Diferencijalna dijagnoza parkinsonizma

Igor N. Petrović

Diferencijalna dijagnoza parkinsonizma

1. Idiopatska Parkinsonova bolest 4. Sekundarni parkinsonizam

2. Parkinsonizam plus sindromi -Jatrogeni

- Progresivna supranuklerana paraliza - Neuroleptici

- Multipla sistemska atrofija - Antiemetici

- Kortikobazalna degeneracija - Blokatori Ca kanala

- Bolest difuznih Levijevih tela - Antiepileptici

3. Druga heredodegenerativna oboljenja -Toksični

- Wilsonova bolest - MPTP

- Degeneracija sa taloženjem Fe (NBIA) - Mangan

- Spinocerebelarne ataksije - Ugljen monoksid

- Kompleks FTD-Parkinsonizam-ALS - Pesticidi

- Mitohondrijalne citopatije - Infektivni

- Neuroakantocitoza - AIDS

- Huntingtonova bolest - Treponema whipplei

- Creutzfeld-Jacob ova bolest - Strikturne promene mozga

- Genetske forme parkinsonizma - Vaskularni parkinsonizam

Učestalost sindroma koji se karakterišu parkinsonizmom

Prevalenca različitih parkinsonih sindroma

- Parkinsonova bolest 150/100.000

- Multipla sistemska atrofija 6-8/100.000

- Progresivna supranuklearna paraliza 4-6/100.000

- Demencija sa Levijevim telima – 0.5 /100.000

- Kortiko-bazalna degeneracija 1-2/100.000

Učestalost parkinsonih sindroma u svakodnevnoj praksi

Sindrom %

Idiopatska PB 85%

Neuroleptički parkinsonizam 7%-9%

MSA ~2.5%

PSP ~1.5%

Vaskularni parkinsonizam ~3%

Toskini Retko

Infektivni Retko

Kriterijumi za Parkinsonovu bolest

BradikinezijaTremor u miru

Rigiditet

Posturalnanestabilnost

Ekskluzioni kriterijumi za Parkinsonovu bolest

Supranuklearna pareza pogleda

Cerebelarni znaci

Rani i izraženi autonomni poremećaji

Rana demencija

Piramidni znaci

Izostanak reakcije na L-dopu

Prethodna terapija neurolepticima

Klinička slika Parkinsonove bolesti

Kognitivni poremećaj i demencija

Autonomni poremećaji

Padovi

Disfagija

Dizartrija

Freezing

Depresija

Parkinsonizam +

Klinička slika i dijagnostički kriterijumi sindroma parkinsonizma

Podržavajući simptomi

Isključujući simptomi

Sugerišući simtomi

Kardinalnisimptomi

Parkinsonova bolest

Multipla sistemska atrofija

Progresivna supranuklearna paraliza

Kortikobazalna degeneracija

Difuzna bolest Levijevih tela

Vaskularni parkinsonizam

Kardinalni simptomi

Sugerišući simtomi

Isključujući simptomi

Podržavajući simptomi

Progresivna supranuklearna paraliza – kardinalni simptomi

Kriterijumi za dijagnozu

postepeno progresivan poremećaj; početak ≥ 40 god

bilo supranuklearna paraliza vertikalnog pogleda ili zajedno usporenje vertikalnih sakada i posturalna nestabilnost sa padovima unutar prve godine

bolesti

nema drugih bolesti kojima bi se ovi simptomi objasnili

- Subtalamičko jedro

- Supstancija nigra

- Strijatum

- Okulomotorna jedra

- Delovi frontalnog i prefrontalnog režnja

Progresivna supranuklearna paraliza – sugerišući simptomi

Kriterijumi za dijagnozu

postepeno progresivan poremećaj, sa početkom ≥ 40 godina

bilo supranuklearna paraliza vertikalnog pogleda ili zajedno usporenje vertikalnih sakada i posturalna nestabilnost sa padovima unutar prve godine bolesti

nema drugih bolesti kojima bi se ovi simptomi objasnili

Simptomi koji podržavaju dijagnozu PSP

simetrična bradikinezija ili rigiditet (proksimalno >distalno

abnormalni poremećaj vrata, posebno retrokolis

odsutan ili slab odgovor na terapiju L-dopom

rana pojava disfagije i dizartrije

rana pojava kognitivnih poremećaja uključujući najmanje 2 od sledećih: apatija, oštećeno apstraktno mišljenje, smanjena verbalna fluentnost, imitiranje ili utilizaciono ponašanje, znaci frontalne dezinhibicije

Ekskluzioni kriterijumi za PSP

Alien limb i grafestezija

Rani cerebelarni znaci

Rani autonomni poremećaji

Rane halucinacije (bez D terapije)

Izražena asimetrija

Rana demencija kortikalnog tipa

Sugerišući znaci

Retrokolis

Začuđeni pogled

Znak aplauza

Rani motorni blokovi

Dostojanstven hod (padovi unazad)

Sindrom frontalnog režnja

Multipla sitemska atrofija – kardinalni simptomi

Strionigralna degeneracija (MSA-P)

Olivo-ponto-cerebelarna atrofija (MSA/C)

+ autonomni neuroni

intermediolaterlnih

rogova KM

Kriterijumi za dijagnozu MSA

Autonomni poremećaj: urinarna

inkontinecija+erektilna disfunkcija kod muškaraca ili ortostatska hipotenzija (sist > 30; mmHg dijas > 15 mmHg)

+ parkinsonizam slabo reaktivan na L/dopu

Ili cerebelarni sindrom (ataksija hoda, cerebelarna dizartrija, ataksija ekstremiteta, cerebelerna okulomotorna disfunkcija

Podržavajući kriterijumi za dijagnozu

Orofacijalna distonija

Neproporcionalni antekolis

Kamptokormija sa ili bez Pisa sindroma

Kontrakture šaka i stopala

Inspiratorni jaki udisaji

Teška disfonija i dizartrija

Hladne šake i stopala

Patološko smejanje ili plač

Stimulus senzitivni mioklonus i posturalni tremor

Simptomi koji ne podržavaju dijagnozu

Klasični tremor u miru

Klinički značajna neuropatija

Početak nakon 75. godine

Porodična istorija ataksije ili parkinsonizma

Demencija

Halucinacije koje nisu izazvane lekovima

Dodatni znaci za dijagnozu MSA

Babinski i hiperrefleksijaStridor

Parkisonizam koji brzo napreduje

Slab odgovor na L-dopu

Posturalna nestabilnost< 3 godine od početka

Cerebelarni simptomi

Disfagija <5 godina od početka bolesti

MRI: Atrofija putamena, cerebelarnih pedunkula,ponsa ili cerebeluma

Multipla sitemska atrofija – sugerišući simptomi

Kriterijumi za dijagnozu MSA

Autonomni poremećaj:urinarna inkontinecija+erektilna disfunkcija kod muškaraca ili ortostatska hipotenzija (sist > 30; mmHg dijas > 15 mmHg)

+ parkinsonizam slabo reaktivan na L/dopu

Ili cerebelarni sindrom (ataksija hoda, cerebelarnadizartrija, ataksija ekstremiteta, cerebelernaokulomotorna disfunkcija

Kortikobazalna degeneracija – kardinalni simptomi

Kriterijumi za dijagnozu

Osnovne osobine

Šunjajući početak i progresivan tok

Nema utvrđenog uzroka (tumor, CVB)

Kortikalna disfunkcija koja se ogleda u bar jednom od

Fokalna asimetrična ideomotorna apraksijaFenomen alien limbGubitak kortikalnog senzibilitetaVidni ili senzorni hemineglektFokalni ili asimetrični mioklonusApraksija govora/nefluentna afazija

Ekstrapiramidni poremećaji koji se ogledaju u bar jednom od

Fokalna ili asimetrična paratonija bez odgovora na L-dopuFokalna ili asimetrična distonija

Dodatna ispitivanja

Različiti stepeni fokalne ili lateralizovane kognitivne disfunkcije

Fokalna ili asimetrična atrofija na KT ili NMR

Fokalna ili asimetrična hipoperfuzija na SPECT-u i hipometabolizam na PET-u (tipično najizraženije u parijetofrontalnoj kori ± BG ± talamus)

Demencija sa Levijevim (Lewy) telima – kardinalni simptomi

Kriterijumi za dijagnozu

Kognitivni poremećaj koji dovodi do remećenjasvakodnevnog funkcionisanja

Poremećaj pamćenja

Poremećaj pažnje i vizuoprostorni poremećaj

Fluktuacije u kogniciji, pažnji i budnosti

Vizuelne halucinacije

Parkinsonizam

Parkinsonova bolest

Demencija sa Levijevim telima

45 50 55 60 65 70 75 80Godine

IPB

DLT

Vreme do pojave demencijeVreme do pojave halucinacija

Demencija sa Levijevim telima – sugerišući simptomi

Sugerišući simptomi i znaci

REM poremećaj spavanja

Osetljivost na klasične neurleptike

SPECT – poremećeno preuzimanje domanina u strijatumu

Rani autonomni poremećaji

Ne samo vizuelne halucinacije i pojava deluzija

Postsinaptički autonomni poremećaj na MIBG

Rani padovi i sinkope

Simptomi koji ne podržavaju dijagnozu

Fokalni neurološki simptomi i znaci

Druge bolesti mozga koje mogu objasniti simptomatologiju

Pojava parkinsonizma u terminalnoj fazi demencije

Kriterijumi za dijagnozu

Kognitivni poremećaj koji dovodi do remećenja svakodnevnog funkcionisanja

Poremećaj pamćenja

Poremećaj pažnje i vizuoprostorni poremećaj

Fluktuacije u kogniciji, pažnji i budnosti

Vizuelne halucinacije

Parkinsonizam

Parkinsonova bolest

Alzheimerova bolest

Vaskularna demencija

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni, već sugerišući, ali su vidljivi na prvi pogled

Parkinsonova bolest Progresivna

supranuklearna paraliza

Multipla sistemska

atrofija

Kortikobazalna

degeneracija

-Stav skijaša- Hipomimija

-Retrokolis- Začuđeni pogled- Dostojanstveh hod

-Antekolis- Pisa i kamptokormija- Distonija lica

- Motorna simetrija

Opšti aspekt bolesnika (različica lica parkinsonizma)

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni, već sugerišući, ali se lako pamte

Progresivna supranuklearna

paraliza

Multipla sistemska atrofija Kortikobazalna degeneracija

- Gledanje na sat - Znak aplauza

-Kampotokormija - Stimulus senzitivni mioklonus

- Refleks hvatanja- Sindrom otuđene ruke

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni, već sugerišući, ali se mogu čuti

Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna

paraliza

Multipla sistemska atrofija

Hipofon govor Palilalija Piskav govor Inspiratorni stridor

Poremećaj govora

Autonomni

poremećaji

Poremećaj

očnih

pokreta

Reakcija na

L-dopu i

diskinezije

Vizuelne

halucinacije

Distribucija

i tip

parkinsonih

simptoma

Specifični

simptomi i

znaci

Pojedinačni simptomi su semiološki interesantni ali nedovoljno specifični za postavljanje dijagnoze – za dijagnozu je neophodna

kombinacija simptoma

Autonomni

poremećaji

Poremećaj

očnih

pokreta

Reakcija na

L-dopu i

diskinezije

Vizuelne

halucinacije

Distribucija

i tip

parkinsonih

simptoma

Specifični

simptomi i

znaci

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizmakoji nisu očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna

paraliza

Multipla sistemska atrofija

Pareza pogleda naviše Pareza pogleda naniže - Ispkredinano horizontalno glatkopraćenje

Poremećaj očnih pokreta

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna

paraliza

Multipla sistemska atrofija

-Odličan odgovor na L-dopu (98%)- Hoječke generalizovane diskinezije - Distonija stopala

-30 % reaguje na L-dopu - Poboljšanje manje od 30% - Diskinezije 4%

- 50% odgovor na L-dopu- < 3 godine-Distonične orolingvalne diskinezije- Diskinezije i bez motornog poboljšanja na L-dopu

Reakcija na L-dopu i tip diskinezija

Aksiom: nema reakcije na levodopu, nema Parkisnsonove bolesti

Dogma: atipični parkinsonizmi ne reaguju na L-dopu

Neistina: kod atipičnih parkinsonizama nema diskinezija

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji ne moraju biti očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Parkinsonova bolest

(80%)

Progresivna

supranuklear

na paraliza

(2%)

Multipla sistemska

atrofija

(100%)

Kortikobazaln

a degeneracija

(5%)

Demencija sa

Levijevim telima

(70%)

- Hiperrefleksija detrusora- Očuvan uretralni sfinkter- Urgencija (9 god)- Inkontinencija (11 god)- OH (12 god)

-Hiperrefleksija detrusora - Denervacija uretralnog sfinktera- Inkontinencija (1 god) - OH (2 god)

- Hiperrefleksijadetrusora- Očuvan uretralnisfinkter- Urgencija (3 god) - OH (3 god)

Autonomni simptomi

45 50 55 60 65 70 75 80Uzrast

IPD

MSA

DLB

Postavljena dijagnozaUrinarna urgencijaPlasiran urinarni kateterSimptomatska OH

Vreme do pojave

Parkinsonova bolest Progresivna

supranuklearna paraliza

Multipla sistemska

atrofija

Demencija Levijevih tela

Patološki nalaz IMBG Normalan nalaz IMBG Normalan nalaz IMBG Patološki nalaz IMBG

Autonomni simptomi – značaj scintigrafije

Parkinsonova bolest – postganglijska denervacija

Multipla sistemska atrofija – preganglijska denervacija

Terapijske implikacije

� Midodrin (Gutron)

- Hipertenzija u ležećem položaju

� Vazokonstriktori

-Maligne hipertenzivne krize

Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu očigledni, ali na njih treba obratiti pažnju

Halucinacije

Parkinsonova

bolest

Multipla sistemska

atrofija

Progresivna

supranuklearna

paraliza

Demencija

Levijevih tela

Kortikobazalna

degeneracija

50% 9% 7% 73% 0%

45 50 55 60 65 70 75 80Starost

IPD

MSA

DLT

PSP i KBD

Vreme postavljanja dijagnozeVreme do demencije Vreme do halucinacija

Ako baš nanišanimo - Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma

Distribucija i karakteristike hipo i bradikinezije

Neznatno smanje amplitude i frekvencije pokreta tokom repetitivnog ponavljanja

- Progresivno smanje frekvencije i amplitude pokreta – decrement- Ekstremiteti

-Mala amplituda pokreta, povećana frekvenca, bez decrementa- Aksijalni parkinsonizam

Zdrava osoba Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna paraliza

Progresija i tok bolesti

45 50 55 60 65 70 75 80Starost

IPD

MSA

DLT

PSP i KBD

Vreme postavljanja dijagnozeVreme do učestalih padovaVreme do vezanosti za invalidska kolica

Značaj MR u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma - neuropareidolia

Parkinsonova bolest Multipla sistemska atrofija Progresivna

supranuklerana paraliza

Kortikobazalna

degeneracija

Abnormalan nalaz na MR je ekskluzioni kriterijum za

PB

-Znak rascepa u putamenu - OPC atrofija

- “Hot cross bun”

-Znak pingvina - Znak kolibrija - Znak petunije

-Znak Micky mouse

-Asimetrična kortikalna atrofija

- Relativna očuvanost hipokampusa

Vaskularni parkinsonizam – veliki imitator

Strateški lakunarni infarkti u BGSubkortikalna ishemička

leukoencefalopatija

Udružena bolest malih i velikih

krvnih sudova – multiinfarktno

stanje

- Statoposturalni tremor - Donja polovine tela - Parkinsonizam – plus sindrom

- Hipo i bradikineza - Magnetni hod (freezing) - Piramidni znaci, cerebelarni znaci

- Nagli (±) početak - Postepeno-progresivan tok - Pseudobulbarna fenomenol.

- Uglavnom stacionaran tok - Inkontinencija urina (±) - Parkinsono-ataksičan hod

- Reakcija na L-dopu (+) - Reakcija na L-dopu (-) - Reakcija na L-dopu (±)

Sindromi vaskularnog parkinsonizma

Medikamentozni parkinsonizam – još jedan imitator

Karakteristike medikamentoznog parkinsonizma

- Unutar 3 meseca od početka upotrebe kritičnog leka

-Simetrični parkinsonizam

- Posturalni tremor ± tremor u miru

- Izraženiji na rukama

-Akatizija

- Buko-lingvo-mastikatorni sindrom

- Perioralni tremor (“rabbit syndrome”)

Najčešći uzročnici

- Tipični neuroleptici

- Metoklopramid

- Prohlorfenazin

- Na-valproat, fenitoin

- Blokatori Ca kanala (nifedipin, verapamil)

-Tetrabenazin

- Ciklosporin

Medikamentozni parkinsonizam

-Terapijski pristup

- Obustava primene kritičnog leka

- Antiholinergici (oprez kod starijih osoba)

- L-dopa

- Oporavak unutra nekoliko nedelja od obustave kritično leka – ali ne uvek !!!

PRESINAPTIČKA NIGROSTRIJATNA VLAKNA

POSTINAPTIČKI NEURON

L-dopa / dopamin

Presinaptička vezikula

Postsinaptički D-receptor

Dopaminski transporter (DAT)

Autonomni poremećaji

Poremećaj očnih

pokreta

Reakcija na L-dopu i

diskinezije

Vizuelne halucinacije

Distribucija i tip

parkinsonih simptoma

Specifični simptomi i

znaci

Nijedan od pomenutih simptoma i znakova nije patognomoničan za pojedini entitet

parkinsonizma, ali se njihovom kombinacijom dijagnoza može postaviti kod 90 %

bolesnika

Brza klinička orijentacija

BolestAutonomni

fenomeniHalucinacije Diskinezije

Poremeća

očnih

pokreta

Reakcija na

L-dopu

Distribucija

simptoma

Dodatni

simptom

PBAsimetrično;ekstremiteti

PSP ± Simetrično; aksijalno

Sindromfrontalnog režnja

MSA ±Asimetrično;ekstremiteti Antekolis

DLB SimetričnoFluktuacije mentalnog statusa

KBD AsimetričnoGrafestezija