Dokumen Seleksi Pengadaan Tmk Rsud

DOKUMEN SELEKSI PENGADAANPENYEDIAAN TENAGA MEDIS

UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

TAHUN ANGGARAN 2015

Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa LainnyaULP Pemerintah Kabupaten Klaten

D O K U M E N S E L E K S I P E N G A D A A NNomor : 027/06.J.ULP/104

Tanggal : 24 Juni 2015

untuk

Pengadaan Penyediaan Jasa Tenaga Media untuk Operasional RSUD Bagas Waras KabupatenKlaten

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi dan Jasa LainnyaULP Pemerintah Kabupaten Klaten

Tahun Anggaran : 2015

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan aturanturunannya.

B. Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatansebagai berikut :

- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahliantertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakanadanya olah pikir (brainware);

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yangbertanggung jawab atas pelaksanaan PengadaanBarang/Jasa;

- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakanpemilihan Penyedia Barang/Jasa;

- Seleksi : Proses Seleksi dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010beserta perubahannya dan aturan turunannya. Semuaistilah “seleksi” pada dokumen ini merujuk pada pengertian“seleksi manual”

C. Seleksi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LembarData Pengadaan.

D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua yang memenuhi kualifikasi.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi melalui alamat website PemerintahDaerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasionalmelalui LPSE.

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Dalam rangka mendukung kelancaran operasional Rumah sakit Umum Daerah BagasWaras pada Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami membuka rekrutmen tenaga tidaktetap (Non PNS) sebagai berikut :

NO FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEBUTUHAN

JANGKAWAKTU

PELAKSANAANPEKERJAAN

1. TENAGAMEDIS

Dapat dilihat pada syarat umumdan khusus di dokumen seleksipengadaan yang dapat didownloadpada website klatenwww.klatenkab.go.id atauwww.lpse.klatenkab.go.id

112 orang 5 bulan

Sedangkan jadwal pelaksanaan rekrutmen sebagai berikut :No Kegiatan Hari/Tanggal Keterangan

a. Pengumuman Rabu – Kamis/ 24Juni – 09 Juli 2015

b. Pemasukan DokumenLamaran

Kamis – Kamis/ 25Juni - 9 Juli 2015

1. Hari kerja ( Senin –Juma’t )

2. Jam pemasukan pukul09.00 – 14.00 WIB.

3. Hari jum’at pukul 09.00– 11.00 WIB

4. Batas pemasukandokumen lamaranterakhir tgl. 9 Juli 2015pukul 14.00 WIB (cappos apabila per pos)

c. Evaluasi DokumenAdministrasi

Kamis – Selasa/ 24Juni - 14 Juli 2015

d. Penetapan dan pengumumanhasil seleksi administrasi

Rabu/ 15 Juli 2015

e. Tes Kompetensi dan Psikologi Jum’at - Sabtu/ 24 –25 Juli 2015

Waktu dan tempatmenunggu pengumuman

lebih lanjutf. Penetapan dan pengumuman

hasil rekrutmen akhir (nilaigabungan administrasi danteknis)

Selasa/ 28 Juli 2015

Alamat pemasukan lamaran : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di KantorBadan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA)Jl. Pemuda No. 294 Gedung Pemda II Lt. 2

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungiPokja sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan DokumenLamaran.Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa LainnyaKetua

HIMAWAN PAMUNGKAS, S.SosNIP. 19650130 199002 1 003

BAB IIILEMBAR DATA PENGADAAN

A. U M U MI. LATAR BELAKANG

1. Untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras perlu dilakukan pemenuhankebutuhan tenaga medis melalui Penyediaan Jasa Tenaga Medis RSUD BagasWaras Kabupaten Klaten dilakukan berdasarkan persyaratan kebutuhan sumberdaya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 besertaperubahannya.

2. Pengadaan jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten adalahproses seleksi pengisian formasi jasa tenaga Medis, dimulai dari perencanaan,pengumuman seleksi, pendaftaran, seleksi administrasi dan kualifikasi,pengumuman seleksi administrasi dan kualifikasi, seleksi teknik, sertapengumuman pemenang sampai dengan kontrak kerja jasa tenaga Medis RSUDBagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.

3. Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku perlu disusun Kerangka Acuan Kerjapenyediaan jasa tenaga Medis yang akan dijadikan dasar dalam pelaksanaannya

II. MAKSUD DAN TUJUAN1. Maksud

Terlaksananya penyediaan jasa tenaga Medis untuk menunjang KegiatanOperasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras pada RSUD Bagas WarasKabupaten Klaten tahun 2015.

2. TujuanTerpenuhinya kebutuhan jasa tenaga Medis untuk operasional RSUD BagasWaras Kabupaten Klaten Tahun 2015.

III. TARGET SASARAN1. Tersedianya jasa tenaga medis sejumlah 112 orang yang memenuhi standart

kompetensi yang digunakan untuk mendukung operasional RSUD Bagas WarasKabupaten Klaten.

2. Terlaksananya Kegiatan Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.

IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN TENAGA PERAWAT K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Klaten SKPD : RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten PPk : Agus Setyawan Prasetyoko, S.STP, M.hum

V. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYAa. Semua pengeluaran dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Klaten pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.b. Jasa medis/honorarium tenaga medis Non PNS per bulan minimal UMR

Kabupaten Klaten.

VI. RUANG LINGKUP PEKERJAANPelayanan medis di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.

VII. TAHAPAN KEGIATAN :a. Penyusunan rencana kebutuhan (formasi) tenaga medis

Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga KesehatanLainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 melakukanpenyusunan rencana kebutuhan tenaga medis berdasarkan persyaratankebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014dengan jumlah formasi sebagai berikut :

NO FORMASI KUALIFIKASIPENDIDIKAN KEBUTUHAN KODE

FORMASITENAGA MEDIS

1 Dokter SpesialisAnak

Dokter SpesialisAnak

2 SPA

2 Dokter SpesialisBedah

Dokter SpesialisBedah

2 SPB

3 Dokter SpesialisKandungan

Dokter SpesialisKandungan

2 SPOG

4 Dokter SpesialisAnestesi

Dokter SpesialisAnestesi.

1 SPAn

5 Dokter SpesialisMata

Dokter SpesialisMata

1 SPM

6 Dokter SpesialisKulit dan Kelamin

Dokter SpesialisKulit dan Kelamin

1 SPKK

7 Dokter Spesialisbedah mulut

Dokter Spesialisbedah mulut

1 SPBM

8 Dokter Umum S1 Kedokteran +profesi Dokter

5 DU

9 Perawat D3 Keperawatan 50 PER10 Apoteker S1 Farmasi + profesi

Apoteker6 APO

11 Tenaga TeknisKefarmasian

D3 Farmasi 12 FAR

12 Bidan D3 Kebidanan 6 BID13 Rekam Medis D3 Rekam Medis 2 RM14 Radiographer D3 Rontgen 3 RO15 Rehabilitasi Medik D3 Fisioterapi 2 FIS16 Perawat gigi D3 Keperawatan

Gigi1 PERG

17 Ahli Gizi D3 Gizi 2 GZ18 Elektromedik D3 ATEM 1 EM19 Petugas IPSRS D3 Lingkungan 1 IPRS20 Pengolah limbah /

SanitarianD3 KesehatanLingkungan

1 SAN

21 Asisten TenagaKesehatan

SMA/SMK/SMKKesehatan

10 ASS

JUMLAH 112

b. Penyusunan syarat administrasi dan teknisTim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga KesehatanLainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 menyusunpersyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut :1. Persyaratan administrasi :

a. Persyaratan Umum :a) Membuat surat penawaran administrasi dengan format sesuai

contoh.b) Membuat surat pernyataan minat dengan format sesuai contohc) Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy KTP yang

masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.d) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukumyang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan dibuktikandengan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

e) Bagi pelamar formasi D3/S1, lulusan dari Institusi PendidikanTinggi minimal Akreditasi C yang dikeluarkan oleh BAN-PT.

f) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yangberwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yangberwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/SuratKeterangan Lulus (khusus formasi Dokter Spesialis diperbolehkandengan Surat Keterangan Lulus);

g) Asli Surat Keterangan tinggi badan minimal pria 160 cm, wanitaminimal 155 cm, dan berat badan proporsional dari dokterpuskesmas/rumah sakit pemerintah;

h) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokterpuskesmas/rumah sakit pemerintah;

i) Melengkapi surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggalsejak diumumkannya proses seleksi.

j) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembaryang ditempel pada lembar biodata;

k) Membuat biodata/daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yangdilengkapi dengan referensi/SK Pengangkatan sampai dengan SKTerakhir dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutansedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus)..

l) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas

permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PegawaiNegeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagaipegawai swasta;

- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;- Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan

yang berlaku.- Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat

administrasi dan teknis yang disampaikan tidakbenar/dipalsukan;

b. Persyaratan Khusus terlampir sesuai dengan formasi.2. Persyaratan teknis

Persyaratan teknis dilakukan dengan metode tes kompetensi profesi dan tespsikologi.

c. Proses Seleksi :1. Pengumuman2. Pendaftaran di ULP/Pejabat Pengadaan3. Seleksi Administrasi :

a. Seleksi administrasi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku diPengadaan Barang dan Jasa.

b. Seleksi administrasi dilakukan oleh Pokja ULP Bidang Jasa Konsultansi danJasa Lainnya.

c. Peserta yang lolos administrasi diambil dari ranking administrasi tertinggisejumlah minimal N maksimal 2N peserta (N=jumlah kebutuhan sesuaiformasi) yang akan masuk seleksi teknis dari tiap – tiap formasipengadaan.

4. Seleksi Teknisa. Seleksi teknis meliputi Tes Kompetensi Profesi dan Tes Psikologi yang

diikuti oleh semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi.b. Seleksi teknis dilaksanakan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.c. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan diumumkan bersamaan

dengan pengumuman hasil seleksi administrasi.d. Hasil seleksi teknis menggunakan metode ranking yang ditentukan oleh

lembaga/institusi yang ditunjuk.e. Hasil seleksi teknis diserahkan kepada Pokja ULP sebagai bahan evaluasi

penilaian gabungan administrasi dan teknis guna penentuan peserta yangdapat ditetapkan sebagai tenaga medis.

5. Pengumuman1) Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis adalah peserta yang

mempunyai nilai gabungan terbaik antara administrasi dan teknis.2) Pengumuman.

d. Kontrak kerjaPeserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis diwajibkan untuk :1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras

Kabupaten Klaten yang memuat jenis formasi yang dilamar.2. Melengkapi berkas-berkas sesuai dengan persyaratan administrasi sebagai

data base manual di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.3. Menandatangani kontrak kerja.

e. Lain-lain1. Apabila berkas lamaran diketahui tidak benar/dipalsukan, maka dinyatakan

gugur dan akan digantikan oleh peserta lain sesuai dengan rankingdibawahnya.

2. Peserta yang telah melakukan kontrak kerja, sebelum masa kontrak berakhirdapat mengajukan perpanjangan kontrak sepanjang memenuhi persyaratanyang telah ditentukan.

VIII. KELUARANKeluaran dari pelaksanaan Kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan jasa tenagamedis yang telah berpengalaman untuk Operasional Rumah Sakit Umum DaerahBagas Waras

IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATANKegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras untuk penyediaanjasa tenaga medis RSUD Bagas Waras, jangka waktu kontrak pekerjaan mulai tanggal1 Agustus 2015 s.d 31 Desember 2015.

B. DOKUMEN LAMARANBagi peserta yang berminat diwajibkan menyerahkan/ menyampaikan/ memasukkandokumen berupa surat minat beserta lampirannya dan dimasukkan dalam sampultertutup, dengan ketentuan sebagai berikut :1. Surat lamaran/penawaran/minat

a. Ditulis/diketik dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 12 spasi 1,5pada kertas hvs ukuran folio bermaterei

b. Lamaran beserta lampirannya diketik sesuai contoh.c. Lamaran ditujukan Kepada : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Klaten d/a. SekretariatPokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya diKantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

C. SAMPUL LAMARANCara penyampaian dokumen lamaran dilakukan dengan sistem satu sampul, denganketentuan sebagai berikut :1. Keseluruhan dokumen lamaran dimasukkan dalam satu sampul warna coklat

tertutup rapat dan dilak/segel lilin merah.2. Sampul lamaran hanya mencantumkan tulisan sebagai berikut :

Contoh sampul lamaran

3. Apabila dokumen lamaran disampaikan melalui pos, maka dokumen lamaransebagaimana dimaksud angka 1(satu) diatas, dimasukan lagi kedalam sampulluar yang hanya mencantumkan alamat pokja seperti contoh diatas.

4. Dokumen lamaran yang diserahkan secara langsung ke pokja ke alamat yangtertera sesuai waktu yang telah ditentukan.

5. Peserta dilarang melakukan perubahan atau menarik kembali dokumenlamaran yang sudah dimasukkan/diserahkan.

6. Pemasukan dokumen lamaran dilaksanakan pada :- Hari/tanggal : Kamis – Kamis, 25 Juni s/d. 09 Juli 2015 (apabila peserta

memasukkan lewat pos maka yang dapat diterima cap postanggal 09 Juli 2015)

- W a k t u : 09.00 Wib – 14.00 WIB- T e m p a t : Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Unit

Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah KabupatenKlaten d/a. Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten.

7. Dokumen lamaran yang diserahkan terlambat dari batas yang telah ditentukan,baik secara langsung atau melalui pos maka ditolak.

BAB IVTATA CARA PENILAIAN

A. EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASIPenilaian administrasi mempunyai Bobot 30% dengan bobot unsur-unsur pokok yangdinilai :1. Unsur kelengkapan berkas administrasi : 10%

a. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)b. Asli Surat Keterangan Tinggi Badanc. Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warnad. Surat Keterangan bebas Narkoba (NAPZA)

DOKUMEN LAMARAN (sampul muka)

KODE FORMASI : (diisi kode sesuai pilihan formasi yang ada)

Kepada Yth. :Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULPKabupaten Klatend/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan JasaLainnya di Kantor BAPPEDA Jalan PemudaNomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

(sampul belakang)

e. Pas photo warna 4x6 2 lembarf. Daftar Riwayat Hidupg. Surat pernyataan bermeterai Rp. 6.000,-h. SIK (Surat Ijin Kerja) dan surat pernyataan bersedia memindahkan SIK ke RSUD Bagas

Waras.i. Surat tanda registrasi (STR)j. Surat permintaan honor perbulank. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %l. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur kelengkapan berkas

administrasi = NILAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI.2. Unsur Akreditasi Ijazah : 30 %

a. Apabila ijazah yang dilampirkan terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkandan peserta dikenakan Sanksi.

b. Sub unsur akreditasi perguruan tinggic. Sub unsur akreditasi program studid. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %e. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Akreditasi Ijazah = NILAI

AKREDITASI IJAZAH.3. Unsur Pengalaman Pekerjaan : 40 %

a. Sub unsur Tipe Rumah sakitb. Sub unsur pengalaman :

1) apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya denganmenghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberikan penilaian,

2) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberikan penilaian,3) apabila melampirkan referensi namun terbukti tidak benar, maka lamaran

digugurkan dan peserta dikenakan Sanksic. Sub unsur Sertifikat keahlian

1) apabila melampirkan sertifikat dan dapat dibuktikan kebenarannya denganmenghubungi penerbit sertifikat, maka dapat diberikan penilaian,

2) apabila tidak dilengkapi sertifikat maka tidak diberikan penilaian,3) apabila melampirkan sertifikat namun terbukti tidak benar, maka lamaran

digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi;4) Total bobot seluruh sub unsur = 100 %5) Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Pengalaman Pekerjaan =

NILAI PENGALAMAN PEKERJAAN4. Unsur Domisili : 20 %5. Total nilai evaluasi administrasi : 1006. Ambang batas nilai ADMINISTRASI (passing grade) = 65 (enam puluh lima)

B. EVALUASI TEKNIS UJI TES KOMPETENSI DAN PSIKOLOGIPenilaian teknis melalui uji kompetensi profesi dan psikologi mempunyai Bobot 70%dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :1. Uji Tes Kompetensi Profesi

Tes uji kompetensi profesi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahuiprofesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50

2. Uji Tes PsikologiUji tes psikologi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahuiprofesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50

3. Total nilai teknis: 100

C. EVALUASI GABUNGANPenilaian gabungan dari evaluasi administrasi dan evaluasi tenis dikalikan dengan bobotmasing – masing evaluasi1. Nilai Evaluasi Administrasi x bobot administrasi (30%) = NILAI ADMINISITRASI2. Nilai Evaluasi teknis x bobot teknis (70%) = NILAI TEKNIS3. Nilai Gabungan = NILAI ADMINISTRASI + NILAI TEKNIS

BAB VKETENTUAN LAIN-LAIN

1. Ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi pengadaan ini agar dipergunakansebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan.

2. Hal-hal yang belum diatur atau kurang jelas dalam dapat ditanyakan ke Pokja jasaKonsultansi dan Jasa Lainnya dengan alamat diatas.

LAMPIRAN 1

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUSPENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS

TENAGA PERAWATRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :

a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan.c) Khusus pelamar S1 Keperawatan wajib memiliki Profesi Ners.d) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) atau Indeks

Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) apabila mempunyaimasa kerja minimal 10 tahun secara berturut-turut di Rumah Sakit Tipe A/B/C.

e) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atauapabila masa berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajibmembuat Surat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalamproses.

f) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) dan atau Surat Ijin PraktekPerawat (SIPP) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersediamemindahkan SIKP ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenagamedis.

g) Diutamakan memiliki sertifikat pelatihan PPGD, pelatihanACLS/GELS/ATLS/BTCLS/BCLS dan sertifikat penunjang lainnya seperti :memiliki Sertifikat Nurse Scrub (Instrumen alat), Sertifikat Wound Care(Perawatan Luka), Sertifikat Stroke Care (Perawatan Stroke), sertifikat pelatihanprofesi perawat Anastesi , sertifikat pelatihan profesi perawat Bedah (IBS),sertifikat pelatihan profesi perawat HCU/ICU/ICCU/PICU-NICU, sertifikatpelatihan profesi perawat Haemodialisa (HD), atau sertifikat kekhususan lainnya,yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.

h) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengansurat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansiterkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dariinstansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :

(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal3 (tiga) bulan;

(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal6 (enam) bulan;

(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerjaminimal 12 (dua belas) bulan;

(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik RawatInap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

i) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimalRp. 1.500.000,-.

j) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 2


DOKTER SPESIALISRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015


a) Kualifikasi pendidikan dokter spesialis.b) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau

apabila mas berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajib membuatSurat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalam proses.

c) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 3


TENAGA DOKTERRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015


a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Kualifikasi pendidikan S1 Kedokteran + Profesi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Diutamakan memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku.f) Diutamakan memiliki sertifikat keahlian khusus yang dibuktikan dengan

sertifikat pelatihan, seperti : BCLS/ACLS/BTLS/ATLS/ACLS/ECG/GELS/PPGD/MISSTRAP dan sertifikat penjunjang lainnya.

g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal

Rp. 4.000.000,-.i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan

dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 4


TENAGA APOTEKERRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015


a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015;

b) Kualifikasi pendidikan S1 Farmasi + Profesi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang masih berlaku.e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.f) Surat Pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa Surat Ijin Kerja Apoteker

(SIKA) TIDAK DIGUNAKAN di instansi/tempat lain atau belum memiliki SIKA.g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja/magang sesuai dengan bidangnya.h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal

Rp. 2.500.000,-.i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan


LAMPIRAN 5


TENAGA TEKNIS KEFARMASIANRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR TTK) yang

masih berlaku.e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan

surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansiterkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dariinstansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :




(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik RawatInap/Apotek, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.

g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimalRp. 1.300.000,-

h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 6


TENAGA BIDANRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kebidanan.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dan Surat Ijin Praktek Bidan

(SIPB) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersediamemindahkan SIKB ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenagamedis.

f) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang yang dikeluarkan olehlembaga yang berwenang.

g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengansurat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansiterkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dariinstansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :





h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimalRp. 1.500.000,-

i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 7


TENAGA REKAM MEDISRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Rekam Medis.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh

lembaga yang berwenang.f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan








LAMPIRAN 8


TENAGA RADIOGRAFERRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Radiologi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh

lembaga yang berwenang.f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan








LAMPIRAN 9


TENAGA REHABILITASI MEDIKRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Fisioterapi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Fisioterapi (SIKF) yang masih berlaku, dan

membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKF ke RSUD Bagas Warasapabila diterima menjadi tenaga medis

f) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan olehlembaga yang berwenang.








LAMPIRAN 10


TENAGA PERAWAT GIGIRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan Gigi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) yang masih berlaku,

dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKPG ke RSUD BagasWaras apabila diterima menjadi tenaga medis






(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas/Klinik, mempunyaipengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.



LAMPIRAN 11


TENAGA AHLI GIZIRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Ahli Gizi.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlakue) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Ahli Gizi (SIKAG) yang masih berlaku, dan

membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKAG ke RSUD Bagas Warasapabila diterima menjadi tenaga medis






(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik rawatInap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.



LAMPIRAN 12


TENAGA ELEKTROMEDIKRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 ATEM.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang

dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan








LAMPIRAN 13


TENAGA IPSRSRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan





(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerjaminimal 2 (dua) tahun.

f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimalRp. 1.200.000,-

g) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 14


TENAGA PENGOLAH LIMBAH /SANITARIANRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015



b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan.c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan





(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerjaminimal 2 (dua) tahun.

f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimalRp. 1.200.000,-

g) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikandengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 15


TENAGA ASISTEN TENAGA KESEHATANRSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015


a) Berusia serendah-rendahnya 20 (dua puluh) tahun dan setinggi-tingginya 40(empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.

b) Laki-laki.c) Kualifikasi pendidikan SLTA/sederajat.d) Nilai rata-rata ijazah minimal 7,5 (tujuh koma lima).e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang

dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.f) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal

Rp. 1.200.000,-h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan


LAMPIRAN 16

Klaten, _____________ 2015Lampiran : _____________________

Kepada Yth.:Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa LainnyaULP Pemerintah Kabupaten Klatendi

Klaten

Perihal: LAMARAN ADMINISTRASI JASA TENAGA MEDIS _______ (diisi sesuai denganformasi yang dituju/diinginkan) UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGASWARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Penyediaan Jasa Tenaga Medis untukOperasional RSUD Bagas Waras dan setelah kami pelajari dengan saksamapengumuman dan persyaratannya, dengan ini kami mengajukan lamaran Administrasiuntuk ______________ (diisi sesuai dengan formasi yang dituju/diinginkan)

Lamaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yangtercantum dalam Dokumen Seleksi Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Lamaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran sampai dengantanggal 31 Juli 2015.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan :a. Persyaratan Umum

a) Surat lamaran administrasib) Surat pernyataan minatc) Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.d) Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang;e) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;f) Asli Surat Keterangan tinggi badan dan berat badan proporsional dari dokter

puskesmas/rumah sakit pemerintah;g) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter

puskesmas/rumah sakit pemerintah;h) Asli Surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak

diumumkannya proses seleksi.i) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel

pada lembar biodata;j) Biodata/ daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan

referensi dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutansedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus).

k) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikantidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;- Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku.- Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi

dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;

C O N T O H

b. Persyaratan khusus

________________________ (diisi dengan persyaratan khusus sesuai formasi yangdituju/diinginkan pada lampiran)

Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akantunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

(_________________)Nama jelas

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS UNTUKOPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Telepon/Fax* :

Email* :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyediaanjasa tenaga medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahunanggaran 2015 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti prosestersebut sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Klaten, 2015

ttd

(_________________)Nama jelas

C O N T O H

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :Tempat/Tgl Lahir :Pendidikan/Jurusan :Alamat :No Tlp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai swasta;

2. Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;3. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;4. Tidak sedang hamil selama masa kontrak;5. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;6. Bersedia diproses secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang

disampaikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakansebagaimana mestinya.

......................,....................20..Yang membuat pernyataan

(.......................................)

MateraiRp. 6.000,-

C O N T O H

Daftar Riwayat Hidup

1. Formasi yang dilamar : __________

2. Nama lengkap : __________

3. Tempat/Tanggal Lahir : __________

4. Pendidikan (Lembaga pendidikan,tempat dan tahun tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah ) : __________

5. Pendidikan Non Formal : __________

6. Penguasaan Bahasa Inggrisdan bahasa Indonesia : __________

7. Pengalaman Kerja1

Tahun ini ____

a. Nama Pekerjaan : __________b. Lokasi Pekerjaan : __________c. Nama instansi : __________d. Uraian Tugas : __________e. Waktu Pelaksanaan : __________f. Posisi Penugasan : __________g. Surat Referensi / Surat Keputusan : __________

Tahun sebelumnya (apabila pernah bekerja ditempat lain)

a. Nama Pekerjaan : __________b. Lokasi Pekerjaan : __________c. Nama Instansi : __________d. Uraian Tugas : __________e. Waktu Pelaksanaan : __________f. Posisi Penugasan : __________g. Surat Referensi/ Surat Keputusan : __________dst.

1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi/ SK Pengangkatan s/d SK Terakhirdari instansi.

C O N T O H

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atausepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkanjika sudah dipekerjakan.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________)[nama jelas]

Foto berwarna4 x 6

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Dokter Spesialis dan Tenaga Medis Perawat)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : __________________________________________Tempat/tgl lahir : __________________________________________Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) sedang dalam prosesperpanjangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat)



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin KerjaPerawat (SIKP) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabiladiterima menjadi tenaga medis.


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Apoteker)



Dengan ini menyatakan bahwa __________ ( diisi dengan “Surat Ijin Kerja Apoteker(SIKA) Tidak Digunakan di instansi/tempat lain” apabila telah mempunyai atau “belummempunyai SIKA”).


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Bidan)



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Bidan(SIKB) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterimamenjadi tenaga medis.


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Rehabiltasi Medik)



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin KerjaFisoterapi (SIKF) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabiladiterima menjadi tenaga medis.


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat Gigi)



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin KerjaPerawat Gigi (SIKPG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klatenapabila diterima menjadi tenaga medis.


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN(khusus untuk formasi Tenaga Medis Ahli Gizi)



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja AhliGizi (SIKAG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabiladiterima menjadi tenaga medis.


____________,_____20__


(__________)[nama jelas]

C O N T O H

MateraiRp. 6.000,-

Documents

Dokumen Seleksi Pengadaan Tmk Rsud