Dr. Biljana Ilievska PoposkaInstitut za plucne boleti i

tuberkulozu,Skopje, Makedonija,

Soko Banja, 4-6 Oktobra 2013

Plucni tromembolizam

STA JE PLUCNI TROMBEMBOLIZAM?

Tromboembolija pluća predstavlja kliničko i patofiziološko stanje koje nastaje kada trombni embolus spreči dovod plućne arterijske krvi u jedan deo pluća.

Ako je reč o opstrukciji većeg krvnog suda ili više manjih plućniharterija, plućni pritisakmože naglo porasti i biti uzrok naglogopterećenja desnekomore srca

(akutno plućno srce).

UZROK PE

U 95% slučajeva tromboemboliju uzrokuje tromb iz dubokih vena donjih ekstremiteta (tromboflebitis ili flebotromboza)

Znatno redje i z pelvičnih (karličnih) vena  

izuzetno je uzrokuje tromb iz desne pretkomore

i komore srca, vena gornjih 

ekstremiteta, hepatičkih i renalnih vena. 

PE= komplikacija DT

Distribucija krvnih ugrusaka u plucima:

oba plućna krila u 65% slučajeva,

desno plućno krilo u 25%, 

lijevo plućno krilo u 10% slučajeva. 

Donji dijelovi su zahvaćeni 4 puta češće nego gornji. 

Većina tromboembolusa nakuplja seu velikim ili srednjim pulmonarnim arterijama,a 35% ih dosegne manje arterije. 

EPIDEMIOLOGIJA -morbiditet

PE je treca kardiovaskularna bolest (posle koronarnog sundroma i MI)

Incidenca BTE je slicna incidenci mozocnog insulta

USA- 55-94 000 slucajeva godisnje

EU- vise od 1,1 milion slucajeva sa DVT godisnje, od kojih 1/3 je povezana sa PE(incidenca 1/1000)

EPIDEMIOLOGIJA-morbiditetPE se cesto ne dijagnostikuje za vreme zivota bolesnika

iliSe druga oboljena pogresno dijagnostikuju kao PE

EPIDEMIOLOGIJA

• PE  na autopsji= 25 ‐30‐

60%,

a samo kod 10‐30 % je dijagnostikovana za vremezivota

• Kod 32‐62%

bolesnika =gresno postavljena  dijagnoza za PE

• Kod 82%

slucajeva izostala je dijagnoza za PE

EPIDEMIOLOGIJA-mortalitetSpecificni mortalitet u toku jedne

godine od dijagnostikovanja je oko 10-15%, 1. od kojih u toku prvog dana je 34%, 2. prve sedmice 72% 3. prvog meseca 97%

Mortalitet od svih slucajeva sa PE se povecava sa odlaganjem

EPIDEMIOLOGIJA – mortalitet I odlozene komplikacije

Masivna PE=

smrt nastuoa unutar nekoliko minuta ili sati prije nego sto se zastoj u tkivu (infarkat) uspije i razviti

Ponavljane emboliskih procesa =

Napredujucu opstrukciju plucne arteije=

Hronicno povisen tlak u plucima=

Hronicnog plucnog srca (hronicne tromemboliske plucne hipertenzije (HTEPH)

EPIDEMIOLOGIJA-HTEPH

Ocekivana kululativna incidenca od hronicne tromemoliske plucne hipertenzije (HTEPH)<5% kod paciejenata sa “prve epizode” PE

Najcesce se javlja u toku prve dve godine posle “prve epizode”

Kumulativna incidenca HTEPH zavisi od duzine perioda izmedju postavljanja dijagnoze i pocetka lecenje

SIMPTOMI PLUCNE EMBOLIJE

Najcesci simptomi i znaci PE

iznenadni bol

Iznenadna dispneja

Tahipneja

kaslica

Hemoptizije

Palpitacije

tahikardija

Subferilna temperatura

Anksioznost

Sinkopa

Staza u jugularnim venama

Simptomi i znaci DVT

kod 50% bolesnika bez simptoma i znakova

Uobičajeni klinički znaci su: crvenilo, otok noge, bol, topla koža. 

Najveći rizik za nastanak plućne embolije je u toku 72 sata posle stvaranja tromba u venama. 

Plućna embolija može se  manifestovati u 

vidu četiri klinička 

sindroma: 

masivna plućna embolija, 

submasivna plućna embolija, 

plućni infarkt  

tromboembolijska plućna hipertenzija (hronična plućna hipertenzija).

Masivna plućnih embolija (začepljeno  više od 50% cirkulacije):

razvija se tipična klinička slika sa karakterističnim simptomima: otežano disanje, 

bol u grudima u vidu probadanja ili opresije,  nadražajni kašalj sa hemoptizijama 

(iskašljavanjem krvi), lupanje srca

, strah od bliske smrti i karakteristični znaci stanja šoka (pad krvnog pritiska, ubrzan i jedva opipljiv puls uz cijanozu ‐

plavetnilo usnica i orošenost 

hladnim znojem)

Nemasivna plućna embolija:

klinička slika može biti znatno  blaža, uz prisustvo samo ponekog 

od nabrojanih simptoma i  znakova

, a bolesnici su 

hemodinamski stabilni

Plućni infarkt:

nastaje kada pri okluziji manje periferne plućne arterije izostane kolateralni bronhijalni krvotok.

Tipični simptomi i znaci javljaju se 3 do 7 dana posle  okluzije krvnog suda: pleuralni bol i hemoptizija,

f ebrilnost je obično 37,5° do 38° C, pojava temperature tela preko 39°

C ukazuje na plućnu infekciju

tahipnoja i tahikardija

Hronična plućna hipertenzija  (tromboembolijska plućna hipertenzija)

posledica je ponavljanih plućnih embolija (manifestnih ili asimptomatskih), nastaje postepeno, pogoršava se novim epizodama plućnih embolija i odgovara kliničkoj slici hroničnog plućnog srca.

Faktori rizika za PE i DVT

Nasledni poremecaji

Deficit antitrombina

Deficit proteina C

Deficit proteina S

Faktor V Leiden

Aktivirana proteinC rezistencija bez faktor V Leiden

Mutacija gena za protrombina

Disfibrinogenemija

Deficit plazminogena

Steceni faktori (1)

Prolongirana imobilizacija

Uzrast

Malignitet

Veci operativni zahvati

Traume

Akutna stanja

Povrede kicmenog stuba

Steceni faktori (2)

BremenostBremenost

i i postpartalenpostpartalen

periodperiod

PolicitemijaPolicitemija

veravera

SindromSindrom

nana

antifosfolipidniantifosfolipidni

antitelaantitela

OralniOralni

kontraceptivikontraceptivi

HormonalnaHormonalna

terapijaterapija

HepariniHeparini

HemoterapijaHemoterapija

ObeznostObeznost

CentralenCentralen

venskivenski

kateterkateter

Gips Gips iliili

imobilizatoriimobilizatori

Verojatne faktore:

Povecane vrednoste lipoproteina

Uvecana vrednost homociteina, faktora VIII, IX i XI, fibrinigena I inhibitor trombin aktivirane fibrinolize

DIJAGNOZA PLUCNE TROMBEMBOLIJE

Greske su veoma ceste:

Dijagnoza PE se nepostavlja kada je to potrebno ili

Dijagnoza PE se postavlja pogresno kad je nema

Dijagnosticki put:1. sumnja, 2. klinicka verojatnost, 3. dijagnoza

Sumnja: obuhvatiti sve pacijente kod kojih postoji verovatno PE

Dijagnoticki put pocinje sa pazljivom klinickon evluacijom i odredjivanjem klinicke verojatnosti da pcijent strada od PE

Klinicka verojatnost za PE

PojednostavljenPojednostavljen

WellsWells‐‐ovov

rezultatrezultat: : 

<4.0  <4.0  niskonisko

verojatnaverojatna

PEPE

>4.0   >4.0   verojatnaverojatna

PE PE 

D‐dimer

testNegativni rezultat D – dimer testa u bolesnika sa 

negativnim skorom ukazuje na nisku vjerojatnost  tromboembolije i pouzdano isključuje PE.

D – dimer test nejpouzdaniji je za isključenje PE u  mlađih bolesnika koji nemaju podataka o venskoj  tromboemboliji i u kojih simptomi kratko traju.

Ne treba ga koristiti u bolesnika u kojih je klinička  vjerojatnost PE visoka jer u takovih bolesnika ovaj  test ima nisku prediktivnu vrijednost

Interpretacija dijagnostickih testova

Predtest(klinicka verojatnost)

SenzitivnostSenzitivnost i i specificnostspecificnost testovatestova

PosttestPosttest verojatnostverojatnost

0 % 100 %

Lecenje nije potrebno Produziti

ispituvanjaLecenje

Radioloske metode u dijagnozi PE:1.

PA i postranična snimka torakalnih organa

2.

MSCT pluća

3.

DSA plućne arterije

(digitalna

subtrkciona

plucna angiografija)

4.

MR pluća

UZ- Ehokardiogram

Scintigram pluca (perfuzioni i ventilacioni)

Radiogram plucaU bolesnika sa suspektnom PE Američko radiološko

društvo (ACR) preporuća radiogram pluća kao najpouzdaniju studiju u isključivanju drugih uzroka boli u grudima.

U večini slučajeva PE incijalni radiogrami su uredni.Međutim u kasnijoj fazi može se vidjeti dilatacija

plućnih žila i oštro ocrtana zasjenjenja – Westermarkov znak, atelektaze, mali pleuralni izljev i

uzdignuti ošit. Iako

nalaz

rtg

slike

može

ukazivati

��na

alternativne

dijagnoze, ova dijagnostička metoda

nije

dovoljna

za potvrdu

dijagnoze

PE.

RTG toraksa

MSCT angiografija

DSA MR angiografija

UZ

Senzitivnost Vrlo niska 58% -

100% 79% -

100% 85% 59%

Specifičnost Vrlo niska 78% -

96% 85% -

98% 96% 77%

Senzitivnost i specifičnost metoda slikovnog prikaza PE

Senzitivnost i specifičnost metoda slikovnog prikaza PE

Scintigram pluca (perfuzioni I ventiacioni)

Najcesce

korisceni

metod

u dijagnstici tromembolije

Izvodi

se intravenskim

ubrizgavanjem

cestica makroagregata

albumina

obelezenih

radioaktivnim

izotopom

tehnicijumom.

Normalni ventilaciono/perfuzioni sken

Patoloski

ventilaciono/perfuzioni

sken

V/P scen interpretacija

Klinicka evaluacija je znacajna da bi se povecala sumnja za PE, da se pronadju objektivne pred test ispitivanja I da se odaberu najadekvatne dijagnosticke strategije.

Klinicke modele su dizjnirane u zavisnosi od tipa pacijenta- dali se radi za bolnicki ili ambulanti pacijent

Niska/srednja predtest klinicka verojatnost i negativne D- dimeri iskljuuju PE.

Adekvatni model i objektivno testiranje (MDCT

i/ili V/Q studija) recisi sigurno potvrdjuju ili otklanjaju postoenje PE;

druga ispiivanja su neophodna samo ako se ovi testovi ne poklapaju

V/P sken je test na izbor kod pacientata kod kojih postoje kontrindikacije za plucnu angiografijau