Douleur du nouveau-né

E Fournier-Charrière CETD Bicêtre, et groupe Pédiadol 2015 Avec la participation d’Elizabeth Walter

Le Nouveau-né ressent-il la douleur ?

Moins qu’un enfant plus grand ? Pareil qu’un enfant plus grand ? Plus qu’un enfant plus grand ?

Le Nouveau-né ressent-il la douleur ?

Moins qu’un enfant plus grand ? Pareil qu’un enfant plus grand ? Plus qu’un enfant plus grand

La douleur du nouveau-né, une longue histoire de déni n  Acceptation récente de la réalité de la douleur

du nouveau-né

n  Arguments employés traditionnellement pour dénier cette douleur : –  immaturité des voies nerveuses –  pas de véritable « conscience » –  les réactions observées sont « réflexes »

n  En 1987, une révolution (travaux d’ANAND)

Problématiques actuelles

n  Réalité de la douleur du nouveau-né.

n  Augmentation des connaissances sur la douleur.

n  Prise en charge de la douleur inégale.

n  Formation des professionnels de santé insuffisante dans les maternités, en néonatologie et réanimation.

n  Complexité de l’évaluation de la douleur chez le nné.

n  Peur des effets secondaires des médicaments.

Le bébé : que perçoit-il ? n  Sensorialité :

toucher : contact, mode de portage odeurs ouie : bruits, voix, rythme cardiaque goût vue

n  pas de schéma corporel n  pas de notion du temps n  pas de notion de la cause n  pas de compréhension de ce qui lui arrive n  pas de notion du soulagement possible n  pas de contrôle possible n  impression de « toute puissance » malmenée par la douleur n  Attachement perturbé par la douleur n  Attente urgente des réponses de l’entourage

à  Détresse globale, angoisse, à  repli (baisse de vigilance), baisse de relation à  « hostilité », « agressivité » à le bébé douloureux est complètement démuni, envahi

La définition de la douleur s’applique-t-elle au NN ?

n  Une douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.

n  La douleur n’est pas seulement une sensation mais aussi une expérience psychologique, une émotion

n  Expérience consciente, subjective et multidimensionnelle sous-tendue par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.

Les 4 composantes de la douleur pour les NN

n  Sensori-discriminative ou sensorielle –  les voies nerveuses qui transmettent la douleur maturent

dès le 2ième trimestre de la grossesse

n  Affective-émotionnelle –  Détresse globale

n  Comportementale –  Agitation ou repli

n  Cognitive –  Pas de référence, pas de pensée, ni de raisonnement

Nouvelle définition pour le NN

•  Le NN ne possède pas l’apprentissage nécessaire pour identifier la douleur.

•  Le nouveau-né n’a pas de langage verbal. •  Seule l’observation de ses comportements va

permettre de reconnaître et évaluer la douleur. Les altérations comportementales dues à la douleur représentent des équivalents de language.

n  la douleur est une qualité inhérente à la vie n  qui ne requiert pas au départ d’expérience

antérieure.

Quiz : Chez le nouveau-né :

1.  La perception de la douleur est fonctionnelle entre 24-26 SA.

2.  Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de perception de la douleur plus élevé.

3.  La douleur est faiblement perçue dans les heures suivant la naissance.

4.  Les expériences douloureuses entraînent des modifications structurelles à long terme.

Chez le nouveau-né : 1.  La perception de la douleur est fonctionnelle

entre 24-26 SA. 2.  Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de

perception de la douleur plus élevé. 3.  La douleur est faiblement perçue dans les

heures suivant la naissance. 4.  Les expériences douloureuses entraînent des

modifications structurelles à long terme.

Anatomie et neurophysiologie Anand 1989, Fitzgerald

n En périphérie : terminaisons nerveuses à la jonction dermo-épidermique : périorale : 8 SA, palmaire : 10 SA, abdominale : 15 SA n De la moelle aux structures supraspinales

–  synapse relais médullaire : 7 sem : couches de REXED –  voies nociceptives ascendantes : 22 à 28 semaines –  faisceaux spinothalamique, spinoréticulaire,

spinocervicothalamique, colonnes dorsales, myélinisés entre 28 et 30 semaines

n Structures supra-spinales –  thalamus : 30 sem –  syst limbique, capsule interne : 30-37 sem –  néocortex foeoetal : 8-20 semaines (109 neuronesx2) –  connexions thalamo-corticales : 24-26 semaines

Développement anatomique

Début : 7 SA Tout le corps: 20 SA

Début : 8 SA

Début : 13 SA

Début : 14 SA Fin : 20 SA

Début : 17 SA Fin : 26-30 SA

Le système inhibiteur se développe après la

naissance

Aspects fonctionnels selon le terme (Anand, Fitzgerald)

n  Potentiels évoqués corticaux : 29 sem (EEG organisé réactif) n  Neuromodulateurs :

–  Substance P : 12-16 semaines: ganglions spinaux, corne postérieure, tronc cérébral, cortex : sensibilisation des nocicepteurs et facilitation du passage de l ’influx nc

–  Vasointestinal peptide 12-14 sem –  Calcitonin gene related peptid 8-10 sem –  Production d ’endorphines: 15 semaines Récepteurs mu : matures à la naissance NMDA surexprimés

n  voies inhibitrices descendantes: –  sérotonine, enképhalines, dynorphines : après la naissance

Voir synthèse sur pédiadol 2014

Physiologie de la douleur chez le nouveau-né

n  Impossibilité de connaître la perception exacte de la douleur d'un foetus ou d'un nouveau-né (NN) ou d'un jeune nourrisson

n  On étudie –  chez le raton le traitement de l'influx nociceptif par le Système Nerveux

–  Chez le NN humain les réactions observables à une stimulation nociceptive

(circoncision, microprélèvement, chirurgie) •  comportementales : grimace, mouvements, retrait •  physiologiques (FC,FR, PA, SaO2…), •  métaboliques : réactions au « stress » (catécholamines, catabolisme) dès la vie

foetale •  spectroscopie proche IR (NIRS)/IRM fonctionnelle •  cliniques : morbidité et mortalité (études de Anand) •  mémorisation

Hyperalgésie

conséquences à court, moyen et long terme : sensibilisation

Seuil plus bas Champs plus larges Surexpression NMDA

Hyper innervation

16

Réponses hormonales

n  Anand avait montré des réponses hormonales chez le nouveau-né prématuré après gestes invasifs

n  Giannakoulopoulos (Lancet 1994) : élévation du cortisol et des ß-endorphines lors de la ponction de la veine intrahépatique

n  Gitau (J Clin Endocrinol Metab 2001) : réponse de stress de l’axe hypothalamo-hypophyse-surrénalien indépendante de celle de la mère. Réponse cortisol dès 20 SA et ß-endorphines dès 18 SA

n  Fisk (Anesthesiology 2001) : les réponses hémodynamiques et hormonales de stress fœtal sont bloqués par le fentanyl

Réponses corticales à la stimulation douloureuse

n  Spectroscopie proche infrarouge (SPI) : réponses corticales lors de gestes nociceptifs (Slater 2006, Bartocci 2006)

n  variations régionales dans l’oxygénation tissulaire (activité neuronale sous-jacente).

n  NNés 25 SA : réponses corticales localisées dans les aires somesthésiques controlatérales suite à une ponction au talon (Slater 2006).

n  Pas de réponses corticales si stimulations non-nociceptives du talon.

Ponc

tion

talo

n

Réactions comportementales à la stimulation cutanée n  Les modifications du visage sont considérées comme les plus spécifiques n  Elles dépendent de l’état de veille et de l’attention faisant probablement intervenir des processus corticaux n  Les prématurés de 26 SA ont une moindre activité

faciale et vocalisation qu’un nouveau-né à terme lors d’une ponction veineuse.

Hypersensibilité des prématurés

n  Les seuils de perception de la douleur sont plus bas chez les nouveau-nés prématurés (nombreuses études). Réflexe évoqué par stimulation mécanique (poils de von Frey) Les enfants plus jeunes (27-30 SA) ont un seuil cinq fois plus faible que les à terme n  Immaturité des mécanismes inhibiteurs

descendants.

Les conséquences de la douleur chez le nouveau-né

Le nouveau-né mémorise-t-il la douleur ?

Non c’est impossible, ils oublient tout Oui je le pense Oui c’est prouvé

n  Lors d’un 2e prélèvement,

la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress à

n  Après naissance difficile, réaction à la vaccination à

n  Cette mémorisation « sensibilisation », ou conditionnement (?), est manifeste chez des nouveau-nés multiprélevés à

Gunnar (1991) Les hormones du stress augmentent plus au deuxième prélèvement qu’au premier

Les infirmières constatent chez les nouveaux-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les gestes précédant le prélèvement

Taddio (2002) PV chez 21 nouveaux-nés de mère diabétique (ayant subi de nombreux micro-prélèvements) comparés à 21 indemnes : le temps passé en grimace et en pleurs est très supérieur chez les premiers, pendant le nettoyage de la peau et pendant la ponction

Taylor (2000) 46 NN voie basse, 10 césarienne, 20 forceps : vaccination à 2 mois Durée du cri et endorphine salivaire plus élevée ds le groupe forceps

n  Au 5ième microprélèvement (simulé) chez des prématurés , la FC augmente plus qu’au 1ier à

n  La réaction au vaccin

à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l’expérience d’une circoncision douloureuse à

n  Les nourrissons mémorisent la douleur des vaccinations à

Craig (1984) Lors de revaccinations chez 30 nourrissons entre 2 et 24 mois, les plus grands expriment une anxiété d’anticipation

Taddio (1995, 1997) 87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)

Goubet (2001) prématurés de 28 à 32 semaines, 5 ponctions au talon, en étude prospective. Mesure de la FC, de la grimace, des mouvements

Après paracentèse : des mois après, les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin…

Conséquences à long terme des douleurs répétées en période néonatale

n  Les stimulations douloureuses répétées chez le raton entraînent chez le rat adulte une diminution du seuil de douleur et des modifications du comportement (anxiété, retrait défensif) [1]

n  Les ex « grands prématurés » somatisent plus à 3 et 4 ans que les nouveau-nés à terme [2] ?

n  Possibilité de développement tardif de douleurs neuropathiques

n  Les douleurs répétées subies par les prématurés en réanimation semblent modifier les réponses aux épisodes ultérieurs dans le sens d’une sensibilisation [3] [4] [5]

[1 [1] Anand, 1999 ; [2] Grunau, 1994 ; [3] Porter, 1999 ; [4] Walker 2009; [5] Vederhus J Pain 2012

Les causes de la douleur chez le nouveau-né dès la naissance

Pour le NN non malade

n  Naissance difficile : –  Forceps –  Ventouse –  Bosses, hématomes –  Fracture clavicule

n  Troubles digestifs : –  Reflux GO –  Coliques, gaz…

n  Les soins: prélèvements

Douleur réactivée par la mobilisation, les changes

Difficile à distinguer de pleurs physiologiques

Pour le NN en réanimation Etude EPIPPAIN 1 (JAMA. 2008;300:60-70)

n  2005 : 13 unités de réanimation néonatale de la région Ile de France

n  Nombre de gestes inconfortables et

douloureux

n  Moyens antalgiques n  Première étude réalisée dans une zone

géographique bien délimitée et sur une durée standardisée

Nombre de gestes total en 15 jours de réanimation n  Total des gestes : 60 975 chez 431 N-nés

n  Répartition : – Gestes douloureux : 30 161 – Gestes inconfortables potentiellement

douloureux : 30 814

n  Plus de 40 types différents de gestes douloureux rapportés

Nombre de gestes par enfant en 15 jours de réanimation

n  Nombre moyen de gestes par enfant : 70

n  Médiane: 75

n  Extrêmes: 3 à 364

n  Par jour: médiane 10; extrêmes: 0 à 51

Epippain : gestes douloureux/ terme

Gestes les plus fréquents

- Ponctions au talon : 8396 (19,8%) - Retrait d’adhésifs : 5376 (12,7%)

- Effractions cutanées : 2715 (6,5%) - Aspirations : 22152 (52,2 %)

- Pose de sonde gastrique …

Traitements antalgiques étude Epippain)

n  Analgésie ponctuelle et spécifique pour ou lors du geste : 27% de gestes douloureux.

n  Analgésie ponctuelle et/ou sédation/analgésie en IV continue : 60% de gestes douloureux.

n  Exemple : ponction au talon –  44% analgésie spécifique ponctuelle

–  63% analgésie spécifique et/ou sédation/analgésie IV continue

Repérer et évaluer la douleur du nouveau-né

Les signes d’appel n  Cris, pleurs, geignements,

–  inconsolable n  Difficultés d’endormissement n  Agitation n  Visage crispé n  Doigts et orteils contractés n  Hypertonie, sursauts, Moro spontanés

n  Prostration, repli, « excè »s de sommeil, difficulté d’alimentation, mauvais contact, visage peu expressif, immobilité, hypotonie

Douleur aiguë

Douleur prolongée

Pourquoi évaluer avec une échelle ?

n  Objectiver le subjectif n  Standardiser l’observation et le recueil de données. n  Disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par

tous (référence). Outils validés scientifiquement. n  Suivre plus facilement l’évolution (par les scores). n  Utiliser un moyen de communication dans les

équipes. n  Mais bien sûr toujours confronter les chiffres à l’état

clinique, au contexte, à l’avis des “experts” (mère, auxiliaire…), à l’effet des traitements.

Qui évaluer ? •  Tout enfant systématiquement : détection

En maternité : salle de naissance et suites de couches. En néonatologie ou réa nn

•  Tout enfant dans une situation susceptible d’être douloureuse, ou présentant une pathologie douloureuse : naissance difficile, traumatisme, maladie douloureuse (reflux…), entérocolite, chirurgie …

•  Tout enfant recevant un traitement antalgique.

•  Tout enfant dont le comportement se modifie ou devient inhabituel : modification de l’humeur, retrait…

Quand évaluer ?

•  Avant la sortie de salle de naissance •  En suites de couches systématiquement une

fois par jour •  En néonatologie ou réanimation : toutes les

4 à 8 heures (sur prescription ?) •  Si l’enfant est douloureux et reçoit un

traitement, : après antalgique n  Intégration d’une évaluation systématique à la

prescription et au diagramme de soins.

Les échelles pour le NN

Douleur aiguë Douleur installée

DAN NFCS PIPP

EDIN

Comfort-B EVENDOL

1. SOURCILS FRONCES, plissés; sillons entre les sourcils

2. PAUPIERES SERREES yeux fermés3. SILLON NASO-LABIAL ACCENTUE4. BOUCHE ouverte

LANGUE tendue creuséeMENTON tremblantBOUCHE étirée en hauteurBOUCHE étirée en largeurLEVRES faisant la moueProtrusion de la LANGUE

NFCS

EDIN : Evaluation de la Douleur et de l’Inconfort du Nouveau-né

n  Développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré.

n  5 items : observation du visage, du corps, du sommeil, la relation avec le soignant, et la possibilité de réconfort.

n  Evalue à la fois la douleur et le stress ou l’inconfort. n  Nécessite l’observation du comportement de l’enfant

pendant et en dehors des soins, sur quelques heures de prise en soin.

n  Le score total peut aller de 0 à 15 n  La sensibilité et la concordance entre observateurs ont

été vérifiées

Echelle EDIN

Comment remplir EDIN « notez ce que vous observez » n  Tenir compte de l’ensemble des signes de

l’enfant pendant la période d’observation (pas seulement les 3 dernières minutes !)

n  Tenir compte de ce qu’a observé la mère n  Coter le moment le moins bon

n  à un score entre 1 et 5 est « habituel », n  le score > 5 signifie douleur et nécessite

de demander une prescription n  EDIN ne permet pas de mesurer la douleur

d’une piqûre (intérêt de l’échelle DAN)

Difficultés pour identifier la douleur

n  Le bébé qui pleure « trop »

n  La mère qui est « trop » anxieuse n  Ajustement de la dyade mère-bébé n  Baby-blues

n  àrisque de faux négatif et de faux positif

EVENDOL

n  Est testée en néonatologie en comparaison avec EDIN n  Car EDIN nécessite

n  une observation prolongée n  avec un temps de sommeil n  et un temps de relation

n  Et car EDIN ne comprend pas les pleurs

ECHELLE DAN Douleur Aiguë Nouveau-Né REPONSES FACIALES • Calme • Pleurniche avec alternance de fermeture et ouverture douce des yeux. • Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : Contraction des paupières, froncement des sourcils, ou accentuation du sillon naso-labiaux.

- Légers, intermittents avec retour au calme - Modérés - Très marqués, permanents

0 1 2 3 4

MOUVEMENTS DES MEMBRES • Calmes ou mouvements doux • Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et surélevés, agitation des bras, réaction de retrait. - Légers, intermittents avec retour au calme - Modérés - Très marqués, permanents

0 1 2 3

EXPRESSION VOCALE DE LA DOULEUR • Absence de plainte • Gémit brièvement. Pour l’enfant intubé, semble inquiet. • Cris intermittents. Pour l’enfant intubé, mimique de cris intermittents. • Cris de longue durée, hurlement constant. Pour l’enfant intubé, mimique de cris constant.

0 1 2 3

Quelle échelle choisir ? n  En France : échelle EDIN au quotidien

–  Bons critères de validité –  Permet de détecter et évaluer la douleur « de base » –  Du prématuré à 6 mois –  Seuil d’intervention thérapeutique à 5/15 Mais EVENDOL a un succès croissant

n  Pour évaluer la douleur des soins –  DAN : clinique, très simple –  Bons critères de validité

n  En Amérique du Nord, PIPP et NIPS très utilisées en réanimation néonatale (pondération des scores avec le terme et l’état de veille ou sommeil)

Si la douleur est incertaine, s’il s’agit d’inconfort, tester la consolabilité

n  Cause des cris et pleurs •  Besoin de présence •  Membres entravés •  Soif, faim •  Besoin de succion •  Propreté •  Séparation

parentale •  Non contenu

Réponse à tester

•  Paroles, bercement •  Libérer •  Donner à boire •  Pouce, sucette •  Changer la couche •  Favoriser présence,

doudou, odeur…. •  Cocon,

emmaillotement

Traitement

La douleur des soins

Les soins douloureux

n EMLA n Solutions sucrées n Allaitement n NIDCAP n Regroupement n Parents

Les prélèvements sanguins :

A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux. B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux. C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.

Les prélèvements sanguins :

A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux. B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux. C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.

Les antalgiques efficaces avant une effraction cutanée sont :

1.  Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.

2.  Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.

3.  Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine. 4. Aucun n’est suffisant, les moyens non

pharmacologiques doivent y être associés.

Les antalgiques efficaces avant une effraction cutanée sont :

1.  Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.

2.  Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.

3.  Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine. 4. Aucun n’est suffisant, les moyens non

pharmacologiques doivent y être associés.

Prévention

n  Un des moyens le plus important.

n  Limiter le nombre de gestes.

n  Utilisation d’une voie centrale, planification

des prélèvements, matériel le plus adapté.

n  Voie d’abord : ponction veineuse moins

douloureuse que la ponction au talon.

Éviter Regrouper

Déroulement d’un soin

n  Organisation n  Établir une relation, lien mère-enfant n  Informer avant le soin n  Installation (bras de la mère) n  Contenir (toucher enveloppant,

rapprochement..) pendant le soin n  Les paroles pendant le soin n  Consoler après si nécessaire

Les moyens non pharmacologiques ayant fait la preuve de leur efficacité 1.  Solutions sucrées à 10 %. 2.  Succion non nutritive. 3.  Le lait maternel. 4.  L’allaitement maternel. 5.  Le peau-à-peau. 6.  Le regroupement et l’emmaillotement. 7.  Ils ne sont efficaces que pour des

douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.

Les moyens non pharmacologiques ayant fait la preuve de leur efficacité 1.  Solutions sucrées à 10 %. 2.  Succion non nutritive. 3.  Le lait maternel. 4.  L’allaitement maternel. 5.  Le peau-à-peau. 6.  Le regroupement et l’emmaillotement. 7.  Ils ne sont efficaces que pour des

douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.

Micro prélèvement

n Douleur très >> à celle de la ponction veineuse

n  Inutile de presser le talon n Varier les points de ponction (côté des

orteils) n Si dextros répétés (NN mère

diabétique), prévention maximale de la douleur

Les solutions sucrées

1.  Sont efficaces à de faibles quantités. 2.  Leur utilisation est recommandée par

l’ANSM. 3.  Sont un des seuls antalgiques efficaces

avant un prélèvement au talon. 4.  Ne doivent plus être utilisées car une étude

récente a montré qu’elles n’étaient pas antalgiques.

Les solutions sucrées

1.  Sont efficaces à de faibles quantités. 2.  Leur utilisation est recommandée par

l’ANSM. 3.  Sont un des seuls antalgiques efficaces

avant un prélèvement au talon. 4.  Ne doivent plus être utilisées car une étude

récente a montré qu’elles n’étaient pas antalgiques.

Les solutions sucrées 1.  Le glucose et le saccharose ont une efficacité

comparable. 2.  Sont plus efficaces pour des concentrations ≥

24 %. 3.  Doivent être administrées 2 minutes avant le

geste douloureux. 4.  Sont efficaces pendant environ 15 minutes. 5.  Voient leur effet potentialisé par la succion

non nutritive.

Les solutions sucrées

1.  Le glucose et le saccharose ont une efficacité comparable.

2.  Sont plus efficaces pour des concentrations ≥ 24 %.

3.  Doivent être administrées 2 minutes avant le geste douloureux.

4.  Sont efficaces pendant environ 15 minutes. 5.  Voient leur effet potentialisé par la succion non

nutritive.

le saccharose ou le glucose n  Prévention de la douleur liée aux gestes chez le nouveau-né à terme et le prématuré,

n  agit sans doute par libération d'endorphines

n  dose : qq gouttes Saccharose 25% ou G 30 % n  administré 2mn avant le soin, n  puis suivi de la succion non nutritive d’une tétine

n  Efficacité, simplicité et innocuité n  Ne perturbe pas la glycémie n  Peut être répété jusque 8 fois par jour

Pour toute piqûre y compris les dextros

Contre –indications des solutions sucrées

n Absolues: troubles déglutition majeurs, atrésie œsophage ou fistule oeso-trachéale non opérée.

n Relatives: suspicion d’Entérocolite

Ulcéro-nécrosante, extrême prématurité, déglutition non acquise.

Recommandations françaises: AFSSAPS 2009

n  Solutions sucrées recommandées pour la réalisation des gestes tels que les ponctions au talon, des injections, ou la pose de voies veineuses.

n  Doses classiquement recommandées : n  Nouveau-né > 37 SA : 1-2 ml

32-36 SA : 0,5-1 ml 27-31 SA : 0,3-0,5 ml.

Recommandations récentes « Pediadol » (Cochrane 2010 et 2013)

Poids Quantité de solution sucrée

< 1000 g 1à 2 gouttes soit de 0,05ml à 0,1ml

1000 g à 1500 g 3 à 4 gouttes soit de 0,15ml à 0,2ml

1500 g à 2000 g 5 à 7 gouttes soit de 0,25ml à 0,35ml

≥ 2000 g 8 à 10 gouttes soit de 0,4ml à 0,5ml

Recommandations « Pediadol »

n  Fréquence prises: 6 à 8/j n  Posologies indicatives. n  Posologie jugée efficace lors d’un soin peut

d’emblée être utilisée pour le soin suivant. n  Ne pas les banaliser +++. n  Penser à la SNN et aux autres moyens NP. n  Prescription ? n  et traçabilité +++. Protocole sur pédiadol

L’allaitement maternel

1.  Est au moins aussi efficace que l’association SNN-solution sucrée avant un prélèvement veineux.

2. Ne doit pas être utilisé avant un geste douloureux car le nouveau-né risque d’associer douleur et allaitement.

3. Peut être utilisé comme antalgique avant un prélèvement capillaire ou veineux.

4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé seul.

L’allaitement maternel

1.  Est au moins aussi efficace que l’association SNN-solution sucrée avant un prélèvement veineux.

2. Ne doit pas être utilisé avant un geste douloureux car le nouveau-né risque d’associer douleur et allaitement.

3. Peut être utilisé comme antalgique avant un prélèvement capillaire ou veineux.

4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé seul.

SCORES DE DOULEUR (DAN)

allaitement Bras mère placebo G30% + SNN

L’allaitement maternel n  A au moins le même effet que le saccharose n  vidéo

Traitements d’appoint n  Succion, tétine n  Peau à peau, portage, kangourou

n  Installation, regroupement des 4 membres, emmaillotement

n  Toucher et bercement

n  Stratégies environnementales : bruit, lumière, manipulations

Succion d’une tétine

n  Effets analgésiques et réconfortants n  Diminution du temps de pleurs, réduction de

l'agitation, et atténuation de l'élévation de la fréquence cardiaque (Field, Pediatrics 1984)

n  Effet analgésique pour les ponctions veineuses (Carbajal, BMJ 1989)

n  Synergie analgésique avec les solutions sucrées (Blass, Pain 1999 ; Carbajal, BMJ 1999 ; Greenberg, Pediatr Nurs 2002)

Peau à peau

n  Ou soin kangourou, portage n  Effets analgésiques et réconfortants n  Synergie analgésique avec les solutions

sucrées n  Relation parent bébé

n  Toucher et bercement ont une efficacité modeste

Regroupement (facilitating tucking), emmaillotement

•  Regroupement des jambes et des bras, en flexion, en

position médiane sur le tronc de l’enfant: •  controversé dans les articles sur aspirations trachéales et les

ponctions au talon; efficacité modeste à à associer aux autres méthodes

•  aucun risque de le faire: c'est un contenant du BB qui se sent rassuré.

•  Emmaillotement : •  effets controversés. Peu de publications

•  Conditions de réalisation strict car: risques d’hyperthermie

Environnement

n Recours aux moyens d’auto-régulation du tout petit : principe du NIDCAP

–  Les NN sont capables de faire face à des gestes stressants ou douloureux si on respecte leur rythme: veille/sommeil, alimentaire..

–  ponction veineuse à un BB qui a très faim ou qui dort profondément à se passera moins bien que s'il est rassasié ou éveillé calme

n Diminution de l’intensité sonore

n Diminution de l’intensité lumineuse en dehors des soins

Crème anesthésiante chez le NN

– Lidocaine +prilocaine crème à 5% (EMLA ®) – Risque de méthémoglobinémie : exceptionnel. –  Indications: ponctions veineuses, injections, PL,

pose de cathéter, IM – Moindre efficacité chez le nné que le nourrisson. –  Inefficace pour les ponctions au talon

– Moyens de fixation : doigtier ou tétine coupée, film alimentaire.

Crème anesthésiante : posologie NN n  AMM > 37 SA n  Doses :

–  > 37 SA : 0,5-1 g Max x 2/j (AMM)

–  30-37 SA : 0,5 g 1x/j (Anand 2000, Taddio 2003)

–  < 30 SA : aucune recommandation (purpura)

n  0,5 g = 0,5 ml n  Un tube = 5 g n  Un patch = 1 g

n  Chez le prématuré –  Sur prescription et protocole de service –  La quantité peut être prélevée à l’aide d’une seringue de 1ml

par souci de précision –  Une heure maxi

Emla sans adhésif

Faut-il associer sucre et EMLA lors des ponctions veineuses ?

Efficacité analgésique de l’association Saccharose+Emla lors des ponctions veineuses chez le prématuré

est > à Saccharose seul •  score douleur DAN saccharose+Emla <<

saccharose seul •  Durée des pleurs diminuée si Saccharose+Emla

(14s versus 18s) (étude 2006 chez 76 prématurés. V Biran)

à Si prélèvement difficile, prévoir les deux

Les pansements hydrocolloïdes

n  La peau est moins abîmée n  Le duvet n’est pas arraché n  Plus facile pour recoller une moustache n  Se décolle facilement à l’eau avec une

compresse imbibée d’eau n  Douleur moins importante

–  lors d’un changement de sonde gastrique

n  Autres indications –  des lunettes à O2 (sur les joues)

–  sonde nasale de CPAP (sur le nez)

–  poche de recueil urinaire

Fixation de sonde gastrique.

Fixation de poche pipi

Recueil d’urines sans poche

Présence des parents lors des soins n Aide le nouveau-né à récupérer plus

rapidement après un geste invasif. n Aide les parents à développer des

stratégies d’adaptation pour faire face à la douleur de leur enfant. Contribue à une meilleure interaction mère-enfant

n Association plus fréquente à une prescription d’antalgique avant geste invasif

Rôle des parents pendant les soins n Parents partenaires de soins:

•  Référence de l’enfant •  Repère rassurant •  Continuité de la relation parents/enfant •  Participants aux soins •  Rôle protecteur

Traitement de la douleur

Traiter la douleur « de fond »

Traitement médicamenteux par paracétamol n Efficace pour une douleur prolongée légère ou modérée n Pas efficace pour la douleur des gestes n Doses : 15 mg/kg et 7,5 mg/kg IV –  toutes les 6h pour les enfants à terme –  /8h pour les 32-36 SA –  /12h pour les <32 SA n Seul utilisable en maternité

Traitement médicamenteux par antalgiques puissants n Les morphiniques peuvent être utilisés

à condition qu’une surveillance étroite soit prévue

n nalbuphine (nubain) et morphine (IV) nécessitent – une surveillance de la respiration, de la

saturation, et donc une hospitalisation – Doses réduites – Pour les soins, nécessité d’associer

méthodes non pharmaco

n  Moins d’effet antalgique et moins d’effets respiratoires que la morphine.

n  Utilisation pour douleur modérée. n  Demi-dose n  Mais:

- pas d’études sur son efficacité antalgique et effets secondaires. - pas de recommandations internationales.

n  Effets secondaires chez NN de mère recevant nubain IV pendant travail : dépression respiratoire, bradycardie.

Nalbuphine

Morphine n  Analgésique le plus utilisé chez le nouveau-né n  Doit être administrée lorsqu’il existe une douleur sévère n  Puissance analgésique sans effet plafond n  IVC n’élimine pas la nécessité d’administrer d’autres

moyens analgésiques lors des gestes douloureux

n  Efficace –  pour la douleur continue –  pour la douleur ponctuelle induite par un geste : effet

moins claire (controversé) chez le prématuré (ponctions au talon, aspiration trachéale)

n  Délai action : 5-10’ IV, 40-60’ per os. n  Doses : pour NN ventilés ou NN « chirurgicaux » - Titration initiale.

- Administration continue: débuter à 10 µg/kg/h + Bolus. n  Evaluation régulière

–  de l’efficacité : score de douleur prolongée (EDIN, COMFORT) –  des effets secondaires

•  Hypotension, surtout si doses importantes •  effets sédatifs chez les ventilés

–  syndrome de sevrage si arrêt rapide

n  Doses inférieures chez prématuré < 29 SA ou NN présentant une hypoPA, une insuffisance hépatique ou rénale

Morphine en pratique

Traitements non médicamenteux pour la douleur de fond

n  Installation n Précautions à la mobilisation n Dyade mère-enfant n Soins de développement, NIDCAP

Synthèse n  Chez le NN, toute démarche de soins doit inclure la

prévention, l’évaluation, et le traitement de la douleur

n  La principale source de douleur est celle induite par les gestes : limiter les gestes, les réaliser avec une analgésie préventive

n  Indispensable d’établir de protocoles écrits

n  L’évaluation systématique de la douleur est primordiale

n  Combiner des stratégies non médicamenteuses et des traitements médicamenteux

n  Morphine en IVC doit être faite sur des arguments cliniques

En conclusion

L’attention portée aux douleurs du nouveau-né : repérage, évaluation, prévention, traitement, n  est une responsabilité des soignants, n  reflète une démarche de qualité des soins, n  évite des conséquences néfastes pour le NN n  procure de la satisfaction aux mères n  procure de la satisfaction aux soignants !