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Du bon usage des prothèses dans la pathologie néoplasique du tube digestif
Dimitri Coumaros, Strasbourg5ième
Séminaire Interrégional de
Cancérologie DigestiveVittel 12 –
13 octobre 2012
1/56
Ca Oesocardial
• Fréquence ADK augmente
• Fréquence épidermoïde
diminue
• Survie à
5 ans 5 % 1978-80, 9 % 1987-89
(Eurocare registry)
• Progrès Radiochimiothérapie
(RCT)
• Dignostic
tardif, état avancé
• Mauvaises conditions générales du patient
2/56
Objectifs des traitements palliatifs
• Permettre une alimentation normale jusqu’à la fin de vie des patients
• Obtenir la meilleure qualité de vie
• Augmenter la médiane de survie
3/56
Prothèses oesophagiennes -
Indications
Obstructions malignes de l’œsophage oude la jonction oeso-gastrique inopérables
– extension tumorale loco-régionale
– métastases à
distance
– récidive après résection gastrique ou oesophagienne
– maladies concomitantes sévères
– récidive après radiothérapie et/ou chimiothérapie à
visée curative ou palliative
4/56
Indications de prothèses
• Fistules oeso-trachéales
• Tumeurs infiltrantes
• Compressions extrinsèques
5/56
Prothèses oesophagiennes plastiques
6/56
7/56
Prothèse plastique vs prothèse métallique non couverte–
Etudes contrôlées
Auteurs
1
2
1
2
Type de prothèse
Wallstent Cook Z stent
Malades inclus (n)
21
38
21
37
Mortalité
à
30 jours
29 %
26 %
14 %*
22 %*
Complications
43 %
47 %
0 %*
16 %*
Jours d’hospitalisation
9,1
6,3
4,1
4,3*
Prothèse plastique Prothèse métallique
1) Knyrim K. N Engl J Med 1993; 329: 1302-72) Siersema PD. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113-20
8/56
Ultraflex Boston
Nitinol, couverture partielle polyuréthane, introducteur 5.3 mm over the wire
(OTW) , diamètres 18 –
23 mm ou 23 –
28 mm, largage proximal ou distal
9/56
Esophageal metal stents -
Procedure review
Distal release Proximal release
Two delivery systems
10/56
11/56
Prothèses oesophagiennes Wallflex
Boston
Partiellement couverte2 Extrémités évasées18 –
23 ou 23 –
28 mm
Diamètre pose prothèse 6.2 mm
Entièrement couverte2 Extrémités évasées18 -
25/23 mm (proximale/distale)
23 –
28/28 mmDiamètre pose prothèse 6.2 mm
12/56
Prothèse oesophagienne plastique
expansible Polyflex Boston
Diamètre du système de pose 12 à
14 mm vs 5 à
6 mm pour Ultraflex
ou Wallflex
13/56
Ultraflex Boston vs Polyflex
Boston
• Essai prospectif contrôlé
sur 100 patients atteints
de sténose oesophagienne
maligne•
Taux de complication significativement plus élevé
avec stent
Polyflex•
Pose plus simple et moins de dilatation préalable avec stent
Ultraflex
Conio M et al. Am J Gastroneterol 2007;102:2667-77.
14/56
DUA Z Stent oesophagien
anti-reflux Cook
15/56
Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech
16/56
Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech
17/56
Prothèse oesophagienne cervicale TAEWONG
Nitinol, polyuréthane, évasement haut court, largage proximal, OTW
18/56
Prothèses oesophagiennes TAEWONG
Couverte 18-26 mm Double; Supérioriténon prouvée
Double et antireflux
19/56
Prothèses oesophagiennes TAEWONG
Nitinol, polyuréthane, 2 évasements, introducteur 10 Fr Through
the Scope TTS
20/56
Prothèse oesophagienne Evolution Cook
Partiellement couverte, recapturable, repositionnable (lasso), silicone, diamètres 20 –
25 mm, diamètre système de pose 8 mm
21/56
Ultraflex vs Evolution partiellement couvertes
Essai contrôlé multicentrique
Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.
Succès technique 100 % ; survie globale identique
22/56
Ultraflex vs Evolution -
Essai contrôlé
Stent Ultraflexn= 40
Stent Evolutionn=40
p
Fistule oesotrachéobronchique
4 (10 %) 3 (8 %)
Radio et/ou Chimiothérapie antérieure
30 (75 %) 25 (63 %)
Réinterventions endoscopiques
15 (38 %) 4 (10 %) 0.004
Dysfonctionnement du stent 16 (40 %) 3 (8%) <0.001
Obstruction par aliments 7 0
Complications majeures 10 (25 %) 3 (8 %) 0.04
Pneumopathie (aspiration) 3 2
Douleur sévère 0 1
Hémorragie 7 0
Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.
23/56
La radio/chimiothérapie augmente les risques de complications après pose de prothèse métallique pour cancer de l’
oesophage
Kinsman KJ et al, Gastrointest Endosc 1996;43:204-8
Prior radiation
No prior
radiation
p valueand/or chemotherapy
and/or chemotherapy
(chi-squared)
Life-threateningcomplication
8/22 (36,4 %)
1/37 (2,5 %)
p = 0.001*
Mortality
5/22 (23 %)
0/37
p = 0.005*
*Statistically
significant
24/56
Stent après radiochimiothérapie
(RCT) définitive
Patients n (divers stents couverts partiellement vs totalement) 13 (8 vs 5)T4 7Contre-indication à
opération 4
Refus chirurgie 2Radiothérapie : dose totale (Gy) médiane 50.4Chimiothérapie carboplatine/paclitaxel 13Délai fin RCT -
insertion stent
(jours) médiane (extrêmes) 375 (28-837)
Complications majeures 8/7 patients (54%)Hémorragie 1Fistule trachéo-oesophagienne 2Pneumonie 4Douleur rétrosternale
sévère 1
Récidive de dysphagie 4/3 patients (23%)Croissance tumorale aux extrémités 2
Didden P et al. Gastrointest Endosc 2012;76:426-430.
25/56
Prothèse entièrement couverte avant thérapie néo-adjuvante. Etude rétrospective
55 Patients Avant Stent Après Stent PuT3 N0 : 25 (45 %)uT3 N1 : 29 (53 %)Succès immédiat 55 (100 %)Score de dysphagie : 2.4 1 (1 semaine) < 0.001Poids (livres) : 153 149 (1 mois) NSDouleurs thoraciques 8 (15 %) (2 retraits de stent)Reflux acide important 1 (retrait du stent)Migration du stent 17 (31 %) (retrait par endoscopie)Migration asymptomatique 16Dysphagie 1 (remplaceent du stent)Perforation tardive 1Chirurgie curative 8 (progression, métastases)
Wallstent et Evolution sont équivalentes. Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.
26/56
• La prothèse permet le maintien de l’alimentation orale durant la thérapie néo-adjuvante.
• La migration n’entraine pas de préjudice pour le patient et représente habituellemnt une réponse positive au traitement.
• Elle doit être préférée à
la jéjunostomie chirurgicale, à
la gastrostomie percutanée endoscopique, aux sondes nasogastriques en terme de qualité
de vie.
• Préférer les prothèses entièrement couvertes car elles sont extractibles.
Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.
Prothèse entièrement couverte avant thérapie néo-adjuvante. Etude rétrospective
27/56
Prothèse biodégradable BD Ella (ABS)
Polydioxanone , hydrolyse complète en 12 semaines, 25 -
31 mm, introducteur 10 mm OTW
28/56
Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie
19 Patients Après Stent PAdénocarcinome : 16Cancer épidermoïde : 3Chimiothérapie durant étude : 7
Score de dysphagie : 3 1 (1 mois) < 0.001Poids (kg) : 75 67(2 mois) 0.005Complications majeures liées au stent 9Douleurs rétrosternales 3Douleurs rétrosternales, vomissements 3Récidive dysphagie 2Hémorragie 1Complications majeures non liées au stent Nausées, vomissements
198
Complications mineures non liées au stent Nausées, vomissements
189
Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:267-74.
29/56
Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie
• Essai interrompu prématurément après 19 inclusions en raison du nombre trop élevé
de complications.
• Malgré
le maintien d’une lumière adéquate chez 17
patients (89 %), une alimentation normale n’était pas tolérée chez 7 patients (37 %) du fait de nausées et vomissements.
• Stent Ultraflex pourrait être mieux toléré
avec brachy-
ou radio-thérapie, mais le timing optimal entre radiothérapie et stent reste à
déterminer.
Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:267-74.
30/56
PME et sténoses gastroduodénales•
Sténose duodénale : 5 à
15 % des cancers de la
tête du pancréas•
Dérivation gastro-jéjunale–
Résultat inconstant
–
Morbidité
40 %–
Mortalité
20 à
30 %
• Ne traiter que sténose symptomatique–
Vomissements, stase gastrique
–
Transit hydrosoluble–
Scanner
31/56
Prothèses duodénales Boston Scientific
Wallstent : nitinol, 22 mm. Wallflex : 1 extrémité
évasée, 22 –
27 mm, Non couvertes, Catheter porteur 10 Fr (3.3 mm), Through the scope (TTS)
32/56
Prothèse duodénale Evolution Cook
Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, Cathéter porteur 10 Fr (3.3 mm) TTS
33/56
Prothèse duodénale TAEWONG non couverte
Nitinol tissé, pas d’évasement, diamètre 22 mm, pas de raccourcissement, TTS 10 Fr
Patients n 37
Succès technique 36 (97 %)
Succès clinique 34 (94 %)
Complications 6 (17 %)
Dysfonction primaire du stent 2
Perforation 1
Hémorragie 1
Obstruction du stent 1
Dysfonction du stent biliaire 1
Migration (follow-up de 68 jours) 0
Maetani I et al. Gastrointest Endosc 2007,66:355-60.
34/56
Wallstent duodénales : Etude prospective SFEDPatients 51Age 72 (37-92)Pancreatic cancerAmpullary carcinomaGallbladder cancerMetastatic colon cancerCholangiocarcinomaSarcomaMetastatic renal cell cancerMetastatic breast cancer
357222111
Graber I et al. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: A23. Graber I et al. Endoscopy 2007; 39: 784-7.
35/56
Wallstent duodénales : Etude prospective SFEDInsertion réussie 50/51 (98%)
Alimentation améliorée (à
3j) 39 (77,5%)
Diminution des vomissements 38 (74,4%)
ComplicationsHémorragiesPerforationSepticémieDécès
6321
5 (9,8%)Dysfonction tardive du stentEnvahissement tumoralMigrationPose de nouveau stent efficace
12 (23,5%)1118
Survie médiane (jours) 71,5 (9-380)
36/56
37/56
38/56
Maetani I et al. Endoscopy 2004;36:73-78.
Prothèse duodénale vs gastro-
jéjunosto mie
39/56
Traitement des occlusions coliques néoplasiques par PME
• 70 % des occlusions coliques = néoplasiques
• 16 % des cancers colo-rectaux = diagnostiqués au stade d’occlusion
• 25 % au delà
de 80 ans
• Complications après chirurgie palliative: 14 à
30 %
40/56
Conséquences de l‘occlusion
Taux de complications septiques intraabdominalesTaux d‘infections pulmonairesTaux de fistulesMortalité opératoire: Millat-
Tumeurs opérées à
froid: 4 à
11%
- Tumeurs opérées en occlusion: 5 à
20%�
Survie à 5 ans : Millat-
Variable pronostique défavorable indépendante
- A froid: 43% ou 60% si résection curative
- En occlusion: 22% ou 39% (tous stades confondus)
41/56
Implication de la localisation
Par rapport à l‘angle gauche:
• 1/3 des tumeurs siègent en amont
Colectomie droite élargieavec anastomose iléo-colique
• 2/3 des tumeurs siègent en aval
42/56
Options thérapeutiques
• Traitement simultané
de l‘occlusion et du cancer
Intervention de HartmannColectomie segmentaire avec lavage peropératoire et anastomose primaireColectomie subtotale et anastomose iléo-sigmoïdienne ou rectale
• Traitement différé
du cancer
Colostomie latérale première: permet recherche de lésion synchrone par coloscopie Prothèse métallique auto-expansive
43/56
Prothèse colique Wallflex Boston
Nitinol, non couverte, 1 extrémité
évasée 22 –
27 ou 25 –
30 mm, cathéter 10 Fr
44/56
Prothèse colique Evolution Cook
Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, 25 –
30 mm, diamètre système de pose 10 Fr (3.3 mm)
45/56
Prothèses entérales TAEWONG
Couverte Partiellement
Couverte TotalementNon couverte
46/56
Traitement des occlusions recto-coliques gauches malignes par PME : Etude prospective SFED. Bichard P Gastroenterol Clin Biol 2006
Succès de pose 45/45
Occlusion levée 43 (95,5%)
Chirurgie réglée (hospitalisation post-op : moyenne 16 jours)Résection tumorale sans colostomie (1 temps)ComplicationsLachage anastomotiqueFistule anastomotiquePneumothoraxDécompensation cardiaqueHypokaliémie
22 (49%)19
5 (11,1%)11111
Prothèse définitiveComplicationsPerforationDouleurs analesHémorragieColectasie sans obstacle organique
20 (44%)4 (8,9%)
1111
47/56
Diminution significative des :HospitalisationsSéjours en soins intensifsMortalitéComplications médicales Stomies
Tilney HS et al. Surg Endosc 2007;21:225-33.
Méta-analyse prothèse vs chirurgie ouverte 10 études dont 2 contrôlées
48/56
Karoui M et al. Arch Surg 2007;142/619-23.•
Etude rétrospective
• 58 Cancer côlon obstructifs avec méta synchrones non résecables
• 31 stent vs 27 chirurgie
• Morbi-mortalité
et survie comparables
• Hospitalisation plus courte
• Moins de stomie
• Début de chimiothérapie plus tôt
• 2 patients ont eu perforation sous chimiothérapie nécessitant chirurgie
49/56
Cheung HYS et al. Arch Surg 2009;144:1127-32.•
Etude prospective contrôlée stent suivi de résection laparoscopique vs chirurgie ouverte en urgence pour obstruction par cancer colique gauche
• 24 patients par groupe
• Dans le goupe endolaparoscopique :–
Moins de saignement, de douleur, de lachage anastomotique et d’infection
–
Plus de patients opérés en 1 temps (16 vs 9, p=0.04)–
Aucune stomie définitive vs 6,
p = 0.03
50/56
van Hooft et al. Lancet Oncol 2011;12:344-52.•
Occlusion par cancer du côlon gauche : 98 patients
• Comparaison prospective entre chirurgie en urgence et prothèse Wallflex
• Pas de différence sur mortalité
à
30 j, mortalité
globale,
morbidité et nombre de stomies au dernier follow-up
• Nombre de stomies supérieur et nombre de problèmes liés à
la stomie inférieur dans le groupe chirurgie
• Abscès (3 vs 4), perforations (6 vs 1), lachage anastomose (5 vs 1), pneumonie (3 vs 1), infection de la plaie (1 vs 3) dans groupe stent vs chirurgie
• Pas d‘avantage du stent sur la chirurgie
51/56
Pirlet IA et al. Surg Endosc 2011;26:1814-21.•
Etude prospective contrôlée multicentrique
• Stent en urgence comme pont vers la chirurgie vs chirurgie en urgence
• 30 patients dans chaque groupe
• Stomie chez 17 patients dans le groupe chirurgie vs 13 dans le ggroupe stent (p=0.30)
• Pas de différence pour durée d’hospitalisation, morbidité
et mortalité•
16 (53 %) tentatives de stent ont échoué
• 2 perforations liées à
pose de stent
• Arrêt prématuré
des inclusions
52/56
Manes G et al. Arch Surg 2011;146:1157-62.
• Etude rétrospective sur 201 patients traités par stent pour cancer colorectal obstructif et incurable.
• La pose de stent est sure et efficace chez 75 % des patients qui peuvent ainsi éviter la colostomie.
• 24 complications majeures (12 %) : 11 migrations, 12 perforations, 1 réobstruction
• Migration liée à
stent < 25 mm de diamètre
• Bevacizumab augmente le risque de perforation de 19.6 fois
53/56
Prothèse colique Wallstent
54/56
Prothèse colique Wallstent55/56
Conclusion
• Pas de recommandation
sous-tendue
par des
résultats scientifiques
pour le long
terme
• Traitement
par bévacizumab
: risque
de
perforation chez
patients
porteurs
de prothèse
colique
56/56