58

Труд

ный

паци

ент

№11

, ТОМ

16,

201

8ЛЕ

ЧЕН

ИЕ

УГРЕ

ВОЙ

СЫ

ПИ

/ A

CNE

TREA

TMEN

T Пациентка с акне на приеме у гинеколога

Н.И.ТапильскаяСанкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет,Санкт-Петербург

В статье приводится клинический случай пациент-ки с угревой сыпью, устойчивой к наружной тера-пии. С помощью гормональных контрацептивов(Джес® Плюс) удалось достичь регрессии заболева-ния. При хроническом течении акне необоснованнаяотмена гормонального контрацептива приводит крецидиву заболевания.

Ключевые слова: угревая сыпь, гормональныеконтрацептивы, Джес® Плюс.

A Patient with Acne at a Gynecologist's Appointment

N.I.TapilskayaSaint-Petersburg State Pediatric Medical

University, Saint-Petersburg

The article presents a clinical case of a patient with ac-ne resistant to external therapy. It was possible toachieve regression of the disease with the help of hor-monal contraceptives Yaz® plus. In case of chronic acne,an unreasonable cancellation of hormonal contracep-tives leads to a relapse of the disease.

Keywords: acne, hormonal contraceptives, Yaz® plus.

Клинический случайПациентка Н., 27 лет, обратилась на прием в 2014 г.

с жалобами на угревую сыпь, локализованную налице (рис. 1, а), зоне декольте (рис. 1, б) и на кожеспины (рис. 1, в). Полгода лечится у дерматолога:с учетом распространенности процесса наружнаятерапия не назначалась, были рекомендованы био-добавки, аутогемотерапия и косметические сред-ства. Аутогемотерапия проводилась через день втечение месяца в виде 15 сеансов. Пришла со сло-вами: «Очень устала – дерматологи не могут по-мочь».

Из анамнеза: менструации с 14 лет, умеренные,безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. От бере-менности предохраняется презервативом. Угреваясыпь манифестировалась после 20 лет и оказаласькрайне устойчивой к наружной терапии.

На руках материалы ранее выполненного обследо-вания: По уровню гормонов – тестостерон в пределахреферентных значений. Показатели уровня пролак-тина, 17-оксипрогестерона, ТТГ – соответствуют нор-ме и находятся в пределах референсных значенийданной лаборатории. Данные ультразвукового ис-следования: контуры яичников четкие, размеры неувеличены.

Проведено физикальное и гинекологическое об-следование.

Диагноз: Узловатые акне средней степени тяжести(Код МКБ-X: L.70.0).

Рекомендовано: 1. Джес® Плюс непрерывно длительно до момента

планируемой беременности [1–2].2. Изотретиноин (Роаккутан®) 0,5 мг/кг в день, при

отсутствии эффекта через 3 мес увеличение дозыдо 1 мг/кг (курсовая доза 150 мг/кг в течение 20 нед).Согласно клиническим рекомендациям Российско-

го общества дерматовенерологов и косметологов, полечению акне средней степени тяжести со склон-ностью к образованию рубцов показано назначениесистемных ретиноидов в сочетании с гормональны-ми контрацептивами, содержащими этинилэстра-диол 20 мкг или 30 мкг в сочетании с 3 мг дроспире-нона (например, препараты Джес® Плюс) [3]. Конт-рацептив Джес® Плюс официально зарегистрированпо показаниям, в числе которых контрацепция илечение угревой сыпи (acne vulgaris) средней степе-ни тяжести [2].

Рис. 1. Угревая сыпь пациентки Н., локализованная на лице(а), области декольте (б) и спине (в)

а

б

в

DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10033

60

Труд

ный

паци

ент

№11

, ТОМ

16,

201

8П

АРАЗ

ИТА

РНЫ

Е М

ИОМ

Ы /

PAR

ASIT

IC L

EIOM

YOM

A

Входящие в состав контрацептива фолаты уча-ствуют в синтезе нуклеиновых кислот, что важно дляделения клеток, а, следовательно, лучшей регенера-ции постакне [4]. Также фолаты способны оказыватьпротивовоспалительный эффект, участвуя в синтезеглутатиона, который нейтрализует свободные ради-калы, предотвращая поражение клеток кожи и раз-витие воспаления [5].

Как правило, через 6 мес. от момента терапии акнес помощью гормональных контрацептивов удаетсядостичь регрессии как воспалительных, так и не вос-палительных элементов (рис. 2 а, б, в). Однако, учи-тывая хроническое течение акне, необоснованная от-мена гормонального контрацептива приводит к ре-цидиву заболевания.

Продолжение клинического случая (2018 г.)Та же пациентка. Принимает Джес® Плюс в течение

4,5 лет. Жалоб не предъявляет. Обратилась с цельюпланирования беременности. Обследована в рамкахрутинного скрининга – даны рекомендации. Рекомен-довано планировать беременность сразу после отменыконтрацептива. Учитывая длительную супрессию анд-рогенов и поддержание достаточного уровня фолатовв эритроцитах на протяжении 4 мес. создается благо-приятный фон для наступления беременности [6].

Безусловно, сохраняющийся высокий уровень фола-тов в эритроцитах после отмены гормонального конт-рацептива, содержащего Метафолин1, расцениваетсякак профилактика формирования пороков у плода [7].

Обратилась повторно через 6 мес с жалобами наотсутствие беременности. В результате обследованиясупруга выявлен мужской фактор как возможнаяпричина отсутствия наступления беременности.

При физикальном осмотре обращает на себя внима-ние рецидив акне, что лишний раз подтверждает фактхронического течения заболевания, позволяет сделатьакценты и убедить клинициста, консультирующего па-циенток с проявлениями акне, что отмена гормональ-ного контрацептива на стадии ремиссии заболеваниябез показаний не обоснована и приведет к рецидиву.

Тактика в отношении ведения пациентки в рамкахобсуждаемого клинического случая: обследование иподготовка пациентки к вступлению в программувспомогательных репродуктивных технологий (помужскому фактору).

Литература1. Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. Патогенетические эффекты фо-

лат-содержащих комбинированных оральных контрацептивов при

синдроме поликистозных яичников. Проблемы репродукции. –

2018. – Т. 24. – № 3. – С. 21–26. https://doi.org/ 10.17116/repro

201824321 / Andreeva E.N., Absatarova YU.S. Patogeneticheskie ef-

fekty folat-soderzhashchikh kombinirovannykh oral'nykh kontratseptivov

pri sindrome polikistoznykh yaichnikov. Problemy reproduktsii. 2018;

24(3): 21–26. https://doi.org/ 10.17116/repro201824321 [in Russian]

2. Инструкция по применению лекарственного препарата для ме-

дицинского применения Джес® Плюс. / Instruktsiya po primeneniyu

lekarstvennogo preparata dlya meditsinskogo primeneniya Dzhes®

Plyus. [in Russian]

3. Федеральные клинические рекомендации Российского общества

дерматовенерологов и косметологов. Москва 2015 г. / Federal'nye

klinicheskie rekomendatsii Rossiyskogo obshchestva dermatovene-

rologov i kosmetologov. Moskva 2015 g. [in Russian]

4. Simpson J.L., Bailey L.B., Pietrzik K., et al. Micronutrients and women

of reproductive potential: required dietary intake and consequences

of dietary deficiency or excess. Part I – Folate, Vitamin B12, Vitamin

B6. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (12): 1323–43.

5. Mosharov E., Cranford M.R., Banerjee R. The quantitatively important

relationship between homocysteine metabolism and glutathione synt-

hesis by the transsulfuration pathway and its regulation by redox chan-

ges. Biochemistry. 2000 Oct 24; 39 (42): 13005–11.

6. Bart Sr. S., et al. Contraception. 2012; 85: 42–50.

7. European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) Special

Report: Prevention of Neural Tube Defects by Periconceptional Folic

Acid Supplementation in Europe. Part IIa - Country Specific Chapters

(Austria to Ireland) and IIb – Country Specific Chapters (Italy to UK) –

December 2009. [cited 2010 06 October]; Available from:

http://www.eurocatnetwork.eu/content/Special Report-NTD-3rdEd-

Part-IIA-IIB.pdf

Рис. 2. Пациентка Н. после терапии акне, область декальте (а),спина (б) и лицо (в)

а

б

в

Сведения об автореТапильская Наталья Игоревна – д.м.н., ФГБУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. ФГБНУ НИИ АГиР имениД.О.Отта, Санкт-Петербург

1Левомефолат кальция (Метафолин®) является лицензированным продуктом и поставляется Merck & Cie, Швейцария. Метафолин® является зарегистрированной торговой маркой компании Merck KGaA, Германия.