 จะจดอยในผปวยทเปนโรคเบาหวานอยเดมแลวกอนการตงครรภ ซงอาจจะเปนเบาหวานชนดท 1 หรอ ชนดท 2 หรอ อาจจะเปนเบาหวานชนดอนๆ เชน MODY ได การวนจฉยแยกโรควาเปนเบาหวานชนดใด มความส�าคญตอการดแลรกษาผปวยเหลานใหเหมาะสม

โรคเบาหวานทมสาเหตจำาเพาะ เปนโรคเบาหวานทมสาเหตชดเจน ไดแก โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมเชน MODY

(Maturity-Onset Diabetes of the Young) โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตบออน จากความผดปกตของตอมไรทอ จากยา จากการตดเชอ จากปฏกรยาภมคมกน หรอโรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ ผปวยจะมลกษณะจ�าเพาะของโรคหรอกลมอาการนนๆ หรอมอาการและอาการแสดงของโรคทท�าใหเกด เบาหวาน

1. โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมเดยวทควบคมการท�างานของเบตาเซลล คอ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรปแบบและความผดปกตของ Mitochondrial DNA เชน


บททการประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง

การวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญ

และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวาน จากรายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 5 ในป พ.ศ.2557 พบวา

ความชกของโรคเบาหวานของประชากรไทยอายตงแต 15 ปขนไปเทากบรอยละ 8.9 ความชกของผทม

ความผดปกตของน�าตาลในเลอดตอนเชาขณะอดอาหาร (Impaired fasting glucose; IFG) เทากบรอยละ

15.6 โดยผปวยเบาหวานรอยละ 43.2 ไมเคยไดรบการวนจฉยมากอนและไมทราบวาตนเองปวยเปนโรค

เบาหวาน1

การตรวจคดกรอง (screening test) นนมประโยชนในการคนหาผซงไมมอาการ เพอการวนจฉย

และใหการรกษาตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมายปองกนมใหเกดโรคแทรกซอนจากเบาหวานในระยะยาว

อยางไรกด การตรวจคดกรองเบาหวานในประชากรทวไปทกๆ คนนน มคาใชจายสงและอาจไมค มคา

การประเมนความเสยงตอการเกดโรคเบาหวานกอนทจะท�าการตรวจคดกรองนน ท�าใหเราสามารถคดเลอก

เฉพาะผปวยทมโอกาสตรวจพบวาเปนเบาหวานไดสง (high risk screening strategy) เพอมารบการตรวจ

คดกรอง ทงนเพอความประหยดและคมคา

ในภาวะปจจบน ไมแนะน�าใหตรวจคดกรองหรอประเมนความเสยงในการเกดโรคเบาหวานชนดท 1

เนองจากมอบตการณและความชกของโรคนต�ามาก (นอยกวารอยละ 0.1) และผปวยเบาหวานชนดท 1 มกม

อาการและการด�าเนนของโรคเรว ตางจากเบาหวานชนดท 2 ทมกไมมอาการและมการด�าเนนของโรคชาคอย

เปนคอยไป การประเมนความเสยงตอการเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบาหวานชนดท 2 เทานน

ปจจยเสยงของโรคเบาหวานมหลายอยาง และมน�าหนกในการกอใหเกดโรคแตกตางกน ขนอยกบแตละ

เชอชาตและสภาพภมศาสตร การประเมนความเสยงจ�าเปนตองน�าปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขามาใชรวมกน

ส�าหรบในประเทศไทย การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานเพอการท�านายโรคน สามารถใช

ขอมลจากการศกษา cohort study2 ซงศกษาปจจยเสยงหลายอยางทสามารถประเมนไดง ายดวย

แบบสอบถามและตรวจรางกาย ดงตารางท 1 โดยไมตองเจาะเลอดตรวจและท�าไดในระดบชมชน แลว

น�าขอมลมาค�านวณเปนคะแนน (risk score) สามารถใชท�านายความเสยงในการเกดโรคเบาหวานในอนาคต

(ใน 12 ปขางหนา) ไดแมนย�าพอสมควรในคนไทย การประเมนโดยวธน สามารถน�ามาใชเปนแนวทางปฏบต

เพอการคดกรองโรคเบาหวานในชมชนซงมขอจ�ากดดานงบประมาณ (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

รายละเอยดของการแปลผลคะแนนความเสยงทไดตอการเกดโรคเบาหวานและขอแนะน�าเพอการ

ปฏบตดงในตารางท 2 เมอน�าคะแนนของแตละปจจยเสยงมารวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนนโดย

อาจท�าการตรวจคดกรองเบาหวานเฉพาะผทมคะแนนความเสยงตงแต 6 ขนไป เปนตน

2


โดยสรป การประเมนความเสยงเพอตรวจกรองหาผปวย นอกจากจะชวยคนหาผทมโอกาสเสยงทจะเปน

เบาหวานในอนาคตและใหการปองกนไมใหเกดโรคเบาหวานแลว ยงชวยใหสามารถตรวจพบผทเปนเบาหวาน

โดยไมมอาการและใหการรกษาแตเนนๆ ไดอกดวย วธนมประโยชนส�าหรบปองกนและรกษาโรคเบาหวานใน

ประชากรไทยระดบชมชน

ตารางท 1. ปจจยเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และคะแนนความเสยง2 ตารางท 2. การแปลผลคะแนนความเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และขอแนะน�า

ปจจยเสยงคะแนนความเสยง

Diabetes risk scoreผลรวมคะแนน

โอกาสเกดเบาหวาน

ระดบความเสยง

ความเสยงตอเบาหวานใน 12 ป ขอแนะน�า

อาย 34 – 39 ป 40 – 44 ป 45 – 49 ป ตงแต 50 ปขนไป

เพศ หญง ชาย

ดชนมวลกาย ต�ากวา 23 กก./ม.2

ตงแต 23 ขนไปแต นอยกวา 27.5 กก/ม.2

ตงแต 27.5 กก./ม2ขนไปรอบเอว

ผชายนอยกวา 90 ซม. ผหญงนอยกวา 80 ซม. ผชายตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป

ความดนโลหต ไมม ม

ประวตโรคเบาหวานในญาตสายตรง (พอ แม พ หรอ นอง) ไมม ม

0012

02

035

02

02

04

นอยกวาหรอเทากบ 2

3-5

6-8

มากกวา 8

นอยกวารอยละ 5

รอยละ 5-10

รอยละ 11-20

มากกวารอยละ 20

นอย

ปานกลาง

สง

สงมาก

1/20

1/12

1/7

1/3 – 1/4

- ออกก�าลงกายสม�าเสมอ- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมาะสม- ตรวจวดความดนโลหต- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 3 ป- ออกก�าลงกายสม�าเสมอ- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมาะสม- ตรวจความดนโลหต- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1-3 ป- ควบคมอาหารและออกก�าลงกาย สม�าเสมอ- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมาะสม- ตรวจความดนโลหต- ตรวจระดบน�าตาลในเลอด- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1-3 ป- ควบคมอาหารและออกก�าลงกาย สม�าเสมอ- ควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมาะสม- ตรวจความดนโลหต- ตรวจระดบน�าตาลในเลอด- ควรประเมนความเสยงซ�าทก 1 ป

แนวทางการตรวจคดกรองโรคเบาหวานในผใหญการตรวจคดกรองโรคเบาหวานในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) ไมแนะน�าใหคดกรอง

ในประชากรทวๆ ไปทกคน โดยเฉพาะผทอายนอยกวา 35 ป และไมมความเสยงใดๆ แนะน�าใหตรวจคดกรอง

ในผทมความเสยงสงเทานน การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวานตามขอเสนอแนะขององคการอนามยโลกนน

ใชวธประเมนคะแนนความเสยง หรอใชเกณฑความเสยงดงน3 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

1. ผทมอาย 35 ปขนไป

2. ผทอวน (BMI 25กก./ม.2 และ/หรอ มรอบเอวเกนมาตรฐาน) และมพอ แม พ หรอ นอง เปนโรค

เบาหวาน

3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอรบประทานยาควบคมความดนโลหตอย

4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล

<35 มก./ดล.) หรอไดรบยาลดไขมนในเลอดอย

5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรทน�าหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม

6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting

glucose (IFG)

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

8. มกลมอาการถงน�าในรงไข (polycystic ovarian syndrome)

ผทมเกณฑเสยงขอใดขอหนงใน 8 ขอนควรไดการตรวจคดกรองโรคเบาหวาน ถาปกตใหตรวจซ�าทกป

หรอตามคะแนนความเสยงทประเมนได


<100 มก./ดล. 100-125มก./ดล.

75 กรม OGTT

2 h.140-199มก./ดล.

วนจฉย IFG + IGT

<126 มก./ดล.2 h.<140 มก./ดล.

³2 h. 200 มก./ดล³126มก./ดล.

วนจฉยIFG

การคดกรองเบาหวานควรทำาใน1. ผทอาย 35 ปขนไป2. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอก�าลงรบประทานยาควบคมความดนโลหตสง4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล

(<35 มก./ดล.)5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรน�าหนกเกน 4 กโลกรม6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน IGT หรอ IFG7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)8. มกลมอาการถงน�าในรงไข ( polycystic ovarian syndrome )*อวน หมายถง BMI 25 กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทากบหรอมากกวา 90 ซม.ในผชาย หรอ เทากบหรอ

มากกวา 80 ซม.ในผหญง หรอมากกวาสวนสงหารดวย 2 ทงสองเพศ

แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ ไมรวมหญงมครรภ (OGTT = Oral Glucose Tolerance

Test ; IGT = Impaired Glucose Tolerance; IFG = Impaired Fasting Glucose)

ตรวจวดระดบ fasting plasma glucose ตรวจวดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว

³100 มก./ดล.

• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต• วดระดบ fasting plasma glucose ซ�าตาม ค�าแนะน�า

ระดบ fasting plasma glucose <100 มก./ดล.

ระดบ fasting plasmaglucose 100-125 มก./ดล.

ระดบ fasting plasmaglucose ³126 มก./ดล.

วด fasting plasma glucoseซ�าในวนอนเพอยนยนอกครง

ลงทะเบยนผปวยเบาหวานผใหญ

วนจฉย IFG

วนจฉยเปนเบาหวานสงตอพบแพทย

ผใหญทมปจจยเสยงดงปรากฏในกลองขอความดานลางหรอเสยงตามคะแนนประเมน

มาตรฐานรอบเอว (waist circumference) ส�าหรบคนไทยคอ ไมเกนความสงหารดวย 2 ในทงสองเพศ

หรอนอยกวา 90 เซนตเมตรในผชาย และนอยกวา 80 เซนตเมตรในผหญง การวดรอบเอวใหท�าในชวงเชา

ขณะยงไมไดรบประทานอาหาร ต�าแหนงทวดไมควรมเสอผาปด หากมใหเปนเสอผาเนอบาง วธวดทแนะน�าคอ

1. อยในทายน เทา 2 ขางหางกนประมาณ 10 เซนตเมตร

2. หาต�าแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรานและขอบลางของชายโครง

3. ใชสายวดพนรอบเอวทต�าแหนงจดกงกลางระหวางขอบบนของกระดกเชงกรานและขอบลางของ

ชายโครง โดยใหสายวดอยในแนวขนานกบพน

4. วดในชวงหายใจออก โดยใหสายวดแนบกบล�าตวพอดไมรดแนน

วธการตรวจคดกรองโรคเบาหวาน แนะน�าใหใชวธใดวธหนง2, 3 ไดแก

1. การตรวจวดพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose, FPG, venous blood)

โดยตรวจเลอดจากหลอดเลอดด�า (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

2. การตรวจน�าตาลในเลอดโดยวธเจาะจากปลายนว (fasting capillary blood glucose, FCBG)

(น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ถาระดบ FPG (หรอ FCBG) 126 มก./ดล. ใหตรวจยนยนดวย FPG อกครงหนงในวนหรอสปดาหถดไป

ถาพบ FPG 126 มก./ดล. ซ�าอก ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคา 100-

125 มก./ดล. วนจฉยวาเปนภาวะระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารผดปกต (Impaired Fasting Glucose;

IFG) ควรไดรบค�าแนะน�าใหปองกนโรคเบาหวาน โดยการควบคมอาหารและการออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอ

ตดตามวดระดบ FPG ซ�าทก 1-3 ป ทงนขนกบปจจยเสยงทม ในกรณทผนนมปจจยเสยงหลายปจจย ตองการ

วนจฉยใหแนชดวามความผดปกตของระดบน�าตาลในเลอดรปแบบใด สามารถตรวจคดกรองดวย 75 กรม

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) เพอเรมการปองกนหรอรกษาไดเรวขน (แผนภมท 1)

การคดกรองโรคเบาหวานโดยใชการตรวจวด capillary blood glucose จากปลายนวโดยทไมตองอด

อาหาร สามารถใชไดในกรณทไมสะดวกหรอไมสามารถตรวจระดบ FPG (น�าหนกคะแนนแนะน�า ++) ถาระดบ

capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารมากกวาหรอเทากบ 110 มก./ดล. ควรไดรบการตรวจยนยน

ดวยคา FPG4 เนองจากคา capillary blood glucose ทวดไดมโอกาสทจะมความคลาดเคลอน แตถาระดบ

capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารนอยกวา 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผดปกตของระดบ

น�าตาลในเลอดมนอยจงควรไดรบการตรวจซ�าทก 3 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. การตรวจความทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) มความไวในการ

วนจฉยเบาหวานมากกวา FPG5 ถาระดบพลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�าตาล 200 มก./ดล. ใหตรวจ

ยนยนอกครงหนงในสปดาหถดไป ถาพบระดบพลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�าตาล 200 มก./ดล. ซ�าอก

กใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน


การวดระดบ A1C สามารถวนจฉยภาวะกอนเบาหวานและโรคเบาหวานได6 แตยงไมแนะน�าใหใชในการ

คดกรองโรคเบาหวานในคนไทย เนองจากคาใชจายสง และหองปฏบตการทไดมาตรฐาน ไดรบการรบรองโดย

NGSP (www.ngsp.org) และเทยบมาตรฐานอางองกบวธวดของ DCCT (Diabetes Control and

Complications Trial reference assay) ยงมนอย

การวนจฉยโรคเบาหวานการวนจฉยโรคเบาหวาน ท�าไดโดยวธใดวธหนงใน 4 วธ ดงตอไปน

1. ผทมอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวน�าบอย ปสสาวะบอยและมาก น�าหนกตวลดลงโดยทไมม

สาเหต สามารถตรวจระดบพลาสมากลโคสเวลาใดกได ไมจ�าเปนตองอดอาหาร ถามคามากกวาหรอเทากบ

200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดบพลาสมากลโคสตอนเชาหลงอดอาหารขามคนมากกวา 8 ชวโมง (FPG) มคา 126

มก./ดล.เหมาะส�าหรบคนทวไปทมาตรวจสขภาพ และผทไมมอาการ

3. การตรวจความทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถาระดบพลาสมา

กลโคส 2 ชวโมง หลงดมน�าตาล 200 มก./ดล. ใหวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

วธนมกใชในงานวจย เนองจากผลการตรวจมความไว (sensitivity) แตความจ�าเพาะ (specificity)

ไมดนก อาจคลาดเคลอนได

การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน7,8

ผปวยเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยโรควาเปนโรคเบาหวานครงแรก ควรไดรบการซกประวต ตรวจ

รางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการดงตอไปน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การซกประวต ประกอบดวย อาย อาการและระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการทเกยวของ

กบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ยาอนๆ ทไดรบ ซงอาจมผลท�าใหระดบน�าตาลในเลอดสง เชน

glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวานไดแก ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง เกาท โรคตาและไต (เนองจากผปวยเหลานมโอกาสพบเบาหวาน

รวมดวย) อาชพ การด�าเนนชวต การออกก�าลงกาย การสบบหร อปนสยการรบประทานอาหาร เศรษฐานะ

ประวตครอบครวของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง รวมทงประเมน

ความรความเขาใจพนฐานเกยวกบโรคเบาหวาน

ตารางท 3. การแปลผลระดบพลาสมากลโคสและ A1C เพอการวนจฉย

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร

(FPG)

พลาสมากลโคสท 2 ชวโมงหลง

ดมน�าตาลกลโคส 75 กรม

2 h-PG (OGTT)

พลาสมากลโคสทเวลาใดๆ

ในผทมอาการชดเจน

ฮโมโกลบนเอวนซ (A1C)

<100 มก./ดล.

<140 มก./ดล.

-

<5.7 %

impaired fasting

glucose (IFG)

100-125 มก./ดล.

-

-

impaired glucose

tolerance (IGT)

-

140–199 มก./ดล.

-

126 มก./ดล.

200 มก./ดล.

200 มก./ดล.

6.5%

ระดบน�าตาลในเลอดทเพมความเสยงการเปนโรคเบาหวาน

ปกต โรคเบาหวาน

5.7-6.4 %

4. การตรวจวดระดบ A1C ถาคาเทากบหรอมากกวา 6.5% ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน วธน

นยมใชกนมากขนในปจจบน เพราะไมจ�าเปนตองอดอาหาร แตจะตองตรวจวดในหองปฏบตการทมมาตรฐาน

ดงกลาวขางตนเทานน ส�าหรบผทไมมอาการของโรคเบาหวานชดเจน ควรตรวจเลอดซ�าโดยวธเดมอกครงหนง

ตางวนกนเพอยนยนและปองกนความผดพลาดจากการตรวจหองปฏบตการ รายละเอยดการแปลผลระดบ

พลาสมากลโคสและ A1C สรปไวในตารางท 3

การตรวจรางกาย ชงน�าหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ความดนโลหต คล�าชพจรสวนปลายทเทา

และตรวจเสยงดงทหลอดเลอดคาโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทา ฟน เหงอก และตรวจคนหาภาวะหรอโรค

แทรกซอนเรอรงทอาจเกดขนทจอตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เสนประสาท

(diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด

ถาเปนผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรอรงขางตนหลงการวนจฉย 5 ป

การตรวจทางหองปฏบตการ เจาะเลอดจากหลอดเลอดด�าเพอวดระดบ FPG, A1C, total cholesterol,

triglyceride, HDL-cholesterol, ค�านวณหา LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-cholesterol, serum

creatinine/eGFR, ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตนใหตรวจหา albuminuria ในกรณ

ทมอาการบงชของโรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอายควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) และ/หรอตรวจเอกซเรยปอด

ในรายทสงสยวาอาจไมใชเบาหวานชนดท 2 เชน รปรางผอมมาก ไมมไขมนใตผวหนง รปรางหนาตาผด

ปกต ตวเตย หหนวก เปนตน อาจสงตรวจวนจฉยเพมเตมเพอแยกชนดของโรคเบาหวาน เชน สงตรวจ C-peptide,

GAD antibodies หรอตรวจความผดปกตของพนธกรรม เชน HNF-4a, HNF-1b, insulin promoter factor-1

(IPF-1) เปนตน

ในกรณตรวจพบวามภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานตงแตแรกวนจฉย ใหพจารณาสงตอผเชยวชาญ

เพอท�าการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ เหลานน


การประเมนทางคลนกสำาหรบผเปนโรคเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยครงแรก

ประวตการเจบปวย o อายทเรมตรวจพบวาเปนเบาหวาน o อาการเมอแรกตรวจพบวาเปนเบาหวาน (หวน�าบอย ปสสาวะบอย น�าหนกลด เปนตน อาจไมมอาการ) o อปนสยการรบประทานอาหาร o กจกรรมเคลอนไหว การออกก�าลงกาย o ประวตการรกษาทผานมา ยาทเคยไดรบ หรอก�าลงรบประทานอย โดยเฉพาะยากลมสเตยรอยด o อาการของโรคแทรกซอนจากเบาหวาน เชน ตามว ชาปลายเทา ปสสาวะเปนฟอง เดนแลวปวดนอง เปนตน

o ความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวาน

การตรวจรางกาย

o ชงน�าหนก วดสวนสง วดรอบเอว o วดความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ o ตรวจสขภาพชองปาก o การตรวจรางกายตามระบบตางๆ o การตรวจตาและจอตา o การตรวจเทา ตรวจดผวหนง ตาปลา แผล ประสาทรบความรสกทเทา คล�าชพจรทขอเทา

การตรวจทางหองปฏบตการ o A1C เพอประเมนระดบน�าตาลในเลอดในระยะทผานมา o Lipid profiles (total cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride) o Liver function tests o serum creatinine/eGFR

o urine exam ถาไมพบ proteinuria ใหสงตรวจ microalbuminuria

การสงตอพบแพทย ผเชยวชาญ o นกโภชนาการ/นกก�าหนดอาหาร เพอก�าหนดอาหาร ลดน�าหนก o จกษแพทย เมอตรวจพบความผดปกตของตา จอตา o อายแพทยโรคไต เมอตรวจพบวาไตผดปกต o อายรแพทยโรคหวใจ เมอพบวามความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ

o ทนตแพทย เมอตรวจพบวามความผดปกตของเหงอกและฟน

เอกสารอางอง1. วชย เอกพลากร. รายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 5 พ.ศ. 2557:

ส�านกงานส�ารวจสขภาพประชาชนไทย / สถาบนวจยระบบสาธารณสข. พฤศจกายน 2559

2. Aekplakorn W, Bunnag P, Woodward M, Sritara P, Cheepudomwit S, Yamwong S, et al. A

risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006;

29: 1872-7.

3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.

4. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, Suwanvalaikorn S, Nitiyanant W, Deero-

chanawong C, et al. Random capillary plasma measurement in the screening of diabetes

mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.

5. Aekplakorn W, Tantayotai V, Numsangkul S, Sripho W, Tatsato N, Burapasiriwat T, et al.

Detecting prediabetes and diabetes: agreement between fasting plasma glucose and oral

glucose tolerance test in Thai adults. J Diabetes Res 2015; Article ID 396505, 7 pages.

http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/396505.

6. Zhang X, Gregg E, Williamson D, Barker L, Thomas W, Bullard K, et al. A1C Level and

future risk of diabetes: A systemic review. Diabetes Care 2010; 33: 1665-73.

7. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International

Diabetes Federation 2012.

8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of

Comorbidities. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities.

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.


บททเปาหมายการรกษา การตดตาม

การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา

วตถประสงคในการรกษาโรคเบาหวาน คอ1. รกษาอาการทเกดขนจากภาวะน�าตาลในเลอดสง

2. ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

3. ปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอนเรอรง

4. ใหผปวยมคณภาพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต

5. ส�าหรบเดกและวยรนใหมการเจรญเตบโตสมวยและเปนปกต

เปาหมายของการรกษาโรคเบาหวานเพอใหบรรลวตถประสงคขางตน การก�าหนดเปาหมายในการดแลผปวยเบาหวานควรกระท�าตงแตเรม

วนจฉยวาเปนเบาหวาน และควรก�าหนดเปาหมายใหเหมาะกบผปวยแตละราย โดยค�านงถงอาย ระยะเวลาท

เปนโรคเบาหวาน การมโรคแทรกซอนเรอรง ความเจบปวยหรอความพการรวมและความรนแรง รวมทงการ

เกดผลกระทบจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด1-8 ทงนควรใหการรกษาบรรลเปาหมายโดยเรว

1. ผใหญทเปนโรคเบาหวานในระยะเวลาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอนหรอโรครวมอน1,2 ควรควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดใหเปนปกตหรอใกลเคยงปกตตลอดเวลา คอการควบคมเขมงวดมาก เปาหมาย A1C

<6.5% (ตารางท 1) แตไมสามารถท�าไดในผปวยสวนใหญ ปญหาของการควบคมระดบน�าตาลในเลอดเขมงวด

มากคอเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและน�าหนกตวเพมขน โดยทวไปเปาหมายการควบคมคอ A1C <7.0%

2. ผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยหรอรนแรง ผปวยทมโรคแทรกซอนรนแรงหรอมโรครวม

หลายโรค เปาหมายระดบ A1C ไมควรต�ากวา 7.0%

3

ตารางท 1. เปาหมายการควบคมเบาหวานส�าหรบผใหญ1-4

การควบคม เบาหวานเปาหมาย

ควบคมเขมงวดมาก ควบคมไมเขมงวดควบคมเขมงวด

ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมงระดบน�าตาลในเลอดสงสดหลงอาหารA1C (% of total hemoglobin)

>70-110 มก./ดล.<140 มก./ดล.

-<6.5%

80-130 มก./ดล.-

<180 มก./ดล.

<7.0%

140-170 มก./ดล.

7.0 - 8.0 %


3. ผสงอาย (อาย >65 ป) ควรพจารณาสขภาพโดยรวมของผปวย และแบงผปวยเปน 3 กลมเพอ

ก�าหนดเปาหมายในการรกษา คอ (ตารางท 2)

3.1. ผปวยสงอายทสขภาพดไมมโรครวม3 ใหควบคมในระดบเขมงวดคอใชเปาหมาย A1C <7.0%

3.2. ผปวยทสามารถชวยเหลอตวเองในการด�าเนนกจวตรประจ�าวนได (functionally independent)

และมโรครวม (comorbidity) อนๆ ทตองไดรบการดแลรวมดวย เปาหมาย A1C 7.0-7.5%

3.3. ผปวยทตองไดรบการชวยเหลอและดแลใกลชดในการด�าเนนกจวตรประจ�าวน (functionally

dependent) การบรหารยาไมควรยงยาก เปาหมาย A1C 7.0-8.0% เลอกใชยาทมความเสยง

นอยตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และใหความรแกผดแลผปวยในการปฏบตตวเพอ

ปองกนและแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอด

3.3.1. ผปวยทสภาพรางกายไมแขงแรง เปราะบาง (fraility) มโอกาสทจะลมหรอเจบปวยรนแรง

ควรหลกเลยงยาทท�าใหเกดการเบออาหาร คลนไส อาเจยน อาจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%

3.3.2. ผปวยทมภาวะสมองเสอม (dementia) มความเสยงสงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ขนรนแรง ควรหลกเลยงยาทท�าใหระดบน�าตาลต�าในเลอด อาจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%

4. ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมเกน 1 ป (life expectancy <1 ป) ไดแก ผปวยทมความเจบ

ปวยอยางมาก หรอ เปนโรคมะเรง (ระยะสดทาย) การรกษาโรคเบาหวาน มงเนนใหผปวยรสกสบาย และ

ไมเกดอาการจากภาวะน�าตาลในเลอดสง ใหไดรบการดแลทบานทชวยใหมคณภาพชวตทดจนวาระสดทาย

ไมก�าหนดระดบ A1C

ในกรณผปวยเบาหวานเดกและวยรนมเปาหมายของการรกษาใหระดบ A1C <7.5% (ดบทท 14 การ

คดกรอง วนจฉย และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน)

ตารางท 2. เปาหมายในการควบคมระดบน�าตาลในเลอดส�าหรบผปวยเบาหวานสงอาย3 และผปวยระยะ

สดทาย

ผมสขภาพด ไมมโรครวม

ผมโรครวม ชวยเหลอตวเองได

ผปวยทตองไดรบการชวยเหลอ

มภาวะเปราะบาง

มภาวะสมองเสอม

ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน

<7 %

7.0-7.5%

ไมเกน 8.5%


หลกเลยงภาวะน�าตาลในเลอดสงจนท�าใหเกดอาการ

สภาวะผปวยเบาหวานสงอาย เปาหมายระดบ A1C

นอกจากน ควรควบคมและลดปจจยเสยงตางๆ ทสงเสรมการเกดโรคแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานใหได

ตามเปาหมายหรอใกลเคยงทสด1-3 (ตารางท 3) ไดแก น�าหนกตวและเสนรอบเอว ควบคมระดบไขมนในเลอด

ทผดปกต ความดนโลหตสง การงดสบบหร และใหมการออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอและเพยงพอ

ตารางท 3. เปาหมายการควบคมปจจยเสยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอด1,2

การควบคม / การปฏบตตว เปาหมาย

ระดบไขมนในเลอด

ระดบแอล ด แอล คอเลสเตอรอล*

ระดบไตรกลเซอไรด

ระดบ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล: ผชาย

ผหญง

ความดนโลหต**

ความดนโลหตซสโตลค (systolic BP)

ความดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic BP)

น�าหนกตว

ดชนมวลกาย

รอบเอวจ�าเพาะบคคล (ทงสองเพศ)***

รอบเอว : ผชาย

ผหญง

การสบบหร

การออกก�าลงกาย

<100 มก./ดล.

<150 มก./ดล.

40 มก./ดล.

50 มก./ดล.

<140 มม.ปรอท

<90 มม.ปรอท

18.5-22.9 กก./ม.2 หรอใกลเคยง

ไมเกนสวนสงหารดวย 2

<90 ซม.

<80 ซม.

ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร

ตามค�าแนะน�าของแพทย

* ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมดวยควรควบคมให LDL-C ต�ากวา 70 มก./ดล.** ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด7,8 ความดนโลหตซสโตลคไมควรต�ากวา 110 มม.ปรอท ผปวย ทอายนอยกวา 40 ปหรอมภาวะแทรกซอนทางไตรวมดวยควรควบคมความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มม.ปรอท ถาไมท�าใหเกดภาวะแทรกซอนของการรกษา*** M. Ashwell, P. Gunn, S. Gibson. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors : systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2012; 13: 275–86.

การตดตามและการประเมนผลการรกษาทวไปการตดตามผลการรกษาขนอยกบ ความรนแรงของโรคและวธการรกษา ในระยะแรกอาจจะตองนด

ผปวยทก 1-4 สปดาห เพอใหความรเกยวกบโรคเบาหวานใหผปวยสามารถดแลตนเองได ตดตามระดบน�าตาล

ในเลอด และปรบขนาดของยา จนควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดตามเปาหมายภายใน 3-6 เดอน ระยะตอไป

ตดตาม ทก 1-3 เดอน เพอประเมนการควบคมวายงคงไดตามเปาหมายทตงไว ควรประเมนระดบน�าตาล

ในเลอดทงกอนและหลงอาหาร และ/หรอ ระดบ A1C (แผนภมท 1) ตรวจสอบวามการปฏบตตามแผนการ

รกษาอยางสม�าเสมอและถกตองหรอไม หรอมอปสรรคในการรกษาอยางไร การปฏบตในการตดตามการรกษา

ประกอบดวย ชงน�าหนกตว วดความดนโลหต และตรวจระดบน�าตาลในเลอดทกครงทพบแพทย (ระดบน�าตาล


ในเลอดขณะอดอาหารและ/หรอหลงอาหาร) ประเมนและทบทวนการควบคมอาหาร การออกก�าลงกาย และ

การใชยา (ถาม) ตรวจ A1C ทก 3-6 เดอน หรออยางนอยปละ 1 ครง ตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profiles)

ในครงแรกและถาครงแรกปกต ควรตรวจซ�าปละ 1 ครง ควรไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญปละ 1 ครง

ตารางท 4. การประเมนผปวยเพอหาความเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนและการสงปรกษา/สงตอ

แผนภมท 1. ภาพรวมการใหการดแลรกษาผปวยเบาหวาน*ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน (ระดบน�าตาลในเลอดสงพอประมาณแตไมมอาการ ไมก�าหนดระดบ A1C)

การควบคมระดบ

น�าตาลในเลอด

โรคแทรกซอนทไต

โรคแทรกซอนทตา

โรคหวใจและหลอด

เลอด

โรคแทรกซอนทเทา

A1C <7%

ไมม proteinuria,

urine albumin/

creatinine

ratio <30

ไมโครกรม/มก.

ไมม retinopathy

ไมม hypertension

ไมม dyslipidemia

ไมมอาการของระบบ

หวใจและหลอดเลอด

Protective

sensation ปกต

peripheral pulse

ปกต

A1C 7.0-7.9%

ม urine albumin/

creatinine ratio

30-300 ไมโครกรม/มก.

mild NPDR

ม hypertension และ/

หรอ dyslipidemia

และควบคมไดตาม

เปาหมาย

ม peripheral

neuropathy

peripheral pulse ลดลง

A1C 8% หรอ

ม hypoglycemia

3 ครงตอสปดาห

ม urine albumin/

creatinine ratio >300

ไมโครกรม/มก. หรอ

eGFR 30-59 ml/

min/1.73m2/yr.

และมอตราการลดลง

<7 ml/min/

1.73 m2/yr.

moderate NPDR

หรอ VA ผดปกต

ควบคม hypertension

และ/หรอ dyslipidemia

ไมไดตามเปาหมาย

มประวตแผลทเทา

previous

amputation

ม intermittent

claudication

eGFR 30-59 ml/

min/1.73m2/yr. และ

อตราการลดลง >7ml/

min/1.73m2/yr หรอ

eGFR <30 ml/

min/1.73m2/yr.

severe NPDR PDR

macular edema

ม angina pectoris

หรอ CAD หรอ

myocardial infarction

หรอ ผาตด CABG

ม CVA

ม heart failure

ม rest pain

พบ gangrene

*ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทางเปนระยะ

**ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงรนแรงควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคเพอดแลรกษาตอเนอง

eGFR= estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative

diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease; CABG = coronary artery bypass graft;

CVA = cerebrovascular accident; สตรค�านวณ eGFR ตาม CKD-EPI

รายการความเสยงต�า/

ไมมโรคแทรกซอนความเสยงปานกลาง/

โรคแทรกซอนระยะตน*ความเสยงสง/โรค

แทรกซอนระยะกลาง*มโรคแทรกซอนเรอรง

รนแรง**

พจารณาสงตอเพอการประเมน

และเรมใหหรอปรบการรกษา

ใหความรและทกษะในการดแลตนเอง

ใหความรและทกษะในการดแลผปวยแกญาตและ/หรอผดแล

เลอกใชยาทไมท�าใหเกด

น�าตาลต�าในเลอด

ไมไดตาม



ผปวยสงอาย

ผปวยเบาหวานชนดท 2

ผปวยอายไมมาก ไมมโรครวม หรอความเสยงอน

กลมทมความเสยงสง(ตามตารางท 4)

ตองพงพาผอน A1C


ผปวยระยะสดทาย*

ชวยเหลอตวเองได

A1C 7.0-7.5%

สขภาพดไมมโรครวม

A1C 7.0-7.5%ควบคมเขมงวด

A1C <7%(วดระดบ

ทก 3-6 เดอน)

ประเมนสขภาพและก�าหนดเปาหมาย


การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานควรประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกรายวามภาวะ

หรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานหรอไม1,2,9-14 หากยงไมพบควรปองกนไมใหเกดขน ถาตรวจพบภาวะหรอโรค

แทรกซอนในระยะตน สามารถใหการรกษาเพอใหดขนหรอชะลอการด�าเนนของโรคได ตารางท 4 แสดง

ลกษณะผปวยทมความเสยงในระดบตางๆ และการสงผปวยตอเพอรบการดแลรกษา

การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวานนอกจากการควบคมระดบน�าตาลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหาภาวะหรอ

โรคแทรกซอนเปนระยะดงน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ตรวจรางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเทาอยางนอยปละครง

ตรวจตาปละ 1 ครง

ตรวจฟนและสขภาพชองปากโดยทนตแพทยอยางนอยปละครง

ตรวจระดบไขมนในเลอดปละ 1 ครง (หากปกต)

ตรวจปสสาวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรอ urine albumin/creatinine ratio

ปละ 1 ครง12

เลกสบบหร

ผไมดมแอลกอฮอลไมแนะน�าใหดมแอลกอฮอล หากจ�าเปน เชน รวมงานสงสรรคควรดมในปรมาณ

จ�ากดคอ ไมเกน 1 สวน ส�าหรบผหญง หรอ 2 สวน ส�าหรบผชาย (1 สวน เทากบ วสก 45 มล. หรอ

ไวน 150 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล.)

ประเมนคณภาพชวตและสขภาพจตของผปวยและครอบครว

การประเมนและการตดตามในกรณทมโรคแทรกซอนจากเบาหวานเมอตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานระยะเรมแรกทอวยวะใดกตาม จ�าเปนตองเนน

การควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมาย รวมทงปจจยเสยงตางๆ ทพบรวมดวย เมอมโรคแทรกซอน

เกดขนแลว ความถของการประเมนและตดตามมรายละเอยดจ�าเพาะตามโรคและระยะของโรค (ดรายละเอยด

การประเมนและตดตามจ�าเพาะโรค)

เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S25-S32.

2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International


3. Sinclair A, Dunning T, Coagiuri S. IDF global guideline for managing older people with type

2 diabetes 2013. International Diabetes Federation 2013.

4. Morley JE, Sinclair A. Individualizing treatment for older people with diabetes. Lancet

2013; 382: 378-80.

5. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, DeBerardis G, Nicolucci A, et al.

Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular

outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive

Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the

ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American

Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology

Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.

7. Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2

diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk

Management 2009; 5: 859–71.

8. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function

of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010;

375: 481-9.

9. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al..Blood

pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).

Diabetes Care 2011; 34(1): 34-8.

10. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Barry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight

blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with

diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

11. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged

Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West

Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.

12. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผ ป วยเบาหวานและความ

ดนโลหตสง ส�านกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

มถนายน 2555.

13. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel Ret al. Primary prevention of

cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the

American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007 ;

115: 114-26.

14. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคไตเรอรง กอนการบ�าบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหง

ประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2552


หมวด 2 การรกษา


บททการใหความรและสรางทกษะ

เพอการดแลโรคเบาหวานดวยตนเอง

การใหความรและสรางทกษะเพอการดแลโรคเบาหวานดวยตนเอง (Diabetes Self-Management

Education; DSME) และการชวยเหลอสนบสนนใหดแลตนเอง (Diabetes Self-Management Support;

DSMS) เปนสงทมความส�าคญในการบรรลเปาหมายของการรกษา รวมทงดแลสขภาพทางรางกายและจตใจ

ของผปวยเบาหวาน ส�าหรบผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวานสามารถใชหลกการและวธการเดยวกน

เพอปองกนไมใหเกดโรคเบาหวาน

จดมงหมายของการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง เพอใหผปวยเบาหวาน

ผดแลผปวยเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน มความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวาน

วธการดแลรกษาโรคเบาหวาน สรางทกษะเพอการดแลตนเองอยางถกตอง ใหความรวมมอในการรกษา ท�าให

บรรลเปาหมายของการรกษาโรคเบาหวานได ผลลพธของการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอ

การดแลตนเองท�าใหผปวยโรคเบาหวานมสขภาพดขน ลดการเกดภาวะแทรกซอนทงชนดเฉยบพลนและชนด

เรอรง และเพมคณภาพชวต1-5 การใหความรโรคเบาหวานสามารถลดการเกดโรคเบาหวานในผทมความเสยง

ตอการเกดโรคเบาหวาน และมความคมคา6 (คณภาพหลกฐานระดบ 1 น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ไดแก แพทย พยาบาล นกก�าหนดอาหาร

โภชนากร เภสชกร นกกายภาพบ�าบด เปนตน ผใหความรโรคเบาหวานตองมความรความเขาใจโรคเบาหวาน

เปนอยางด มความมงมน มทกษะในการถายทอดความรทงดานทฤษฎและดานปฏบต เพอสรางทกษะในการ

ดแลตนเอง โดยใหผรบความรเปนศนยกลางของการเรยนร7-8 การใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอ

การดแลตนเอง ควรค�านงถงความตองการ และทศนคตของผเรยน จงจะประสบผลส�าเรจในการดแลโรคเบา

หวาน9-10

ผใหความรโรคเบาหวานควรมความสามารถในการสรางแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment)

ใหแกผปวยโรคเบาหวาน ผดแลผปวยโรคเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ใหสามารถ

ปฏบตดแลตนเองไดจรง11-12

ชวงเวลาทสมควรใหความรและหรอทบทวนโรคเบาหวาน ไดแก13

1. เมอไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน

2. หลงจากใหความรโรคเบาหวานครงแรกควรมการประเมนและทบทวนความรเกยวกบโรคเบาหวาน

อาหาร และความตองการทางอารมณ (emotional needs) อยางนอยทก 1 ป

3. เมอมปญหาภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน หรอ ปจจยอนๆ ทมผลตอการดแลตนเอง

4. เมอมการเปลยนแปลงการดแลรกษาโรคเบาหวาน เชน จากวยเดกสผใหญ การวางแผนการตงครรภ

เปนตน

4


วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16

วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเองทด ควรปรบเปลยนจากการบรรยาย

มาเปนการใหความรแบบผรบความรเปนศนยกลางของการเรยนร วธการนท�าใหผรบความร ไดแก ผปวย

เบาหวาน ผดแลผปวย และผทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน มการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแล

สขภาพไดดขนกวาเดม การใชเทคนค motivational interviewing ในการใหความร โรคเบาหวาน คอ

การสมภาษณโดยจงใจใหผปวยเบาหวานหรอผทเสยงตอการเกดโรคเบาหวานพดถงเรองของตนเอง โดยทผให

ความร โรคเบาหวานจะพดซกถามหรอเสรมเกยวกบโรคเบาหวานเปนครงคราว เทคนค motivational

interviewing ใชไดผลดในการปรบเปลยนพฤตกรรมและชวยในการสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ดงนน

ผใหความรโรคเบาหวานควรพฒนาการใหความรโรคเบาหวานดวยเทคนคน17-18

วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ

1. การประเมน มการเกบขอมลของผ ปวยเบาหวานและครอบครว ขอมลพฤตกรรมสขภาพใน

ขณะปจจบน ท�าใหทราบวาควรใหความรเรองใดกอน ผปวยเบาหวานมทกษะดแลตนเองเปนอยางไร รวมทง

การประเมนอปสรรคตอการเรยนร เชน เศรษฐานะ วฒนธรรม เปนตน

2. การตงเปาหมาย มการตงเปาหมายรวมกบผปวยโรคเบาหวาน และผทมความเสยงตอการเกด

โรคเบาหวาน เพอใหไดรบแรงจงใจและเพมพนความส�าเรจของการเรยนรและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง

3. การวางแผน ผใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง ควรเลอกวธการใหท

เหมาะสมกบความตองการ คานยมและวฒนธรรมของแตละบคคล

4. การปฏบต มการสอนภาคปฏบตในการสรางทกษะเพอการดแลตนเอง 7 ประการคอ1 อาหาร

สขภาพ การมกจกรรมทางกายหรอการออกก�าลงกาย การใชยารกษาเบาหวานอยางถกตอง การตรวจวดระดบ

น�าตาลในเลอดดวยตนเอง การแกไขปญหาไดดวยตนเองทบาน เชน ภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด การดแล

ตนเองเพอลดการเกดภาวะแทรกซอนทงชนดฉกเฉนและชนดเรอรง การดแลหรอปรบดานอารมณและจตใจ

5. การประเมนผลและการตดตาม ก�าหนดวนและเวลาทวดผลการเรยนรหรอการสรางทกษะเพอการ

ดแลตนเอง มตวชวดทแนนอนวดได เชน คาน�าตาลสะสมเฉลย การปรบเปลยนพฤตกรรม คณภาพชวต เปนตน

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน19

เนอหาความรเรองโรคเบาหวานทจ�าเปนในการใหความร ประกอบดวย

1. ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน

2. โภชนบ�าบด

3. การออกก�าลงกาย

4. ยารกษาเบาหวาน

5. การตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล

6. ภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข

7. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

8. การดแลสขภาพโดยทวไป

9. การดแลสขภาพชองปาก

10. การดแลรกษาเทา

11. การดแลในภาวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทางไกล ไปงานเลยง เลนกฬา เมอมการงด

หรอเลอนเวลาของมออาหารในขณะถอศล เปนตน

กรณผปวยเบาหวานชนดท 2 ทใชยาอนซลน หรอผปวยเบาหวานชนดท 1 ควรเนนและใหความส�าคญใน

เรอง ยาอนซลน ชนด การออกฤทธ ความสมพนธของยาอนซลน กบ อาหาร การออกก�าลงกาย การตรวจวด

ระดบน�าตาลในเลอดประเมนผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose, SMBG)

ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเกดการเรยนร รายละเอยดของการเกดโรคเบาหวาน และวธการดแลทถกตอง

รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

เบาหวานคออะไร

ชนดของโรคเบาหวาน

อาการโรคเบาหวาน

ปจจยเสยงในการเกดโรคเบาหวาน

การควบคมระดบน�าตาลในเลอด (ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร และหลงรบประทานอาหาร)

ผลของโรคเบาหวานตอระบบตางๆ ของรางกาย

โภชนบำาบด

จดประสงคเพอใหสามารถตดสนใจเลอกอาหาร และจดการโภชนาการตามความเหมาะสมในชวต

ประจ�าวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

ความส�าคญของการควบคมอาหารในโรคเบาหวาน

สารอาหารชนดตางๆ

ปรมาณอาหารและการแบงมออาหารทเหมาะสมตามวยและสภาวะ

หลกการเลอกอาหารทเหมาะสมเพอการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และน�าหนกตว

อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน

สดสวนคารโบไฮเดรตทตองไดแตละมอตอวน

การแลกเปลยนคารโบไฮเดรตแตละมอ

ส�าหรบผทฉดอนซลน ใหเรยนรวธการนบคารโบไฮเดรต

การออกกำาลงกาย

จดประสงคเพอใหสามารถออกก�าลงกายไดอยางถกตองเหมาะสม ท�าใหการใชชวตประจ�าวน

กระฉบกระเฉงขน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

ผลของการออกก�าลงกายตอสขภาพ

ประโยชนและผลเสยของการออกก�าลงกายในผปวยเบาหวาน

การเลอกออกก�าลงกายทเหมาะสมส�าหรบผปวยแตละคน และวธการออกก�าลงกายทถกตอง


ยารกษาเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจการใชยาและอปกรณทเกยวของในการดแลรกษาเบาหวานอยางถกตองและม

ประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

ยาเมดลดระดบน�าตาลชนดตางๆ

อนซลนและการออกฤทธของอนซลน

อปกรณการฉดอนซลน วธการใช รวมทงเทคนคและทกษะ

การเกบยาทถกตอง

ยารกษาเบาหวานชนดฉดทไมใชอนซลน เชน GLP-1 agonist เปนตน

ปฏกรยาตอกนระหวางยา

อาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาในกลมตางๆ

การตรวจวดระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล

จดประสงคเพอใหทราบวธการตดตาม ควบคม ก�ากบระดบน�าตาลในเลอด ท�าใหสามารถควบคมเบา

หวานไดอยางมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

ความส�าคญในการตดตามผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง

การตรวจเลอดดวยตนเอง

การแปลผลและการปรบเปลยนการรกษา

ภาวะนำาตาลตำาหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข

จดประสงคเพอใหผปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามอาการ หรอจะเกดภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด

รวธปองกนและแกไขปญหาภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอดได รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

อาการของภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด

ปจจยทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด

วธการแกไขภาวะน�าตาลต�าหรอสงในเลอด

โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจหลกการและวธการคนหาความเสยง การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนและเรอรงอนเนองมาจากเบาหวาน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

โรคแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก ภาวะน�าตาลต�าในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน (diabetic

ketoacidosis, DKA) ภาวะเลอดขนจากระดบน�าตาลในเลอดทสงมาก (hyperosmolar hyperglycemic

state, HHS) ใหรและเขาใจสาเหตของการเกด วธการปองกนและการแกไข

โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตา ไต ระบบประสาท ปญหาทเทาจากเบาหวาน

ใหรและเขาใจปจจยทท�าใหเกดและการปองกน

โรคทมกพบรวมกบเบาหวาน เชน ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง โรคอวน ความเกยวของกบ

เบาหวาน ใหรและเขาใจวธปองกนและการแกไข

การดแลสขภาพโดยทวไป

จดประสงคเพอการสงเสรมสขภาพ การแกไขปญหาในการใชชวตประจ�าวน และบรณาการจดการ

ปญหาดานจตวทยาสงคมในชวตประจ�าวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

การดแลตนเองทวไปในภาวะปกต การตรวจสขภาพประจ�าป รวมทงตรวจสขภาพชองปาก

การคนหาปจจยเสยงและตรวจหาภาวะแทรกซอนในระยะตนประจ�าป รและเขาใจวธแกไข

ปญหาทควรแจงใหแพทยหรอทมงานเบาหวานทราบ รวมถงการเปลยนแปลงทางอารมณและความ

รสก ปญหาทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน

ผปวยโรคเบาหวานทกคนควรไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญทกป

การดแลสขภาพชองปาก20-22

จดประสงคเพอใหความรแกผปวยเบาหวานใหทราบวา โรคเบาหวานเพมความเสยงและความรนแรง

ของโรคปรทนต และ โรคปรทนตอกเสบอาจมผลท�าใหการควบคมระดบน�าตาลในเลอดยากขน ผปวยเบาหวาน

ควรไดรบความรและฝกทกษะในการดแลอนามยชองปากดวยตวเองเปนประจ�าทกวน เพอลดความเสยงใน

การเกดโรคปรทนต (คณภาพหลกฐานระดบ 1, ระดบค�าแนะน�า ++) โดย

แปรงฟนอยางถกตองอยางนอยวนละสองครง

ท�าความสะอาดซอกฟนโดยการใชไหมขดฟนหรออปกรณอนๆ อยางนอยวนละ 1 ครง และ/หรอรวม

กบการใชน�ายาบวนปากในผปวยทไมสามารถดแลอนามยชองปากไดดเพยงพอ

ผปวยเบาหวานควรไดรบการตรวจสขภาพชองปากเปนประจ�าอยางนอยปละหนงครง

ผปวยเบาหวานควรไดรบการรกษาทางทนตกรรมเมอมขอบงช เชน เหงอกบวมแดง เลอดออกขณะ

แปรงฟน ฟนโยกคลอน มกลนปาก เปนตน เพอลดการอกเสบภายในชองปาก และควรไดรบการขดหนน�าลาย

(scaling) และเกลารากฟน (root planing) โดยทนตแพทย

ผปวยเบาหวานควรไดรบการควบคมระดบน�าตาลขณะอดอาหารใหนอยกวา 180 มก./ดล. กอนสง

เขารบการรกษาทางทนตกรรม (ยกเวนกรณฉกเฉน)

การดแลรกษาเทา

จดประสงคเพอปองกนภาวะแทรกซอนทเทา สามารถคนหาความผดปกตทเทาในระยะตนได

รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

การตรวจและดแลเทาในชวตประจ�าวน

การเลอกรองเทาทเหมาะสม

การดแลบาดแผลเบองตนและแผลทไมรนแรงดวยตนเอง

การดแลในภาวะพเศษ

การตงครรภ เพอใหเขาใจการดแลสขภาพตงแตกอนการปฏสนธ การสงเสรมสขภาพระหวาง

ตงครรภ และการควบคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย

การดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบาย เปนหวด เกดโรคตดเชอตางๆ เปนตน

การดแลตนเองในสถานการณพเศษ เชน มการงดอาหารเพอท�าหตถการตางๆ หรอการผาตด

ทไมตองนอนในโรงพยาบาล (one-day surgery) เปนตน


การไปงานเลยง เลนกฬา เดนทางโดยเครองบนระหวางประเทศ เพอใหผปวยมความรความเขาใจ

สงทอาจเกดขน สามารถปฏบตตว ปรบยารกษาเบาหวาน ปรบและ/หรอแลกเปลยนชนดของอาหารไดอยาง

ถกตอง ท�าใหการใชชวตประจ�าวนในสงคมไดเปนปกต

สอใหความรสอใหความรมไดหลายชนด ขนอยกบเนอหาทตองการสอน ไดแก แผนพบ โปสเตอร แบบจ�าลอง

หรอตวอยางของจรง เชน อาหาร เอกสารแจกประกอบการบรรยาย คมอหรอหนงสอใหความรโรคเบาหวาน

สออเลกทรอนกส

การใหความรโรคเบาหวานผานทางสออเลกทรอนกส เชน Telemedicine หรอ mobile health

(mHealth) ไดผลดโดยเฉพาะผทอยในชนบท23-25 องคการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกาไดออก

กฎเกณฑควบคม Mobile Health Technologies ใน พ.ศ. 255726

ขนตอนวธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16

แบงเปน 2 ขนตอนคอ

1. การใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเองขนพนฐาน

1.1 เวลาทควรใหความร : เมอไดรบค�าวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานเปนครงแรกทแผนกผปวยนอก

หรอเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวาน

1.2 เรองทควรสอน

- ยารกษาโรคเบาหวาน: ชอ ชนด ขนาด ผลขางเคยงของยา

- อาหารส�าหรบโรคเบาหวาน

- การมกจกรรมทางกายหรอการออกก�าลงกาย

- การตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง จ�าเปนอยางมากในผปวยเบาหวานทตองการ

ควบคมโรคเบาหวานอยางเขมงวด และผ ทมโอกาสทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ควรแนะน�าใหมการจดบนทกผลเลอด และเรยนรวธการปรบยารกษาโรคเบาหวาน

2. การน�าความรไปปรบใชส�าหรบผปวยแบบเฉพาะราย ความรโรคเบาหวานทครอบคลมเนอหาของ

โรคเบาหวาน ควรใหความรในหวขอทสมพนธกบปญหาของผปวยโรคเบาหวาน เพอเนนการใหความรแบบ

การแกไขปญหามากกวาการบรรยาย วธการใหความรอาจท�าเปนรายบคคล หรอเปนกลมยอยกได ขอดของ

วธการใหความรเปนกลมยอยคอ ผปวยโรคเบาหวานคนอนอาจจะใหประสบการณในการดแลตนเองทแกไข

ปญหาเดยวกน เปนการเพมก�าลงใจ หรอเพมแรงจงใจใหผปวยโรคเบาหวานสรางทกษะเพอการดแลตนเอง

ผใหความรโรคเบาหวานควรท�าหนาทเปนเสมอนพเลยงและแกไขขอมลความรโรคเบาหวาน แนะน�าการสราง

ทกษะเพอการดแลตนเองอยางถกตองและทนสมยกบความร ทพฒนาไป โดยใชเทคนค motivational

interviewing รวมดวย พบวาเพมประสทธภาพในการใหความรโรคเบาหวาน

การประเมนและตดตามผลจากโปรแกรมใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะ

เพอการดแลตนเองควรมการประเมนวธการและ/หรอโปรแกรมทน�ามาใชในการใหความรโรคเบาหวาน ถงความถกตอง

เหมาะสม ภายหลงทน�ามาปฏบตหรอด�าเนนการไปแลวระยะหนง เพราะโปรแกรมหนงอาจไมเหมาะกบ

ทกสถานท เชน วฒนธรรมทตางกน การกนอยตางกน การสอนเรองอาหารมความแตกตางกนระหวางอาหาร

ภาคเหนอ ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคกลาง หรอภาคใต เปนตน

การประเมนผลของการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะในการดแลตนเอง อาจท�าเปนรายบคคล

โดยใหผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจ�าตว รวมกบผลตรวจระดบน�าตาลในเลอด เพอประเมนความเขาใจ

และใชตดตามการปฏบตตามจดประสงคทก�าหนด

เอกสารอางอง1. Steinsbekk A, Rygg LO, Lisulo M, Rise MB, Fretheim A. Group based diabetes self-

management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes

mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res 2012; 12: 213.

2. Tshiananga JK, Kocher S, Weber C, Erny-Albrecht K, Berndt K, Neeser K. The effect of

nurse-led diabetes self-management education on glycosylated hemoglobin and

cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Diabetes Educ 2012; 38: 108-23.

3. Brunisholz KD, Briot P, Hamilton S, Joy EA, Lomax M, Barton N, et al. Diabetes self-

management education improves quality of care and clinical outcomes determined by

a diabetes bundle measure. J Multidiscip Healthc 2014; 7: 533–42.

4. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Psych B, et al. A 5-year randomized

controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in

people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004; 27: 670-5.

5. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K. A systematic review of interventions to improve

diabetes care in socially disadvantaged populations. Diabetes Care 2016; 29: 1675-88.

6. Odnoletkova I, Goderis G, Pil L, Nobels F, Aertgeerts B, Annemans L, Ramaekers D. Cost-

effectiveness of therapeutic education to prevent the development and progression of

type 2 Diabetes: systematic Review. J Diabetes Metab 2014, 5: 9.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S34.

8. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for

Type 2 diabetes: Education. 2012; 21-6.


9. Peyrot M, Kovacs Burns K, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R, et al. Diabetes

Attitudes, Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of

psychosocial issues and person-centered diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2013; 99:

174–84.

10. Funnell MM, Bootle S, Stuckey HL. The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second

study. Clinical Diabetes 2015; 33: 32–6.

11. Duncan I, Ahmed T, Li QE, Stetson B, Ruggiero L, Burton K, et al. Assessing the value of

the diabetes educator. Diabetes Educ 2011; 37: 638-57.

12. Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: Developing empowerment

based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-6.

13. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Fischl AH, et al. Diabetes

Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement

of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators,

and the Academy of Nutrition and Dietetics Diabetes. Diabetes Care 2015 ; 38 : 1372-82.

14. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and

American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 diabetes Management

Algorithm-2015 Executive Summary. Endocr Pract 2015; 22: 84-113.

15. Haas L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, Duker P, Edwards L, et al, on behalf of the 2012 Task

Force. National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support.

Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S144-S153.

16. Schreiner B. The Diabetes Self-Management Education Process. In: The Art and Science

of Diabetes Self-Management Education Desk Reference, Mensing C, et al. 3rd edition.

American Association of Diabetes Educator, Chicago, Illinois, 2014, p3-30.

17. Welch G, Rose G, Ernst D. Motivational Interviewing and Diabetes: Is It, How Is It Used,

and Does It Work? Diabetes Spectrum 2006; 19: 5-11.

18. Welch G, Zagarins SE, Feinberg RG, Garb JL. Motivational interviewing delivered by

diabetes educators: does it improve blood glucose control among poorly controlled

type 2 diabetes patients? Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: 54-60.

19. การใหความร เพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา

สทธจ�ารญ ยพน เบญจสรตนวงศ บรรณาธการ. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

กรงเทพมหานคร 2553.

20. Chapple ILC, Genco R, on behalf of working group 2 of the joint EFP/APP workshop.

Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the joint EFP/APP workshop on

periodontitis and systemic diseases. J Periodontal 2013; 84 (Suppl): S106-S112.

21. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and

peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35

(Suppl. 8): 398–409.

22. Araujo M, Charles C, Weinstein B, McGuire J, Parikh-Das A; Qiong Du, et al. Meta-analysis

of the effect of an essential oil–containing mouth rinse on gingivitis and plaque. JADA

2015: 146: 610-22.

23. Shea S, Weinstock RS, Teresi JA, Palnas W, Starren J, Cimino JJ, et al.; IDEATel Consortium.

A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older,

ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus: 5 year results

of the IDEATel study. J Am Med Inform Assoc 2009; 16: 446–56.

24. Siminerio L, Ruppert K, Huber K, Toledo FG. Telemedicine for Reach, Education, Access,

and Treatment (TREAT): linking telemedicine with diabetes self-management education

to improve care in rural communities. Diabetes Educ 2014; 40: 797–805.

25. Yardley L, Morrison L, Bradbury K, Muller I. The person-based approach to intervention

development: application to digital health-related behavior change interventions. J Med

Internet Res 2015; 17: e30.

26. Cortez NG. FDA regulation of Mobile Health Technologies. N Engl J Med 2014; 371: 372-9.


การปรบเปลยนพฤตกรรมชวตหมายถง การปรบวถการด�ารงชวตประจ�าวนเพอชวยการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ ประกอบดวย การรบประทานอาหารตามหลกโภชนาการ การมกจกรรม

ทางกายและออกก�าลงกายทเหมาะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภาพทด คอ ลดเวลาอย นงกบทนานๆ

(sedentary time) นอนใหเพยงพอ ไมสบบหร ไมดมสรา1-3 แพทยหรอบคลากรทางการแพทยควรใหความร

และค�าแนะน�าแกผปวยทนททไดรบการวนจฉยโรค1 ควรทบทวนเปนระยะเมอการควบคมไมเปนไปตามเปา

หมาย หรออยางนอยปละ 1 ครง2

การควบคมอาหาร1-3

การใหค�าแนะน�าการควบคมอาหารมจดประสงคเพอ2

ใหสามารถเลอกรบประทานอาหารหลากหลายทมคณคาทางโภชนาการ สดสวนของสารอาหารได

สมดล ในปรมาณทพอเหมาะเพอใหบรรลเปาหมายของการควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด

ความดนโลหต และน�าหนกตว รวมทงปองกนโรคแทรกซอน

ปรบใหเหมาะกบความตองการและแบบแผนการบรโภคอาหารของแตละบคคล โดยองอาหาร

ประจ�าถน ความชอบ คานยม การเขาถงอาหาร และความเคยชนของแตละบคคล

ใหเหนถงประโยชนและผลเสยของอาหารทจะเลอกบรโภค โดยน�าไปปรบเลอกเมนในแตละวนได

อยางพงใจ ไมรสกวาถกบบบงคบ และสามารถปฏบตไดตอเนอง

การใหค�าแนะน�าขนกบสภาพของผปวย ความสนใจ และความสามารถในการเรยนร ซงการใหค�าแนะน�า

โดยนกก�าหนดอาหารหรอนกโภชนาการทมประสบการณในการดแลโรคเบาหวาน สามารถลด A1C ได

ประมาณ 0.3-1% ในผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 0.5-2% ในผปวยเบาหวานชนดท 22,3

โภชนบำาบดทางการแพทย1-6

ชวยลดความเสยงของการเกดโรคเบาหวานในผทมภาวะเสยง ลดอตราการเกดโรคเบาหวานในผทม

ภาวะกอนเบาหวาน (prediabetes) และชะลอการด�าเนนโรคและภาวะแทรกซอนจากโรคในผปวยเบาหวาน

มขอแนะน�าดงน

ความสมดลพลงงาน

ผปวยเบาหวานควรมน�าหนกตวและรอบเอวอยในเกณฑมาตรฐาน ผปวยเบาหวานทมน�าหนกเกนหรอ

อวน รวมทงผทมน�าหนกเกนหรออวนและเสยงทจะเปนเบาหวาน การลดน�าหนกมความจ�าเปนเพอลดภาวะดอ

อนซลน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) โดยมหลกปฏบตดงน

บททการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

5


ใหลดปรมาณพลงงาน น�าตาล และไขมนทรบประทาน แตยงคงไวซงรปแบบการกนอาหารทครบหมวด

หมและสมดล (คณภาพหลกฐานระดบ 1)3 เพมการมกจกรรมทางกายอยางสม�าเสมอ และตดตามอยาง

ตอเนอง4,5 จนสามารถลดน�าหนกไดอยางนอยรอยละ 7 ของน�าหนกตงตนส�าหรบกลมเสยง (น�าหนก

ค�าแนะน�า ++) หรออยางนอยรอยละ 5 ของน�าหนกตงตนส�าหรบผปวยเบาหวานและตงเปาหมายลดลง

ตอเนองรอยละ 5 ของน�าหนกใหม จนน�าหนกใกลเคยงหรออยในเกณฑปกต

การลดน�าหนกโดยอาหารคารโบไฮเดรตต�าหรออาหารไขมนต�า พลงงานต�า ไดผลเทาๆ กนในระยะ 1 ป


ถาลดน�าหนกดวยอาหารคารโบไฮเดรตต�า ควรตดตามระดบไขมนในเลอด การท�างานของไต และ

ปรมาณโปรตนจากอาหาร

อาหารโปรตนสง (รอยละ 30 ของพลงงานทงวน) สามารถลดอตราการเกดโรคเบาหวานในผทมภาวะ

กอนเบาหวาน (prediabetes) ได7

การออกก�าลงกายและมกลไกสนบสนนการปรบเปลยนพฤตกรรมอยางตอเนอง จะชวยในการควบคม

น�าหนกทลดลงแลวใหคงท (maintenance of weight loss) หรอลดลงตอเนองได (น�าหนกค�าแนะน�า

+) ผปวยเบาหวานอวนทไมสามารถลดน�าหนกและ/หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมน

ในเลอด และความดนโลหตได การใชยาหรอการท�าผาตดเพอลดน�าหนกใหอยในดลพนจของแพทย

เฉพาะทางหรอแพทยผเชยวชาญ (น�าหนกค�าแนะน�า +)

ส�าหรบเดกและวยรนเบาหวานชนดท 1 ทก�าลงเจรญเตบโต ควรก�าหนดพลงงานทเหมาะสม ใหมการ

เจรญเตบโตเตมท

ส�าหรบผเปนเบาหวานและมการตงครรภ ควรกนอาหารใหไดพลงงานเพยงพอ เพอใหน�าหนกตวตลอด

การตงครรภเพมขนตามเกณฑดชนมวลกายกอนตงครรภ (รายละเอยดในบทท 16 เบาหวานในหญงม

ครรภ) ในผปวยทอวนใหควบคมปรมาณคารโบไฮเดรตและพลงงานรวมเปนหลก (น�าหนกค�าแนะน�า

++) สวนผทเปนเบาหวานขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดยการลดน�าหนกตว และ

เพมกจกรรมทางกาย เพอลดโอกาสเกดโรคเบาหวานในอนาคต (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ความตองการพลงงานของผสงวยจะนอยกวาวยหนมสาวทมน�าหนกตวเทากน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

รปแบบการบรโภคและการกระจายของสารอาหารหลก

ไมมขอก�าหนดทแนนอนวา สดสวนของพลงงานจากคารโบไฮเดรต ไขมน และโปรตนควรจะเปนเทาใด

(คณภาพหลกฐานระดบ 2)3 ดงนนการจดอาหารอาจแตกตางกนตามแตละบคคล ขนอยกบภาวะโรค

ความชอบ และการตงเปาหมายรวมกน

รปแบบการบรโภคทหลากหลายพบวาสามารถชวยควบคมโรคเบาหวานได เชน อาหารทเนนพชผก

(มงสวรต)8 อาหารไขมนต�า9 อาหารคารโบไฮเดรตต�า9 อาหารแนวเมดเตอรเรเนยน10 [เนนผลไม

ทงผล (ไมใชน�าผลไม) ผก ธญพชไมขดส ถว ถวเปลอกแขง (nut : นท คอเมลดพชยนตนมเปลอกแขงหม

ตองกะเทาะเปลอกออก) ปลา น�ามนมะกอก]

รายละเอยดสารอาหาร

คารโบไฮเดรต : ปรมาณและคณภาพ

ปรมาณคารโบไฮเดรตทบรโภคและปรมาณอนซลนทใช เปนปจจยหลกทมผลตอการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดและควรน�ามาพจารณาในการก�าหนดอาหาร (คณภาพหลกฐานระดบ 1)3

เนนการไดรบคารโบไฮเดรตจากผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนต�า เปนประจ�า3,5,6 (คณภาพหลก

ฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เนองจากมใยอาหารและสารอาหารอนในปรมาณมาก

การนบปรมาณคารโบไฮเดรตและการใชอาหารแลกเปลยน เปนกญแจส�าคญในการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ควรกนอาหารคารโบไฮเดรตในปรมาณใกลเคยงกนในแตละวนและในเวลาใกลเคยงกน (น�าหนก

ค�าแนะน�า +)

เลอกบรโภคอาหารทมดชนน�าตาล (glycemic index) ต�า เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอด การบรโภค

อาหาร glycemic load ต�ารวมดวย อาจไดประโยชนเพมขน (น�าหนกค�าแนะน�า +)

ปรงรสดวยน�าตาลไดบาง ถาแลกเปลยนกบอาหารคารโบไฮเดรตอนในมออาหารนน แตปรมาณน�าตาล

ทงวนตองไมเกนรอยละ 5 ของพลงงานรวม6 (ประมาณ 3-6 ชอนชา) โดยกระจายออกใน 2-3 มอ ไมนบ

รวมน�าตาลทแฝงอยในผลไมและผก น�าตาลหมายถง น�าตาลทรายและน�าตาลอนทกรปแบบ น�าผง และ

น�าหวานชนดตางๆ (น�าหนกค�าแนะน�า +) งดเครองดมรสหวานทกชนดเนองจากมปรมาณน�าตาลสง

กรณทฉดอนซลน ถารบประทานอาหารทมน�าตาลหรอคารโบไฮเดรตเพมขน ตองใชอนซลนเพมขนตาม

ความเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

บรโภคอาหารทมใยอาหารสง ใหไดใยอาหาร 14 กรมตออาหาร 1000 กโลแคลอร (น�าหนกค�าแนะน�า

++)

การหลกเลยง/จ�ากดเครองดมทมน�าตาลเปนสวนประกอบมาก ชวยลดการมน�าหนกกลบเพมขนและลด

ความเสยงของการเปนโรคของระบบหวใจและหลอดเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

การใชน�าตาลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol รวมถง น�าตาลเทยม (แอสปารเทม

อะเซซลเฟมโปแตสเซยม ซคราโลส แซคคารน หญาหวาน) ควรจ�ากดปรมาณใหนอยทสด โดยเทยบ

ความหวานเทากบปรมาณน�าตาลทพงใชไดตอวน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) แมน�าตาลเทยมเปนทยอมรบ

ในแงความปลอดภย11

ไขมน : ปรมาณและคณภาพ

จ�ากดปรมาณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 และไขมนไมอมตวหลายต�าแหนงไมเกนรอยละ 10 ของ

พลงงานรวมในแตละวน ควรบรโภคไขมนไมอมตวหนงต�าแหนงเปนหลกเพอลดความเสยงตอโรคหวใจ

และหลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

จ�ากดไขมนทรานสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงานรวม เนองจากเพมความเสยงในการเกดโรคหวใจและ

หลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไขมนทรานสพบมากใน มาการน เนยขาว และอาหารอบกรอบ

กนอาหารทมกรดไขมนโอเมกา 3 จ�าพวก EPA และ DHA เชน ปลาทมไขมนสง เปนประจ�าไมต�ากวา 2

ครงตอสปดาห (คณภาพหลกฐานระดบ 2) อยางไรกตามการกนอาหารเสรมทมโอเมกา 3 ไมพบวาชวย

ลดความเสยงของการเปนโรคหวใจและหลอดเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 1)3


โปรตน : ปรมาณและคณภาพ

บรโภคโปรตนรอยละ 15-20 ของพลงงานทงหมด ถาการท�างานของไตปกต (น�าหนกค�าแนะน�า +)

บรโภคปลาและเนอไกเปนหลก4 ควรบรโภคปลา 2 ครง/สปดาหหรอมากกวาเพอใหไดโอเมกา 3

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) หลกเลยงเนอสตวใหญและเนอสตวแปรรป

ไมใชโปรตนในการแกไขหรอปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอดเฉยบพลน หรอภาวะน�าตาลต�าในเลอดเวลา

กลางคน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

โดยทวไปไมแนะน�าอาหารโปรตนสงในการลดน�าหนกตว (น�าหนกค�าแนะน�า -) อาหารโปรตนสงชวย

ควบคมระดบน�าตาลในเลอด โปรตนทเพมใหเปนโปรตนจากพช

ผปวยเบาหวานทเปนโรคไตระยะตนไมตองปรบลดปรมาณโปรตน หากไมมากเกน 1.3 กรม/กโลกรม/

วน แตถาเปนโรคไตระยะ 4-5 หรอ eGFR <30 มล./นาท/1.73 ม.2 ควรจ�ากดปรมาณโปรตนนอยกวา

0.8 กรม/กโลกรม/วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)12 โดยรบประทานโปรตนจากไข ปลา ไก ไมต�ากวา

รอยละ 60 ของปรมาณโปรตนทก�าหนดตอวน

โซเดยม

เปนไปตามค�าแนะน�าส�าหรบผทมสขภาพดทวไป (คณภาพหลกฐานระดบ 2) ซงองคการอนามยโลก

แนะน�าใหบรโภคโซเดยมไมเกน 2000 มลลกรมตอวน13 โดยน�าปลา 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420

มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชา มโซเดยม 492 มก. และเกลอแกง 1

ชอนชา มโซเดยม 2000 มก11

ผปวยเบาหวานทมภาวะความดนโลหตสงรวมดวย อาจตองจ�ากดปรมาณโซเดยมเขมงวดกวาเดม

(คณภาพหลกฐานระดบ 2)3

วตามนและแรธาต

ไมจ�าเปนตองใหวตามนหรอแรธาตเสรมในผปวยเบาหวานทไมไดขาดสารอาหารเหลานน (น�าหนกค�า

แนะน�า -)

ไมแนะน�าใหใชสารตานอนมลอสระเพมเปนประจ�า เนองจากอาจมความไมปลอดภยไดในระยะยาว

(น�าหนกค�าแนะน�า -)

ยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนวาการไดรบแรธาตโครเมยม แมกนเซยม หรอไวตามนดเสรม

ตอการควบคมระดบน�าตาลทดขน3

ส�าหรบผสงวย อาจใหวตามนและแรธาตรวมเสรมเปนประจ�าทกวน โดยเฉพาะในผทรบประทานอาหาร

ไดนอย ไมครบหม (น�าหนกค�าแนะน�า +)

แอลกอฮอล

ไมแนะน�าใหดมแอลกอฮอล ถาดม ควรจ�ากดปรมาณไมเกน 1 สวน/วน ส�าหรบผหญง และ 2 สวน/วน

ส�าหรบผชาย2 (น�าหนกค�าแนะน�า +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล (ปรมาณแอลกอฮอล 12-14 กรม) คอ

วสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล. หรอไวน 150 มล.

ถาดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล ควรรบประทานอาหารรวมดวย เพอปองกนภาวะน�าตาล

ต�าในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า +)

การดมแอลกอฮอลในปรมาณทก�าหนดเพยงอยางเดยวไมมผลตอระดบน�าตาลและอนซลนในเลอด

แตการกนคารโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวยอาจเพมระดบน�าตาลในเลอดได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การบรโภคเพอลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด14,15

บรโภคผก ธญพช ผลไม ทกมอหรอเกอบทกมอในแตละวน14 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ถวเปลอกแขง เชน เมดมะมวงหมพานต แมคคาดเมย อลมอนด พตาชโอ และถวลสง มใยอาหารสง

อดมดวยแรธาต สารฟนอล โปรตน และอนๆ แตถวเหลานใหพลงงานสงเนองจากมไขมนมากถงรอยละ

46-76 สวนใหญเปนไขมนไมอมตวหนงต�าแหนง การบรโภคถวเปลอกแขงหรอถวลสง 3-5 ครง/สปดาห

ชวยลดอตราการเสยชวตได16 ปรมาณถวทกนไมควรเกนวนละ 30 กรม ถว 30 กรมแลกเปลยนกบไขมน/

น�ามน 2 ชอนชา และขาว/แปง 1/2 ทพพ

การออกกำาลงกาย3, 17-19

ผปวยเบาหวานควรออกก�าลงกายสม�าเสมอเพอสขภาพทด และยงไดประโยชนในการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด ความดนโลหต รวมทงน�าหนกตว นอกจากนยงท�าใหผอนคลาย

ลดความเครยด ความกงวลได การมกจกรรมทางกาย เชน ท�างานบาน ขดดน ท�าสวน เดนอยางตอเนองไมต�า

กวา 10 นาท เทากบการออกก�าลงกายระดบเบาถงระดบหนกปานกลางได ขนกบการใชแรงในแตละกจกรรม

การแนะน�าใหออกก�าลงกาย ควรตงเปาหมายในการออกก�าลงกาย และประเมนสขภาพกอนเรมออก

ก�าลงกายวามความเสยงหรอไม กรณทมความเสยงตอโรคหวใจ ควรทดสอบสมรรถภาพหวใจกอน หากไม

สามารถทดสอบไดและเปนผสงอาย ใหเรมออกก�าลงกายระดบเบาคอชพจรนอยกวารอยละ 50 ของชพจร

สงสด (ชพจรสงสด = 220 – อายเปนป) แลวเพมขนชาๆ จนถงระดบหนกปานกลางคอใหชพจรเทากบรอยละ

50-70 ของชพจรสงสด และประเมนอาการเปนระยะ ไมควรออกก�าลงกายระดบหนกมาก (ชพจรมากกวา

รอยละ 70 ของชพจรสงสด) หรอประเมนความหนกของการออกก�าลงดวยการพด (talk test) คอระดบเหนอย

ทยงสามารถพดเปนประโยคไดถอวาหนกปานกลาง แตถาพดไดเปนค�าๆ เพราะตองหยดหายใจถอวาหนกมาก

ตารางท 2. การออกก�าลงกายแบบแอโรบก

เพอควบคมระดบน�าตาลในเลอด

ลดน�าหนกตว และลดปจจยเสยง

ในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

เพอคงน�าหนกทลดลงไวตลอดไป

ออกก�าลงกายหนกปานกลาง 150 นาท/สปดาห โดยออกก�าลง

กายวนละ 30-50 นาท 3-5 วนตอสปดาห ในแตละวนอาจแบง

เปน 2-3 ครงได หรอออกก�าลงกายระดบหนกมาก 75 นาท/

สปดาห ควรกระจายอยางนอย 3 วน/สปดาห และไมงดออก

ก�าลงกายตดตอกนเกน 2 วน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)17

ออกก�าลงกายความหนกปานกลางถงหนกมาก 7 ชวโมงตอ

สปดาห (น�าหนกค�าแนะน�า +)18

ระยะเวลาและความหนกของการออกก�าลงกายเปาหมาย


ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกกำาลงกาย3,17

ผปวยเบาหวานทระดบน�าตาลในเลอดควบคมไมไดหรอมภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน การออกก�าลงกาย

มขอพงปฏบตและพงระวงตามตารางท 3

บหรและยาสบตองสอบถามผปวยทกรายวาสบบหรหรอไม ผทไมสบตองแนะน�าใหหลกเลยงควนบหรดวย ผทสบอย

ตองแนะน�าใหหยดสบบหร รวมทงไมใชผลตภณฑยาสบรปแบบอนและบหรไฟฟา25 กรณทผ ปวยตดบหร

ตองใหค�าแนะน�าและตดตามใกลชด อาจจ�าเปนตองใชยาเพอใหหยดบหรไดส�าเรจ26 การรกษาเพอหยดบหร

เปนสวนหนงของมาตรฐานการดแลโรคเบาหวาน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2

diabetes. International Diabetes Federation 2012, p 32-7.

2. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition

therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care

2014 ; 37 (Suppl 1): S120-S142.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S43.

4. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes

prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for

the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline

recommendations. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 922-

33.

5. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D. Which diet

for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies. Endocrine

2014 Apr 18. [Epub ahead of print] doi: 10.2337/dc13-2195.

6. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes :

prevention and treatment. Nutrients 2014; 6: 1406-23.

7. Stentz FB, Brewer A, Wan J, Garber C, Daniels B, Sands C, Kitabchi AE. Remission of

prediabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high

carbohydrate diet. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4: e000258. doi: 10.1136/

bmjdrc-2016-000258.

ระดบน�าตาลในเลอดสงมาก (เกน 250 มก./

ดล.ในเบาหวานชนดท 1 หรอเกน 300 มก./

ดล.ในเบาหวานชนดท 2)

ภาวะน�าตาลต�าในเลอด

โรคแทรกซอนทตาจากเบาหวาน

โรคแทรกซอนทประสาทสวนปลาย

จากเบาหวาน (peripheral neuropathy)

ระบบประสาทอตโนมตผดปกต

ไตเสอมจากเบาหวาน

งดหรอไมควรออกก�าลงกายในขณะทมภาวะ ketosis

ถาน�าตาลสงอยางเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบายด สามารถออก

ก�าลงหนกปานกลางไดในผทฉดอนซลนหรอกนยากระตนอนซลนอย

ถาระดบน�าตาลในเลอดกอนออกก�าลงกาย <100 มก./ดล.ควรกนอาหาร

คารโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกก�าลงกาย

ถาม proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอ severe NPDR

ไมควรออกก�าลงกายหนกมากหรอ resistance exercise

การออกก�าลงกายหนกปานกลางโดยการเดน ไมไดเพมความเสยงตอการ

เกดแผลทเทา อยางไรกด ผทมอาการเทาชาควรสวมใสรองเทาทเหมาะสม

ส�าหรบการออกก�าลงกายและตรวจเทา ทกวน ผ ทมแผลทเทาควรเลยง

แรงกดกระแทกทแผล ใหออกก�าลงโดยไมลงน�าหนกทเทา (non-weight

bearing exercise) แทน

ควรตรวจประเมนระบบหวใจ หากจะออกก�าลงกายเพมขนกวาทเคย

ปฏบตอย

ไมมขอหามจ�าเพาะใดๆ ในการออกก�าลงกาย

ตารางท 3. ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกก�าลงกายในภาวะตางๆ

แนะน�าใหผปวยเบาหวานออกก�าลงกายแบบแอโรบกอยางสม�าเสมอ (ตารางท 2) รวมกบออกก�าลงกาย

แบบตานแรง (resistance) เชน ยกน�าหนก ออกก�าลงดวยยางยด หรออปกรณจ�าเพาะ 2 ครงตอสปดาห

(คณภาพหลกฐานระดบ 2) เพอออกแรงกลามเนอของ ขา แขน หลงและทอง ประกอบดวย 8-10 ทา (หนงชด)

แตละทาท�า 8-12 ครง วนละ 2-4 ชด18,19 (น�าหนกของค�าแนะน�า ++) การเดนนบเปนการออกก�าลงหนก

ปานกลางทมขอจ�ากดนอย ท�าไดทกวย การเดน 10 นาทหลงอาหารสามารถลดระดบน�าตาลในเลอด

หลงอาหารได20 มขอมลสนบสนนวาการออกก�าลงแบบจกง โยคะเพมความยดหยนและการทรงตวของรางกาย

ชวยลดระดบน�าตาลในเลอดไดเชนกน21,22

การออกก�าลงกายสามารถลดระดบน�าตาลในเลอดไดถามอนซลนในเลอดเพยงพอ ผปวยเบาหวานชนด

ท 1 และผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบยาอนซลนหรอยากระตนการหลงอนซลน ตองปรบลดอนซลนและ/

หรอเพมคารโบไฮเดรตอยางเหมาะสม ตามเวลาทจะเรมออกก�าลงกาย ความหนกและระยะเวลาในการออก

ก�าลงกาย17,18,23,24 เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดจากการออกก�าลงกาย การตรวจระดบน�าตาลใน

เลอดกอนออกก�าลงกายมความจ�าเปนเพอปรบขนาดอนซลน ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดเมอหยด

ออกก�าลงกาย และหลงออกก�าลงกายหลายชวโมง เพอตรวจสอบวาเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดหรอไม

ถามระดบน�าตาลต�าในเลอดตองแกไขทนท และจ�าเปนตองปรบลดยากอนออกก�าลงกายและ/หรอเพมอาหาร

คารโบไฮเดรตใหเหมาะสม หากระดบน�าตาลในเลอดสงขน จ�าเปนตองปรบเพมยากอนออกก�าลงกายและ/หรอ

ลดอาหารคารโบไฮเดรตใหเหมาะสม ส�าหรบการออกก�าลงกายครงตอไปในรปแบบเดม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)


8. Turner-McGrievy GM, Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, Gloede L, Green AA. Changes in

nutrient intake and dietary quality among participants with type 2 diabetes following a

low fat vegan diet or a conventional diabetes diet for 22 weeks. J Am Diet Assoc 2008;

108: 1636–45.

9. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano AL, Daily DA, McGrory J, et al. The effects of low-

carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year

follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2004; 140: 778–85.

10. Elhayany A, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean

diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients

with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study.

Diabetes Obes Metab 2010; 12: 204–9.

11. กรกต วรเธยร อนทรเออ. โภชนบ�าบด. ใน: การใหความรเพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกยรต

โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา สทธจ�ารญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณาธการ. ชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2553, หนา 35-55.

12. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

13. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva,

World Health Organization (WHO), 2012.

14. Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, Manson JE, Rexrode KM, Willet WC, et al. Quantity

and variety in fruit and vegetable intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin

Nutr 2013; 98: 1514-23.

15. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. PREDIMED Study

Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N

Engl J Med 2013; 368: 1279–90.

16. Bow Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-specific

mortality. N Engl J Med 2013; 369: 2001-11.

17. คณะท�างานจดท�าแนวทางเวชปฏบต. แนวทางเวชปฏบต : การออกก�าลงกายในผ ปวยเบาหวาน

และความดนโลหตสง. เนตมา คนย, บรรณาธการ. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข 2555.

18. Colberg SR, Sigal RJ, FernHall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Robin RR, et al. Exercise

and type 2 diabetes. The American College of Sports Medicine and the American

Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010; 33: e147-e167.

19. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health.

Curr Sports Med Reports 2012; 11: 209-16.

20. Reynolds AN, Mann JI, Williams S, Venn BJ. Advice to walk after meals is more effective

for lowering postprandial glycaemia in type 2 diabetes mellitus than advice that does

not specify timing: a randomised crossover study. Diabetologia 2016; 59: 2572-8.

21. Sun GC, Lovejoy JC, Gillham S, Putiri A, Sasagawa M, Bradley R. Effects of Qigong on

glucose control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: e8.

22. Cui J, Yan JH, Yan LM, Pan L, Le JJ, Guo Y-Z. Effects of yoga in adults with type 2 diabrtes

mellitus: A meta-analysis. J Diabetes Investig 2017: 8; 201-9.

23. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, et al. Physical

Activity/Exercise and Diabetes : a Position Statement of the American Diabetes

Association. Diabetes Care 2016; 39: 2065–79.

24. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, et al. Exercise

management in type 1 diabetes : a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol

2017; Published Online January 23, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587 (17)

30014-1.

25. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบการบ�าบดโรคเสพยาสบในประเทศไทย. จนตนา ยนพนธ, บรรณาธการ.

เครอขายวชาชพแพทยในการควบคมการบรโภคยาสบ. นครปฐม, สนทวกจ พรนตง 2556.

26. สทศน รงเรองหรญญา. การรกษาโรคตดบหรดวยยาชวยเลกบหร. ใน: คมอการรกษาโรคตดบหร เลม 2.

สทศน รงเรองหรญญา, บรรณาธการ. เครอขายวชาชพสขภาพเพอสงคมไทยปลอดบหร. สมทรปราการ,

สนทวกจ พรนตง 2553 หนา 95-107.


ยาทใชม 3 กลม คอ ยากน ยาฉดอนซลน และยาฉด GLP-1 analog ผปวยเบาหวานชนดท 1 ตองฉด

อนซลนเปนหลก ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนหนงอาจเรมดวยการปรบพฤตกรรม คอ ควบคมอาหาร

และการออกก�าลงกายกอน หากควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมไดตามเปาหมายจงเรมใหยา โดยเลอกยา

ใหเหมาะกบผปวยแตละราย1-6 ในบางกรณจ�าเปนตองเรมยาลดระดบน�าตาลในเลอดตงแตแรก ซงอาจเปน

ยากนหรอยาฉดขนกบระดบน�าตาลในเลอดและสภาวะเจบปวยอนๆ ทอาจมรวมดวย

ยาลดระดบนำาตาลในเลอดยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอด

ยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอดทไดรบอนมตการใชจากคณะกรรมการอาหารและยาแบงออกเปน 4 กลม

ใหญตามกลไกของการออกฤทธ (ตารางท 1) ไดแก

1. กลมทกระตนใหมการหลงอนซลนจากตบออนเพมขน (insulin secretagogues) ไดแก ยากลม

ซลโฟนลยเรย (sulfonylureas) ยากลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylureas หรอ glinides) และยา

ทยบยงการท�าลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ไดแกยากลม DPP-4 inhibitors (หรอ gliptins)

2. กลมทลดภาวะดออนซลนคอ biguanides และกลม thiazolidinediones หรอ glitazone

3. กลมทยบยงเอนไซม alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ทเยอบล�าไส ท�าให

ลดการดดซมกลโคสจากล�าไส

4. กลมทยบยง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ทไต ท�าใหขบกลโคสทงทางปสสาวะ

ยาฉดอนซลน

อนซลนทใชในปจจบน สงเคราะหขนโดยกระบวนการ genetic engineering มโครงสรางเชนเดยวกบ

อนซลนทรางกายคนสรางขน เรยกวา ฮวแมนอนซลน (human insulin) ระยะหลงมการดดแปลงฮวแมน

อนซลนใหมการออกฤทธตามตองการ เรยกอนซลนดดแปลงนวาอนซลนอะนาลอก (insulin analog) อนซลน

แบงเปน 4 ชนด ตามระยะเวลาการออกฤทธ คอ

1. ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (short acting หรอ regular human insulin, RI)

2. ฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH)

3. อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนทเกดจากการ

ดดแปลงกรดอะมโนทสายของฮวแมนอนซลน

บททการใหยาเพอควบคมระดบนำาตาล

ในเลอดในผใหญ

6


ตารางท 1. ประสทธภาพในการลดระดบน�าตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา ตารางท 1. ประสทธภาพในการลดระดบน�าตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา (ตอ)

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโดยควบคมอาหารและออกก�าลงกายMetformin

Sulfonylureas

GlinidesI

Thiazolidinediones(TZD, Glitazone)

Alpha-glucosidaseInhibitors (α-Gl)

DPP-4 inhibitors

Sodium-GlucoseCo-Transporter (SGLT-2) inhibitors

GLP-1 Analogs หรอGLP-1 Receptor Agonists

Insulin

0.5-2%

1-2%

1-2%

1-1.5%

0.5-1.4%

0.4-0.6%

0.4-0.6%

0.8%

0.8%

1.5-3.5% หรอ มากกวา

ประหยด มผลดอนๆ ตอรางกายหลายประการ เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด ชวยลด/ควบคมน�าหนก ราคาถก ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว ความเสยงนอยตอการเกดระดบน�าตาลต�าในเลอดยกเวนใชรวมกบ

sulfonylurea หรออนซลน ควรเรมดวยขนาดต�าเพอลดโอกาสเกดผลขางเคยง

ทางระบบทางเดนอาหาร ลดขนาดในผปวยทม estimated GFR <45 มล./นาท/1.73 ม.2

ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นาท/1.73 ม.2

ราคาถก น�าหนกตวเพมขน ระวงการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด หลกเลยงยา glibenclamide

ในผปวยสงอายหรอผปวยทมการท�างานของไตบกพรอง ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR <30 มล./นาท/1.73 ม.2

(ยกเวน glipizide ซงอาจใชไดดวยความระมดระวง) ควรระวงในผทแพสารซลฟาอยางรนแรง ออกฤทธเรว ควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารไดด เหมาะส�าหรบผทรบประทานอาหารเวลาไมแนนอน ราคาคอนขางแพง เหมาะส�าหรบผทมภาวะดอตออนซลน เชน อวนหรออวนลงพง ความเสยงนอยตอการเกดน�าตาลต�าในเลอดเมอใชเปนยาเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ DPP-4 inhibitors หรอ SGLT-2 inhibitors อาจท�าใหเกดอาการบวมน�าและน�าหนกตวเพมขนได 2-4 กโลกรม หามใชในผปวยทมประวตหรอมภาวะ congestive heart failure เพมความเสยงของการเกดโรคกระดกพรนและกระดกหก อาจเพมความเสยงตอการเกดมะเรงกระเพาะปสสาวะ ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว เหมาะส�าหรบผทมปญหา

ในการควบคมน�าตาลในเลอดหลงอาหาร ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นาท/1.73 ม.2

ไมเปลยนแปลงน�าหนกตว ความเสยงนอยตอการเกดน�าตาลต�าในเลอดเมอใชเปนยาเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ thiazolidinedione หรอ SGLT-2 inhibitors หามใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ ราคาคอนขางแพง น�าหนกตวลดลง ความเสยงนอยตอการเกดระดบน�าตาลต�าในเลอดเมอใชเปนยาเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ glitazone หรอ DPP-4 inhibitors ลดการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR นอยกวา

45-60 มล./นาท/1.73 ม.2 (ขนอยกบชนดของยา) เพมความเสยงตอการเกด genitourinary tract infection เพมความเสยงตอการเกด DKA โดยทระดบน�าตาลในเลอดไมสง ควรใชดวยความระมดระวงหรอควรหยดยาในบางสถานการณทอาจ

เพมความเสยงตอการขาดน�าหรอการเกดภาวะ DKA เชน การเจบ ปวยเฉยบพลน การผาตด ไดรบยา furosemide ดมน�าหรอ รบประทานอาหารไมได ตดสรา เปนตน (ระดบน�าตาลในเลอด อาจอยในเกณฑปกตหรอสงเลกนอยขณะเกด DKA) ยงไมมขอมลความปลอดภยในระยะยาว ราคาคอนขางแพง ผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหารไดแก คลนไส อาเจยน น�าหนกตวลดลง มขอมลลดการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมใชยานรวมกบยา DPP-4 inhibitors หามใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ และ medullary thyroid

carcinoma ราคาแพงมาก สามารถเพมขนาดจนควบคมระดบน�าตาลไดตามตองการ ความเสยงสงตอการเกดน�าตาลต�าในเลอด น�าหนกตวเพมขน ราคาไมแพง (ฮวแมนอนซลน)

การรกษาการรกษาประสทธภาพ

ในการลด A1C*ประสทธภาพ

ในการลด A1C*ขอพจารณา ขอพจารณา

* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบน�าตาลในเลอดเรมตนของผปวย


4. อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหมทเกดจาก

การดดแปลงกรดอะมโนทสายของฮวแมนอนซลน และเพมเตมกรดอะมโน หรอเสรมแตงสายของอนซลนดวย

กรดไขมน

นอกจากนยงมอนซลนผสมส�าเรจรป (premixed insulin) เพอสะดวกในการใช ไดแก ฮวแมนอนซลน

ออกฤทธสนผสมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลาง และอนซลนอะนาลอกออกฤทธเรวผสมกบอนซลน

อะนาลอกออกฤทธนานปานกลาง ขอจ�ากดของอนซลนผสมส�าเรจรปคอ ไมสามารถเพมขนาดอนซลนเพยง

ชนดใดชนดหนงได เมอปรบเปลยนปรมาณทฉด สดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท อนซลนทจ�าหนายม

ความเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลนทใชโดยทวไป คอ RI, NPH และฮวแมน

อนซลนผสมส�าเรจรป ตารางท 2 (ทายบท) แสดงอนซลนทมใชในประเทศไทย

ยาฉด GLP-1 Analog หรอ GLP-1 Receptor Agonists

เปนยากลมใหมทสงเคราะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอท�าใหออกฤทธไดนานขน ยากลมนออกฤทธ

โดยการกระตนการหลงอนซลน ยบยงการหลงกลคากอน ลดการบบตวของกระเพาะอาหารท�าใหอมเรวขน

และลดความอยากอาหาร โดยออกฤทธทศนยความอยากอาหารทไฮโปธาลามส ยาในกลมนไดแก exenatide,

liraglutide

การใหยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด1. การรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 เรมดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนการใหยาหรอพรอม

กบการเรมยา ผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหเรมยาฉดอนซลนพรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน

ควรเนนย�าเรองการปรบพฤตกรรมทเหมาะสมกบผปวยทกรายในทกขนตอนของการรกษา

2. การเรมตนใหการรกษาขนอยกบ

2.1 ระดบน�าตาลในเลอด และ A1C (ถามผลการตรวจ)

2.2 อาการหรอความรนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซอน)

2.3 สภาพรางกายของผปวย ไดแก โรคอวน โรคอนๆ ทอาจมรวมดวย การท�างานของตบและไต

3. ระยะเวลาทพจารณาผลการรกษา เมอเรมการรกษาควรตดตามและปรบขนาดยาทก 1-4 สปดาห

จนไดระดบน�าตาลในเลอดตามเปาหมาย ในระยะยาว เปาหมายการรกษาใชระดบ A1C เปนหลก โดยตดตาม

ทก 2-6 เดอนหรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

4. ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 การเรมยากนชนดเดยว (แผนภมท 1) ใหเรมดวย metformin เปน

ยาตวแรก (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ยาอนๆ ทเปนทางเลอกแสดงในแผนภมท 1 เมอ

ยาชนดเดยวควบคมระดบน�าตาลไมไดตามเปาหมาย ใหเพมยาชนดท 2 (combination therapy) ทไมใชยา

กลมเดม อาจพจารณาเพมยาชนดท 2 ในขณะทยาชนดแรกยงไมถงขนาดสงสดได เพอใหเหมาะกบผปวย

แตละราย ยารวมชนดท 2 ทแนะน�าในกรณท metformin เปนยาหลกคอ sulfonylurea หากมขอจ�ากดในการ

ใช sulfonylurea อาจใชเปนยาชนดอนได หากแรกวนจฉยพบระดบน�าตาลในเลอดสง >220 มก./ดล.หรอ

A1C >9% อาจเรมยากน 2 ชนดพรอมกนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

5. ในบางรายอาจตองใชยา 3 ชนดหรอมากกวารวมกน เชน ใชยากน 3 ชนดรวมกน หรอยากน 2 ชนด

รวมกบยาฉดอนซลน หรอยากน 2 ชนดทไมใช DPP4-inhibitor รวมกบ GLP1-analog (แผนภมท 1)

หลกการเลอกยาชนดท 2 หรอเพมยาชนดท 3 คอ

5.1 Thiazolidinediones: สามารถใหเปนยาชนดท 2 รวมกบ metformin ในผทเสยงตอการเกด

ระดบน�าตาลต�าในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +) หรอใหเปนยาชนดท

3 หรออาจใชรวมกบอนซลน แตตองใชในขนาดต�า และหามใชในผทมประวตหรอมภาวะหวใจ

ลมเหลว

5.2 DPP-4 inhibitors: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสามารถใชยา

ตวอนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +/-) นยมใหรวมกบ metformin และ/

หรอ thiazolidinedione

5.3 SGLT-2 inhibitors: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสามารถใชยา

ตวอนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

5.4 Alpha-glucosidase inhibitors: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณท

ไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�า

แนะน�า +)

5.5 Repaglinide: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 แทน sulfonylureas ในกรณ

ทผปวยรบประทานอาหารและมกจวตรประจ�าวนไมแนนอนและมความเสยงตอการเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า +) แตจะไมใชรวมกบ sulfonylureas เนองจากเปนยาท

ออกฤทธคลายกน

5.6 GLP-1 analog: พจารณาเลอกใชเปนยาชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณผปวยเบาหวานทอวน

มดชนมวลกายตงแต 30 กก./ตารางเมตร มปญหาสขภาพเนองจากความอวน และไมสามารถ

ใชยาชนดอนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +/-) ในกรณผ ปวยไมตอบ

สนองตอ GLP-1 analog ไดแก ระดบ A1C ไมลดลงหรอลดลงนอยกวา 1% หรอน�าหนกตว

ลดลงนอยกวารอยละ 3 ใน 6 เดอน ใหพจารณาหยดยา ไมใช GLP-1 analog รวมกบ DPP-4

inhibitor

6. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจใหเปน basal insulin รวมกบยากน หรอใหรวมกบ

อนซลนกอนมออาหาร (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

6.1 ชนดของ basal insulin

Intermediate acting insulin คอ NPH ควรฉด เวลา 21.00-23.00 น.

Long acting insulin analog (LAA) คอ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉด

ตอนเยนหรอกอนนอนได ส�าหรบ insulin glargine อาจฉดกอนอาหารเชาหากตองการ อาจ

พจารณาใชในผปวยทเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ จากการใช insulin NPH สวน insulin

degludec สามารถฉดเวลาใดกได โดยฉดวนละ 1 ครง แนะน�าใหฉดเวลาเดมทกวน ยกเวนใน


ไมไดตาม


แผนภมท 1. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 2 († พจารณาให metformin รวมดวย)

กรณไมสามารถฉดเวลาเดมได ใหเลอนเวลาฉดไดไมเกน 8-16 ชม. อาจพจารณาใชในผปวยท

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ จาก insulin glargine หรอ insulin detemir หรอผปวยท

ตองการความสะดวกในการฉด insulin

6.2 ขนาดของ basal insulin เรมให NPH 0.1-0.2 ยนต/กก./วน ขนกบปจจยอนๆ เชน ภาวะดอ

ตออนซลน ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารเมอเรมอนซลน มการตดเชอ ฯลฯ และปรบ

ขนาดขน 2-4 ยนต ทก 3-7 วน จนระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารเชาไดตามเปาหมาย

ผปวยเบาหวานทมภาวะดอตออนซลนมกตองการอนซลนขนาดสงกวาทระบขางตน หากม

ปญหาระดบน�าตาลต�าในเลอดกลางดกพจารณาเปลยน NPH เปน LAA ได

6.3 การใหอนซลนตามมออาหารมกใหรวมกบ basal insulin อาจให RI หรอ rapid acting insulin

analog กอนอาหารทกมอ (basal bolus regimen) หรอใหกอนอาหารมอหลกมอเดยว

(basal plus regimen) หรอให premixed insulin วนละ 1-2 ครง พจารณาจากลกษณะทาง

คลนกของผปวย และเปาหมายในการรกษาเปนรายๆ ไป ในกรณไมสามารถควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดหลงอาหาร หรอมปญหาภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะตอนกลางคนบอยๆ

ใหพจารณาใช insulin analog

7. ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทฉดอนซลนกอนนอน ควรมการตรวจระดบน�าตาลในเลอดในตอนเชาขณะ

อดอาหารอยางนอย 3 ครง/สปดาห และปรบขนาดยา ทก 3-7 วน ถาการควบคมยงไมถงเปาหมายทก�าหนด

(คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ถาฉด RI กอนอาหารทกมอ รวมกบการให basal insulin

หรอ premixed insulin วนละ 2 ครงควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดเชนเดยวกบผปวยเบาหวานชนดท 1

8. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 1 ซงเปนผใหญ ตองเรมฉดอนซลนตงแตใหการวนจฉยโรค

พรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาฉดอนซลน การออกฤทธของยา วธการฉดยา การเกบยาทถก

ตอง และการออกก�าลงกายอยางเพยงพอ (แผนภมท 2) ขนาดอนซลนเรมตนประมาณ 0.4-0.6 ยนต/กก./วน

การเรมใหใชฮวแมนอนซลนคอ NPH เปน basal insulin ฉดกอนนอน และฉด RI กอนอาหารทกมอ โดยแบง

ประมาณรอยละ 30-40 เปน basal insulin ไมแนะน�าใหใชอนซลนผสมส�าเรจ เนองจากไมสามารถปรบ

ขนาดอนซลนเพยงชนดใดชนดหนงได หากมปญหาภาวะน�าตาลต�าในเลอด หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอด

หลงอาหารไมได อาจพจารณาใชอนซลนอะนาลอก

ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลนการรกษาเบาหวานดวยยาฉดอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก

1. เปนเบาหวานชนดท 1

2. เกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน มภาวะเลอดเปนกรดจากคโตน (diabetic ketoacidosis) หรอภาวะ

เลอดขนจากระดบน�าตาลในเลอดทสงมาก (hypersmolar hyperglycemic state)

3. เปนเบาหวานชนดท 2 ทมปญหาตอไปน

Basal insulin + 2-3 prandial insulin + metformin† หรอสงตอ ผเชยวชาญโรคเบาหวาน

Basal insulin = Neutral Protamine Hagedorn Insulin (NPH) หรอ Long Acting Insulin Analog (LAA)Prandial insulin = Regular Human Insulin (RI) หรอ Rapid Acting Insulin Analog (RAA)

ไดรบการรกษาอยแตพลาสมากลโคส

ขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรอA1C >11% ± มโรคหรอภาวะอน

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรอ A1C >11% รวมกบมอาการ

จากน�าตาลในเลอดสง

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร >180 มก./ดล.หรอ A1C >8%

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร<180 มก./ดล. หรอ A1C <8.0%

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร>220 มก./ดล. หรอ A1C >9%

อาจพจารณาเรมยา 2 ชนดรวมกนตงแตเรมรกษา

เมอวนจฉยโรค

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโภชนบ�าบด การออกก�าลงกาย เรยนรโรคเบาหวานและการดแลตนเอง 1-3 เดอนถายงควบคมไมไดตามเปาหมาย ใหเรมรกษาดวยยา

ใหยา metformin

ยาทเปนทางเลอก: Sulfonylureas หรอ Glitazones หรอ DPP-4 inhibitors

การใชยารวมกน 2 ชนด (เพมเสรมกบ metformin)

ยาชนดท 2 ทควรใช คอ Sulfonylureas

ยาทเปนทางเลอก 1. Thiazolidinediones2. DPP-4 inhibitors3. SGLT-2 inhibitors4. α– glucosidase inhibitors5. Repaglinide6. Basal insulin7. GLP1 analog

ปรบ

เปลยน

พฤต

กรรม

พรอม

กบ

เรม

ยา




ยาเมดลดน�าตาล3 ชนด

ยาเมดลดน�าตาลรวมกบฉดbasal insulin กอนนอน



ยาเมดลดน�าตาล + basal insulin +

1 prandial insulin

ยาเมดลดน�าตาล + basal insulin +

GLP1-RA

ยาเมดลดน�าตาล + 1-2 premixed

insulin


หมายเหต 1. แบบแผนการฉดอนซลน กอนอาหารเชา – กอนอาหารกลางวน – กอนอาหารเยน – กอนนอน 2. ขนาดเรมตนของอนซลน 0.4-0.6 ยนต/น�าหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตามระดบน�าตาลและแนวโนม ของความไวตออนซลน แนะน�าใหฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต

เรยนรโรคเบาหวาน• ความรเกยวกบโรคเบาหวาน• อาหารสขภาพ สดสวนคารโบไฮเดรต และปรมาณทเหมาะสม • การออกก�าลงกาย• ยารกษาเบาหวาน (อนซลน ยากน)• เปาหมายของการรกษา• การตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวย ตนเองและการแปลผลควรตรวจอยาง นอย 3 ครงตอวนทกวน• ระดบน�าตาลต�าในเลอดหรอสงเกนไป และวธแกไข• โรคแทรกซอนเฉยบพลน• โรคแทรกซอนเรอรง• การดแลสขภาพทวไป และการดแลเทา• การปรบตวในภาวะพเศษ เดนทางไกล งานเลยง เจบปวย ฯลฯ

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกตRI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA

อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนาดโดยดผลระดบน�าตาลกอนอาหารเชา (LAA อาจฉดกอนอาหารเชา)

อนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอาหารแตละมอปรบขนาดโดยดผลระดบน�าตาลหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 3 ครงRI/NPH – 0 – RI - NPH

ถาระดบน�าตาลในเลอดสงตอนบาย พจารณาฉดวนละ 4 ครงหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 2 ครงRI/NPH – 0 – RI/NPH – 0

ถาระดบน�าตาลกอนอาหารเชาสง หรอ มระดบน�าตาลต�ากลางดก แนะน�าใหฉดวนละ 3 ครง หรอ ฉดวนละ 4 ครง

เลยนแบบการตอบสนองในคนปกตหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

เรมการฉดอนซลนและเรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง

ค�ายอส�าหรบอนซลนRAA = Rapid Acting Insulin AnalogRI = Regular Human InsulinNPH = Neutral Protamine Hegadon InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog

ไมไดผล

ไมไดผล

ไมไดผล

ภาวะน�าตาลในเลอดสงมาก

ใชยาเมดรบประทาน 2-3 ชนด ในขนาดสงสดแลวควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมได

อย ในภาวะผดปกต เชน การตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบน�าตาลในเลอดสง

รวมทงภาวะขาดอาหาร (malnutrition)

ระหวางการผาตด การตงครรภ

มความผดปกตของตบและไตทมผลตอยา

แพยาเมดรบประทาน

4. เปนเบาหวานขณะตงครรภทไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดดวยการปรบพฤตกรรม

5. เปนเบาหวานจากตบออนถกท�าลาย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน

เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International


2. Inzucchi SE,Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M,, et al. Management

of hyperglycaemia in type 2 diabetes 2015: a patient-centered approach. Update to a

position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European

Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38: 140-9.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes in adults:

management. December 2015 www.nice.org.uk/guidance/ng28.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S64-S74.

5. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve

HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: 1048-51.

6. Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line agents for

glycemic control for type 2 diabetes: are newer agents better? Diabetes Care 2014; 37:

1338-45.

แผนภมท 2. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 1

*1. ผใหญทเปนเบาหวานชนดท 1 (อาย >15 ป) ใหอยในความดแลของอายรแพทยหรอแพทยผเชยวชาญ ผปวยทอาย 15 ป

หรอนอยกวาใหอยในความดแลของกมารแพทยผเชยวชาญ

2. การตรวจหาโรคแทรกซอนใหท�าเมอเปนเบาหวานนาน 5 ปหรออายมากกวา 10 ป

3. ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในโรงพยาบาลระดบทวไปหรอสงกวา ไมควรดแลในโรงพยาบาลชมชนและสถานอนามย

เมอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1

และไมมภาวะแทรกซอนเฉยบพลน*


ตารางท 2. แสดงยาฉดอนซลนชนดตางๆ ทมในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธ

ชนดยา (ชอยา)เวลาทเรมออกฤทธ

เวลาทมฤทธสงสด

ระยะเวลาการออกฤทธ

ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin, RI)

(Actrapid HMâ, Humulin Râ, Gensulin Râ,

Insugen Râ, Insuman rapidâ, Winsulin Râ)

ฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง (Insulin Isophane

Suspension, NPH) (Insulatard HMâ, Humulin Nâ,

Gensulin Nâ, Insugen Nâ, Insuman basalâ, Winsulin Nâ)

ฮวแมนอนซลนผสมส�าเรจรป

- Premixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30 HMâ,

Humulin 70/30â, Gensulin M30â, Insugen 30/70â,

Insuman combo30â, Winsulin 30/70â)

- Premixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin M50â)

อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว

- Insulin lispro (Humalogâ)

- Insulin aspart (NovoRapidâ)

- Insulin glulisine (Apridaâ)

อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว

- Insulin glargine (Lantusâ, Basalinâ, Glaritusâ)

- Insulin detemir (Levemirâ)

- Insulin degludec (Tresibaâ)

อนซลนอะนาลอกผสมส�าเรจรป (Biphasic insulin analogue)

- Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin

aspart protamine suspension (NovoMix 30â)

- Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin

lispro protamine suspension (Humalog Mix 25â)

- Premixed 50% insulin lispro + 50% insulin

lispro protamine suspension (Humalog Mix 50â)

30-45 นาท

2-4 ชวโมง

30-60 นาท

30-60 นาท

5-15 นาท

10-20 นาท

10-20 นาท

2 ชวโมง

2 ชวโมง

6 ชวโมง

10-20 นาท

10-20 นาท

10-20 นาท

2-3 ชวโมง

4-8 ชวโมง

2 และ 8 ชวโมง


1-2 ชวโมง

1-2 ชวโมง

1-2 ชวโมง

ไมม

ไมม

ไมม




4-8 ชวโมง

10-16 ชวโมง



3-4 ชวโมง

3-4 ชวโมง

3-4 ชวโมง

24 ชวโมง







การถอศลอด เปนสทธผปวย บคลากรทางสาธารณสขตองใหขอมลเพอชวยในการตดสนใจเกยวกบรกษา หากผปวย

ตองการถอศลอดตองแนะน�าสงทพงกระท�า สงทพงหลกเลยง และอาจตองท�าในเชงรก เชน การใหความรแก

ชมชน เพอใหผใหการดแลผปวย และชมชนทงทเปนมสลมและไมใชมสลมมความเขาใจทถกตองเพอใหการ

ถอศลอดของผปวยเบาหวานมความปลอดภย

บททการดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด)

7

ตารางท 1. ความเชอและความจรงเกยวกบการถอศลอด

ความเชอ ความจรง

ในเดอนรอมฎอนตองถอศลอดจงจะไดบญ

การเจาะเลอด ท�าใหการถอศลยต

การฉดอนซลน ท�าใหการถอศลยต

แมไมอดอาหารในเดอนรอมฎอน สามารถไดบญจากการท�าด

อนๆ

การเจาะเลอด ท�าไดตลอดการถอศลอด

การฉดอนซลน ไมท�าใหการถอศลอดยต เพราะอนซลนไมใช

สารอาหาร

ลกษณะการอดในชวงเดอนรอมฎอน ผถอศลจะหยดรบประทานอาหาร ไมดมน�า (รวมถงไมกลนน�าลาย)

ไมสบบหร รวมทงไมรบประทานยา ตงแตพระอาทตยขน จนพระอาทตยตกดน เมอพระอาทตยตกดนแลว

จงเรมรบประทานอาหารและดมน�าได โดยสวนใหญอาหารหลงพระอาทตยตกจะม 2 มอ คอ มอเยน และ

มอกอนพระอาทตยขน โดยมอเยนมกเปนอาหารมอใหญ บางประเทศรวมถงประเทศไทย จะเรมการรบ

ประทานดวยการรบประทานผลอนทผาลม ซงมน�าตาลฟรคโตสและกลโคสสง ตามดวยอาหารหนก นอกจากน

หลงพระอาทตยตก จะมการสวด taraweeh เปนเวลาประมาณ 1-2 ชวโมง ซงจะมการขยบรางกายและใช

ก�าลงพอสมควร (ลกกมกราบ) ดวยเหตนหากผปวยไดรบยาลดน�าตาลในเลอดตลอดจนการปรบขนาดยา ผปวย

เบาหวานทงผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 จงมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดขนรนแรง

ภาวะน�าตาลในเลอดสง ภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวาน (DKA) หรอภาวะขาดน�าเพมขนมาก1 โดยพบวา

ผปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 มความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดทรนแรงจนตองรบไวรกษาใน

โรงพยาบาลเพมขน 7.2 และ 7.5 เทา ตามล�าดบ แตลกษณะการทผปวยตองอดอาหารนาน ตองรบประทาน

อาหารในเวลาทเปลยนไป และการรวบมออาหารเหลอเพยง 2 มอตอวนในชวงกลางคน รวมถงความกลวภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด ท�าใหผปวยบางสวนลดจ�านวนยาเบาหวานลง สงผลใหผปวยเกดภาวะน�าตาลในเลอดสง

ตลอดจนการเกดภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวานเพมขนอยางชดเจน2 ดงนนท�าใหมการจ�าแนกผปวยตาม

ความเสยงตอภาวะแทรกซอนดงกลาวตามตารางท 2 เพอประกอบการพจารณาวาสมควรถอศลอดหรอไม


ตารางท 2. การประเมนความเสยงของผปวยเบาหวานระหวางการถอศลอด

ความเสยง ผปวยเบาหวาน

สงมาก (ไมควรถอศลอด)

สง (ตองมความระมดระวงมาก

ระหวางถอศลอด)

ปานกลาง/ต�า

ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ

- มประวตภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยทไมมอาการเตอน

- มประวตภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ

- มภาวะน�าตาลต�าในเลอดขนรนแรง ในระยะเวลา 3 เดอนทผานมา

- รบการรกษาในโรงพยาบาลในระยะเวลา 3 เดอนทผานมาเนองจากภาวะน�าตาล

ในเลอดต�า หรอ น�าตาลในเลอดสง หรอ แผลทเทาจากเบาหวาน

- หญงตงครรภทใชอนซลน

- เปนเบาหวานชนดท 1 ทยงคมระดบน�าตาลในเลอดไดไมด

- มความเจบปวยเฉยบพลน (acute illness)

- มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจากเบาหวานทรนแรง

- การท�างานของไตเสอม ระยะ 4 หรอ 5 รวมทงการไดรบการบ�าบดทดแทนไต

- อายมากทมโรครวม

ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ

- เปนเบาหวานชนดท 1 ทคมระดบน�าตาลในเลอดไดด

- เปนเบาหวานชนดท 2 ทคมน�าตาลในเลอดไดดดวยอนซลน

- เปนเบาหวานชนดท 2 ทยงคมระดบน�าตาลในเลอดไมด

- เปนผทตองออกก�าลงกายหกโหม

- หญงตงครรภทคมระดบน�าตาลในเลอดโดยควบคมอาหาร

หรอ ใชยาmetformin

- มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจากเบาหวานทควบคมได

- มการท�างานของไตเสอม ระยะ 3

- ไดรบยาทกดสตสมปชญญะ

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทคมระดบน�าตาลในเลอดไดด ไมมภาวะขางตน และ

ใชการรกษาเบาหวานโดยการควบคมอาหาร ออกก�าลงกาย หรอใชยาลดน�าตาล

ในเลอดทไมมผลท�าใหระดบน�าตาลต�าในเลอด

*ดดแปลงจาก Diabetes and Ramadan: International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance 2016.

ผปวยเบาหวานทตองการถอศลอดในเดอนรอมฎอน ตองเตรยมตวลวงหนาและปรกษาแพทยเพอปรบ

ยาอยางนอย 2 เดอน เนองจากการใชยาบางชนดท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดไดมาก และยาทไมเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดบางชนดตองใชเวลานานกวาทจะคมระดบน�าตาลในเลอดไดเชน pioglitazone

การปรบยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด เนองจากยาเบาหวานสวนใหญ มงเปาทระดบน�าตาลในเลอดซงจะสงหลงรบประทานอาหาร เมอถอศล

อด มออาหารถกเปลยนเวลาไปเปนกลางคน ท�าใหการบรหารยาจะสลบเวลา จากกลางวนเปนกลางคน และ

จ�านวนมอลดเปนสองมอหลก ท�าใหการฉดอนซลนตองมการปรบคอนขางมาก นอกจากนน ลกษณะการออก

ก�าลงเปลยนไป จากการศกษา EPIDIAR2 พบวาผปวยทถอศลอดมากกวาครงหนงยงคงออกก�าลงตามปกต และ

อกประมาณรอยละสบออกก�าลงเพมกวาปกต จงแนะน�าใหลดยาในมอกอนพระอาทตยขนเพอปองกนภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด ขอแนะน�าของการปรบการใหยามดงน

กรณใช metformin

วนละ 1 ครง ใหรบประทานเมอพระอาทตยตก

วนละ 2 ครง ใหรบประทานเมอพระอาทตยตก และพระอาทตยขน

วนละ 3 ครง ใหรบประทานมอเยนรวบเทยงในมอพระอาทตยตก และมอเชาในมอพระอาทตยขน

ชนดออกฤทธยาว (extended release) ใหรบประทานมอพระอาทตยตก

กรณใช pioglitazone

ไมตองปรบขนาดยา อาจรบประทานยาเมอพระอาทตยตกหรอพระอาทตยขนกได

กรณใช sulfonylurea

ควรเลยง glibenclamide เนองจากมรายงานภาวะน�าตาลต�าในเลอดถงรอยละ 25 จงแนะน�าใหใช

ยาทมคาครงชวตสน เชน glipizide หรอ gliclazide3

วนละ 1 ครง ใหรบประทานเมอพระอาทตยตก และอาจลดขนาดยาตามระดบน�าตาลในเลอดทตรวจได

วนละ 2 ครง ใหรบประทานมอเชาในขนาดปกตเมอพระอาทตยตก และลดขนาดยาเยนทรบ

ประทานตอนพระอาทตยขนเปนครงหนงของทเคยไดกอนถอศลอด

กรณยารบประทานอนๆ

ยาทไมท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด สามารถรบประทานไดตามปกตและใชขนาดปกต โดยเรมหลง

พระอาทตยตก ยากลมนไดแก DPP 4-inhibitors, pioglitazone หรอ alpha-glucosidase inhibitors

ส�าหรบกลม SGLT2-inhibitors แมเปนกลมทไมท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตท�าใหเกดภาวะขาดน�าได

จงตองใชดวยความระมดระวงอยางมากเนองจากผถอศลอดไมสามารถดมน�าไดในเวลากลางวน นอกจากน

ผทใชยากลม SGLT2-inhibitors ตองระวงการเกดภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน และควรมการตรวจคโตน

ในปสสาวะ

กรณใช GLP-1 analog

liraglutide แมไมท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตถามอาการคลนไสมาก ตองลดขนาดลงครงหนง

โดยใหฉดเวลาหลงพระอาทตยตก


การปรบยาฉดอนซลน

ในผปวยเบาหวานชนดท 2

มหลกการคอ ไมท�าใหเกดระดบน�าตาลต�าในเลอด จงตองลดขนาดยากอนพระอาทตยขน อยางไรกด

ตองมการปรบขนาดยาใหเหมาะกบอาหารทรบประทานและกจกรรมทางกายในเวลากลางวนของแตละ

บคคล ในแตละวน ท�าโดยการปรบขนาดยาตามระดบน�าตาลในเลอดกอนการอาหารทงสองมออยาง

เครงครด

ผทใช basal insulin เชน NPH, glargine ฉดเพยงวนละ 1 ครง ใหฉดอนซลนหลงพระอาทตยตก

และแนะน�าใหลดขนาดยาลงรอยละ 15-30

ผทใช basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอาทตยตก ขนาดเทาเดม แตอนซลน

มอทสองใหฉดกอนพระอาทตยขน และแนะน�าใหลดขนาดยาลงรอยละ 50

ผทใช premixed insulin วนละ 1 ครงใหฉดอนซลนหลงพระอาทตยตก ขนาดเทาเดมกอนถอศลอด

ผทใช premixed insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอาทตยตก ขนาดเทาเดมกอน

ถอศลอด และฉดมอทสองกอนพระอาทตยขน โดยแนะน�าใหลดขนาดยาลงรอยละ 25-50

ผทใช bolus insulin เชน regular insulin, insulin analog ออกฤทธเรว กอนอาหาร ใหงดมอเทยง

(โดยสวนใหญ การรบประทานอาหารในชวงศลอดมสองมอ คอหลงพระอาทตยตก และกอน

พระอาทตยขน ท�าใหมอเทยงในเวลาปกต ซงอาจใกลกบเทยงคนในศลอดหายไป) โดยฉดอนซลน

มอแรกเปนอาหารมอหลงพระอาทตยตก และมอทสอง คออาหารกอนพระอาทตยขน ขนาดยา

มอแรกคงเดม แตมอกอนพระอาทตยขนใหลดลงรอยละ 25-50

ในผปวยเบาหวานชนดท 1

มหลกการเชนเดยวกบผปวยเบาหวานชนดท 2 คอ ปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และตองปรบ

ยาโดยการตดตามระดบน�าตาลในเลอดอยางใกลชด

ผทใช insulin pump ใหลดขนาด basal insulin ตอนบายรอยละ 20-40 (ปลายของการถอศลอด

ในแตละวน ประมาณ 3 ชวโมงกอนพระอาทตยตก) แตอาจเพมขนาด basal insulin รอยละ 0-30

หลงรบประทานอาหารหลงพระอาทตยตก อนง การให bolus insulin ใหค�านวณตาม carb count

และ correcting factor ตามปกต

สตรทแนะน�าคอ basal-bolus insulin โดยใช basal insulin เปน analog หรอ NPH กได

หากเปนการฉด basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดกอนมอพระอาทตยตกในขนาดปกต แตควรลด

มอกอนพระอาทตยขน และ bolus insulin ใหใชขนาดตามปกต

การรบประทานอาหาร ยงเปนไปตามปกต คอ อาหารครบสวนและม low glycemic index ควรเนนการดมน�าใหเพยงพอ

การตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตวเอง ตองท�าบอยขน และทกครงหากสงสยวาระดบน�าตาลต�าในเลอด หรอ มอาการไมสบาย4

เมอไรจงตองยตการถอศลอด การถอศลอดจะเปนอนตรายหากมกรณตอไปน แนะน�าใหยตการถอศล

ระดบน�าตาลในเลอดต�ากวา 70 มก./ดล.

ระดบน�าตาลในเลอดมากกวา 300 มก./ดล.

ความเจบปวยทอาจจะมผลตอระดบน�าตาลในเลอดหรอภาวะขาดน�า

เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and

Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,

2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org.

2. Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A

population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of

Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan

1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.

3. Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, Assaad-Khalil S, Ba-Essa EM, Fahdil I, et al.

Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ

Open Diabetes Research & Care 2015; 3: e000108.

4. Ali S, Davies MJ, Brady EM, Gray LJ, Khunti K, Beshyah SA, et al. Guidelines for managing

diabetes in Ramadan. Diabetic Medicine 2016; 33: 1315-29.


ระยะของ CKD Estimated GFR (มล./นาท/1.73 ม.2)

ความชกของการเกดโรคไตเรอรงพบไดประมาณรอยละ 40 ในผปวยเบาหวานทงชนดท 1 และ 2 ผปวย

จ�านวนหนงมการด�าเนนโรคเปนไตเรอรงระยะสดทาย (end-stage renal disease, ESRD) ซงตองไดรบการ

รกษาดวยการท�า hemodialysis (HD) หรอ peritoneal dialysis (PD) จากขอมลการส�ารวจในประเทศไทย

ป พ.ศ. 2557 พบวาผปวยทเปน ESRD และไดรบการรกษาดวย dialysis มสาเหตจากโรคเบาหวานถงรอยละ

38.51 การควบคมเบาหวานในผปวยโรคไตมขอพจารณาหลายประการ ตงแต เปาหมายของการควบคม

เบาหวาน โภชนบ�าบด การปรบเปลยนยา/ขนาดยาทสามารถใหไดเมอการท�างานของไตลดลง รวมถงปจจย

กระทบจากการท�า dialysis ซงท�าใหตองมการปรบยาลดระดบน�าตาลในเลอดทใชรกษา

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) ในผปวยเบาหวานอาจเกดจากสาเหตอนทไมใชจาก

โรคเบาหวาน โรคไตเรอรงหมายความถงการมความผดปกตของไตนานมากกวา 3 เดอน อาจมหรอไมมการ

ลดลงของ estimated glomerular filtration rate (eGFR) ผปวยเบาหวานทม mild proteinuria อาจม CKD

ระยะ 1 และ 2 ขณะทผปวยเบาหวานบางรายอาจม CKD ระยะ 3 ขนไปโดยไมม proteinuria โรคไตเรอรง

แบงไดเปน 5 ระยะ ดงตารางท 1

บททการรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง

8

ตารางท 1. การแบงระยะของโรคไตเรอรง (CKD)2

ระยะท 1

ระยะท 2

ระยะท 3 3A

3B

ระยะท 4

ระยะท 5 non-dialysis dependent (CKD5ND)

dialysis dependent (CKD5D)

- CKD5HD (hemodialysis)

- CKD5PD (peritoneal dialysis)

³90 ปกตหรอสง

60-89 ลดลงเลกนอย

45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

30-44 ลดลงปานกลางถงมาก

15-29 ลดลงมาก

นอยกวา 15 ไตวาย (kidney failure)

ระดบครอะตนนในเลอดทวดโดยการใชเอนซายมทเปนมาตรฐาน หากหองปฏบตการไมรายงานคา

eGFR สามารถค�านวณ eGFR โดยใชสตรดงน


เพศหญง

ระดบ serum creatinine ≤0.7 (mg/dL)

ระดบ serum creatinine >0.7 (mg/dL)

เพศชาย

ระดบ serum creatinine ≤0.9 (mg/dL)

ระดบ serum creatinine >0.9 (mg/dL)

สตรทใช GFR = 144 x (Scr/0.7)-0.329 (0.993)Age




ผลกระทบของโรคไตเรอรงตอเบาหวาน เมอเปนโรคไตเรอรง มการท�างานของไตลดลง พบมการเปลยนแปลงดงน

1. เพมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด จากสาเหตตอไปน

1.1 ลดการขจดอนซลนและยาเมดลดระดบน�าตาลบางชนด ยาเมดลดระดบน�าตาลบางชนดอาจ

ตองลดขนาดของยาเมอเปนโรคไตเรอรงระยะ 3 ส�าหรบอนซลนทหลงจากตบออนในคนปกตจะ

ผาน portal system และถกท�าลาย (metabolized) ทตบประมาณรอยละ 75 และรอยละ 25

ถกท�าลายทไต3 ในผปวยเบาหวานทฉดอนซลนเขาชนใตผวหนงยาจะเขาสกระแสเลอดโดยไม

ตองผานตบ โดยเฉพาะอยางยงเมอระดบ eGFR <20 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรสงผลใหคา

ครงชวตของอนซลนนานขน4

1.2 ลดขบวนการสรางน�าตาลจากไต (renal gluconeogenesis) ในคนปกตไตจะมสวนในการสราง

น�าตาลรอยละ 25

2. ลดการหลงอนซลน เปนผลโดยรวมจากภาวะเลอดเปนกรด การขาด 1,25 dihydroxy vitamin D

และ secondary hyperparathyroidism ซงพบรวมดวยในโรคไตเรอรง4

3. ภาวะดอตออนซลน (Insulin Resistance, IR) มรายงานการเกด IR ทเนอเยอสวนปลาย โดยปรมาณ

และคณภาพของ insulin receptor ทเซลลไขมน กลามเนอและเซลลตบลดลง สาเหตเชอวาอาจเกดจาก

uremic toxin ภาวะเลอดเปนกรดเรอรง การอกเสบ ภาวะโลหตจาง รวมทงการออกก�าลงกายทลดลง5

เมอท�าการลางไตโดย PD หรอ HD ประมาณ 5-6 สปดาห จะท�าใหภาวะ IR ดขน

4. ความตองการอนซลนลดลงในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงตงแตระยะ 3 ขนไป แมจะมการหลง

อนซลนลดลงและดอตออนซลน แตกลบมภาวะเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด เนองมาจากการขจด

อนซลนลดลงทงทตบและไต นอกจากนน การทมภาวะทโภชนาการรวมดวย และความผดปกตในการท�างาน

ของกลคากอนท�าใหมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดเพมขน พบวาประมาณ 1 ใน 3 ของผปวย

เบาหวานชนดท 2 ซงท�า dialysis เกดปรากฎการณ “burn-out diabetes” ตองหยดยารกษาเบาหวาน

เนองจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด6 ในผปวยเบาหวานชนดท 1 พบวาสามารถลดปรมาณอนซลนหรอจ�านวน

ครงทฉดอนซลน

การรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง เปาหมายในการควบคมเบาหวานในผปวยทเปนโรคไตเรอรง7,8

1. โดยทวไปแนะน�าใหควบคมเบาหวานใหระดบ A1C ประมาณ 7.0% เพอปองกนและชะลอการ

เกดโรคแทรกซอนเรอรงจากหลอดเลอดเลก รวมถงชะลอการเพมระยะโรคไตเรอรงจากเบาหวาน

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

2. ในผปวยทมความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอด ไมควรควบคมเบาหวานให A1C <7.0% (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. ในผปวยทมโรครวมหลายโรค หรอคาดหมายวามชวงชวตสน อาจลดเปาหมายการควบคมเบาหวาน

ให A1C มากกวา 7.0% (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า +)

4. ในผทไดรบการรกษาดวย hemodialysis ตอเนอง ควรพจารณาเปาหมายของ A1C เฉพาะราย

ในผทมความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจตองลดยารกษาเบาหวาน ถา A1C <7.5% (คณภาพ

หลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

ขอควรพจารณาอนๆ ในการประเมนผลการควบคมเบาหวาน ในผปวยเบาหวานทท�า hemodialysis

1. ควรทราบวาการตรวจ A1C ทสถานพยาบาลของทานใชวธใด การตรวจดวยวธ electrical

charged–based method อาจท�าใหประเมนคา A1C สงไป เนองจากไมสามารถแยกระหวาง

carbamylated hemoglobin ซงเพมขนในภาวะทม blood urea nitrogen สงออกจาก glycated

hemoglobin

2. ควรทราบปจจยทมผลตอ A1C ไดแก การเพงไดรบเลอด โรคทมความผดปกตของฮโมโกลบน

(hemoglobinopathy) และการเพมขนของระดบฮโมโกลบนในชวง 2 เดอนทผานมาจากการตอบ

สนองตอ erythropoietin ทไดรบ

3. ปจจยทอาจมผลตอการประเมนคา A1C สงกวาความเปนจรง

- Carbamylated hemoglobin ทพบเมอมภาวะเลอดเปนกรด และ blood urea nitrogen เพมขน

- ภาวะยรเมย ท�าใหม nonenzymatic glycosylation ทผดปกตเพมขน

- ภาวะโลหตจางจากขาดเหลก

4. ปจจยทอาจมผลตอการประเมนคา A1C ต�ากวาความเปนจรง

- ภาวะโลหตจางจากเมดเลอดแดงมอายสนลง ท�าใหระยะเวลาทถก glycation นอยลง

- การไดรบเลอด

- การรกษาดวย erythropoietin ท�าใหมปรมาณเมดเลอดแดงตวออนเพมขนอยางรวดเรว

ขอมลการศกษาจากตางประเทศ พบวาการใช glycated albumin (GA) ส�าหรบประเมนการควบคม

เบาหวานในระยะเวลา 7-14 วน ดกวา A1C ในผปวยท�า HD9 เนองจากผลกระทบของการตรวจ A1C จาก

ปจจยเมดเลอดแดงมชวงชวตสน การได erythropoietin และ carbamylated hemoglobin ไมแนะน�าการ


ใช fructosamine ซงถกกระทบจากระดบซรมโปรตนมากกวา GA และสารโมเลกลต�า เชน ยเรย หรอกรดยรก

ในขณะทผปวยท�า PD การประเมนดวยคา A1C จะดกวา GA10 โดยเฉพาะอยางยงผทมระดบ albumin ต�าใน

เลอด SMBG มประโยชนมากในการตดตามการรกษาในผทไดรบยาซงอาจท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

เชน sulfonylurea และอนซลน โดยเฉพาะอยางยงในผทรกษาดวย hemodialysis อยางไรกตาม เนองจาก

ไมมการศกษาระยะยาวถงผลของระดบ GA ตอการเกดโรคแทรกซอน ดงนน การประเมนผลการควบคม

เบาหวานในระยะยาวยงแนะน�าใหใช A1C ควบคกบการเจาะระดบน�าตาลในเลอดและ SMBG ขอควรระวงใน

ผปวยทไดรบการรกษาดวย PD การใชเครองตรวจน�าตาลชนดพกพาทใชเอนไซม glucose dehydrogenase

pyrroloquinoline quinone (GDH-PQQ) จะใหคาสงกวาปกตถาใช dialysate ทมน�าตาลอน รวมทง

icodextrin และสงผลกระทบไดถง 2 สปดาหหลงจากหยดใช

การควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยางเขมงวดสามารถลดการเกด albuminuria และโรคแทรกซอน

ทางหลอดเลอดทตาและระบบประสาท ในผปวยเบาหวานชนดท 1 และชนดท 2 จากการศกษา Diabetes

Control and Complication Trial (DCCT), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) และ Veterans Affairs Cooperative

Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes Feasibility Trial (VADT)11-14

โดยรวมส�าหรบผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงระยะตนๆ การควบคมเบาหวานยงมประโยชนในการลด

โรคแทรกซอนทางหลอดเลอดแดงฝอยและระบบประสาท จงแนะน�าใหเปาหมาย A1C ไมเกน 7% ส�าหรบ

ผปวยเบาหวานทม ESRD และท�า HD ถาอายไมมาก (<50 ป) ไมไดมโรครวมดวย หรอยงอยในขายทจะไดรบ

การปลกถายไต ควรควบคมเบาหวานให A1C ใกลเคยง 7% (7%-7.5%) แตถาผปวยอายมาก มโรครวมดวย

หรอความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจใหเปาหมาย A1c ใกล 8% หรอระหวาง 7.5- 8.0%7,8

การใหยารกษาเบาหวานทไมใชอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง

การใชยาสรปไวในตารางท 22,7,8,15

Metformin

• หามใชเมอ eGFR <30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

• ถา eGFR 30-45 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ใหลดขนาดเหลอ 1000 มก.ตอวน เนองจากเพมความ

เสยงในการเกด lactic acidosis

Sulfonylurea

• ไมควรใช glibenclamide ถา eGFR <60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

• ไมตองปรบขนาด glipizide และ gliclazide ใน CKD ระยะ 3-5 แตตองระวงภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ควรหลกเลยงในผปวยท�า hemodialysis

• Glimepiride ใหเรมขนาดนอย 1 มก.ตอวน ในโรคไตเรอรงระดบ 3 ไมควรใชในโรคไตระดบ 4 และ 5

ตารางท 2. ขนาดเหมาะสมของยาเมดลดระดบน�าตาลและยาฉด GLP-1 analog ในผปวยโรคไตเรอรง

กลมยา ชนดยาขนาดยาทแนะน�า

ในผปวย CKD ระดบ 3,4หรอไดรบการเปลยนไต

ขนาดยาทแนะน�าในผปวย CKD ระดบ 5

และ 5D ผลขางเคยง

Biguanides

Sulfonylurea

Glinide

α_glucosidase

inhibitors

Glitazone

DPP-4

inhibitors

SGLT2-

inhibitors

GLP-1

analogs

Metformin

Glibenclamide

Glipizide

Gliclazide

Glimepiride

Repaglinide

Acarbose

Voglibose

Pioglitazone

Linagliptin

Vildagliptin

Saxagliptin

Sitagliptin

Alogliptin

Empagliflozin

Dapagliflozin

Canagliflozin

Exenatide

Liraglutide

หามใช

หามใช

หลกเลยงใน 5ND

หลกเลยงใน 5D

หามใช

ไมตองปรบขนาดยา

หามใช

หามใช



50 มก.ตอวน

2.5 มก.ตอวน

ใหหลงท�า dialysis

25 มก.ตอวน

7.25 มก.ตอวน

หามใช

หามใช

หามใช

การเกด lactic

acidosis

- ภาวะน�าตาลต�า

ในเลอด

- น�าหนกตวเพม

- ภาวะน�าตาลต�า

ในเลอด

อาจม hepatotoxicity

บวม หวใจวาย

- การตดเชอรา ระบบ

สบพนธและทางเดน

ปสสาวะ

- ภาวะขาดน�า

ระวงภาวะขาดน�า

จากคลนไสอาเจยน

eGFR 30-45* ใชไดไมเกน 1000

มก.ตอวน และตดตาม eGFR ทก

3 -6 เดอน

eGFR <30* หามใช

ไมควรใชในโรคไตระยะ 3

หามใชในโรคไตระยะ 4

ไมจ�าเปนตองปรบขนาดยา


เรมขนาดต�า 1 มก.ตอวน

หามใชในโรคไตระยะ 4

เรมขนาดต�า 0.5 มก.กอนอาหาร

ถา eGFR <30 *

ไมใหในผทม eGFR <30*

ไมใหในผทม eGFR <30*



50 มก. ตอวน ถา eGFR <50*

2.5 มก.ตอวน ถา eGFR <50*

50 มก.ตอวน ถา eGFR 30-50*

25 มก.ตอวน ถา eGFR <30*


7.25 มก.ตอวน ถา eGFR <30*

ไมใชถา eGFR <45*




ระมดระวงเมอ eGFR <30-50*

ไมใชเมอ eGFR <30*

ไมใชเมอ eGFR <30*

* มหนวยเปน มล./นาท/1.73 ตารางเมตร; 5ND = CKD ระยะ 5 non-dialysis dependent; 5D = CKD ระยะ 5 didlysis

dependent


Alpha-glucosidase inhibitors

• ไมใชในผปวยโรคไตตงแตระดบ 4

Pioglitazone

• ไมจ�าเปนตองปรบยาในผปวยโรคไต ตองระมดระวงเรองการบวมจากสารน�าคง และความเสยงตอ

heart failure

DPP-4 inhibitors

• ใหไดในผปวยโรคไตเรอรงทกระยะ รวมทงผปวยทท�า hemodialysis แตตองมการปรบขนาดยา

ยกเวน linagliptin ไมตองปรบขนาด

• เฉพาะ saxagliptin แนะน�าใหยาหลงท�า hemodialysis เนองจากถกขบออกทาง dialysisได

SGLT2 inhibitors

• ส�าหรบ dapagliflozin และ empagliflozin ไมใชถา eGFR <60 และ 30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

ตามล�าดบ โดย canagliflozin ใหใชขนาด 100 มก.ตอวน ถา eGFR อยระหวาง 45-60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

GLP-1 analog

• สามารถใชไดในผปวยทม eGFR ³30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร แตควรระมดระวงการใชในผทม

eGFR 30-50 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร จากผลขางเคยงเรองอาการคลนไส อาเจยน ซงอาจท�าใหเกดการ

ขาดสารน�า สงผลใหการท�างานของไตลดลง

โดยสรปในผปวย CKD ทไมไดท�า dialysis การพจารณาเลอกใชยาตวแรกขนอยกบเปาหมายการคม

เบาหวาน ผลขางเคยงของยา (ภาวะน�าตาลต�าในเลอด การเกด lactic acidosis) ความสะดวกและสทธการ

รกษา ถา eGFR <30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอดทยงปลอดภยในการใช

ไดแก ยากลม DPP-4 inhibitors, ยา glipizide ในขนาด 2.5-10 มก./วน และ ยา repaglinide ส�าหรบ

thiazolidinedione ใชเปนยารวมหรอยาทางเลอก ส�าหรบผปวยทท�า hemodialysis มกนยมใหการรกษา

ดวยอนซลน8,16

การใหอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงเนองจากการขจดอนซลนลดลงเมอไตเสอมหนาท และในภาวะยรเมยตบท�าลายอนซลนลดลงดวย

นอกจากนน ผปวยมกกนอาหารไดนอย ความตองการอนซลนจงลดลง ในผปวยเบาหวานทเปน CKD และจะ

เรมรกษาดวยอนซลน มขอแนะน�าใหลดขนาดอนซลนเรมตน โดยใหลดขนาดลงรอยละ 25 ของขนาดเรมตนใน

คนปกต ถา eGFR อยระหวาง 10-50 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร และรอยละ 50 ของขนาดเรมตนในคนปกต

ถา eGFR นอยกวา 10 มล./นาท/1.73 ตารางกโลเมตร17

ผปวยเบาหวานบางคนอาจมความตองการอนซลนแตกตางออกไป ขนกบผลลพธของภาวะดอตอ

อนซลนทเพมขนและการขจดอนซลนทลดลงในภาวะไตเสอมหนาท จ�าเปนตองตดตามผลการรกษาและปรบ

ขนาดอนซลนตาม SMBG สวนใหญมกจะใหการรกษาดวย basal insulin เนองจากสะดวกและปรบขนาดได

งาย ใหรวมกบยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอดทสามารถใหได เชน glipizide, DPP-4 inhibitor, repaglitinide

และ pioglitazone ถาไมมขอจ�ากดดงทกลาวแลวขางตน นอยรายทจ�าเปนตองให basal-bolus regimen

การใหอนซลนและยาเมดลดระดบนำาตาลในผปวยทรบการรกษาดวย hemodialysis มขอควรพจารณาดงตอไปน

1. หลกเลยงการใช glipizide และ gliclazide เนองจากมการผนแปรของระดบน�าตาลในเลอดระหวาง

ท�า dialysis จะเพมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

2. สามารถใชยา glinide, DPP-4 inhibitors รวมกบอนซลนได ระมดระวงการใช pioglitazone

เนองจากปญหาบวมและความเสยงการเกด heart failure

3. ใหค�าแนะน�าผปวยเบาหวานถงอาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด ซงอาการอาจไมเดนชด จากภาวะ

autonomic neuropathy ทมรวมดวย รวมถงวธแกไข

4. ควรมการตรวจระดบน�าตาลในเลอดกอนและหลงท�า HD ใหการปองกนและรกษาภาวะน�าตาลต�าใน

เลอดดงแผนภมท 1

5. ในผ ทรกษาเบาหวานดวยการฉดอนซลน มกจะตองลดขนาดยาในระหวางหรอหลงการท�า

hemodialysis (ในวนทท�า hemodialysis) ดงแผนภมท 1 อยางไรกตามการปรบอนซลนควรพจารณาจาก

ผลของ SMBG ของผปวย

6. การใหอนซลนแบบ basal-bolus หรอ prandial insulin จะเหมาะสม เนองจาก flexibility เรอง

การแกวงของระดบน�าตาลในเลอด

7. ในผทมระดบน�าตาลในเลอดสง กอนท�า HD

- ถา predialysis plasma glucose ³500 มก./ดล. ใหฉด rapid-acting insulin analog ขนาด

นอย (2-4 ยนต) เขาใตผวหนง ตดตามระดบน�าตาลในเลอดใน 2 ชวโมง เปาหมาย ใหมคาระหวาง

100-249 มก/ดล. หลกเลยงการมระดบน�าตาลในเลอด <100 มก/ดล. หลงเสรจ HD ใหตรวจเชค

ระดบน�าตาลในเลอดอกครง18

- ถา predialysis plasma glucose ³600 มก./ดล. ใหเจาะ blood gas, serum K และ serum

ketone เพอใหแนใจวาไมไดเปน diabetic ketoacidosis (DKA)

การใหอนซลนและการควบคมเบาหวานในผปวย CKD ทรกษาดวย peritoneal dialysis (PD)

ส�าหรบผปวยทควบคมเบาหวานไดดดวยยากนกอนท�า PD กสามารถใหยาเดมไดเชนเดยวกบใน CKD

5ND แตเนองจาก dialysate ทใชในการท�า PD มกลโคสซงมการดดซมจาก peritoneal membrane ได

เปนการเพมกลโคสทรางกายไดรบประมาณ 50-150 กรมตอวน ขนอยกบเปอรเซนตของกลโคสใน dialysate

และความสามารถของ membrane ในการดดซมกลโคส จงมกจะท�าใหระดบน�าตาลในเลอดสงขน การเพมยา

เมดมขอจ�ากด อาจจ�าเปนตองฉดอนซลนเพมเตม


การใหอนซลนในผปวยทรบการรกษาดวย peritoneal dialysis (PD) แนะน�าใหใชอนซลนวธฉดเขาใตผวหนง ไมแนะน�าการใหอนซลนใสใน dialysate ทใหเขาชองทอง แมวา

วธหลงอนซลนจะผานไปยงตบโดยตรง เนองจากอาจมการเปลยนโปรแกรมเวลาในการท�า CAPD และเวลา

มออาหาร ท�าใหตองปรบเปลยนขนาดอนซลนใน dialysate ซงยงยากกบผปวย นอกจากนน ยงพบวาการ

ใหอนซลนทาง dialysate ตองใชขนาดอนซลนเพมขน เพราะมอนซลนตดตามสายและถงทบรรจ รวมถงถก

เจอจางโดยปรมาณ dialysate การเกดพงผด (peritoneal fibroblastic proliferation) และอาจเกด

subcapsular hepatic steatosis ทส�าคญคอ ความเสยงการตดเชอ (peritonitis) เพมขน แมวา meta-

analysis ของการศกษาทท�าแบบไมมกลมควบคมพบวา การควบคมเบาหวานจะดกวากตาม ในกลมทรกษา

ดวยการใหอนซลนทาง dialysate พบระดบ HDL-cholesterol มคาต�ากวาและระดบไตรกลเซอไรดมคาสง

กวาเมอเปรยบเทยบกบแบบฉดเขาใตผวหนง19

แผนภมท 1. การดแลและควบคมระดบน�าตาลในเลอดในวนทท�า hemodialysis

ถาท�า PD แบบ continuous การใหอนซลนแบบ basal-bolus จะเหมาะสมทสด แตถาท�า PD ชวงกลาง

คน (overnight) แนะน�าใหใช premixed insulin ขณะเรมท�า PD20

เอกสารอางอง

1. Chuasuwan A, Praditpornsilpa K. Annual report Thailand renal replacement therapy

2014. Access from http://nephrothai.org/images/10-11-2016/1.TRT-report-2014-_3-11-

59_-final_.pdf.

2. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al. KDOQI US Commentary

on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of

CKD. Am J Kidney Dis 2014; 63: 713-73.

3. Mak RH, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in uremia. Nephron 2002; 61:

377-82.

4. Adrogue HJ. Glucose homeostasis and the kidney. Kidney Int 1992; 42: 1266–82.

5. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H, Ohtake T, Ikeda I. Insulin resistance in patients with

chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2005; 45: 275-80.

6. Kovesdy CP, Park JC, Kalantar-Zadeh K: Glycemic control and burnt-out diabetes in ESRD.

Semin Dial 2010; 23: 148–156.

7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD :

2012 Update. Am J Kidney Dis 2012; 60: 850.

8. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of adults with diabetes

in hemodialysis unit April 2016. Download from www.diabetes.org.uk

9. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamada S, Imanishi Y, Tabata T, et al. Glycated albumin is

a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients

with diabetes: effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 2007; 18:

896-903.

10. Szu-Ying Lee , Chen Yin-Cheng, Tsai I-Chieh , Yen Chung-Jen, Chueh Shu-Neng, Chuang

Hsueh-Fang et al. Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are

good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients. PLOS ONE www.

plosone.org 2 March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e57762.

11. The DCCT Research Group. Effect of intensive therapy on the development and

progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial.

Kidney Int 1995; 47: 1703-20.

การควบคมเบาหวานในหนวยทท�า hemodialysis• ผปวยควรน�าอนซลนและยาเมดทใชมาดวยขณะมาท�า dialysis• ในผทไดรบการรกษาดวยยาทอาจท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด ควรมการเจาะตรวจน�าตาลในเลอดทงระยะกอนท�า

และกอนเสรจสนการท�า dialysis• ระดบน�าตาลในเลอดมการผนแปรไดขณะท�า dialysis โดยมกจะต�าในชวโมงสดทายกอนสนสด dialysis• ควรลดขนาดอนซลนทให 10-15 % ในระหวางและทนทหลงท�า dialysis• ถา A1C <7.5 % ควรมการลดขนาดอนซลนหรอยาเมดลดระดบน�าตาลทเพมระดบอนซลนเพอลดความเสยงการเกด

ภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ระดบน�าตาลในเลอด

รกษาดวย rapid-acting insulinลดขนาดอนซลนกอนมออาหาร 10-15% - ท�า dialysis ตอนเชา ลดอนซลนมอเชา- ท�า dialysis ตอนบาย ลดมอกลางวน- ท�า dialysis ตอนเยน ลดมอเยน

รกษาดวย premixed insulinลดขนาดอนซลน 10-15%

- ลดอนซลนมอเชา ถาท�า dialysis ชวงเชา/บาย - ลดอนซลนมอเยน ถาท�า dialysis ชวงเยน

รกษาดวย basal insulinลดขนาดอนซลน 25%

ตอนเชาหรอตอนเยนในวนทท�า dialysis

กอนเสรจ dialysis>250 มก/ดล.

- ให ผ ป วยตดตามระดบน� า ต า ล ใ น เ ล อ ด ด ว ยตนเอง ถายงคงสงอยใหปรกษาพยาบาล หรอ แพทยในทมเบาหวาน

กอนท�า dialysis <130 มก./ดล. - ใหคารโบไฮเดรต 15-30 กรม - ตรวจระดบน�าตาลซ�า- อาจจ�าเปนตองใหอาหารวางกอน

เสรจสน dialysis ขนอยกบระดบ น�าตาลในเลอด

กอนท�า dialysis 130-250 มก/ดล.

- ไมตองใหอะไร

กอนเสรจ dialysis 130 -250 มก/ดล.

- ไมตองใหอะไร


12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control

with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

13. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Gofdf DC, Bigger T, Buse JB, et al. Effects of intensive

glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.

14. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuete N, Reaven PD, et al. Glucose control

and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:

129-39.

15. Abe M, Okada K, Maruyama T, Maruyama N, Matsumoto K: Combination therapy with

mitiglinide and voglibose improves glycemic control in type 2 diabetic patients on

hemodialysis. Expert Opin Pharmaco Ther 2010; 11: 169–76.

16. Berns JS, Glickman JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes

and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Up to date last

updated: Sep 15, 2016.

17. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with

diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial 2004; 17: 365-70.

18. Nakao T, Inaba M, Abe M, Kaizu K, Shima K, Babazono T, et al. for Japanese Society for

Dialysis Therapy. Best practice for diabetic patients on hemodialysis 2012. Therapeutic

Apheresis and Dialysis 2015; 19 (Suppl 1): 40–66. doi: 10.1111/1744-9987.12299.

19. Almalki MH, Altuwaijri MA, Almehthel MS, Sirrs SM, Singh RS, et al. Subcutaneous versus

intraperitoneal insulin for patients with diabetes mellitus on continuous ambulatory

peritoneal dialysis : meta-analysis of non-randomized clinical trials. Clin Invest Med 2012;

35: E132.

20. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney

disease. Clini Diabetes Endocrinol (2015); 1 : 2 DOI 10.1186/s40842-015-0001-9.

การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครองมอ

ส�าคญในการเพมศกยภาพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบาหวานมความสามารถในการดแล

ตนเองรวมกบการใหความรในดานอนๆ SMBG ท�าไดทกเวลาโดยการเจาะเลอดทปลายนวซงเปนเลอดจาก

หลอดเลอดแคปลลาร (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และอานคาดวยเครองตรวจน�าตาลใน

เลอดชนดพกพา (blood glucose meter) ผดแลผปวยเบาหวานควรไดรบการสอนใหท�า SMBG เมอผปวยไม

สามารถท�าไดดวยตนเอง รวมทงสอนการแปลผลเพอปรบเปลยนการรกษาใหบรรลเปาหมายของการควบคม


ประโยชนของการทำา SMBG1. ชวยเสรมขอมลของคา A1C ในการประเมนการควบคมเบาหวาน

2. ชวยใหการควบคมเบาหวานดขน ถามการปรบเปลยนการรกษาโดยใชขอมลระดบน�าตาลในเลอด

ทไดจากการท�า SMBG ซงเปนคาในชวงเวลาขณะนน (real time) สะทอนผลของยาทใชรกษา พฤตกรรม

การกน และการออกก�าลงกายตอการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอด และสามารถใชตดตามผลการปรบ

เปลยนนนๆ

3. สามารถตรวจคนหาหรอหาแนวโนมทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและภาวะน�าตาลในเลอด

ทสงเกนเกณฑเปาหมาย ปองกนและแกไข ท�าใหเพมความปลอดภยและความมนใจของผปวย เปนแรงจงใจให

มการดแลตนเอง โดยเฉพาะอยางยงในภาวะเจบปวย การออกก�าลงกาย การขบรถ

ขอบงชการทำา SMBG1-5

1. ผปวยเบาหวานทมความจ�าเปนในการท�า SMBG

1.1 ผทตองการคมเบาหวานอยางเขมงวด ไดแก ผปวยเบาหวานทมครรภ (pre-gestational DM)

และผปวยเบาหวานขณะตงครรภ (gestational DM) (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนก

ค�าแนะน�า ++)

1.2 ผปวยเบาหวานชนดท 1 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

1.3 ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ หรอ รนแรง หรอมภาวะน�าตาลต�าในเลอด

โดยไมมอาการเตอน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

2. ผปวยเบาหวานทควรท�า SMBG

2.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไดรบการรกษาดวยการฉดอนซลน (คณภาพหลกฐานระดบ 1,

น�าหนกค�าแนะน�า ++)

บททการตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเอง

9


3. ผปวยเบาหวานทอาจพจารณาใหท�า SMBG

3.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไมไดฉดอนซลนแตเบาหวานควบคมไมได พจารณาใหท�า SMBG

เมอผปวย และ/หรอผดแลพรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และน�าผลจาก SMBG มาใชปรบเปลยน

พฤตกรรมเพอควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายทก�าหนด โดยบคลากรทาง

การแพทยใหค�าแนะน�าและปรบเปลยนการรกษาอยางเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 4,

น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

3.2 ผทเพงไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน เพอเรยนรในการดแลตนเองทงเรองอาหาร การออก

ก�าลงกาย หรอไดยาลดระดบน�าตาลในเลอดใหเหมาะสมกบกจวตรประจ�าวน (คณภาพหลก

ฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

3.3 SMBG เปนสวนหนงของการใหความร โรคเบาหวานในการดแลตนเอง เพอชวยใหผ ปวย

เบาหวานมความเขาใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในการรกษาดวย

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและยาทไดรบตามความเหมาะสมดวยตนเอง หรอภายใตการ

ปรกษากบบคลากรทางการแพทย

3.4 การท�า SMBG มสวนชวยในการดแลตนเองในภาวะเจบปวย เพอใหทราบวาเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดหรอระดบน�าตาลในเลอดสง เพอปรบเปลยนการรกษา หรอปรกษาบคลากรทาง

การแพทย

ความถของการทำา SMBGความถของการท�า SMBG เปนไปตามความเหมาะสมกบชนดของโรคเบาหวาน การรกษาทไดรบ และ

ความจ�าเปนทางคลนกของผปวยเบาหวานแตละราย เพอใหบรรลเปาหมายการควบคมระดบน�าตาลในเลอดท

ตงไว มขอแนะน�าโดยทวไปดงน

1. ผปวยเบาหวานระหวางการตงครรภควรท�า SMBG กอนอาหารและหลงอาหาร 1 หรอ 2 ชวโมง

ทง 3 มอ และกอนนอน (วนละ 7 ครง) อาจลดจ�านวนครงลงเมอควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดด

2. ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทไดรบการรกษาดวย insulin pump ควรท�า SMBG วนละ 4-6 ครง

3. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรท�า SMBG กอนอาหาร 3 มอทกวน ควรท�า

SMBG กอนนอน และหลงอาหาร 2 ชม.เปนครงคราว หากสงสยวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดกลางดกหรอม

ความเสยงทจะเกด ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดชวงเวลา 02.00-04.00 น.

4. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรท�า SMBG อยางนอยวนละ 2 ครง โดยตรวจกอน

อาหารเชาและเยน อาจมการตรวจกอนอาหารและหลงอาหารมออนๆ เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของ

ระดบน�าตาลในเลอด และใชเปนขอมลในการปรบยา

5. ควรท�า SMBG เมอสงสยวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดและหลงจากใหการรกษาจนกวาระดบน�าตาล

ในเลอดจะกลบมาปกตหรอใกลเคยงปกต

6. ควรท�า SMBG กอนและหลงการออกก�าลงกาย หรอกจกรรมทมความเสยง เชน การขบรถ ในผปวย

เบาหวานทไดรบยาซงมความเสยงทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

7. ในภาวะเจบปวยควรท�า SMBG อยางนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออาหาร

เพอคนหาแนวโนมทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดหรอระดบน�าตาลในเลอดสงเกนควร

8. ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรท�า SMBG กอนอาหารเชาทกวนหรออยาง

นอย 3 ครง/สปดาหในชวงทมการปรบขนาดอนซลน อาจมการท�า SMBG กอนและหลงอาหารมออนๆ สลบกน

เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอด ถายงไมไดคา A1C ตามเปาหมาย

มรายงานการศกษาในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงควบคมเบาหวานไมด การท�า SMBG อยางมแบบแผน

(structural) วนละ 7 ครง ตดตอกน 3 วน บนทกปรมาณอาหาร การออกก�าลงกาย ทก 3 เดอนทมาพบแพทย

สามารถลดระดบ A1C ได 0.3%6

การท�า SMBG จะใหประโยชนเมอมการทบทวนความถกตองของวธการตรวจ ขอมล รปแบบการ

เปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอดกบแพทยหรอทมงานเบาหวาน เพอความเขาใจและการปรบเปลยนการ

รกษาทเหมาะสม ผปวยเบาหวานทมการท�า SMBG ควรน�าสมดจดบนทกผล SMBG เเละ/หรอเครองตรวจ

น�าตาลในเลอดชนดพกพา (เพอตรวจสอบความถกตองของขอมลทผปวยบนทก) มาใหทมผดแลพจารณาปรบ

เปลยนการรกษาดวยทกครงทมาตดตามการรกษา

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 7 ครง1

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 5 ครง1

วน

จนทร

องคาร

พธ

พฤหส

ศกร

เสาร

อาทตย

วน

จนทร

องคาร

พธ

พฤหส

ศกร

เสาร

อาทตย

กอนมอเชา

X

X

X

X


X

X

X

หลงมอเชา

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนมอ

กลางวน

X

X

X

X

กอนมอ

กลางวน

หลงมอกลางวน

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนมอเยน

X

X

X

X


X

X

X

หลงมอเยน

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนนอน

X

X

X

X

กอนนอน


ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดแบบสมดผลการควบคมเบาหวานแตละมอ1

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลแบบดผลการควบคมเบาหวานในผทมการฉดอนซลนกอนนอน1

วน

จนทร

องคาร

พธ

พฤหส

ศกร

เสาร

อาทตย

วน

จนทร

องคาร

พธ

พฤหส

ศกร

เสาร

อาทตย


X


X

X

X


2 ชม.

X


2 ชม.

กอนมอ

กลางวน

X

X

กอนมอ

กลางวน


2 ชม.

X

X


2 ชม.


X



2 ชม.

X


2 ชม.

กอนนอน

X

กอนนอน

X

X

X

ควรมความรอะไรบางเมอทำา SMBGผปวยเบาหวานทท�า SMBG หรอผดแลผปวย ควรไดรบการสอนความรตอไปน

1. ความส�าคญและประโยชนของการท�า SMBG เวลาทควรท�าการตรวจ เปาหมายระดบน�าตาลในเลอด

ทตองการ

2. เทคนคการตรวจทถกตองส�าหรบเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาทใช อายของแถบทใช

ทดสอบ การเกบดแลรกษาเครองและแถบทดสอบ7

3. การแปลผล SMBG ความรในการปรบขนาดยาฉดอนซลน ความรเรองยาเมดลดระดบน�าตาลท

ตนเองไดรบ เรองอาหารและการออกก�าลงกาย ผปวยจะไดประโยชนสงสดเมอสามารถใชขอมลจาก SMBG

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและการรกษา

4. การปองกนและแกไขเมอมระดบน�าตาลในเลอดสงเกนควรหรอภาวะน�าตาลต�าในเลอด เพอให

สามารถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมาะสมกบระดบน�าตาลทตรวจวดได

5. เครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาสวนใหญรายงานผลเปนพลาสมากลโคส บางเครองรายงาน

เปนกลโคสจาก whole blood (ผลทรายงานเปนรปแบบใดดไดจากเอกสารก�ากบทแนบมากบเครอง) สามารถ

ปรบผลทรายงานจาก whole blood เปนพลาสมากลโคสไดโดยใช 1.1 x ผลทอาน ไดเปนคาเทยบเคยง

พลาสมากลโคส (หนวยเปน มก./ดล.)

ส�าหรบบคลากรทางการแพทยควรทราบปจจยทมผลรบกวนตอคาของ SMBG การก�ากบมาตรฐานของ

เครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาคอ ในการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล. จะตองให

ผลตรวจทมคาตางจากคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส) ±15 มก./ดล. และทระดบ ³75 มก./ดล. จะตองให

ผลตรวจทมคาภายในรอยละ 20 ของคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส) จ�านวนรอยละ 95 ของจ�านวน

ตวอยางเลอดทท�าการตรวจวด7 การตรวจสอบความแมนย�าของเครองโดยตรวจสอบจากการอานคาของวสด

ควบคมคณภาพ ส�าหรบเครองทไมมวสดควบคมคณภาพให ผ ปวยหรอทมผดแลรกษาอาจทดสอบโดย

เจาะตรวจระดบน�าตาลในเลอดจากปลายนวในขณะเดยวกบการตรวจพลาสมากลโคสทางหองปฏบตการ

เมอผปวยมาตดตามการรกษา

เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-

insulin treated type 2 diabetes 2009.

2. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B,Suttorp MJ, Zhou A. Self-monitoring of

blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A

meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.

3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type

2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.

4. Diabetes UK. Care recommendations: Self- monitoring of blood glucose (SMBG).

Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_

Views/ Care_ recommendations/ Self-monitoring_of_blood_glucose/

5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2017. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.

6. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, et al.

Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly

controlled noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing

Program study. Diabetes Care 2011; 34: 262–67.

7. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, Heller SR, Rodriguez

H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the

American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.


หมวด 3 ภาวะแทรกซอน


ความสำาคญของภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน มความส�าคญทางคลนก คอ

1. ท�าใหเกดอาการไมสบาย ซงอาจรนแรงจนท�าใหเกดความพการหรอเสยชวตจากภาวะสมองขาด

กลโคส1,2 หรอโรคหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพาะในผปวยเบาหวานสงอาย และมโรคหวใจและหลอดเลอดอย

แลว2-8

2. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดแตละครงจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า9

ซงภาวะน�าตาลต�าในเลอดทเกดซ�าจะเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง10 และ

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอน (hypoglycemia unawareness) และภาวะน�าตาลต�าในเลอดท

สมพนธกบการท�างานของระบบประสาทออโตโนมคลมเหลว (hypoglycemia-associated autonomic

failure, HAAF)11,12 ซงเปนอนตราย

3. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยท�าใหรบกวนการด�าเนนกจวตรประจ�าวนตามปกต และคณภาพ

ชวตของผปวยเบาหวาน2,9 เชน การนอนหลบทไมมคณภาพอนเปนผลจากการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

กลางดก (nocturnal hypoglycemia) สมรรถภาพและประสทธภาพในการท�างานหรอการเรยนลดลง และ

ความไมปลอดภยหรออนตรายในขณะท�างาน เชน การขบยานพาหนะ และ การท�างานกบเครองจกรกล

เปนตน นอกจากนในผปวยเบาหวานสงอาย ภาวะน�าตาลต�าในเลอดยงท�าใหเกดภาวะการท�างานของสมอง

ดาน cognitive บกพรอง หรอสมองเสอม (dementia)13

4. การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอย โดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน เปนอปสรรค

ส�าคญทท�าใหแพทยและผปวยไมสามารถควบคมเบาหวานไดอยางเขมงวดเพอปองกนภาวะแทรกซอนเรอรง

จากโรคเบาหวาน เนองจากเกรงกลวอนตรายจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด14

5. ในผปวยเบาหวานทรบไวในโรงพยาบาล การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดจะมความสมพนธกบ

อตราตาย (mortality) ทเพมขน โดยทความสมพนธนมแนวโนมทจะเปนผลจากตวโรคหรอความเจบปวยท

ผปวยเบาหวานมอยมากกวาจากภาวะน�าตาลต�าในเลอดเอง15

บททการวนจฉย ประเมน

รกษาและปองกนภาวะนำาตาลตำาในเลอด

ในผปวยเบาหวานผใหญ

10


การวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดเกณฑวนจฉย

การวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานอาศยเกณฑ 3 ประการ รวมกน (Whipple

triad) ไดแก ระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. มอาการและอาการแสดงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

และอาการหายไปเมอระดบน�าตาลในเลอดสงขน2,9,16

ในผปวยเบาหวานทรบไวในโรงพยาบาล การวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดใชเกณฑท 70 มก./ดล.

เชนกน2,15

ในผปวยเบาหวานทตงครรภ เกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในขณะตงครรภยงไมมการ

ก�าหนดชดเจน เนองจากระดบกลโคสเลอดในเลอดในขณะตงครรภมแนวโนมต�ากวาขณะไมตงครรภประมาณ

รอยละ 20 อยางไรกตาม ผช�านาญการไดเสนอระดบพลาสมากลโคสท 60 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดในขณะตงครรภ2

ระดบฮโมโกลบนเอวนซ (A1C) ซงแมวามความสมพนธเปนอยางดกบคาเฉลยของระดบกลโคสใน

เลอดและมความสมพนธอยางผกผนกบความเสยงและความถของการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด17,18 แตม

ความสามารถจ�ากดในการท�านายการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดครงตอไป และไมสามารถใชทดแทนการใช

ระดบกลโคสในเลอดในการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด2,16

หลกการกำาหนดเกณฑวนจฉยการก�าหนดเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานทระดบพลาสมากลโคส 70 มก./ดล.

อยภายใตหลกการ ดงน2,16

เปนเกณฑทสามารถน�าไปใชและปฏบตไดงายโดยทมงาน ผดแล และตวผปวยเบาหวานเอง ในทก

เวลาและทกสถานท เชน ทโรงพยาบาล ส�านกงานแพทย และทบาน

เพอใหการรายงานหรอบนทกการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดเปนมาตรฐาน และมความผด

พลาดหรอคลาดเคลอนนอยทสด

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทวนจฉยตามเกณฑน มความส�าคญทางคลนกคอ มผลตอความปลอดภยของ

ผปวย และการปรบการรกษาโดยเฉพาะยารกษาเบาหวาน

การก�าหนดระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดใน

ผปวยเบาหวาน แทนทจะใชเกณฑ <50 มก./ดล. ดงทใชโดยทวไป เนองจากระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล.

เปนระดบทใหผปวยไดรบการวนจฉยและแกไขโดยเรว (glucose alert level) กอนทจะเกดภาวะน�าตาลต�าใน

เลอดระดบรนแรง และเปนระดบทเรมมผลตอระบบควบคมไมใหระดบกลโคสในเลอดต�าลงมากเกน (glucose

counter-regulatory system) ซงประกอบดวย การกระตนการหลง glucose counter-regulatory hormone

ไดแก กลคากอน เอปเนฟรน โกรทฮอรโมน และ คอรตซอล เพอเพมระดบกลโคสในเลอด และการกระตนการ

หลงสารสงผานประสาทออโตโนมค (autonomic neuro-transmitter) ไดแก นอรเอปเนฟรน และอะเซตลโคลน

เพอท�าใหเกดอาการเตอนซงน�ามาสการวนจฉยและแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอด นอกจากนยงเปนระดบทเผอ

ไวส�าหรบการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยใชคาระดบกลโคสในเลอดทวดไดจากเครองตรวจน�าตาลใน

เลอดชนดพกพา ซงผลตรวจมความแมนย�า (accuracy) จ�ากดเมอระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑต�า2

วธการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวย

เบาหวาน1. การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทไดผลถกตองทสดเพอวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดจะใชการ

ตรวจวดระดบพลาสมากลโคสเปนหลก9,19 ซงตองเกบตวอยางเลอดด�า (venous blood) ใสในหลอดเกบ

ตวอยางเลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสารตานการจบเปนลมเลอด (anticoagulant) และสงหองปฏบตการ

เพอแยกพลาสมา และตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธมาตรฐาน (laboratory-based glucose

measurement) เชน วธ glucose oxidase หรอ วธ hexokinase

2. ผปวยเบาหวานซงไดรบการรกษาดวยยาลดน�าตาล (hypoglycemic agent) การตรวจวดระดบ

แคปลลารกลโคส (capillary blood glucose) โดยการเจาะเลอดแคปลลารทปลายนวมอและใชเครองตรวจ

น�าตาลในเลอดชนดพกพาทไดรบการควบคมความถกตองของผลตรวจวด (validated portable glucose

meter) ซงใชในการตดตามผลการรกษา (monitor-based glucose measurement) ไมวาจะเปนการตรวจ

ดวยตนเองทบาน (self-monitoring of blood glucose, SMBG) หรอการตรวจทจดใหการรกษาผปวย

(point-of-care testing of blood glucose) ทโรงพยาบาล หรอทส�านกงานแพทย เปนทยอมรบไดในการ

วนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในทางปฏบต2

3. เนองจากระดบกลโคสทวดไดจากพลาสมาจะมคาสงกวาระดบกลโคสทวดไดจากเลอดรวม (whole

blood glucose) เชน แคปลลารกลโคส ประมาณรอยละ 10 อกทงผปวยเบาหวานสวนใหญบางเวลาไดรบการ

ตรวจวดระดบพลาสมากลโคส และในบางเวลาไดรบการตรวจวดระดบแคปลลารกลโคส ดงนน เพอใหการ

รายงานผลการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเปนมาตรฐานและไมสบสน สหพนธเคมคลนกนานาชาต

(International Federation of Clinical Chemistry หรอ IFCC) ไดเสนอใหรายงานคากลโคสในเลอดทวดได

เปนคาพลาสมากลโคส โดยในกรณทคากลโคสในเลอดทวดมไดมาจากการวดระดบกลโคสในพลาสมาโดยตรง

แตมาจากการวดระดบกลโคสในเลอดแคปลลารซงเปนเลอดรวมโดยใชกลโคสมเตอร สามารถรายงานเปน

คาเทยบเคยงพลาสมากลโคส (adjusted plasma glucose) แทน โดยการน�าคากลโคสในเลอดทวดไดจาก

เลอดแคปลลารคณดวยคา correction factor คอ 1.11 ดงสมการ adjusted plasma glucose = capillary

whole blood glucose x 1.1119

4. การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดจากเลอดแคปลลารโดยใชกลโคสมเตอรทไดคาต�า อาจมความ

คลาดเคลอนเกดขน คอ เปนคาต�าลวง (falsely low) ซงเปนผลจากปจจยรบกวนหลายประการ ไดแก ยาบาง

ชนด (เชน vasopressor, acetaminophen) ระดบฮมาโตครตทสง ภาวะขาดน�ารนแรง ระดบออกซเจนต�าใน

เลอด เปนตน2 The International Organization for Standardization (ISO) และองคการอาหารและยาแหง

สหรฐอเมรกา ไดก�าหนดมาตรฐานของเครองกลโคสมเตอรในการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล.

จะตองใหผลตรวจทมคาตางจากคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส) 15 มก./ดล. และทระดบ >75 มก./ดล. จะตอง

ใหผลตรวจทมคาภายในรอยละ 20 ของคาทแทจรง (ระดบพลาสมากลโคส) ในจ�านวนรอยละ 95 ของจ�านวน

ตวอยางเลอดทท�าการตรวจวด2 ดงนน ในกรณทผลการตรวจวดระดบกลโคสจากเลอดแคปลลารไดคาต�าซงอย

ในเกณฑวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด แตผปวยไมมอาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด รวมทงไมมปจจยหรอ

เหตทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจตองพจารณาเกบตวอยางเลอดด�าเพอสงตรวจวดระดบพลาสมา

กลโคสโดยวธมาตรฐาน ถาสามารถท�าได เชน ขณะอยในโรงพยาบาล เพอยนยนการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด


อาการและอาการแสดงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดอาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอดแบงไดเปน 2 ชนด ไดแก อาการออโตโนมค (autonomic symptoms)

และอาการสมองขาดกลโคส (neuroglycopenic symptoms)2,9

อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน รสกกงวล ความ

ดนโลหตซสโตลคสง กระสบกระสาย คลนไส และชา อาการดงกลาวเปนสญญาณเตอนใหผปวย

รวามภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขน (hypoglycemia awareness) และตองแกไข เชน กน

อาหาร กอนทจะมอาการสมองขาดกลโคสทรนแรงเกดขน

อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนและชน อณหภมกายต�า

มนงง ปวดศรษะ การท�างานสมองดาน cognitive บกพรอง ปฏกรยาตอบสนองชาลง

สบสน ไมมสมาธ ตาพรามว พดชา งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษครงซก

(hemiparesis) คลายโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) หมดสต และชก

ผปวยเบาหวานทงชนดท 1 และชนดท 2 ทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขนบอย เมอมภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดเกดขนซ�าๆ หลายครง อาจมอาการสมองขาดกลโคสเกดขนโดยไมมอาการออ

โตโนมคน�ามากอนเพอเตอนใหรางกายรบรและท�าการแกไข ภาวะนเรยกวา ภาวะน�าตาลต�าใน

เลอดโดยไมมอาการเตอน หรอ ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทสมพนธกบการท�างานของระบบ

ประสาทออโตโนมคลมเหลว (HAAF)9,11,12

การวนจฉยและรายงานภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานการวนจฉยและรายงานภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน อาศยผลการตรวจวดระดบกลโคสใน

เลอดรวมกบอาการทางคลนก แบงไดเปน 5 แบบ2,9,16 ไดแก

Severe hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง โดยผปวยมอาการ

รนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนใหความชวยเหลอ

Documented symptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทมหลกฐาน

ชดเจนคอ ผปวยมอาการทางคลนกของภาวะน�าตาลต�าในเลอด ซงผปวยสามารถแกไขไดดวย

ตวเอง และมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. ในขณะเกดอาการ

Asymptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะน�าตาลต�าในเลอดทไมมอาการคอผปวยมผล

การตรวจระดบพลาสมากลโคสท 70 มก./ดล. แตไมมอาการทางคลนกของภาวะน�าตาลต�าใน

เลอด

Probable symptomatic hypoglycemia หมายถง การทผปวยมอาการทางคลนกของภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด แตไมมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสในขณะเกดอาการ

Pseudo-hypoglycemia หรอ relative hypoglycemia หมายถง การทผ ปวยมอาการ

ทางคลนกของภาวะน�าตาลต�าในเลอดทชดเจน แตมผลการตรวจระดบพลาสมากลโคสท

>70 มก./ดล. ในขณะเกดอาการ อยางไรกตามระดบพลาสมากลโคสในขณะนนมกลดลงมาใกล

70 มก./ดล.

การประเมนความรนแรงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอดแบงไดเปน 3 ระดบ ตามอาการและอาการแสดงทเกดขน และ

ความสามารถของผปวยในการชวยเหลอตนเอง2,9,16 ไดแก

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง (mild hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบพลาสมา

กลโคสต�าแตไมมอาการหรอมอาการออโตโนมคบาง ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน

เหงอออก มอสน ซงผปวยสามารถแกไขไดดวยตนเอง

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบปานกลาง (moderate hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบ

พลาสมากลโคสต�า และมอาการออโตโนมครวมกบอาการสมองขาดกลโคสเกดขน อาการออโต

โนมค ไดแก ใจสน รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน หวใจเตนเรว ความดนเลอดซสโตลคสง

รสกกงวล คลนไส และชา อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ ซงผปวย

สามารถแกไขไดดวยตนเอง

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง (severe hypoglycemia) หมายถง ผปวยมอาการสมอง

ขาดกลโคสทรนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอหรออาการ

รนแรงมาก เชน ชก หมดสต ผปวยในกลมนอาจไดรบหรอไมไดรบการตรวจระดบกลโคสใน

เลอดในขณะเกดอาการกได ส�าหรบผปวยทไมไดรบการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด แตม

อาการสมองขาดกลโคสซงหายไปหลงจากไดรบการแกไขใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว

กสามารถใหการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงได2,9,16

ในผปวยเบาหวานทรบไวในโรงพยาบาล การวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงใช

เกณฑทระดบพลาสมากลโคส 40-50 มก./ดล.2,15

นอกจากน The International Hypoglycemia Study Group 2017 ไดเสนอวธการรายงานภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด โดยเนนส�าหรบการศกษาวจยทางคลนก (clinical trial) เชน การวจยประสทธภาพของยา

รกษาเบาหวาน เปน 3 ระดบ (level) ตามคาระดบน�าตาลในเลอดซงวดทบานโดยใชเครองกลโคสมเตอรหรอ

โดยเครองตรวจวดกลโคสตอเนอง (continuous glucose monitoring, CGM) เปนระยะเวลาอยางนอย 20

นาท หรอการตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยหองปฏบตการ และอาการทางคลนก ดงน20,21

ระดบ 1 (level 1) glucose alert value หมายถง ระดบน�าตาลในเลอดท³ 70 มก./ดล.

ซงมความสมพนธกบการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดทมอาการ และมความส�าคญในการแกไข

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยการใหคารโบฮยเดรตทดดซมเรว และการพจารณาปรบการรกษา


ระดบ 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมายถง ระดบน�าตาลในเลอด

ท <54 มก./ดล.ซงมความส�าคญทางคลนกอยางมาก คอ ซงเปนระดบทมความสมพนธกบ

การเกด HAAF ภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอน และความเสยงตอการเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง

ระดบ 3 (level 3 ) ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง หมายถง การทผปวยมอาการสมองขาด

กลโคสทรนแรง (severe cognitive impairment) ซงตองอาศยผอนชวยเหลอ


การปองกนไมใหเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานมความส�าคญทางคลนก1,3-7 และจ�าเปนตองปองกนไมใหเกด

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดและถาเกดขนแลวตองปองกนไมใหเกดซ�า โดยเฉพาะในผปวยเบาหวานสงอาย

การปองกนไมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดมความส�าคญมาก ในการลดความเสยงตอการเกดภาวะการเสย

ชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด5-7 และภาวะการท�างานของสมองดาน cognitive เสอมลง หรอสมองเสอม

(dementia)13 นอกจากนในผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดมากอนและมภาวะน�าตาลต�าในเลอด

เกดขนซ�าโดยไมมอาการเตอน (hypoglycemia unawareness) การควบคมเบาหวานโดยปองกนไมใหมภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดเกดขนซ�าอกเลยเปนเวลา 2-3 สปดาห มความส�าคญมากในการชวยใหผปวยกลบมามอาการ

เตอนเมอมภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขน22 ซงการปองกนไมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดท�าไดโดย2

การใหความรแกผปวยเบาหวาน ญาต ผใกลชด และผดแล เกยวกบอาการและปจจยเสยง

ของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

การเฝาระวงอยางใกลชด โดยการซกประวตเกยวกบอาการน�าตาลต�าในเลอดและประเมนผล

การควบคมเบาหวานวาอย ในเกณฑทมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดมาก

หรอนอย

สงเสรมการตรวจวดระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (SMBG) หรอการตดตามระดบน�าตาลใน

เลอดอยางตอเนอง (CGM) ถาจ�าเปน ซงมประโยชนมากในการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ทงทมอาการและไมมอาการ

ปรบเปาหมายการควบคมเบาหวาน (glycemic target) ใหเหมาะสมกบภาวะของผปวย

คนหาปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และขจดหรอลดปจจยเสยงทท�าได

โดยเฉพาะการปรบยารกษาเบาหวานทงชนดยา ขนาดยา และรปแบบการบรหารยา (regimen)

ไดแก การงดใช หรอ ลดขนาด หรอเปลยนชนดของอนซลน และ/หรอยากลม sulfonylurea

ทผปวยไดรบอย เปนตน

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน ภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานเกอบทงหมดเกดในผปวยทไดรบการรกษาดวย

อนซลน และ/หรอกลมยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน (insulin secretagogue) ไดแก

ยากลม sulfonylurea และยากลม glinide9,23

ยารกษาเบาหวานกลมอนๆ ไดแก metformin, alpha glucosidase inhibitor, thiazolidine-

dione, dipeptidyl peptidase-IV inhibitor และ glucagon-like peptide-1 receptor

agonist เมอใชเปนยารกษาชนดเดยว (monotherapy) มโอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดได

นอย แตยาเหลานเมอใชเปนยารกษารวม (combination therapy) กบอนซลนหรอกลมยาทม

ฤทธกระตนการหลงอนซลน สามารถสงเสรมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดได2,9,23

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน ไดแก2,9,15,24-26

- การไดรบยารกษาเบาหวานทไมเหมาะสมทงชนดของยา (อนซลนและ/หรอกลมยาทมฤทธ

กระตนการหลงอนซลน) ขนาดยา (มากเกน) เวลาบรหารยา และรปแบบการบรหารยา

- การกนอาหารปรมาณนอยกวาทเคยหรอไมเพยงพอ (เชน คลนไส อาเจยน หรอตงใจลด

อาหาร) หรอ มออาหารถกงดหรอเลอนเวลาออกไปจากเวลาปกตดวยเหตตางๆ (เชน ใน

การเตรยมผปวยเพอรบการทดสอบ การตรวจ การท�าหตถการหรอผาตด) และการปรบ

เปลยนอาหารซงท�าใหปรมาณคารโบฮยเดรตและ/หรอน�าตาลลดลง โดยทไดรบยารกษา

เบาหวานอนซลน และ/หรอ ยา กลม sulfonylurea ในขนาดเดมหรอขนาดทเพมขน

- รางกายมการใชกลโคส (glucose utilization) เพมขน เชน ออกก�าลงกายมากขน

- การผลตกลโคสทตบ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน การดม

แอลกอฮอล โรคตบแขง

- รางกายมความไวตออนซลน (insulin sensitivity) เพมขน เชน น�าหนกตวลดลง ออกก�าลง

กายเพมขน

- การก�าจดอนซลนหรอยารกษาเบาหวานลดลง เชน การท�างานของไต และ/หรอ ตบ เสอมลง

- ผสงอายและการมภาวะสมองเสอม (dementia)24-26

- มภาวะความซบซอนสงทางคลนก (high clinical complexity) ไดแก สงอาย (>70 ป) หรอ

ภาวะสมองเสอม (dementia) หรอ โรคไตระยะสดทาย (end-stage renal disease) หรอ

มโรคเรอรงทรนแรง (serious chronic conditions) รวมกน 3 ชนดหรอมากกวา26

- มการควบคมเบาหวานอยางเขมงวดโดยก�าหนดระดบเปาหมาย A1C และ/หรอ ระดบ

กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมากหรอทระดบปกต4,5,26

- เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะระดบรนแรงเกดขนมากอน9-12

- เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอนเกดขนมากอน9-12

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงในผปวยเบาหวาน ไดแก2,9,15,24-26

- มภาวะน�าตาลต�าในเลอดเวลากลางคน (nocturnal hypoglycemia)

- มภาวะความซบซอนสงทางคลนก (high clinical complexity) ดงกลาวขางตน

- มการควบคมเบาหวานอยางเขมงวดโดยก�าหนดระดบเปาหมาย A1C และ/หรอ ระดบ

กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมากหรอทระดบปกต5,26

- เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะระดบรนแรงเกดขนมากอน9-12

- เคยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอนเกดขนมากอน หรอมภาวะน�าตาลต�าใน

เลอดทสมพนธกบการท�างานของระบบประสาทออโตโนมคลมเหลวอย9-12

ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอด อาจมปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ขางตนหลายประการรวมกน ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการรกษาดวยอนซลน ความชก

และอบตการณของภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงจะเพมสงขนตามระยะเวลาทไดรบการ

รกษาดวยอนซลน27


ผปวยเบาหวานชนดท 2 จะมอตราการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยรวมและภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดระดบรนแรงต�ากวาผปวยเบาหวานชนดท 12

ส�าหรบผปวยเบาหวานทรบไวในโรงพยาบาล ภาวะน�าตาลต�าในเลอดจะเปนผลจากการใชยา

รกษาเบาหวานโดยเฉพาะอนซลน โดยมปจจยเสรมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด ไดแก การลด

ขนาดหรอหยดยา corticosteroid อยางฉบพลน การทผปวยไมสามารถแจงหรอบอกอาการ

ของภาวะน�าตาลต�าในเลอดได คลนไส อาเจยน กนอาหารไดนอยลง หรอมการงดอาหารทาง

ปากโดยไมไดเตรยมการปรบลดยารกษาเบาหวานไวกอน การฉดอนซลนชนดออกฤทธสน

(short acting insulin) หรอชนดออกฤทธเรว (rapid acting insulin) ในเวลาทไมเหมาะสมกบ

มออาหาร การงดหรอลดปรมาณอาหารทใหทางสายกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) หรอ

สาย percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) และการงดหรอลดอตราการบรหาร

สารละลายเดกซโตรส และสารอาหารทางหลอดเลอดด�า (parenteral nutrition)15

การรกษาภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน9,22,23 ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงและปานกลาง

การรกษาสามารถท�าเปนขนตอนไดทงทบานโดยผปวยเอง และทส�านกงานแพทย หรอโรงพยาบาล

โดยทมผดแล (แผนภมท 1) ดงน

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง ใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรม ส�าหรบภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดระดบปานกลาง ซงมอาการหลายอยางชดเจน อาจใหกนอาหารทมคาร

โบฮยเดรต 30 กรม12

ปรมาณอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น�าสมคน 180 มล. น�าอดลม

180 มล. น�าผง 3 ชอนชา ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 สคป ขาวตมหรอ

โจก ½ ถวยชาม กลวย 1 ผล ผปวยมกมอาการดขนภายใน 15-20 นาท หลงไดรบกลโคสหรอ

อาหารในปรมาณดงกลาว การกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขน

ประมาณ 38 มก./ดล. ภายในเวลา 20 นาท และการกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคส

ในเลอดเพมขนประมาณ 65 มก./ดล. ภายในเวลา 45 นาท การกนคารโบฮยเดรตแตละครงใน

ปรมาณมากกวา 30 กรม นอกจากจะใหผลการแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดไมแตกตางจากการ

รบประทานในปรมาณ 15-30 กรมแลว ยงอาจท�าใหเกดปญหาภาวะน�าตาลสงในเลอดตามมาได23

ผปวยเบาหวานทมสายกระเพาะอาหาร หรอสาย PEG สามารถใหน�าหวาน น�าผลไม สารละลาย

กลโคสหรออาหารเหลวทมคารโบฮยเดรต 15-30 กรม ทางสายกระเพาะอาหาร หรอสาย PEG ได

ตดตามระดบกลโคสในเลอดโดยใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา หรอ point-of-care-

device (ถาสามารถท�าได) ท 15 นาท หลงกนคารโบฮยเดรตครงแรก

กนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรมซ�า ถาระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท หลงกนคาร

โบฮยเดรตครงแรกยงคง <70 มก./ดล.แผนภมท 1. การวนจฉยและการปฏบตรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน

อาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว ความดนเลอด ซสโตลคสง มอสน รสกกงวล คลนไส รสกรอน เหงอออก ชา และรสกหว • อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ การท�างาน

สมองดาน cognitive บกพรอง ปฏกรยาตอบสนองชาลง สบสน ไมมสมาธ ตาพรามว พดชา งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษ หมดสต และชก

ระดบความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• ระดบไมรนแรงหมายถง มผลตรวจเลอดพบระดบพลาสมากลโคสต�า

แตไมมอาการ• ระดบปานกลาง หมายถง มอาการเกดขนเลกนอยหรอปานกลาง และ

สามารถท�าการแกไขไดดวยตวเอง (เชน การรบประทานอาหาร) • ระดบรนแรง หมายถง มอาการรนแรงมากจนไมสามารถท�าการแกไขได

ดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอ

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง-ปานกลาง• รบประทานคารโบฮยเดรตในปรมาณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด,

น�าสมคน 180 มล. น�าอดลม 180 มล. น�าผง 3 ชช. ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด นมสด 1 ถวย ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท• รบประทานคารโบฮยเดรตในปรมาณ 15 กรม ซ�า ถาระดบกลโคสใน

เลอดยงคง <70 มก./ดล.• ถาอาการดขนและการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซ�าไดผล >80 มก./

ดล. ใหรบประทานอาหารตอเนองทนทเมอถงเวลาอาหาร

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง• โดยบคลากรการแพทยหรอญาตผ ปวย: บรหารกลคากอน

(ถาม) 1 มก. ฉดเขากลามหรอใตผวหนง • โดยบคลากรการแพทย: เปดหลอดเลอดด�า, เกบตวอยาง

เลอดด�าเพอสงตรวจเพมเตมทจ�าเปน บรหารสารละลายกลโคส 50% 10-20 มล.อยางเรว ตอดวย 30-40 มล.ทเหลอ แลวเปดหลอดเลอดด�าตอเนองไวดวย heparin หรอ saline lock หรอ บรหารสารละลายเดกซโตรส 5-10% หยดตอเนอง ตามความเหมาะสม

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท• รกษาระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล.โดยปรบอตราหยด

สารละลายเดกซโตรส

ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอด ระดบกลโคสในเลอด

70 มก./ดล.และมอาการ

ประเมนความรนแรงของภาวะน�าตาลต�า

การรกษา / แกไข

ระดบไมรนแรง -ปานกลาง

ระดบรนแรง


ถาอาการดขนและผลการตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล. ใหผปวยกนอาหารตอเนอง

ทนทเมอใกลหรอถงเวลาอาหารมอหลก เนองจากระดบกลโคสในเลอดทเพมขนหลงกนคาร

โบฮยเดรตคงอยไดไมนาน (ประมาณ 20 นาท)28 ถาตองรอเวลาอาหารมอหลกนานเกนกวา 1

ชวโมง ใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตนเพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดซ�า โดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน28,29

ตรวจระดบกลโคสในเลอดซ�า โดยใชเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพา หรอ point-of-

care-device เปนระยะ โดยทความถในการตรวจขนกบสาเหต และปจจยทท�าใหเกดภาวะ

น�าตาลต�าในเลอด และโอกาสเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า

ประเมนสาเหตและปจจยทท�าใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และท�าการแกไขตอไป

ชนดและสวนประกอบของอาหาร มความส�าคญในการแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดและการปองกนการ

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า อาหารทถกยอยเปนกลโคสและดดซมเรว (เชน น�าหวาน น�าผลไม หรอผลไม)

จะท�าใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนเรว แตจะผานกระเพาะอาหารและล�าไสเรวเชนกน ซงอาจท�าใหระดบ

กลโคสในเลอดลดลงเรวและเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�าอกไดในระยะเวลาอนสน สวนอาหารทมคาร

โบฮยเดรตเชงซอน (complex carbohydrate) และโปรตนเปนสวนประกอบ เชน นม เนยแขง ขนมปง

และขาว จะผานกระเพาะอาหารและล�าไส และถกยอยเปนกลโคสชากวา ซงจะชวยคงระดบกลโคสในเลอดให

สงขนไดนาน และลดการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า28,29

ภาวะนำาตาลตำาในเลอดระดบรนแรง (ผปวยหมดสตหรอใกลหมดสต)ก. การรกษาทบานโดยญาตหรอผใกลชด

ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบตดงน30

- ตรวจสอบใหแนใจวาชดกลคากอน (glucagon kit) ทมอยยงไมหมดอาย ตามขอมลของ

ผผลตชดกลคากอนมอายการเกบไวใช (shelf-life) ทจ�ากดประมาณ 6-12 เดอน ถาไมได

ถกน�ามาใชภายในชวงเวลาดงกลาวจ�าเปนตองเปลยนชดกลคากอนใหมทดแทนทหมดอาย

ซงขนตอนนควรท�าเปนระยะอยางสม�าเสมอเพอใหมชดกลคากอนพรอมใชทกเมอ

- ผสมกลคากอนตามค�าแนะน�าโดยบรษทผผลตและน�าไปฉดทนท กลคากอนทผสมแลวและ

ไมไดใชใหทงไป ไมเกบไวใชในภายหลง

- ฉดกลคากอนทผสมใหมในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ ในการนระดบ

กลโคสในเลอดจะเรมสงขนพรอมกบการรสตกลบมาภายในเวลา 10-15 นาท และขนสงสด

ภายในเวลา 25-30 นาท

- ถาอาการดขน การร สตกลบมา และผลการตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.

ใหผปวยกนอาหารตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลาอาหารมอหลก ถาตองรอเวลาอาหาร

มอหลกนานเกนกวา 1 ชวโมง ใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน

เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า จากนนพจารณาน�าตวผปวยสงโรงพยาบาล

หรอพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสาเหตของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

- ถาระดบกลโคสในเลอดไมสงขน และ/หรอ การรสตไมกลบมาภายในเวลา 15-30 นาทหลง

จากฉดกลคากอน รบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวต

เพอมาใหการชวยเหลอตอไปและน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด

ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน

- ใหรบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมาใหการชวย

เหลอและน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด ระหวางน�าสงโรงพยาบาลหรอกอนทหนวย

กชวตมาถงใหใชน�าหวานเขมขนหรอน�าผงปายทกระพงแกมขางทนอนตะแคงตลอดเวลา

ในกรณทผปวยเบาหวานมสายกระเพาะอาหารหรอสาย PEG ใหปฏบตดงน

- ใหน�าหวาน น�าผลไม สารละลายกลโคส หรอ อาหารเหลวทมคารโบฮยเดรต 30 กรม ทาง

สายกระเพาะอาหาร หรอสาย PEG ได ทงนตองระวงมใหผปวยส�าลก

ข. การรกษาทบานโดยหนวยกชวตหรอทโรงพยาบาลโดยทมรกษา

ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบต (ตามขนตอนดงขอ ก.) ดงน

- ตรวจสอบใหแนใจวาชดกลคากอนทมอยยงไมหมดอาย

- ฉดกลคากอนทผสมใหมในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ ระดบกลโคสใน

เลอดจะเรมสงขนพรอมกบการรสตกลบมา ภายในเวลา 10-15 นาท และขนสงสดภายใน

เวลา 25-30 นาท

- ถาอาการดขน การรสตกลบมา และผลการตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.

ใหผปวยกนอาหารตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลาอาหารมอหลก ถาตองรอเวลาอาหาร

มอหลกนานเกนกวา 1 ชวโมง ใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน

เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�า กรณทบานพจารณาน�าตวผปวยสงโรงพยาบาล

และพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสาเหตของภาวะน�าตาลต�าในเลอด

- ถาระดบกลโคสในเลอดไมสงขนและ/หรอการรสตไมกลบมาภายในเวลา 15 นาทหลงจาก

ฉดกลคากอน กรณทบานรบน�าตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสดทนท

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงดวยกลคากอน มประสทธภาพดในการเพมระดบกลโคส

ในเลอดและใหการรสตกลบมาใกลเคยงกบการรกษาดวยการฉดสารละลายกลโคส 50% แมวาจะใหผลชากวา

การรกษาดวยสารละลายกลโคส 50% เลกนอย31 แตมขอดทสามารถใชรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบ

รนแรงไดอยางมประสทธภาพทบานโดยญาต ผใกลชด หรอหนวยกชวตซงไมสามารถเปดหลอดเลอดด�าเพอฉด

สารละลายกลโคส 50% นอกจากนยงลดการเกดภาวะหลอดเลอดด�าอกเสบ (phlebitis) จากการฉดสารละลาย

กลโคส 50%32,33 อยางไรกตามส�าหรบในประเทศไทยการรกษาดวยกลคากอนมขอจ�ากดหลายประการ ไดแก

จดหาไดยาก มราคาแพง และมอายการเกบไวใชทจ�ากด ซงถาไมไดถกน�ามาใชภายในชวงเวลาดงกลาวกมความ

จ�าเปนตองเปลยนกลคากอนชดใหมทดแทน


ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงเบองตนสามารถ

ท�าไดโดยฉดสารละลายกลโคส 50% เขาหลอดเลอดด�า โดยปฏบตเปนขนตอน ดงน (แผนภมท 1)

- เปดหลอดเลอดด�าดวยเขมเจาะเลอดขนาดหมายเลข 20 โดยผชวยเหลอคนท 1

- เกบตวอยางเลอดด�าประมาณ 10 มล. เพอสงตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธ

มาตรฐานเพอยนยนการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดและประเมนการท�างานของไตและ

ตบ ตามความเหมาะสม (ขนตอนนยกเวนได ถาทมชวยเหลอเหนวาไมจ�าเปน)

- เมอเกบตวอยางเลอดเสรจใหคาเขมไวเพอฉดสารละลายกลโคสทางหลอดเลอดด�าตอไป

- ในระหวางทผชวยเหลอคนท 1 ก�าลงเกบตวอยางเลอดตามขนตอนท 2 ใหผชวยเหลอคนท

2 เตรยมสารละลายกลโคส 50% จ�านวน 50 มล. (มปรมาณกลโคส 25 กรม) โดยแบงเตรยม

สวนแรกกอน 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 1 ฉดใหผปวยทนทโดยไมตองรอผลการตรวจ

วดระดบพลาสมากลโคส

- ในระหวางทก�าลงฉดสารละลายกลโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 2

เตรยมสารละลายกลโคส 50% สวนทเหลออก 30-40 มล. เพอฉดตอเนอง วธนผปวยจะได

รบกลโคสไดเรวทสด การเตรยมสารละลายกลโคส 50% ในครงเดยว 50 มล. จะใชเวลา

เตรยมนานขนและเปนผลใหผปวยไดรบกลโคสชาหรอไมเรวเทาทควร

- สงเกตอาการของผ ปวยในขณะทก�าลงฉดสารละลายกลโคส 50% และหลงจากฉด

เสรจแลว ผปวยควรมอาการดขนหรอเปนปกตทนทในขณะทก�าลงฉดหรอหลงจากฉด

สารละลายกลโคส 50%

- เมอผปวยมอาการดขนจนเปนปกตและสามารถกนอาหารได ควรใหผปวยกนอาหารทนท

และประเมนปรมาณอาหารทกนดวย

- ถาอาการของผปวยดขนเพยงบางสวนหรอไมดขนเลยใหตรวจวดระดบแคปลลารกลโคสซ�า

ทนท หรอฉดสารละลายกลโคส 50% ซ�าอก 50 มล. และดการตอบสนอง ถาผปวยมอาการ

ดขนเปนปกตหลงการใหสารละลายกลโคสครงแรกหรอใหซ�า ใหหยดสารละลายกลโคส

(เดกซโตรส) 10% (10%D) เขาทางหลอดเลอดด�าตอเนองทนท โดยเรมในอตราทไดรบ

กลโคส 2 มก./น�าหนกตว 1 กก./นาท (คอ 60 มล./ชวโมงในผปวยทน�าหนกตว 50 กก.)

โดยเปาหมายคอใหระดบกลโคสในเลอดสงกวา 80 มก./ดล. แตไมควรเกน 180 มก./ดล.

เพอลดความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�าอก โดยเฉพาะอยางยงผปวยทไดรบ

ยาซลโฟนลยเรย การรกษาจนระดบกลโคสในเลอดสงมากเกนอาจกระตนใหมการหลง

อนซลนเพมขนซงมผลใหระดบกลโคสในเลอดต�าลงอกได และอาจท�าใหเกดผลเสยตอเซลล

สมองเพมขนในผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรง1 ถาระดบกลโคสในเลอดไดตาม

เปาหมายใหหยด 10%D ในอตราเดมตอไป

- ถาระดบกลโคสในเลอดยงต�ากวาเปาหมายใหปรบอตรา 10%D เพมขน และตรวจวดระดบ

แคปลลารกลโคสในเลอดเปนระยะ เชน ทก 15-30 นาท ในระยะแรก จนไดระดบตาม


- ระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ากวาเปาหมายโดยทไดปรบอตรา 10%D เพมขนมากแลว

ใหน�าหวานหรอสารละลายกลโคสรวมดวย โดยใหผปวยดมเองถามการรสตดพอทสามารถ

ดมได หรอใหทางสายใหอาหาร (nasogastric tube) ถาผปวยมการรสตไมดและไมสามารถ

ดมเองได โดยน�าหวานหรอสารละลายกลโคสทจะใหตองไมมความเขมขนมากเกนไปทอาจ

ท�าใหผปวยม osmotic diarrhea

- ถาระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ากวาเปาหมาย พจารณาใชยาอนรวมดวยตามสาเหตและ

กลไกของภาวะน�าตาลต�าในเลอด เชน ในกรณทไดรบยาซลโฟนลยเรย การใหยาทมฤทธ

ยบยงการหลงอนซลน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรมใตผวหนงทก 8-12 ชวโมง34

หรอ diazoxide 100 มก. ทก 8 ชวโมง35 สามารถชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนได

หรอ ใหกลโคคอรตคอยดเชน dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดด�าทก 6 ชวโมง

อาจชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนโดยเพมการผลตกลโคสทตบและออกฤทธตาน

อนซลน

- ถาระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ากวาเปาหมายแตไมมากนก และผปวยไมมอาการของภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดอาจพจารณาหยด 10%D ในอตราเดมตอไปได แตตองตดตามอาการของ

ผปวยและตรวจวดระดบกลโคสในเลอดอยางใกลชด

- ถาระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑเปาหมายและคงทดหรอเรมสงขนอยางตอเนอง ใหเรม

ลดอตราให 10%D ลง และตดตามระดบแคปลลารกลโคสและปรบลดอตรา 10%D เปน

ระยะจนสามารถหยดได (เพอใหมนใจอาจเปลยน 10%D เปน 5%D ในอตราเดมกอนหยด)

- ในกรณทอาการของผปวยไมดขนเปนปกตภายใน 15-30 นาทหลงการบรหารกลโคสซ�า

และระดบกลโคสในเลอดสงขน >80 มก./ดล. อาจเกดจากเหต 3 ประการคอ มภาวะสมอง

ขาดกลโคสเปนเวลานานจนท�าใหเกดภาวะ post-hypoglycemic encephalopathy

ซงอาจตองใชเวลาระยะหนงจงดขน หรอมการท�างานของสมองบกพรองถาวรจากสมอง

ขาดกลโคสเปนเวลานาน หรอมโรคหรอสาเหตอนทท�าใหเกดอาการทางสมองรวมดวย

ซงตองสบคนตอไป ในกรณทมภาวะ post-hypoglycemic encephalopathy อาจ

พจารณาใหการรกษาดวย dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดด�าทก 6 ชวโมง และ/

หรอ 20% mannitol 300 มล. หยดทางหลอดเลอดด�าซงอาจชวยใหผปวยดขนได

คำาแนะนำาทวไป2,9,21

ในการรายงานและบนทกเกยวกบการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอด ในขนต�าควรบนทกใหชดเจน

วาเปน severe hypoglycemia หรอ documented symptomatic hypoglycemia หรอ asymptomatic

hypoglycemia ซงมความส�าคญมากตอการประเมนประสทธภาพของยาหรออปกรณ (device) รกษาเบา

หวานชนดใหมๆ และการวางแผนการรกษาเบาหวานเพอปองกนการเกดและลดความถและความรนแรง

ของภาวะน�าตาลต�าในเลอด และถาท�าไดควรบนทกและรายงานการเกดภาวะ probable symptomatic


hypoglycemia และ relative hypoglycemia ดวยเพอมใหความถของการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดต�า

กวาความเปนจรง2

ในการรายงานและบนทกเกยวกบการวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะในผปวยเบาหวาน

ทไดรบการรกษาดวยอนซลน ควรบนทกความถและเวลาทเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดทงทมและไมมอาการ

วาเปนชวงกลางวน (daytime hypoglycemia) กครง หรอกลางคน (nocturnal hypoglycemia) กครง

โดยเฉพาะขณะนอนหลบซงเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง2

ผปวยเบาหวานทมความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอด ควรไดรบการสอบถามเกยวกบภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดทงทมอาการและไมมอาการ ในทกครงทพบแพทย (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�า


ผปวยเบาหวานทกรายทไดรบการรกษาดวยอนซลนและยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลนควรไดรบ

การเนนย�าใหตระหนกถงโอกาสทจะเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดเสมอ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทพบวาระดบ

กลโคสในเลอดมการลดลงอยางรวดเรว หรออยในระดบท 70 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�า


การรกษาผปวยเบาหวานสงอายดวยอนซลนหรอยากลมซลโฟนลยเรย ตองท�าดวยความระมดระวง

เนองจากความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอดจะเพมสงขนตามอายทเพมขน และระยะเวลาทไดรบการรกษา

ดวยอนซลน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การควบคมระดบกลโคสในเลอดอยางเขมงวดมาก แมวามประโยชนในการปองกนการเกดและ

ชะลอการลกลามของภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวานทหลอดเลอดขนาดเลก (microvascular com-

plication) แตตองระวงไมใหเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

หากเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยครงหรอระดบรนแรงแมเพยง 1 ครง หรอโดยไมมอาการเตอน

ตองลดความเขมงวดในการควบคมระดบกลโคสในเลอดลง โดยปรบเปาหมายและวธการการรกษา

ในการปองกนหรอลดการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด ไมควรสงผลใหผลการควบคมระดบกลโคส

ในเลอดเลวลง และไมควรใชภาวะน�าตาลต�าในเลอดเปนขออางในการละเลยการควบคมเบาหวานใหไดตาม

เปาหมายทเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)2

ในการปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน ทมผรกษา (diabetes care team)

ควรประเมน และอธบายใหผปวยเบาหวานแตละรายทราบและตระหนกวาผปวยเบาหวานมความเสยงตอการ

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดและอนตรายจากภาวะน�าตาลต�าในเลอด และมปจจยเสยงหรอปญหาทเกยวของ

กบภาวะน�าตาลต�าในเลอดมากนอยอยางไร (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ในการปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวาน ทมผรกษาควรใหความรและ

อธบายใหผปวยเบาหวานทราบและตระหนกถงภาวะทอาจท�าใหความเสยงตอภาวะน�าตาลต�าในเลอดเพมขน

เปนพเศษ ไดแก การงดอาหารเพอเตรยมการตรวจหรอท�าหตถการตางๆ การออกก�าลงกาย ทงในระหวางและ

หลงการออกก�าลงกาย และในขณะนอนหลบ

ในการปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานทมผรกษาควรสงเสรมใหผปวยเบา

หวานท�าการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดดวยตนเองทบาน (SMBG) หรอการตรวจวดระดบกลโคสอยาง

ตอเนอง (CGM) เพอตดตามผลการรกษาเบาหวาน และสามารถวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดในระดบทไม

รนแรงไดเรว (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานทมปญหาภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะระดบรนแรงหรอโดยไมมอาการเตอน

ควรไดรบการปฏบตดงน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ประเมนสาเหตและปจจยเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

- การปรบเปลยนชนดยา ขนาดยา และรปแบบการรกษา ใหมความเหมาะสมมากขน โดยเฉพาะ

อนซลน และยากนลดน�าตาลทมฤทธกระตนการหลงอนซลนไดแก ยากลมซลโฟนลยเรย และยา

กลม glinide

- ปรบเปาหมายการคมระดบกลโคสในเลอดใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

- สงเสรมการตรวจระดบกลโคสในเลอดดวยตนเอง (SMBG)

- ใหค�าแนะน�าผปวยเบาหวานเกยวกบการดแลตนเอง (diabetes self-management) เมอม

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขน

- ใหค�าแนะน�าญาตและผใกลชดผปวยเบาหวาน (ไดแก เพอน คร) เกยวกบวธการแกไขภาวะ

น�าตาลต�าในเลอดในเบองตน รวมทงวธการตดตอหนวยกชวตหรอทมผดแลผปวยเบาหวานเพอ

มาใหการชวยเหลอผปวยในกรณทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงเกดขน

- สอนและสงเสรมใหญาตหรอผใกลชดผปวยเบาหวานใหมความสามารถในการฉดฮอรโมนกลคา

กอนในการแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ในผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยไมมอาการเตอน การควบคมเบาหวานโดยไมใหม

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดเกดขนซ�าอกเลยเปนเวลา 2-3 สปดาห9,22 จะชวยใหผปวยกลบมามอาการเตอนเมอม

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดได (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า +)

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงและระดบปานกลาง สามารถท�าไดทงทบานโดย

ผปวยเองหรอผดแล หรอทส�านกงานแพทย หรอทโรงพยาบาล (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า

++)

การกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 38 มก./ดล.ภายในเวลา 20

นาท และการกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 65 มก./ดล.ภายในเวลา 45

นาท การกนคารโบฮยเดรตแตละครงในปรมาณมากกวา 30 กรม23 นอกจากจะใหผลการแกไขภาวะน�าตาลต�า

ในเลอดไมแตกตางจากการรบประทานในปรมาณ 15-30 กรมแลว ยงอาจท�าใหเกดปญหาภาวะน�าตาลสงใน

เลอดตามมาได

ผปวยเบาหวานทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงจะตองไดรบการปฏบตรกษาอยางเรวทสด

ตงแตทบานและในระหวางทางทน�าผปวยสงโรงพยาบาลโดยญาต ผใกลชด หรอหนวยกชวตทไปรบตวผปวย

และทโรงพยาบาลโดยทมผรกษา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)


การแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงในเบองตนสามารถท�าได 2 วธ คอ การฉดสารละลาย

กลโคส 50% เขาหลอดเลอดด�า ซงเปนวธการทไดผลดและแนนอนทสด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนก


ในกรณทไมสามารถเปดหลอดเลอดด�าเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ไดทนท การฉดฮอรโมนกล

คากอนใตผวหนงหรอกลามเนอสามารถแกไขภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรงไดด แตมขอจ�ากดทมราคา

แพงและจดหาไดยาก (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า +)

เอกสารอางอง1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:

868–70.

2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, et al. Hypoglycemia

and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the

Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.

3. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Dia-

betic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated

diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.

4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of inten-

sive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.

5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al. for the ADVANCE

Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N

Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

6. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.

Diabetes Care 2010; 33: 1389-94.

7. Goto A, Arah OA, Goto M, Terauchi Y, Noda M. Severe hypoglycaemia and cardiovascular

disease : systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ 2013; 347: f4533

doi : 10.1136/bmj.f4533.

8. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased

mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;

35: 1897-901.

9. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ.

Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.

10. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type

I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697-703.

11. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces

autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia.

J Clin Invest 1993; 91: 819–28.

12. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.

13. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and

risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72.

14. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and

type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937-48.

15. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Diabetes care

in the hospital. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S120-S127.

16. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting

hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.

17. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications

in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control

with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). Lancet 1998; 352: 837-53.

19. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al.

The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on

selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on

reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573-6.

20. International Hypoglycemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0

mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the

American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.

Diabetes Care 2017; 40: 155-7.

21. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Glycemic

targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.


22. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al.

Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and

magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive

function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM.

Diabetes 1993; 42: 1683–9.

23. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian

Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of

hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.

24. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Older adults.

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S99-S104.

25. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, Williamson JD, Lazar RM, Cukierman-Yaffee T, et al.

and for the ACCORD Group of Investigators and the ACCORD-MIND Investigators. Poor

cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc

epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012; 35: 787-93.

26. McCoy RG, Lipska KJ, Yao X, Ross JS, Montori VM, Shah ND. Intensive treatment and

severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med. 2016; 176:

969-78. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2275.

27. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects

of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.

28. Wiethop BV, Cryer PE : Alanine and terbutaline in treatment of hypoglycemia in IDDM.

Diabetes Care 1993; 16: 1131-6.

29. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26:

1902-12.

30. Pearson T. Glucagon as a treatment of severe hypoglycemia: safe and efficacious but

underutilized. Diabetes Educator 2008; 34: 128-34.

31. Patrick AW, Collier A, Hepburn A, Steedman D, Clarke B, Robertson C. Comparison of

intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of hypoglycemia

coma in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 1990; 7: 73-7.

32. Vukmir RB, Paris PM, Yealy DM. Glucagon: prehospital therapy for hypoglycemia. Ann

Emerg Med. 1991; 20: 375-9.

33. Steel JM, Allwinkle J, Moffiat R, Carrington DJ. Use of Lucozade and glucagon by

ambulance staff for treating hypoglycemia. Br Med J 1992; 304: 1283-4.

34. Boyle PJ, Justice K, Krentz AJ, Nagy RJ, Schade DS. Octreotide reverses hyperinsulinemia

and prevents hypoglycemia induced by sulfonylurea overdoses. J Clin Endocrinol Metab

1993; 76: 752-6.

35. Palatnick W, Weatherall RC, Tenenbein M. Clinical spectrum of sulfonylurea overdose

and experience with diazoxide therapy. Arch Intern Med 1991; 151: 1859-62.


ผปวยเบาหวานทเปนโรคมานานและ/หรอควบคมระดบน�าตาลในเลอดไมไดด จะเกดภาวะแทรกซอน

เรอรงจากเบาหวานทจอตา (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy)1-3 ซงนอกจาก

จะน�าไปสการสญเสยอวยวะทงสองและยงเพมอตราการเสยชวตอกดวย4 ดงนนจงจ�าเปนทแพทยควรม

แนวทางการตรวจคน การปองกน และดแลรกษาภาวะแทรกซอนทงสองอยางเหมาะสมตงแตในระยะเรมตน

เพอลดการสญเสยการท�างานของอวยวะทส�าคญทงสอง ลดการสญเสยทางเศรษฐกจทสงมากในการดแลรกษา

โรคระยะทาย และลดการเสยชวตจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

ภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)จอตาจากเบาหวานสามารถแบงระยะของความผดปกตจากการตรวจทางคลนกไดเปน

1. No diabetic retinopathy ตรวจไมพบภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน

2. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคอเรมตน (mild) ปานกลาง

(moderate) และรนแรง (severe)

3. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอตาผดปกตจากเบาหวานทมเสนเลอดงอกใหม

(neovascularization) ซงสามารถท�าใหเกดภาวะเลอดออกในวนตา (vitreous hemorrhage) หรอเลอดออก

หนาจอตา (preretinal hemorrhage) และกลายเปนพงผดในจอตารวมกบเกดจอตาลอก (tractional retinal

detachment) ซงท�าใหสญเสยการมองเหนได

นอกจากการระบระยะของจอตาผดปกตจากเบาหวานแลว ผคดกรองควรตรวจหาภาวะจดภาพชดบวม

จากเบาหวาน (diabetic macular edema) ซงสามารถเกดรวมกบภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวานในทก

ระยะ เนองจากภาวะนสามารถท�าใหผปวยสญเสยความคมชดในบรเวณสวนกลางของการมองเหนได

ผปวย NPDR ทไมรนแรงจะไมมอาการใดๆ เมอตรวจพบ และสามารถใหการดแลรกษาเพอชะลอหรอ

ปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได การควบคมระดบน�าตาลในเลอดเปนปจจยหลกทจะปองกนและ

ลดการด�าเนนโรคของจอตาผดปกตจากเบาหวาน โดยควบคมระดบน�าตาลในเลอดทงกอนและหลงมออาหาร

หรอระดบ A1C ใหอยในเกณฑทแนะน�า

สวนผปวยทม PDR และผปวยทม macula edema อาจมบางรายทยงมการมองเหนเปนปกต แตจ�าเปน

ตองไดรบการสงตอไปยงจกษแพทยเพอรบการประเมนและรกษาทกราย เพราะอาจลกลามถงตาบอดได

บททแนวทางการตรวจคนและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต

11


แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน5,6

การตรวจคนภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน มแนวทางปฏบตคอ (แผนภมท 1)

ถามอาการทางตาและสายตา

วดการมองเหน (visual acuity) กอนท�าการขยายมานตา

ผปวยไดรบการตรวจจอตา โดย

- ไดรบการขยายมานตาและตรวจจอตาโดยจกษแพทย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนก

ค�าแนะน�า ++) หรอ

- การตรวจดวยกลองถายภาพจอตา (Fundus photography) ในกรณทไมมจกษแพทย อาจถาย

ภาพจอตาดวย digital fundus camera โดยขยายมานตาหรอไมขยายมานตา และอานภาพถาย

จอตาโดยผช�านาญการ (คณภาพหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานชนดท 1 ควรตรวจจอตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป หรอเมออาย 10 ป และตรวจ

ครงตอไปตามแพทยนดหรออยางนอยปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรรบการนดหมายเพอตรวจจอตาหลงการวนจฉยโรคเบาหวานโดยไม

ลาชา และตรวจครงตอไปตามแพทยนดหรออยางนอยปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผ ปวยทเปนเบาหวานและมครรภ ควรไดรบการนดหมายเพอตรวจจอตาทนทททราบวามการ

ตงครรภหรอภายในไตรมาสแรกของการตงครรภ และตรวจครงตอไปตามนดของจกษแพทย

ผทไมเคยเปนเบาหวานมากอนแตมภาวะเบาหวานขณะตงครรภ การตรวจคดกรองจอตาไมมความ

จ�าเปน เนองจากภาวะเบาหวานทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกาสเสยงในการเกดจอตาผดปกตจากเบา

หวาน (ยกเวนในกรณทระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหาร ³126 มก./ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมา

กอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉย ควรสงจกษแพทยเพอตรวจจอตาเชนเดยวกบผปวยเบาหวานทมการ

ตงครรภ)

แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน การควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลา สามารถลดความเสยงและชะลอการ

เกดภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวานได2,7 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�า แนะน�า ++) แนะน�าให

ควบคมระดบน�าตาล และ A1C ใหไดตามเปาหมายทเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย

ควรวดความดนโลหตทกครงทมาพบแพทย และควบคมความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย

จะลดความเสยงการเกดภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน8 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตามเปาหมาย (น�าหนกค�าแนะน�า +)

ผทเปน severe NPDR หรอ PDR หรอ macular edema ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชาญในการ

รกษาภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวานทนท (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การรกษาดวยเลเซอรในเวลาทเหมาะสม สามารถปองกนการสญเสยสายตาในผทมภาวะจอตา

ผดปกตจากเบาหวาน9,10 (น�าหนกค�าแนะน�า ++) แผนภมท 1. การคดกรองและตดตามจอตาผดปกตจากเบาหวานโดยจกษแพทย (NPDR = non-proliferative

diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabetic retinopathy

ผปวยเบาหวาน


ชนดท 2


ทมครรภ


ชนดท 1

ตรวจจอตาหลงเปนเบาหวาน

5 ป หรอ เมออาย 10 ป

ตรวจจอตาหลงไดรบ

การวนจฉยโดยไมลาชา

ตรวจจอตาทนท

หรอภายในไตรมาสแรก

ผลการตรวจตา

ปกต Diabetic Retinopathy (DR)

NPDR PDR

Macular edema

นด 1 ป นด 6 เดอน นด 3-6 เดอน นดตรวจตดตามโดยจกษแพทย

- Neovascularization

- Preretinal

hemorrhage

or

- Vitreous

hemorrhage

Severe NPDR

- ≥20 microanurysm

in 4 quadrants or

- Venous beading at

least 2 quadrants or

- Intraretinal microvascular

abnormalities in 1 or

more quadrants

Moderate NPDR

- More than mild

but less than

severe

Mild NPDR

- Microaneurysm


การรกษาดวย Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) เพอรกษา diabetic macular

edema11 สามารถท�าใหการมองเหนดขนและลดความจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยเลเซอร

ยาแอสไพรนสามารถใหไดในผปวยทมภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน โดยไมเพมโอกาสการเกด

เลอดออกในวนตา12

หลกการใหสขศกษาเรองจอตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย ใหความรเกยวกบภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน ความส�าคญตอสายตาและความจ�าเปนในการ

ตรวจคดกรองจอตาเปนระยะแมไมมอาการผดปกต

แนะน�าใหผปวยเบาหวานตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอาการผดปกตเกยวกบสายตา (น�าหนก


ผปวยเบาหวานควรทราบถง ความสมพนธของการควบคมระดบน�าตาลในเลอดกบการเกดจอตาผด

ปกตจากเบาหวาน เพอกระตนใหมความตงใจและรวมมอในการรกษาเบาหวานใหดยงขน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานควรทราบถง ความส�าคญของความดนโลหตสงทมตอภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน

ควรไดรบการวดความดนโลหตทกครงทพบแพทย และไดรบการรกษาทถกตองหากมความดนโลหตสง


ผปวยควรทราบถงความส�าคญของภาวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหไดตามเปาหมาย

(น�าหนกค�าแนะน�า +)

ผปวยเบาหวานกอนตงครรภควรทราบวา ในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภควรไดรบการตรวจ

จอตาโดยจกษแพทย และควรไดรบการตดตามตรวจจอตาอยางสม�าเสมอตลอดการตงครรภตามดลยพนจ

ของจกษแพทย (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)อบตการณและการด�าเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบน�าตาลในเลอด ความดน

โลหตสง และปจจยทางพนธกรรม13,14 (คณภาพหลกฐานระดบ 1) โรคไตจากเบาหวานระยะเรมแรกตรวจพบได

โดยการตรวจอลบมนในปสสาวะ (albuminuria) ระดบอลบมนในปสสาวะทผดปกตคอมคาตงแต 30 มก.

ตอวน หรอ 30 มก.ตอกรมครอะตนน การตรวจปสสาวะโดยใช dipstick จะใหผลบวกตอเมอคาอลบมน

ในปสสาวะมากกวา 300 มก.ตอวน หรอ 300 มก.ตอกรมครอะตนน ดงนนการตรวจปสสาวะดวย dipstick

จงไมไวพอส�าหรบการวนจฉยโรคไตจากเบาหวานระยะเรมแรก (รายละเอยดของการแบงระยะโรคไตจาก

เบาหวานดไดจากบทการรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง)

แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน15,16

การคดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมแนวทางคอ (แผนภมท 2)

คดกรองผปวยเบาหวานชนดท 1 ทเปนโรคนานเกน 5 ป ส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 เมอไดรบ

การวนจฉยโรคควรไดรบการตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และหลงจากนนควรตรวจตามทแพทยแนะน�า

หรอปละ 1ครง (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

วธการตรวจ albuminuria ทแนะน�า โดยใหเกบปสสาวะในเวลาเชาตรวจหา urinary albumin

creatinine ratio (Alb/Cr) ถา Alb/Cr = 30-299 มก./กรม ควรตรวจซ�าอก 1-2 ครงในเวลา 3-6 เดอน

เนองจากผปวยเบาหวานบางรายสามารถกลบมาเปนปกต

ควรประเมนคาประมาณอตราการกรองของไต (estimated GFR, eGFR)16 โดยค�านวณจากคา

serum creatinine ทกป (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ในผปวยเบาหวานชนดท 2 การพบ albuminuria หรอการท�างานของไตลดลง อาจมสาเหตอน

นอกเหนอจาก diabetic nephropathy

แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน14-16

1. ระยะทยงไมพบ albuminuria

- ควรควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถท�าได โดยพจารณา

ความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสยงและชะลอการเกดโรคไต


- ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 140/90 มลลเมตรปรอท สามารถลดความเสยงและ

ชะลอการเกดโรคไตจากเบาหวานได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ยาลดความดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Renin-angiotensin system

inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II

receptor blocker (ARB) สามารถปองกนการเกด albuminuria ไดดกวายากลมอน17,18


2. ระยะทตรวจพบ albuminuria 30-299 มก./กรมครอะตนน

- ควรควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถท�าได โดยพจารณา

ความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถชะลอการเสอมสมรรถภาพของไต

หรอลดปรมาณ albuminuria หรอกลบเปนปกต (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ควบคมระดบความดนโลหตใกลเคยงปกต สามารถชะลอการเสอมสมรรถภาพของไตในผปวย

โรคไตจากเบาหวาน จงแนะน�าใหลดความดนโลหตในเปาหมายเดยวกนกบผปวยโรคไตทตรวจ

พบ urine protein คอใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท (น�าหนกค�าแนะน�า ++)



receptor blocker (ARB)19,20 มสวนชวยชะลอการเพมขนของปรมาณโปรตนในปสสาวะและการ

เสอมสมรรถภาพของไตไดดกวายากลมอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไมแนะน�าใหใชยา 2 กลมน

รวมกน เนองจากเพมโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภาพในการชะลอการ

เสอมของไต21


แผนภมท 2. การคดกรอง วนจฉยและรกษาโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

- ยาในกลม SGLT2 inhibitor อาจจะมประสทธภาพในการปองกนหรอชะลอการเสอมของโรคไต

จากเบาหวานไดดกวายากลมอน22 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- หลกเลยงการใชยาหรอสารทอาจมอนตรายตอไต เชน ยาตานการอกเสบทไมใชสตรอยด ยาอนๆ

เชน ยาปฏชวนะกลม aminoglycoside และการฉดสารทบรงสเพอถายภาพเอกซเรย

- ควรสบคนหาและใหการรกษาโรคหรอภาวะอนทอาจท�าใหไตเสอมสภาพ เชน การตดเชอทาง

เดนปสสาวะ ภาวะหวใจลมเหลว

- ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงอาจพบรวมดวย

3. ระยะทม albuminuria ตงแต 300 มก./กรมครอะตนน

- การควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต และความดนโลหตใหนอยกวา 130/80

มลลเมตรปรอท รวมทงการจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารชวยชะลอการเสอมของไตใหชาลงได




receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอการเพมขนของปรมาณโปรตนในปสสาวะและการ

เสอมสมรรถภาพของไตไดดกวายากลมอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไมแนะน�าใหใชยา 2 กลมน

รวมกน เนองจากเพมโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภาพในการชะลอ

การเสอมของไต21

- ยาในกลม SGLT2 inhibitor อาจจะมประสทธภาพในการปองกนหรอชะลอการเสอมของโรคไต

จากเบาหวานไดดกวายากลมอน22 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยในระยะน

- ผปวยทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงต�ากวา 30 มลลลตร/นาท/1.73 ม2 หรอ

ถาสงสยวาไตเสอมอาจจะมสาเหตจากโรคอน ควรพบแพทยผเชยวชาญโรคไต เพอพจารณา

การรกษาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ควรจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารนอยกวา 0.8 กรมตอน�าหนกตว 1 กก.ตอวน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

4. ระยะไตวายเรอรง (end stage renal disease)

- ผปวยเบาหวานทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงต�ากวา 30 มลลลตร/นาท ควรพบ

แพทยผเชยวชาญโรคไตเพอใหการรกษาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- การจ�ากดปรมาณโปรตนในอาหารชวยชะลอการเสอมไตของใหชาลงได (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

เอกสารอางอง1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, Kosachunhanun N, Ngarmukos C,

Rawdaree P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence of diabetic retinopathy

and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):

S27-S36.

ผปวยเบาหวานทไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา

ขอมลทางคลนกบงชถงโรคไตจากสาเหตอน

วด albumin/creatinine ratio (Alb/Cr)จากปสสาวะทเกบตอนเชา

Alb/Cr 30-299 mg/g

สงตอผเชยวชาญโรคไตเพอประเมนและรบการรกษา

ทเหมาะสม

ใหการรกษาเพอควบคมระดบน�าตาลและไขมนในเลอด

และความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย

Alb/Cr ≥300 mg/g

ตรวจalbuminuriaและ eGFR

ซ�าทกป

โรคไตจากเบาหวาน โรคไตจากสาเหตอน

ไมใช

ไมใช

พบไมพบ

ใช

ไมใช

ใช

ใช ใช

ตรวจพบ urine protein (โดยไมมการตดเชอในปสสาวะ)

eGFR <30 ml/min/1.73m2

ถาผลเปนบวกใหตรวจซ�าอก 1-2 ครงใน 6 เดอน

ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

เรมการรกษาดวย ACEI หรอ ARB

Alb/Cr <30 mg/g


2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1

diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.

3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10- Year Follow-up of intensive

glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.

4. Pratipanawatr T, Rawdaree P, Chetthakul T, Bunnag P, Ngarmukos C, Benjasuratwong Y,

et al. Smoking and death in Thai diabetic patients: the Thailand Diabetic cohort. J Med

Assoc Thai 2013; 96: 280-7.

5. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาภาวะแทรกซอน

จากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย)

จ�ากด, นนทบร 2551.

6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight

control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.

7. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of

glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–12.

8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ

1998; 317: 703–13.

9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of

photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383-96.

10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for

diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1.

Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796–806.

11. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. RISE and RIDE

Research Group. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III

randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012; 119: 789–801.

12. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, Remaley NA, Ferris FL. Effects of aspirin on vitreous/

preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study report no. 20. Arch Ophthalmol 1995; 113: 52-5.

13. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, Krtit iyawong S, Leelawatana R,

Prathipanawatr P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence characteristics and

treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):

S37-S42.

14. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

15. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care

2005; 28: 1813-6.

16. แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคไตเรอรง กอนการบ�าบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหง

ประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2552.

17. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease

in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl. 2): S90–S97.

18. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et al. ROADMAP Trial

Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2

diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907–17

19. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Beri T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Collaborative Study

Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in

patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.

20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. RENAAL

Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients

with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.

21. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Capland I, Schumacher H, et al. ONTARGET Investigators.

Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med

2008; 358: 1547–59.

22. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus, M, et al.

Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;

375: 323-34.


ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวาประชากรทวไป ท�าใหเกด

โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารและโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบาหวานเกดภาวะกลามเนอหวใจตาย

จะมการพยากรณโรคเลวรายกวาผไมเปนเบาหวาน ปจจยทท�าใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนม

หลากหลาย การดแลรกษาผปวยเบาหวานเพอปองกนโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตน

จ�าเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบองครวม การดแลรกษาเบาหวานและสหปจจยอยางเขมงวดสามารถ

ลดอตราตายไดชดเจนและมความคมคา1,2

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองการคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจในผปวยเบาหวานทไมมอาการ แตมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอด

หวใจ 2 อยางขนไป อาจท�าไดโดยเฉพาะในผทมความเสยงสงทคดวาจะม silent myocardial ischemia แตม

การศกษาแสดงใหเหนวาไมไดประโยชนนก3

ผปวยเบาหวานทกราย ควรไดรบการคดกรองปจจยเสยงทท�าใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอด

เลอดสมองทกป4 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ไดแก


ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว

ความดนโลหตสง

ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

ภาวะ peripheral arterial disease

การตรวจพบ albuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention)การใหการดแลรกษาผปวยทยงไมปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด

เลอดสมอง เปนการปองกนการเกดโรค การรกษาตองควบคมระดบน�าตาลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ รวมทง

น�าหนกตวและรอบเอวอยางเขมงวด

บททแนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

ของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

12


ระดบความดนโลหต

โดยทวไปควบคมใหระดบความดนโลหตต�ากวา 140/90 มม.ปรอท (คณภาพหลกฐานระดบ 2,

น�าหนกค�าแนะน�า ++) ในผปวยทมความเสยงสง การควบคมเขมงวดใหความดนซสโตลคต�ากวา 120 มม.ปรอท

มผลตออตราตายและการเกดโรคหวใจไมตางจากกลมควบคมตามปกตใหความดนซสโตลคต�ากวา 140

มม.ปรอท5 ทส�าคญคอมผลแทรกซอนจากการรกษามากกวา แตในผปวยทมปจจยเสยงอน เชน albuminuria

อายนอย การตงเปาหมายใหความดนโลหตไมเกน 130/80 มม.ปรอท ท�าได หากสามารถคมโดยการใชยา

ทไมซบซอน หรอยาทมผลขางเคยงนอย

หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมถาความดนโลหตยงสงเกนเปาหมายใหพจารณาใชยาตอไปน2,6

- Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

- Angiotensin II receptor blocker (ARB)

- Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน

- Calcium-channel blocker

- Beta-blocker

ACEI เปนยาทเลอกใชส�าหรบผปวยทม diabetic nephropathy เลอกใช ARB เมอไมสามารถใช

ACEI ได เนองจากเกดผลขางเคยง การใช ACEI หรอ ARB ตองตดตามระดบ serum potassium และ serum

creatinine ในระยะแรกทเรมยา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ACEI และ ARB มประสทธภาพในการลดความดนโลหตใกลเคยงกน แต ARB มผลขางเคยงเรองการ

ไอนอยกวา ACEI

Calcium-channel blocker อาจท�าใหบวม แตมประสทธภาพในการลดความดนโลหตไดด ควรเลอกใช

ยาทออกฤทธยาว

Beta-blocker เลอกใชในผปวยทม tachyarrhythmias

การบรหารยา สามารถเลอก 1 ขนานใหเปนยากอนนอน หากไมมขอหามตอยาชนดนนๆ ท�าใหลดการ

เกด macrovascular events7

การควบคมความดนโลหตในผปวยเบาหวานมกตองใชยามากกวา 1 ขนาน สามารถให low dose

diuretics กบ ACEI ไดโดยมการศกษาวาลดโรคแทรกซอนทาง microvascular และ macrovasuclar ได

(ADVANCE) เชนเดยวกบการใช CCB รวมกบ ACEI แตไมแนะน�าใหใช ACEI รวมกบ ARB

ระดบไขมนในเลอด

LDL-C4,8

ผปวยเบาหวานอายตงแต 40 ปขนไป ควรเรมยา moderate intensity statin รวมกบการปรบ

เปลยนพฤตกรรมชวตโดยมเปาหมายคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล.หรอ LDL-C ลดลงจากคาเรมแรกกอนได

รบยาอยางนอยรอยละ 30 ยกเวนผทมระดบ LDL-C ตงแต 190 มก./ดล. ขนไป ใหเรม statin ทท�าใหระดบ

LDL-C ลดลงจากคาเรมแรกกอนไดรบยาอยางนอยรอยละ 50 หากระดบ LDL-C ยงไมถงเปาหมาย ใหเพม

ขนาดยา statin ถาไมสามารถเพมขนาด statin ไดอาจพจารณาเพมยากลม non-statin ไดแก ezetimibe

หรอ cholestyramine (คณภาพของหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานอายนอยกวา 40 ปทมปจจยเสยงอน ตงแต 2 อยางขนไป ไดแก สบบหร ความดน

โลหตสง ประวตครอบครวมโรคหลอดเลอดหวใจกอนวยอนควร มอลบมนนเรย ควรไดรบค�าแนะน�าการปรบ

เปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลาในการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 3-6 เดอน หากหลงการปรบเปลยน

พฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C ยง >100 มก./ดล. พจารณาใหยากลม statin โดยมเปาหมายคอระดบ

LDL-C <100 มก./ดล. (คณภาพของหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +)

ผปวยเบาหวานอายนอยกวา 40 ปทมปจจยเสยงเพยงอยางเดยวหรอไมม อาจไมจ�าเปนตองเรมยา

ลดระดบ LDL-C แตตองเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลาในการปรบเปลยนพฤตกรรม 3-6

เดอน ถาหลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C >100 มก./ดล. อาจพจารณาใหยากลม statin

โดยมเปาหมายคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล. (คณภาพของหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

ผปวยเบาหวานทไดรบ statin แลว แตระดบ non-HDL-C ยงเกนเปาหมาย (<130 มก./ดล.ส�าหรบ

การปองกนแบบปฐมภม หรอ <100 มก./ดล.ส�าหรบการปองกนแบบทตยภม) ใหพจารณาเพม intensity ของ

statin กอน หาก non-HDL-C ยงไมไดตามเปาหมาย จงพจารณาเพมยากลม fibrates (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า +)

HDL-C และ triglyceride4,8,9

เนนการลดน�าหนก ออกก�าลงกาย และควบคม อาหารขาว แปง และน�าตาลมากขน

งดการดมเครองดมแอลกอฮอลในผทมระดบ triglyceride สง

ในกรณระดบ triglyceride ในเลอด ³500 มก./ดล. ใหพจารณาเรมยากลม fibrate หรอ niacin

เพอปองกนการเกดตบออนอกเสบ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดนอยกวา 500 มก./ดล. การใหยากลม fibrate หรอ niacin รวม

กบ statin มหลกฐานเชงประจกษวาไมมประสทธผลเพมเตมเมอเปรยบเทยบกบการใหยา statin อยางเดยว

ยกเวนผทมระดบ triglyceride ³200 มก./ดล. รวมกบระดบไขมน HDL-C <35 มก./ดล.อาจลดความเสยงตอ

การเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า +)

ระดบนำาตาลในเลอด10,11 (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

โดยทวไป ควรควบคมใหระดบ A1C ต�ากวา 6.5% หรอ 7.0%

ระดบ A1C อาจสงกวา 7% แตไมควรเกน 8.5% ในกรณ

- มประวตเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดอยางรนแรงบอยๆ

- ผสงอายทไมสามารถดแลตนเองได

- มโรคเรอรงรวมหลายโรค

- คาดวามชวตไมนาน (short life expectancy)


เนนไมใหสบบหรและหลกเลยงการอยในททมควนบหรมากเปนประจ�า

ผปวยทก�าลงสบบหรและไมสามารถเลกได ตองหามาตรการชวยใหหยดสบบหร (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)


การให antiplatelet

พจารณาให antiplatelet ในผปวยเบาหวานทงชายและหญงทอายมากกวาหรอเทากบ 50 ป

ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยางนอยหนงอยาง4 ไดแก ประวตโรคหวใจและ

หลอดเลอดในครอบครว ความดนโลหตสง สบบหร ระดบไขมนในเลอดผดปกต หรอม albuminuria (คณภาพ

หลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า ±)

ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)ส�าหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองแลว การควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยาง

เขมงวดตองระวงไมใหเกดผลขางเคยง4,10,11 การควบคมปจจยเสยงอนๆ อยางเขมงวดมความจ�าเปนและไดผล

คมคา2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) มการศกษาพบวาการใชยา SGLT-2 inhibitor12,

GLP-1 receptor agonist13 สามารถลดการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดซ�าได

ระดบความดนโลหต ระดบความดนโลหตทเหมาะสมคอ <140/90 มม.ปรอท แตไมควรใหความดน

ซสโตลคต�ากวา 120 มม.ปรอท13,14 ยาทควรให เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม การใช beta-blocker

มขอบงชมากขน

ระดบไขมนในเลอด4,8

ผปวยเบาหวานทก�าลงเกด acute vascular events เชน acute coronary syndrome หรอผปวย

clinical ASCVD ทม acute vascular events ภายในระยะเวลา 12 เดอน ควรให high intensity statin

โดยก�าหนดเปาหมายใหระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจากคาเรมแรกกอนไดรบยาอยางนอย

รอยละ 50 ในกรณทไมสามารถทนตอยาได หรอ อายมากกวา 75 ป หรอ เคยมเลอดออกในสมอง หรอ

เสยงตอปญหาปฏกรยาระหวางยา หรอ ผปวยไตเสอมระยะ 3b-5 ควรให moderate intensity statin

หากยงไมสามารถบรรลเปาหมายทระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจากคาเรมแรกอยางนอย

รอยละ 50 ภายในระยะเวลา 3 เดอน จงพจารณาเพมยากล ม non-statin ไดแก ezetimibe หรอ

cholestyramine (คณภาพของหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ผปวยเบาหวานทม vascular events ครงลาสดนานกวาระยะเวลา 12 เดอน เชน ผปวย stable

coronary artery disease ควรให moderate หรอ high intensity statin โดยก�าหนดเปาหมายใหระดบ

LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจากคาเรมแรกอยางนอย รอยละ 50 (คณภาพของหลกฐานระดบ 2,


ผปวยเบาหวานทเปนโรคสมองขาดเลอดหรอสมองขาดเลอดชวคราวทไมไดเกดจากลมเลอดจาก

หวใจและมระดบ LDL-C >100 มก./ดล. ควรไดรบการรกษาดวย high intensity statin (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ส�าหรบผปวยกลมดงกลาวทมระดบ LDL-C <100 มก./ดล. นาจะใหการรกษา

ดวย moderate หรอ high intensity statin (คณภาพของหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า +)

ส�าหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบในการปองกนระดบปฐมภม (คณภาพหลกฐาน


การให antiplatelet ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม

หากผปวยไมสามารถทน aspirin ได ใหพจารณา antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel (คณภาพ


เอกสารอางอง1. Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention

on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-91.

2. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to

prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:

1872-94.

3. Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett Ej, et al. Detection of

silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes

Care 2004; 27: 1954-61.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S75-S87.

5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes

mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.

6. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2558 โดยสมาคมความดนโลหตสง

แหงประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hyper-tension

2015.

7. Hermida RC, Mojon A, Ayara DE, Fernandes JR. Influence of time of day of blood pressure

lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes.

Diabetes Care 2011; 34: 1270-6.

8. แนวทางเวชปฏบตการใชยารกษาภาวะไขมนผดปกตเพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด พ.ศ.๒๕๕๙.

ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย 2559.

9. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes

mellitus. N Eng J Med 2010; 362: 1563-74.

10. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM. Intensive glycemic

control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD,

ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes

Association and the scientific statement of the American College of Cardiology

Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.


11. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, Berardis GD, Nicolucci A, et al.

Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular

outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin,

cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

2117-28.

13. Marso S, Daniels GH, Frandsen KB, Kristensen P, Mann JFE, Nissen SE. Liraglutide and

cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Eng J Med 2016; 375: 311-22.

14. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL. Tight blood

pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with

diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

15. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al. Blood

pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).

Diabetes Care 2011; 34: 34-8.

แผลทเทาเปนสาเหตทพบบอยทสดของการตดขาหรอเทา (lower limb amputation) ทไมไดมสาเหต

จากอบตเหต การเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวานเปนผลจากปจจยเสยงหลาย

ประการรวมกน1-4 ดงนนแนวทางการปฏบตในการดแลรกษาเทาจงมความส�าคญมากในการปองกนการเกด

แผลทเทาและการถกตดขาหรอเทา

คำาแนะนำาทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2,4,5

การดแลรกษาเทาทมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอระหวางผปวยและบคลากรทางการแพทย

ทกดานทเกยวของ โดยจะตองรวมกนก�าหนดแนวทางการดแลและรกษาเทาทเหมาะสม (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)6

ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการตรวจประเมนเทาโดยละเอยดอยางนอยปละครง ผปวยทม

ความเสยงระดบปานกลางขนไป ควรท�าการตรวจประเมนซ�าทก 3-6 เดอน7 ควรด�าเนนการโดยแพทยหรอ

บคลากรทผานการฝกอบรม (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การตรวจเทาผปวยเบาหวาน ควรประเมนลกษณะภายนอกของเทารวมถงเทาผดรป ประเมนปลาย

ประสาทโดยใช monofilament น�าหนก 10 กรม คล�าชพจรทเทา และตรวจรองเทาของผปวย7 (คณภาพ


ควรใหความรเกยวกบปญหาการเกดแผลทเทา รวมทงการปองกนและการดแลตนเองแกผปวยเบา

หวานทกราย ตงแตแรกวนจฉยโรคเบาหวานและควรท�าอยางตอเนอง โดยเฉพาะผปวยเบาหวานทมความเสยง

ตอการเกดแผลทเทา7-9 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) (ดรายละเอยดการใหค�าแนะน�าการ

ปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 2)

ผปวยทมปญหาหลอดเลอดแดงสวนปลายทขาตบ (peripheral arterial disease) จนมอาการ

ของขาขาดเลอด อาจตองพจารณาใหการรกษาดวยการผาตดเปลยนเสนทางของเลอด (arterial bypass

surgery)3,5 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า +)

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-6,10,11

ประวตเคยมแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทามากอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

มภาวะแทรกซอนทปลายประสาทจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

มหลอดเลอดสวนปลายทขาตบ (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

บททแนวทางการตรวจคน การปองกน

และการดแลรกษาปญหาทเทาจากเบาหวาน

13


มจอตาผดปกตจากเบาหวานและสายตาเสอม (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

เทาผดรป (foot deformities) (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

หนงแขง (callus) ใตฝาเทา (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

เลบผดปกต (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

รองเทาไมเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

พฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานมากกวา 10 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารสง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

ระดบ A1C สง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

อายมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

เพศชาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

สบบหร (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

การจำาแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2

ระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทาแบงไดเปน

มความเสยงต�า หมายถง ผปวยเบาหวานไมมแผลทเทาขณะประเมน ไมมประวตการมแผลทเทา

หรอการถกตดตดขา/เทา/นวเทา ผวหนงและรปเทาปกต ผลการประเมนการรบความรสกในการปองกน

ตนเองทเทาและชพจรเทาปกต

มความเสยงปานกลาง หมายถง ผปวยเบาหวานทไมมประวตการมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นว

เทา และไมมเทาผดรป แตตรวจพบการรบความรสกในการปองกนตนเองทเทาผดปกต และ/หรอชพจรเทาเบา

ลง หรอตรวจ ABI <0.9

มความเสยงสง หมายถง ผปวยเบาหวานทมประวตมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา หรอม

ความเสยงปานกลางรวมกบพบเทาผดรป

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา2,3

แนวทางปฏบตทวไปส�าหรบทกกลมความเสยง (แผนภมท 1)

ใหความรแกผปวยเกยวกบการดแลเทาทวไป และเนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะไดรบจาก

การดแลเทาทด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนะน�าใหผปวยดแลเทาตวเอง (self-foot care) อยางถกตอง เพอลดโอกาสหรอความเสยงทผปวย

จะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจ�าเปน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ดรายละเอยด การใหค�าแนะน�าการปฏบตตวทวไปส�าหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา

ในภาคผนวก 2

แผนภมท 1. การตรวจคดกรองและดแลผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทเทา


ซกประวตและตรวจเทาเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา

- ประวต: เคยมแผลทเทาหรอถกตดขา/เทา/นวเทา

- ส�ารวจลกษณะภายนอก : แผล เทาผดรป ผวหนงและเลบผดปกตหรอไม

- ประเมนการรบความรสกในการปองกนตนเองทเทา: ตรวจดวย 10 g-monofilament 4 จด

- ประเมนหลอดเลอดทเลยงขา: ถามอาการปวดขา claudication คล�าชพจรทเทา หรอตรวจ ABI

กลมเสยง พบแผลทเทา

ความเสยงต�า

ไมพบปจจยเสยง ไดแก

- ไมมประวตแผลทเทา

หรอถกตดขา/เทา/นวเทา

- ผวหนงและรปเทาปกต

- ผลการประเมนการรบ

ความรสกทเทาปกต

- ชพจรทเทาปกตหรอ

ตรวจ ABI ≥0.9

ขอควรปฏบต

- ใหความรผปวยในเรอง

การตรวจและดแลเทา

ดวยตนเอง

- ตดตามพฤตกรรมการ

ดแลเทาของผปวย

- ควบคมระดบน�าตาล

และไขมนในเลอด

ความดนโลหตใหอย

ในเกณฑทเหมาะสม

- งดสบบหร

- นดตรวจเทาอยาง

ละเอยด


ปฏบตเชนเดยวกบความเสยงต�า

รวมกบ

- สงพบแพทยเชยวชาญ

วนจฉยเพมเตมในกรณ

ทพบชพจรทเทาเบาลง

หรอตรวจ ABI <0.9

- พจารณาอปกรณเสรม

รองเทาหรอรองเทา

ทเหมาะสม


ละเอยดทก 6 เดอน

ความเสยงปานกลาง

ไมมประวตแผลทเทาหรอ

ถกตดขา/เทา/นวเทาและ

ไมมเทาผดรป แตตรวจพบ

- ผลการประเมนการรบ

ความรสกทเทาผดปกต

และ/หรอ

- ชพจรทเทาเบาลง หรอ

ตรวจ ABI <0.9

ความเสยงสง

- เคยมประวตแผลทเทา

หรอถกตดขา/เทา/นวเทา

หรอ

- มความเสยงปานกลาง

รวมกบพบเทาผดรป*


ปฏบตตามแนวทาง

การดแลรกษาแผลทเทา

ในผปวยเบาหวาน

(ภาคผนวก 2)


ปฏบตเชนเดยวกบความเสยงต�า

รวมกบ

- สงพบทมแพทย

เชยวชาญ

- พจารณาตดรองเทาพเศษ


ละเอยดทก 3 เดอน แผลหาย

*ในกรณทตรวจพบเทาผดรปแตผลการประเมนการรบความรสกทเทาปกต ใหสงพบแพทยเพอวนจฉยเพมเตม


ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอ

ใกลเคยง (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และ

งดสบบหร (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงตำา ตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงปานกลาง สงพบแพทยเชยวชาญวนจฉยเพมเตมในกรณทตรวจพบชพจรเทาเบาลง หรอตรวจ ABI <0.9


พจารณาอปกรณเสรมรองเทาทเหมาะสมหรอรองเทาทเหมาะสม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพมขน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ส�ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบ

ความเสยงใหม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงสง สงพบทมแพทยเชยวชาญการดแลรกษาโรคเบาหวานและ/หรอการดแลเทาระดบสงขน (น�าหนกค�า

แนะน�า ++) ทมผเชยวชาญประกอบดวย แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทย

ออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ และพยาบาลทมความช�านาญในการดแลแผลเบาหวาน

ควรพจารณาตดรองเทาพเศษทเหมาะสมกบปญหาทเกดขนทเทา12 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�า

หนกค�าแนะน�า ++)

เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองและเขมงวด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ส�ารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 3 เดอนหรอถขนตามความจ�าเปน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การตรวจเทาอยางละเอยด ตรวจเทาทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา สนเทา และซอกนวเทา) วามแผลเกดขนหรอไม (น�าหนกค�า

แนะน�า ++)

ตรวจผวหนงทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา และซอกนวเทา) โดยด สผว (ซด คล�า gangrene) อณหภม

ขน ผวหนงแขงหรอตาปลา (callus) และการอกเสบตดเชอ รวมทงเชอรา (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ตรวจเลบ โดยดวามเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอาจท�าใหเกดเลบขบได

งาย (เชน เลบงมขางมากเกนไป) และดรองรอยของวธการตดเลบวาถกตองหรอไม (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ตรวจลกษณะการผดรป (deformity) ของเทา ซงมกเปนผลจากการม neuropathy ไดแก hallux

valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot

foot นอกจากนควรตรวจลกษณะการเดน (gait) ลกษณะการลงน�าหนก และการเคลอนไหว (mobility) ของ

ขอเทาและขอนวเทา (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ตรวจการรบความรสกดวยการถามอาการของ neuropathy เชน ชา เปนเหนบ ปวด (น�าหนก

ค�าแนะน�า ++) ตรวจ ankle reflex (น�าหนกค�าแนะน�า ++) และตรวจดวยสอมเสยง ความถ 128 เฮรทซ

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) หรอดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรอน�าหนก 10 กรม

(น�าหนกค�าแนะน�า ++) ซงทงการตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มความไวและความจ�าเพาะสงใน

การประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทาและไมแตกตางกน1,13-15 (คณภาพหลกฐานระดบ 1) ดรายละเอยด

วธการตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 2

ตรวจการไหลเวยนเลอดทขาดวยการซกถามอาการของขาขาดเลอด (claudication) คล�าชพจรทขา

และเทาในต�าแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง 2 ขาง (น�าหนก

ค�าแนะน�า ++) และถาเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปวยทมอาการและอาการแสดง

ของขาหรอเทาขาดเลอดและ/หรอ มความเสยงสงตอการเกดแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทา (น�าหนก

ค�าแนะน�า +) การตรวจพบคา ABI นอยกวา 0.9 บงชวามหลอดเลอดแดงตบทขา

ประเมนความเหมาะสมของรองทาทผปวยสวม (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดรายละเอยดวธการ

ประเมนความเหมาะสมของรองเทาในภาคผนวก 2

แนวทางปฏบตสำาหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทาเมอพบผปวยมแผลทเทาเกดขนควรประเมนและใหการดแลรกษา2 ดงน (ดรายละเอยดวธการใน

ภาคผนวก 2)

ประเมนชนดของแผลทเทาวาเปนแผลเสนประสาทสวนปลายเสอม (neuropathic ulcer) แผลขาด

เลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จากการบาดเจบ หรอดแลเทาไมถกตอง

หรอแผลตดเชอ หรอหลายกลไกรวมกน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ท�าความสะอาดแผลดวยน�าเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หามใช alcohol,

betadine เขมขน, น�ายา Dakin, หรอ hydrogen peroxide ท�าแผล เนองจากมการระคายเนอเยอมาก

ซงจะรบกวนการหายของแผล (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

วสดท�าแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze,

hydrocolloid และ hydrogel ตางมขอดและขอเสยตางกน การเลอกใชขนกบลกษณะของแผล ลกษณะ

ของผปวยและคาใชจายเปนส�าคญ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, น�าหนกค�าแนะน�า+/-)

หลกเลยงมใหแผลเปยกน�า ถกกด หรอรบน�าหนก (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง (น�าหนกค�าแนะน�า ++)


หลกการรกษาแผลกดทบจากเสนประสาทเสอม (neuropathic ulcer)2 ไดแก การลดแรงกดทแผล

โดยวธตางๆ และการก�าจดเนอตาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

หลกการรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)2

- หากตรวจพบแผลจากการขาดเลอด และคล�าชพจรไมไดหรอไมแนใจ ควรสงปรกษาแพทย

ผเชยวชาญ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- ไมควรท�า surgical debridement ในผปวยทมแผลจากการขาดเลอด (dry gangrene) (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า --)

หลกการรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)2,18

- ส�าหรบผ ปวยในและผ ปวยนอกทมภาวะตดเชอทเทาจากเบาหวานทกรายควรปรกษาทม

ผเชยวชาญในการ debridement รวมถงการดแลรกษาเทาเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2,


- แนะน�าใหผปวยนอนโรงพยาบาลในกรณทมการตดเชอระดบรนแรง (severe infection) หรอม

การตดเชอระดบปานกลาง (moderate infection) รวมกบมภาวะแทรกซอน เชน หลอดเลอด

แดงอดตน หรอผปวยทไมมผดแลทบาน ผปวยทไมสามารถปฏบตตามค�าแนะน�าในการรกษา

แบบผปวยนอก ไมวาเกดจากปจจยทางดานจตใจหรอสงคม หรอผปวยทไดรบการรกษาแบบ

ผปวยนอกแตอาการไมดขน (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- การเพาะเชอไมมความจ�าเปนหากมการตดเชอเลกนอย ส�าหรบแผลตดเชอระดบปานกลางขนไป

ควรเกบเพาะเชอกอนเรมใหยาปฏชวนะ (คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า ++) และ

สงทสงตรวจควรไดจากเนอเยอชนลก ซงไดมาจากการ biopsy, aspiration หรอ curettage

หลงจากการท�าความสะอาดและ debridement แลว ไมใชการ swab จากแผลไปตรวจซงจะไม

แมนย�า (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

- แพทยควรนกถงการตดเชอทกระดกหรอขอ (osteomylelitis) ในกรณแผลตดเชอลกและ/หรอ

ขนาดใหญ (probe-to-bone test ใหผลบวก) โดยเฉพาะทเปนเรอรงและต�าแหนงอยบรเวณ

ขอหรอปมกระดก (bony prominence) (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การปองกนการเกดแผลซำา2

ผปวยทมประวตเปนแผลมากอน มโอกาสทจะเกดแผลซ�าสง ควรใหความรผ ปวยในการดแลตนเอง

และใหการดแลปองกนทเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

แนวทางปฏบตในการปองกนการเกดแผลซ�า และการตดขา เหมอนแนวทางปฏบตส�าหรบกลมทม

ความเสยงสง โดยมเพมเตมดงน

ท�าการผาตดแกไขปญหาเทาผดรป ในกรณทมความผดปกตทนวเทาหรอเทาผดรปมากๆ ควรท�าการ

ผาตด เพอแกไขและลดความเสยงตอการเกดแผล

ใหการดแลสขภาพจตของผปวย นอกจากสภาวะทางจตของผปวยจะสมพนธกบการหายของแผล

แลว ยงพบวาภาวะซมเศรามความสมพนธกบการเกดแผลซ�า19

เอกสารอางอง1. Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes:

a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.

2. แนวทางเวชปฏบตการปองกนและดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา. สถาบนวจยและ

ประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กนยายน 2556.

www.dms.moph.go.th/imrta.

3. Mclntosch A, Peters JR, Young RJ. Prevention and management of foot problems in type

2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield:

University of Sheffield. www.nice.org.uk.

4. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, Nitiyanant W, Komoltri C, Ploybutr S.

Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand : a case-control study. Diabet

Med 1997; 14: 50-6.

5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2017. Diabetes

Care. 2017; 40 (Suppl 1): S88-S98.

6. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, Powell R, Robinson I, Stead JW, et al. Improving foot

care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated

care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.

7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial

B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.

Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing

diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488.

9. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, Hays LD, Welch MA, Bild DE, et al. Reduction

of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent

diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41.

10. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for

diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 574-600.

11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in

self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus.

J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.

12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hyayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic

footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial.

JAMA 2002; 287: 2552-9.


13. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device in

the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med 2012; 29:

1553-5.

14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques

to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter

trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11.

15. อรรถสทธ ศรสบต, สมเกยรต โพธสตย, อรณ ไทยะกล. การตรวจการสญเสยการรบความรสกทเทาใน

ผปวยเบาหวานดวยเสนใยสงเคราะห : การทบทวนอยางเปนระบบ. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลย

ทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. 2556.

16. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน : สทน

ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร : เรอนแกวการพมพ 2548; 583-608.

17. Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications.

In : Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes

Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John Wiley & Sons 2004;

353-65.

18. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious

Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of

diabetic foot infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the

Infectious Diseases Society of America. 2012; 54: e132-73.

19. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic

person beyond a foot ulcer : healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am

Podiatr Med Assoc 2008; 98: 130-6.

หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ


เบาหวานในเดกและวยรนไทยประกอบดวย เบาหวานชนดท 1 (พบประมาณรอยละ 70-80) เบาหวาน

ชนดท 2 (พบประมาณรอยละ 20) และเบาหวานชนดอนๆ (พบประมาณรอยละ 5-10)

การคดกรองส�าหรบโรคเบาหวานชนดท 1 ไมมการตรวจการคดกรอง

การคดกรองโรคเบาหวานในเดกและวยรน เปนการคดกรองเพอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2 จะตรวจ

คดกรองในเดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทอวนและมปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปน

1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบาหวาน

2. มความดนโลหตสง (BP ³130/85 มม.ปรอท)

3. ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

วธการคดกรองและค�าแนะน�าปรากฏในแผนภมท 1 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การวนจฉยเดกและวยรนทมอาการนาสงสยวาเปนโรคเบาหวาน ใหด�าเนนการตามแผนภมท 2 หากตรวจพบระดบ

น�าตาลในเลอด ³200 มก./ดล.ใหตรวจสอบวามภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis,

DKA) หรอไม กรณทตรวจผปวยในสถานอนามยควรสงตอไปยงโรงพยาบาลชมชนหรอโรงพยาบาลทวไป

เพอใหการวนจฉยและรกษาทนท

การวนจฉยโรคเบาหวานใชเกณฑเดยวกบผใหญ (ดรายละเอยดในบทท 2) ยกเวนการตรวจ OGTT ใช

ปรมาณกลโคสตามน�าหนกตว (ภาคผนวก 1) นอกจากนยงมประเดนส�าคญเกยวกบโรคเบาหวานในเดกและ

วยรนทควรรดงน1,2,3

1. อาการและอาการแสดงของเบาหวานในเดกและวยรน ไดแก ปสสาวะบอย ปสสาวะรดทนอน น�าหนก

ลด อาจมคลนไส อาเจยนจากภาวะน�าตาลเลอดสงหรอคโตนคงในเลอด

2. ระดบน�าตาลในเลอดทสงมากกวาเกณฑวนจฉยทก�าหนด ยงสงมาก ยงสนบสนนการวนจฉยโรคน

ควรตรวจสารคโตนในเลอดหรอภาวะเลอดเปนกรดทนท และจ�าเปนตองไดรบการรกษาอยางรบดวน และควร

สงตอผปวยไปรบการดแลรกษาในวนนนทนท เพอปองกนหรอรกษาภาวะ ketoacidosis (น�าหนก ค�าแนะน�า ++)

3. เมอใหการวนจฉยเบาหวานในเดกและวยร น ในรายทมระดบน�าตาลในเลอดสงมากและมคโตน

ในเลอดหรอในปสสาวะ ใหเรมการรกษาดวยยาฉดอนซลนเพอปองกนภาวะแทรกซอน ketoacidosis กอนสง

บททการคดกรอง วนจฉย

และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน

14


แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน (อาย 10 ปขนไป)

หมายเหต : เดกอาย 15 ปหรอต�ากวา ใหอยในความดแลของผเชยวชาญ และมประสบการณในการดแลเบาหวานในเดกและวยรน

ตอผปวย ส�าหรบการวนจฉยชนดของเบาหวาน สามารถตรวจหลงจากทใหการรกษาแลว (น�าหนกค�าแนะน�า

++)

4. เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยร นมากกวารอยละ 90 มสาเหตจาก T-cell mediated pan-

creatic islet ß-cell destruction ดงนนควรตรวจระดบ autoimmune ไดแก islet cell antibodies (ICA),

insulin autoantibodies (IAA), glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies, ICA512, tyrosine

phosphatase autoantibodies (IA-2) และ zinc transporter 8 antibodies (Zn-T8) ผปวยเบาหวาน

ชนดท 1 ในเดกและวยรนในคนไทยพบวามผลบวกของ GAD หรอ IA-2 ประมาณรอยละ 80

5. ผ ป วยทตรวจพบเบาหวานกอนอาย 6 เดอน จดอย ในกล มทเรยกวา neonatal diabetes

(monogenic diabetes) จ�าเปนตองปรกษาผเชยวชาญ เพอสงท�า genetic testing เนองจากอาจเปลยน

การรกษาจากยาฉดอนซลนเปนยากนลดระดบน�าตาลกลม sulfonylurea ได (น�าหนกค�าแนะน�า +)

เปาหมายการรกษาเปาหมายการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และ A1C ขนกบวยของผปวย เพอใหมความปลอดภย

และสามารถปฏบตได2 ผเชยวชาญเบาหวานชนดท 1 ทวโลก (ADA/ISPAD/IDF)7 มการพจารณาปรบเปาหมาย

การควบคม A1C ในผปวยเบาหวานชนดท 1 ทกอาย เปนคาเดยวกน คอนอยกวา 7.5%1,7 (น�าหนกค�าแนะน�า

+) ยกเวนในกรณทผปวยมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ หรอมภาวะน�าตาลต�าในเลอดโดยทไมมอาการเตอน

(hypoglycemia unawareness) ตามตารางท 1

ตารางท 1. เปาหมายในการรกษาผปวยเดกเบาหวานชนดทหนงทกกลมอาย ADA20171

ระดบน�าตาลในเลอด A1C หมายเหต*

กอนอาหาร

90-130 mg/dl

กอนนอน

90-150 mg/dl

<7.5% อาจพจารณาให A1C <7.0% ในกรณทท�าไดโดยไม

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยๆ

* เปาหมายระดบน�าตาลในเลอดปรบไดตามบรบทของผปวยแตละราย* ปรบเปาหมาย A1C ใหสงกวาเกณฑในรายทมระดบน�าตาลต�าในเลอดบอย หรอม hypoglycemia unawareness* ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร (postprandial blood glucose) หากพบวาระดบน�าตาลสะสม (A1C) กบระดบ น�าตาลในเลอดกอนอาหาร (pre-prandial blood glucose) ไมสอดคลองกน

การดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน การรกษาเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานชนดท 2 มความแตกตางกน จ�าเปนตอง วนจฉยแยกโรคเพอ

การวางแผนการรกษาทเหมาะสม และทมผรกษาจ�าเปนตองจดการวางแผนการรกษาใหเหมาะในแตละบคคล

ทมความแตกตาง เชน การเปลยนแปลงของ insulin sensitivity ทสมพนธกบการเจรญเตบโตในแตละชวงวย

รวมทงการเปลยนแปลงของฮอรโมนเพศ ความสามารถตอการจดการดแลตนเอง (self-care) การดแล

สงแวดลอมส�าหรบผปวยกลมนทโรงเรยน ความเปราะบางของการรบรในระบบประสาทตอ ภาวะ hypo-

hyperglycemia ในเดกเลก และผลกระทบดาน neurocognitive จากการเกด diabetic ketoacidosis

กลมเสยง

เดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทตรวจพบ1. อวน (น�าหนกเมอเทยบกบน�าหนกมาตรฐานมาก กวารอยละ 120) และ2. มปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอตอไปน 2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบาหวาน 2.2 มความดนโลหตสง (BP ≥130/85 มม.ปรอท) 2.3 ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

แนะน�าใหลดน�าหนกลงรอยละ 5-10 แนะน�าและสนบสนนการจดการตนเองเพอลด

โอกาสเสยงของการเปนโรคเบาหวานและหลอดเลอด ตรวจซ�าทก 1 ป

OGTT

วนจฉยเปนเบาหวาน

ส งพบกมารแพทยหรออายรแพทยทวไปเพอตรวจรกษาภาวะโรคอวนและฝกทกษะการจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยงของการเปนเบาหวาน

ตรวจซ�าทก 1 ป

IGT (2-hrplasma glucose140-199 มก./ดล.)

DM (2-hr plasma glucose ≥200 มก./ดล.)

Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง

Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.

1. ใหความรเรองโภชนาการเพอลดน�าหนกใหไดตามเปาหมาย2. สงตรวจภาวะแทรกซอนอนๆ

จอประสาทตา ไขขาวในปสสาวะ ไขมนในเลอด ภาวะแทรกซอนอนๆ

3. ใหการรกษาดวยยารบประทาน Biguanide Sulfonyluea

4. ใหความรและทกษะในการดแลตนเอง

Capillary blood glucose≥110 มก./ดล.

1. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและ วยรน2. สงตอผปวยรกษาโดยแพทย และทมผใหการรกษาเบาหวาน• ใหความรและทกษะเพอดแล ตนเอง• ชวยเหลอดานจตใจการปรบตว ครอบครว• เตรยมความพรอมกอนกลบเขาส โรงเรยน

ปกต (2-hr plasma glucose <140 มก./ดล.)


แผนภมท 2. การวนจฉยโรคและการดแลรกษาเบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน

ทมผรกษาควรสนใจตอ family dynamics การเปลยนแปลงในแตละชวงการพฒนา ทงดานรางกาย จตใจท

สมพนธกบชวงวยรน ทงหมดทกลาวมาเปนสวนจ�าเปนททมจะตองด�าเนนการใหสอดคลองควบคกบการรกษา

เบาหวาน (optimal diabetes regimen)1 เนองจากการศกษาวจยทางคลนกในเดกมนอย ท�าใหค�าแนะน�า

ตางๆ สวนนอยทเปน clinical trial evidence จงมการรวบรวมจากผเชยวชาญและรายงานการทบทวนลาสด

ใน ADA position statement “Type 1 diabetes Through the Life Span”7

เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรนประมาณรอยละ 75 ของผปวยเบาหวานชนดท 1 ไดรบการวนจฉยกอนอาย 18 ป ดงนน การรกษา

เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรนควรมขอควรพจารณาตอผปวยและครอบครวประกอบการรกษาดงตอไปน

1. ควรไดรบการดแลจากทมสหสาขาทช�านาญและมทกษะระดบหนง ในทนแนะน�าใหมการตดตอ

ประสานงานกบทมผรกษาทมกมารแพทยตอมไรทอ เปนผดแลรกษาหรอเปนทมรวมดแลรกษาจนกวาอายเกน

18 ป (น�าหนกค�าแนะน�า +)

2. Diabetes self-management education and supports (DSME & S) ความรดานอาหาร (medical

nutritional therapy) และการดแลภาวะจตใจ (psychosocial support) มความจ�าเปนตอผปวยและ

ครอบครว รวมทงผดแล ตงแตแรกวนจฉย และเปนระยะๆ ตอเนองอยางสม�าเสมอ โดยวธการใหความรควร

เหมาะสมเพยงพอตอบคคล ครอบครว ประเพณนยม1 ดงแสดงในแผนภมท 3 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. แนะน�าเรมรกษาดวยยาฉดอนซลนทใกลเคยง physiologic insulin มากทสดอยางไรกตามสามารถ

ให regimen อนในกรณทพจารณาวา ครอบครวและผปวยสามารถใชอยางมประสทธภาพตามเปาหมาย

การรกษา (น�าหนกค�าแนะน�า ++) ขนตอนการเรมฉดอนซลน ดงแสดงในแผนภมท 4

4. ผปวยและครอบครวจ�าเปนตองมความรเกยวกบการค�านวณสดสวนคารโบไฮเดรต (carbohydrate

counting) หรอจ�านวนกรมของคารโบไฮเดรตของอาหารในแตละมอใหสมดลกบยาอนซลน เพอการควบคม

ระดบน�าตาลในเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

5. ครอบครวเปนสวนส�าคญในการท�าใหม optimal diabetes management ในชวงวยเดกและวยรน1

6. ทมผดแล ควรมความสามารถในการประเมน ความร ความเขาใจ พฤตกรรม อารมณ และปจจย

psychosocial ทมผลตอกระบวนการวางแนวทางรกษา และด�าเนนการควบคกบการรกษาในแตละครอบครว

เพอใหผานพนปญหาและวางเปาหมายทเหมาะสมในแตละชวงเวลา แนะน�าใหมการตรวจคดกรอง

psychosocial stress และ mental health problems เปนระยะทคลนก

7. ควรมการทบทวน DSME & S ในชวงแตละวยของการเตบโต โดยเฉพาะในวยรนทตองมการพฒนา

independent self-care skills1

8. ทมผดแลควรประสานและ มความจ�าเปนในการประเมน ทกษะเบาหวานทจ�าเปนใน day care

providers, พยาบาลประจ�าโรงเรยน หรอ คร บคลากรทเกยวของ เพอ ความปลอดภย และโอกาสการเรยนร

ประสบการณตางๆทโรงเรยน ของเดกและวยรนเบาหวาน1

กลมทมอาการนาสงสย

Random capillary blood glucose (RCBG)

RCBG <110 มก./ดล.

RCBG 110-199 มก./ดล.

RCBG 200 มก./ดล.

Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.

Fasting plasma glucose

Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง

ตรวจหาสาเหตจากโรคอน และตรวจ plasma glucose

ตรวจ plasma glucose≥200 มก./ดล. + ตรวจสารคโตน

วนจฉย DKA ใหการรกษาเบองตน สงตอหรอรกษา

ตอตามแนวปฏบต

หมายเหต: เดกอาย 15 ปหรอต�ากวาให อย ในความดแลของผ เชยวชาญและมประสบการณในการดแลเบาหวานในเดกและวยรน

วนจฉยโรคเบาหวาน ใหการรกษาคนหาชนดโรคเบาหวาน

แจงขนทะเบยนผปวยเบาหวาน

การรกษาตอเนองเมอไมมภาวะ DKA หรอเมอหายจากภาวะ DKA1. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน 2. สงตอผปวยเพอรบการรกษาโดยแพทยและทมผใหการรกษา เบาหวานเดกและวยรน • รกษาดวยยาฉดอนซลน • ใหความรเรองเบาหวาน อาหาร การดแลตนเองและอนๆ ตามหวขอทก�าหนด • สรางทกษะการดแลตนเองใหเกดขน และท�าไดจรง • ชวยเหลอดานจตใจการปรบตวของผปวยและครอบครว • สนบสนนยาและอปกรณ ไดแก ยาฉดอนซลนใหเพยงพอ เขมฉดยา เครองและแผนตรวจเลอด 4 แผน/วน • เตรยมความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน3. ตดตามการรกษาทก 1-3 เดอน ตรวจ A1C ทก 3 เดอน

อาการทนาสงสยน�าหนกตวลดดมน�ามากปสสาวะบอยและมากปสสาวะรดทนอนมดตอมปสสาวะหอบ อาเจยน ถายเหลว ปวดทอง

ตรวจหาสาเหตจากโรคอนและเฝาระวงโดยกมารแพทยทวไป


อาหารในผปวยเบาหวานชนดท 1 1. ชนดอนซลน สตรอนซลนทใชตอจ�านวนสดสวนคารโบไฮเดรต (carbohydrate portion) ในแตละมอ

และปรมาณรวมทงวน( total carbohydrate counting/day) จ�าเปนตองมการทบทวน ปรบใหเชอมโยง

สมพนธกน เพอใหระดบน�าตาลในเลอดไมสงหรอต�า (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

2. ควรมนกโภชนาการ นกก�าหนดอาหาร ทมประสบการณการใหความรเรองอาหารแกผปวยเบาหวาน

ชนดท 1 ในทมรกษาตงแตแรกใหการวนจฉยโรค รวมใหความรคกบยา และใหตดตามตอเนอง 2 – 4 ครง ใน 1

ปแรก (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

3. ปรมาณอาหารและพลงงานตอวนขนกบอาย เพศ น�าหนก และกจวตรประจ�าวน (ตารางท 2) การ

ก�าหนดจ�านวนมอและพลงงานในแตละมอ ตามแผนการรกษาและชนดของอนซลนทใช ส�าหรบแผนการรกษา

โดยการฉดยาอนซลนสครงตอวน หรอ basal-bolus insulin แบงอาหารเปน 3-4 มอ ตามตองการ ไมจ�าเปน

ตองมอาหารวางมอกอนนอน แตถาเปนการฉดแบบ modified conventional insulin อนซลน ฉดสามครง

ตอวน จะตองก�าหนดแบงอาหารเปนมอหลก 3 มอ อาหารวาง 2-3 มอ

4. อาหารสขภาพประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 50-60 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ

15-20 โดยก�าหนดใหรอยละ 70 ของคารโบไฮเดรตเปนคารโบไฮเดรตเชงซอน เชน แปง สวนคารโบไฮเดรต

เชงเดยว เชน น�าตาลซโครส เครองดมโซดาทมรสหวานใหนอยกวารอยละ 5 และควรกนอาหารทมใยอาหารสง

เชน ธญพช ผก ผลไม อตราสวนของไขมนชนดไมอมตวตอไขมนชนดอมตวควรจะเปน 2 : 1 และเลอก

รบประทานไขมนจากพชมากกวาจากสตว2,3,9 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

5. อาหารสขภาพ (healthy eating principle) ส�าหรบเดกและครอบครว เปาหมายเพอใหมสขภาพและ

การเจรญเตบโตทด ควบคกบการรกษาเบาหวาน ลดภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดในอนาคต

6. การใหค�าแนะน�าเรองโภชนาการ ควรปรบตาม วฒนธรรม เชอชาต ประเพณนยมของแตละครอบครว

รวมทงตองค�านงถงความสามารถ (cognitive) การปรบตวและ psychosocial ของเดกแตละคน3

7. ประเมนพลงงานโดยรวมในแตละวนทกป เพอการตดตามการเจรญเตบโต วถชวต และการปรบตวตอ

สงแวดลอม สงคม รวมทง เพอการประเมนปญหาการกน (dysfunctional eating habits) และภาวะน�าหนก

เกน (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

ขนตอนการให DSME และ DSMS ในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน

ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis

Diabetes Self-Management Education and support (DSME & s): Survival Skill

1. ใหความร (Diabetes Self-Management Education: DSME) ทมสหวชาชพใหความรเพอการดแลตนเอง1 เรองเบาหวาน ฝกปฏบตและชวยเหลอดานการปรบตว ดานจตใจ แกผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลา 7-10 วน7,11 ในหวขอตอไปน

- รจกและเขาใจเบาหวานชนดท 1 สาเหต การรกษาและเปาหมายการรกษา- ชนดของอนซลนและการออกฤทธ รวมทงวธใช เทคนคการฉดยาทถกตองและการเกบรกษา- อาหารทเหมาะสม การนบสวนคารโบไอเดรตในแตละมอ อาหารแลกเปลยน จ�านวนมออาหารและปรมาณ

อาหารทพอเหมาะตอการเจรญเตบโตในแตละวน- การตดตามประเมนผลดวยตนเองโดยการตรวจระดบน�าตาลในเลอด 3-4 ครงตอวน (SMBG) และการแปลผล

การตรวจคโตนในปสสาวะเมอระดบน�าตาลสงกวา 250 มก./ดล. และแปลผลได- สอนการจดบนทกขอมลอนซลน อาหาร ผลระดบน�าตาลในเลอด และกจกรรมในแตละวนเพอพฒนาการ

ดแลตนเอง- ภาวะน�าตาลต�าในเลอดและภาวะน�าตาลในเลอดสง รวมทงการปองกนและแกไข- การมกจกรรมออกแรงหรอออกก�าลงกายกบการเปลยนแปลงของระดบน�าตาลในเลอด- การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดแลตนเองเมอเจบปวย- การเตรยมตวกอนกลบบาน เมอเขาโรงเรยน สงคม และในโอกาสพเศษ เชน เดนทาง งานเลยงตางๆ

2. ใหการชวยเหลอ (diabetes self-management supports: DSMS) ดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรองเบาหวานและความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน1 (psycho-social adjustment and family support) โดยทมสหสาขาวชาชพ เพอรวมกนใหการดแล ประเมน และชวยเหลอผปวยและครอบครว ดงน

- ประเมนปฏกรยา และการปรบตวตอการเปนเบาหวาน การอยโรงพยาบาล การฝกฝนทกษะตางๆ และการไดรบความรเรองเบาหวาน

- ใหค�าปรกษา ใหก�าลงใจ ใหขอมลเพอลดความกงวลแกผปกครองและผปวย- สรางแรงจงตอการเรยนร และสรางทศนะคตทดตออาหารทเหมาะสม การฉดยาอนซลน การตรวจระดบ

น�าตาลในเลอด และการออกก�าลงกาย- ใหความรและทกษะการเลยงดแกผปกครองใหเหมาะสมกบวยของผปวย เนนเรองระเบยบวนย การเตรยม

ความพรอมเพอชวยเหลอตนเองใหถกตอง- กรณพบความผดปกต ปญหาดานอารมณ หรอพฤตกรรมรนแรง ใหแจงแพทยเพอปรกษาจตแพทย- ควรมการประเมนความรเพอการดแลตนเองเมอผปวยพรอมกลบบาน

1. เมอกลบบานหลงเรยน survival skill ควรนดตดตามผปวยทก 1 เดอน โดยพบแพทย พยาบาล นกโภชนาการ นกจตวทยา หรอนกสงคมสงเคราะห เพอทบทวนความรขางตนตอเนอง 3-6 เดอนจนมนใจ

2. หลงจากนนทบทวน DSME & S ทก 1 ป หรอเมอมการเปลยนแปลงในแตละชวงวย1 (transition period)3. มการตรวจตดตามผลการรกษาและตรวจปจจยเสยงเพอปองกนภาวะแทรกซอนอนๆ ทกป ดงแสดงในตารางท 3

แผนภมท 3. การใหความรโรคเบาหวานและการฝกทกษะเพอดแลตนเอง

DSME & S: Follow up and Continuing Education1

ตารางท 2. การค�านวณพลงงานทควรไดรบในแตละวนในเดกและวยรน10

อาย (ป)

0-12 ป

12-15 ป (หญง)

12-15 ป (ชาย)

15-20 ป (หญง)

15-20 ป (ชาย)

พลงงานทควรไดรบในแตละวน (กโลแคลอร)

1,000 + [100 x อาย (ป)]

1,500 – 2,000 + [100 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป]

2,000 – 2,500 + [200 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป]

[29-33] x DBW* (กโลกรม)

[33-40] x DBW* (กโลกรม)

* DBW: Desired body weight


ขนตอนการเรมอนซลนในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน*

ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis

ปรมาณอนซลน รปแบบการฉดอนซลน

แผนภมท 4. การเรมและแบบแผนการรกษาดวยอนซลน

การค�านวณปรมาณยา

ขนาดอนซลนเรมตน

- เดกเลก (toddle age)

0.4-0.6 ยนต/กก./วน

- เดกกอนวยรน (pre-pubertal age)

0.7-1.0 ยนต/กก./วน

- เดกวยรน (pubertal age)

1.0-2.0 ยนต/กก./วน

ปรมาณอนซลนตอวนทเหมาะสมในแตละ

คน คอปรมาณทท�าใหระดบน�าตาลในเลอด

อยในเกณฑเปาหมาย ไมเกดภาวะน�าตาลต�า

ในเลอด และการเจรญเตบโตเปนปกต ซงไม

เทากนในแตละคน

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต†

(basal-bolus insulin therapy)

RAA – RAA – RAA – LAA‡

แบงอนซลนรอยละ 30-50 เปน basal insulin ทเหลอแบงฉดกอนอาหาร

3 มอ

basal insulin, LAA ฉดกอนนอน (อาจตองเพมมอเชา) ปรบขนาด

โดยดผลระดบน�าตาลในเลอดกอนอาหารเชา

bolus insulin, RAA ฉดกอนอาหารแตละมอ ปรบขนาดโดยดผลระดบ

น�าตาลในเลอดกอนอาหารและจ�านวนคารโบไฮเดรตของมอนน

ในเดกเลกอาจตองมอาหารวางระหวางมอและกอนนอน

ฉดอนซลนโดยใชเครองปมอนซลนอตโนมต (insulin pump)

Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)

ส�าหรบผปวยทตองการควบคมอยางเขมงวด

ผปวยทม hypoglycemia บอย/ควบคมยาก

ผปวยตองมความรและการดแลตนเองเปนอยางด มคาใชจายสง

ฉดอนซลนวนละ 2 ครง (conventional insulin therapy)

RI/NPH – 0 – RI/NPH – 0‡

แบงปรมาณอนซลนทค�านวณไดเปน 2/3 ฉดกอนอาหารเชา

และ 1/3 ฉดกอนอาหารเยน

มการใชนอยมาก ใชเฉพาะกรณจ�าเปนเทานน

ไมแนะน�าการใช premixed insulin เนองจากขอจ�ากดในการปรบยา

ฉดอนซลนวนละ 3 ครง

(Modified conventional insulin therapy)†

RAA/NPH – 0 – RAA – NPH หรอ RI/NPH – 0 – RI – NPH‡

(ถาระดบน�าตาลในเลอดสงตอนบาย พจารณาฉดวนละ 4 ครง)

ค�ายอส�าหรบอนซลน

RAA = Rapid Acting Insulin Analog

RI = Regular Human Insulin

NPH = Neutral Protamine

Hegadon Insulin

LAA = Long Acting Insulin

Analog

0 = None

* ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในโรงพยาบาลระดบทวไปหรอสงกวา ไมควรดแลในโรงพยาบาลชมชนและสถานอนามย† (น�าหนกค�าแนะน�า ++)‡ แบบแผนการฉดอนซลน: กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวน – กอนอาหารเยน – กอนนอน

การออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท 11. การออกก�าลงกายและกจกรรมทางกายทกชนดมประโยชน และควรแนะน�าใหท�าสม�าเสมอ การเปน

เบาหวานไมใชอปสรรคตอการออกก�าลงกาย

2. การเตรยมตวกอนออกก�าลงกายมความส�าคญและจ�าเปนเพอปองกนภาวะ hypoglycemia

3. การฝกซอมเพอเปนนกกฬาหรอการออกก�าลงกายเพอแขงขน สามารถท�าไดโดยตองมการสนบสนน

จากโคช/ผเชยวชาญรวมกนวางแผนพจารณาลกษณะชนดของกฬา ปรบอนซลนและอาหารใหสมดลกบกฬา

แตละประเภท

เบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน ในชวง 20 ป ทผานมาเบาหวานชนดท 2 พบเพมขนในวยรนไทยเหมอนกบทวโลก ขอมลปจจบนพบวา

เบาหวานชนดท 2 ในวยรน มความจ�าเพาะของโรคแตกตางจากเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานชนดท 2

ในผใหญ คอพบมการท�างานลดลงของเบตาเซลล และเกดภาวะแทรกซอนเบาหวานเรวกวา1 ปจจยเสยง

ทสมพนธกบเบาหวานชนดท 2 ในวยรนประกอบดวย adiposity ประวตเบาหวานในครอบครว เพศหญง และ

เศรษฐานะครอบครวต�า1

เปาหมายการรกษาเบาหวานชนดท 2 ในวยรนเหมอนกบเปาหมายการรกษาชนดท 1 ในวยรน จ�าเปน

ตองดแลโดยทมสหสาขาชพ แพทย diabetes educator นกโภชนาการ นกก�าหนดอาหาร เภสชกร

นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห รวมทงการรกษา comorbidities ไดแก อวน ระดบไขมนในเลอดผดปกต

ความดนโลหตสง และ microvascular complications

แนวทางการเรมรกษาเพอลดระดบนำาตาลในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในเดกและ

วยรน1. ยาทใชรกษาเบาหวานชนดท 2 ในวยรน ปจจบนมยาเพยง 2 ชนด คอ อนซลนและ metformin

เทานน11

2. กรณระดบน�าตาลในเลอดสงกวา 250 มก./ดล.และ A1C >9% หรอ เมอไมสามารถแยกเบาหวาน

ชนดท 1 หรอ เบาหวานชนดท 2 ใหเรมการรกษาดวยยาฉดอนซลนและใหการรกษาเหมอนเบาหวานชนด

ท 11,12,13 (น�าหนก ค�าแนะน�า ++)

3. หลงจากรกษาดวยยาฉดอนซลน เมอภาวะเมตะบอลสมดขน และสามารถ exclude เบาหวานชนดท

1 ได ใหเรมยาเมด metformin ดงน

8. กรณผปวยมภาวะอวนรวมดวย การลดน�าหนกรอยละ 5-10 ของน�าหนกตว มผลท�าใหระดบน�าตาลใน

เลอดดขน ควรตงเปาหมายทจะลดน�าหนกชาๆ ประมาณ 0.25-0.5 กก./สปดาห โดยลดจ�านวนพลงงานลง

250-500 กโลแคลอร/วน ซงจะท�าไดงายและตอเนองในระยะยาวมากกวาลดน�าหนกลงอยางรวดเรวในเวลา

อนสน1


- เรมยา metformin ขนาด 250-500 mg ทกวนประมาณ 3–4 วน เมอผปวยรบไดไมมผลขางเคยง

ใหเปน 500 mg 2 มอตอวน แลวปรบเพมขนภายใน 3–4 สปดาห ปรมาณทใหไดสงสดคอ 1000

mg 2 มอตอวน12,13

- ระหวางปรบเพม metformin ตามค�าแนะน�าขางตน และปรบลดยาฉดอนซลนลง 10 – 20% ใน

แตละครงทมการปรบเพม metformin จนถงเปาหมายและหยดการฉดอนซลนได สวนใหญใช

เวลาประมาณ 2 – 6 สปดาห จงสามารถหยดยาฉดอนซลน ปรบมาเปนยากน metformin และลด

การตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปน 1 – 2 ครง/วน3

4. การปรบวถชวตดวย อาหารสขภาพ และการออกก�าลงกายมความจ�าเปน เพอเพมความไวของ

อนซลนในผปวย และ เพอควบคมน�าหนกใหเหมาะสม

5. ผปวยทมน�าหนกเกณฑทวมหรออวน ใหค�าแนะน�าเพอลดน�าหนกตวและปรบเปลยนพฤตกรรม

ตดตามการเปลยนแปลงทก 4 สปดาห มการเรยนเรองอาหารและค�านวณพลงงานตอวนเหมอนเบาหวานชนดท 1

6. ใหความรและทกษะเพอการดแลตนเอง (DSME & S) โดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรเพอการดแล

ตนเองเรองเบาหวาน ฝกปฏบตและชวยเหลอดานการปรบตวดานจตใจ แกผปวย และผปกครอง เหมอนในเบา

หวานชนดท 1

7. ใหการชวยเหลอดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรองเบาหวานและ

ความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support) และประสานกบคร

บคลากรโรงเรยน เหมอนในเบาหวานชนดท 1

การตดตามการรกษาและตรวจปจจยเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานความถของการตดตามและประเมนผปวยขนกบการควบคมระดบน�าตาลในเลอด และปญหาอนๆ

ทอาจม1,2,3,7 การประเมนควรมรายละเอยดทางคลนกและการตรวจทางหองปฎบตการ ตามตารางท 3

การตดตามรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน1. ควรมการประเมนการรกษาอยางครอบคลมทง 3 ดาน5 โดยประเมนทก 6-12 เดอนไดแก

1.1 ประเมนผลการรกษา (medical outcome) ประกอบดวย

- การควบคมระดบน�าตาลในเลอด และ A1C

- ความดนโลหต

- ระดบไขมนในเลอด

- น�าหนกตวและการเจรญเตบโตปกตตามเกณฑมาตรฐาน

จ�าเปนตองตดตามระดบน�าตาลในเลอด และ A1C ควบคกบจ�านวนครงของการเกด DKA จ�านวนครง

และความรนแรงของการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด และเปาหมายระดบน�าตาล ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 3. การประเมนและตดตามการรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน1,2

*ตรวจครงแรกเมอใหการวนจฉยเบาหวานชนดท 2 **การตรวจระดบไขมนในเลอด - ถามประวตโรคไขมนในเลอดสงในครอบครวควรพจารณาตรวจเมออายมากกวา 2 ป ถาไมมใหตรวจเมออาย >10 ป เมอระดบน�าตาลในเลอดลดลง (น�าหนกค�าแนะน�า +) c]t - ควรตรวจทกรายทวนจฉยเบาหวานครงแรกเมอเขาสวยรน

หวขอทประเมน

น�าหนก

ความสง

ความดนโลหต

ตรวจดต�าแหนงฉดยา

ตรวจเทา

คา A1C

อลบมนในปสสาวะ*

(albuminuria)

การตรวจจอตา

ระดบไขมนในเลอด**

ระดบ freeT4 และ TSH

ทกครงทมาตรวจ

√

√

√

ทก 3-4 เดอน

√

√

ทก 1 ป

√

√

√

√

หมายเหต

เ ป า ห ม า ย ค ว า ม ด น โ ล ห ต < 9 0 t h

percentile for age, sex and height

แนะน�าตรวจอย างละเอยดครงแรก

เมอเรมเขาส วยร นหรออายมากกวา/

เทากบ 10 ป หรอเมอเปนเบาหวาน

มานาน 5 ป

- เบาหวานชนดท 1 ประเมนครงแรก

ในเดกอายมากกวา 10 ป หรอเปน

เบาหวานมากกวา 5 ป และตรวจทกป


เมอวนจฉยและตรวจทกป


ในเดกอายมากกวา 10 ป หรอเปนเบาหวาน

มากกวา 3-5 ป และตรวจทก 1-2 ป


เมอวนจฉย และตรวจทก 1-2 ป

- เบาหวานชนดท 1 ตรวจเมออาย

มากกวา/เท ากบ 10 ป ตรวจถขน

ถ าพบว ามความผดปกตของระดบ

ไขมนในเลอดเมอวนจฉย


เมอวนจฉย และตรวจทกป

เฉพาะเบาหวานชนดท 1 เมอวนจฉย

และพจารณาตรวจซ�าทก 1-2 ป โดย

เฉพาะอยางยงเมอมอาการ และอาการ

แสดงของโรคไธรอยด


1.2 ประเมนผลดานจตสงคม (psycho–social evaluation) ประกอบดวย

- คณภาพชวต

- ความพงพอใจของผปวยและครอบครว

- การเปลยนแปลงพฤตกรรม

- ความสามารถในการเผชญหรอแกไขปญหา

1.3 ประเมนผลดานพฤตกรรมของผปวย (behavioral evaluation) ประกอบดวย

- การตรวจระดบน�าตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose)

- การออกก�าลงกาย

- อปนสยการรบประทาน

2. การพจารณาใหทบทวนความรใหม

ควรมการใหความรโรคเบาหวานและเสรมทกษะการดแลตนเองเมอ6,11

2.1 ระดบ A1C สงกวา 8.5% ในเบาหวานชนดท 1 และสงกวา 7% ในเบาหวานชนดท 2

2.2 กรณเกด DKA ซ�าในเวลา 6 เดอนหรอนอยกวา

2.3 กรณเกด hypoglycemia บอยครง หรอม hypoglycemia unawareness หรอ severe

hypoglycemia โดยเนนใหการทบทวนความรเกยวกบสาเหต การปองกนและแกไข

3. การใหการรกษาภาวะไขขาวในปสสาวะ เมอ ผลตรวจ urinary albumin-to-creatinine ratio >30

mg/g) 2 ใน 3 ครงของตวอยางปสสาวะทสงตรวจ แนะน�าใหเรมยา ACE inhibitor และปรบยา ACE inhibitor

จนผลตรวจไขขาวในปสสาวะปกต (ควรจะนาน 6 เดอนขนไป) ควรคกบการควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหด

ขน และความดนโลหตปกต1 (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การสงตอผปวยจากคลนกวยรนสคลนกผใหญ (Transition from Pediatric to adult care)

1. ทมผรกษาและพอแม ผปกครอง ควรเรมเตรยมเบาหวานวยรนในชวงวยรนตอนตนหรอตอนกลาง

วยรน และในชวงวยรนตอนปลาย กอนสงตออายรแพทย (transition) ควรมเวลาดแลรวมกนเปนเวลาอยาง

นอย 1 ป (น�าหนกค�าแนะน�า +/-)

2. กมารแพทยและอายรแพทย ทมผรกษา ควรชวยเหลอ ใหการสนบสนนและเชอมโยงแหลงขอมล

วยรนและภาวะฉกเฉนเรองเบาหวานในผใหญ ใหผปวยเบาหวานรบทราบ (น�าหนกค�าแนะน�า ++)

เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Children and adolescents. Sec 12 In Standards of medical

care in diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.


Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.

3. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood

and adolescence 2011.

4. International Diabetes Federation. Pocketbook for management of diabetes in childhood

and adolescence in under-resourced countries 2013.

5. International Diabetes Federation. International standards for diabetes educator 3rd

edition. 2009.

6. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P,

Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team

approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient

benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.

7. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, on behalf of the Type 1 Diabetes

Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a Position Statement of the

American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034-54 Published online before

print June 16, 2014, doi: 10.2337/dc14-1140.

8. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment

in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 82-99.

9. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr,

Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York:

McGraw-Hill; 2003. p.437-52.

10. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T

and 31 members. A holistic care and self-management education program for children

and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International

Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21 November 2008,

Bangkok, Thailand. p 253-5.

11. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, Chiang JL, Chou H, Copeland KC, et al. Youth-

onset type 2 diabetes consensus report: current status, challenges, and priorities.

Diabetes care 2016; 39: 1635-42.

12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, Shiffman RN, et al.

Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus in children and adolescents.

Pediatrics 2013; 131: 364-82.

13. Springer SC, Silverstein J, Copeland KC, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, et al.

Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013;

131: e648-64.


ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบาหวานเดกและวยรนไดแก ภาวะน�าตาลต�าในเลอด (hypoglycemia)

ภาวะน�าตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวาน

(diabetic ketoacidosis, DKA) สาเหตของระดบน�าตาลในเลอดผดปกต เปนผลจากความไมสมดลของอาหาร

อนซลน กจกรรม ความเครยด การเจบปวยทเกดขนและอนๆ การแกไขภาวะเหลานจ�าเปนตองพงระวงและ

ด�าเนนการทนททพบ ทมผรกษาจ�าเปนตองสอนใหผปวยและครอบครวเขาใจการปองกนและวธแกไขเบองตน

เพอไมใหมอาการรนแรงเพมมากขน

ภาวะนำาตาลตำาในเลอด (hypoglycemia)การวนจฉยและการประเมนความรนแรง1,2

อาการและอาการแสดง การวนจฉย และการประเมนความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด (ดบทการ

วนจฉย การประเมน การรกษา และการปองกนภาวะน�าตาลต�าในเลอดในผปวยเบาหวานผใหญ)

ระดบน�าตาลต�าในเลอดทท�าใหเกดอาการในผปวยแตละคนและแตละวยจะแตกตางกน อาการทพบเปน

อาการจากระบบออโตโนมค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโคส (neuroglycopenic

symptom) ในเดกอาการทเกดจากสมองและรางกายขาดน�าตาล ไดแก

ไมมแรง แขนขาออนแรง

ปวดศรษะ ตามว

พดไมชด พดสะดด ตดอาง

มนงง เวยนศรษะ

คดไมออก สบสน

อารมณเปลยนแปลง เชน ซมเศรา โกรธ หงดหงด โวยวาย ขวางปาสงของ

เหนอย ซม ไมรตว ชก

อาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอดอาจไมเหมอนกนในทกครง ผปกครองหรอผใกลชดจะตองหาสาเหต

และตรวจระดบน�าตาลในเลอดเมอสงสยเสมอ โดยเฉพาะในเดกเลกซงอาจมอาการเพยงรองไหโยเย เทานน

การแกไขภาวะนำาตาลตำาในเลอดเดกและวยรนทเปนเบาหวานชนดท 1 และ 2 ทรกษาดวยอนซลนรวมทงยากน มโอกาสเกดภาวะน�าตาล

ต�าในเลอดได แตพบในเบาหวานชนดท 2 นอยกวา เมอมอาการควรตรวจระดบน�าตาลในเลอดกอนใหการ

บททการปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน

15


รกษาเสมอ ยกเวนกรณฉกเฉนตรวจไมได การแกไขขนกบความรนแรงทประเมนได และ/หรอ ผลระดบน�าตาล

ในเลอดทตรวจได1,2 แนวทางการแกไขกอนพบแพทยมดงน

ผปวยเบาหวานชนดท 11. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดไมรนแรง (mild hypoglycemia)

1.1 ระดบน�าตาลในเลอด >70 มก./ดล. และมอาการ

o ดมน�าผลไม เครองดมทมน�าตาลหรอลกอมทมน�าตาลอยางใดอยางหนง ในปรมาณพอควร

(ปรมาณน�าตาลไมเกน 10 กรม) ทท�าใหอาการหายไป

o หากไมมอาการแลวหรอเกดกอนมออาหาร 20-30 นาท ใหกนอาหารมอตอไปไดทนท

1.2 ระดบน�าตาลในเลอด ≤70 มก./ดล.ทมอาการนอยหรอไมมอาการ

o กรณกอนมออาหาร 20-30 นาท ใหน�าหวาน 5-10 มล. และใหกนอาหารมอตอไปทนท

หากเปนมออาหารทตองฉดอนซลน ใหฉดอนซลนหลงกนอาหารหากมแนวโนมระดบน�าตาลต�า

ในเลอดตอเนองพจารณาลดขนาดอนซลนลงรอยละ 10-15 ของทฉดเดม

o กรณระหวางมออาหารใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยางใดอยางหนงตอไปน

- น�าหวานชนดเขมขนหรอน�าผง 20-30 มล.

- เครองดมทมน�าตาล 90-120 มล.

- ลกอมทมน�าตาล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด

o เมออาการดขน ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนงตอไปน

- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก

- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

o ตรวจระดบน�าตาลในเลอดภายใน 15 นาท จนมคาสงกวา 80 มก./ดล.

o งดออกก�าลงกายในวนนน

2. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดบน�าตาลในเลอด

≤70 มก./ดล. มอาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอดแตยงชวยเหลอตวเองได

o ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยางใดอยางหนงตอไปน

- น�าหวานชนดเขมขนหรอน�าผง 20-30 มล.

- เครองดมทมน�าตาล 90-120 มล.

- ลกอมทมน�าตาล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด

o เมออาการดขน ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนงตอไปน

- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก

- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

o ตรวจระดบน�าตาลในเลอดภายใน 15 นาท จนมคาสงกวา 80 มก./ดล.

o งดออกก�าลงกายในวนนน

o ปรกษาหรอพบแพทยเรองการฉดอนซลนในมอตอไป

3. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรง (severe hypoglycemia) คอ มอาการไมรตว ชกหรอรตวแต

ชวยตวเองไมไดหรอกนไมได

3.1 การปฏบตทบาน รบน�าสงโรงพยาบาลใกลบาน หรอฉดกลคากอนใตผวหนง (ถาม) ขนาด 0.5

มลลกรม ในเดกอาย <12 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย ≥12 ป และน�าสงโรงพยาบาลใกล

บานทนท กรณไมมกลคากอนใหใชน�าหวานเขมขนหรอน�าผงปายทกระพงแกมขางทเดกนอน

ตะแคงตลอดเวลาทน�าสง

3.2 เมอมาถงโรงพยาบาล ใหการชวยเหลอขนตน พรอมกบฉดกลคากอน ใตผวหนงหรอเขา

กลามเนอ (ถาม) ขนาด 0.5 มลลกรม ในเดกอาย <12 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย >12

ป ถาไมมกลคากอน ใหฉดสารละลายกลโคส 25% ทนท โดยใชสารละลายกลโคส 50% ปรมาณ

1-2 มล./น�าหนกตว 1 กก. เจอจางเทาตวฉดเขาหลอดเลอดด�า และตามดวยสารละลาย

เดกซโตรส 10% (10%D) ในอตรา 1-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปนระยะๆ

ใหระดบน�าตาลในเลอดมากกวา 100 มก./ดล.สงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวา

จะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยาบาล เพอหาสาเหต และใหความรเพอปองกนไมไหเกดซ�า

หมายเหต : เมอมาถงโรงพยาบาล แมเดกเรมรสกตวแลว ยงจ�าเปนตองให 10%D ในอตรา 1-3 มล./กก./ชม.

และสงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวาจะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยาบาล

ผปวยเบาหวานชนดท 2กรณทรกษาดวยยาฉดอนซลนใหการรกษาเชนเดยวกบเบาหวานชนดท 1 กรณทรกษาดวยยากนให

การรกษาเบองตนเชนเดยวกน หากกนยาซลโฟนลยเรยตองสงเกตอาการตอเนองอยางนอย 24 ชม.เพราะอาจ

เกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดซ�าได หาสาเหตทท�าใหเกด ใหค�าแนะน�า ปรบขนาดยาตามความเหมาะสม และให

ความรเพอปองกนไมไหเกดซ�า

การปองกน การเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดสวนใหญเปนผลจากความไมสมดลของอาหาร อนซลน กจกรรม

การเจบปวย และอนๆ ทมดแลเบาหวานตองสรางความรความเขาใจใหผปวยและผดแล รวมทงสรางทกษะ

ในการสงเกตหรอคนพบอาการเรมตนของภาวะน�าตาลต�าในเลอด สามารถปฏบตแกไข ดแลอยางถกตองเมอ

มอาการเจบปวย เพอปองกนการเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอด

ภาวะนำาตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5

เนองจากเดกและวยรนทเปนเบาหวานมโอกาสเกดภาวะ DKA ไดงาย โดยเฉพาะเบาหวานชนดท 1

เมอตรวจระดบน�าตาลในเลอดพบวาสงกวา 250 มก./ดล.ถอวามภาวะน�าตาลในเลอดสงปานกลาง ทเสยงท

จะเกดภาวะ DKA ใหตรวจหาสารคโตน (ketone) ในปสสาวะหรอในเลอดทนท การดแลเบองตนทบานม

ขอแนะน�าดงน


1. กรณไมมอาการเจบปวย

1.1 ตรวจไมพบคโตนแสดงวา ขณะนนรางกายยงมอนซลนอย

- สามารถออกก�าลงกายได

- ดมน�าเปลามากๆ ไมตองกนอาหารเพม

- ตรวจเลอดซ�ากอนอาหารมอตอไป ถายงสงกวา 250 มก./ดล.ใหตรวจคโตนซ�าและถายงไม

พบคโตนอก ใหฉดอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรวเพมขน

อกรอยละ 5 -10 ของขนาดเดม แตถาตรวจพบสารคโตนใหปฏบตตามกรณตรวจพบคโตน

1.2 ตรวจพบคโตนแสดงวา ขณะนนรางกายมอนซลนนอย ไมเพยงพอ

- ใหหยดพก/งดออกก�าลงกาย

- ดมน�าเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง

- เมอถงเวลาทตองฉดยา ใหเพมอนซลนชนดออกฤทธสน หรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธ

ทนทขนอกรอยละ 10-20

- ตรวจระดบน�าตาลในเลอดและคโตนซ�า ภายใน 2-3 ชวโมง จนระดบน�าตาลในเลอดต�ากวา

180 มก./ดล. และตรวจไมพบสารคโตน

- กรณทปฏบตนานกวา 8 ชวโมงแลว ระดบน�าตาลในเลอดยงสง สารคโตนยงไมหายไปใหพบ

แพทยทนท

2. กรณเจบปวยไมสบาย

2.1 ตรวจไมพบคโตน

- ตรวจระดบน�าตาลในเลอดและคโตนซ�า ภายใน 4 ชวโมง

- ใหดมน�าบอยๆ ปรมาณมากพอ (2-4 ลตร ใน 4 ชวโมง)

- พบแพทยเพอหาสาเหตการเจบปวยและรกษาอาการเจบปวยนนๆ แจงใหแพทยทราบวาเปน

เบาหวานหรอเบาหวานชนดท 1 และรบค�าแนะน�าปรบขนาดอนซลน

2.2 ตรวจพบคโตน

2.2.1 กนอาหารและดมน�าไดปกต ไมมอาการคลนไส อาเจยน หรอ หายใจหอบลก ผปวยอาจ

มภาวะ DKA ในระยะตน หรอมภาวะเลอดเปนกรดเลกนอย

- ในกรณทสามารถตดตอทมผรกษาได ใหตดตอทมผรกษาเพอขอค�าปรกษา หากพบ

คโตนในปสสาวะมคาสงปานกลางถงมาก (moderate to large)

- ในกรณทไมสามารถตดตอทมผรกษาไดใหดมน�าเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง งดการ

ออกก�าลงกายและใหการรกษาทนทด วย อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว

(rapid-acting insulin) ตามสดสวนทแพทยสงเพอแกไขระดบน�าตาลในเลอดสง

สามารถใหซ�าไดทกๆ 2-3 ชวโมง หรอให regular insulin 0.1-0.25 unit/kg/dose

ทก 4-6 ชวโมงในชวงแรก จนตรวจไมพบคโตน หลงจากนนใหกลบมาฉดยาตามปกต

- ตรวจระดบน�าตาลในเลอดทก 2-3 ชวโมง

หากระดบน�าตาลในเลอดลดลงแลว แตสารคโตนในปสสาวะยงไมหมดไป แตมคาลดลง กรณนไมตอง

กงวลใหดมน�าเปลามากขน และตรวจระดบน�าตาลในเลอดและสารคโตนซ�า ทก 4-6 ชวโมง สารคโตน

ในปสสาวะจะหายไปใน 8-24 ชวโมง แตถาระดบน�าตาลในเลอดไมลดลง หรอลดลงแตสารคโตนไมหายไปใน

24 ชวโมง ตองปรกษาแพทยหรอไปพบแพทยเพอหาสาเหตและแกไขตอไป

2.2.2 กนอาหารและดมน�าไมได มอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส

อาเจยน หายใจหอบ ตองพบแพทยทนท หากรนแรงอาจซมหรอหมดสต การตรวจอาจ

พบลมหายใจมกลน acetone ความดนโลหตต�า ชพจรเตนเรว ชอค หากพบผปวยใน

หนวยบรการปฐมภม ใหการรกษาเบองตนเทาทสามารถท�าไดและสงตอเพอรบการรกษา

ในโรงพยาบาลทนท

เอกสารอางอง1. Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and

Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM).

1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.

2. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management

of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice

Consensus Guideline 2014. Pediatric Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 180-92.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.

4. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, et al. Diabetes ketoacidosis

in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline

2009. Pediatr Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 118-33.

5. คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเดก. การรกษาภาวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for

diabetic ketoacidosis). วารสารกมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.


โรคเบาหวานทพบในหญงมครรภแบงออกเปน 2 ชนด คอ โรคเบาหวานทพบกอนการตงครรภ (pre-

gestational diabetes) และโรคเบาหวานทพบครงแรกหรอทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes,

GDM)1,2 การดแลรกษามจดมงหมายใหทารกทคลอดออกมามสขภาพแขงแรง และมารดาปราศจากภาวะ

แทรกซอน โดยอาศยการท�างานเปนกลมของอายรแพทย สตแพทย พยาบาล นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห

รวมทงกมารแพทยในชวงหลงคลอด และทส�าคญทสดคอ ความรวมมอของผปวย หนาทของอายรแพทยคอ

พยายามควบคมระดบน�าตาลในเลอดของผปวยใหใกลเคยงปกตมากทสด (tight control) เพอลดภาวะ

แทรกซอนตางๆ ทจะเกดขนตอมารดาและทารก ไดแก ภาวะครรภเปนพษ (toxemia of pregnancy) การตด

เชอของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดน�า (polyhydramnios) การคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง

(caesarian section) และเพมความเสยงตอการเสยชวตของมารดาจากการเกดความดนโลหตสง การตดเชอ

และการผาตดคลอด มารดาทควบคมเบาหวานไมดในระยะแรกของการตงครรภ จะเพมความเสยงตอการแทง

บตร (spontaneous abortion) ทารกมความพการแตก�าเนด (congenital malformation) ในระยะเวลา 9

สปดาหแรกหลงการปฏสนธเปนชวงทเสยงตอการเกดความพการแตก�าเนดมากทสด คา A1C ในชวง 9 สปดาห

แรกของการตงครรภมความสมพนธกบการเกดความพการแตก�าเนดของทารก นอกจากนทารกจะเพมความ

เสยงตอการเกดภาวะเดกตวใหญ (macrosomia) ภาวะน�าตาลต�าในเลอดเมอแรกคลอดได การควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดใหดควรเรมตงแตกอนทจะตงครรภ (conception) อยางนอย 2-3 เดอนและตลอดระยะเวลา

การตงครรภ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) ดงนนแพทยและผปวยควรรบรและวางแผน

รวมกนกอนการตงครรภ

การดแลรกษาผปวยเบาหวานทตงครรภใหการควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยางเขมงวดกอนการตงครรภอยางนอย 2-3 เดอน และระดบ A1C

กอนการตงครรภควรมคานอยกวา 6.5% ประเมนโรคหรอภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดจากโรคเบาหวาน

ไดแก การตรวจจอตา การท�างานของไต ระบบหวใจและหลอดเลอด2 การควบคมระดบน�าตาลในเลอดอยาง

เขมงวดมความจ�าเปนตลอดการตงครรภ โดยปรบอาหาร กจวตรประจ�าวน ยาและตดตามระดบน�าตาลในเลอด

อยางใกลชดเพอควบคมใหไดระดบน�าตาลในเลอดตามเปาหมาย (ตารางท 1) ผปวยทมภาวะแทรกซอนจาก

เบาหวานทตาและไตระยะตนไมเปนอปสรรคตอการตงครรภ แตถาม proliferative diabetic retinopathy

ควรไดรบการรกษากอนทจะตงครรภ เนองจากขณะตงครรภอาจรนแรงขนจนเปนอนตรายไดในระหวางการ

ตงครรภ ควรไดรบการตรวจจอตาโดยจกษแพทยเปนระยะ ผปวยทม diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ

proteinuria เพมขน และพบความดนโลหตสงไดบอยถงรอยละ 70 การท�างานของไต (creatinine clearance)

อาจลดลงบางในระหวางการตงครรภ หลงคลอดแลวภาวะ proteinuria และการท�างานของไตจะกลบมาส

บทท เบาหวานในหญงมครรภ

16


ตารางท 1. เปาหมายของระดบน�าตาลในเลอดของผปวยเบาหวานขณะตงครรภ2

เวลา

กอนอาหารเชาอาหารมออน และกอนนอน

หลงอาหาร 1 ชวโมง

หลงอาหาร 2 ชวโมง

เวลา 02.00 – 04.00 น.

ระดบน�าตาลในเลอด (มก./ดล.)

60-95

<140

<120

>60

ระดบเดมกอนการตงครรภ ในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 3 มก./ดล. ไมแนะน�าใหตงครรภ

เนองจากทารกในครรภมกจะเสยชวต ผปวยเบาหวานทไดรบการผาตดเปลยนไตสามารถตงครรภและคลอด

บตรไดอยางปลอดภย

การควบคมอาหาร เปนหลกส�าคญในการควบคมระดบน�าตาลในเลอด แนะน�าใหหลกเลยงของหวาน

(simple sugar) ทกชนด และจ�ากดปรมาณอาหารใหไดพลงงานวนละ 32 กโลแคลอรตอกโลกรมของน�าหนก

ตวทควรจะเปน (ideal body weight) ในไตรมาสแรกของการตงครรภ และเพมเปน 38 กโลแคลอรตอ

กโลกรมของน�าหนกตวทควรจะเปนในไตรมาสท 2 และ 3 อาหารประกอบดวยคารโบไฮเดรตรอยละ 50-55

โปรตนรอยละ 20 และไขมนรอยละ 25-30 โดยตองมปรมาณคารโบไฮเดรตอยางนอยวนละ 200 กรม และม

อาหารวางมอกอนนอนดวย2 เนองจากในขณะตงครรภมภาวะ accelerated starvation ท�าใหเกด ketosis ได

ถาระดบน�าตาลในเลอดต�าเกนไปอาจมผลเสยตอพฒนาการทางสมองของทารกในครรภอาหารควรมปรมาณ

แคลอรตอวนใกลเคยงกนหรอคงทใหมากทสด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

การออกก�าลงกาย ผปวยทไมมอาการแทรกซอนจากการตงครรภสามารถท�ากจวตรประจ�าวนและ

ท�างานทไมหกโหมไดตามปกต แนะน�าใหออกก�าลงกายโดยใชกลามเนอสวนบนของรางกาย เชน arm ergometry

ไมแนะน�าใหออกก�าลงกายโดยการวงเพราะจะเปนผลกระตนใหกลามเนอมดลกหดตว

ยาควบคมเบาหวาน ผปวยเบาหวานชนดท 1 และผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนใหญ จ�าเปนตองฉด

อนซลนวนละหลายครง โดยฉดอนซลนกอนอาหาร 3 มอหลกและกอนนอน ในบางรายอาจจ�าเปนตองฉด

อนซลนกอนอาหารมอยอย (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) การใชอนซลนอะนาลอกออก

ฤทธเรว (rapid acting insulin analogue) เชน insulin lispro, insulin aspart สามารถใชฉดกอนอาหารทนท

จะท�าใหการควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหารไดดกวาและสะดวกกวาฮวแมนอนซลนออกฤทธสน

(regular human insulin) ส�าหรบ insulin glargine ซงเปนอนซลนอะนาลอกออกฤทธยาวยงไมแนะน�าใหใช

ในหญงตงครรภทวไป เนองจากยาสามารถกระตน IGF-1 receptor ไดมากกวาฮวแมนอนซลน จงอาจเพม

ความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาทอาจทวความรนแรงขนขณะตงครรภ อยางไรกตาม ในผปวย

เบาหวานชนดท 1 ทใชอนซลนชนดนกอนการตงครรภเนองจากมภาวะน�าตาลต�าในเลอดในชวงกลางคนบอยๆ

จากฮวแมนอนซลน NPH สามารถใช insulin glargine ตอในระหวางตงครรภได เนองจากมผลดของยา

มากกวาความเสยง สวน insulin detemir สามารถใชในหญงตงครรภได แตผลการศกษาในผปวยเบาหวาน

ตงครรภไมพบความแตกตางอยางชดเจนเมอเทยบกบฮวแมนอนซลน NPH

ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรไดรบการเปลยนยาเมดลดระดบน�าตาล เปนยาฉดอนซลนกอนตงครรภ

เพอทจะควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหด โดยทวไปไมควรใชยาเมดลดระดบน�าตาลในผปวยเบาหวานท

ตงครรภ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เนองจากยาสามารถผานไปสทารกได อาจท�าให

เกดความพการแตก�าเนดและท�าใหทารกเกดภาวะน�าตาลต�าในเลอดแรกคลอดไดบอย นอกจากนการใชยาเมด

ลดระดบน�าตาลเพยงอยางเดยวไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดดเทาอนซลน มการใชยา

metformin รวมกบยาฉดอนซลนในกรณทผปวยตองใชอนซลนปรมาณมาก ท�าใหการควบคมระดบน�าตาลใน

เลอดดขน แมวายา metformin สามารถผานรกได แตการศกษาในสตวทดลองและมนษยยงไมพบวาท�าใหเกด

ผลเสยในทารก

น�าหนกตวทควรเพมขนระหวางตงครรภเหมอนกบผทไมเปนโรคเบาหวานคอ 10-12 กโลกรม ในผปวย

เบาหวานทน�าหนกตวเกนหรออวนไมควรลดน�าหนกในระหวางตงครรภ แตควรจ�ากดไมใหน�าหนกตวเพมขน

เกน 8 กโลกรมรายละเอยดของน�าหนกตวทเพมขนระหวางตงครรภแสดงไวในตารางท 2 (คณภาพหลกฐาน


ตารางท 2. น�าหนกตวทควรเพมขนขณะตงครรภตามดชนมวลกายกอนตงครรภ2

ดชนมวลกายกอนการตงครรภ (กก./ม.2)

<18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

³30

น�าหนกตวทควรเพมขนระหวางการตงครรภ (กก.)

12.5-18.0

11.5-16.0

7.0-11.5

5.0-9.0

กอนการตงครรภ ผ ป วยทกรายควรฝกทกษะการประเมนผลการควบคมระดบน�าตาลในเลอด

ขณะตงครรภผ ปวยตองตรวจระดบน�าตาลในเลอดจากปลายนวเองทบาน โดยตรวจกอนอาหารทกมอ

หลงอาหารทกมอ และกอนนอน ผลทไดชวยตดสนใจในการปรบขนาดหรอรปแบบของการฉดอนซลนในแตละ

วนเพอใหไดระดบน�าตาลในเลอดตามเปาหมายทก�าหนดหรอใกลเคยงทสด ทกครงทมาพบแพทยควรตรวจ

ระดบน�าตาลในพลาสมาดวย เพอเปรยบเทยบผลการตรวจทางหองปฏบตการกบการตรวจดวยตนเองทบาน

ไมใชการตรวจน�าตาลในปสสาวะประเมนผลการควบคมระดบน�าตาลในเลอดในหญงตงครรภ เนองจากไม

ไวพอ และบางครงหญงตงครรภอาจตรวจพบน�าตาลในปสสาวะแมระดบน�าตาลในเลอดไมสง

หากเปนไปได ควรตรวจวดระดบ A1C ทกเดอนจนคลอด คา A1C ในไตรมาสแรกบงถงการควบคมระดบ

น�าตาลในเลอดในชวงททารกมการสรางอวยวะ (organogenesis) ซงอาจพยากรณความผดปกตของทารกได

หลงจากนนการตรวจ A1C เปนระยะ สามารถใชยนยนการควบคมระดบน�าตาลในเลอดระหวางการตงครรภวา

ไดผลดเพยงใดระดบ A1C ทเหมาะสมคอนอยกวา 6.0% ในไตรมาสแรกและนอยกวา 6.5% ในไตรมาสท 2

และ 3 การวดระดบ fructosamine ในเลอดมประโยชนเชนเดยวกบ A1C แตควรตรวจทก 2 สปดาหคา

fructosamine ทเหมาะสมระหวางการตงครรภไมควรเกน 280 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนก

ค�าแนะน�า +)


การตรวจปสสาวะเพอหาสารคโตนมความส�าคญ เนองจากการตรวจพบสารคโตนในปสสาวะจะบงถง

ปรมาณอาหารคารโบไฮเดรตไมเพยงพอ หรอการควบคมเบาหวานไมดโดยเฉพาะผปวยเบาหวานชนดท 1

แนะน�าใหตรวจสารคโตนในปสสาวะทเกบครงแรกหลงตนนอนเชา เปนระยะๆ และเมอระดบน�าตาลในเลอด

กอนอาหารเกน 180 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, น�าหนกค�าแนะน�า +)

การรกษาเบาหวานในวนคลอดและหลงคลอดในขณะคลอดควรควบคมใหระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง 70-120 มก./ดล.3 เพอปองกนไมใหเกด

ภาวะน�าตาลต�าในเลอดของทารกแรกเกด และการเกดภาวะ ketosis ในมารดา เนองจากขณะคลอดผปวยไม

ไดรบประทานอาหารและน�า ตองใหสารละลายกลโคส 5% เขาทางหลอดเลอดด�าในอตรา 100-125 มล./

ชวโมง และตรวจระดบน�าตาลในเลอดทก 1-2 ชวโมงถาระดบน�าตาลในเลอดสงกวาเกณฑทก�าหนด ควรให

อนซลนผสมกบน�าเกลอ (normal saline) หยดเขาหลอดเลอดด�าอกสายหนงในอตรา 1-2 ยนต/ชวโมง

กรณทตองคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง (caesarian section) และผปวยฉดอนซลนประจ�าวน

ตามปกต ควรท�าการผาตดในชวงเชาและงดอนซลนทฉดในวนนนในขณะทผปวยอดอาหารเชาใหเรมหยด

สารละลายกลโคส 5% เขาทางหลอดเลอดด�าในอตรา 100-125 มล./ชวโมง และตรวจระดบน�าตาลในเลอดทก

1-2 ชวโมง เพอปรบอตราการใหสารละลายกลโคส 5% ใหระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง 70-120 มก./ดล.

ถาระดบน�าตาลในเลอดสงเกนเปาหมายใหอนซลนผสมกบสารละลายน�าเกลอ (normal saline) หยดเขา

หลอดเลอดด�าอกสายหนงในอตรา 1-2 ยนต/ชวโมง หรอฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธสนใตผวหนงเพอควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดใหอยระหวาง 70-140 มก./ดล.3

หลงคลอดความตองการอนซลนจะลดลงมาก เนองจากภาวะดออนซลนหายไปอยางรวดเรว โดย

ฮอรโมนจากรกทตานฤทธของอนซลนลดลง ผปวยสวนใหญมกตองการอนซลนในขนาดนอยกวากอนตงครรภ

มาก และผปวยหลายรายอาจไมตองฉดอนซลนเลยในชวง 2 วนแรกหลงคลอด หลงจากนนความตองการ

อนซลนจะคอยกลบคนสภาวะกอนตงครรภใน 4-6 สปดาห ผปวยโรคเบาหวานสามารถใหนมบตรได แตควร

เพมอาหารอกประมาณ 400 กโลแคลอรจากทควรจะไดรบในชวงทไมไดตงครรภ และหลกเลยงการใชยาเมด

ลดระดบน�าตาลเพราะสามารถผานน�านมได

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)โรคเบาหวานขณะตงครรภ หมายถงโรคเบาหวานทไดรบการวนจฉยครงแรกในขณะตงครรภ สวนใหญ

จะหมายถงโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภโดยรวมถงโรคเบาหวานหรอความทนตอกลโคสผดปกต

(glucose intolerance) ทเกดขนกอนการตงครรภแตไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน ความชกของโรค

เบาหวานขณะตงครรภพบไดรอยละ 1-14 ขนกบเชอชาตและเกณฑทใชวนจฉย โรคเบาหวานขณะตงครรภ

มผลกระทบตอมารดาและทารก จงตองตรวจคดกรองและใหการวนจฉยโรคเพอใหการดแลรกษาทเหมาะสม

การตรวจวนจฉยโรคและตรวจคดกรองการวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภปจจบนมการใชอยหลายเกณฑดวยกน เกณฑทราชวทยาลย

สตนรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�าใหใชในปจจบน4 ม 2 เกณฑคอ เกณฑของ Carpenter และ Coustan

และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ Carpenter และ Coustan แนะน�าให

หญงตงครรภดมน�าทละลายน�าตาลกลโคส 100 กรม (100 gm OGTT) และเจาะเลอดตรวจระดบน�าตาล

ในเลอดทงสน 4 จด โดยใหเจาะเลอดกอนดมน�าตาลและหลงดมน�าตาลท 1, 2 และ 3 ชวโมง ถามคาน�าตาล

ในเลอดมากกวาหรอเทากบ 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตงแต 2 คาขนไปจะถอวาเปนโรคเบาหวาน

ขณะตงครรภ ในขณะทเกณฑของ IDF แนะน�าใหใชน�าตาลกลโคส 75 กรม (75gm OGTT) และเจาะเลอด

ตรวจระดบน�าตาล 3 จด โดยใหเจาะเลอดกอนดมน�าตาลและหลงดมน�าตาลท 1 และ 2 ชวโมง ถามคา

น�าตาลในเลอดมากกวาหรอเทากบ 92, 180, และ 153 มก./ดล. ตงแต 1 คาขนไปจะถอวาเปนโรคเบาหวาน

ขณะตงครรภ

หญงตงครรภทกคน ควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานขณะตงครรภ ยกเวนหญงทมความ

เสยงต�ามาก ไดแก อายนอยกวา 25 ป และ น�าหนกตวกอนการตงครรภปกต และ ไมมประวตโรคเบาหวานใน

ครอบครว และไมเคยมประวตการตงครรภทผดปกตมากอน หญงทมความเสยงสงแนะน�าใหตรวจคดกรอง

เมอฝากครรภครงแรก ถาผลปกตใหตรวจซ�าใหมเมออายครรภได 24-28 สปดาห การตรวจคดกรองโดยเกณฑ

ของ Carpenter และ Coustan แนะน�าใหท�าเวลาใดกได ไมจ�าเปนตองอดอาหาร โดยใหหญงตงครรภดม

สารละลายกลโคส 50 กรม (50 g glucose challenge test) หลงดม 1 ชวโมง เจาะเลอดจากหลอดเลอดด�า

ตรวจวดระดบพลาสมากลโคส ถามคามากกวาหรอเทากบ 140 มก./ดล. ถอวาผดปกต ตองท�าการทดสอบ

ตอไปดวย oral glucose tolerance test (OGTT) เพอวนจฉย สวนเกณฑของ IDF แนะน�าใหตรวจคดกรอง

ดวยการตรวจระดบพลาสมากลโคสในเลอดขณะอดอาหาร (FPG) ถามคามากกวา 92 มก./ดล. หรอมากกวา

สามารถใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภไดเลย แตถามคานอยกวา 92 มก./ดล. แนะน�าให

ตรวจตอดวย 75 กรม OGTT เมออายครรภได 24-28 สปดาห (แผนภมท 1, 2)

การรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภหลกในการรกษาเชนเดยวกบผปวยทเปน pregestational diabetes คอพยายามควบคมระดบน�าตาล

ในเลอดใหอยในเกณฑทก�าหนดไวในตารางท 1 หญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภสวนใหญสามารถควบคม

ระดบน�าตาลไดโดยการควบคมอาหารอยางเดยว จะพจารณาใหอนซลนในรายทระดบน�าตาลในเลอดขณะอด

อาหารมากกวา 105 มก./ดล. ตงแตแรกวนจฉย หรอในรายทควบคมอาหารแลวระดบน�าตาลในเลอดขณะอด

อาหารยงมากกวา 95 มก./ดล. หรอระดบน�าตาลในเลอดหลงอาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกวา 140 และ 120

มก./ดล. ตามล�าดบ การใหอนซลนในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภอาจใหวนละ 1-2 ครง โดยใช

ฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลางรวมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++) เกอบทกรายไมจ�าเปนตองไดรบอนซลนในวนคลอด

และระยะหลงคลอด หากจ�าเปนอาจใชยาเมดลดน�าตาลในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ โดยเลอกใช

glibenclamide หรอ metformin หรอใช metformin รวมกบอนซลนในกรณทตองใชอนซลนปรมาณสงมาก

(คณภาพหลกฐานระดบ 3, น�าหนกค�าแนะน�า +)


แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานในสตรตงครรภวธท 1 ตามเกณฑของ Carpenter และ Coustan (GCT = Glucose Challenge Test ; OGTT = Oral Glucose Tolerance Test, *แปลผลตามภาคผนวก 1)

แผนภมท 2. การคดกรองโรคเบาหวานในสตรตงครรภวธท 2 ตามเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) หรอ International Association Diabetes Pregnancy Study Group (OGTT = Oral Glucose Tolerance Test; DM = Diabetes Mellitus, *แปลผลตามภาคผนวก 1)

การตดตามหลงคลอดในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ มโอกาสเปนโรคเบาหวานในอนาคตมากกวาหญงปกต 7.4 เทา7

ดงนนทกรายควรไดรบการตดตามตรวจระดบน�าตาลในเลอดหลงคลอด 6 สปดาห โดยการตรวจความทน

ตอกลโคส 75 กรม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถาผลปกต ควรไดรบการตดตามทก 1 ป

และหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภทกรายควรไดรบค�าแนะน�าการควบคมอาหารและออกก�าลงกาย

เพอปองกนการเกดโรคเบาหวานในอนาคต (คณภาพหลกฐานระดบ 1, น�าหนกค�าแนะน�า ++)

สตรฝากครรภครงแรก มปจจยเสยงปานกลาง/สง

50 กรม 1 h. GCT

≥140 มก./ดล.

100 กรม OGTT*

เปนเบาหวาน

ดแลรกษา

ไมเปนเบาหวาน

50 กรม 1 h. GCT

≥140 มก./ดล.

100 กรม OGTT*





<140 มก./ดล.

ฝากครรภปกต





100 กรม OGTT*

ตรวจอกครงเมออายครรภ 24-28 สปดาห

<140 มก./ดล.

ตรวจอกครงเมออายครรภ 24-28 สปดาห

สตรฝากครรภครงแรก (เสยง/ไมเสยง)

FPG ≥92 มก./ดล.หรอ

A1C ≥6.5%

Overt DM หรอ GDM*

ใช ไมใช


Overt DM หรอ GDM*

ไมเขาเกณฑ

75 กรม OGTTเมออายครรภ 24-28 สปดาห

สงตอพบแพทย

ฝากครรภปกตดแลรกษา


เอกสารอางอง1. ชยชาญ ดโรจนวงศ. เบาหวานในหญงตงครรภ. ใน: สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550.

วรรณ นธยานนท, สาธต วรรณแสง, ชยชาญ ดโรจนวงศ, บรรณาธการ. สมาคมโรคเบาหวานแหง

ประเทศไทย. กรงเทพ 2550

2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.

International Diabetes Federation. Brussels, 2009.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S114-S119.

4. ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย การตรวจคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภ 2555.

5. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and

WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.

6. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

7. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after

gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.

หมวด 5 การบรหารจดการ


บททบทบาทหนาทของสถานบรการและตวชวด

17เบาหวานเปนโรคเรอรงทตองการการดแลตอเนองอยางเปนระบบโดย สามารถใชกระบวนการการดแล

ผปวยโรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) หรอ WHO’s Chronic Care Model1,2

โดยมหลกการทส�าคญดงน

1. ระบบบรการสขภาพทเนนความปลอดภยและคณภาพบรการ

2. การออกแบบระบบบรการทประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพ และตงเปาหมายใหผปวยสามารถดแล

ตวเองได

3. การตดสนการรกษาผปวยตงอยบนพนฐานขอมลเชงประจกษ

4. มระบบขอมลทบงบอกขอมลผปวยและชมชน

5. การดแลตวเองของผปวย (Self-management support) ใหผปวยสามารถดแลสขภาพตวเองและ

รกษาตวเองขนพนฐานได

6. ชมชนมสวนรวมในการสงเสรมการดแลสขภาพ

เพอใหไดตามหลกการ 6 ขอน จ�าเปนทจะตองสรางเครอขายความรวมมอระหวางสถานพยาบาล

และชมชนในการดแลอยางครอบคลมทกดานโดยทมสหสาขาวชาชพ เพอการรกษาทถกตองตามหลกวชาการ

การสงเสรมสขภาพทงกายและจตใจ การปองกนการเกดโรค การฟนฟ โดยเนนผปวยเปนศนยกลาง บนพนฐาน

ของความทดเทยมในการเขาถงบรการ ซงจดโดยเครอขายบรการดแลผปวยเบาหวานอยางไรรอยตอ

มงเนนใหประชาชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวยมความสขทงกายและใจ สามารถด�ารงชวตบนพนฐาน

ความพอเพยงอยางมเหตผล และมคณภาพชวตทดอยในสงคม

เพอบรรลเปาหมายน สถานบรการระดบตางๆ จ�าเปนตองมบทบาทหนาทชดเจน สามารถจดเครอขาย

ไดเหมาะสมตามทรพยากรของระดบสถานบรการเพอพฒนาไปสระบบดแลสขภาพรวมกนอยางไรรอยตอ

ดงตารางท 13-7

ตวชวดการดแลและการใหบรการโรคเบาหวานของเครอขายบรการในปจจบนมการก�าหนดเปาหมายระดบโลกและระดบประเทศในการควบคมโรค NCDs (non-commu-

nicable diseases) ขององคการอนามยโลก จนถงประกาศปฏญญาทางการเมอง วาดวยการปองกนโรค

ไมตดตอ (Political Declaration) โดยวดความส�าเรจในการปองกนและควบคมโรคไมตดตอ พ.ศ.2568 เทยบ

กบขอมลอางองพนฐานใน พ.ศ. 2553 โรคเบาหวานเปนสวนหนงของเปาหมายน ไดแก การเสยชวตกอน

วยอนควรของโรคเบาหวาน อตราคงทของโรคเบาหวานและโรคอวนในระดบประเทศ8,9 ซงตวชวดส�าหรบป

2568 คอ

อตราตายดวยโรคหวใจและหลอดเลอด โรคมะเรง โรคเบาหวาน (และ/หรอ) โรคปอดเรอรง

ในประชากรอายระหวาง 30 – 70 ปลดลงรอยละ 25


ระดบบรการ ระดบบรการประเภทบคลากรหลก ประเภทบคลากรหลกบทบาท บทบาท

หนวยบรการปฐมภม/เครอขายหนวยบรการปฐมภม

หนวยบรการทตยภม

หนวยบรการตตยภม

หนวยบรการตตยภมระดบสง

แพทย (ถาม)ทนตแพทย (ถาม) หรอทนตภบาลเภสชกร (ถาม) หรอเจาหนาทเภสชแพทยแผนไทยพยาบาลเวชปฏบตนกวชาการสาธารณสขเจาหนาทสาธารณสข

แพทยเวชปฏบตทวไป อายรแพทย กมารแพทย เภสชกร พยาบาล นกก�าหนดอาหารหรอนกโภชนาการ นกสขศกษา หรอวทยากรเบาหวานนกกายภาพบ�าบด หรอผชวยนกกายภาพบ�าบด

แพทย/กมารแพทย แพทยระบบตอมไรทอหรอผเชยวชาญโรคเบาหวานแพทยผเชยวชาญสาขาอน เช น ศลยแพทย จกษแพทย แพทยโรคไต เภสชกร พยาบาลนกก�าหนดอาหาร หรอนกโภชนาการ วทยากรเบาหวานนกจตวทยา นกกายภาพบ�าบด

เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภมและมแพทยผเชยวชาญสาขาอนเพม เชน ศลยแพทยทรวงอก ศลยแพทยหลอดเลอด อายรแพทยโรคหวใจ พรอมเครองมอและอปกรณการรกษา

- ปรบเปลยนการรกษา/ยา โดยแพทย- ควรตรวจสขภาพชองปากปละ 1-2 ครงโดยทนตภ

บาลหรอทนตแพทย- ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหากลม

เสยงและผสงสยวาจะเปนเบาหวาน- ใหองคความรดานสขภาพแกประชาชน (อาหาร การ

ออกก�าลงกาย อารมณ งดบหร งดเหลาหรอดมในปรมาณทเหมาะสม)

- ใหการรกษาเบองตนและสามารถวนจฉยภาวะน�าตาล ต�าในเลอดและการแกไข

- สงตอผปวยเบาหวานชนดท 1 ไปยงหนวยบรการทมศกยภาพในการดแลรกษา

- ใหความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมและดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและบคคลในครอบครว

- คดกรองภาวะแทรกซอน เบองตนของเทา (ตา ไต)- ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด- ตดตามเยยมบานเพอใหสขศกษา กระตนการปฏบต

ตวตามค�าแนะน�า และใหไปรบบรการอยางตอเนอง- ควรจดตงชมรมเพอสงเสรมสขภาพในชมชน

- ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหากลมเสยง กลมผปวย และใหการรกษา

- รบสงตอจากหนวยบรการปฐมภมเพอใหการวนจฉยโดยแพทย

- ใหการวนจฉย/การรกษา/ยา โดยแพทย- คดกรองเบาหวานในหญงตงครรภทง DM/GDM- ควรตรวจสขภาพในชองปากปละ 1-2 ครงโดย

ทนตภบาลหรอทนตแพทย- คดกรอง คนหา โรคแทรกซอน ใหการรกษาหลงการ

วนจฉยตลอดจนแผนการรกษากอนสงหนวยบรการปฐมภม และใหการรกษาทซบซอนกวาระดบปฐมภม

- เนนการใหองคความรเพอการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและบคคลในครอบครวเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวยเบาหวาน ใหสามารถดแลตวเองไดทงดานอาหาร ออกก�าลงกาย การรบประทานยาและการตดตามผลการรกษา และสามารถวนจฉยภาวะน�าตาลต�าในเลอดและการแกไข

- มแผนการเชอมโยง และประสานการดแลผ ป วย เบาหวานชนดท 1 และท 2 กบทกระดบ

- ใหองคความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวย เบาหวานทมภาวะแทรกซอน

- ตดตามเยยมบานผปวยทมภาวะแทรกซอน เนนทกษะ การดแลตนเองและไปรบบรการอยางตอเนอง

- ควรใหมชมรมผปวยเบาหวาน โดยใหผปวยมสวนรวม

- เชนเดยวกบหนวยบรการทตยภม แตใหการรกษาทมความซบซอนกวาระดบทตยภม

- สามารถใหค�าแนะน�าการตรวจ SMBG และประเมนการรกษา

- สามารถประเมนสภาพจตใจ สภาพรางกาย และความผดปกตของรบประทานอาหารของผปวย

- ใหความรพนฐานการนบคารโบไฮเดรตและการปรบอนซลน

- พฒนาคณภาพงานบรการผปวยเบาหวาน และการเยยมบาน ตลอดจนการจดเครอขายบรการทมสวนรวมทกภาคสวน

- ตดตามและวเคราะหขอมลตามเปาหมายของเครอขายบรการ

- จดตงชมรมผปวยเบาหวาน โดยใหผปวยมสวนรวม- เปนทปรกษา ชวยเหลอ สนบสนนการจดตงและ

พฒนาชมรมผปวยเบาหวานแกโรงพยาบาลระดบต�ากวา

- พฒนาศกยภาพการดแลผ ปวยเบาหวานชนดท 1 และชนดท 2 และมแผนการเชอมโยง และประสานการดแลผปวยเบาหวานชนดท 1และชนดท 2 กบทกระดบ

- เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภม แตสามารถให การรกษาโรคทซบซอนโดยแพทยผ เชยวชาญไดครอบคลมมากขน

- มระบบใหค�าปรกษา (hotline) นอกเวลาราชการส�าหรบผปวยเบาหวานชนดท 1, ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทฉดอนซลน และผดแลกรณมปญหาฉกเฉน และเพอการพฒนา daily problem solving skills ใน ผปวยเบาหวานชนดท 1 ชวงแรกหลงการวนจฉยและชวงปรบเปลยน

ตารางท 1. บทบาทหนาทและบคคลากรในสถานบรการระดบตางๆ ตารางท 1. บทบาทหนาทและบคคลากรในสถานบรการระดบตางๆ (ตอ)

ความชกของโรคเบาหวานและโรคอวน (ดชนมวลกาย ³25 กก./ม2) ในประชากรอาย 18 ปขนไป

ไมเพมขน

ในระดบชมชนมอตราการลดลงของกลมเสยง / ปจจยเสยง โดยตดตามการเปลยนแปลงของน�าหนกตว

รอบเอว พฤตกรรมการบรโภค การมกจกรรมออกแรงหรอออกก�าลงกาย เปนตวชวดทบงชถงประสทธผล

ในการปองกนโรคเบาหวานของชมชนนนๆ

ในระดบองคกร ตวชวดทตดตามเพอบงบอกถงประสทธผลการดแลผปวยและการบรหารจดการภาระ

โรคเบาหวานขององคกรใดองคกรหนง จงหวดหรอเขตในปจจบน4,8,9,10 ประกอบดวย ตวชวดกระบวนการ

และตวชวดผลลพธ


อตราผปวยเบาหวานทมระดบ A1C ไดตามเปาหมายตามกลมอาย สภาวะโรค และการตงครรภ

อตราผปวยเบาหวานทระดบความดนโลหตอยในเกณฑ <140/90 mmHg

อตราของผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองมระดบ

LDL-C นอยกวา 100 มก./ดล.

อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา เทา หรอขา

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง

อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบค�าแนะน�าปรกษาใหเลกสบบหรและเลกบหรไดส�าเรจ

อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic retinopathy

อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic nephropathy

อตราผปวยเบาหวานทม myocardial infarction

อตราผปวยเบาหวานทม cerebral infarction

อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG)

อตราผปวยเบาหวานทสามารถดแลตวเองไดหลงไดรบการสรางทกษะเพอการดแลตวเอง

เปาหมายระยะสนและระยะยาวของตวชวดกระบวนการ (process) และผลลพธ (outcome) สามารถ

ก�าหนดโดยหนวยงานทรบผดชอบ เชน ในการ implement service plan ของกระทรวงในระดบเขต จงหวด

หนวยบรการเพอใหบรรลเปาหมายระดบประเทศ

เอกสารอางอง1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes program. Report of a WHO

Meeting. World Health Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva

1995.

2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic

illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.

http://www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html>>veri-

fied2/5/2007

3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report

AHRQ. Publication No 07-0013, December 2006.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S6-10.

5. National Expert Writing Group. A National Diabetes Strategy and Acton Plan 2013.

Diabetes Australia, Australian Diabetes Educators Association, Boden Institute, University

of Sydney, Baker IDI Heart and Diabetes Institute. <www.diabetesaustralia.com.au>

ตวชวดกระบวนการ (Process) อตราการคดกรองภาวะน�าหนกเกนและโรคอวนในชมชนในเขตรบผดชอบ

อตราการคดกรองโรคเบาหวานในชมชนและกลมเสยง (IFG)

อตราการคดกรอง DM/GDM ในหญงตงครรภ

อตราการคดกรองเบาหวานใน GDM หลงคลอด 6 เดอน และตอไปทก 1 ป

อตราผทอยในกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG) ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการใหความรโรคเบาหวาน อยางนอยครอบคลมความรเรองเบาหวาน

อาหาร การออกก�าลงกาย ยา และภาวะแทรกซอน

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสรางทกษะเพอการดแลตวเอง

อตราของผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแล

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการชงน�าหนก/การวดความดนโลหตทกครงทมารบการตรวจ

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ A1C 1-2 ครงตอป

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ lipid profile ประจ�าป

อตราผปวยทไดรบการตรวจ serum Cr, eGFR ประจ�าป

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ albuminuria ประจ�าป

อตราผปวยเบาหวานม albuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB (ถาไมมขอหาม)

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ antiplatelet ถาไมมขอหาม

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจ�าป

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอตาประจ�าป

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจ�าป

อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบค�าแนะน�าปรกษาใหเลกสบบหร

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ statin ถาไมมขอหาม

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบการแนะน�าใหเลกบหร

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบการแนะน�าใหลดน�าหนกในกรณทอวน

อตราการสงกลบ/สงตอผทควบคมเบาหวานได ไปดแลทศนยสขภาพชมชน / โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพต�าบล (รพ.สต.)

ตวชวดผลลพธ (Outcome) อตราความชกของภาวะน�าหนกเกนและโรคอวนในชมชนไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมและลดน�าหนก

อตราความชก (prevalence) และอตราการเกดโรค (incidence) ของโรคเบาหวานและกลมเสยง (IFG)

อตราการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน

อตราของระดบ fasting plasma glucose อยในเกณฑทควบคมได (FPG 80-130 มก./ดล.)


6. Redesigning the Health Care Team: Diabetes Prevention and Lifelong Management. The

U.S. Department of Health and Human Services, National Diabetes Education Program

2013, National Institutes of Health and the Center for Disease Control and Prevention.

Hager Sharp, Inc., Washington, DC. NIH Publication No. 13-7739 NDEP-37<www.Your

DiabetesInfo.org>

7. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management

in US primary care settings: a systematic review.Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26.

Published online Feb 21, 2013. doi: 10.5888/pcd10.120180

8. รายงานสถานการณโรค NCDs ฉบบท 2 “KICK OFF TO THE GOALS” NCD 9 Global Targets,

ส�านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

9. World Health Organization. How to fulfil national NCD commitments in 2015 and 2016

in the first WHO Global Meeting of National NCD Programme Directors and Manager.

Geneva 2016[14 July2013]; Available from: http;//www.who.int/nmh/evemts/2016/ncd-

concept-note-en.pdf

10. ตวชวดคณภาพบรการคลนกเบาหวาน (ฉบบปรบปรง 13 ก.ย. 2556) สถาบนวจยและประเมน

เทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

บททการดแลโรคเบาหวาน

ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

18โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) เปนหนวยงานทมบทบาทส�าคญอยางยงทท�างานบรณาการ

ประสานกบเครอขายบรการสขภาพ องคกรสวนทองถน และหนวยงานตางๆ ในพนท เพอสงเสรมสนบสนน

การสรางเสรมสขภาพของประชาชน ปองกนการเกดโรคในประชากรกลมเสยง และคนหาผปวยตงแตระยะ

แรกของโรค ซงชวยชะลอระยะเวลาการด�าเนนโรคและการเกดภาวะแทรกซอน ท�าใหผปวยไดรบการรกษาท

ทนทวงท ลดอตราความพการและการเสยชวตในทสด เพอใหการด�าเนนงานเกดผลและยงยน จงควรมการ

บรณาการความรวมมอ ทงในระดบผปวย ครอบครว ชมชน องคกรปกครองสวนทองถน เพอใหตระหนก

และสนบสนนทรพยากรส�าหรบพฒนาการดแลสขภาพของผปวยโรคเรอรง โดยใหการสนบสนนตงแตระดบ

นโยบายจนถงระดบบรการของสถานบรการสขภาพในทองท สนบสนนใหผ ปวยและครอบครวสามารถ

จดการกบภาวะสขภาพไดอยางถกตอง ชะลอการเกดภาวะแทรกซอนและมคณภาพชวตทด มการจดระบบ

สงตอทมประสทธภาพและเชอมโยงการบรการสขภาพภายในเครอขายรวมกน มการแบงกลมเปาหมาย

แนวทางด�าเนนงาน และก�าหนดผลลพธของงานดงในตารางท 1

ตารางท 1. แนวทางและเปาหมายผลลพธของการด�าเนนงานบรการโรคเบาหวานในรพ.สต.

กลมเปาหมาย แนวทางการด�าเนนงาน เปาหมายผลลพธของการด�าเนนงาน

ประชากรปกตยงไมปวย

ประชากรทมภาวะเสยง


ทไมมภาวะแทรกซอน


ทมภาวะแทรกซอน

สรางเสรมสขภาพ รวมมอกบชมชนใหบรการ

ตรวจคดกรองโรคเบาหวาน ประเมนสขภาพ

ประชากรในพนทรบผดชอบ

เฝาระวง คนหา คดกรอง ตดตามกลมเสยง

และใหสขศกษา

ดแลรกษาผ ป วยตามแนวทางปฏบตท

จงหวด/ คณะกรรมการดานโรคเรอรงจดท�า

ขนและมการเยยมบานกระตนใหผ ปวยไป

รบบรการตอเนอง รวมทงใหความรเพอการ

ดแลตนเองแกผปวย/ผดแล

คดกรองและสงตอผปวยทมภาวะแทรกซอน

อยางมระบบ

สขภาพแขงแรง มการปรบเปลยนพฤตกรรม

เสยงตอการเกดโรค (อาหาร ออกก�าลงกาย

อารมณ งดบหรและสรา)

มการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงต อการ

เกดโรค จ�านวนผปวยรายใหมลดลง

ผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตองตอเนอง

ลดภาวะเสยงเพอปองกนภาวะแทรกซอน

ผปวยสามารถปรบชวตประจ�าวนไดเหมาะสม

ผ ป วยได รบการวนจฉยและดแลภาวะ

แทรกซอน ลดความพการและการเสยชวต


แนวทางการใหบรการผปวยเบาหวานใน รพ.สต. ประกอบดวย

1. ดานการพฒนาระบบลงทะเบยนใหครอบคลมผเปนเบาหวานในเขตพนทรบผดชอบ

1.1 มการส�ารวจในเชงรกโดย รพ.สต. รวมกบ อสม. และแกนน�าในชมชน เขาไปด�าเนนการ ตรวจคด

กรองสขภาพประชากรกลมเสยงตอเบาหวาน ในกลมประชาชนอาย ๑๕ ปขนไป เพอแบงกลม

ประชาชนตามสถานะสขภาพคอ กลมปกต กลมเสยง และกลมปวย (ผปวยเบาหวานทไมมภาวะ

แทรกซอน และกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน)

1.2 จดท�าฐานขอมลประชากรเปนแตละกลมตามสถานะสขภาพ (กลมปกต กลมเสยง กลมผปวย

เบาหวานทไมมภาวะแทรกซอน และกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน)

1.3 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยทกราย

1.4 มการเชอมโยงฐานขอมลดานการบรการรวมกนภายในเครอขายบรการสขภาพระดบอ�าเภอ

1.5 มการเชอมโยงฐานขอมล data center ระดบจงหวด

2. ดานการใหบรการในสถานบรการ ไดแก

2.1 การใหบรการตรวจสขภาพแกประชาชนทวไป ในกรณทพบวามความเสยงสง มการสงตอเพอให

แพทยตรวจวนจฉย

2.2 การใหบรการโรคเรอรง โดยด�าเนนการตามแนวทางเวชปฏบตทจดท�าโดยคณะท�างานระดบ

เขต/จงหวด รวมถงการประเมนการควบคมระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด

และระดบความดนโลหตของผปวยเบาหวาน มการลงบนทกผลการตรวจสขภาพและขอมลการ

ใหบรการในแฟมประวตทกครงทมารบบรการ มการนดหมายการตรวจครงตอไป และมการ

จดระบบตดตาม รวมถงพฒนาระบบการสงตอผปวยเบาหวาน

2.3 ประเมนคณภาพการรกษาพยาบาลของผปวยเบาหวาน

2.4 ใหสขศกษาส�าหรบผปวยเบาหวาน เปนรายบคคล หรอรายกลม

2.5 จดระบบการใหบรการค�าปรกษาปญหาดานสขภาพแกประชาชนทวไป และกลมผ ปวย


2.6 เตรยมความพรอมดานยา เวชภณฑ วสด อปกรณและเครองมอทางการแพทย มการตรวจ

มาตรฐานของเครองมอทางการแพทย จดใหมการสอบเทยบหรอสงสอบเทยบเครองมอและ

อปกรณทางการแพทย เชน เครองตรวจระดบน�าตาลในเลอด เครองวดความดนโลหต

3. ดานการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมผปวยเบาหวาน

3.1 ประชาสมพนธและแจงเตอนการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนจากเบาหวานใหกบกลมผปวย


3.2 นดหมายและประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลในเครอขาย/จงหวด เพอรวมใหบรการ

ตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมผปวยเบาหวานทจ�าเปนอยางนอยปละ 1 ครง (ตารางท 2)

3.3 มการจดระบบการสงตอผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเพอรบการรกษา และใหมการ

นดหมายตดตาม

3.4 ตดตามและบนทกผลการตรวจและการรกษาในรายทมการสงตอ

ตารางท 2. การรวมใหบรการตรวจคดกรองและดแลภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวาน

กลมผปวย การด�าเนนการ

ไมมภาวะแทรกซอน

มภาวะแทรกซอน

มภาวะแทรกซอนรนแรง

นดหมาย/รวมตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนปละ 1 ครง- การตรวจจอตาโดยจกษแพทยหรอโดยใชกลองถายภาพจอตา- การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต (albuminuria, ครอะตนนใน

เลอด)- การตรวจหาปจจยเสยง/โอกาสการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด

เลอดสมอง- การตรวจหาปจจยเสยงและความผดปกตของเทาทท�าใหอาจเกดแผล/

เทาผดรปนดหมายใหผปวยไดรบการตดตามและรกษาภาวะแทรกซอนตามระยะของโรค- เนนความรและทกษะในการดแลตนเอง เนนย�า/กระตนใหผปวยควบคม

ปจจยเสยง (ระดบน�าตาลและไขมนในเลอด ความดนโลหต) ใหไดตาม เปาหมายรวมทง งดบหรและสรา

- ประเมนผลการควบคมปจจยเสยงทก 1-3 เดอน- ประสานงาน/สงตอเพอการประเมน/ตดตามโดยแพทยหรอผเชยวชาญ

เฉพาะโรค ตามชนดและระยะของภาวะแทรกซอน - ภาวะแทรกซอนระยะเรมตนตดตามโดยแพทย รบการตรวจประเมนการ

เปลยนแปลงของภาวะแทรกซอนทก 6-12 เดอน หรอตามทแพทยก�าหนด- ภาวะแทรกซอนระยะกลางตดตามโดยอายรแพทยหรอผ เชยวชาญ

เฉพาะโรค รบการตรวจประเมนการเปลยนแปลงของภาวะแทรกซอน ทก 3-6 เดอน หรอตามทแพทยก�าหนด

- ดแลใหปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทยและการรกษาจ�าเพาะตามภาวะแทรกซอนทพบ

- จดระบบสงตอผปวยเพอใหพบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางตามปญหา ทเกดขน

- อ�านวยความสะดวกในการตรวจตดตาม/การรกษาตามนดหมาย- ดแลสภาพจตใจและ/หรอ ชวยเหลอการปรบสงแวดลอมในทอยอาศย- ชวยฟนฟสมรรถภาพ/ประสานการฟนฟสมรรถภาพในชมชน

4. ดานงานเยยมบาน

4.1 ตดตามการรกษาและกระตนใหผปวยเบาหวานไปรบการดแลรกษาตอเนอง

4.2 ใหสขศกษา และความรแกผปวยเบาหวานและญาต

4.3 ฟนฟสมรรถภาพผปวยเบาหวาน/ผพการ

4.4 สนบสนนและกระตนใหผปวยเบาหวานและครอบครวสามารถดแลและจดการดแลตนเองได

อยางถกตอง เหมาะสม

4.5 สนบสนนใหผปวยเบาหวานเขารวมเปนสมาชกชมรมเพอสขภาพ


5. ดานการสนบสนนภาคเครอขายในการจดการโรคเรอรง

5.1 น�าเสนอขอมลสถานะสขภาพทเกยวของ

5.2 สนบสนนการจดท�าแผนพฒนาต�าบลเรองการจดการโรคเรอรง

5.3 สนบสนนการจดระบบคดกรองและดแลตดตามผปวยเบาหวาน

5.4 กระตนใหมการจดสถานทการออกก�าลงกายและจดหาเครองมอหรออปกรณทจ�าเปนในการ

ตรวจตดตามดแลผปวยโรคเรอรง

5.5 สนบสนนการจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรของชมรมเพอสขภาพ

5.6 สนบสนนการจดใหมกจกรรมการฟนฟสมรรถภาพผพการในชมชน

เอกสารอางอง1. แนวทางการด�าเนนงานเฝาระวง ปองกน และควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ในโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพต�าบล. กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. สงหาคม 2555, หนา 31-35

บททการใหบรการโรคเบาหวาน

โดยเภสชกรรานยาคณภาพ

19เภสชกรในรานยาคณภาพมบทบาทรวมใหบรการโรคเบาหวานอยางครบวงจรดงน1-3

1. การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค

2. การสงเสรมการรกษารวมกบทมสหวชาชพและแกปญหาจากการใชยา

3. การสงกลบหรอสงตอผปวย

การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรครานยาเปนสถานบรการสาธารณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทางสขภาพระดบตนๆ ของประชาชน

ดงนนสามารถเสรมบทบาทในการคดกรอง ปองกน และเฝาระวงโรคเบาหวานในกลมเสยงในชมชนได

การคดกรอง โดยประเมนความเสยงของผเขามารบบรการทวไป (ตามแบบประเมนการคดกรอง

ความเสยง) และตรวจระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารโดยใชเลอดเจาะจากปลายนว (capillary blood

glucose, CBG) อานผลดวยเครองตรวจน�าตาลในเลอดชนดพกพาหรอ point-of-care-device เพอคดกรอง

ผทมความเสยง(การปฏบตและแปลผลการตรวจระดบน�าตาลในเลอดเปนไปตามรายละเอยดทระบในแนวทาง

การคดกรองและวนจฉยโรคเบาหวาน) รวมทงการสงตอไปยงสถานพยาบาลในระบบ เพอใหตรวจวนจฉย

ยนยนตอไป ท�าใหสามารถวนจฉยและรกษาโรคตงแตระยะเรมแรกได

การปองกนหรอเฝาระวงโรค ใหค�าแนะน�าในการปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

และประชาชนทวไป เพอดแลสขภาพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแก ค�าแนะน�าในการออกก�าลงกายสม�าเสมอ

บรโภคอาหารอยางเหมาะสม ลดความอวน แนะน�าการงดสบบหร การดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมาณท

เหมาะสม จากนนสามารถตดตามผลการปฏบตตวและการเปลยนแปลง

การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยาการสงเสรมการรกษา เปนการเพมความสะดวกและคณภาพการบรการ ซงจะชวยลดปญหาการ

ขาดการตดตอของผปวยทไดรบการรกษาจากสถานพยาบาล การดแลจากเภสชกรในรานยาคณภาพถอ

เปนบรการทางเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจากระบบ ท�าใหการรกษายงสามารถด�าเนนตอไปอยางม

คณภาพ สามารถเชอมตอกบระบบไดเมอจ�าเปน จะท�าใหการรกษาบรรลเปาหมายมากขน

ผปวยทไดรบการวนจฉยแลวและไดรบการรกษาอย ไมวาจะมการใชยาหรอไม สามารถรบการตดตาม

ผลการรกษาจากเภสชกรในรานยาคณภาพได โดยเภสชกรตดตามผลระดบน�าตาลในเลอดเปนระยะทก

1 เดอน มการประเมนปญหาทอาจเกดจากยากนทไดรบอย หากระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารอยใน


ระดบทยอมรบได คอ 80-130 มก./ดล. ใหการรกษาตามเดม และสงพบแพทยเพอรบการประเมนทก 6 เดอน

(แผนภมท 1) หากระดบน�าตาลในเลอดไมอยในระดบทก�าหนดหรอมปญหาอน สงพบแพทยโดยเรวเพอรบการ

ประเมนตามขอบงช (ดหลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจ�าทนท)

นอกจากนเภสชกรสามารถใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน รวม

ทงแนะน�าอาหาร การออกก�าลงกาย และการลดปจจยเสยงอนๆ เชน การงดบหร ปรมาณเครองดมทม

แอลกอฮอลทเหมาะสม รวมถงเปนทปรกษาเมอผปวยเกดปญหาเกยวกบโรคเบาหวานขน ท�าหนาทเปนผ

ตดตาม ประเมน และบนทกผลการรกษาในแตละชวงเวลา ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอการไปพบแพทย

ในครงถดไป

หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจำาทนทเมอพบปญหาตามรายการขางลางน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหาทเกดขน

ประวตการใชยา และผลระดบน�าตาลในเลอด

1. Capillary blood glucose (CBG) <70 มก./ดล.

2. ผปวยมอาการน�าตาลต�าในเลอดบอย โดยไมทราบสาเหต

3. CBG >200 มก./ดล. ตดตอกนมากกวา 2 ครงทมาพบทรานยา

4. CBG >300 มก./ดล.

5. มอาการเจบแนนหนาอก

6. มอาการเหนอยมากขนโดยไมทราบสาเหต

7. มอาการหนามดเปนลมโดยไมทราบสาเหต

8. มชพจรเตนเรว(ชพจรขณะพก>100 ครง/นาท) และ/หรอ orthostatic hypotension

9. ปวดนองเวลาเดน และ/หรอมปวดขาขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลากลางคน

10. ความดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมากกวา หรอในผปวยทมประวตรบการรกษาโรคความดน

โลหตสงมากอนและพบวาม systolic BP >140 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP >90 มม.ปรอท

ตดตอกนมากกวา 3 เดอน

11. มแผลเรอรงทขาหรอทเทาหรอมเทาหรอขาบวม หรอภาวะอนๆ ทไมสามารถดแลความปลอดภย

ของเทาได

12. สายตามวผดปกตทนท

13. ภาวะตงครรภ

14. มอาการบงบอกวาอาจจะเกดการตดเชอ เชน มอาการไข และมอาการทบงบอกวามภาวะน�าตาล

ในเลอดสงหรอภาวะน�าตาลต�าในเลอดรวมดวย

แผนภมท 1. การใหบรการผปวยเบาหวานโดยเภสชกร

ผปวยเบาหวานรบบรการจากเภสชกร

กลมเสยงทอาจเกดปญหาการใชยา• กลมผปวยทไดรบยาในแตละครง มากกวา 5 รายการ• กลมผปวยเบาหวานท CBG>130 มก./ดล.ตอเนอง 3 เดอน• กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยาบาล สงสยอาจจะเกดปญหาจากการใชยา

ศกษาแผนการรกษาโดยรวม รวมกบทมสหวชาชพ

สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบความปลอดภยการใชยา

ทบทวนและประเมนยาทไดรบอยางเปนองครวม

พบความคลาดเคลอนทางยา (medication error)

มปฏกรยา (drug interaction) ระหวาง ยา-ยายา-อาหาร ยา-โรค ยา-อาหารเสรม/สมนไพร หรอไม

มปญหาอาการขางเคยงหรอไม (ทงจากยาเบาหวานเอง และยาอนๆ ทผปวยเบาหวานไดรบ)

มปญหาการใชยาตามสง (non-compliance) หรอไม

ไมพบ

ไมใช

ใช

มนยส�าคญ

พบ

ม

ม

ไมใช ใช

ใช

ไมม

ไมม

ไมใช

ทางคลนกไมม/ไมมนยส�าคญทางคลนก

จายยาส�าหรบใช 1 เดอน (เตมยา) และใหค�าแนะน�าในการใชยาอยางถกตองเหมาะสม

การควบคมระดบน�าตาลในเลอด อยในเกณฑยอมรบได(CBG <130 มก./ดล.)

ครบก�าหนด 6 เดอน

ควบคมไดไมด CBG ≥130 มก./ดล. 3 ครงตอเนองหรอมขอบงชอนตามหลกเกณฑการสงผปวยกลบ

รบการประเมนจากแพทยทก 6 เดอน

ปรกษาแพทยพรอมรายงานปญหาทพบ/เสนอแนวทางการแกไขใหแพทยตดสนใจ

ปรกษาแพทยพรอมรายงาน:• ผทมอนตรกรยา• ผลของอนตรกรยา• ความรนแรง• ทางเลอกในการแกไข

ปรกษาแพทยพรอมรายงาน:• ความรนแรง• ทางเลอกในการแกไข

เภสชกรใหค�าปรกษาเพอปรบพฤตกรรมการการใชยาและรายงานแพทย


15. มอาการทอาจบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอาการตอไปนเกดขนอยางเฉยบพลน

มการชาหรอออนแรงของบรเวณใบหนา แขนหรอขา โดยเฉพาะอยางยงทเปนขางใดขางหนง

มการมองเหนทผดปกต

มอาการสบสน หรอความผดปกตของการพด หรอไมเขาใจค�าพด

มความผดปกตเรองการทรงตว การเดน การควบคมการเคลอนไหวอนๆ

16. อาการผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจารณาวาควรสงตอแพทย

การแกปญหาจากการใชยา

เนนใหความรเรองการใชยาอยางถกตอง ควบคไปกบการปฏบตตวใหเหมาะสมกบการรกษาทไดรบ

เภสชกรจะท�าการคนหาและประเมนปญหาจากการใชยา โดยเนนท 3 หวขอ ไดแก

1) ปญหาการไมใหความรวมมอในการใชยาตามสง (non-compliance)

เภสชกรจะท�าการตดตามความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง โดยการสมภาษณผปวย การนบเมด

ยา เปนตน และคนหาสาเหต พรอมทงหาวธการในการเพมความรวมมอของผปวยเบองตน

2) ปญหาการเกดอาการขางเคยงจากยา

เภสชกรจะคนหาและประเมนอาการขางเคยงของยา ในกรณทอาการขางเคยงดงกลาวไมรนแรงและ

สามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหค�าแนะน�าในการแกไขอาการ

ขางเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณทอาการขาง

เคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะท�าบนทกและสงตวผปวยกลบใหแพทยใน

สถานพยาบาลเครอขายทนท

3) ปญหาปฏกรยาระหวางยาทสงผลทางคลนกอยางมนยส�าคญ

เภสชกรจะคนหาและประเมนปฏกรยาระหวางยา ในกรณทพบปฏกรยาระหวางยาทไมรนแรงและ

สามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหค�าแนะน�าในการแกไข

ปฏกรยาระหวางยาเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณท

ปฏกรยาระหวางยารนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะท�าบนทกสงตวผปวยกลบ

ใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท

การสงกลบหรอสงตอผปวยเภสชกรชมชนจะสมภาษณผทเขามาซอยาเบาหวานทกคน เพอประเมนวาผนนซอยากนเอง หรอยา

ทซอนนเพอน�าไปใหผอน ซงเปนการรกษาเองโดยไมไดรบการดแลจากสถานพยาบาลหรอบคลากรทาง

การแพทยใดๆ เลยหรอไม หากพบกรณดงกลาว เภสชกรจะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ และ

ท�าบนทกสงผปวยเขาสสถานพยาบาลเครอขาย หากไมเคยรบบรการในสถานพยาบาลมากอน

เอกสารอางอง1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care:

eight case studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at:

http://www.chcf.org/topics/chronicd sease/index.cfm?itemID=112672. Accessed

September 26, 2016.

2. Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. Identifying at-risk patients through community

pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects. J Am Pharm

Assoc 2003; 43: 50-5.

3. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain and National Pharmacy Association.

Integrating community pharmacy into the care of people with diabetes: a practical

resource. Available at: http://www.rpharms.com/practice--science-and research/

diabetes.asp. Accessed September 26, 2016.


ภาคผนวก


การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธการดงน

1) ผถกทดสอบท�ากจกรรมประจ�าวนและกนอาหารตามปกต ซงมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวนละ

150 กรม เปนเวลาอยางนอย 3 วนกอนการทดสอบ การกนคารโบไฮเดรตในปรมาณทต�ากวานอาจท�าใหผล

การทดสอบผดปกตได

2) งดสบบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน ยา

ภาวะตดเชอ เปนตน

3) ผถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10-16 ชวโมง ในระหวางนสามารถจบน�าเปลาได การงด

อาหารเปนเวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจท�าใหระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) สงผดปกตได และการงด

อาหารเปนเวลานานกวา 16 ชวโมง อาจท�าใหผลการทดสอบผดปกตได

4) เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดจากหลอดเลอดด�า เพอสงตรวจ FPG หลงจากนนใหผทดสอบดม

สารละลายกลโคส 75 กรม ในน�า 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลา 5 นาท เกบตวอยางเลอดจากหลอดเลอดด�า

เพอสงตรวจพลาสมากลโคส หลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง ในระหวางนอาจเกบตวอยางเลอดเพมทก

30 นาท ในกรณทตองการ

5) เกบตวอยางเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนลมในปรมาณ 6 มก.ตอเลอด

1 มล., ปน และ แยกเกบพลาสมาเพอท�าการวดระดบพลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถท�าการวด

ระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไว

การทดสอบความทนตอกลโคสในเดกส�าหรบการทดสอบความทนตอกลโคสในเดกมวธการเชนเดยวกนกบในผ ใหญแตปรมาณกลโคส

ทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม

การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

(gestational diabetes mellitus)การวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลายเกณฑ ดงแสดงในตารางท 1 เกณฑ

ทราชวทยาลยสตนรแพทยและอายรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�าใหใชในปจจบนคอ เกณฑของ Carpenter

และ Coustan และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ NDDG แนะน�าใหใช 3

hour oral glucose tolerance test ท�าโดยใหผปวยงดอาหารและน�าประมาณ 8 ชวโมงกอนการดมน�าตาล

กลโคส 100 กรมทละลายในน�า 250-300 มล. ตรวจระดบน�าตาลในเลอดกอนดม และหลงดมชวโมงท 1, 2

ภำคผนวก 1

วธการทดสอบความทนตอกลโคส


และ 3 ใหการวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ เมอพบระดบน�าตาลในเลอดผดปกต 2 คาขนไป คอกอนดม

ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคาเทากบหรอมากกวา 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตามล�าดบ สวนเกณฑของ IDF

เปนเกณฑท IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) แนะน�าใหใช

โดยเปนเกณฑการวนจฉยทไดจากการวจยระดบน�าตาลทมผลเสยตอการตงครรภ แนะน�าใหใช 75 กรม OGTT

โดยถอวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภเมอมคาน�าตาลคาใดคาหนงเทากบหรอมากกวา 92, 180 และ 153

มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลงดมน�าตาล 1 และ 2 ชวโมงตามล�าดบ

ตารางท 1. แสดงวธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

NDDG

Carpenter &

Couston

IDF (IADPSG)

100 กรม

100 กรม

75 กรม

³105

³95

³92

³190

³180

³180

³165

³155

³153

³145

³140

-

³2 คา

³2 คา

คาใดคาหนง

NDDG = National Diabetes Data Group, IDF = International Diabetes Federation, IADPSG = International

Association of Diabetes Pregnancy Study Group

วธการ ปรมาณกลโคสทใชระดบพาสมากลโคส (มก./ดล.)

ทเวลา (ชวโมง) หลงดม วนจฉย GDMเมอพบคาผดปกต

กอนดม 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง

ภำคผนวก 2

การปองกนและรกษาแผลทเทา

ในผปวยเบาหวาน

คำาแนะนำาการปฏบตตวทวไปสำาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา

การปฏบตตวทวไปทแนะน�าประกอบดวย1

ท�าความสะอาดเทาและบรเวณซอกนวเทาทกวนดวยน�าสะอาดและสบออน วนละ 2 ครง รวมทง

ท�าความสะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก และเชดเทาใหแหงทนท

ส�ารวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา วามแผล หนงดานแขง ตาปลา รอยแตก

หรอการตดเชอรา หรอไม

หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดส�ารวจเทาและรองเทาใหทกวน

หากผวแหงควรใชครมทาบางๆ แตไมควรทาบรเวณซอกระหวางนวเทาเนองจากอาจท�าใหซอกนว

อบชน ตดเชอรา และผวหนงเปอยเปนแผลไดงาย

หามแชเทาในน�ารอนหรอใชอปกรณใหความรอน (เชน กระเปาน�ารอน) วางทเทาโดยไมไดท�าการ

ทดสอบอณหภมกอน

หากจ�าเปนตองแชเทาในน�ารอนหรอใชอปกรณใหความรอนวางทเทา จะตองท�าการทดสอบอณหภม

กอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของน�าหรออปกรณใหความรอนกอนทกครง

ผปวยทมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนไดควรใหญาต

หรอผใกลชดเปนผท�าการทดสอบอณหภมแทน

หากมอาการเทาเยนในเวลากลางคน ใหแกไขโดยการสวมถงเทา

เลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด ถกสขลกษณะ เหมาะสมกบรปเทา และท�าจากวสดทน ม (เชน

หนงทน ม) แบบรองเทาควรเปนรองเทาหมสน เพอชวยปองกนอนตรายทเทา ไมมตะเขบหรอ

มตะเขบนอย เพอมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ Velcro ซงจะชวยใหสามารถปรบ

ความพอดกบเทาไดอยางยดหยนกวารองเทาแบบอน

หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาทท�าดวยยางหรอพลาสตก เนองจากมโอกาสเกดการเสยดสเปนแผล

ไดงาย

หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา

หากสวมรองเทาทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานานหลายๆ ชวโมงตอเนอง

กน ควรใสสลบกบรองเทาเกากอนระยะหนง จนกระทงรองเทาใหมมความนมและเขากบรปเทาไดด

ผปวยทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาตอเนองหลายชวโมงในแตละวนควรมรองเทาหมสน

มากกวา 1 ค สวมสลบกนและควรผงรองเทาทไมไดสวมใหแหงเพอมใหรองเทาอบชนจากเหงอทเทา

สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบ (หากถงเทามตะเขบใหกลบดานในออก)

ท�าจากผาฝายซงมความนมและสามารถซบเหงอได ซงจะชวยลดความอบชนไดด และไมรดแนนจน

เกนไป นอกจากนควรเปลยนถงเทาทกวน


ส�ารวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมอยในรองเทาหรอไม เพอ

ปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

หามตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตามแนวของเลบเทานนโดยใหปลายเลบเสมอกบ

ปลายนว หามตดเนอเพราะอาจเกดแผลและมเลอดออก

หามตดตาปลาหรอหนงดานแขงดวยตนเอง รวมทงหามใชสารเคมใดๆ ลอกตาปลาดวยตนเอง

หามเดนเทาเปลาทงภายในบาน บรเวณรอบบาน และนอกบาน โดยเฉพาะบนพนผวทรอน (เชน

พนซเมนตหาดทราย)

หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขาตบ

ควบคมระดบน�าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด

พบแพทยตามนดอยางสม�าเสมอเพอส�ารวจและตรวจเทา

หากพบวามแผลแมเพยงเลกนอย ใหท�าความสะอาดทนทและควรพบแพทยโดยเรว

งดสบบหร

การทดสอบการรบความรสกของเทา

การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament (ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณทท�าจากใยไนลอน ซงใชในการประเมนการรบ

ความรสกในสวน light touch ถง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหลายขนาด

แตละขนาดมคาแรงกดมาตรฐาน (หนวยเปนกรม) โดยทวไปสามารถรบความรสกวาม monofilament

มากดได เมอน�าปลาย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทาจ�าเพาะทจน monofilament เรมงอ

การตรวจดวย monofilament ทใชกนอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาดเดยว

คอ 5.07 หรอขนาดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนาดทสามารถประเมนวาผ ปวยมระดบการรบร ความร สก

ทเพยงพอตอการปองกนการเกดแผล (protective sensation) ทเทาหรอไม และมความไวและความ

จ�าเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหผลการตรวจซ�าตางวนกนทมความแนนอน

(reprodu- cibility) สงดวย2, 3

การเตรยม monofilament กอนการตรวจ

1) monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสามารถใชตรวจซ�าได (reusable) ดงภาพ และชนดทใชครง

เดยว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบ ตองไดจากผผลตทไดรบการรบรองมาตรฐาน

ส�าหรบคณภาพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑน�ามาใหใช หรอผลตภณฑทจดท�าขนเองนน

ควรพจารณาวาไดมาตรฐานหรอไม

2) กอนท�าการตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วาอยในสภาพทใชงานไดดโดยจะตองเปน

เสนตรง ไมคด งอหรอบด

3) เมอจะเรมใช monofilament ในการตรวจแตละวนใหกด monofilament 2 ครงกอนเรมตรวจ

ครงแรก เพอใหความยดหยนของ monofilament เขาท

4) monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวา 10 ราย (ผปวย 1 รายจะถกตรวจ

ประมาณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวา 100 ครงในวนเดยวกน ควรพกการใช monofilament

อยางนอยประมาณ 24 ชวโมง เพอให monofilament คนตวกอนน�ามาใช

ตำาแหนงทจะทำาการตรวจการรบความรสกดวย

monofilament1) ต�าแหนงทตรวจ คอ ทฝาเทา 4 จด ของเทาแตละขาง

ไดแก หวแมเทา metatarsal head ท 1 ท 3 และท 5

ดงภาพ อาจตรวจเพยง 3 จด โดยเวน metatarsal

head ท 33

2) ถาต�าแหนงทจะตรวจม callus แผล หรอ แผลเปน ให

เลยงไปตรวจทบรเวณใกลเคยง

วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม ท�าเปนขนตอนและแปลผลตามค�าแนะน�า

ของ The American College of Physicians 2007 ดงน

1) ท�าการตรวจในหองทมความเงยบสงบและอณหภมหองทไมเยนจนเกนไป

2) อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนท�าการตรวจ เรมตรวจโดยใชปลายของ

monofilament แตะและกดทบรเวณฝามอหรอทองแขน (forearm) ของผปวยดวยแรงทท�าให

monofilament งอตวเลกนอย นานประมาณ 1-1.5 วนาท เพอใหผปวยทราบและเขาใจถงความ

รสกทก�าลงจะท�าการตรวจ

3) ใหผปวยนงหรอนอนในทาทสบาย และวางเทาบนทวางเทาทมนคง ซงมแผนรองเทาทคอนขางนม

4) เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตา

5) ใช monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในต�าแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน

monofilament มการงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคางไวนาน 1-1.5 วนาท (ดงภาพ) จงเอา mono-

filament ออกจากนนใหผปวยบอกวารสกวาม monofilament มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณ

เมอมความรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

6) เพอใหแนใจวาความรสกทผปวยตอบเปนความรสกจรงและไมใชการแสรงหรอเดา ในการ

ตรวจแตละต�าแหนงใหตรวจ 3 ครงโดยเปนการตรวจจรง (real application) คอมการใช

monofilament แตะและกดลงทเทาผปวยจรง 2 ครง และตรวจหลอก (sham application) คอ

ไมไดใช monofilament แตะทเทาผปวย แตใหถามผปวยวา “รสกวาม monofilament มาแตะ

หรอไม?” 1 ครง ซงล�าดบการตรวจจรงและหลอกไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบเหมอนกนในการตรวจ

แตละต�าแหนง


7) ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอกดวย

1 ครง ดงกลาวในขอ 5) ของการตรวจแตละต�าแหนง แปลผลวาเทาของผปวยยงม protective

sense อย

8) ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตองพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอก

ดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหท�าการตรวจซ�าใหมทต�าแหนงเดม ตามขอ

5 ขอพงระวง ผปวยทมเทาบวม หรอเทาเยนอาจใหผลตรวจผดปกตได

9) ถาท�าการตรวจซ�าแลวผปวยยงคงตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง หรอไมถก

ตองเลยเชนเดม แสดงวา เทาของผปวยมการรบความรสกผดปกต

10) ท�าการตรวจใหครบทง 4 ต�าแหนงทง 2 ขาง โดยไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบต�าแหนงทตรวจเหมอน

กน 2 ขาง

11) การตรวจพบการรบความรสกผดปกต แมเพยงต�าแหนงเดยว แปลผลวาเทาของผปวยสญเสย

protective sensation (insensate foot)

12) ผปวยทมผลการตรวจปกตควรไดรบการตรวจซ�าปละ 1 ครง

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง

The American College of Physicians 2007 แนะน�าวธการทดสอบการรบความรสกดวยสอมเสยง ดงน

1) เลอกใชสอมเสยงชนดทการสนมความถ 128 เฮรทซ

2) ท�าการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ

3) อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนท�าการตรวจ และใชสอมเสยงวางท

ขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงก�าลงสน และหยดสน การท�าเชนนเพอใหผปวยรบทราบ

และเขาใจถงความรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยางถกตอง

4) ใหผปวยหลบตา กอนเรมตรวจ

5) ต�าแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทาบรเวณ distal interphalangeal joint ทง 2 ขาง

6) เรมการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสยงซงไมสนตรงตามต�าแหนงทตรวจ

จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบไดถกตองวา “ไมสน”

การท�าเชนนเพอใหแนใจวาผปวยมความเขาใจถกตองเกยวกบความรสกสน

7) ท�าการตรวจจรงโดยวางสอมเสยงทมการสนตรงต�าแหนงทจะตรวจในแนวตงฉากและในน�าหนกท

คงท จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวา

สอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสามารถท�าใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลา ในขณะทผตรวจใชมอขาง

หนงจบสอมเสยงวางลงทนวหวแมเทาของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขางหนงแตะทใตนว

หวแมเทาของผปวยขางทก�าลงตรวจเพอรบทราบความรสกสนไปพรอมกบผปวย ในการนจะชวย

ใหผตรวจสามารถประเมนความนาเชอถอของค�าตอบทผปวยตอบได ในการตรวจ 1 ครงจะไดค�า

ตอบ 2 ค�าตอบ คอ เมอเรมรสกวาสอมเสยงสน และ เมอรสกวาสอมเสยงหยดสน

8) ท�าการตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทาขางเดมซ�าอก 1 ครง จะไดค�าตอบจากการตรวจ 2 ครงรวม 4

ค�าตอบ

9) ท�าการตรวจอกขางหนงซ�า 2 ครง เชนกน เปนการตรวจครบ 1 รอบ

10) ท�าการตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขาง รวมการตรวจทง 2 รอบจะได ค�าตอบ 8 ค�าตอบ

ส�าหรบการตรวจแตละขาง

11) การแปลผล ถาผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 ค�าตอบในแตละขาง แปลผลวาผปวยมการรบความ

รสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy

วธการประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา

การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาท�าไดดงน1

วดขนาดของเทาทงสองขางทงความยาวและความกวาง เนองจากสวนใหญแลวขนาดของเทา

แตละขางมกไมเทากน

ตรวจความพอดของรองเทาทงสองขางในขณะยนลงน�าหนกเสมอ เนองจากเทาสวนใหญจะม

การขยายขนาดเมอมการลงน�าหนก

ต�าแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบต�าแหนงทกวางทสดของรองเทา

ระยะหางระหวางปลายนวเทาทยาวทสดกบปลายรองเทา (นวทยาวทสดไมจ�าเปนตองเปนนว

หวแมเทาเสมอไป) ควรมระยะหางประมาณ 3/8 ถง 1/2 นวฟต

เนอทภายในรองเทาในสวนของเทาสวนหนา (forefoot) และตามแนวขวางของ metatarso-

phalangeal joints ควรมความกวางและความลกพอประมาณ โดยผปวยสามารถขยบนวเทาได

พอสมควร โดยเฉพาะผปวยทมปญหานวเทางองม (claw หรอ hammer toe)

บรเวณสนเทาควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป

ชนดของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวานคอ รองเทาชนดผกเชอกหรอมแถบส�าหรบปะยด

(velcro) ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทา เพอสามารถปรบขยายหรอรดใหพอดในกรณทผ ปวย

มอาการบวมหรอมเทาผดรป


วสดทใชในการท�ารองเทา ควรเปนหนงหรอผาทมความยดหยน ภายในบดวยวสดทนม ดดซบและ

ระบายความชนไดด

สงทส�าคญทควรทราบคอขนาดของรองเทานนไมมมาตรฐาน จะมความแตกตางกนไปตามยหอและ

แบบของรองเทา ดงนนจงใชเปนเครองชวดความพอดไมได

การเลอกรองเทาและกายอปกรณเสรมสำาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผล

ระดบตางๆ4

เทาของผปวยเบาหวานจ�าเปนตองไดรบการดแลเปนพเศษ การใชกายอปกรณเสรม เชน อปกรณพยง

สนเทาและฝาเทา (foot-orthoses) หรออปกรณประคองขอเทา (ankle-foot-orthoses) ชนดตางๆ ซงชวย

ในการกระจายน�าหนกฝาเทาใหเกดความสมดลควบคกบการใสรองเทาทเหมาะสม จงมความส�าคญในการ

ปองกนการเกดแผลทเทาของผปวย และสามารถปองกนภาวะเทาผดรปไดในอนาคต

1. การเลอกลกษณะรองเทาทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงต�า

1.1 รปทรงของรองเทาควรมลกษณะเชนเดยวกบเทา ไมควรใสรองเทาทมหวแหลมซงท�าให

เกดการบบรดในสวนหนาของฝาเทา เปนความเสยงของการเกดแผล

1.2 สวนทกวางทสดของเทาควรอยต�าแหนงเดยวกบสวนทกวางทสดของรองเทา

1.3 เมอใสรองเทาแลวควรใหมพนทดานหนา ระหวางรองเทาและนวทยาวทสดของเทาเทากบ

3/8 นวฟต ถง 1/2 นวฟต

1.4 ควรหลกเลยงการใสรองเทาทท�ามาจากพลาสตก หรอรองเทายางแฟชน และรองเทาหคบ

2. ลกษณะรองเทาและกายอปกรณเสรมทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงปานกลาง

2.1 สามารถเลอกใชรองเทาลกษณะเดยวกบผปวยทมความเสยงต�า อาจพจารณาอปกรณพยง

สนเทาและฝาเทาชนดตางๆ เพมเตม เพอลดแรงกดทบในจดทมการกระจายน�าหนกผดปกต

ใหเทาทกสวนไดรบความสมดลมากทสด ควบคกบรองเทาทเหมาะสมส�าหรบผเปนเบาหวาน

ทมภาวะแทรกซอนทเทา

2.2 กรณทผปวยมการรบรความรสกทเทาลดลงควรใสรองเทาทมลกษณะเปนแบบหวปด

2.3 หลกเลยงการสวมใสรองเทาทเพงซอมาใหมเปนเวลานานๆ

2.4 ควรมรองเทาส�าหรบใสเดนนอกบานทเหมาะสมอยางนอยสองคขนไป และควรมรองเทาส�าหรบ

ใสเดนภายในบานทสามารถใชกบอปกรณพยงสนเทาและฝาเทาได และควรมทรดสน

3. ลกษณะรองเทาและกายอปกรณเสรมทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมความเสยงสง

กรณทผปวยมเทาผดรป พจารณาอปกรณพยงสนเทาและฝาเทาเพมเตมหรออปกรณประคองขอเทา

(ankle-foot-orthoses) เพอลดแรงกดทบในจดทมความผดปกตไปใหเทาทกสวนไดรบความสมดลมากทสด

ควบคกบรองเทาทเหมาะสมส�าหรบความผดปกตนนๆ

การประเมน การแยกชนดแผลทเทา และการเลอกใชยาปฏชวนะ

หลกการประเมนแผลทเทา1

การประเมนแผลทเทามหลกการดงน

ตรวจแผลอยางละเอยด โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาของระบบประสาทสวนปลายรวมดวย

เนองจากผปวยมกสญเสยความรสกเจบ จงไมสามารถบอกสาเหต ลกษณะ ความรนแรง และ

ต�าแหนงของแผลได

ประเมนวาแผลมการตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพาะในผปวยทมแผลทเทาซงหายชากวาท

ควร และ/หรอ มหนองหรอน�าเหลองไหลออกมาจากแผลในปรมาณมากหรอมกลนเหมน

ไมควรมองขามแผลทมลกษณะภายนอกดเลกและตน โดยเฉพาะอยางยงแผลทถกปกคลมดวยหนง

หนาดานสน�าตาลเขม (hemorrhagic callus) เนองจากบอยครงทเมอท�าแผลและตดพงผดออกแลว

พบวาเปนแผลตดเชอขนาดใหญซอนอยใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนความรนแรงของแผล

ควรท�าการตดหนงสวนทตายแลวออกกอนเสมอ เพอใหสามารถประเมนความรนแรงทแทจรงของ

แผลได

แยกใหไดวาแผลทเทาเกดจากสาเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขาดเลอด ปลายประสาทเสอม

ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทางในการวางแผนการรกษาทเหมาะสมตอไป

การแยกชนดของแผลทเทา5

แผลเสนประสาทสวนปลายเสอม มกเกดบรเวณฝาเทา โดยเฉพาะต�าแหนงทมการรบน�าหนก

รปรางแผลคอนขางกลม และขอบแผลนนจากพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจากมเนอเยอ

granulation ผปวยมกไมมอาการเจบแผล และมกมอาการชารวมดวย โดยเฉพาะบรเวณฝาเทา

มประวตเปนแผลบอยๆ ตรวจรางกายพบวาผปวยไมมความรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝาเทา

อาจมเทาผดรป โดยนวเทามการหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทาแหงและ

แตกงาย แผลชนดนจะไมคอยเจบ ยกเวนมการตดเชอรวมดวย

แผลขาดเลอด มกเกดบรเวณนวเทา แผลจะมการลกลามจากสวนปลายนวมายงโคนนวและลามขนมา

ถงเทา ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอาจตรวจพบมการตายของนวเทาขางเคยงรวม

ดวย ในระยะแรกของการขาดเลอดผปวยมกมอาการปวดบรเวณขาเวลาเดน ซงดขนเมอพก (intermit-

tent claudication) และในระยะทายของการขาดเลอดจะมอาการปวดบรเวณทเทาในขณะพก (rest

pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทาและหายยาก การตรวจขาและเทาพบวาผวหนงแหง เยนและสซด

ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนอนองลบลง และคล�าชพจรทเทา คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ

posterior tibial ไดเบาลงหรอคล�าไมได


แผลทตดเชอ แผลทมการอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบทแผลและรอบแผล

อาจมหนองไหลออกมา สวนแผลทมการอกเสบเรอรงจะมลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล

อาจไมมาก ผปวยทมแผลทมการอกเสบตดเชอรนแรงมกมอาการปวดและมไขรวมดวย และอาจมอาการ

ของตดเชอในกระแสเลอด (ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตลดลง และซมลง) ถามการตดเชอลกลาม

ออกไปจากแผลจะพบวาบรเวณเทาและนองบวม ตง และกดเจบ

การรกษาแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม

การรกษาประกอบดวย การลดแรงกดทแผลและการดแลแผล6

1. การลดแรงกดทแผล (off – loading, pressure reduction)6-9

การลดแรงกดทแผลและการปองกนแผล เปนสวนส�าคญในการรกษาแผล และควรท�ารวมกบการรกษา

แผล ประมาณรอยละ 80-90 ของแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม สามารถหายได ถาใหการดแลแผล

ทเหมาะสมรวมกบการ off-loading10 การลดแรงกดทแผล ประกอบดวย total contact cast (TCC) การท�า

รองเทาพเศษ หรอวธ non-weight bearing อนๆ เชน จ�ากดการยน เดน ใชรถเขนหรอใชไมเทาค�ายนชวย

ควรพจารณาตามความเหมาะสมกบคนไขแตละราย การใช TCC มหลกฐานยนยนวาใชไดดกวาวธอนๆ อยางไร

กตาม การท�า TCC ควรอยในความดแลของผเชยวชาญ ควรระมดระวงในผปวยทมภาวะขาดเลอดไปเลยง หรอ

มการตดเชอรวมดวย

2. การเตรยมแผลและการ debridement6-9,11.12

การเตรยมแผลทด จะท�าใหการหายของแผลดขน และสามารถใหการรกษาตอเนองไดงายขน ท�าได

โดยการก�าจดเนอตาย รวมถง callus จนถงกนแผลทเปนเนอด การท�า debridement เปนสวนส�าคญทสดใน

การเตรยมแผล แนะน�าใหใช sharp surgical debridement โดยใชมดกรรไกรตดเนอและ forceps ซงเปน

มาตรฐานในการรกษา ควรท�าdebridement อยางนอยสปดาหละ 1 ครง จนพนของแผล (wound bed) ด

3. การประเมนผลการรกษา9

การรกษาทไดมาตรฐาน ท�าใหแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม หายประมาณรอยละ 24.2

ใน ระยะเวลา 12 สปดาห และรอยละ 30.9 ในระยะเวลา 20 สปดาห ทงน ควรมการประเมนแผลเปนระยะ

ถาแผลไมดขน หรอเลวลงภายใน4 สปดาห ควรพจารณาสงตอใหทมแพทยผเชยวชาญ

4. การปองกนการเกดแผลซ�า6,8

แผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอมมโอกาสเกดแผลซ�าประมาณรอยละ 6013 ดงนน ควรดแล

และใหค�าแนะน�าแกผปวยแตละราย โดยเฉพาะการสวมใสรองเทาทเหมาะสม แกไขสาเหตของการเกดแผล

เชน การผดรปของเทา ส�าหรบการผาตดแกไขการผดรป ความพการของเทาหรอเสนเอน ควรอยในความดแล

ของผเชยวชาญ เพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนตามมาได

การรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)4

แผลจากการขาดเลอด มกเกดบรเวณสวนปลายของนวเทาทงหา มโอกาสตดเชอไดเชนเดยวกบแผล

ทวไป แผลชนดนมกพบในผปวยสงอาย กนแผลมสซด อาจคล�าพบชพจรทเทาไดหรอไมได หากคล�าไมไดตอง

ปรกษาผเชยวชาญพจารณาการรกษาตอไป การหายขนกบปรมาณเลอดทมาเลยงแผลไมควรท�า surgical

debridement เพราะท�าใหแผลขยายวงกวางมากขนเรอยๆ

การรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)4

การตรวจแผลเบาหวานทมการตดเชอ ท�าไดโดยการด และใชนวกดรอบแผล และรอยทบวม เพอดวาม

หนองออกจากแผลหรอไม หากเปนแผลตดเชอจะมหนองไหลออกจากปากแผล หรอจากการกดบรเวณทบวม

แดงรอบแผล ขอบเขตของแผลทบวม จะเปนลกษณะส�าคญทท�าใหทราบวาแผลตดเชอนนลกลามไปมากนอย

เพยงใด หากตรวจพบวาลกษณะบวมแพรกระจายจากปากแผลไป ผตรวจตองกดไลบรเวณทบวมซงอยไกลมา

ทปากแผลทกครง บรเวณปากแผลอาจตรวจพบเนอตายได หากแผลตดเชอไมรนแรง ใหรกษาโดยท�าความ

สะอาดแผล ตดชนเนอทตายออก สงเนอเยอทกนแผลเพาะเชอ ทงชนด aerobe และ anaerobe (หากท�าได)

ท�าแผลและใชวสดปดแผลทเหมาะสม รวมถงการใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ

แผลตดเชออาจลกลงไปในชนกลามเนอหรอกระดกได ผ ตรวจตองประเมนความรนแรงของแผล

โดยพจารณาขนาดและความลกของแผล รวมถงภาวะขาดเลอดโดยการคล�าชพจรทเทา (pedal pulse)

แผลตดเชอทรนแรงจะท�าใหเกดลกษณะแผลเนาเหมน และผวหนงเปนสด�าชดเจน (wet gangrene) รอยบวม

อาจเปนบรเวณกวางลามไปยงขอเทาหรอขาได ผปวยทมแผลตดเชอรนแรงอาจมอาการไข ออนเพลย และหาก

รนแรงมากถงขนตดเชอในกระแสโลหต จะท�าใหผปวยเสยชวตได ดงนนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาตดเชอ

รนแรงควรสงตอผเชยวชาญเพอการรกษาเฉพาะทางตอไป ทงน สามารถแบงระดบความรนแรงของแผลตดเชอ

ไดเปน 3 ระดบ ดงน

1. ระดบนอย (mild)

แผลมขอบเขตนอยกวา 2 ซม. และมการตดเชอเฉพาะบรเวณผวหนงและ subcutaneous tissue

ใหการรกษาดวยยาปฏชวนะทครอบคลมเชอ ลางแผลวนละ 1-2 ครงและปดแผล รวมกบการลดแรงกดทแผล

นดตรวจซ�าภายใน 24-48 ชม. หากแผลดขน ใหนดตรวจซ�าทก 3-7 วนจนกวาแผลจะหายสนท หากแผล

ไมดขน ใหการรกษาแบบเดยวกบแผลระดบปานกลาง

2. ระดบปานกลาง (moderate)

แผลมขอบเขตการตดเชอตงแต 2 ซม. ขนไป หรอมแนวของน�าเหลองอกเสบ (lymphangitis) หรอมการ

ตดเชอทชนลกกวาผวหนงอยางใดอยางหนง ไดแก fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis,

osteomyelitis แตยงสามารถคล�าชพจรทเทาได ใหการรกษาโดยท�าdebridement และ/หรอ drainage ตาม


ความเหมาะสม รวมกบการลดแรงกดทแผล นอกจากน ควรท�าการเพาะเชอกอนใหยาปฏชวนะชนดฉดท

ครอบคลมเชอทเปนสาเหต ประเมนผลการรกษาภายใน 24-48 ชม. หากแผลดขน ใหยาปฏชวนะทครอบคลม

เชอตอ 7-10 วน หรอจนกวาการอกเสบจะหาย และใหยาปฏชวนะชนดรบประทานตอจนครบ 2 สปดาห

หากรกษาแลวแผลไมดขนใหสงตอทมแพทยผเชยวชาญ

3. ระดบรนแรง (severe) แผลมลกษณะใดลกษณะหนงตอไปน

- การอกเสบกวางมาก

- มอาการตดเชอในกระแสโลหต อาท ไข ความดนโลหตต�า เมดเลอดขาวในเลอดสง พบ acidosis

หรอ azotemia (มของเสยในเลอดสง)

- ผวหนงมเนอตาย (necrosis) หรอ ถงน�า (bleb)

- สวนโคงฝาเทาของเทาขางตดเชอ หายไปเมอเทยบกบเทาอกขาง (loss of plantar arch)

- มการตดเชอในเทาทมลกษณะขาดเลอด

- แผลระดบรนแรงควรสงตอทมแพทยผเชยวชาญ

การใหยาปฏชวนะเพอรกษาแผลตดเชอทเทาในผปวยเบาหวาน4,14

หลกการใหยาปฏชวนะ มดงน

1. ใหยาปฏชวนะชนดรบประทาน กรณทเปนการตดเชอระดบนอย

ยาปฏชวนะชนดรบประทานทอาจเลอกใชไดมหลายชนด แตละชนดมจดเดนและขอจ�ากดทแตกตางกน

ยาทควรพจารณาเปนกลมแรกๆ ไดแก amoxicillin-clavulanate และ cephalexin โดย amoxicillin-

clavulanate ครอบคลมเชอแกรมบวก แกรมลบบางชนด และเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด สวน cephalexin

ครอบคลมเชอแกรมบวกไดด ยา dicloxacillin มฤทธครอบคลมเชอแกรมบวกไดดเหมอนยา cephalexin และ

อาจเปนทางเลอกไดเชนกน (ตารางท 1) ในกรณทผปวยแพยากลม beta-lactams ยาทสามารถใชทดแทนได

เปนอยางดคอ clindamycin หรอ roxithromycin โดย clindamycin เปนตวเลอกแรกทควรพจารณา

เนองจากสามารถครอบคลมเชอแกรมบวกและเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด ในขณะท roxithromycin

สามารถครอบคลมเชอแกรมบวกไดดแตอาจไมเพยงพอหากสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจนไมแนะน�าใหใช

erythromycin เพราะแมจะครอบคลมเชอไดไมตางจาก roxithromycin แตยามคณสมบต ทางเภสช

จลนศาสตรทดอยกวา ตองรบประทานยาถงวนละ 3-4 ครง การดดซมไมสมบรณ ท�าใหไดระดบยาในเลอดคอน

ขางต�าและพบปญหาอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารมาก จนอาจเกดปญหา patient non-compliance ได

ในกรณทสงสยตดเชอแกรมลบ อาจเพมยากลม ciprofloxacins ซงจะสามารถครอบคลมเชอแกรมลบ

รปแทงรวมถงเชอ Pseudomonas aeruginosa อาจพจารณาใชยากลม third generation cephalosporins

ชนดกน เชน cefdinir ในกรณทตองการครอบคลมเชอแกรมลบรปแทงทวไป แตยานจะไมมฤทธตอเชอ

P. aeruginosa

ตารางท 1. แนวทางการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา14,15

ความรนแรงของการตดเชอ เชอทคาดวาเปนตนเหต ยาปฏชวนะทเลอกใช

MILD (usually P.O.)

MODERATE (P.O. or initial I.V.)

SEVERE (usually I.V.)

Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp.

Methicillin-resistant S. aureus(MRSA)

Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp,Enterobacteriaceae,obligate anaerobes

Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)

Pseudomonas aeruginosaMethicillin-resistant S. aureus(MRSA),Enterobacteriacae,Pseudomonas, and obligate anaerobes

Amoxicillin-clavulanate* Cephalexin* Dicloxacillin Clindamycin Linezolid* Trimethoprim/sulfamethoxazole

(อาจใชไดในรายทมผลเพาะเชอและความไวยนยนเทานน)

Ampicillin-sulbactam* Ertapenem* Imipenem-cilastatin* Levofloxacin Cefoxitin Ceftriaxone Moxifloxacin Tigecycline Levofloxacin or ciprofloxacin

with clindamycin Vancomycin* Linezolid Daptomycin Piperacillin-tazobactam*

Vancomycin, ceftazidime,cefepime, piperacillin-tazobactam, carbapenem

P.O. = ใหโดยการกน; I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดด�า; * = แนะน�าใหเลอกใชล�าดบตน

ในกรณทสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจน ยารบประทานทสามารถครอบคลมเชอกลมนไดแก amoxicillin-

clavulanate, clindamycin และ metronidazole โดยยาสองชนดแรกอาจใชเปน monotherapy ได

แตส�าหรบ metronidazole ควรใชเปน add-on therapy ในกรณทใชยาอนทไมครอบคลมเชอกลมน เชน

ใช metronidazole รวมกบ cephalexin, dicloxacillin และ roxithromycin เปนตน ระยะเวลาใหยา

ดงตารางท 2

ขอมลจากศนยเฝาระวงเชอดอยาแหงชาต (National Antimicrobial Resistance Surveillance

Center)15 พบวา อตราการดอตอยากลม tetracyclines ของเชอ Staphylococcus aureus ทงชนดทไว

และไมไวตอ methicillin สงมาก จนไมแนะน�าใหใชยากลมนในการรกษาการตดเชอทเทาของผปวยเบาหวาน

ยกเวนในกรณทมผลทดสอบความไวยนยนวาไวตอยากลม tetracyclines


ตารางท 2. ระยะเวลาการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา14

ต�าแหนงและความรนแรงของการตดเชอ วธการใหยาสถานท

ใหการรกษา

ระยะเวลา

ทใหการรกษา

SOFT TISSUE ONLY

Mild

Moderate

Severe

BONE OR JOINT

No residual infected tissues e.g. post

amputation

Residual soft tissues (not bone)

Residual infected viable bone

Residual dead bone / No surgery

T.C. / P.O.

P.O. (หรอเรมด วย

I.V.)

I.V. ® P.O.

I.V. / P.O.

I.V. / P.O.

I.V. ® P.O.

I.V. ® P.O.

OPD

IPD/OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

1-2 สปดาห อาจถง 4

สปดาห ถาไมดขน

1-3 สปดาห

2-4 สปดาห

2-5 วน

1-3 สปดาห

4-6 สปดาห

≥3 เดอน

T.C. = ใหโดยทาทผว, P.O. = ใหโดยการกน, I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดด�า, IPD = inpatient department, OPD = outpatient

department

2. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบปานกลาง

ให amoxicillin-clavulanate 1.2 กรม ทางหลอดเลอดด�าทก 8 ชม. หลงจากนนใหเปลยนยาปฏชวนะ

ตามผลเพาะเชอทไดกลบมาภายใน 3-7 วน หากผปวยมอาการดขน สามารถเปลยนเปนยากนได

ใช clindamycin 600 มลลกรม ทางหลอดเลอดด�าทก 6-8 ชม. เพอครอบคลมเชอกรมบวกและเชอทไม

ใชอากาศหายใจ รวมกบ ceftriaxone 2 กรม วนละครง เพอครอบคลมเชอกรมลบ ในกรณทผปวยแพยากลม

beta-lactams อาจพจารณาตวเลอกทดแทน ceftriaxone ไดแก aminoglycosides (gentamicin หรอ

amikacin) หรอ ciprofloxacin

ในกรณทผปวยมประวตตดเชอดอยามากอน อาจพจารณาการใชยาเพอครอบคลมเชอดอยาดงกลาวดวย

เชน vancomycin หรอ linezolid ส�าหรบผปวยทมประวตเคยตดเชอ methicillin resistant S. aureus หรอ

ยากลม carbapenems ในกรณทผ ปวยเคยมประวตตดเชอ extended spectrum beta-lactamase

producing organisms (ESBL)

3. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบรนแรง

ใหการรกษาเหมอนระดบปานกลาง และสงตอทมแพทยผเชยวชาญ

เอกสารอางอง1. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผป วยเบาหวาน ใน: สทน

ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548: 583-608.

2. Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at

risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996;

13: 561-3.

3. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K, International Working Group

on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes:

A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents.

Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.

4. แนวทางเวชปฏบตการปองกนและดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา. สถาบนวจยและ

ประเมนเทคโนโลยทางการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กนยายน 2556.

5. ประมข มทรางกร. แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ.

โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548:

563-82.

6. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers.

N Eng J Med 2004; 351: 48-55.

7. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for

the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regeneration 2006; 14: 680-92.

8. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet

2005; 366: 1725-35.

9. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s

Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The

standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers[Internet]. [cited

2013 Feb 20]. USA: Advanced BioHealing. Avilable from: https://www.barry.edu/

includes/docs/continuing-medical-education/diabetic.pdf.

10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading

the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 1019-22.

11. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK?. Wound Essentials

[Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18]; 2: 162-9. Avilable from:http://www.wounds-uk.com/

pdf/content_9405.pdf.


12. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial

B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.

Diabet Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

13. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet Metab Res Rev

2004; 20(Suppl 1): S23-8.

14. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono M, Lavery L, et al. IWGDF guidance

on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes

Metab Res Rev 2016; 32 (Suppl 1): 45–74.

15. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand. Department of Medical

Sciences, Ministry of Public Health. http://narst.dmsc.moph.go.th access verified May 25,

2014.





แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560220

Documents