CAS CLINIQUE

12 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 339 - octobre-novembre-décembre 2014

Mots-clés Dysphonie – Trachéotomie – Prophylaxie

KeywordsDysphonia – Tracheotomy – Prophylaxis

Tuberculose laryngée et grossesseLaryngeal tuberculosis and pregnancy

H.B. Sacko*

* Unité ORL, Centre de santé de référence de la commune IV du district de Bamako (Mali), président de l’AMASA ORL (Association Dr Mamadou Sacko pour la promotion de la santé ORL).

Malgré les nombreuses initiatives visant à combattre la tuberculose (OMS, programmes nationaux antituber-culeux, etc., et surtout le traitement basé sur la strep-

tomycine [1]), celle-ci a connu une progression non négligeable ces dernières années au Mali. Cela est lié à diverses causes comme l’infection à virus de l’immunodéfi cience humaine (VIH), l’insuffi sance de l’offre de soins primaires, la pauvreté, les conditions de l’habitat, etc. (1, 2). La tuberculose laryngée est la plus fréquente des affections ORL provoquées par le bacille de Koch (3-5). L’atteinte laryngée peut être isolée ou s’inscrire dans un contexte d’infection multiviscérale (4, 6, 7). Compte tenu de son évolution clinique souvent particulière, sa présence chez une femme enceinte favorise des complications, comme évoqué dans la présente observation.

O b s e r v a t i o n

Madame A., 28 ans, enceinte de 9 mois, consulte pour une dyspnée laryngée grave. Elle était enrouée depuis quelques années. Au cours des dernières semaines, sa respiration s’est considérablement modifi ée, devenant de plus en plus diffi cile. Elle a une légère odyno-phagie et tousse souvent. Elle ne se plaint pas d’otalgie et n’a jamais eu d’hémoptysie. Selon la famille, quelques médicaments avaient été proposés au poste de santé villageois le plus proche, qui n’ont pas amélioré son état. L’état général de la patiente est altéré avec une fi èvre oscillante. Elle ne présente aucun antécédent particulier. La laryngoscopie indirecte retrouve une lésion ulcérobourgeon-nante des 2 cordes vocales. Le reste de l’examen ORL est sans particularité, notamment sans adénopathie cervicale palpable. Une trachéotomie est effectuée, suivie d’une laryngoscopie en suspension pour réaliser une biopsie afi n de préciser la nature des lésions laryngées. Les obstétriciens ont pratiqué ensuite une césarienne. Les suites opératoires ont été simples pour l’ensemble

des interventions. L’examen anatomopathologique de la biopsie laryngée a montré des granulomes épithélio-gigantocellulaires avec nécrose caséeuse et la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants. Les examens bactériologiques ont confi rmé la tuber-culose. La patiente a été adressée au dispensaire antituberculeux pour une prise en charge adéquate, car une tuberculose pulmonaire a été également diagnostiquée. Sous traitement antituberculeux, son état général s’est nettement amélioré. La canule de trachéotomie a été retirée au bout de 3 mois, après s’être assuré par laryngos-copie indirecte que les lésions avaient régressé. Le nouveau-né de sexe féminin était asymptomatique et avait un examen clinique normal. Les examens complémentaires n’ont révélé aucune infection. Un traitement préventif de la tuberculose a été instauré chez cet enfant, associant des mesures de protection comme le port par la maman d’une bavette pour éviter la diffusion par voie aérienne des bacilles de Koch, et l’administration d’iso-niazide en solution buvable, pendant toute la période active de la tuberculose chez sa mère.

C o m m e n t a i r e s

Les signes d’appel les plus fréquents d’une tuberculose laryngée sont la dysphonie (90 % des cas), et l’odynophagie (45 % des cas) [3, 5]. D’autres symptômes comme la toux ou l’otalgie sont plus rares et beaucoup moins spécifi ques. La dyspnée a constitué le motif de consultation en urgence de notre patiente qui nous a été adressée depuis un poste de santé en zone reculée. Ce retard à la prise en charge s’explique par les diffi cultés pour le personnel de soins primaires à orienter les malades à temps vers les structures de soins spécialisés pour certaines pathologies. L’altération de l’état général avec asthénie, anorexie et amaigrissement ainsi que la fi èvre oscillante et les sueurs nocturnes sont très généralement présents (3, 9). L’état général de notre patiente était très altéré dans le contexte particulier de la fi n de grossesse, ce qui donne un caractère tout à fait atypique à sa prise en charge. À l’endoscopie, l’aspect bourgeonnant de la tuberculose n’est pas spécifi que et ne permet pas de faire la différence entre une lésion tuberculeuse et un carcinome épidermoïde (1, 4, 6, 9). D’autres diagnostics différentiels peuvent être évoqués, mais ils

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sont plus rares : lymphome, granulomatose de Wegener, poly-arthrite rhumatoïde, granulome après injection de téfl on, amylose, lupus érythémateux ou sarcoïdose (4, 7-9). Les biopsies sont donc nécessaires. La mise en évidence de granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse évoque fortement la tuberculose, diagnostic qui sera confi rmé par l’examen bactériologique avec mise en évidence de bacilles acido-alcoolorésistants à l’examen direct à la coloration de Ziehl-Neelsen et mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch dans les cultures sur milieu de Lowenstein-Jensen (3, 4).L’atteinte laryngée peut être isolée ou s’inscrire dans un contexte multiviscéral (3-5). La dissémination peut, en effet, se faire par voie lymphatique ou sanguine et concerner tous les organes (1, 4, 9). L’association d’une atteinte laryngée et pulmonaire, comme ce fut le cas dans notre observation, est cependant la plus fréquente (3, 4), la dissémination du bacille de Koch se fait alors par voie aérienne. Un bilan général doit donc être effectué pour rechercher les autres localisations. Il fait appel à un examen clinique complet (recherche d’adénopathies cervicales), et à des examens complémentaires : radiographie pulmonaire, fi broscopie bronchique, recherche de bacilles de Koch dans les crachats ou dans les tubages gastriques, et un fond d’œil à la recherche de granulations choroïdiennes. Une sérologie VIH doit aussi être

demandée (5, 9, 10). Cette dernière est revenue négative chez notre patiente. Le traitement de la tuberculose laryngée est médicamenteux. La trachéotomie d’urgence n’est indiquée que dans les situations de dyspnée grave, comme c’était le cas pour notre patiente (1, 3, 5,10).Le contage est, dans la plupart des cas interhumain, par voie aérienne au contact d’un sujet infesté (1, 8), d’où un risque de contamination post natal pour le nouveau-né et les précautions qui ont été prises pour nos patientes. À noter que la contagiosité n’est pas très forte et seulement 5 % des individus contacts vont développer une tuberculose maladie (1, 4).

C o n c l u s i o n

Ce cas clinique met en évidence les diffi cultés de la prise en charge diagnostique et thérapeutique en zone reculée des pathologies relevant de la médecine spécialisée. Nous étions devant une situation exceptionnelle de tuberculose laryngée sur grossesse à terme, compliquée par une dyspnée grave dont la prise en charge adéquate a permis de sauver 2 vies humaines. ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Spense DP, Hotchkiss J, Williams CS, Davies PD. Tuber-culosis and poverty. BMJ 1993;307(6907):759-61.2. Sacko HB, Ag Mohamed A, Maiga MY, Kallé A, Doumbia SY, Guindo A. Manifestations ORL observées au cours du SIDA. A propos de 65 observations. Bull Soc Pathol Exot 1995;88(5):234-5.3. Diop EM, Diop LS. La tuberculose dans la sphère ORL au Sénégal. Bull Soc Med Afr Noire Lang Fr 1978;23(1):43-9.4. Portier F, Cartry F, Nowak C. Tuberculose laryngée. Encycl Méd Chir, Oto-rhino-laryngologie 20-575-A-10. Paris : Elsevier, 2003, 4p.

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Références bibliographiques