DR JULIO CABRERAJEFE CLÍNICA

HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN

VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL

VENTILACION MECANICA

Es una parte integral del cuidado intensivo neonatal y ha mejorado a tal punto que hoy en dia muy pocos recien nacidos mueren de insuficiencia respiratoria.

El avance del conocimiento de la fisiología respiratoria ha permitido optimizar las diversas técnicas y estrategias.

La convencional( VMC) es la mas usada, a pesar del advenimiento de HFOV.

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Ikeda, K. et al. Neoreviews 2006;7:e511-e516

The difference in survival rate at 22 weeks' and 23 weeks' gestation between 1995 to 2001 and 2002 to 2004

International Perspectives OCTOBER 2006

Recent Short-term Outcomes of Ultrapreterm and Extremely Low-birthweight Infants in Japan Kazushige Ikeda, MD*Shinya Hayashida, MD

METAS DE VENTILACION MECANICA

Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases en los pulmones.

1. MINIMIZAR DAÑO PULMONAR.

2. Disminuir trabajo respiratorio del paciente.

3. Evitar efectos adversos cardiovasculares y neurològicos.

4. Optimizar el bienestar del paciente.

INDICACIONES DE V M

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.Esta se presenta de dos formas : APNEA: prematuridad, asfixia,hic,sobredosis

drogaTRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES:Enfermedad pulmonar primaria o de vias aereas.1.-Atelectásicas.2.- Obstrúctivas.

Golsmith Karotkin Fourth Edition.

DEFINICIÓN FALLO RESPIRATORIO CRITERIOS CLÍNICOS

1. Retracciones intercostales ,supraest. y supraclav.

2. Quejido espiratorio.

3. Taquipnea > 60 / Min.

4. Cianosis central

5. Apnea intractable.

6. Movimiento y actividad disminuida. CRITERIOS LABORATORIO :

1. PaCo2 > 60 mm Hg o

2. PO2 < 50 mmHg

3. sat O2 < de 80 % con Fio2 de 1.0

4. pH < 7.25.

Goldsmith Karotkin Fourth Edition.

PARAMETROS INICIALES V.1. FIO2 ≳ 0 . 5

2. FR 40 – 50 / MIN.

3. PIP 12- 15 CM.

4. PEEP 4- 5 CM.

5. TI : 0.3 a 0. 4 seg.

6. TE : 0.7 a 0.6 seg.

7. I / E 1:1 a 1 / 2.

Goldsmith karotkin Fourth Edition.

Mecánica pulmonar• Complianza

Volumen

Presion

– Neonatal lung Neonatal lung • Normal Normal 0.003-0.003-

0.0060.006 L/cm H L/cm H22OOResistencia:Resistencia:

Cambio en presiCambio en presiòòn por n por unidad de cambio en flujounidad de cambio en flujo R = R = ∆∆PRESIONPRESION ∆∆ FLUJOFLUJO

C =

RESISTENCIA RN = 20-40 CMH2O / L16 VECES + ADULTO

Mecanica pulmonar

Constante de tiempo –El tiempo que se toma un cambio en

las vias aerea equilibrarse dentro pulmon.

–Constante de tiempo = Complianza x Resistencia

CO2

elimination

Frequency

Insptime

Exptime

I:Eratio

TidalVolume

TimeConstant

PressureGradient

End exppressure

Peak inspPressure

Resistance

Compliance

Minuteventilation

Minute ventilation= tidal volume x frequency

HIPERCAPNEA

OxygenationFiO2

Flow

PEEPI:E

ratio

Mean Airways Pressure

PIP

HIPOXEMIA

Slutsky and Tremblay Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-17251998; 157: 1721-1725FMSO muerte

•DESGARRE•SOBREDISTENSION•ESTIRAMIENTO CICLICO• PRESION INTRATORACICA

•Inc permeabilidad alveolar cap.• de gasto cardiaco• de perfusion de organos

•Daño tisular secundario a•Celulas /mediadores inflamatorias•Trastorno aporte de O2•Bacteriemia

Cytokines, prostanoids,

Leukotrienes, reactive oxygen species,

protease

neutrophil

Organos Distales

DAÑO BIOQUIMICO DAÑO BIOFISICO

Conventional Ventilation in ALI/ARDS

Low PEEP - Normal

VT

High PEEP - Normal VT High PEEP - Low VT

• de- recruitment• shear force injury

• overdistention• volutrauma

• hypercapnia• heavy sedation

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257

Nonhomogeneous aeration in respiratory distress syndrome

Adequate PIP, Insufficient PEEP

CCP COP

I

E

FRC

P

V

Delta P

TV

Adequate PIP, Adequate PEEP

COPCCP

FRC

P

V

TV

Delta P

Excessive PIP, Adequate PEEP

!Delta P

TV

FRC

E

I

MODO IDEAL DE VENTILACIÓN

La respiración que ofrece :Sincronizar con el esfuerzo inspiratorio del

paciente.Mantiene un V. T y V. M adecuado y

consistente con mínimo PIP.Responde a los cambios rápidos de

mecánica pulm. o demandas del pte.Provee el menor esfuerzo resp. posible.

VENTILADOR IDEAL

Logra metas de ventilación mecánica.Posee varios modos de ventilar diferentes

patologìas pulmonares.Tiene atributos para evaluar ejecución del

Ventilador y del Paciente.Esta dotado de alarmas y características

que permiten estrategias de protección pulmonar.

CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES

PRESIÓN.

VOLUMEN.

ALTA FRECUENCIA .

PRESIÓN VERSUS VOLUMEN

CARACTERISTICAS

VARIABLE CONTROL

VARIABLE FASE

TRIGGER ( DISPARO)

LíMITE

CICLO

VOLUMEN TIDAL

PRESIÓN PICO

ONDAS DE FLUJO

MODALIDADES

PRESIÓN LIMITADA

PRESIÓN

PACIENTE O MAQUINA

PRESION

TIEMPO O FLUJO

VARIABLE

CONSTANTE

RAMPA DESCENDEN

IMV,SIMV,A/C,PSV

VOLUMEN CONTROL

VOLUMEN

PACIENTE O MAQUINA

FLUJO

VOLUMEN

CONSTANTE

VARIABLE

CUADRADA

IMV,SIMV,A/C,PSV

Pressure Control Ventilation C = VT / PC

Pressure Control Ventilation C = VT / PC

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolumeCCll

CCll

Set PC levelSet PC level

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

Modo Controlado Volumen TargetedModo Controlado Volumen Targeted

FlujoFlujo

PresiónPresión

VolumenVolumen

Tiempo (sec)Tiempo (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VOLUMEN Y PRESIÓN

VENTAJAS

DESVENTAJAS

VOLUMEN

V T CONSTANTE.

AUTODESTETE DE PRESION .

V M ≈ V T

PRESIÓN AEREA EXCESIVA

BAROVOLUTRAUMA.

DISINCRONÍA VENTILADOR - PTE POR FLUJO FIJO Y DEMANDA DEL FLUJO PTE

TRABAJO RESP.

PRESIÓN

LIMITA PRESIÓN EXCESIVA.

MEJORA DISTRIBUCIÓN GAS

REDUCE TRABAJO RESP. AL DAR UN FLUJO INICIAL ALTO.

V.T. VARIABLE

CAMBIOS DE V. T CON CAMBIOS EN PIP Y PEEP.

Ventilacion presión limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI)

Ventajas:Presión máxima en pulmón directamente

controlada.Volumen tidal aportado es menos afectado

por fuga ETFlujo desacelerado ayuda a distribuir volumen

de gas .Flujo continuo permite resp. espont. Mientras

compensa fuga tubo ET (no perdida PEEP por fuga EET

Desventaja: Falta de control directo de V.T.

VENTAJAS DE VENTILACIÓN MECANICA SINCRONIZADA

Evita asincronía.Evita lucha con ventilador.No requiere sedación.Disminuye riesgo de volubarotraumaDisminuye riesgo de Hemorragia ICFácil destete.

SIMV

Definición: Frecuencia del operador de IMV esta sincronizada con esfuerzo insp. pacte. PIP, T insp controlados por operador.

Ventajas: Respiraciones de máquinas sincronizadas. Evita lucha con ventilador.

Desventajas: “Respiraciones no asistidas en pausas. V. T. variable de resp. espont. Y mecan. T. R. alto para resp.no asistidas.

Terminación de insp. no sincronizada.

SIMV(Ventilación Volume-Targeted)

SIMV(Ventilación Volume-Targeted)

Respiración espontanea

Flujo(L/m)

Presión(cm H2O)

Volumen(mL)

Asistida / Controlada A / C

Definición: Todas resp. asistidas. Paciente determina Frecuencia R . Operador fija PIP, PEEP, T insp. Existe respaldo FR si pacte apneico.

Ventajas: Mas homogMas homogééneo TV, menos TR que SIMVneo TV, menos TR que SIMV.. FR segura como respaldo.

Desventajas: No control sobre FR. proceso de destete menos familiar

Baje PIP en vez de FR!Importante

Ventilación de Volumen

Limitaciones de ventilación tradicional de volumen

Fuga de tubo endotraqueal variable Pérdida de volumen comprimido en

circuito- humidifi. Sin compensacion Falta control de PIPFalta flujo continuo en circuitoComo resultado no hay verdadera

ventilación controlada de volumen en RN

Ventilacion Volumen Controlada Tradicional

Ven

tilac

in c

icla

da p

or

volu

men

PIP dependiente de flujo, resistencia y complianza

VT inspiratorio controladoDado al circuito del pte.

min. Flow = VT / TI

Volumen tidal espiratorio medido

Pmax

PEEP

P

V.

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257

Effect of compliance on delivered tidal volume with traditional volume-controlled ventilation using a standard neonatal circuit

MECHANICAL VENTILATION OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS: IS VOLUME OR PRESSURE A BETTER

TARGET VARIABLE?

JAIDEEP SINGH, MD, SUNIL K. SINHA, MD, PHD, PAUL CLARKE, MB, FRCPCH, STEVE BYRNE, MD, PHD, AND STEVEN M. DONN, MD

J Pediatr 2006;149:308-13 September

Resultados: El grupo de Volumen obtuvoReducción en el tiempo de ventilación.Destete más rápido.Mayor índice de supervivencia.

VOLUMEN GARANTIZADO

Volumen tidal constantePreviene volutrauma y barotrauma por:uso de surfactante, cambios de

resistencia y complianza.Autodestete al bajar PIP.Estabiliza el V T y Volumen Minuto

debido a cambios respiratorios

Copyright ©2001 American Academy of Pediatrics

Cheema, I. U. et al. Pediatrics 2001;107:1323-1328

Volumen GarantizadoEl ventilador ajusta automaticamente PIP acuerdo cambio complianza,

resistencia o Impulso respiratorio.

Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Proportion of breaths with tidal volume above (left panel) and below (middle panel) target range of 4 to 6 mL/kg

Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004

PROTOCOLOS DE VOLUMEN GNEOREVIEWS MAY 2006.

MARTIN KESZLER.

Inicie al comienzo de ventilacion mecánica. A / C ,PSV.

TV deseado de inicio es 4.5 ml/kg durante la fase aguda de la enfermedad.R.N. < 750 grs. 5-6 ml/Kg.

PIP 5 cms de la estimada para dar V. T. fijado

PIP limite debe ser 15-20% encima PIP necesario para VT perseguido.

Registre el límite de PIP y el PIP operativo del ventilador.

Ajuste al VT ideal puede basarse en PaCO2. Incremento usual es 0.5 ml/kg.

PIP Límite necesita ajuste de vez en cuando (incremento usuales 1-2 cm) para mantener el PIP limite cerca PIP actual. PIP se colocara al límite si sensor esta fuera.( Asi evitamos volutrauma ).

Considere sedación leve.

Si infante persiste taquipneico (FR>80), considere aumentar VT ideal aun si el PaCO2 y pH son normales, (Si PaCO2 esta baja y FR es alta, puede usar sedación).

Si la alarma V T bajo suena repetidamente , aumente el limite presión e investigue la causa ( neumotorax ,atelectasia, edema pulmonar)

PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES . NEOREVIEWS MAY 2006.

MARTIN KESZLER.

VG PROTOCOLOS CLINICOS . DESTETE. NEOREVIEWS. MAY 2006 ,M KESZLER.

1. V T ideal 4 ml /kg y PaCO2 45 mm Hg destete automático.

2. Si V T muy alto y PCO2 muy baja, no estímulo respiratorio y no destete automático.

3. Evite sedación excesiva.4. Si requiere incremento O2 aumente PEEP

para mantener MAP y poder bajar PIP5. Extube con V T cerca de valor ideal y PIP <

10-12 cms H2O ( < 12-15 cms en RN > 1 kg6. FiO2 < .35 con buen esfuerzo respiratorio.

Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2006;91;42-46 Sunil K Sinha and Steven M Donn

DIFFICULT EXTUBATION IN BABIES RECEIVING ASSISTED MECHANICAL VENTILATION

PUNTOS IMPORTANTES : 1. El destete y extubación exitosa depende de carga

respiratoria y capacidad respiratoria.2. Fracasos repetidos de destete implican no resolución de

proceso subyacente ,otros impedimentos o pobre resistencia muscular.

3. Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad.

4. Las pruebas de función pulmonar y gráficos pueden ayudar al éxito.

5. El proceso debe ser siempre planeado tomando en consideración las individualidades fisiológicas y clínicas del RN.

Who’s Watching the Patient?

Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

FELICIDADES Y SUERTE

MUCHAS GRACIAS