DT+2+-+Delirium+akut

Sindrom Delirium Akut, Gangguan Fungsi Kognitif,

dan Depresi

Mellisya Ramadhany Evan Regar Faradila Keiko Jody FelizioMuncieto Andreas

Modul Praktik Klinik Geriatri / Rombongan E

Sindrom Delirium Akut (1)

• Definisi– Sindrom gangguan kesadaran, ditandai dg

penurunan kemampuan utk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian yg tjd akut dan dpt berfluktuasi dlm sehari. 1

• Epidemiologi– Delirium pd pasien demensia 32-86%, pascaoperasi

fraktur pinggul 40-52% 1 – Delirium pd pasien rw ICU 70–87 % 3

– Delirium pd kasus emergency pada geriatri 10-30%1. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,

2010. p.907-8.3. Inouye S. Delirium in Older Persons. New england journal o f medicine, March 2006


• Etiologi– Metabolisme : hipoksia, hipo-/hiperglikemia,

azotemia, hipernatremia, hipokalemia, insufisiensi ginjal, dehidrasi.

– Zat: psikotropika dan alkohol– Penyakit : demam, infeksi, stres, putus obat,

malnutrisi, fraktur– Overstimulasi : perawatan ICU, perpindahan ke rw.inap

– Iatrogenik : pembedahan, kateterisasi urin, physical restrain 1

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.


Faktor predisposisi• Usia sangat lanjut• Usia lanjut yang rapuh (fragile)• Usia lanjut yg m’gunakan obat

yg m’pengaruhi NT mis: antikolinergik, ranitidin, simetidin, ciprofloxacin, psikotropika

• Mild cognitive impairment s.d. demensia

• Gangguan ADL• Polifarmasi• Komorbiditas 1

Faktor pencetus• Pneumonia• ISK• Kondisi akut lain:

– Hiponatremia– Dehidrasi– Hipoglikemia– CVD– Perubahan lingkungan 1

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.


• Patofisiologi– Stress perubahan metabolik availabilitas

as.amino di otak berubah modifikasi neurotransmisi otak sekresi sitokin 1

• Ex: infeksi, hipoksia, hipoperfusi, trauma bedah

– Defisiensi neurotransmiter ACh dan berlebihnya neurotransmiter dopaminergik 1,2

– Korteks prefrontal, thalamus anterior, parietal non-dominan, korteks fusiform terlibat pd delirium

1. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,

2010. p.907-8.


Gunther M, Morandi A, Ely W. Pathophysiology of Delirium in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 24 (2008) 45–65


Inouye S. Delirium in Older Persons. New england journal o f medicine, March 2006

• Gejala

Sindrom Delirium Akut (7)• Presentasi Klinis

– Hiperaktif [mood rendah, kelelahan]– Hipoaktif [agitasi, increased vigilance, halusinasi]– Campuran– Penderita sering berfluktuasi antara hiperaktif

dan hipoaktif

Diagnosis

• Sepenuhnya berdasarkan gejala klinis

• Instrumen diagnostik:– Confusion assessment method (CAM)– Delirium rating scale (DRS)– Delirium symptom interview (DSI)– Kelebihan dan kekurangan masing-masing

instrumen

Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6 th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Confusion Assessment Method [CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf







Interpretasi dan Scoring CAM

• Diagnosis delirium dengan CAM tegak apabila:

1.Onset akut dan fluktuatifDAN

2. Inatensidisertai

3.Pikiran disorganisasiATAU

4.Altered level of consciousness

Diagnosis Banding

• Demensia• Gangguan psikotik akut dan sementara• Gangguan suasana perasaan• Gangguan neurotik dan cemas

• Demensia dan delirium sering tumpang tindih

Penatalaksanaan

• Tujuan utama: temukan pencetus, atasi predisposisi CGA (fisik, psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan obat, asupan nutrisi dan cairan, serta lainnya)

• Anamnesis• PF• Pemeriksaan Penunjang [lab, radiologi,

EKG]

Soejono CH. Sindroma delirium (acute confusional state). In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009


Tatalaksana

• Nonfarmakologi– Reorientasi– Dukungan keluarga dan caregiver– Koreksi gangguan sensori (kacamata, alat

bantu dengar)– Meningkatkan mobilitas dan kemandirian– Menghindari restraints– Pembenahan status gizi dan nutrisi– Kenyamanan beristirahat dan tidur


Tatalaksana

• Hanya pada kondisi agitasi yang mengandung risiko berbahaya bagi pasien.– Haloperidol 0,25-1 mg IM, IV, ulang setiap 20-

30 menit, pantau tanda vital. Maksimal 3-5 mg dalam 24 jam.

– Benzodiazepin tidak direkomendasikan (oversedasi, memperberat perubahan status mental), kecuali pada alcohol withdrawal


• Gangguan mood tersering pada usia lanjut• 15-20% populasi usia lanjut• Asia: 2,3%• Multifaktorial stress lingkungan + kemampuan

adaptasi menurun• Disabilitas, penurunan fungsi, penurunan

kualitas hidup, mortalitas• Tidak terdiagnosis pada 50% kasus

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Depresi

Kriteria DSM-IV TR

A. 5/lebih dalam 2 minggu, perubahan fungsi, mood depresif/penurunan minat atau kesenangan

• Mood depresif hampir sepanjang hari & hampir setiap hari

• Secara nyata berkurang keinginan atau kesenangan pada hampir semua aktivitas hampir setiap hari

• Berkat badan turun atau naik secara nyata atau turun atau naiknya selera makan secara nyata hampir setiap hari

• Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

• Agitasi/retardasi psikomotorik hampir setiap hari• Rasa lelah/hilang energi hampir setiap hari• Perasaan tidak berharga, rasa bersalah yang

berlebihan atau tidak tepat (sering bersifat delusi) hampir setiap hari

• Hilangnya kemampuan berpikir, berkonsentrasi/membuat keputusan hampir setiap hari

• Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas, atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri


B. Tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran

C. Menyebabkan distress atau disabilitas yang signifikan secara klinis

D. Tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari substansi atau kondisi medis umum

E. Tidak disebabkan kehilangan orang tercinta, gejala menetap >2 bulan atau dikarateristikkan gangguan fungsional bermakna, preokupasi dengan perasaan tidak berharga, pikiran bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor


PrognosisBAIK

<70 thn

Riwayat keluarga depresi/manik

Riwayat depresi berat sembuh sempurna <50 thn

Ekstrovert & temperamen datar

BURUK

>70 tahun

Penyakit fisik serius + disabilitas

Riwayat depresi terus menerus 2 tahun

Kerusakan otak

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

• Anamnesis• 5/lebih gejala depresi mayor• Tidak selalu berdasarkan kategori diagnostik• Gejala depresi pada usia lanjut: apatis, penarikan

diri dari aktivitas sosial, gangguan memori, perhatian, memburuknya kognitif

• Disfori/sedih yang jelas sering tidak ada• Penurunan perhatian hal-hal yang sebelumnya

disukai, penurunan nafsu makan, aktivitas, gangguan tidur, penurunan energi

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

Diagnosis

Under/miss-diagnosed

• Penyakit fisik gejala neurovegetatif• Menutupi rasa sedih dengan lebih aktif• Kecemasan, obsesionalitas, histeria,

hipokonndria• Masalah sosial• Normative fallacy• Ketidakmauan untuk mengakui

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

Gangguan Mood Lainnya

• Bereavement• Complicated grief• Depresi karena kondisi medis umum• Substance-induced mood disorder

Greenberg SA. The Geriatric Depression Scale. New York: NYU College; 2012

Tatalaksana

• Psikoterapi• Aktif tidak dipilih obat dengan efek

sedatif (imipramin, nortriptilin, protriptilin, maprotilin, lofepramin, flufoksamin)

• Agitatif efek sedatif (amitriptilin, dotipin, trasodon, mianserin)

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Gangguan Fungsi Kognitif

1. Dementia

2. MCI

3. VCI

Demensia?

• Gangguan fungsi intelektual dan memori• Disebabkan oleh kelainan pada otak• Tidak berhubungan dengan gangguan

kesadaran• Deteorisasi progresif dari kecerdasan,

perilaku, dan kepribadian• Dibedakan dengan delirium melalui :

gangguan fungsi kesadaran, aktivitas otonom

Faktor Resiko• Aging• Gender ?(< wanita, masih kontroversial)• Hiperkolesterolemia dan faktor resiko

vaskular lain• Trauma kepala• Depresi• Edukasi

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009.

Perjalanan Gejala

Raffi MS, Ellis RJ, Bloom JC. Dementing and Degenerative Disorders. Dalam: Bloom JC, David RB (editor). Clinical Adult Neurology. Edisi ke-3. New York: Demosmedical. 2009. h. 395-410 (e-book)

Epidemiologi demensiaEtiologi Prevalensi

Alzheimer 61%

Vascular Dementia

31%

Kelompok Umur

Prevalensi

60-64 1%

65-69 1,5%70-74 3%75-79 6%80-84 13%

85-89 24%90-94 34%

>95 45%

Gejala Klinis Demensia

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009. p. 805

Patogenesis Alzheimer

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editor. Robbins and Cotran’s pathologic basis of disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.; 2010.

Dementia pada penderita Alzheimer

Mesulam MM. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Edisi ke-2. New York: Oxford University Press. 2000. h. 440-4. (e-book)

Diagnostik AD menurut DSM IV

A. Perkembangan defisit kognitif multipel : 1. Gangguan memori2. Salah satu gangguan berupa :

afasia/apraksia/agnosia/gangguan fungsi berpikir abstrak

B. Gangguan kognitif pada A1 dan A2 menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan pada penderita

C. Ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan

D. Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidak disebabkan : kelainan SSP lain dan kelainan sistemik

E. Kelainan tidak disebabkan deliriumF. Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis1

Demensia Vaskular

Kriteria menurut NINDS-AIREN:• Penurunan kognitif pada memori dan 2

domain lain yang cukup untuk menggangu kemampuan fungsional

• Bukti CVD, diindikasikan dengan tanda fokal dan bukti pencitraan stroke

Black SE. Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and management. J R Coll Physicians Edinb 2011;41:49–56.

Mild Cognitive Impairment• Gangguan kognitif yang tidak mencapai kriteria

demensia • atau tidak disebabkan oleh kondisi medis

tertentu yang diketahui.

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009. p. 804

Instrumen Diagnosis

• Mini Mental Status Examination• Modified MMSE• Mini cognitive assessment

Durso SC, Bowker LK, Price JD, Smith SC, editor. Oxford American handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford University Press, Inc.; 2010.

Manajemen

WHO. Dementia: public health priority. World Health Organization;2012.

Caregiver


Stres pada Caregiver



Kesimpulan

Diskusi

• Herliani DPH– Apa yang dimaksud dg terapi reorientasi?

• Membiasakan pasien dengan kondisi yang sebelumnya. Keberadaan keluarga. Perbaikan fungsi sensorik (alat bantu).

– Apa semua delirium ditatalaksana dengan haloperidol?• Tidak semua. Delirun hiperaktif yang

membahayakan diri dan lingkungan• Pada kondisi hipoaktif, tidak disebutkan terapi

medikamentosa.

• Lutfie– Apa yang mendasari penghindaran restrain?– Apa indikasi restrain?

• Pasien neurologi gangguan organik: delirium akibat gangguan organik

• Pada fase akut, scoring PANSS• Delirium pada geriatri :

• Yohanes– Bagaimana penggunaan sedasi pada pasien

delirium dalam rangka mengeliminasi gangguan organik?• Agen neuroleptik untuk mengontrol agitasi (misL

haloperidol, olanzapin, risperidon). Bukan BZ yang digunakan.

Diskusi

• Dwi Wicaksono– Depresi: prognosis baik dan buruk.

Bagaimana jika campuran? Perbedaan tatalaksana?• Tak ada perbedaan tatalaksana. Mencegah pikiran

suicide. • Prognosis bukan sesuatu yang mutlak.

Diskusi

• Christopher– Korelasinya apa dengan usia lanjut (geriatri)?

• Proses maladaptif otak akibat stres akut (brain maladaptive reaction to acute stress). Ortu: aging pada sistem organ fungsi organ menurun respons organ tubuh terhadap adanya insult akan lebih buruk saat dewasa muda.

• Kortisol yang tinggi stressor baru presipitasi delirium.

Diskusi

• Calvin– Dipindahkan secara cepat menyebabkan

delirium. Bagaimana mencegah terjadinya delirium karena suasana yang tidak familiar?

– Predisposisi delirium pada demensia?• Demensia: terdapat gangguan organik otak

Alzhermier bahkan diberikan AChE Inhibitor. Pada delirium terdapat gangguan NT. Konsisten bahwa delirium dan demensia sama-sama memiliki gangguan NT.

Diskusi

• Wahyu– Perbedaan mendasar dari ketiga kondisi klinis

tersebut?• Onset delirium yang akut, ada faktor pencetus

yang mungkin dapat membahayakan hidup = emergency. Pada delirium, inatensi (+). Pada depresi, delusi kongruen dengan mood.

– Apa kepentingan membedakannya?– Pada delirium, apakah kita dapat menilai

demensia dan depresi?

Umpan Balik Narasumber

• Dr. Suryo (Psikiatri)– Tidak ada pengikatan pada delirium, adanya

pada agitasi. Indikasi restrain adalah agitasi. PANSS-EC >6. Restrain pula sementara, agitasi dikontrol dengan medikamentosa. Setiap 15 menit dievaluasi.

– Delirium: saat restrain, mekanisme observasi menjadi kendor. Ditakutkan observasi menjadi tidak peka.


• Delirium: respons terhadap stimulus inadekuat. Respons terhadap restrain tidak dapat diduga pula.

• Benzodiazepin tidak dianjurkan, lebih diberikan neuroleptik. Patofisiologi delirium adalah reaksi maladaptif otak terhadap stres akut peningkatan disregulasi dari dopamin dan asetilkolin. Dopamin halusinasi, agitasi.


• Neuroleptik dianjurkan: haloperidol, pilihan lain: olanzapin. Risperidon tidak ada injeksi akut, hanya depo (tdk terlalu digunakan pada delirium)

• Pada delirium on dementia prevalensi tinggi. Penilaian menjadi lebih sulit ketika recover.

• Depresi on Dementia: kejadian cukup sering.


• Jika demensia kemudian turun kegiatannya hati-hati depresi

• CT scan? Tetap diberikan neuroleptik, terutama IV. IM respons agak lambat.


• Neurologi

• Benzodiazepin IV (ingin efek cepat) punya efek depresi napas. Tanpa monitoring kuat hati-hati apneu. ES Benzodiazepin mengaburkan evaluasi delirium. Tidur karena efek benzodiazepin? Menjadi sulit diketahui. Haloperidol tetes juga dapat menjadi pilihan efek cepat.


• Midazolam jauh lebih aman untuk efek depresi napas (dbk benzodiazepin).

• Sindroma Delirium Akut delirium pasti akut. Penyebab bervariasi. Perlu dicari tahu apa penyebab atau pencetus delirium ini. Mis: gang. Elektrolit, gagal ginjal akut, stroke akut, ensefalopati.


• Demensia kemudian terjadi fluktuasi seperti delirium. Perlu dibedakan! Pada demensia harus dilihat apakah ada yang justru karena demensianya bisa mencetuskan terjadi delirium.

• Gang. Kognisi: atensi, bahasa bisa menjadi perjalanan dari demensia dan bisa didapati pada delirium.


• MCI vs Demensia? Sama-sama gangguan kognisi, namun harus terjadi gangguan IADL pada demensia. Jadi pada demensia harus telah dijjumpai gangguan sehari-hari atau gangguan okupasi.


• Ilmu Penyakit Dalam

• Reorientasi: dokter/perawat/keluarga memberikan reorientasi, mengenalkan diri, mengenalkan waktu dan tempat (misal: buka jendela saat pagi), jam dinding untuk orientasi waktu.

• Pindah ruangan diberi tahun informasi akan pindah ke mana, AC akan lebih dingin, akan banyak orang, dll.


• Semakin banyak predisposisi semakin rentan (dengan pencetus minor bisa menjadi ACS).

• Minor stimuli dengan predisposisi berat akan tercetus ACS dengan mudah.

• Tantangan: demensia lama dengan delirium saat ini.


• Anamnesis menjadi sangat penting (alloanamnesis misalnya).

• Kepentingan klinis membedakan ketiganya: delirium suatu emergensi Tx: delirium akibat ISK misalnya (hipoaktif) Tx ISK, delirium akan pulih. Cth lain: dehidrasi dapat pulih segera jika ditatalaksana.


• Kondisi delirium hiperaktif membahayakan diri sendiri dan orang lain, risiko jatuh tinggi tatalaksana secepatnya, terutama faktor pencetusnya

• Restrain bukan hal yang baik. Misal: restrain dapat luka lecet di tempat restrain. Dapat sampai komplikasi mobilisasi, misal ulkus dekubitus.


• Restrain suatu “budaya”. • Memberikan observasi secara memadai

otomatis mengurangi kebutuhan restrain.

• Pasien ke IGD dengan agitasi bagaimana membedakan psikosis akut atau delirium? Mengapa pada delirium terdapat fluktuasi?


• Perlu diingat delirium adalah sindroma klinis.

• Dicari pencetusnya!• Delirium seperti “alert” untuk

mengingatkan ada kondisi lain yang harus segera ditangani.


• Onset akut, inatensi, altered consciousness berpikir ke arah delirium

• Cara sederhana: melihat atensi (respons thdp stimulus). Disapa, jika nengok memusatkan perhatian baik. Ajak bicara dari 1 topik ke topik lain lihat jawaban menilai atensi. Jika bisa, bukan suatu delirium.

• Jika proses atensi mengalami impariment pikir ke arah delirium.


• Fluktuasi diurnal di HPA axis misal: kortisol.

• Penilaian pasien delirium: tidak bisa cuma lihat pasien sekali, perlu informasi caregiver, atau observasi pasien beberapa kali.

• Pasien menaruh curiga terus pada keluarga, perilaku paranoid jangan-jangan BPSD.


• Pada lansia, asal ada perubaha perilaku periksa fungsi kognitif. Keluarga biasa tidak aware akan fungsi kognitif.

• Pada demensia, MCI dapat mulai terjadi perubahan psikologis BPSD. Dapat pula muncul gejala paranoid.


• Depresi didiagnosis dari gejala-gejala depresi, berlangsung > 2 mgg. Jika gejala tidak lengkap >2 mgg, disebut dengan gangguan penyesuaian (tdk memenuhi kriteria simptom ataupun waktu)

• Gangguan penyesuaian: terapi beda misal: terapi reorientasi.

• Konfabulasi: ingatan-ingatan hilang, muncul ingatan palsu.

Documents

DT+2+-+Delirium+akut