Delirium Formato

DELIRIUM.AbordaMonografa]

jetoxicolgico.[IlianaMicaelaMontenegroCarreradeMedicoEspecialistaenToxicologaFacultaddeMedicinaUniversidaddeBuenosAires2009

DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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Indice

. ndice...2

. Resumen....6

. Introduccin....7

. Desarrollo...8

. El delirium como sndrome..8

Aspectos histrico- clnicos del delirium9

Criterios diagnsticos y semiologa del delirium.11

Formas de presentacin clnica.16 . Escalas e instrumentos psicomtricos17

Escala de Agitacin y Sedacin de Richmond: RASS18 Criterios y descripcin del CAM-ICU.....19

. Pruebas complementarias..19

. Exploraciones complementarias en el delirium21

. Epidemiologa. Prevalencia e incidencia...21

. Evolucin y pronstico.22

. Diagnstico sindromtico.23 Reconocimiento del delirium23 Caractersticas clnicas.23 Diagnstico diferencial..24 Diferencias sindromticas entre delirium, demencia y depresin..25

Sistemtica de diagnstico sindromtico de delirium.26

. Diagnstico etiolgico del delirium.27 Factores etiolgicos y precipitantes de delirium..28

Patologa mdica..30

Datos clinicobiolgicos de algunas patologas precipitantes de delirium..30


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. Causas toxicolgicas de delirium.32

Frmacos y sustancias de abuso asociadas a delirium..32

Frmacos.32

. Intoxicacin y abstinencia alcohlica..34 Test CAGE. Medidas de deteccin del alcoholismo.35

. Sustancias de abuso......35

Metanfetaminas35

Sndrome serotoninrgico.....36

Sndrome Neurolptico Maligno39

Sndrome anticolinrgico39

. Sndromes Toxicolgicos asociados a Delirium. Diferencias y semejanzas.42

. Diagnstico etiolgico de delirium. Algoritmo.........................................................................43

. Fisiopatologa del delirium..44 Correlato cerebral de la conciencia, atencin y sus alteraciones44

Modelo multifactorial del delirium.....49

Demencias.50

Deterioro cognitivo leve50

Alteracin cognitiva en el envejecimiento normal50

Enfermedades cerebrovasculares..51

Alcoholismo51

Otras enfermedades neuropsiquitricas51 . Fisiopatologa del delirium52

Deterioro del metabolismo oxidativo neuronal..53

Respuesta neuroendcrina en situaciones de estrs metablico grave..53

Hiptesis inmunolgica del delirium53

Alteracin de la neurotransmisin en la fisiopatologa del delirium54

Acetilcolina..54


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Frmacos con efecto anticolinrgico57

Dopamina57

Serotonina...58

GABA y Glutamato.60 Otros neurotransmisores61

. Aproximacin a la fisiopatologa del delirium desde la clnica.62

Subtipos de delirium62 . Correlacin con entidades clnicas especficas..62 . Mecanismos fisiopatolgicos posibles de delirium y su asociacin con entidades clnicas especficas..63 . Neuropsicofarmacologa aplicada al tratamiento del delirium..64 . Neurolpticos64

Neurolpticos clsicos.64

Haloperidol..64

Neurolpticos atpicos.65

Risperidona.66

Olanzapina..66

Quetiapina...67

Otros neurolpticos clsicos..67 Frmacos colinrgicos..68 Precursores colinrgicos..68 Frmacos anticolinestersicos.69 Benzodiacepinas69 Clormetiazol70 Otros frmacos...70 . Tratamiento de delirium secundario a una causa especfica....71 . Delirium por deprivacin de alcohol..71 . Conclusiones72


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Foto del cuadro de la portada..71 Allegorie des Triumphes der Venus (detalle de la inmensa obra de Bronzino) . Bibliografa73


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Resumen El delirium o sndrome confusional agudo es el conjunto de signos y de sntomas que implica la alteracin global del estado mental que se caracteriza por la alteracin del estado de conciencia. Se reconoce un patrn caracterstico de sntomas clnicos, debidos a un gran nmero de causas generadas tanto dentro como fuera del sistema nervioso central. Es un sndrome de causa no especfica, de carcter fluctuante, presentacin y duracin relativamente corta, caracterizado por una alteracin de la conciencia, que se manifiesta por una disminucin de la atencin y dificultad para mantenerla. Delirium tremens es un trmino especfico para definir el delirium por deprivacin alcohlica. Se produce secundariamente a una o varias agresiones que actan directamente sobre el sistema nervioso central o bien de forma indirecta a partir de una afeccin sistmica. Es una emergencia mdica reversible que afecta el pronstico general del paciente. Requiere la rpida identificacin de las causas subyacentes y la instauracin de las medidas adecuadas para su tratamiento y el control de las complicaciones. En el examen clnico y en las pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a veces no sea posible, la existencia de una enfermedad mdica, la intoxicacin o la abstinencia de sustancias txicas o el consumo de medicamentos o bien la combinacin de varios factores etiopatognicos como sucede en la mayora de los pacientes. El principal objetivo es el tratamiento de la causa y no solamente sedar o controlar la agitacin.


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Introduccin El delirium o sndrome confusional es un trastorno mdico que implica la alteracin global del estado mental que se caracteriza por la perturbacin de la conciencia, de las funciones cognitivas (percepcin, orientacin, lenguaje y memoria) y de la conducta del individuo. Al definirse como sndrome y no como enfermedad se reconoce un patrn caracterstico de sntomas clnicos, debidos a un gran nmero de causas generadas tanto dentro como fuera del sistema nervioso central. En todos los casos, el delirium se produce secundariamente a una o varias agresiones que actan directamente sobre el sistema nervioso central o bien de forma indirecta a partir de una afeccin sistmica. Se trata de una emergencia mdica potencialmente reversible que afecta el pronstico general del paciente. Requiere la rpida identificacin de las causas subyacentes y la instauracin de las medidas adecuadas para su tratamiento y el control de las complicaciones. En el examen clnico y en las pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a veces no sea posible, la existencia de una enfermedad mdica, la intoxicacin o la abstinencia de sustancias txicas o el consumo de medicamentos o bien la combinacin de varios factores etiopatognicos como sucede en la mayora de los pacientes. El propsito de este trabajo es realizar una revisin de las bases tericas del sndrome confusional agudo, de las herramientas esenciales para su reconocimiento y sus diagnsticos diferenciales, en particular las causas toxicolgicas, para determinar el tratamiento sintomtico y especfico. Durante el desarrollo de este trabajo se utilizarn los trminos delirium, sndrome confusional y sndrome confusional agudo como sinnimos.


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DESARROLLO

Eldeliriumcomosndrome El estado confusional es el sndrome psiquitrico ms frecuente entre los pacientes ingresados en el hospital general, a pesar de la impresin general de que se infradiagnostica con frecuencia. Se estima que el 33-66% de los casos no se detecta, aunque lo presentan el 15-18% de los pacientes hospitalizados (Lipowski, 1987). Este porcentaje aumenta al 30% entre los pacientes de unidades de cuidados crticos (unidades de terapia intensiva, unidades de trauma, o tras ciruga cardaca) y en otros casos como pacientes con SIDA hospitalizados o entre los mayores de 65 aos. Segn datos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) el porcentaje de casos es superior al propuesto por diferentes autores, y con frecuencia no se diagnostica ni se trata eficazmente, por considerarse errneamente un trastorno psiquitrico, en vez de una urgencia-emergencia mdica, susceptible de tratamiento eficaz. La existencia de cualquier alteracin conductual no implica necesariamente un trastorno mental primario obligando al mdico tratante a estudiar la existencia de causas mdicas que puedan explicarla. El delirium es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales existentes y en todos los casos es mandatorio descartar la existencia de agentes etiopatognicos modificables a travs de un tratamiento adecuado. Inclusive, la existencia de alteraciones estructurales previas en el sistema nervioso central no descarta la existencia de otros factores patognicos agudos concurrentes. En el abordaje del delirium es especialmente importante lograr una buena coordinacin entre los diferentes profesionales (mdicos clnicos, intensivistas, toxiclogos, psiquiatras, personal de enfermera) para optimizar el resultado teraputico y prevenir complicaciones posteriores. El delirium constituye una afectacin del sistema nervioso central provocado por uno o varios factores causales. Se trata de una alteracin potencialmente transitoria de las funciones cerebrales superiores que se manifiesta a travs de un deterioro cognitivo global y por trastornos del comportamiento. Su reconocimiento, evaluacin y tratamiento deben cumplimentarse obligatoriamente por todo el personal de la salud. Se desarrolla generalmente a lo largo de un breve perodo de tiempo, habitualmente horas o das y cursar de forma fluctuante. Puede ocurrir sobre una demencia previa o evolucionar de modo prolongado. Una gran diferencia entre delirium y demencia es que esta ltima se desarrolla siempre en ausencia de la alteracin de la conciencia. Habitualmente las alteraciones de la conciencia se manifiestan por una disminucin de la vigilancia y de la capacidad de atencin al medio.


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Otros cambios en las funciones cognoscitivas que aparecen son el deterioro de la orientacin, de la memoria, del lenguaje y las alteraciones de la percepcin. Se asocian alteraciones psicomotoras, emocionales y del ciclo sueo-vigilia.


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Aspectoshistricoclnicosdeldelirium Los trminos mdicos que utilizamos sufren cambios a lo largo del tiempo. Los cambios pueden afectar a su forma y, con mayor frecuencia, a su significado. A veces, un trmino se enriquece con nuevos contenidos semnticos, ganando en matices y perdiendo en precisin. El estudio etimolgico e histrico de los trminos mdicos que se utilizarn en este trabajo ayudar a comprender sus diferentes acepciones actuales y su uso correcto. Es notable la estabilidad transcultural e histrica del concepto delirium, presente ya en la medicina griega. Para los griegos, los trminos delirium, letargia y frenitis eran manifestaciones mentales de una enfermedad orgnica, en la cual la alteracin de la conducta, humor, pensamiento y discurso se asociaban a fiebre, diferencindolas de la locura. Este concepto se mantuvo durante siglos y se manifiesta en las descripciones de Sydenham (1666) o Willis (1684). Recin a mediados del siglo XIX se acuar el trmino en su acepcin moderna hasta la actualidad. Von Feuchtersleben (1845) ya se preguntaba: la cuestin es: son idnticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser diferenciado de la variedad crnica denominada demencia o locura. Esta asociacin a la fiebre se fue diluyendo conforme se describieron otras situaciones como el delirium tremens y el delirium en enfermedades afebriles (Sutton, 1813; Brierre de Boismont, 1845). Tanto el significado como la evolucin de un trmino no tienen por qu ser paralelos en diferentes lenguas. Esto es especialmente importante en la actualidad en donde el idioma ingls se transform en el idioma universal de las publicaciones cientficas y en la definicin nosolgica y criterios diagnsticos de muchas enfermedades, que, luego traducidos, se utilizan en nuestro idioma. Es as como la comparacin de la evolucin nosogrfica del trmino delirium en diferentes idiomas es sumamente enriquecedora. En espaol, francs y otras lenguas latinas el doble significado de la palabra delirio (del latn delirium) constituye una fuente permanente de equvoco: a) como trastorno primario de la percepcin (ilusiones, alucinaciones) o de su interpretacin (idea delirante), y b)sndrome de delirio o estado de delirio (para este trabajo, delirium), que incluye las mencionadas ilusiones, alucinaciones, ideacin delirante, junto con otros sntomas como la alteracin de la conducta o sueo, de la atencin, etc. Actualmente el uso impone un significado distinto. No es lo mismo tener un delirio que tener un delirium, ni tener un sndrome delirante que un sndrome de delirium. Esta divergencia semntica basada solamente en el uso sucede en otros casos, por ejemplo, no es lo mismo estar demente que sufrir una demencia o estar demenciado. El primer trmino es ms vago y cercano a loco o alienado y, por lo tanto, menos utilizado (el trmino demenciado tan frecuentemente utilizado no figura en el Diccionario de la Real Academia Espaola). Esta doble significacin no ocurre en el idioma ingls, donde hallucinations and delusin se corresponden bien con delirio como alteracin de la percepcin (alucinacin o ilusin) y se diferencian de delirium, como sndrome. En francs, a mediados del siglo XIX se distingua dlire (sntoma),


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dlire aige (sndrome) y dlire chronique ou sans fiebre, equivalente a locura y que devino en el concepto de locura. Esta concepcin de delirium como forma aguda de locura o demencia dur hasta fines del siglo XIX, cuando la afectacin de la atencin y la conciencia llegaron a ser un criterio esencial para distinguir delirium, demencia y locura. La redefinicin de las psicosis en la segunda mitad del siglo XIX (clasificacin en psicosis endgenas y exgenas por Bonhoeffer en 1910) contribuy a demarcar el concepto actual de delirium. Bonhoeffer (1868-1948) estableci lo esencial de las relaciones entre la enfermedad somtica y la alteracin mental aguda. Llam a lo que actualmente se conoce como delirium, tipos de reaccin exgena aguda y afirm que haba sntomas mentales determinados por causas ajenas a la enfermedad somtica. Enfermedades corporales completamente diferentes podan dar lugar al mismo cuadro psicopatolgico. Entenda como exgeno lo proveniente de fuera del cerebro. El delirium una respuesta estereotipada al dao cerebral, independientemente de la causa. El mismo concepto se utiliza para trminos como sndrome cerebral agudo, encefalopata aguda o sndrome encefaloptico. La idea fundamental en definitiva, es la de trastorno funcional y difuso, con base neuroqumica ms que anatomopatolgica a excepcin de lesiones focales que se manifiestan con trastornos neuropsicolgicos y conductuales clnicamente idnticos. Otro hito fundamental en el asentamiento del concepto actual de delirium fue la publicacin del trabajo de Lipowski en 1980 y sus trabajos posteriores que definen clnicamente el sndrome y sus manifestaciones. El diagnstico de delirium siempre fue polmico hasta el punto de que puede parecer que hay tantas formas de entenderlo como autores que se han aproximado a su estudio. En general se tiende a considerar como un trastorno de la conciencia, aunque a veces se restringe esta patologa a un trastorno fundamentalmente de la atencin. Ms all de las manifestaciones psicopatolgicas, se intentaron establecer relaciones entre lo psicolgico y lo somtico, debido a que es un trastorno donde claramente las alteraciones somticas se manifiestan como sntomas psicolgicos y conductuales. Las tres dimensiones de la conciencia son la vigilia, la lucidez (clara o enturbiada) y la conciencia de uno mismo. La somnolencia implica la existencia de una disminucin del estado de alerta y de la atencin del paciente, que no puede controlarlas. El trmino enturbiamiento se refiere a un estado psicopatolgico caracterizado por el deterioro de la conciencia, somnolencia ligera y dificultad de la atencin y concentracin. Pueden ser cuantitativas (por aumento o disminucin) o cualitativas, como sucede en el sndrome de confusin mental. La conciencia puede definirse como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del entorno que nos rodea.


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Es una propiedad individual, que se desarrolla desde el nacimiento a travs de un proceso de diferenciacin- individuacin, hasta crear la vivencia unitaria de s mismo: se trata de un proceso dinmico de autoorganizacin que se construye en un sistema neurobiolgico estructurado para hacer posible el aprendizaje, la memoria y un funcionamiento cognoscitivo autnomo como propiedad emergente de un funcionamiento cerebral normal. La conciencia se caracteriza porque: 1. Parte de la experiencia corporal propia y se desarrolla a travs del establecimiento de relaciones familiares y sociales. 2. Desde la fragmentacin inicial, tiende a la coherencia y a la estabilidad de forma gradual. 3. Tiene sentido personal e intencionalidad adaptativa (objetivos, propsitos).

Criteriosdiagnsticosysemiologadeldelirium El delirium es un sndrome clnico multietiolgico cuya caracterstica esencial es la alteracin de la conciencia (especialmente del nivel de atencin y alerta), que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representacin (memoria, percepcin, abstraccin, razonamiento, emocin y funciones ejecutivas de planificacin), se desarrolla en un perodo breve de tiempo (horas a das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Actualmente, los criterios ms utilizados son los propuestos en el DSM-IV. Clasificacin de Delirium segn DSM-IV Cdigo F05

Delirium debido a...(indicar enfermedad mdica) Delirium inducido por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a mltiples etiologas

Criterios para el diagnstico de F05.0 Delirio debido a... (indicar enfermedad mdica) (293.0) A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de


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laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

Nota de codificacin: si el delirium est sobreaadido a una demencia preexistente, cdigo F05.1.

Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalopata heptica [293.0]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de delirium por intoxicacin por sustancias A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.


D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de 1 o 2.

1. los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia 2. el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin*

Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los que son propios del sndrome de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. *Nota: El diagnstico debe hacerse como delirium inducido por sustancias si est relacionado con el uso de la medicacin.

Cdigos para el delirium por intoxicacin por (sustancia especfica):

F10.03 Alcohol [291.0] F16.03 Alucingenos [292.81] F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) [292.81] F12.03 Cannabis [292.81] F14.03 Cocana [292.81] F19.03 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) [292.81] F18.03 Inhalantes [292.81 F11.03 Opiceos [292.81] F13.03 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81 F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) [292.81] (p. ej., cimetidina, digital, benztropina)


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Criterios para el diagnstico de delirium por abstinencia de sustancias A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.


C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en he o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante poco despus de un sndrome de abstinencia.

Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de sustancias slo cuando sntomas cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia y cuando los sntomas sean la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

Cdigos para el delirium por abstinencia de (sustancia especfica): F10.4 Alcohol [291.0]; F13.4 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81]; F1 Otras sustancias (o desconocidas) [292.81]

Criterios para el diagnstico de delirium debido a mltiples etiologas A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.



D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).

Nota de codificacin: Utilizar los cdigos necesarios que reflejen el tipo de delirium y su etiologa especfica, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalitis vrica [293.0] y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol [291.0].


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En el delirium la mayora de los pacientes tienen un nivel de alerta disminuido, estn somnolientos e hiporreactivos, pero pacientes con delirium pueden estar despiertos e inclusive, hiperalertas. Adems del aspecto cuantitativo del nivel de percepcin y reactividad al medio (arousal), se debe considerar el aspecto cualitativo de la conciencia que se refiere a la alteracin del contenido, del procesamiento de lo percibido y de la capacidad de razonar y recordar as como la capacidad de orientar, mantener y redirigir adecuadamente la atencin. Es en este aspecto cualitativo en donde se utiliza alteracin de la conciencia para englobar los diferentes dficit cognitivos y de atencin que son el ncleo del sndrome de delirium. La alteracin de la conciencia se expresa como una disminucin de la capacidad para centrar, mantener o redirigir adecuadamente la atencin al entorno (Criterio A del DSM-IV). Se considera la alteracin de la atencin como la funcin cognitiva ms sensible a la disfuncin cerebral teniendo en cuenta que sta est sometida a importantes variaciones cuando un individuo est cansado o somnoliento. Cualquier disfuncin cerebral, sea txica, metablica o secundaria a lesiones sistmicas, da en primer lugar un problema de atencin. En la prctica, se manifiesta por la necesidad de simplificar y repetir las preguntas que se realizan al paciente, la perseveracin de ste en una idea en lugar de reconducir la atencin a una nueva proposicin, la distraccin ante estmulos irrelevantes y la incoherencia en el discurso. En consecuencia, la conversacin y la valoracin sistemtica del cuadro en base a los diferentes scores pueden ser dificultosas o imposibles. El primer sntoma del delirium es la desorientacin temporal, especialmente nocturna. Luego se altera la memoria a corto plazo, con una preservacin relativa de la memoria a largo plazo. Ms tardamente, aparece la desorientacin espacial, la inadecuada actividad motora, el trastorno del sueo y finalmente las ideas delirantes. Las alteraciones de la percepcin (Criterio B del DSM-IV) se pueden subdividir en falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones. Las falsas interpretaciones suponen el hecho de dar un significado inapropiado a un estmulo real, por ejemplo, la alarma de una bomba de infusin se interpreta como una alarma de incendio. En la ilusiones hay una deformacin de lo percibido por ejemplo, cuando se considera que los pliegues de una sbana son animales que se mueven. En las alucinaciones la percepcin es totalmente infundada, por ejemplo ver personas y or voces que hablan. El trastorno se desarrolla en pocas horas o das; es un criterio para su diagnstico el que flucte a lo largo del tiempo (Criterio C del DSM-IV). Las fases en las que el paciente est ms delirante e hiperactivo se alternan con otras de enlentecimiento psicomotor, somnolencia y estupor.


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Lo ms frecuente es que empeore a la noche, aumentando la desorientacin, agitacin e incoherencia en horas. El mismo paciente puede mejorar con la llegada del da, incluso hasta la normalidad. Muchas veces vira hacia la somnolencia e hiporreactividad diurna. Progresivamente y a lo largo de varios das se produce la inversin del ciclo sueo- vigilia El reconocimiento precoz de las alteraciones del sueo, inquietud psicomotora y otros sntomas prodrmicos transitorios como ansiedad, irritabilidad, desorientacin, incoherencia en el discurso o falta de atencin, es importante para evitar el desarrollo completo del cuadro, sin dudas, una falla orgnica dentro del sndrome de disfuncin multiorgnica, fallo multiorgnico o fallo orgnico mltiple. Las fases de hiperactividad son ms floridas en su sintomatologa, se acompaan de irritabilidad, suspicacia, euforia, miedo o negativismo. Es frecuente el miedo que va alineado con las ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes, muchas veces con contenido paranoide. En este estado son frecuentes los gritos, amenazas, insultos, agresiones, autolesiones, arranques de sondas vesicales, nasogstricas, vas perifricas, centrales. Estos episodios son ms frecuentes durante la noche y en situaciones de escaso estmulo ambiental (unidades de cuidados intensivos, de trauma, de recuperacin cardiovascular) Segn su etiologa pueden asociarse sntomas neurolgicos inespecficos como temblor, mioclonas, asterixis, cambios en el tono o viveza de los reflejos osteotendinosos, etc. La etiologa puede relacionarse con ciertas caractersticas clnicas, por ejemplo, son frecuentes las microzoopsias en el delirium alcohlico, y en general los delirios vvidos, en los precipitados por deprivacin de sustancias sedantes.

Formas de presentacin clnica Si bien el estereotipo del paciente con delirium es un paciente agitado, hiperactivo, con aumento de la actividad verbal y motora, con alucinaciones o delirios hay que tener en cuenta que existen las formas hipoalerta-hipoactivas. Frecuentemente el cuadro flucta de la variante hiperalerta a la hipoalerta. La variante hiperalerta-hiperactiva cursa con mayor agitacin psicomotora, alucinaciones e ideas delirantes y aumento del tono simptico, se diagnostica ms, debido a que con frecuencia exige la intervencin del personal de salud. En la variante hipoalerta predomina la somnolencia, bradipsiquia e hipoactividad, con lenguaje pobre y actitud aptica que muchas veces se interpreta como depresin o negativismo. Esta clase de pacientes pueden no ser identificados, endilgando su estado a la falta de descanso la noche anterior, medicacin sedante, cansancio, etc, y es por eso que se merecen especial atencin para su deteccin. Este subtipo conlleva un peor pronstico.


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Escalas e instrumentos psicomtricos: Para la valoracin del delirium se utilizan diferentes escalas para la deteccin, diagnstico, cuantificacin o caracterizacin del sndrome. Las disponibles son las siguientes: De deteccin - Clinical Assessment of Confusion- A

- Confusion Ratin Scale - Delirium Symptom Interview - NEECHAM Confusion Scale

De diagnstico -Confusional Assessment Method (CAM) -Confusional Assessment Method in ICU (CAM-ICU)

Cuantificacin - Delirium Rating Scale (DRS) - Organic Brain Syndrome Scale (OBS)


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Escala de Agitacin y Sedacin de Richmond: RASS

Puntaje Trmino Descripcin

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos catteres; agresivo

+2 Agitado Movimiento frecuentes y sin propsito, lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

No totalmente alerta pero se mantiene despierto ms de diez segundos, con contacto visual al llamado verbal

-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal ( 10segundos)

-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (< 10 segundos )

-3 Sedacin moderada

Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin contacto visual )

-4 Sedacin profunda

Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estmulo fsico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estmulo fsico


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Pruebas complementarias: El diagnstico de delirium es clnico. Las pruebas complementarias estn dirigidas al estudio de su etiologa, para lo cual es necesario realizar anlisis de laboratorio, ionograma, Rx de trax, etc. El electroencefalograma (EEG) puede diagnosticar epilepsias con crisis parciales y status no convulsivos que pueden simular un delirium.


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El trazado en el delirium es un enlentecimiento difuso, aunque puede haber actividad rpida de bajo voltaje, especialmente en delirium tremens y delirium secundarios a deprivacin de sustancias. Este estudio puede apoyar el diagnstico de delirium ante cuadros de demencia, depresin, simulacin, en los que el registro es normal. No obstante, los hallazgos en el EEG son inespecficos y pueden estar ausentes, en consecuencia, su valor diagnstico es escaso. La tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RM) son tiles para objetivar lesiones focales secundarias a cuadros vasculares, tumores, etc, que pueden manifestarse como un cuadro de delirium. La neuroimagen no reemplaza a un correcto examen fsico y ante un cuadro compatible con delirium tpico, sin signos de foco, no es imprescindible realizar una TAC o RM. En la serie de Naughton et al en slo 42 de 297 pacientes con delirium (15%) haba hallazgos relevantes en la TC (infartos, hematomas, tumores) que explicasen el cuadro y en slo 2 casos de esos 42 no haba un descenso del nivel de conciencia o un signo de foco en el examen fsico. Los estudios de neuroimgenes funcionales, PET (tomografa por emisin de positrones) y SPECT (tomografa computada por emisin nica de fotones) demuestran cambios regionales en el flujo sanguneo cerebral en pacientes con delirium de diferentes causas. El estudio de la Actividad Anticolinrgica Srica (AACS) puede ser una tcnica til en el futuro ya que varios trabajos encontraron una correlacin entre los niveles de AACS, frmacos administrados y delirium o rendimiento cognitivo en diferentes situaciones.


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Exploraciones complementarias en el delirium

Exploracin complementaria Problema subyacente Esencial/ primera lnea - Pulso, TA - Temperatura corporal - Hemograma - Urea y electrolitos - Glucemia/Insulina - ECG - Pancultivo - Orina completa - Protena C reactiva - Radiografa de trax - Oximetra, gases en sangre Segunda lnea - Funcin tiroidea - Calcio srico - Niveles de frmacos - VSG - hepatograma Especfica/ Opcional - Puncin lumbar - EEG - TC, RMI, PET, SPECT - Vitamina B12/ cido flico

- hipoxemia, arritmias, shock - infeccin - anemia, leucocitosis - uremia, alteraciones del sodio - hipogucemia, DBT - IAM, arritmias - infecciones, ITU - ITU, DBT - infeccin, inflamacin - infeccin, tumor - hipoxemia - hipo- hipertiroidismo - alteraciones del calcio - litio, digoxina, anticonvulsivante - inflamacin - enfermedad heptica aguda o crnica - meningitis, HSA - para confirmar otros diagnsticos - lesin ocupante de espacio - Dficit

Los tests de prmera lnea deben realizarse en todos los casos Los tests de segunda lnea estn indicados en situaciones especiales que derivan del examen fsico

Epidemiologa. Prevalencia e incidencia: Las cifras varan mucho segn la poblacin estudiada y los procesos mdicos y quirrgicos subyacentes. No obstante, es una situacin muy frecuente. Afecta al 10-20% de todos los pacientes hospitalizados, con una incidencia del 4-10% al ingreso, alcanzando entre el 10-40% si slo se considera a los ancianos. Los nios y los ancianos son ms susceptibles al delirium. El sexo masculino parece sufrir una mayor incidencia, al menos en ancianos. Es ms frecuente en aquellos que ya presentaron algn episodio previo, de ah la importancia de hacer constar ese diagnstico en la epicrisis. Tanto el deterioro cognitivo leve como la demencia son predisponentes importantes


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que favorecen la aparicin de delirium ante situaciones de dao orgnico o stress que no seran importantes en un anciano sano. La prevalencia del delirium en la poblacin general mayor de 55 aos se estima en el 1%. Sufren delirium aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados por cncer, alcanzando el 80% en fases terminales y el 30-40% de los pacientes con SIDA. Hasta el 50% global de los postoperatorios desarrollan delirium aunque esta cifra es muy variable, dependiendo de la poblacin, intervencin, metodologa, etc. En casos de fractura de cadera en dos series prospectivas que utilizaron la escala CAM se encontraron incidencias del 53% y 41% de los intervenidos. En la revisin de Levkoff et al de los trabajos previos a 1991, se recolectaron tasas del 28-44% para la fractura de cadera, del 26% en la ciruga sustitutiva programada de prtesis de cadera y del 6,8% en las cirugas de revascularizacin miocrdica. La ciruga en general, y en particular las intervenciones ortopdicas, cardacas y digestivas, as como los transplantes, quemados, pacientes en asistencia ventilatoria mecnica, en terapia intensiva, pacientes con dao cerebral, traumatismo encfalocraneano, ictus, parecen especialmente predispuestos a desarrollar delirium. Los ictus (infartos, hemorragias) raramente comienzan con delirium sin signos de foco, sin embargo, presentan sndrome confusional aproximadamente el 40% de los casos durante la hospitalizacin. En series prospectivas de Gustafson et al se evaluaron a pacientes con ictus durante los primeros 7 das de internacin; se encontr que el 48% de una serie de 145 pacientes desarrollaban delirium, siendo ms frecuente en las hemorragias (88%) que en los infartos (50%) o en las isquemias transitorias (29%). Henon et al encontraron un estado confusional en el 24% de 202 pacientes, asocindose con un mayor riesgo el padecer deterioro cognitivo previo y presentar alteraciones metablicas o infeccin durante el ingreso.

Evolucin y pronstico: La duracin del delirium es muy variable, desde horas a das o meses. Frecuentemente dura 5-10 das aunque esto es muy variable dependiendo de la causa que lo haya desencadenado. El delirium se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad especialmente en ancianos. No se debe olvidar que constituye un disfuncin orgnica dentro del sndrome de disfuncin multiorgnica. Es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y tratada rpidamente. Es indicador de una alteracin grave y, de no ser tratada, es mortal en un nmero significativo de casos. Aproximadamente el 50% de los pacientes ancianos que presentan un delirium en el hospital fallecern al ingreso, y los dados de alta seguirn teniendo una mortalidad tres veces mayor al alta y 2,24


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veces mayor que los controles a los tres aos, independiente de otras variables como depresin, estado, cognitivo, capacidad fsica o comorbilidad. Adems de esta mayor mortalidad, en pacientes hospitalizados se relaciona con mayores complicaciones (infecciones, trombosis, lesiones por decbito, etc) que prolongan el tiempo de internacin y, por lo tanto, los costos. Adems, determinan una peor recuperacin fsica y cognitiva, as como tambin una mayor probabilidad de reingreso o de ser derivados a centros de tercer nivel al alta.


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Diagnstico sindromtico.

Reconocimiento del delirium: Como se consign anteriormente el delirium es un sndrome de causa no especfica, de carcter fluctuante, presentacin y duracin relativamente corta, caracterizado por una alteracin de la conciencia, que se manifiesta por una disminucin de la atencin y dificultad para mantenerla. Delirium tremens es un trmino especfico para definir el delirium por deprivacin alcohlica. La deteccin precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales. Es una urgencia mdica. El pronstico depende de la etiologa y la rapidez de la instauracin del tratamiento. El tratamiento se apoya en tres pilares: el tratamiento de la causa desencadenante, el tratamiento sintomtico y las medidas de soporte y ambientales. El principal objetivo es el tratamiento de la causa y no solamente sedar o controlar la agitacin. Caractersticas clnicas: El diagnstico del delirium se sustenta en el reconocimiento de sus caractersticas clnicas en base al DSM-IV (anteriormente descripto). Formas de presentacin clnica: Segn la actividad psicomotora se pueden distinguir tres tipos de delirium.

1. Hiperalerta o hiperactivo: agitado, confuso. Es de fcil diagnstico. Se asocia frecuentemente con estados de deprivacin o intoxicacin con sustancias y efectos adversos de drogas con mecanismos anticolinrgicos.

2. Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido. Debe realizarse diagnstico diferencial con la demencia o depresin. Frecuentemente se asocia con encefalopatas metablicas (renal, heptica, etc.) y uso de medicacin con actividad sedante.

3. Mixto: Alterna hiperactividad e hipoactividad. Puede deberse a cualquier etiologa del delirium.

Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial del delirium incluye otras condiciones que tambin pueden alterar el estado mental en el paciente internado: demencia, depresin, episodios psicticos no orgnicos y estados graves de ansiedad.


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DEMENCIA: Sndrome definido por un deterioro cognitivo global con repercusin funcional, sin afectacin de la conciencia. Se caracteriza por un inicio gradual y curso progresivo. Puede ser difcil distinguir entre demencia y delirium debido a que muchas veces coexisten. Hasta un 50% de las demencias tienen un delirium asociado al ingreso y entre el 25-50% de los pacientes con delirium tienen una demencia de base. Los principales rasgos para diferenciar ambos trastornos son: Inicio y curso: en el delirium los sntomas comienzan rpida y bruscamente, desarrollndose en horas o das, mientras que en la demencia el curso es lentamente progresivo, de meses. Estado de la conciencia: en la demencia el individuo se mantiene alerta con poca o ninguna alteracin de la conciencia al contrario del delirium. DEPRESIN: Alteracin de la afectividad con humor triste y tono vital disminuido (anorexia, fatiga, insomnio) Hasta el 42% de los ancianos internados con depresin tienen delirium. En la depresin no son caractersticas las fluctuaciones tan llamativas ni las alteraciones de conciencia del delirium.


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Diferencias sindromticas entre delirium, demencia y depresin Diferencias Delirium Demencia Depresin Sntoma cardinal Inicio, curso Duracin Alerta, atencin Orientacin Percepcin Discurso, lenguaje Memoria Conducta, actividad psicomotora Alteraciones neurovegetativas Ciclo sueo- vigilia

Deterioro de la atencin Agudo: horas, das Flucta en el da Reversible, corta (horas, das) Muy alterada, no fija ni mantiene la atencin Alterada desde el inicio Ilusiones, alucinaciones (visuales) Incoherente, inapropiado Alterada la memoria operativa Inhibida (hipoactivo) o agitada(hiperactivo) Frecuentes. Midriasis, taquicardia, fiebre, sofocos, sudoracin, diarrea o estreimiento Siempre alterado

Deterioro de la memoria episdica, apraxia Insidioso Progresivo Irreversible Normal hasta fases finales Alterada en fases tardas Alterada en fases tardas Anomia temprana, fluidez reducida, apropiado Desde el inicio alterada la memoria episdica Normal a inicio En fases tardas inhibida o agitada Cambio del apetito, conducta alimentaria y de la actividad sexual Insomnio o hipersomnia

Humor depresivo Variable Variable Variable Disminuida la concentracin Intacta Intacta Normal Puede alterarse la memoria operativa Inhibida Cambio del apetito Insomnio o hipersomnia


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Sistemtica de diagnstico sindromtico de delirium:

Disminucin del nivel de conciencia

Escala de glasgow

No

Atencin alterada (escala CAM)

No

Deterioro cognitivo Segn tests cognitivos

Si

Deterioro cognitivo leve Sin repercusin funcional Demencia Repercusin funcional

sociocultural

Si

Trastorno psiquitrico

Monitorizar a corto y largo plazo

Delirium Tratar

Si Coma

Estupor

Buscar la causa

No

Estado mental alterado


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Diagnstico etiolgico del delirium El delirium es un sndrome que puede desencadenarse por un amplio grupo de factores etiolgicos. Es importante identificar las causas del delirium debido a que muchas de ellas son pasibles de tratamiento, pueden provocar una importante morbimortalidad y el tratamiento precoz de los sntomas se correlaciona con una evolucin ms favorable. Los factores etiolgicos son diversos y pueden dividirse en: relacionados con una condicin mdica; inducidos por txicos o deprivacin de sustancias de abuso o medicamentosas; los debidos a mltiples etiologas y los de causa no determinada. En la mayora de los casos la etiologa del delirium es de causa multifactorial e implica la interaccin de un sustrato y factores precipitantes que interactan con factores agravantes o perpetuadores. Hasta en el 44% de los pacientes se demostraron ms de dos causas precipitantes. Es difcil identificar una causa como definitiva por lo que, en muchos casos slo es posible sospechar su relacin con el episodio. En una serie de pacientes con enfermedades orgnicas se identific una causa como definitiva o probable hasta en el 36 y 56% de los casos, respectivamente. En ms del 50% de los episodios, slo pueden considerarse las causas como posibles o probables, y es muy difcil establecer una relacin directa entre el factor etiolgico y la presentacin del delirium, en consecuencia, muchas veces puede no reconocerse ninguna causa especfica. Los factores etiolgicos precipitantes del delirium se pueden agrupar en:

1. Condiciones mdicas generales 2. inducido por uso, abuso o deprivacin de sustancias como drogas,

frmacos o txicos 3. Secundario a mltiples causas


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Factores etiolgicos y precipitantes de delirium: 1. Condiciones mdicas generales A. Patologa del SNC o trauma craneal - convulsiones, estado postictal - ictus isqumico - encefalopata hipertensiva - enfermedad degenerativa - lesin ocupante de espacio - hematoma subdural, extradural - hemorragia subaracnoidea - migraa complicada - arteritis de la temporal - hidrocefalia normotensiva - meningoencefalitis y encefalitis B. Alteraciones metablicas - insuficiencia renal - insuficiencia heptica - anemia - hipoxia - hipoglucemia - dficit de tiamina - dficit de cido flico y B12 - endocrinopata

Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperparatiroidismo Sndrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal

- alteracin hidorelectroltica Deshidratacin Hiper e hipocalcemia Hiper e hiponatremia Hiper e hipomagnesemia

- alteracin cido- base C. Alteraciones cardiopulmonares - infarto de miocardio - insuficiencia cardaca congestiva - arritmia cardaca - shock - insuficiencia respiratoria

D. Enfermedades sistmicas - infecciones

sepsis infeccin urinaria, neuropata meningitis encefalitis infeccin del SNC y VIH neurosfilis

- neoplasias - sndrome paraneoplsico - trauma grave - privacin sensorial - fiebre, hipotermia - postoperatorio: dolor, anemia 2. Inducido por sustancias y toxinas (intoxicacin o deprivacin) A. drogas de abuso - alcohol - anfetaminas - cannabis - cocana - alucingenos - inhalados - opiceos - fenciclidina - sedantes - hipnticos B. Medicaciones (Tabla siguiente) C. Txicos - metales pesados - anticolinrgicos - organofosforados - monxido - dixido de carbono - sustancias voltiles (fuel, solventes) - envenenamientos (setas, etc.) - cocana - anfetaminas - metanfetaminas - alucingenos - alcohol


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Hay controversia sobre la posibilidad de que determinados lugares como las unidades de cuidados intensivos (UTI) puedan por s mismos causar delirium (psicosis de UTI). Al respecto, se demostr una clara etiologa orgnica en el 87% de estos pacientes, no habiendo evidencia de que el delirium sea causado primariamente por factores ambientales. Hay pocos estudios que describieron la frecuencia de las diferentes causas de delirium, enfocndose en pacientes mdicamente enfermos, la mayora ancianos o con enfermedades terminales. Las infecciones fueron implicadas hasta en un 40% de los casos, los frmacos en el 17-43%, las alteraciones hidroelectrolticas en el 11- 40%, las alteraciones metablicas en el 26%, los factores ambientales en el 24%, situaciones de anoxia e hipoperfusin en el 10-14% y la abstinencia alcohlica en el 11%. La variabilidad de estos datos se atribuye a las diferentes caractersticas de los pacientes estudiados. En consecuencia, los accidentes cerebrovasculares son ms importantes como causa en ancianos, las lesiones cerebrales o la aplicacin de radioterapia cerebral o quimioterapia inciden ms frecuentemente en pacientes con neoplasia y la demencia, como factor predisponente, juega un papel ms importante en ancianos que en enfermos con cncer. Por lo tanto, es importante enlistar las causas ms frecuentes, definitivas o probables, en diferentes grupos de pacientes: Global Ancianos Neoplasias Ciruga UTI Infeccin 40% Frmacos 17-43% Electrolitos deshidratacin 11-40% Ambiental 24% Disfuncin orgnica 14%

Frmacos 20-40% Infecciones 34% Ambiental 23% Electrolitos 10-40% Accidente cerebrovascular25%

Frmacos 18-60% Disfuncin orgnica 32-46% Lesin cerebral 30% Electrolitos 26%

Ambiental 44% Infeccin 31% Frmacos 30% Electrolitos 26%

Infeccin Electrolitos Lesin cerebral

Ambiental: dolor, dficit en audicin o visin, inmovilidad o actividad disminuida


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Patologa mdica: Es casi imposible abordar exhaustivamente todos los problemas mdicos que pueden llegar a precipitar un delirium. Quizs la descripcin de algunas caractersticas clnicas de ciertas patologas permitan orientar mejor el diagnstico y tratamiento: Datos clinicobiolgicos de algunas patologas precipitantes de delirium 1. Patologa neurolgica: - Demencia de cuerpos de Lewy:

demencia con sntomas psicticos intermitentes hipersensibilidad a los neurolpticos sntomas de parkinsonismo

- Epilepsia: estado postictal epilepsias parciales complejas

- Meningitis tuberculosa y encefalitis vrica (especialmente herptica): alto nivel de sospecha:

fiebre y signos menngeos - Procesos intracraneales o cerebrovasculares

lesiones vasculares en territorio de la cerebral media hemisferio no dominante pueden dar delirium sin foco

2. Enfermedades nutricionales: - Encefalopata de Wernicke:

nistagmo, oftalmopleja, parlisis del recto externo y de la mirada conjugada

RMI cerebral (80%): atrofia de cuerpos mamilares - Pelagra:

dermatitis, diarrea y demencia alcohlicos crnicos, vegetarianos o sndrome de malabsorcin

- Dficit de vitamina B12: elevacin de homocistena y/o del cido metilmalnico plasmticos

3. Enfermedades metablicas y alteraciones hidroelectrolticas - Porfirias:

desencadenantes exgenos o endgenos porfirias agudas y mixtas antecedentes familiares fotosensibilidad aguda, taquicardia, hipertensin o dolor abdominal

- Trastornos hidorelectrolticos y del estado cido-base: deshidratacin hiponatremia hipernatremia hipokalemia hipercalcemia


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hipocalcemia hipofosfatemia hipomagnesemia: mioclonas, flapping y tetania

4. Lupus eritematoso sistmico (LES)

artritis, eritema malar, fotosensibilidad, serositis, lceras orales anemia hemoltica, leucopenia, trombopenia y autoanticuerpos:

ANA, anti-ADN y anti-Sm 5. Insuficiencia orgnica (respiratoria, cardaca, hepatica, renal, hematolgica, intestinal, metablica, coaguloptica) 6. Enfermedades endcrinas: - Hipoglucemia:

hipoglucemiantes orales insulina insuficiencia heptica aguda intoxicacin etlica aguda

- Hipotiroidismo: cada del cabello, mixedema, piel seca, palidez, cansancio enzimas musculares y colesterol elevados anemia normoctica y normocrmica

- Hipertiroidismo: hiperactividad, diarrea, palpitaciones, mirada brillante, temblor fino,

exoftalmos - Insuficiencia suprarrenal aguda:

hipotensin, shock hipoglucemia, hiponatremia, hipocloremia, hiperkalemia,

- Insuficiencia suprarrenal crnica: astenia, nuseas y vmitos, dolor abdominal hiperpigmentacin de piel y mucosas hipoglucemia, hiponatremia, hiperkalemia, hipocolesterolemia,

eosinofilia - Sndrome de Cushing:

aspecto tpico, estras rojo-vinosas, virilizacin en la mujer hiperglucemia, alcalosis hipokalmica e hipoclormica.


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CAUSAS TOXICOLGICAS DE DELIRIUM

Frmacos y sustancias de abuso asociadas a delirium

Frmacos Es uno de los factores etiolgicos que se asocia ms frecuentemente. Muchos frmacos pueden desencadenar delirium y existe una larga lista con los que se lo ha relacionado: Frmacos asociados a delirium: Frmacos con accin a nivel del SNC - Antidepresivos tricclicos y heterocclicos - Inhibidores de la recaptacin de serotonina y venlafaxina - Buspirona - IMAO - Litio - Benzodiacepinas - Opiceos: meperidina y fentanilo son particularmente anticolinrgicos - Neurolpticos y antipsicticos: haloperidol, clorpromacina, levomepromacina, tioridazina, clozapina - Anticonvulsivantes: difenilhidantona, fenobarbital, carbamazepina, primidona, vigabatrin, lamotrigina, topiramato, gabapentin - Antiparkinsonianos: levodopa/carbidopa; agonistas: bromocriptina, pergolida, lisurida, pramipexol, cabergolina, amantadina. IMAO B (selegilina) - Anticolinrgicos: trihexifenidilo, biperideno - Antiinflamatorios: cido acetilsaliclico, indometacina, piroxicam, naproxeno, ibuprofeno - Corticoides Antiulcerosos - Cimetidina y ranitidina Antihistamnicos H1 y descongestivos nasales - Clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, clemastina, triprolidina - Astemizol, cetirizina, elastina, loratadina, terfenadina - Simpaticomimticos agonistas alfa:

sistmicos: fenilefrina, fenilpropanilamina tpicos: nafazolina, pseudoefedrina, tramzolina, fenoxazolina

Frmacos cardiovasculares - Antiarrtmicos: digoxina, quinidina, propafenona - Antihipertensivos: betabloqueantes (propranolol, metoprolol), tiazidas y espironolactona Frmacos antimicrobianos - Antibiticos:

penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos (imipenem, meropenem) quinolonas (ciprofloxacina)


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eritromicina aminoglucsidos

- Antiparasitarios: nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol, ornidazol, tiabendazol)

- Antivirales: aciclovir antirretrovirales (efavirenz, etc) interfern

Antineoplsicos clorambucilo metotrexato citarabina

Inmunosupresores ciclosporina azatioprina

Las medicaciones se han implicado como causa de delirium en aproximadamente 20-40% de los casos y en la mayora de ellos, la etiologa es multifactorial implicando a ms de un frmaco. Las benzodiazepinas, opiceos y los frmacos con accin anticolinrgica o serotoninrgica, del tipo de los antidepresivos, son los ms frecuentemente implicados. Esta asociacin de estos agentes con el delirium es lgica debido a que se sugiere un dficit colinrgico como principal mecanismo y existe una correlacin clnica entre la actividad anticolinrgica srica y su aparicin. Los efectos adversos manifestados por un sndrome anticolinrgico o serotoninrgico orientan hacia el diagnstico de la causa farmacolgica o txica de delirium.


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Frmacos con efecto anticolinrgico determinado mediante tcnicas de radioinmunoensayo Alprazolam Amantadina Amitriptilina Ampicilina Atropina Azatioprina Captopril Cefamandol Cefalotina Cefmandol Cefoxitina Clorazepato Clordiacepxido Clortalidona Clindamicina Ciclosporina Cimetidina Corticosterona

Codena Dexametasona Diazepam Digoxina Dipiridamol Diltiazem Difenhidramina Doxepina Flunitrazepam Flurazepam Furosemida Gentamicina Hidralazina Hidroclorotiazida Hidrocortisona Hidroxicina Imuran Metildopa

Keflin Mononitrato de isosorbide Oxacepam Oxicodona Pancuronio Fenelzina Fenobarbital Piperacilina Prednisolona Ranitidina Teofilina Tioridazina Ticrociclina Tobramicina cido valproico Warfarina

Es importante tener en cuenta que para considerar un frmaco como factor etiolgico responsable de delirium debe tener efecto sobre el SNC (sedativo, hipntico, anticolinrgico, serotoninrgico) y que se documente un nivel txico o haya mejora despus de la reduccin o discontinuacin de la dosis. Otras drogas o frmacos pueden producir delirium durante los sndromes de abstinencia: las benzodiazepinas, especialmente las de elevada potencia y vida media ultracorta como el midazolam, corta como el alprazolam y lorazepam cuando se toman en dosis elevadas; tambin los barbitricos, los opiceos y otros frmacos con accin gabargica como el baclofeno y valproato.

Intoxicacin y abstinencia alcohlica Tanto el abuso de alcohol como la abstinencia en el individuo habituado pueden desencadenar un delirium. El trmino delirium tremens se refiere al delirium secundario a deprivacin de alcohol. Puede desencadenarse en el curso de 2 a 5 das luego de su cesacin. Las manifestaciones precoces son: temblor, alucinaciones y convulsiones. Habitualmente, a las pocas horas de abstinencia (6-24 horas) se producen alteraciones de la percepcin, temblor, hiperactividad autonmica, nuseas y vmitos, insomnio y moderado estado confusional que puede durar varios das. Las manifestaciones tardas constituyen el tpico delirium tremens, con agitacin, insomnio, alucinaciones, temblor e hiperactividad autonmica


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(taquicardia, hipertermia, midriasis, diaforesis), terrores nocturnos o sueos desagradables. Dura aproximadamente 1 a 3 das y requiere tratamiento urgente, con monitoreo de signos vitales, electrolitos, aporte de complejo B y sedacin con benzodiazepinas. Es importante la identificacin temprana de signos y/o estigmas (estigmas hepticos, circulacin colateral, spiders, hipertrofia parotdea, polineuropata, ataxia, temblor, ginecomastia, atrofia genital) que sugieran alcoholismo crnico y pensar en la potencialidad de desarrollar un sndrome de abstinencia, para iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible. Es frecuente que al preguntar sobre la cantidad de alcohol ingerida la respuesta sea falseada por el paciente. A tal efecto, se puede utilizar el cuestionario CAGE. Test CAGE. Medidas de deteccin del alcoholismo

1. Ha pensado alguna vez que tiene que disminuir la ingesta de alcohol? 2. Le ha molestado la gente criticndole su forma de beber? 3. Alguna vez se ha sentido mal o culpable por lo que bebe? 4. Alguna maana lo primero que ha hecho ha sido tomar una bebida para

calmar sus nervios o para librarse de la resaca (para despertarse)? La respuesta positiva a dos o ms de las preguntas sugiere problemas con el alcohol en algn momento, aunque el problema puede no existir en la actualidad. Los exmenes de laboratorio tambin pueden aportar datos objetivos acerca del hbito alcohlico, aunque con poca sensibilidad y especificidad. Sensibilidad y especificidad de los marcadores biolgicos del alcoholismo Marcador biolgico Sensibilidad (%) Especificidad (%) GGT VCM Transferrina deficiente en hidratos de carbono

50-60 25-50 87

65-80 75-85 91,5

Modificada de Martnez M, Rubio G. Marcadores biolgicos del alcoholismo. Curso de especializacin en Alcoholismo. Madrid: Fundacin de Ayuda contra la drogadiccin, 2001

Sustancias de abuso En la intoxicacin aguda por opiceos, cocana,anfetaminas, alucingenos, drogas de sntesis y disolventes orgnicos se pueden producir cuadros de delirium por diferentes mecanismos de accin que actan a nivel del sistema nervioso central y sistema nervioso autnomo. Metanfetaminas: La 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA) o extasis puede producir delirium ya sea por su accin directa sobre el SNC o por las potenciales complicaciones neurolgicas graves que pueda inducir (hemorragia


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subaracnoidea, hematoma intraparenquimatoso, trombosis venosa, sndrome neurolptico maligno y sndrome serotoninrgico.

Sndrome serotoninrgico: El sndrome serotoninrgico se sustenta en una trada de alteraciones del estado mental, hiperactividad autonmica y alteraciones neuromusculares. Sin embargo, no siempre se encuentran en todos los pacientes. El incremento en la incidencia del sndrome serotoninrgico es el reflejo del aumento en el uso de agentes inhibidores de la recaptacin de serotonina, por parte de los mdicos clnicos y psiquiatras. La serotonina es un neurotransmisor que modula numerosas funciones en el cerebro, incluyendo humor, apetito, personalidad, funcin motora, regulacin de temperatura, sueo, respuesta al dolor y la funcin sexual. Los receptores de serotonina son complejos y diversos; hay 14 tipos reconocidos que pertenecen a 7 familias. Los signos del exceso de serotonina en el espacio sinptico, varan desde el temblor y diarrea en casos leves hasta el delirium, rigidez neuromuscular e hipertermia en casos que comprometen la vida. Los sntomas leves son fcilmente ignorados, tanto los mdicos como los pacientes consideran sntomas tales como temblor, diarrea o hipertensin como no relacionados con la medicacin recibida; la ansiedad y la acatisia suelen ser atribuidas al cuadro psiquitrico del paciente, y lo ms relevante es que no se puede diagnosticar un sindrome que se desconoce por parte de los profesionales, a pesar que el sndrome serotoninrgico ya no es una entidad poco frecuente. Un importante nmero de frmacos y drogas de abuso son causa del sndrome serotoninrgico. Se incluyen inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS), opioides, anorexgenos, , drogas de abuso como cocana y anfetaminas y productos herbceos, entre otras sustancias; la supresin de medicacin antiparkinsoniana tambin se asocia con este sndrome. Se puede presentar con la 1 dosis, durante el transcurso de un tratamiento ya sea por inicio de tratamiento, ajuste de dosis o en casos de sobredosis. Los pacientes se presentan con taquicardia, diaforesis que puede evolucionar en los casos graves a inestabilidad hemodinmica y shock. En el examen neurolgico se puede encontrar midriasis, temblor, mioclonas, hiperreflexia y clonus caracterstico en miembros inferiores y, con cierta frecuencia, clonus ocular. La rigidez muscular e hipertona, se la describe en cao de plomo. La hiperactividad muscular puede generar mayor aumento de la temperatura, hasta 41.1C. En los casos ms graves convulsiones, insuficiencia renal y coagulopata intravascular diseminada.


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En el laboratorio de rutina puede hallarse acidosis metablica, aumento de los niveles de creatinkinasa (CPK), aumento de transaminasas y alteracin de la funcin renal por el deterioro hemodinmico y la rabdomiolisis. No hay pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico de sndrome serotoninrgico. Los diagnsticos diferenciales incluyen intoxicacin anticolinrgica, hipertermia maligna y sndrome neurolptico maligno. El tratamiento consiste en la suspensin de los frmacos, medidas de sostn, el control de la agitacin, la rigidez por medio del uso de benzodiacepinas en dosis relajante muscular, el control de la inestabilidad autonmica y el control de la hipertermia. Tambin es aceptada la administracin de antagonistas 5HT-2A como la Ciproheptadina, aunque no est demostrada su eficacia. El sndrome serotoninrgico tpicamente resuelve dentro de las primeras 24 a 36 hs luego de la iniciacin del tratamiento y la discontinuacin de las drogas serotoninrgicas, pero los sntomas pueden persistir en pacientes que toman frmacos de vida media prolongada, con metabolitos activos. El control de la hipertermia consiste en la eliminacin de la rigidez muscular. El uso de benzodiacepinas puede ser insuficiente en los casos graves, siendo necesario la parlisis neuromuscular con agentes despolarizantes tales como vecuronio. El sndrome serotoninrgico es una reaccin adversa a ciertos frmacos que puede llegar a comprometer la vida del paciente, ya sea por uso teraputico, sobreingesta intencional interaccin entre frmacos. Se deben tener en cuenta para entender este cuadro que no es una reaccin idiosincrsica, es una respuesta al exceso de serotonina en el sistema nervioso central y perifrico. Existen criterios para el diagnostico: - Criterios de Sternbach, se considera deben estar presentes tres de los siguientes criterios:

Cambios en el estado mental (confusin - hipomana), Agitacin, mioclonias, hiperreflexia, Diaforesis, temblor, escalofros, diarrea, ataxia y fiebre. Debe descartarse el inicio reciente o el incremento en la dosis de

neurolpticos. - Criterios de Hunter que considera el diagnostico del sndrome seguido al uso o sobredosis de un frmaco serotoninrgico con alguno de los siguientes criterios:

Clonus espontneo Clonus inducido y agitacin o diaforesis Clonus ocular y agitacin o diaforesis Temblor e hiperreflexia


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Hipertona y temperatura mayor a 38C y clonus ocular o clonus inducido

Se considera que estos criterios en comparacin con los de Sternbach son ms sensibles 84 vs 75% y mas especifico 97 vs 98%. En la actualidad es importante el reporte de los casos en la Argentina, ya que es exponencial el uso de IRSS por parte de los profesionales mdicos, en particular de los mdicos clnicos que no consideran el control estricto de esta medicacin. Drogas asociadas con sndrome serotoninrgico: - Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram - Antidepresivos: trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina, venlafaxina - Inhibidores de la monoaminooxidasa: fenelzina, moclobemida, clorgilina, isocarboxazid - Anticonvulsivantes: valproato - Analgsicos opiceos: meperidina, fentanilo, tramadol, pentazocina - Agentes antiemticos: ondansetron, granisetron, metoclopramida - Antimigraosos: sumatriptan - Baritricos: sibutramina - Antibiticos: linezolid (IMAO), ritonavir (a travs de la inhibicin de la citocromo P 450 3A4 - Antitusivos: dextrometorfan - Drogas de abuso: metilendioximetanfetamina (MDMA, xtasis), cido lisrgico (LSD), harmala y harmalina (ambos son IMAO), 5-metoxiisopropiltriptamina (foximetoxi) - Suplementos dietarios y productos herbceos: triptofano, hierba de San Juan (Hypericum perfuratum, IRSS), Panax ginseng (ginseng) - Otros: litio Interacciones medicamentosas asociadas con sndrome serotoninrgico grave - Zoloft, Prozac, Sarafem, Luvox, Paxil, Celexa, Desyrel, Serzona, Buspar, Anafranil, Effexor, Nardil, Manerix, Marplan, Depakote, Demerol, Duragesic, Sublimaze, Ultram, Talwin, Zofran, Kytril, Reglan, Imitrex, Meridia, Redux, Pondimin, Zyvox, Norvir, Parnate, Tofranil, Remeron - Fenelzina y meperidina - Tranilcipromina e imipramina - Fenelzina e inhibidores de la recaptacin de serotonina - Paroxetina y buspirona - Linezolid y citalopram - Moclobemida e inhibidores de la recaptacin de serotonina - Tramadol, venlafaxina y mirtazapina

Sndrome Neurolptico Maligno:


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El sndrome neurolptico maligno puede ser difcil de distinguir de un sndrome serotoninrgico. El inicio de los sntomas en el primero son, con mayor frecuencia, lentos y los signos y sntomas se prolongan por perodos ms largos, hasta de varias semanas. La rigidez muscular es extrapiramidal y la fiebre es un signo ms frecuente. Es una reaccin idiosincrtica que afecta 2% Es una reaccin extrapiramidal extrema potencialmente letal por bloqueo excesivo de los receptores dopaminrgicos. Tambin puede producirse por metoclopramida, despus de la suspensin brusca de agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, levodopa), durante el tratamiento con Litio. Por aumento rpido de la dosis del neurolptico o al suspender un anticolinrgico. Caractersticas clnicas:

Rigidez en tubo de plomo Fiebre Alteracin del estado de conciencia Inestabilidad hemodinmica (diaforesis, fluctuaciones de la FC y TA) Acinesia, coreoatetosis, temblor, contracciones muscular Aumento de CPK, aumento de transaminasas, leucocitosis

Tratamiento:

- Soporte vital - Suspender el tratamiento neurolptico. Evitar anticolinrgicos - Medios fsicos - Si hay rigidez intensa: benzodiazepinas, relajantes musculares - Dantrolene sdico: su mecanismo de accin es la inhibicin de la

liberacin de calcio desde el retculo endoplsmico muscular (inhibe la liberacin de Ca++)

- dosis de carga: 2.5 mg/kg hasta 10 mg/Kg EV - mantenimiento: 2.5 mg/kg cada 6 hs - Terapia electroconvulsiva

Sndrome anticolinrgico: Sndrome clnico que resulta de la antagonizacin de la acetilcolina en el receptor muscarnico. Sustancias implicadas: - Antihistamnicos (especialmente Prometacina, Trimepracina, Deminhidrato) - Frmacos antiparkinsonianos (ej.: Benzotropina, Biperiden, Orfenadrina, Prociclidina)


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- Agentes antiespasmdicos (Clidinium, Glicopirrolato, Propantelina) Alcaloides de la Belladona (ej.: extracto de Belladona, Atropina, Hioscina, Sulfato de la L-Hiosciamina, Hidrobromuro de la escopolamina) - Antidepresivos cclicos. - Ciclopljicos oftlmicos (ej.: Ciclopentolato, Homatropina, Tropicamida) - Fenotiazinas - Plantas que contienen alcaloides anticolinrgicos (ej.: Atropa belladona, Brugmansia spp., Cestrum spp., Datura spp., Hyoscyamus niger, Solanum spp.). Los derivados del tropano (alcaloides de las plantas solanceas y frmacos relacionados) tienen una gran importancia prctica. Cuadro clnico: El diagnstico clnico se basa en la aparicin del sndrome txico anticolinrgico. Este sndrome tiene componentes centrales y perifricos. Los signos y sntomas anticolinrgicos centrales incluyen: alteracin del estado mental, desorientacin, incoherencia, delirio, alucinaciones, agitacin, comportamiento violento, somnolencia, coma, fallo respiratorio central y raramente convulsiones. El sndrome anticolinrgico perifrico incluye: hipertermia, midriasis, sequedad de mucosas, piel roja y caliente, vasodilatacin perifrica, taquicardia, disminucin de la motilidad intestinal (hasta llegar al leo paraltico) y retencin urinaria. La rabdomilisis, el shock cardiognico o el paro cardiorrespiratorio pueden ocurrir excepcionalmente. Los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado pueden sufrir una agudizacin de esas patologas. Los pacientes con hiperplasia benigna de prstata estn particularmente predispuestos a desarrollar retencin urinaria. Diagnstico diferencial: - Abstinencia alcohlica - Delirio orgnico (generalmente secundario a sepsis) - Enfermedad psiquitrica - Frmacos psicodislpticos - Frmacos simpaticomimticos Pruebas de laboratorio: La determinacin en sangre y orina de los niveles de los agentes anticolinrgicos no tienen ningn valor. Pueden ser necesarios otros exmenes de laboratorio y estn determinados por el estado clnico del paciente. Tratamiento


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El tratamiento primario es de soporte. El paciente debe ser protegido de su autoagresin. Esto requiere una contencin fsica o farmacolgica. La insuficiencia respiratoria puede necesitar de la intubacin y ventilacin controlada. En los casos de ingestin, se debe de considerar la descontaminacin. Diazepam: administrar 5 a 10 mg iv cada 1-3 minutos. Repetir la dosis si es necesario hasta un mximo total de 30 mg. La dosis peditrica de diazepam es de 0,25 a 0,4 mg/kg hasta una dosis mxima total de 5 mg en el nio hasta los 5 aos y 10 mg en nios mayores de 5 aos. Fisostigmina: es el antdoto especfico para la intoxicacin anticolinrgica y puede ser utilizada bajo las siguientes condiciones: 1. Agitacin severa o comportamiento psictico que no responde a otros tratamientos. 2. Evidencias clnicas tanto de sndrome anticolinrgico central y perifrico. 3. No antecedentes de convulsiones 4. ECG normal, sobre todo a nivel de QRS 5. Sin antecedentes de ingestin de antidepresivos tricclicos u otro frmaco que pueda alterar la conduccin intraventricular. 6. Monitoreo cardio-respiratorio en instalaciones de reanimacin. La dosis de fisostigmina es de 1-2 mg (0,5 mg en nios) por iv cada 2-5 minutos. Si fuera necesario, esta dosis puede ser reperida cada 40 minutos. Evolucin clnica y monitoreo: La recuperacin completa del paciente se espera que sea en horas a das. En muchos casos severos de sndrome anticolinrgico debera monitorizarse el ritmo cardaco y la presin arterial. La diuresis debera monitorizarse a fin de no pasar por alto la retencin urinaria. Complicaciones a largo plazo: Ninguna.


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Sndromes Toxicolgicos asociados a Delirium. Diferencias y semejanzas. Sndrome Serotoninrgico Anticolinrgico

Neurolptico maligno

Antecedente Agente proserotoninrgico

Agente anticolinrgico

Antagonista dopaminrgico

Tiempo necesario para su desarrollo

< 12 hs

< 12 hs

1-3 das

Signos vitales HTA, taquicardia, taquipnea, hipertermia (41.1)

HTA, taquicardia, taquipnea, hipertermia (


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Diagnstico etiolgico de delirium. Algoritmo

DELIRIUM

Factores etiolgicos que requieren tratamiento urgente

Hipoglucemia o sospecha

HGT

Hipoxia Gasometra arterial Hipertermia Temperatura > 40.5 C HTA 180/110 mmHg Deprivacin de alcohol o sedantes

Alcohol en los ltimos 7 das

Encefalopata de Wernicke

Antecedentes dealcoholismo

Delirium anticolinrgico

Uso de frmacos, sustancias ilegales

T R A T A M I E N T O

Causas ms frecuentes:

Factores predisponentes Factores ambientales

- infecciones - frmacos - disfunciones orgnicas - lesin cerebral

Datos orientativos - de la anamesis - del examen fsico - del examen SNC

Tener en cuenta investigar varias causas: - causa no definitiva - causas mltiples

Diagnstico incierto

Pruebas opcionales: - pancultivo - screening de drogas en orina - tests especficos: metales, amonio, porfirinas, B12 y flico, les, ANA, VIH - niveles de frmacos - puncin lumbar - TC o RM cerebral

Diagnstico definitivo (nico o mltiple)

Tratamiento etiolgico

Corregir factores

ambientales

Pruebas bsicas: . Necesarias: - qumica - hemograma - ECG - orina completa . Dirigidas: - hepatograma, magnesio, fosfato - CPK - EAB - Rx trax - EEG


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Fisiopatologa del delirium El delirium es uno de los sndromes ms frecuentes en medicina, sin embargo, los mecanismos fisiopatolgicos implicados son poco conocidos. Se podra afirmar que es el resultado de la accin sobre un estado neurobiolgico previo (vulnerabilidad o predisposicin), de uno o mltiples agentes etiopatognicos (factores desencadenantes o precipitantes). Los factores desencadenantes actan sobre el cerebro a travs de mecanismos neuropatognicos an no bien conocidos como: la disminucin del metabolismo oxidativo cerebral, la respuesta neuroendocrinolgica ante situaciones de stress y la liberacin de citoquinas. Estos procesos neuropatognicos pueden interactuar entre s produciendo una disfuncin cerebral (cantidades bajas o altas de diferentes neurotransmisores, desequilibrios entre ellos, modificacin de los receptores, alteraciones de los canales de membrana) o un agravamiento de una anomala previa, cuya expresin clnica corresponde a los sntomas neurocognitivos y neuroconductuales caractersticos del delirium. Un conocimiento ms exacto de la fisiopatologa del delirium viene limitado por el carcter funcional del mismo, que limita la aproximacin clsica de la investigacin neuropsicolgica: la correlacin topolesional con la clnica. En el estudio del delirium, como en el de otras funciones cerebrales difusas (consciencia, atencin), se debe recurrir a la utilizacin de tcnicas de neuroimagen funcional (PET, SPECT, RMI funcional) y electrofisiolgicas. A continuacin se intentarn describir los aspectos anteriormente mencionados inicindolo con una descripcin del correlato cerebral de las capacidades psquicas y la conducta, y luego, con una aproximacin multidimensional a la etiopatogenia del delirium desde la perspectiva del concepto de reserva cognitiva, los procesos fisiopatognicos precipitantes del delirium, la disfuncin de los distintos sistemas de neurotransmisin cerebral, y por ltimo, los mecanismos de accin de los posibles abordajes neuropsicofarmacolgicos indicados en el tratamiento sintomtico. Correlato cerebral de la conciencia, atencin y sus alteraciones Todas nuestras capacidades tienen su correlato cerebral (o neural), es decir, el patrn especfico de actividad cerebral propio de un estado o funcin. Las lesiones cerebrales focales fueron y siguen siendo la fuente ms importante de los conocimientos neurolgicos. La neurologa clsica y los trminos utilizados vienen condicionados por esa aproximacin locacionista en la que se haca corresponder un patrn clnico a una lesin focal determinada. Sin embargo, la mayora de las funciones cerebrales no tienen un sustrato limitado a un rea cerebral, sino que dependen de redes funcionales y sistemas paralelos distribuidos ampliamente en el cerebro. Muchos de estos sistemas se estructuran en circuitos compartidos que pueden tener, adems de una sinapsis, una especificidad de funcin segn el tipo de neurotransmisor utilizado, patrn de descarga, estado de otros sistemas paralelos que facilitan o bloquean su funcionamiento. Esto explica la enorme capacidad de modulacin y la complejidad del estudio del correlato cerebral de las funciones cerebrales difusas y, concretamente, la atencin y la conciencia.


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El delirium, definido como disfuncin cerebral con especial afectacin de la conciencia y la atencin (criterio A, DSM-IV-TR), no se produce por una nica lesin enceflica estructural localizada, sino que generalmente es la consecuencia de un trastorno funcional cerebral difuso o al menos de la afectacin de varias estructuras y sistemas clave en el mantenimiento de la atencin y la conciencia. Para el anlisis de la atencin se utilizar la descripcin de sus componentes segn Sohlberg y Mateer: Modelo clnico de atencin Arousal Es la capacidad de estar despierto y de

mantener el estado de alerta. Implica la capacidad de seguir estmulos u rdenes. Es la activacin general de organismo para procesar la informacin y/o organizar una respuesta.

Atencin focal Habilidad para centrar la atencin en un estmulo

Atencin sostenida Es la capacidad de mantener una respuesta en forma consistente durante un perodo de tiempo prolongado. Se habla de vigilancia cuando es deteccin y de concentracin en otras tareas cognitivas.

Atencin selectiva Es la capacidad para seleccionar, entre varias posibles, la informacin relevante que se debe procesar o el esquema de accin apropiado, precisando la inhibicin de atencin a unos estmulos mientras se atiende a otros.

Atencin alternante Es la capacidad que permite cambiar el foco atencional en la ejecucin de tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes

Atencin dividida Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la seleccin de ms de una informacin a la vez o de ms de un proceso o esquema de accin simultneamente.

Para hacer referencia al sustrato anatmico de sus componentes se utilizar el modelo propuesto por Posner y Petersen de redes neuronales con localizaciones anatmicas diferenciadas:

1. Red posterior o funcional de orientacin. Se encarga de orientar la atencin al estmulo visual y generar conciencia de que se ha percibido algo. Incluye los lbulos parietales posteriores encargados de la desactivacin del foco atencional.; los ncleos pulvinares del tlamo que controlan el enfoque


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atencional y los ncleos reticulares del tlamo que junto con los colculos superiores mesenceflicos se encargan del desplazamiento de la atencin de una zona a otra del campo visual.

2. Red anterior o de seleccin. Conlleva un componente mas ejecutivo, controla, dirige y selecciona las reas del cerebro encargadas de desarrollar tareas cognitivas complejas. Selecciona los objetivos y la informacin relevante inhibiendo la inapropiada. Se relaciona con las reas mediales frontales de la corteza, el rea singular anterior, el rea motora suplementaria y los ganglios basales.

Posiblescorrelacionesentresntomasdeldelirium,lareginneuroanatmicayelcorrelatoneuroqumicoSntoma reaneuroanatmica NeuroqumicaDficitdeatencin Tronco del encfalo

(SRA, LC), cortezaprefrontal(MC)ylbuloparietalderecho

DA, NA, Ach, GABA,glutamato

Desorientacin Corteza prefrontal yhemisferioderecho

DA,NA,Ach

Memoria Corteza temporal ydiencfalo

Ach, NA, 5HT, DA,NMDA

Disfuncinejecutiva Cortezaprefrontal DA,NA,Ach,GABATrastornosdelsueo Tronco del encfalo y

ncleosupraquiasmtico

5HT,NA,Ach

Trastornospsicomotores

Corteza frontal ytemporalGangliosbasales

DA,Ach,5HT

Capacidadesvisuoespaciales

Lbulo parietal ycortezafrontalderecha

Ach,DA

Delirios LbulotemporalLbulofrontalmedialLbuloparietalderecho

DA, glutamato, NA, 5HT,Ach

Falsos reconocimientosyalucinaciones

Lbulos temporales,parietalesyoccipitalesPednculoscerebrales

DA,NA,Ach,5HT

Trastornosafectivos HemisferioderechoCortezaprefrontal

GABA,NA,DA,Ach

3. Una tercera red relacionada con los aspectos intensivos de la atencin: arousal,

atencin sostenida y vigilancia. Para su mantenimiento requiere de la


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participacin del sistema reticular ascendente; el cual tiene importantes conexiones con otras estructuras axiales, como el locus coeruleus noradrenrgico, los ncleos del rafe serotoninrgicos, los ncleos mesolmbicos dopaminrgicos y los ncleos basales colinrgicos. Esta red activa el neocrtex, en especial las reas asociativas y multimodales, tratndose de un proceso bidireccional ya que la actividad cerebral tambin es capaz de aumentar el tono del sistema. Desde el punto de vista neuroqumico, tanto el estado de alerta como los procesos atencionales pueden estar mediados por los principales sistemas reguladores del tronco dienceflico (los sistemas colinrgico, dopaminrgico, noradrenrgico y serotoninrgico), actuando sobre el tlamo y la corteza cerebral. El tlamo es una estructura particularmente crtica para los procesos de alerta, vigilancia y de atencin, mediado probablemente a travs del sistema colinrgico. Las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus tambin contribuyen a mantener el estado de vigilia y la capacidad de respuesta a estmulos inesperados y las vas noradrenrgicas prefrontales intervienen en la atencin sostenida. La va dopaminrgica mesocortical interviene en los procesos de selectividad atencional, control de la accin, iniciacin e inhibicin de la respuesta. Otro grupo de neuronas reguladoras que intervienen la vigilia o la atencin son las neuronas colinrgicas del ncleo basal de Meynert, que envan conexiones a prcticamente todas las porciones del neocrtex para aumentar la eficacia de los procesos cognitivos y perceptivos. Otra estructura de la que se ha constatado en estudios experimentales su importancia para producir un estado de vigilia es el rafe medio, que contiene neuronas serotoninrgicas cuyos axones se proyectan difusamente al neocrtex secretando serotonina (5-HT) en sus terminales. Es probable que estas ltimas estructuras intervengan en los procesos atencionales asociados al movimiento, a diferencia de la activacin colinrgica principal responsable del nivel de vigilia en reposo. La complejidad de estos sistemas hace que el conocimiento actual de la neurobiologa del estado de alerta y la atencin, entre otras funciones mentales, sea incompleto y, por ende, el de la fisiopatologa del delirium.

En el caso de los procesos atencionales, parece existir una especializacin y asimetra hemisfrica. Tanto las vas noradrenrgicas como serotoninrgicas parecen dominantes en el hemisferio derecho. Sucede lo contrario con las vas dopaminrgicas prefrontales. Lesiones focales en el hemisferio derecho producen dficit atencionales y en el procesamiento e integracin de la informacin de mayor intensidad que las observadas en las lesiones izquierdas. Se produce un desequilibrio hemisfrico con exceso relativo de la actividad dopaminrgica que podra explicar parte de los sntomas neuropsiquitricos del delirium (alucinaciones, etc.). Esta observacin explicara los cuadros de delirium en patologa vascular con lesiones en estructuras cerebrales derechas y en la mana confusa. Otro de los principios bsicos de la organizacin del SNC consiste en la necesidad de un equilibrio para cada sistema entre las fuerzas de inhibicin y las de excitacin. Tanto una hipoactivacin como una hiperactivacin del sistema pueden dar lugar a un rendimiento inadecuado y a la aparicin de dficit cognitivos. Por esto, desde el punto de vista neuroqumico, pueden producirse trastornos neuropsiquitricos incluidos en el delirium, tanto por niveles bajos como excesivamente altos de algunos


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neurotransmisores, como sucede en los cuadros producidos por frmacos anticolinrgicos y los estados de confusin descriptos con la utilizacin de un inhibidor de la acetilcolinesterasa como la tacrina. Esta aproximacin terica hacia la fisiopatologa del delirium estar focalizada en la hiptesis neuroqumica, orientndola a describir las alteraciones en la biodisponibilidad de los neurotransmisores (niveles altos o bajos) y el desequilibrio entre ellos para explicar los cambios cognitivos y comportamentales del sndrome. Predisposicin al delirium desde el modelo etiolgico multifactorial y el concepto de reserva cognitiva La etiopatogenia del delirium es multifactorial producindose una interaccin entre los factores predisponentes o de vulnerabilidad y los factores precipitantes o desencadenantes. Si la vulnerabilidad es baja, los individuos presentan una elevada resistencia y son precisos, mltiples y significativos los factores precipitantes para desarrollar un delirium; si la vulnerabilidad es alta, factores desencadenantes de menor gravedad pueden precipitar la aparicin del delirium. Modelo multifactorial del delirium. Factores predisponentes Factores precipitantes


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Alta vulnerabilidad Precipitante grave y/o mltiple ALTO

Demencia Enfermedad grave Edad avanzada Factores de riesgo vascular Dficit nutricional Antecedentes y predisposicin Paciente sano previamente

Ciruga >, dao cerebral, sepsis Estancia en UTI Hipoxemia Deshidratacin, dilisis Abuso de psicoactivos Polifarmacia Estrs ambiental Deprivacin de sueo Uso de hipnticos

RIESGO

Baja vulnerabilidad Factor precipitante leve BAJO

Un concepto muy relacionado con la vulnerabilidad es el trmino reserva cognitiva, un concepto que sirve de referencia para la comprensin de este sndrome. Hace referencia a los recursos cerebrales disponibles que pueden compensar los diversos factores que influyen negativamente en la capacidad cognitiva. Mortimer conceptualiz tres tipos de reserva cerebral interrelacionados entre s:

1. El nmero de neuronas y/o la densidad de las conexiones interneuronales alcanzados en el desarrollo definitivo del cerebro. Este subtipo de reserva cognitiva est disminuido en individuos con retraso mental que estn ms predispuestos al desarrollo de un delirium.

2. El conjunto de estrategias cognitivas para resolver problemas neurocognitivos. Se report que bajos niveles educativos se asocian a un aumento del riesgo de desarrollar delirium, mientras que una mayor formacin intelectual resultara en un factor de proteccin.

3. La cantidad de tejido cerebral que permanece funcional a cualquier edad. Tras un dao cerebral (traumatismos, ACV, drogas neurotxicas, etc), el tejido cerebral restante puede restablecer, al menos en parte, las funciones mentales previas, pero la capacidad para recuperarse de nuevos daos ser menor. Existe correlacin entre aparicin de delirium y el grado de atrofia cerebral en corte tomogrficos del cerebro. Este subtipo de reserva cognitiva puede verse disminuida por la acumulacin de factores a lo largo de la vida que, en funcin de su gravedad, aumentan la vulnerabilidad del sujeto a presentar un deterioro cognitivo y/o delirium.

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