Dolore e arrossamento oculare nelle emergenze

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Uno tra i pi importanti e frequenti motivi di ricorso al DEA la comparsa diun occhio rosso, irritato. La maggior parte dei casi classicamente rappresentatada congiuntiviti virali o batteriche, ma devono sempre essere considerate altrecause infettive e non infettive. Liniezione congiuntivale totale deve essere distin-ta dalliniezione congiuntivale perilimbica, che comunemente riscontrata nelleiridocicliti.

Un vero dolore oculare un sintomo preoccupante, infatti lirritazione con-giuntivale da sola causa prurito o una sensazione di sabbia negli occhi ma nondolore. Il dolore causato da condizioni patologiche di altre strutture come lacornea, liride ed i tessuti oculari profondi, oppure causato dallinfi ammazionedei tessuti perioculari.

Se lanestesia locale (usata solo a fi ni diagnostici e non prescritta per usi te-rapeutici) non provoca sollievo dal dolore, devono essere sospettate condizionipatologiche che interessano i tessuti al di sotto della cornea. Il dolore rifl esso(evocato illuminando locchio controlaterale, sano) suggerisce uniridociclite. Ildolore provocato dal movimento degli occhi suggestivo, invece, di neuriti bul-bari o retrobulbari in assenza di cellulite periorbitaria che causa della stessasintomatologia. Il dolore oculare associato alla presenza di sintomi sistemici fapensare al glaucoma.

Un esame oftalmologico completo, che include lacuit visiva, leversione dellapalpebra per escludere la presenza di corpi estranei, gli esami pupillari, la lam-pada a fessura e lesame del fundus oculi, necessario nella maggior parte deicasi in cui la diagnosi di congiuntivite tipica non cos ovvia. La misura dellapressione endoculare (PEO) e loftalmoscopia indiretta dovrebbero essere eseguitese indicato.

CRISI DI GLAUCOMA ACUTO AD ANGOLO CHIUSO

Nella crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso lesordio dei sintomi solita-mente improvviso e spesso secondario ad una rapida dilatazione pupillare (peresempio dopo essere entrati in una stanza oscura o dopo luso di colliri anticoli-nergici o simpaticomimetici [midriatici]). I pazienti mostrano sintomi sistemiciquali nausea, vomito, ma anche cefalea e dolore oculare. Nella maggior parte deicasi di glaucoma acuto ad angolo chiuso si tratta di pazienti con et superiore ai50 anni.

DOLORE E ARROSSAMENTO OCULARI

Joseph S. EnglanoffCAP

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1DOLORE E ARROSSAMENTO OCULARI

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SINTOMI Dolore oculare monolaterale e/o cefalea frontale solitamente ad esordio im-

provviso Visione diffusamente offuscata (quasi sempre) Aloni colorati intorno alle sorgenti luminose Sintomi sistemici tra cui nausea e vomito dovuti a stimolazione vagale

SEGNI Angolo chiuso o camera anteriore poco profonda che pu essere evidenziata

illuminando liride dal lato temporale e non riscontrando la rifl essione dellaluce sul lato nasale

Opacit e nebulosit corneali quasi sempre evidenti dopo un edema corneale Iniezione congiuntivale Pupilla semidilatata fi ssa (molto comune)

ITER DIAGNOSTICO La misurazione della pressione endoculare necessaria per escludere il glau-

coma. Tale pressione pu essere misurata mediante il tonometro di Schitz, lametodica ad applanazione, Tono-Pen, o il tonometro a getto daria.

Lesame alla lampada a fessura pu mostrare una camera anteriore poco pro-fonda; gocce di glicerina possono essere necessarie per liberare la cornea mo-mentaneamente dalledema e permettere la visualizzazione della camera ante-riore.

La palpazione del globo oculare una metodica rude e inattendibile per valu-tare laumento della PEO.

Lesame del fundus oculi pu essere diffi cile da eseguire, ma non dovrebberoessere usati colliri midriatici.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso unemergenza che richiede unim-mediata consulenza oftalmologica. La prognosi dipende dalla durata dellattaccorispetto al livello di PEO, con una perdita completa della visione che di solitosopraggiunge nellarco di 12 ore. Lobiettivo della terapia quello di abbassare laPEO quanto prima possibile, cercando di misurare sia la riduzione di produzionesia laumentato riassorbimento di umor acqueo. Mentre si aspetta la consulenza of-talmologica in urgenza opportuno somministrare pilocarpina 2% ogni 15 minutifi no a che non si ottenga la costrizione pupillare; successivamente continuare conlinstillazione ogni 4 ore se necessario ( necessario, inoltre, trattare locchio con-trolaterale in maniera profi lattica ogni 6 ore); timololo maleato 0,5% per uso topi-co, una goccia; acetazolamide (inibitore dellanidrasi carbonica) 500 mg per os/EV;isosorbide o glicerina 1 ml/kg per os (in assenza di nausea o vomito) o mannitolo20% EV (da 2,5 a 10 ml/kg) dai 30 ai 60 minuti. Antiemetici sono anche utili. Inmani esperte, limmediata paracentesi della camera anteriore si dimostrata sicu-ra ed effi cace per controllare la PEO ed eliminare i sintomi nella crisi di glaucomaacuto ad angolo chiuso. Alcuni trial che utilizzano il latanoprost 0,005%, un ana-logo topico della prostaglandina F2, hanno mostrato anche qualche benefi cio nellariduzione della PEO. Il trattamento defi nitivo liridotomia periferica.


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CELLULITI ORBITALI

La cellulite orbitale deve essere distinta da infezioni meno severe inclusa la cellu-lite periorbitaria (presettale). La cellulite orbitale deve essere presa in considera-zione ogni volta che c uninfi ammazione della palpebra a causa delle devastantisequele che possono includere ascesso cerebrale, paralisi dei nervi cranici e pos-sibilit di restare ciechi o morire di sepsi. Le celluliti orbitali possono complicarele sinusiti etmoidali.

SINTOMI Dolore oculare Dolore al movimento degli occhi Intenso edema palpebrale Visione pu essere normale ma offuscata Diplopia (comune) Febbre Cefalea

SEGNI Infi ammazione palpebrale con edema, eritema ed elasticit dei tessuti circo-

stanti (Fig. 14.1) Ptosi e riduzione della motilit oculare o dolore al movimento (molto fre-

quente) Iniezione congiuntivale, chemosi ed emorragia sottocongiuntivale (frequente) Difetto pupillare afferente con o senza papilledema, con possibile coinvolgi-

mento dellapice dellorbita (raro) Defi cit sensitivi interessanti il V nervo cranico (raro)

ITER DIAGNOSTICO La TC delle orbite e dei seni pu escludere le celluliti orbitali nei casi dubbi e,

se positiva, defi nisce i margini dellinfezione. Esame oftalmologico completo essenziale, andando a cercare la riduzione del

movimento oculare, la mancanza di afferenza papillare, ptosi e papilledema Lemocromo e la VES sono inutili Le emocolture possono essere utili nei pazienti che sembrano settici.



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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pi frequenti agenti causali sono Staphylococcus aureus (la meticillino-resisten-za sta emergendo gradualmente) e Streptococcus pyogenes, dato che S. pneumo-niae ee Haemophilus infl uenzae cominciano ad essere sempre pi rari a causadellimmunit acquisita.

Nelle celluliti orbitali post-traumatiche, i bacilli Gram negativi sono occasio-nalmente coinvolti. Il trattamento delle celluliti orbitali ha inizio con antibioticiad ampio spettro somministrati per via sistemica (per esempio un agente antista-fi lococcico ed una cefalosporina di terza generazione).

Un consulto in Pronto Soccorso, seguito dal successivo ricovero, sono richie-sti.

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UVEITI ANTERIORI E IRIDOCICLITI

Le uveiti anteriori e le iridocicliti possono essere causate da vari processi sistemi-ci e locali inclusa lartrite reumatoide giovanile, la rettocolite ulcerosa, la spon-dilite anchilosante, la sindrome di Reiter, la tubercolosi, lherpes, la leucemia, illinfoma ed il trauma oculare.

Fig. 14.1 Cellulite orbitale. Linfezione dei tessuti orbitali profondi pi comunemente ri-scontrata nei bambini. (Da Palay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician.St Louis, 1997, Mosby.)


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SINTOMI Fotofobia (quasi sempre) Esordio graduale e monolaterale di dolore oculare Arrossamento oculare senza secrezione Visione offuscata (frequente) Lacrimazione eccessiva Altri sintomi di patologia primitiva

SEGNI Iniezione perilimbica Fotofobia consensuale: dolore nellocchio malato quando si illumina locchio

sano (molto frequente) Miosi pu essere presente La cornea pu essere normale

ITER DIAGNOSTICO Esame con lampada a fessura: la presenza di cellule (globuli bianchi ed eri-

trociti) e lampi in camera anteriore sono i segni caratteristici. Possono essereevidenziate anche sinechie posteriori (liride aderente al cristallino)

PEO pu essere bassa La valutazione di possibili disordini primitivi pu includere emocromo, VES,

RPR, ANA, HLA-B27, FTA-ABS, PPD, titolo malattia di Lyme e radiografi a deltorace.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELe uveiti anteriori e le iridocicliti sono urgenze oftalmologiche che, quando dia-gnosticate, necessitano di un follow-up molto stretto presso un oculista. Il tratta-mento iniziale consiste in agenti cicloplegici per uso locale e steroidi per uso to-pico (per esempio prednisolone 1% ogni 4-6 ore o loteprednololo etabonato 0,5%[Lotemax]). Questo schema terapeutico toglie al paziente la fotofobia e sopprimela risposta infi ammatoria. La maggior parte dei casi si risolve in 2 o 4 settimane,con complicanze a lungo termine quali sinechie permanenti e glaucoma.

BIBLIOGRAFIANishimoto JY: Iritis: how to recognize and manage potentially sight-threatening disease,

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LESIONI OCULARI E CORPI ESTRANEI INTRAOCULARIUna lesione del globo oculare causata da un trauma penetrante o da un oggettosmusso nellocchio che esita nella distruzione a tutto spessore della sclera o dellacornea.



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Lanamnesi del paziente pu includere lesposizione a proiettili ad alta velo-cit (incluso il martellamento dei metalli) o a trauma chiuso (come da air bag). importante un largo indice di sospetto perch pi del 50% delle rotture sonoocculte.

SINTOMI Visione ridotta Nausea e vomito Dolore oculare

SEGNIEsaminare entrambi gli occhi per un confronto.i Riduzione dellacuit visiva ++++ Non evidenza ovvia di rottura +++ PEO ridotta ++++, sebbene nelle rotture oculari evidenti sia prudente evitare lae

tonometria Ipoema ++++, specifi cit limitata. La rottura del globo oculare pu essere esclu-

sa quando c ipoema Chemosi emorragica ++++, se c unemorragia sottocongiuntivale minore di

180 gradi Difetto pupillare afferente ++++, specifi cit limitata Patina ovale o a forma di pera che ricopre la pupilla, un segno subdolo ma

specifi co Test alla fl uorescina: indica una lacerazione della cornea a tutto spessore Aumento o diminuzione di profondit della camera anteriore ++++ Emorragia vitreale ++++, specifi cit limitata

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a dellorbita per escludere la presenza di corpi estranei metallici. TC dellorbita, con tagli coronali, sagittali e assiali di 1,5 mm, la pi indicata

per la localizzazione del sito di rottura e della presenza di corpi estranei, comeanche per valutare altri insulti associati, come per esempio fratture orbitarie edemorragie.

LRM pu aiutare nellidentifi cazione di corpi estranei endoculari a bassa den-sit, non magnetici, ma fornisce poche informazioni in pi rispetto alla TC.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEPosizionare uno schermo metallico protettivo sullocchio interessato e mantenereil paziente a digiuno mentre si attende la consulenza oftalmologica in DEA. Evita-re di sfregarsi locchio, non eseguire tonometria o bendaggio.

A causa dellelevato rischio di risanguinamento, evitare i salicilati e gli antin-fi ammatori non steroidei (FANS) in caso di ipoema.

Considerare lutilizzo di una profi lassi antibiotica (per esempio vancomicinaEV ed altri quali gentamicina o cefalosporine di seconda o terza generazione) perprevenire le infezioni endoculari. Evitare gli antibiotici per uso topico. Effettuarela profi lassi antitetanica se indicato.


CAPITOLO 14

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,CONGIUNTIVITI, CHERATITI E OFTALMIA NEONATALELa maggior parte delle congiuntiviti ha uneziologia batterica, virale o allergica ed facilmente trattata. La congiuntivite allergica solitamente stagionale, ricorrentee bilaterale, e si manifesta con prurito e secrezione acquosa.

La congiuntivite batterica non n pruriginosa n stagionale e ha inizio conuna secrezione purulenta, formazione di croste sulle palpebre pi evidenti al ri-sveglio, e una congiuntiva fortemente arrossata. Staphylococcus spp., Streptococ-cus pneumoniae ee Haemophilus infl uenzae, le pi frequenti cause di congiunti-viti batteriche, raramente sono la causa di sequele signifi cative e sono trattate conantibiotici topici. Comunque, le infezioni sostenute da Pseudomonas aeruginosae Neisseria gonorrhoeae sono considerate emergenze mediche perch entrambeepossono penetrare e perforare la cornea nellarco di 24 ore. I portatori di lenti acontatto sono suscettibili di infezioni da Acanthamoeba e P. aeruginosa.

La congiuntivite virale causa secrezione acquosa ed ipertrofi a follicolare. Seb-bene ladenovirus resti il principale responsabile delle congiuntiviti virali, lher-pes simplex 1 e 2 e lherpes zoster frequentemente possono provocare cicatrici ececit. Negli anziani le complicanze oculari si presentano nel 50% dei casi conriattivazioni dellherpes zoster che interessano V1 (sempre con rash vescicolareintorno allocchio o sulla punta del naso).

N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e herpes simplex 1 e 2 devono essereconsiderati come una causa di oftalmia neonatale. N. gonorrhoeae generalmenteeinsorge intorno ai 2-4 giorni di vita e Chlamydia tra i 5 e i 13 giorni. Linfezioneda Chlamydia trachomatis nei neonati presenta un rischio del 50% di sviluppareuna polmonite nei successivi 2-3 mesi. Le infezioni erpetiche si manifestano nellamet dei neonati esposti a herpes genitale durante il passaggio attraverso il canaledel parto, e nel 20% di questi si sviluppa herpes oculare.

Una causa micotica dovrebbe essere considerata in pazienti immunocompro-messi ed in quelli con storia di trauma con coinvolgimento sistemico.

SINTOMIPazienti con eziologia batterica o virale si presentano alla stessa maniera. Dolore oculare ed arrossamento Fotofobia (con cheratite) Sensazione di corpo estraneo Incrostazioni, secrezione Visione ridotta



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N. gonorrhoeae Inizialmente monolaterale +++++ Secrezione spessa

C. trachomatis Secrezione acquosa +++ Secrezione mucopurulenta +++

Herpes simplex Unilaterale +++++ Secrezione acquosa, in riduzione con le riacutizzazioni Fattori di rischio: immunosoppressione, luce solare, trauma locale, stress

SEGNIN. gonorrhoeae Secrezione iperpurulenta Chemosi severa

C. trachomatis Edema palpebrale ++++ Iperemia congiuntivale Papilla ipertrofi ca con follicoli

Cheratiti erpetiche primitive Lesioni puntate sulle macchie di fl uorescina (pi frequenti nellinfezione pri-

maria), spesso non associate ad un tipico pattern dendritico (Fig. 14.2) Lesioni palpebrali, dermatite perioculare ++++ Ridotta sensibilit corneale +++

Fig. 14.2 Cheratite erpetica. Pattern dendritico con impregnazione della fl uorescina. (Da Pa-lay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician. St Louis, 1997, Mosby.)


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Uveite (molto rara) Coinvolgimento oculare isolato nei neonati (raro); ricercare malattia sistemica

Herpes zoster oftalmico Lesioni puntate o ulcere dendritiche sulle macchie di fl uorescina ++++ Lesioni lungo la branca naso-ciliare del nervo trigemino (punta del naso) +++

ITER DIAGNOSTICO Esame oftalmologico completo inclusa la ricerca di corpi estranei ed esame con

lampada a fessura e colorazione con fl uorescina della cornea. Colorazione di Gram e coltura: pazienti con meno di un mese di vita; oppure con

pi di un mese, o adulti, ed evidenza sistemica di malattie sessualmente trasmes-se (di solito adolescenti ed anziani), immunocompromessi, secrezione spessapurulenta o mancanza di miglioramento dopo 48 ore di terapia antibiotica.

CONSIDERAZIONI SPECIALIUlcera corneale Colorazione di Gram e coltura (pu necessitare di sbrigliamento da parte

delloculista)

N. gonorrhoeae Colorazione di Gram e coltura Colture genitali e faringee

C. trachomatis ELISA e studi di immunofl uorescenza per C. trachomatis ++++ (specifi cit

molto alta) La colorazione di Gram ha una sensibilit scarsa Coltura genitale La PCR pi sensibile della coltura per C. trachomatis

Herpes simplex, herpes zoster Le sierologie non sono utili

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHETutti i casi comuni di cheratiti batteriche dovrebbero essere trattati con antibio-tici ad ampio spettro per uso topico e rinviati alloftalmologo per il follow-up.Pazienti con ulcere corneali (specialmente se portatori di lenti a contatto) o gliinfettati da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e herpes necessitano di un trat-tamento aggressivo e generalmente di una consulenza oftalmologica in DEA.Pazienti con sospetta congiuntivite da N. gonorrhoeae e C. trachomatis possonopresentare infezioni genitali ed orali concomitanti che sono spesso asintomati-che +++.

N. gonorrhoeaeSe pi piccoli di un mese di vita con malattia lieve, trattare con singola dose di cef-triaxone 125 mg IM o cefotaxime 100 mg IM in stretta consultazione e follow-up



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con un oculista. Negli adulti con infezione lieve, usare ceftriaxone 125 mg IM/EV.La presenza di ipopion (un infi ltrato stratifi cato nella camera anteriore che sugge-risce unendoftalmite), congiuntivite purulenta grave con coinvolgimento cornea-le o ulcere larghe e multiple fanno pensare ad una forma pi seria che richiede unaconsulenza oftalmologica urgente e un possibile ricovero ospedaliero.

C. trachomatisIn pazienti pediatrici, o nelle gravide, trattare con eritromicina 50 mg/kg/die, di-visi in 4 dosi, per os per 2 o 3 settimane. In altri adulti trattare con doxicillina 100mg per os 2 volte al giorno per 2 settimane.

Cheratiti erpeticheHerpes simplex consigliabile la consulenza oftalmologica in urgenza. Il trattamento spesso pre-vede antivirali topici (per esempio trifl uridina 1% 1 goccia 9 volte/die). Possonoanche essere prescritti cicloplegici per ridurre il dolore ed antibiotici topici perinfezioni batteriche secondarie. Da consigliare il ricovero dei neonati con herpesper il rischio di malattia disseminata.

Herpes zosterDa consigliare la consulenza oftalmologica in urgenza. Famciclovir 500 mg 3 vol-te al giorno per os per 10 giorni precocemente in corso di herpes zoster possonoridurre la gravit della malattia.

In generaleEvitare gli steroidi topici e gli anestetici topici fi no alla consulenza oftalmologica.Evitare latropina per la cicloplegia per i suoi effetti a lunga durata.

BIBLIOGRAFIALiesegang TJ: Bacterial keratitis, Infect Dis Clin North Am 6:815, 1992.Mader TH, Stulting RD: Viral keratitis, Infect Dis Clin North Am 6:831, 1992.Ng EW, Golledge CL: The management of ocular infections, Aust Fam Physician 25:1831,

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USTIONI OCULARI DA AGENTI CHIMICI

Sia gli acidi che le basi possono causare un danno corneale e congiuntivale gra-ve. Sebbene la pi importante esposizione richieda una copiosa irrigazione (nel-lambito dei litri), le sostanze alcaline sono particolarmente note per provocareustioni profonde. Lammoniaca (fertilizzante e disinfettante domestico) uno deipi aggressivi agenti alcalini, seguito da soda caustica (disinfettante degli scarichifognari), calce (stucco, cemento) ed idrossido di magnesio. Un esame oftalmologi-co dettagliato generalmente rinviato fi no a dopo che lirrigazione abbia norma-lizzato il pH oculare.


CAPITOLO 14

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SINTOMI Dolore dopo levento o lesposizione Visione ridotta (in relazione allestensione del danno)

SEGNI Eritema congiuntivale, edema Acuit visiva ridotta Annebbiamento corneale nelle ustioni gravi Imbiancamento stromale nelle ustioni gravi PEO accresciuta nelle ustioni da alcali

ITER DIAGNOSTICO Misurazioni basali e dopo irrigazione del pH oculare (il pH delle ghiandole

normali varia approssimativamente tra 7,3 e 7,6).

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon ci sono specifi ci antidoti. Ogni agente solido o particolato dovrebbe essererimosso. Dopo unanestesia locale dovrebbe essere immediatamente iniziato unlavaggio copioso con normale soluzione fi siologica o Ringer lattato, fi no a che ilpH oculare non sia approssimativamente 7,4 (da considerare luso di lenti specialiinsieme a fl ebo e somministrazione di molti litri di liquidi). Ai pazienti vengo-no generalmente somministrati antibiotici topici seguiti dallirrigazione e da unesame completo. I cicloplegici e gli anestetici per via sistemica possono esserenecessari per alleviare il dolore; evitare latropina per la cicloplegia a causa deisuoi effetti di lunga durata. Richiedere la consulenza oculistica per unesposi-zione signifi cativa ad alcali e ustioni corneali profonde da acidi. indicata laprofi lassi antitetanica.

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ABRASIONI CORNEALI

SINTOMI Dolore oculare signifi cativo +++++ Sensazione di corpo estraneo Fotofobia Lacrimazione Bambino irritabile senza altro motivo



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SEGNI Edema palpebrale Iniezione congiuntivale pu essere presente

ITER DIAGNOSTICO Esame con la lampada a fessura: segno caratteristico un difetto di epitelizza-

zione rivelato con la fl uorescina +++++ (se evidente un infi ltrato circondantela lesione, questa infetta e per defi nizione unulcera corneale).

Eversione della palpebra per la valutazione di ogni possibile corpo estraneo(sospettare un corpo estraneo specialmente se sulla cornea sono notate abrasio-ni verticali lineari).

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELe abrasioni corneali sono estremamente dolorose ma se trattate in maniera ap-propriata guariscono in 24-72 ore. Il trattamento consiste in antibiotici topici,cicloplegici topici con antidolorifi ci orali, e un follow-up giornaliero fi no alla ri-soluzione del difetto di epitelizzazione corneale. I FANS per uso topico si sonodimostrati utili nel ridurre il dolore. Il bendaggio non pi raccomandato, se nonper un miglior comfort del paziente o per abrasioni molto estese. Non possonoessere indossate lenti a contatto fi no a completa risoluzione.

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Dolore e arrossamento oculare nelle emergenze